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Displasia Broncopulmonar Del Prematuro MINSAL 2009
Displasia Broncopulmonar Del Prematuro MINSAL 2009
Ministerio de Salud
Subsecretara de Salud Pblica
NDICE
FLUJOGRAMA(S) Manejo del Paciente con DBP .............................................................................. 5
Recomendaciones Clave Displasia Broncopulmonar ......................................................................... 7
1. INTRODUCCIN .......................................................................................................................... 10
1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud ............................................................. 10
Consecuencias de la DBP: ....................................................................................................... 11
1.2 Alcance de la gua ................................................................................................................. 13
a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua .................................. 13
b. Usuarios a los que est dirigida la gua............................................................................... 13
1.3 Declaracin de intencin........................................................................................................ 13
2. OBJETIVOS ................................................................................................................................. 14
3. RECOMENDACIONES ................................................................................................................. 15
3.1 Preguntas clnicas abordadas en la gua............................................................................... 15
3.2 Prevencin primaria y sospecha diagnstica: sntesis de evidencia...................................... 15
Recomendaciones prevencin y sospecha diagnostica: .............................................................. 18
3.3. Confirmacin diagnstica...................................................................................................... 19
3.4. Tratamiento ............................................................................................................................ 20
Intervenciones recomendadas para el tratamiento .................................................................. 21
3.5. Rehabilitacin y Seguimiento................................................................................................. 22
Intervenciones recomendadas para realizar el Seguimiento. .................................................. 23
4. DESARROLLO DE LA GUIA......................................................................................................... 26
4.1 Grupo de trabajo .................................................................................................................... 26
4.2 Declaracin de conflictos de inters ...................................................................................... 27
4.3 Revisin sistemtica de la literatura ...................................................................................... 27
4.4 Formulacin de las recomendaciones ................................................................................... 27
4.5. Validacin de la gua:............................................................................................................. 28
4.6 Vigencia y actualizacin de la gua........................................................................................ 28
ANEXO 1: Glosario de Trminos ...................................................................................................... 29
ANEXO 2: Niveles de evidencia y grados de recomendacin .......................................................... 30
ANEXO 3: Referencias...................................................................................................................... 31
ANEXO 4. Recomendaciones nutricionales durante el Seguimiento. (PNAC modificado) .............. 36
ANEXO 5: Recomendaciones de oxigenoterapia en prematuros..................................................... 38
ANEXO 6: Programa de oxigeno domiciliario : www.oxigenoambulatorio.cl ................................... 39
ANEXO 7: Componente Educativo de Apoyo a la Familia del Nio Prematuro con Displasia
Broncopulmonar ................................................................................................................................ 40
I.- INTRODUCCION: ..................................................................................................................... 40
II.- PROPOSITO:........................................................................................................................... 40
III.- OBJETIVOS ESPECIFICOS: ................................................................................................. 40
IV.- CONTENIDOS EDUCATIVOS: .............................................................................................. 40
V.- METODOLOGA:..................................................................................................................... 41
Ministerio de Salud
Subsecretara de Salud Pblica
Ministerio de Salud
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Prevencin DBP:
-Prevencin parto prematuro
-Oxigeno controlado
-Corticoides prenatal
-Surfactante precoz
-Aportes nutricionales
-Tratamiento de infecciones
-Volmenes controlados
-Vitamina A, Cafena
Medicamentos
Diurticos
Teofilinas Cafena
Broncodilatador
en
hiper reactividad
bronquial
Corticoides uso
restringido
Otras intervenciones:
- KTR
- Fibrobroncoscopia diagnostica y teraputica
- Inmunizaciones
- Alimentacin con formula de prematuro hasta el ao
- Prepara alta
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Ecocardiograma
R(x) Trax
Saturometra con O2
R(x) Trax 1, 6, 12 m.
Segn necesidad
KTR
Inmunizacin adicional:
influenza, neumococo,
Acs. Anti VRS.
Oxigeno domiciliario
segn protocolo
Saturometra continua
sin oxigeno
Alterada
Suspender O2
Seguimiento
semestral
hasta los 6 aos
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Alterada
Contina con O2
permanente o Sueo
y alimentacin
Evaluacin
Control cada 2 meses con
saturacin nocturna
Hasta suspender oxigeno
6.
7.
8.
9.
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Confirmacin diagnstica:
El diagnstico definitivo se har en los menores de 1500 g y/o menores de 32 semanas que
requieran oxigeno mayor de 21%, por ms de 28 das, segn los criterios actualmente en uso
(Bancalari E)
La confirmacin de los requerimientos de oxigeno se harn mediante registro de Saturometra
continua de 12 horas.
Tratamiento:
Oxigeno terapia para saturacin recomendada. Grado de recomendacin B
Aporte nutricional 140-180 cal/Kg/da. Grado de recomendacin B
Restriccin de fluidos. Grado de recomendacin B
Diurticos. Grado de recomendacin A
Teofilinas, se recomienda La cafena. Grado de recomendacin B
Broncodilatadores: Solo s existe asociado un cuadro de hiperreactividad bronquial con
sintomatologa de obstruccin. Grado de recomendacin B
Esteroides inhalados no se recomienda su uso en todos los pacientes uso segn severidad. Grado
de recomendacin A
Kinesioterapia respiratoria. Grado de recomendacin C
Fibrobroncoscopia, solo en RN con DBP en VM en quien falla la extubacin. Grado de
recomendacin B
Seguimiento:
Actividades previas al alta:
Identificar pacientes con diagnostico de Displasia.
Realizar saturometra continua de 12 horas a todos los pacientes portadores de DBP
Identificar pacientes candidatos a oxigenoterapia domiciliaria o institucional
Realizar ecocardiografa y Radiografa de trax previo al alta, en pacientes a los que se
les solicitar oxigeno domiciliario.
Candidatos a alta segn criterios de neonatologa deben:
- Contactar asistente social para efectos de visita domiciliaria en pacientes oxgeno
dependientes que se irn al hogar con oxgeno.
- Prevencin de infecciones virales: Palivizumab, Vacuna Antineumoccica, Vacuna
Antiinfluenza y vacunas del programa nacional segn edad cronolgica. Grado de
recomendacin B
Contacto con la familia para iniciar educacin a los padres
1. No asistir a sala cuna durante los 2 primeros aos.
2. Evitar contagio de infecciones respiratorias extra e intrafamiliar.
3. Lavado de manos
4. Evitar tabaquismo intradomiciliario.
5. Recomendar calefaccin no contaminante
6. Hacer uso de derecho de atencin expedita o preferencial.
7. Considerar licencia por enfermedad grave del hijo menor de un ao en el caso de
madre con trabajo remunerado.
8. Posponer cirugas electivas durante el primer perodo invernal y/o hasta las 50
semanas de EGC. La hernia inguinoescrotal no es ciruga electiva ya que puede
complicarse
Grado de recomendacin C
Seguimiento por broncopulmonar despus del alta:
Controles:
1. Paciente displsico sin requerimiento de oxigeno al alta:
Primer control a los 15 das de alta
luego semestral por broncopulmonar o pediatra capacitado, hasta los 6 aos, edad a la que
Ministerio de Salud
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1. INTRODUCCIN
1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud
La incidencia de DBP es variable entre los distintos centros neonatolgicos del pas.
Flucta entre un 20% y un 35% en los menores de 1500g alcanzando un 60% en los
menores de 1000g (www.prematuros.cl).
Incidencia de DBP, por servicios de salud, a los 28 das y 36 semanas
quinquenio 2000-2004.
Palomino MA, Morgues M, Martinez F. Management of Infants with Chronic Lung Disease
of Prematurity in Chile. Early Hum Dev. 2005 Feb;81(2):151-4).
Los siguientes son datos obtenidos del seguimiento neonatal, entre los aos 2000
al 2004:
10 Ministerio de Salud
EG
DBP/ 28
%
DBP/ 36
%
O2 Dom
%
Letal
%
23
12
67
58
42
47
24
87
74
55
24
15
25
212
87
69
24
15
26
380
72
48
17
12
27
536
64
40
13
28
880
44
29
29
861
29
20
30
1384
17
11
31
1320
TOTAL
5672
33
22
Mortalidad neonatal
Prolongacin de la ventilacin mecnica o uso de O2.
Hipertensin pulmonar
Hospitalizaciones prolongadas y rehospitalizaciones
Dificultad para subir de peso
Ministerio de Salud 11
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Mortalidad tarda
Funcin cardiopulmonar anormal
Hiperreactividad de la va area
Retardo de crecimiento
Retardo del desarrollo sicomotor y alteraciones neurolgicas
DBP mod
DBP severa
6.3
Coeficiente Intelectual
DBP leve
DBP mod
DBP severa
97+15
97+12
90+19
12 Ministerio de Salud
Ministerio de Salud 13
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2. OBJETIVOS
Esta gua es una referencia para la atencin de los pacientes con Displasia
broncopulmonar bajo el rgimen de garantas explcitas.
En ese contexto, esta gua clnica tiene por objetivos:
1. Recomendar las actividades destinadas a la prevencin del la DBP, en base a la mejor
evidencia disponible.
2. Recomendar las actividades que permitan realizar el diagnstico y tratamiento de la
displasia broncopulmonar del prematuro, permitiendo reducir las secuelas respiratorias
en los recin nacidos de muy bajo peso al nacer (<1500 grs.) y /o menores de 32
semanas de gestacin y mejorar la sobrevida en este grupo de pacientes.
3. Recomendar, en base a la mejor evidencia disponible actividades para el seguimiento
de pacientes con la displasia broncopulmonar.
14 Ministerio de Salud
3. RECOMENDACIONES
3.1 Preguntas clnicas abordadas en la gua.
Nivel
Grado
Nivel
Grado
(R) Rojas MA, Lozano JM, Rojas MX, Laughon M, Bose CL, Rondon
MA, Charry L,
Bastidas JA, Perez LA, Rojas C, Ovalle O, Celis LA, Garcia-Harker J,
Jaramillo
ML; Colombian Neonatal Research Network.
Very early surfactant without mandatory ventilation in premature infants
treated with early continuous positive airway pressure: a randomized,
controlled trial. Pediatrics. 2009 Jan;123(1):137-42.
Ministerio de Salud 15
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Nivel
Grado
Nivel
Grado
Nivel
Grado
Nivel
Grado
Nivel
Grado
16 Ministerio de Salud
Nivel
Grado
Nivel
Grado
Nivel
Grado
Nivel
Grado
Recomendacin
USO DE VITAMINA A
Recomendacin
TRATAMIENTO INFECCIONES CONNATALES
(R) Lahra MM, Beeby PJ, Jeffery HE. Intrauterine inflammation, neonatal
sepsis, and chronic lung disease: a 13-year hospital cohort study.
Pediatrics. 2009
Ministerio de Salud 17
Subsecretara de Salud Pblica
2.
3.
Uso de Surfactante precozmente (segn protocolo EMH y antes de las dos horas
de vida).
4.
Nutricional:
1 DBP leve: aporte nutricional habitual
DBP moderada-severa: Asegurar aporte nutricional ptimo calrico de
140-150 cal/kg/da, se requiere evaluar situacin respiratoria y segn
CO2 decidir el suplemento, para llevar el aporte energtico a 1 Kcal por
ml a travs de una frmula concentrada.
En relacin al aporte energtico: Si CO2 mayor de 55, no se
recomienda aumentar el aporte calrico con carbohidratos ni con MCT
oil, ya que ambos pueden aumentar la CO2, en este caso usar aceite
vegetal, preferentemente canola, por su contenido de omega 3. Slo si
hay evidencias de una malabsorcin utilizar MCT y siempre que no
haya gran retencin de CO2.
Si CO2 menor de 55, el suplemento energtico para la frmula
concentrada ms apropiado sera maltosa dextrina. El aumento de CO2
no va ms all del 10% con los carbohidratos, en estas dosis.
Vigilar el estado nutricional con nitrgeno ureico, s ste es menor de 6
debe aumentarse el aporte proteico acercndose a 4g/kg/da.
2 Ingesta volumen adecuada (140 a 150 ml /k/da) aproximadamente
80% del volumen requerido.
3 Aporte proteico cercano a 4 gr/k/d. (Ej. Formula de prematuro al 18%, 1
medida en 25 ml de formula= 90 cals. y 2,6 g. de protenas en 100 ml
de formula)
4 Vitaminas: Vitamina A IM
5 Electrolitos: Deseable mantener natremia sobre 135
5.
Ventilacin Mecnica:
Preferir uso de CPAP.
VM Convencional:
TIM bajos.
PIM mnimos.
PEEP ptimos, para lograr volmenes Corrientes adecuados.
FiO2 mnima, para saturacin recomendada.
PCO2 entre 45 y 55 y PH > 7.2
HFO, no logra disminuir hasta ahora la DBP.
Idealmente SIMV para mejorar el xito del retiro del ventilador
Debe permitirse cierto grado de hipercapnea y bajos volmenes pulmonares ya que esto
minimiza el dao pulmonar. Si se dispone de ventilacin sincronizada y con volumen
garantizado, debera preferirse esta modalidad.
18 Ministerio de Salud
6.
7.
8.
9.
10.
Sospecha Diagnstica
Debe ser oportuna y sospecharlo en todo RN prematuro, generalmente menor
de 32 semanas, que curs con un SDR inicial, con o sin DAP, con o sin
infecciones pulmonares o extrapulmonares, y que puede estar a los 10-14 das
de vida an conectado a ventilacin mecnica, en el cual no es posible bajar los
parmetros. Clnicamente presentan sntomas respiratorios persistentes:
taquipnea, retraccin costal, estertores variables y requerimientos de oxigeno
por ms de 28 das.
Radiologicamente pueden observarse opacidades difusas, reas de mayor
densidad, atelectasias cambiantes de ubicacin e hiperinsuflacin pulmonar.
Nivel
Grado
Nivel
Grado
Ministerio de Salud 19
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Recomendaciones:
El diagnstico definitivo se har en los menores de 1500 g y/o menores de 32 semanas
que requieran oxigeno mayor de 21%, por ms de 28 das, segn los criterios de
Bancalari, actualmente en uso.
La confirmacin de los requerimientos de oxigeno se harn mediante evaluacin de
registro de saturometra continua de 12 horas.
3.4. Tratamiento
Sntesis de evidencia:
Recomendacin
USO DIURETICOS
20 Ministerio de Salud
Nivel
Grado
Nivel
Grado
Nivel
Grado
Nivel
Grado
6. Kinesiterapia respiratoria
En pacientes hipersecretores o con atelectasias, en forma suave, manteniendo
oxigenacin adecuada durante el procedimiento para evitar aumentar la hipertensin
pulmonar
7. Fibrobroncoscopa Persistencia de atelectasias o sospecha de dao de va area.
8. Polisomnografa en apneas persistentes.
22 Ministerio de Salud
Nivel
Grado
Nivel
Grado
Nivel
Grado
Nivel
Grado
Nivel
Grado
Nivel
Grado
Nivel
Grado
Nivel
Grado
24 Ministerio de Salud
encargado
de
Ministerio de Salud 25
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4. DESARROLLO DE LA GUIA
Existe versin previa de esta gua.
Gua clnica Displasia broncopulmonar del prematuro, MINSAL, ao 2005.
Neonatlogos:
Dr. Guillermo Vivanco
Dra. Mnica Isabel Morgues
Nudman
Dra. C. Rossel
26 Ministerio de Salud
Tcnicos ministeriales:
Dr. Carlos Becerra
Cecilia Reyes
Institutes
of
Health
Criterios de inclusin:
Respecto al tipo de estudios incluido: Guas clnicas, revisiones sistemticas, meta
anlisis.
Respecto al tipo de poblacin: Se incluyeron estudios cuya poblacin objetivo son
recin nacidos prematuros.
Ministerio de Salud 27
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28 Ministerio de Salud
IRA:
RN:
RNMBP:
EMH:
VM:
IMV:
TIM:
PIM:
PEEP:
VAF o HFO:
CPAP:
CLD o DBP:
DAP:
HIV:
LMPV:
IPD:
Ministerio de Salud 29
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Descripcin
Ensayos aleatorizados
Estudios descriptivos
Opinin de expertos
Descripcin
(1)
30 Ministerio de Salud
ANEXO 3: Referencias
1. Jobe AH, Bancalari E. Broncopulmonary dysplasia. Am J Resp. Critic Care Med 2001
National Institute of Child Health and human Development. Workshop of DBP
2. Crowther CA, Harding JE. Dosis repetidas de corticosteroides prenatales para mujeres en
riesgo de parto prematuro para la prevencin de enfermedades respiratorias neonatales
(Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software.
3. Stevens TP, Harrington EW, Blennow M, Soll RF. Administracin temprana de surfactante con
ventilacin breve versus surfactante selectivo y ventilacin mecnica continua para recin
nacidos prematuros con o en riesgo de sndrome de dificultad respiratoria (Cochrane Review).
In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software.
4. Rajadurai SV, Tan KHH. Aumento del aporte calrico para los neonatos prematuros con
displasia broncopulmonar o enfermedad pulmonar crnica establecida (o en desarrollo)
(Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software.
5. Stevens TP, Harrington EW, Blennow M, Soll RF. Administracin temprana de surfactante con
ventilacin breve versus surfactante selectivo y ventilacin mecnica continua para recin
nacidos prematuros con o en riesgo de sndrome de dificultad respiratoria (Cochrane Review).
In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software.
6. Rojas MA, Lozano JM, Rojas MX, Laughon M, Bose CL, Rondon MA, Charry L, Bastidas JA,
Perez LA, Rojas C, Ovalle O, Celis LA, Garcia-Harker J, Jaramillo ML; Colombian Neonatal
Research Network. Very early surfactant without mandatory ventilation in premature
infants
treated with early continuous positive airway pressure: a randomized, controlled trial. Pediatrics.
2009 Jan;123(1):137-42. PubMed PMID: 19117872.
7. McCallion N, Davis PG, Morley CJ . Ventilacin con volumen definido versus ventilacin con
presin limitada en el neonato (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3,
2008. Oxford: Update Software.
8. Wang D, Cummins C, Bayliss S, Sandercock J, Burls A. Immunoprophylaxis against respiratory
syncytial virus (RSV) with palivizumab in children: a systematic review and economic evaluation.
Health Technol Assess. 2008 Dec;12(36):iii, ix-x, 1-86. Review.
9. Subramaniam P, Henderson-Smart DJ, Davis PG . Profilaxis con presin positiva nasal
continua de las vas respiratorias para la prevencin de la morbilidad y mortalidad en neonatos
muy prematuros (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford:
Update Software.
10. etrucci N, Iacovelli W. Estrategia de ventilacin pulmonar protectora para el sndrome de
dificultad respiratoria aguda (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008.
Oxford: Update Software.
11. Lai NM, Rajadurai SV, Tan KHH. Aumento del aporte calrico para los neonatos prematuros con
displasia broncopulmonar o enfermedad pulmonar crnica establecida (o en desarrollo)
(Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 3, 2008. Oxford,
Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The
Cochrane Library, Issue . Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
12. Bell EF, Acarregui MJ. Consumo de agua restringido versus liberado para prevenir la morbilidad
y la mortalidad en recin nacidos prematuros. (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Cochrane Plus, nmero 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en:
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Subsecretara de Salud Pblica
32 Ministerio de Salud
Ministerio de Salud 33
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34 Ministerio de Salud
Ministerio de Salud 35
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36 Ministerio de Salud
Indicacin:
Alta a 40 semanas
40 sem. a 6 meses
LMP:
FPP:
LMP
FPP:
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38 Ministerio de Salud
Ministerio de Salud 39
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II.- PROPOSITO:
Contribuir a incentivar la participacin activa de los padres en el cuidado y recuperacin
del beb prematuro portador de displasia broncopulmonar durante el perodo de
hospitalizacin, a travs de la capacitacin y supervisin que debe realizar el equipo
neonatal, en relacin a los cuidados especiales que sus hijos requieren y que prolongan
ms all de su hospitalizacin
40 Ministerio de Salud
V.- METODOLOGA:
Dependiendo de cada Unidad y del nmero de bebs expuestos a la condicin de
displasia, se deber preparar un programa educativo y material de apoyo, para entregar
en las sesiones educativas independiente de la modalidad desarrollada para la
capacitacin de la familia (sesiones grupales, educacin individual, exposicin abierta,
demostraciones, etc.). Idealmente esto debe programarse al menos dos semanas previa
alta, de modo que el equipo de salud tenga tiempo de evaluar la competencia de los
padres en el cuidado que su beb requiere y reforzar cuando sea necesario.
Antes del alta se debe adiestrar a los padres o cuidadores en los aspectos mas bsicos
de reanimacin en el hogar para ensearles a enfrentar una emergencia.Los padres o
cuidadores a su vez deben demostrar al equipo de salud que aprendieron a hacer
maniobras bsicas de reanimacin en el hogar.
VI.- RESPONSABLES:
Equipo de salud de neonatologa, integrado bsicamente
enfermera/matrona, kinesilogo, asistente social y sicologa.
por
mdico
VII.- EVALUACIN:
Deber ser efectuada por el equipo neonatal, en forma prctica y previa alta del nio/a.
Para ello requiere supervisar el cuidado intrahospitalario que los padres ofrecen a su beb
y explorar el conocimiento terico y prctico que poseen respecto al tema. El profesional
puede postergar el alta hasta considerar que los padres han alcanzado las metas
propuestas, ya que en el futuro, la seguridad de su beb depender de ellos.
CONTENIDOS ESPECFICOS QUE SE PROPONEN:
Cuidados del nio con oxigeno
Secundario a la severidad de su patologa respiratoria (displasia broncopulmonar)
algunos nios prematuros, se hacen dependientes de oxgeno a lo menos los
primeros seis meses de vida. Los padres deben aceptar que salvo aprender el
correcto empleo del oxgeno domiciliario, su hijo permanecer por tiempo
prolongado lejos de familiares y amigos, distante de alcanzar una vida normal. Es
importante entonces, que ellos conozcan algunos aspectos referentes a su uso.
1. El oxgeno es un gas seco, sin olor ni color, contenido a presin en balones de
metal.
Ministerio de Salud 41
Subsecretara de Salud Pblica
Flujometro y Humedificador
Concentrador de oxigeno
Se usar cuando los requerimientos de oxigeno sean mayores a 1 litro, segn
programa de oxigeno domiciliario.
Bigotera o Naricera
Las sondas nasales pueden ser de goma o silicona, permanecen fijas a la nariz
del nio con telas adhesivas sin doblar ni acodarse. Estas deben mantenerse
limpias y permeables para asegurar el adecuado pasaje del oxgeno, (se lava con
abundante agua y detergente en la misma forma como se lava el humedificador).
Los padres deben tener claro que no pueden conectar la naricera al oxgeno si
este no tiene el humedificador funcionante ya que el oxgeno seco, daa la va
area del nio.
42 Ministerio de Salud
Ministerio de Salud 43
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