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Enfermedad de Parkinson
Enfermedad de Parkinson
Coordinador:
Dr. Jaume Kulisevsky Bojarski, Servicio de Neurologa, Hospital de la Santa Creu i
Sant Pau
Consejo Asesor:
Dr. Miguel Agular Barber, Servicio de Neurologa, Hospital Mutua de Tarrassa
Dra. Matilde Calopa Garriga, Servicio de Neurologa, Hospital de Bellvitge
Dra. Mara Jos Mart Domenech, Servicio de Neurologa, Hospital Clnico y
Provincial
Dra. Berta Marta Pascual Sedano, Servicio de Neurologa, Hospital de la Santa Creu
i Sant Pau
1. INTRODUCCIN
2. ANATOMA PATOLGICA
La lesin fundamental de la EP recae en la parte compacta de la sustancia negra
(SN), que forma parte de los ganglios basales (GB). Los GB estn formados por el
cuerpo estriado (constituido por el caudado y putamen, que son contiguos), globo
plido (GP), sustancia negra (SN), ncleo subtalmico de Luys (NST), y tlamo
ptico (TO), que no se incluye estrictamente como GB, pero tiene ntimas
conexiones con estas estructuras. El GP y el putamen forman el ncleo lenticular. La
SN est situada en el mesencfalo; su rasgo histolgico distintivo y especfico es la
existencia de grnulos de pigmento (melanina) esparcidos por el protoplasma de las
grandes neuronas. La SN se compone de dos partes, una posterior muy oscura, en
la que las neuronas con melanina se encuentran en gran cantidad y estn juntas
(pars compacta) y otra anterior, ms clara, que ocupa mayor espacio y con muchas
menos neuronas (pars reticulada). En la EP se produce una desaparicin progresiva
de la neurona dopaminrgica del sistema nigroestriado, con despigmentacin y
consecuente gliosis, mientras que en las neuronas supervivientes se ven los cuerpos
de Lewy (CL). La degeneracin axonal de las clulas ngricas en el estriado explica
la disminucin de la DA en el estriado y el fallo de la transmisin dopaminrgica. Los
GB tienen como funcin el mantenimiento de la postura del cuerpo y de las
extremidades, la produccin de movimientos espontneos (como parpadeo) y
automticos que acompaan a un acto motor voluntario (como el balanceo de
brazos al andar). Se sabe que existen fibras de la corteza motora que van a estos
GB y fibras desde los GB a la corteza motora.
3. EPIDEMIOLOGA
Se calcula que en Espaa hay unos 70.000 enfermos, si se estima una incidencia de
16/100000 personas y una prevalencia de 1000/100000 personas. La edad media de
comienzo es en torno a los 55 aos y la mayora de los enfermos tienen entre 50 y
80 aos de edad. Su curso es progresivo y el proceso aumenta la mortalidad.
Se conocen una serie de factores de riesgo potenciales asociados con la EP:
4. CLNICA
La EP se caracteriza por la lenta aparicin de modo asimtrico de cuatro elementos
principales: temblor de reposo, bradicinesia, rigidez, y alteracin de los reflejos
posturales. Adems, hay numerosas manifestaciones tanto motoras como
cognitivas, autonmicas y sensoriales.
1. Temblor: presente a menudo en estados precoces de la enfermedad, es un
temblor de reposo asimtrico de las manos, grosero (4-6 Hz/s). El temblor, sin
embargo, disminuye al mantener una postura. Afecta principalmente a manos y pies,
aunque tambin afecta con frecuencia a la cara (labios, mueca de conejo), la
mandbula y los msculos de la lengua. El temblor de las manos produce la
caracterstica cuenta de monedas que se produce por la postura de la mano, con la
mueca flexionada, dedos extendidos y pulgar aducido. Suele comenzar por un
brazo y posteriormente afectar al brazo contralateral o a la pierna.
2. Bradicinesia: es el componente ms incapacitante de la enfermedad, afectando
principalmente a la cara y los msculos axiales, la cual, en combinacin con el
temblor y la rigidez, hace que tareas simples como escribir, vestirse o abrocharse
botones se conviertan en imposibles. Se produce un enlentecimiento progresivo de
los movimientos voluntarios, particularmente en la iniciacin de determinados
movimientos como pasear, girarse en la cama, y de la destreza manual, que
conduce a la micrografa. Tpicamente la marcha es a pequeos pasos. La ltima
expresin de la bradicinesia es el llamado bloqueo o congelacin, donde el paciente
repentinamente se queda enganchado en el sitio, incapaz de dar un paso adelante,
como si los pies estuvieran pegados al suelo. Este hecho tpicamente ocurre cuando
el paciente se levanta de una silla, intenta cambiar de direccin mientras camina o
cambia de una superficie a otra (atravesar puertas).
FLUCTUACIONES MOTORAS
Son las complicaciones ms frecuentes del tratamiento prolongado con levodopa. Se
pueden iniciar en los primeros 2-3 aos de tratamiento. La mitad de los pacientes las
tienen a los 5 aos y una gran mayora a los 10 aos de tratamiento continuo con
levodopa. Las fluctuaciones por levodopa, en el sentido estricto del trmino, se
definen como la presencia de perodos durante los cuales el paciente no responde
adecuadamente a una dosis de levodopa o sus efectos duran poco tiempo. El origen
y mecanismos estn insuficientemente conocidos, pero en ellos intervienen
mecanismos centrales y perifricos.
Las fluctuaciones motoras son ms complejas y menos predecibles a mayor
duracin de la enfermedad y a mayor duracin de las discinesias. En la EP juvenil,
las fluctuaciones son ms tempranas y ms severas.
Las fluctuaciones ms frecuentes son:
Acinesia o deterioro fin de dosis (fenmeno wearing-off)
Es la fluctuacin ms frecuente, y se trata de un regular y predecible declive en el
efecto de la levodopa que ocurre de 2 a 4 horas despus de cada dosis
reapareciendo los sntomas parkinsonianos antes de la siguiente. Cuanto ms corto
es el perodo con una buena respuesta a levodopa, ms severo es el fenmeno de
wearing-off. Est directamente relacionado con el declive en plasma del nivel de
levodopa, y segn disminuye el nivel plasmtico de este frmaco, va disminuyendo
la respuesta clnica.
Fenmeno o respuesta on-off (fluctuaciones complejas)
Tambin llamado oscilaciones al azar u on-off verdadero. Se trata de un repentina
e impredecible respuesta que no tiene relacin con la dosis o el horario de la
levodopa. El efecto de la medicacin se pierde sbitamente, apareciendo y
desapareciendo bruscamente el parkinsonismo. A la gradual prdida del efecto o
wearing-off se opone el brusco desarrollo de los perodos off de este fenmeno. El
paciente pasa del on al off sbitamente, y de ah su nombre. Mecanismos en la
accin central de la levodopa deben ser los principales en su gnesis. Es un
problema muy difcil de resolver.
Fallo de dosis individuales (no respuesta on)
Ciertas dosis pueden comenzar a fallar, y el fallo suele ocurrir por la tarde-noche, y
probablemente se debe a la absorcin inadecuada o pobre vaciamiento gstrico, que
impide que algunos comprimidos pasen al estmago. Aparecen en pacientes con
fluctuaciones graves, y en pacientes con una gran cantidad de tomas al da, y el
efecto teraputico puede coincidir con la toma siguiente, resultando una estimulacin
dopaminrgica excesiva y con sus efectos txicos correspondientes.
DISCINESIAS
El tratamiento dopaminrgico puede producir una gran cantidad de movimientos
involuntarios anormales. Corea (o discinesias hipercinticas) y distona son los ms
frecuentes, y por lo tanto, los de mayor inters clnico y teraputico. Despus de las
fluctuaciones son el problema ms importante que aparece tras el tratamiento
crnico con levodopa. Las discinesias coreicas pueden aparecer en fases tempranas
del tratamiento, pero su incidencia aumenta con los aos. Al principio la corea es
ms comn que la distona, pero con la continuacin del tratamiento los pacientes
desarrollan ms distona y menos corea. Al final puede haber una mezcla de ambas,
siendo el componente distnico el ms incapacitante.
En fase avanzadas del tratamiento, las discinesias son inseparables de los efectos
antiparkinsonianos de la medicacin, de modo que si aparecen y se reduce la
levodopa en un intento de controlarlas, es a expensas de un incremento del
parkinsonismo. Actualmente las discinesias severas e invalidantes son unas de las
indicaciones de la ciruga en la EP.
Los tres patrones bsicos de discinesias son la consecuencia del tratamiento crnico
por levodopa. La aparicin de las discinesias est directamente relacionada con la
severidad de la lesin dopaminrgica. La dosis de levodopa, aunque desencadena la
discinesia, no es el principal factor causal. Aparecen antes en los pacientes con
formas ms severas de la EP y emergen primero en el lado ms afectado. Los
pacientes que mejor responden a la levodopa son los que desarrollan discinesias
con ms facilidad. Por el contrario, los pacientes con otros parkinsonismos
degenerativos que obtienen poco beneficio de la levodopa, es muy raro que
desarrollen discinesias. Los mecanismos bioqumicos responsables son mal
conocidos y los resultados del tratamiento mdico bastante pobres.
Las principales discinesias son:
Discinesias de pico de dosis
Son las ms frecuentes. Tambin llamadas discinesias on. Cuando se produce el
mximo efecto de la levodopa, que corresponde a la mxima concentracin en el
cerebro y mayor grado de movilidad, pueden producirse movimientos involuntarios o
posturas mantenidas, que representan un estado txico. Estas discinesias de pico
de dosis anuncian la aparicin de las fluctuaciones motoras. Tienden a ser peores
en el lado ms afecto, reflejando la mayor prdida de dopamina nigroestriatal. El
mayor factor de riesgo para el desarrollo de discinesia de pico de dosis es la
severidad de la enfermedad. La corea de pico de dosis es ms frecuente que la
distona y ocurre ms precozmente. Su intensidad es muy variable, manifestndose
como una ligera intranquilidad apenas perceptible hasta movimientos coreicos que
mereceran la calificacin de balsticos. Estos pueden producir traumatismos en la
piel por las repetidas rozaduras, sudoracin y un adelgazamiento rpidamente
progresivo. Con el tiempo pueden adquirir un carcter distnico mucho ms
invalidante. No puede dar el mecanismo de produccin de las discinesias la
hipersensibilidad por denervacin del receptor, es una explicacin insuficiente.
Discinesias difsicas
5. DIAGNSTICO
El diagnstico de la EP es esencialmente clnico y los estudios paraclnicos, como la
analtica y la neuroimagen, solo sirven para descartar los parkinsonismos
secundarios.
El diagnstico clnico de la EP se basa, segn criterios convencionales, en:
a) La existencia de al menos dos de los cuatro elementos del sndrome
parkinsoniano (temblor, bradicinesia, rigidez, y alteracin de los reflejos posturales) y
b. Ausencia de datos incompatibles con el diagnstico de EP y que son propios
de enfermedades capaces de causar parkinsonismo secundario. Estos datos
incompatibles con EP son: toma de frmacos con efectos parkinsonianos,
haber padecido determinadas intoxicaciones, antecedentes de encefalitis o
crisis oculogiras, comienzo agudo o curso en escalones, evidencia de
enfermedad cerebrovascular, cadas precoces o paresia mirada supranuclear
(PSP), aparicin de signos cerebelosos o piramidales, signos autonmicos
intensos y precoces, demencia como dato inicial o precoz, signos corticales
focales, disfagia o disartria precoces, distona de comienzo por los brazos, y
evolucin estacionaria.
Con estos criterios convencionales se diagnostican prcticamente todos los casos
de EP. Por tanto, la sensibilidad diagnstica de estos criterios es muy elevada,
aunque con ellos se puede diagnosticar de EP a pacientes cuya clnica es
sintomtica de otros procesos, lo que ocurre en aproximadamente en uno de cada 4
enfermos as diagnosticados (aproximadamente un 20-25% de falsos positivos) (2).
Es decir, la especificidad es baja, y por esto se han propuesto unos criterios
selectivos de diagnstico para aumentar la seguridad del diagnstico de la EP
(que puede ser exigida por ejemplo, en un ensayo clnico), con los que aumenta la
especificidad pero disminuye la sensibilidad, ya que as solo se incluyen algo ms de
una tercera parte de los enfermos con EP. Los criterios empleados en el Banco de
cerebros de la EP de Inglaterra, altamente especficos, se exponen a continuacin:
. En el escaln I para el diagnstico de EP se precisa que exista bradicinesia, y al
menos uno de: rigidez muscular, temblor de reposo de 4-6 Hz, o inestabilidad
postural.
. Escaln II: criterios de exclusin de la EP: AVC de repeticin con progresin en
escalones del sndrome parkinsoniano, historia de TCE, historia definitiva de
encefalitis, crisis oculogiras, tratamiento neurolptico al inicio de los sntomas,
afectacin de ms de un familiar, remisin persistente, signos unilaterales estrictos
despus de tres aos, parlisis supranuclear de la mirada, signos cerebelosos,
intensa afectacin autonmica precoz, intensa demencia precoz con afectacin de la
memoria, lenguaje y praxis, signo de Babinsky, hallazgo de tumor cerebral o
hidrocefalia comunicante en la TC cerebral, respuesta negativa a dosis muy
elevadas de levodopa (si se excluye una malabsorcin), y exposicin a MPTP.
. Escaln III: criterios prospectivos de apoyo (se requieren tres o ms para el
diagnstico de seguridad): comienzo unilateral, presencia de temblor de reposo,
curso progresivo, asimetra persistente con mayor afectacin del lado por el que
comenzaron las alteraciones, respuesta excelente a la Dopa (70-100%), corea
intensa producida por dopa, respuesta a la levodopa persistente al menos 5 aos, y
curso clnico prolongado por 10 aos o ms.
Otros datos de respuesta a las medicaciones pueden aumentar la especificidad del
diagnstico: si hay respuesta a las sustancias dopaminrgicas, indica que el
parkinsonismo es de origen presinptico. Lo ms sencillo es ver la respuesta con
levodopa, que se considera negativa solo si dosis elevadas, de al menos 1000
mg/da, son inefectivas. Un test ms rpido es la respuesta a la apomorfina
subcutnea.
El diagnstico de EP solo puede se hecho con certeza en la autopsia. Aunque no
hay acuerdo an sobre que criterios patolgicos son precisos para el diagnstico de
EP, lo ms caracterstico, aunque no especfico, desde el punto de vista anatomopatolgico son los cuerpos de Lewy. Estos cuerpos se encuentran en el ncleo basal
de Meynert, locus cerleus, ganglios simpticos, ncleo dorsal del vago e incluso en
el plexo mientrico. Se trata de inclusiones redondeadas eosinoflicas con un cuore
denso granuloso y elementos fibrilares sueltos extendidos en un halo perifrico. Los
CL pueden estar presentes en hasta el 10% de cerebros de personas normales
ancianas, pero son mucho ms numerosos en la SN de pacientes con EP. Tambin
estn aumentados en otras enfermedades neurodegenerativas, como HallervordenSpatz, ataxia telangiectasia, PSP y degeneracin crtico-basal. Tambin en los
cerebros de EP se han encontrado cuerpos plidos, sobre todo en la SN y locus
cerleus, pero son menos numerosos que los cuerpos de Lewy y menos fiables para
el diagnstico de EP. Aunque en la EP hay un relativo nico cuadro clnicopatolgico, la falta de especificidad de los hallazgos patolgicos hace pensar en la
posibilidad de que la EP sea no una enfermedad especfica sino ms bien un
sndrome.
El descubrimiento de un test diagnstico especfico para esta la EP sera de
importante ayuda tambin para definir los subtipos de EP y en diferenciar la EP de
sndromes atpicos parkinsonianos. En ausencia de un marcador especfico biolgico
estndar (liberacin
Sinemet
Plus
inmediata): Sinemet
(100/25),
Madopar
Pramipexol (Mirapexn)
Apomorfina (Apokinon, Britaject Pen) (no comercializada en Espaa)
Cabergolina (Dostinex) (comercializada en Espaa con otra indicacin)
ANTICOLINRGICOS
Trihexifenidil (Artane)
Biperideno (Akineton)
Prociclidina (Kemadren)
AMANTADINA
Amantadina Llorente
Amantadina Juventus
INHIBIDORES DE LA MAO-B
Selegilina (Plurimen)
INHIBIDORES DE LA COMT
Tolcapone (Tasmar), no comercializado en Espaa
Entacapone (Comtan)
.LEVODOPA
La levodopa, un precursor de la dopamina que atraviesa la barrera
hematoenceflica, es el frmaco sintomticamente mas efectivo en el tratamiento de
la EP.
Cuando la levodopa se administra por va general es en gran parte metabolizada a
dopamina y catecolaminas a nivel perifrico por la enzima decarboxilasa de la
levodopa, lo que produce efectos secundarios sistmicos, como hipotensin,
vmitos, etc.. dificultando la administracin del preparado. Por este motivo todos los
preparados actuales de levodopa aaden un inhibidor de la decarboxilasa perifrica
(DCAA) (carbidopa como en el Sinemet, o bien benserazida, como en el Madopar).
Este inhibidor no atraviesa la BHE y acta sobre la levodopa extracerebral.
La levodopa se comercializa asociada a dos inhibidores de la DCAA
(levodopa/inhibidor de la DCAA): carbidopa en el Sinemet (250/25), Sinemet Plus
(100/25), Sinemet Retard (200/50) y Sinemet Plus Retard (100/25) y benserazida en
el Madopar (200/50).
Ventajas de la levodopa: la levodopa produce una rpida mejora inicial los signos
y sntomas; una falta de respuesta total a la levodopa (a dosis de al menos un gramo
al da), sugiere que la EP no es idioptica, y que debe haber otra condicin. Se
tolera bastante bien, es la medicacin con mayor efecto sintomtico y su efectividad
persiste durante todo el curso de la enfermedad. En relacin a la era pre-levodopa
se ha demostrado que prolonga la esperanza de vida de los pacientes
parkinsonianos.
Inconvenientes de la levodopa: algunos sntomas parkinsonianos que suelen
aparecer y agravarse en el curso de la enfermedad no mejoran, como el bloqueo,
inestabilidad postural, disfuncin autonmica y demencia. La mayora de los
pacientes desarrollan las complicaciones tardas de la dopaterapia (fluctuaciones y
discinesias), que pueden estar relacionadas con la administracin intermitente de
frmacos dopaminrgicos de vida media corta. No detiene la evolucin de la
enfermedad. Aunque se ha sealado un posible efecto txico de la levodopa,
contribuyendo a la progresin de la enfermedad (solo demostrado
experimentalmente, no confirmado en clnica), tambin existen trabajos
experimentales que demuestran que la levodopa puede actuar como agente
neurotrfico.
Principales efectos secundarios de la levodopa:
1.Digestivos: algunos pacientes tienen nuseas y vmitos. Para evitarlos, se
recomienda que, si se toma antes de las comidas se haga con un poco de alimento,
o que se tome a la hora de la comida, aunque esto puede reducir de modo
significativo la cantidad de droga que llega al cerebro, pues las protenas interfieren
con el transporte de levodopa a travs de la pared intestinal y de la BHE. La
administracin de domperidona (Motilium , 10 o 20 mg antes de cada comida, en
jarabe o comprimidos) es muy eficaz para reducir estos sntomas, y se puede iniciar
2-3 das antes de comenzar la levodopa, o cuando ya se ha iniciado esta
medicacin. Si los sntomas persisten, se debe cambiar a otro preparado de
levodopa con otro tipo de inhibidor (por ejemplo, si tomaba carbidopa cambiar a
benserazida). Otra opcin es aadir ms carbidopa hasta 150-200 mg/da, pero el
preparado slo no existe en Espaa.
2. Hipotensin postural: es un efecto secundario infrecuentemente sintomtico de la
levodopa que puede aparecer precozmente. Se cree debido mecanismos centrales y
perifricos. Lo ms frecuente es que haya un descenso de la tensin arterial de
decbito a bipedestacin sin repercusin clnica.
3. Tambin al inicio la levodopa puede producir cambios mentales, pero suelen ser
ms frecuentes en pacientes con alteraciones mentales preexistentes o demencia.
4. Alteraciones del sueo: pesadillas, insomnio o somnolencia diurna. La
aparicin de
esta clnica indica que la dosis de levodopa es excesiva, y se debe intentar su
reduccin al nivel anterior.
5. Movimientos involuntarios (de tipo coreico o discinesias) a largo plazo.
. AGONISTAS DOPAMINRGICOS
Son drogas que estimulan directamente los receptores postsinpticos de dopamina.
En Espaa hay cinco comercializados: bromocriptina (Parlodel 2.5 y 5 mg), lisuride
(Dopergin 0.2 y 1 mg), pergolide (Pharken 0.05, 0.1, 0.25 y 1 mg), ropinirole (Requip
0.25,1,2 y 5 mg) y pramipexol (Mirapexn 0.18 y 0.7 mg). Los tres primeros son
derivados ergticos, lo que implica que no se trate de agonistas dopaminrgicos
puros, sino que tambin estimulan otro tipo de neurorreceptores (serotonrgicos y
noradrenrgicos). El ropinirole y pramipexol son los dos agonistas dopaminrgicos
(ambos no ergolnicos) mas recientemente comercializados en Espaa.
Bromocriptina: fue el primer agonista aprobado para la prctica clnica, en 1974. Es
un potente agonista de los receptores D2 de la dopamina, y leve antagonista D1. Su
vida media es de 3 a 6 horas. Las dosis usadas en el tratamiento inicial de la EP
pueden ser bajas (hasta 10 mg/da), moderadas (10-30 mg/da), y altas (30-60
mg/da). Se ha comprobado su eficacia a corto plazo, pero su eficacia a largo plazo
(ms de 6 meses) es limitada y menor que la levodopa, y la mayora de pacientes
requieren la adicin de levodopa para controlar los sntomas. Se ha reportado la
significativamente menor incidencia de discinesias y fluctuaciones motoras en los
pacientes tratados precozmente con bromocriptina en comparacin con los tratados
con levodopa.
Lisuride: estimula los receptores D2 y en menor grado los D1 y tambin interacta
con el sistema serotonrgico. Vida media: 1-2 horas. Se trata de una droga
hidrosoluble que puede usarse (en casos excepcionales) en bomba de infusin
parenteral. Se ha mostrado efectivo para la EP en monoterapia. Rango de dosis: 1-4
mg/da.
Pergolide: potente agonista D2 y mas dbil agonista D1 que posee una larga vida
media, de 15 a 42 horas. Como coadyuvante a la levodopa, se ha asociado con un
mejor control de las fluctuaciones motoras. Ensayos clnicos realizados a doble
ciego contra placebo han demostrado su eficacia en monoterapia en estados
iniciales del Parkinson. Hay un estudio abierto a corto plazo que muestra que en
monoterapia es igualmente efectivo que la levodopa, y est en marcha un estudio
comparativo contra levodopa doble ciego a largo plazo en pacientes de novo. Rango
de dosis: 2-5 mg/da.
Apomorfina: fue el primer agonista dopaminrgico sintetizado. Estimula los
receptores D1 y D2. nicamente se usa por va subcutnea (jeringa o bolgrafo
inyector) como agente de rescate en los periodos off severos debido a su rpido
efecto, pero de corta duracin (su vida media es de 0.5 horas). Rango: 3-10
mg/dosis, 1-6 dosis/da (no se recomiendan mas de 30 mg/da). Tambin se usa en
el sndrome de discontinuacin de la levodopa, y para diferenciar la EP de otros
sndromes parkinsonianos. En Espaa no hay ninguna especialidad farmacutica
autorizada con apomorfina (se encuentra en fase de resgistro) se comercializa en
ampollas de 10 mg (Apokinon ), o se puede conseguir a travs de medicacin
extranjera si se prefiere en bolgrafo inyector (Britaject Pen )
Metabolismo de la levodopa
La levodopa, un homlogo de los aminocidos esenciales, sufre un amplio
metabolismo perifrico a travs de dos vas principales: decarboxilacin y Ometilacin. La consecuencia es una semivida corta (t1/2), de 30 a 60 minutos. En la
prctica habitual, la biodisponibilidad y la semivida de la levodopa aumentan con la
administracin simultnea de un inhibidor de la decarboxilasa perifrica de
aminocidos (DCAA, o inhibidor de la dopadecarboxilasa), ya sea benserazida o
carbidopa.
Sin embargo, a pesar de la inhibicin de la DCAA, la semivida de la levodopa sigue
siendo corta porque en estas circunstancias una parte importante del metabolismo
de la levodopa se desva a la va de la O-metilacin, que es catalizada por la COMT
(catecol-O-metiltransferasa). La COMT es un enzima celular presente en todo el
organismo. Cuando la levodopa es O-metilada por la COMT, el metabolito resultante
es la 3-O-metildopa (3-OMD). La 3-OMD no puede convertirse en dopamina y, desde
un punto de vista teraputico, la levodopa metabolizada a 3-OMD es levodopa
desperdiciada.
Cuando los inhibidores de la COMT se administran conjuntamente con levodopa y
un inhibidor de la DCAA (carbidopa, benserazida), incrementan la vida media y
biodisponibilidad de levodopa, sin afectar a sus concentraciones mximas. Dos son
los frmacos de este tipo, entacapone y tolcapone, aunque ste ltimo se ha retirado
del mercado espaol recientemente.
Entacapone (Comtan): es un potente inhibidor selectivo y reversible de la COMT
perifrica que reduce significativamente la O-metilacin de la levodopa. Las dosis
recomendadas son 200 mg de 2 a 10 veces al da, debiendo ser administrado
conjuntamente con cada dosis de levodopa/carbidopa o levodopa/benserazida.
Ventajas de los inhibidores de la COMT: pueden aumentar el tiempo on y reducir
el tiempo off en pacientes fluctuantes con una disminucin de lass dosis totales
diarias y/o del nmero de tomas de levodopa, son de fcil titulacin, y aumentan la
biodisponibilidad de levodopa en el cerebro.
Inconvenientes de los inhibidores de la COMT: por su potenciacin de la
levodopa producen efectos secundarios dopaminrgicos, en especial aumento de
las discinesias. El tolcapone produce una diarrea intolerable en un 5-6 % de los
pacientes, y se ha relacionado con la produccin de hepatitis fulminante. No se han
comunicado casos de toxicidad heptica por entacapone en los estudios pre- y postcomercializacin.
EN
EL
TRATAMIENTO
DE
LA
retrasar el inicio de la levodopa y/o disminuir las dosis de levodopa con el empleo de
otros frmacos.
4. Tampoco se ha demostrado el argumento opuesto, es decir, no hay consenso
sobre que los factores determinantes para el desarrollo de fluctuaciones y
discinesias sean la severidad de los signos motores en el momento del inicio de la
levodopa (severidad de la denervacin dopaminrgica) y la evolucin de la
enfermedad, por lo que no habra razn para retrasar el inicio de levodopa en
pacientes con incapacidad significativa.
5. Que la prolongacin de la estimulacin dopaminrgica (o estimulacin ms
constante y regular de los receptores dopaminrgicos) que se obtiene con los
preparados retardados de levodopa o la combinacin precoz de levodopa y un
agonista dopaminrgico pueda retrasar a largo plazo la aparicin de fluctuaciones
motoras y discinesias.
6. Que los agonistas dopaminrgicos actualmente disponibles difieran
significativamente en sus efectos clnicos debido a su diferente estructura qumica y
capacidad de estimular diferentes receptores.
7. Que los agonistas dopaminrgicos tengan un efecto neuroprotector al minimizar la
formacin de metabolitos oxidativos potencialmente txicos.
8. Que la neurociruga funcional (palidotoma, estimulacin palidal y subtalmica)
sea capaz de proporcionar una mejora duradera de la mayora de los sntomas en
pacientes con enfermedad avanzada y de conseguir una disminucin efectiva a largo
plazo del tratamiento de reemplazo dopaminrgico. La evidencia es todava
incompleta pero ya existen trabajos que apuntan datos positivos en ambos sentidos.
Primpern ). Indicada para los efectos sistmicos tanto de la levodopa como de los
agonistas dopaminrgicos. Puede ser til en el tratamiento de la hipotensin
ortosttica, ya que inhibe la vasodilatacin renal producida por la dopamina
perifrica y aumenta el tono simptico.
Depresin:
Los antidepresivos estn indicados en cualquier momento de la EP para tratar la
clnica depresiva, si sta se considera relevante para el paciente. Los principales
grupos son los inhibidores de la recaptacin de serotonina (IRS), y los
antidepresivos tricclicos (ADT); los primeros son muy efectivos y no presentan los
efectos secundarios anticolinrgicos de los ADT. Los principales IRS son: fluoxetina
(Prozac , Adofn , Fluoxetina Efarmes , Reneuron), paroxetina (Seroxat ,
Casbol , Frosinor , Motivan ), 20-40 mg/da, y sertralina (Aremis , Besitran ) de
50 a 100 mg/da. Se debe tener precaucin para no administrar este tipo de
frmacos con selegilina por el peligro de un sndrome serotoninrgico y de una crisis
hipertensiva. No existe evidencia clara de que agraven los sntomas parkinsonianos
(los estudios sobre este punto son limitados y en su mayora anecdticos).
Los ADT inhiben parcialmente la recaptacin de noradrenalina, serotonina y
dopamina, con distinta intensidad y segn los frmacos usados. El aumento de la
biodisponibilidad de estos neurotransmisores es el responsable del efecto
antidepresivo. Por su accin anticolinrgica tambin pueden mejorar la clnica
motora. Los efectos secundarios ms frecuentes se deben en parte a este
mecanismo: sequedad de boca, visin borrosa, retencin urinaria. Los productos
ms usados son la amitriptilina (Tryptizol , Deprelio NP ) y la imipramina (Tofranil
, Tofranil Pamoato ). La amitriptilina se administra por la noche (un comprimido de
10, 25, 50 o 75 mg), y suele ayudar en el control del insomnio. La imipramina se
presenta en grageas de 10, 25 y 50 mg, y se toma por la maana por su efecto
antihipntico. Los ADT se administran principalmente en depresin refractaria a
otros frmacos o cuando se requiere una respuesta rpida.
Otros tratamientos de ciertos sntomas especficos:
Estreimiento:
Modificacin de la dieta: aumento de lquidos, fibra y volumen de la cantidad
ingerida.
Aumento de la actividad fsica
Suspender anticolinrgicos
Lactulosa (Duphalac . Belmolax , Duolax , Gatinar , Lactulosa Llorente ) 1020 mg/da
Aumento de la motilidad intestinal con cisapride (Arcasin , Fisiogastrol ,
Dieta blanda
Aumentar el tiempo on
Comer durante el tiempo on
Gastrostoma para alimentacin
PALIDOTOMA
La lesin se realiza en la parte posteroventral del segmento interno del plido,
evitando el segmento externo. En la EP, el segmento interno del plido est
hiperactivo, mientras que el externo est hipoactivo. La cpsula interna y la va
calientes, y los de fuerza con pesos ligeros. El objetivo principal sera mejorar la
flexibilidad y la fuerza, pero no el volumen. Se debe insistir en los msculos
extensores para contrarrestar las posturas flexoras tpicas de la EP. Un objetivo
razonable es realizar una sesin de 20 minutos tres veces por semana. Antes de
iniciar la fisioterapia, se deben excluir otras enfermedades importantes, como
problemas cardacos.
FASES AVANZADAS: como en la EP inicial, los pacientes con en fases avanzadas
tambin se pueden beneficiar de un ejercicio regular y dirigido. En estos estados es
frecuente la fatiga, por lo que los pacientes deben ser instruidos en tcnicas de
conservacin de energa para reservar la energa para las principales actividades
cotidianas.
C. PSICOTERAPIA
Los pacientes con EP y sus familias deberan ser asesorados sobre la enfermedad.
Los
grupos de soporte ofrecen beneficios sociales y psicolgicos para ambos. Se ha
demostrado que la interaccin con otras personas que han tenido experiencias
similares pueden tener un efecto positivo en el bienestar psicolgico y puede reducir
el estrs interpersonal. Adems se pueden aportar ideas prcticas de gran valor
para
abordar problemas especficos. Los pacientes y las familias pueden tener un grado
variable de depresin, ansiedad, miedo ante el futuro, estrs o preocupacin. Las
necesidades emocionales cambian segn progresa la enfermedad. Las necesidades
de
los pacientes y familiares pueden ser muy diferentes y deberan ser evaluados
separadamente. Las familias habitualmente tienen menos soporte psicolgico que el
paciente, pero pueden de hecho estar desesperados y necesitar ayuda debido al
impacto de la EP en sus propias vidas. Sus principales problemas son el insomnio,
depresin, estrs causado por el cuidado fsico del enfermo, y preocupacin. Un
cuidador sano y bien informado es esencial para el paciente con EP, por lo que se
necesita un buen entendimiento con l para valorar la actuacin mas apropiada de
cara al paciente.
Los pacientes y sus familias deberan ser interrogados acerca de sus redes de
soporte.
Si no conocen a otras personas con EP, se les puede presentar a otros pacientes, e
informar sobre las asociaciones existentes en la zona. Un problema para los
pacientes
que comienzan la enfermedad es que los grupos de soporte pueden tener un
impacto
negativo, y ver a otros pacientes en estadios mas avanzados de la enfermedad
puede
ser deprimente, por lo que se deben establecer grupos de ayuda especficos y con
los
pacientes agrupados segn el grado de severidad de la enfermedad.
Agonistas dopaminrgicos
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J.Coll