DISTRIBUCIN GRATUITA- PROHIBIDA SU VENTA

31

SELLO Y FIRM A DE RECEP CIN

34

USO SUNA T

ANEXO HOJA DE INFORMACIN SUMARIA

9

FORMULARIO

6001

A NEXO

32

RECLAMACIN O APELACIN

33
DE

N RUC DEL DEUDOR TRIBUTARIO

RDENES DE PAGO, LIQUIDACIONES DE COBRANZA O RESOLUCIONES IMPUGNADAS
35

40
43

35

49
52

35

58
61

35

67
70

35

76
79

35

85
88

35

94
97

35

40
105

NMERO DE LA ORDEN DE PAGO, LIQUIDACIN DE COBRANZA O

RESOLUCIN

Marcar con un aspa (x) en caso de una impugnacin parcial (

MONEDA
(S/ o US $)

MONTO

IMPORTE TOTAL

NOTIFICADO

36

IMPUGNADO

38

39

PAGADO

41

42

37

NMERO DE BOLETA O LIQUIDACIN DE COBRANZA CORRESPONDIENTE A LA

CANCELACIN DE MONTO NO IMPUGNADO
NMERO DE LA ORDEN DE PAGO, LIQUIDACIN DE COBRANZA O
RESOLUCIN

Marcar con un aspa (x) en caso de una impugnacin parcial (

MONEDA
(S/ o US $)

MONTO

IMPORTE TOTAL

NOTIFICADO

45

46

IMPUGNADO

47

48

PAGADO

50

51

NMERO DE BOLETA O LIQUIDACIN DE COBRANZA CORRESPONDIENTE A LA

CANCELACIN DE MONTO NO IMPUGNADO
NMERO DE LA ORDEN DE PAGO, LIQUIDACIN DE COBRANZA O
RESOLUCIN

Marcar con un aspa (x) en caso de una impugnacin parcial (

MONEDA
(S/ o US $)

MONTO

IMPORTE TOTAL

NOTIFICADO

54

55

IMPUGNADO

56

57

PAGADO

59

60

NMERO DE BOLETA O LIQUIDACIN DE COBRANZA CORRESPONDIENTE A LA

CANCELACIN DE MONTO NO IMPUGNADO
NMERO DE LA ORDEN DE PAGO, LIQUIDACIN DE COBRANZA O
RESOLUCIN

Marcar con un aspa (x) en caso de una impugnacin parcial (

MONEDA
(S/ o US $)

MONTO

IMPORTE TOTAL

NOTIFICADO

63

64

IMPUGNADO

65

66

PAGADO

68

69

NMERO DE BOLETA O LIQUIDACIN DE COBRANZA CORRESPONDIENTE A LA

CANCELACIN DE MONTO NO IMPUGNADO
NMERO DE LA ORDEN DE PAGO, LIQUIDACIN DE COBRANZA O
RESOLUCIN

Marcar con un aspa (x) en caso de una impugnacin parcial (

MONEDA
(S/ o US $)

MONTO

IMPORTE TOTAL

NOTIFICADO

72

73

IMPUGNADO

74

75

PAGADO

77

78

NMERO DE BOLETA O LIQUIDACIN DE COBRANZA CORRESPONDIENTE A LA

CANCELACIN DE MONTO NO IMPUGNADO
NMERO DE LA ORDEN DE PAGO, LIQUIDACIN DE COBRANZA O
RESOLUCIN

Marcar con un aspa (x) en caso de una impugnacin parcial (

MONEDA
(S/ o US $)

MONTO

IMPORTE TOTAL

NOTIFICADO

81

82

IMPUGNADO

83

84

PAGADO

86

87

NMERO DE BOLETA O LIQUIDACIN DE COBRANZA CORRESPONDIENTE A LA

CANCELACIN DE MONTO NO IMPUGNADO
NMERO DE LA ORDEN DE PAGO, LIQUIDACIN DE COBRANZA O
RESOLUCIN

Marcar con un aspa (x) en caso de una impugnacin parcial (

MONEDA
(S/ o US $)

MONTO

IMPORTE TOTAL

NOTIFICADO

90

IMPUGNADO

92

93

PAGADO

95

96

91

NMERO DE BOLETA O LIQUIDACIN DE COBRANZA CORRESPONDIENTE A LA

CANCELACIN DE MONTO NO IMPUGNADO
NMERO DE LA ORDEN DE PAGO, LIQUIDACIN DE COBRANZA O
RESOLUCIN

Marcar con un aspa (x) en caso de una impugnacin parcial (

MONEDA
(S/ o US $)

MONTO

IMPORTE TOTAL

NOTIFICADO

99

100

IMPUGNADO

101

102

PAGADO

103

104

NMERO DE BOLETA O LIQUIDACIN DE COBRANZA CORRESPONDIENTE A LA

CANCELACIN DE MONTO NO IMPUGNADO

..,... de .del .

Lugar y fecha

FIRMA DEL DEUDOR TRIBUTARIO,

REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO

FIRMA DEL ABOGADO