ee ee eG Cirugia bucal Elmo Palacios Lizardo Saenz Gilmer TorresAutores: Serie Cédigo: Edicién: Formato: Impresién: Soporte: Publicado: Tiraje: FICHA TECNICA (Cirugia bucal Elmo Palacios, Lizardo Séenz, Gilmer Torres Ramos “Textos Universitarios / Odontologia ‘TUMED-002-2008 Fondo Editorial de la UIGY 170 enmm. x 245 mm. 336 pp. Offset y encuadernacién en ristica CCubierta:foleote calibre 12 Interiores: couché mate de 90 gr Lima, Pert. Noviembre de 2008 500 ejernpiares Universidad inca Garalaso de la Vega Rector: Luis Cervantes Lifn Vicerrecor Antenor Castro Urbina Jefe de! Fondo Ecitorial: Lucas Lavado. © Universidad Inca Garcilaso de la Vega ‘Av, Arequipa 1841 - Lince Teel: 471-1919 Pagina web: wwwuigvedu pe Fondo Ecitoral Editor: Lucas Lavado Correo electr6nico: |lavadom@hotmail.com Je Los N. Séene 557 =Jesus Marta “Tee: 461-2745 Arex: 3712 Correo electrénico: fondo _ecitorial@uigy.edu.pe Blog Forde Editorial: tpi fondouigwiblogsot cor Coordinacidn académica: Carmen Zevallos Choy Cuidado de la edicién: Lourdes Abanto Bojérquez Carétula y diagramacién: Mano Quiroz Martinez it atl de ensofaa se hace en concorde ono clapst pot alain sobre dere de aor DECRETOLEGISLATION 822 [Nt 42 Raspaco des bra ya gees Haren os pris Sn aulrzacén de ator Le readies po mide ep gsos, ara enteanzaoreatzasén do aximenes en ntlucones educate, slemore quem haya es de ue ecia “tetacn por econo povsegut, de alels o de roves edraces de obras arent pubicades, conden de quell ullzacin se Naga coisas 08 Farvadss ql msm no oa ote de vena ucts tanseecn io onaoso, args drectsodectanent fries de he, Hecho el Dep6sito Legale la Biblioteca Nacional de! Pera NP 2008-07648 ISBN: 978-9972-888.77-9Presentodién... Prélogp.. Palabras proliminares Capitulo | BIOSEGURIDAD.... 1. Definicion . oe 2. Principios basicos de bioseguridad. 3, Recomendaciones finales... Referencias bibliogréticas Capitulo It HISTORIA CLINICA. 1. Defi 2. Estructura Roferoncias bibliogréticas Copitulo it ANESTESIA LOCAL. 1. Resefia histo 2. Definicién de anestesia local 3. Mecanismos de los efectos sistémico: 4, Formacocinélica... 5. Estructura quimica.. 6. Caractorsticas de un anestésico ideal 7. Composicién de la solucién anestésica local 8. Técnicas do anestesia local... 9. Accidentes y complicociones locales. 10. Complicaciones sistémicas... eo 11. Anestesia local en pacientes con enfermedades sistém Roforencias bibliogréticas..Capitulo WV PRINCIPIOS QUIRURGICOS 1. Introducin 2.Establecer el diagnéstco preoperatoro.. 3. Necesidades bésicas para la crugia 4. Intervenciones quirdrgicas osépticas... 5. Incision... 6. Disefto del colgajo... 7. Manipulacién de los tjidos. 8. Hemostasia 9. Manejo del espacio muerto 10, Descontorninacién y desbrida 11. Cura de lo herida. 12. Sutura.. 13. Control del edema, . 14, Salud general del paciente y nutricién.. Referencias bibliogrética... Copitulo V EXODONCIA... 1. introduc. 2. Indicaciones.. 3. Contraindicaciones., 4, Maniobros previa... 5. Técnica quirirgica 6, Exodoncia complicada... 7. Bxodoncis seriadas. 8. Accidentes y complicaciones de la exodoncia. Ww Referencias bibliogréfica. 189 Copitulo VI ; TRATAMIENTO QUIRURGICO DE DIENTES INCLUIDOS E IMPACTADOS. 191 1. Introducci6 193 2. Exodoncia a colgajo. 7 3. Tratamiento conservadoro recperacén de dienes impacados 4. Tratamiento postoperatorio. Referencias bibliograficas. Capitulo Vit CIRUGIA PARAPROTETICA.... DDD 1. Definicis 229 231 we d33, 2. Margamiento de corona clinica. 3. Regulorizacién del reborde alveolar4, Reduccién de lo tuberosidad maxilar.. 5. liminacin de hiperplasias libros 6. Vestibuloplastia.. Referencias bibliogrdficas.... Capitulo Vil CIRUGIA APICAL. 1. Defincién 2 Indicaciones. 3. Consideracionessistémicas 4. Contraindicaciones locales. 5, Medias prequirdrgica.. 6. Trica quirdrica . 7. Técnica quirirgica propiamente dcha 8. Indicaciones postoperatorias 9. Complicaciones postoperatorias . Referencias bibliogrétics.. Copitulo 1x CIRUGIA BUCAL EN PACIENTES NINOS 273 1. Exodoncia de dient primario - WS 2. Exodoncia de piezas permanentes con gran destruction coronaria, 285 3.Exodoncio de dientos supernumerarios. 4. Enucleaién de odontomas.. 5. Operculectomia....... 6, Frenectomia labial. 7. Mucocel 8. Troumatismo alveolodentario Referencias bibliagrdticas....CaPrpituto | ucy 19cirueia BucaL 1. DEFINICION “Bioseguridad es el conjunto de medidas preventivas que tiene como objetivo proteger la salud y la seguridad del personal, de los pacientes y de la comunidad frente a diferentes riesgos producidos por agentes biol6gicos, fisicos, quimicos y mecénicos».‘? En la prietica de la cirugia buco-maxilofacial constituyen los de mayor riesgo los agentes biolégicos. Abundantes publicaciones de investigacién estomatol6gica reportan la transmision de agentes patégenos infecciosos durante muestra prdctica profesional, ya sea por transmisi6n directa o por transmisién cruzada, lo cual motivé que desde la década de los afios ochenta, la odontologia adoptara un cambio radical de conducta en el control de las enfermedades infecciosas, debido a su reconocimiento como fuente identificable de infeccién eruzada por el virus de la hepatitis B, la deseripeién en 1983 del virus de la inmunodeficiencia humana (causante del SIDA) y mas recientemente el virus de la hepatitis C, lo que llevé a la implementacién sistematica de los «pro- cedimientos basicos para controlar infecciones» de los Centers for Diseases Control (CDO), denominados posteriormente «precauciones universales» para proteger la salud y seguridad del personal, los pacientes y la comunidad." Sin embargo, hay otros microorganismos infectantes, en especial virus, pero también bacterias y hongos que pueden transmitirse en el ambiente odontolégico. Algunos motivan infecciones un tanto inocuas (por ejemplo: resfriado comin), pero otros pueden originar debilitacion temporal o de larga duracién o incluso la muerte (por ejemplo: Mycobacterium tuberculosis, Staphylococcus spp, Streptococcus spp, Citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, virus del herpes simple tipo 1, virus del herpes humano tipo 6, virus que afectan el tracto respiratorio, Clostridium tetani, enterovirus).0) Para Ceccoti, E. la hepatitis B es la infeccién ocupacional mas importante en la préctica de la odontologia, con una posibilidad de adquirir la enfermedad 5 a 10 veces mayor que la poblacién general. La dosis de virus que puede infectar por inoculacién es s6lo de 0,001 ml de suero, con antigeno de superficie del virus de hepatitis B (HBSAG) positivo. Es més frecuente de paciente a profesional que a la inversa, Particularmente, el ejercicio de la especialidad de cirugia bucal y maxilofacial, da una mayor exposici6n a los agentes infectantes antes mencionados, por lo que es nuestra responsabilidad sensibilizar a todo el equipo de salud, para una toma de con- ciencia que permita adoptar una conducta preventiva integral y permanente, a través de la aplicacién de las «precauciones universales» en la atencion de cada paciente, considerado como riesgo, deseartando el anterior concepto de grupos de riesgo. uy 21ELMO PALACIOS, LIZARDO SAENZ ¥ GILMER TORRES. TOMA DE ‘CONCIENCIA APLICAR PRECAUCIONES UNIVERSALES = Infeccion cruzada ‘Transferencia de un agente infeccioso a un individuo a través de vehiculos de transmisién (¢).: instrumental odontolégico contaminado), aerosoles microbianos (¢j.: aerolizacion generada por el instrumental rotatorio) o vectores (ej.: insectos)."! - Riesgo de infeccion Dependera de un conjunto de factores:® a. Producto biolégico implicado: El mayor riesgo de infeccién se asocia a la sangre, especialmente en el caso de VIH, VHB y VHC. La aerolizacion de secreciones respiratorias o saliva, o ambas, es un vehiculo de transmisién de patégenos respiratorios (¢j.: M. tuberculosis y virus de influenza Ay Bo de microorganismos que estn colonizando la mucosa orofaringea, virus de Epstein-Barr). Los exudados 0 Iiquidos vesiculares de lesiones cutaneas, en el caso de existir heridas abiertas durante el tratamiento (virus herpes simple tipo 1). La conjuntivitis herpética puede causar ceguera. . Tipo de accidente: El cual condicionara el tipo y grado de la exposicién. Elaccidente percutineo con objetos cortantes o punzantes contaminados. La salpicadura de productos biolégicos contaminados a la mucosa conjuntival. La aerolizacién y posterior inhalacién de los mismo: La exposicion de la piel lesionada a productos biologicos contaminados. La contaminacion del campo operatorio a consecuencia de un accidente percutaneo 0a lesiones cuténeas exudativas 0 vesiculares del cirujano-dentista. Factores relacionados con el agente causal 0 el huésped 0 ambos: El riesgo de infeccién estara determinado por la cantidad, el poder patégeno y la virulencia DuceCIRUGIA BUCAL de los microorganismos inoculados y las caracteristicas del hospedador, como cl estado inmunoldgico, la presencia de lesiones en el area de exposicién y la exis- tencia de una patologia subyacente grave. Asimismo, estaré condicionado a la fase evolutiva del proceso infeccioso en el huésped (incubacion, fase aguda o de convalescencia) en los eales la presencia y cantidad de microorganismos ser mayor segtin corresponda. RIESGO DE INFECCION Od) PRODUCTO TIPO DE BIOLOGICO ACCIDENTE HUESPED, “AGENTE, AMBIENTE ‘Todos los principios de bioseguricad deben aplicarse en los tratamientos de cirugla buco-maxilofacial para evitar las enfermedades ocupacionales y prioritariamente la infeccién cruzada uy 23cinuaia BuCAL 2. PRINCIPIOS BASICOS DE BIOSEGURIDAD Tomando en cuenta los diversos criterios para la clasificacién de los principios basicos de bioseguridad, con el propésito de unificar criterios y sobre la base del es- quema planteado en la Facultad de Estomatologia de la UPCH, hemos considerado los siguientes: 1. Universalidad. 3. Conservarse sano. 4. Evitar el contacto con secreciones biolégicas. 5. No esparcir las secreciones biolégicas. 6. Realizar procedimientos quirargicos asépticos. Para la ejecucién de estos prin s basicos se han establecido las medidas de prevencin o «precauciones universales», las que se detallan a continuacién. De prelerencia usar jabén liquide que debe disponerse mediante el codo del coperador El cafio debe tener lave de aqua, que se civ con ol code 0, como en este caso, con el pie. uicy 25,ELMO PALACIOS, LIZARDO SAENZ ¥ GILMER TORRES. 2.1 Universalidad Que implica la ejecucion de las normas de bioseguridad en la totalidad de pacien- tes, asumiendo que toda persona esta infectada y que sus fluidos y todos los objetos empleados en su atencién son potencialmente infectantes, debido a la imposibilidad de identificar clinicamente si es portador de alguna enfermedad. 2.2 Educacién Referido a la necesidad de capacitaci6n, actualizaci6n y evaluacién permanente del personal de salud en lo concerniente a la aplicacién de las precauciones umiver- sales, debiendo ser de dominio colectivo, el porqué, para qué, cuando y mo deben ejecutarse. Bien sabemos que si un integrante del equipo de salud falla, pone en riesgo a todos los demas: por ejemplo, cuando el operador, el ayudante 0 el personal técnico manipula la lave de agua con los guantes Iuego del acto quirdirgico estaré contami- nando al resto del personal que lo hace correctamente con el codo. 2.3 Conservarse sano Para el logro de este principio el personal de salud debe: a. Alimentarse y descansar apropiadamente, evitando el distress y de esta manera mantener el sistema inmunolégico en condiciones éptimas. “ b. Vacuna contra la hepatitis B: Desde 1971 se inicié la elaboracién de una vacuna contra la hepatitis B, la cual s6lo pudo ser efectiva a comienzos de 1980, cuando se logré prepararla del antigeno de superficie (HBsAg) extraido del suero de por- tadores erénicos (Heptavax B, vacuna derivada del plasma). El escobilade debe hacerse sélo en las unas y el esto. Las manos deben estar més ates que los codos para de lo piel de manos y antebiazo con fiecién manual que el agua del enjvague discurra por ellos.ciRUGia BUCAL of i Bs is la cctivacion del secador se have con ef codo. El secad aire caliente © con campos estériles. Posteriormente, desde 1984, se ha venido utilizando la vacuna producida en cul- tivos de Saccharomyces cerevisiae (levadura ordinaria para hornear) mediante la técnica del DNA recombinante (vacuna de DNA recombinante). Ambas vacunas, ademis de ser eficaces y seguras, han demostrado gran capaci- dad inmunogénica. Deben administrars¢ en tres dosis inyectadas (0,1 y 6 meses), sugiriéndose la aplicacion de una dosis de «recuerdo» cada 5 afios.? ¢. Lavado de manos: Tiene como finalidad disminuir la cantidad de gérmenes de piel y usias del operador, evitando la infeccién cruzada hacia el paciente y hacia el mismo operador. Debe efectuarse antes y después de atender a cada paciente, para evitar contacto con superficies contaminadas. Es preferible usar jabén liquido, pero si se emplea jabon en barra debe cortarse previamente en fragmentos y usar uno por uno depositandose en un recipiente siempre seco. El lavado de manos debe hacerse en forma ordenada y cuidadosa, siempre en agua corriente y con las manos hacia arriba de modo que esta discurra por gravedad hacia el codo. Usamos una escobilla para manos de cerda suave tinicamente para el cepillado de las ufias y el resto de los dedos, las manos, el antebrazo y el codo debe hacerse mediante fricci6n digital. Es conocida la técnica de los tres tiempos: hasta el codo, hasta la mitad del antebrazo y finalmente hasta la mutfieca, brazo por brazo. El secado de las manos debe hacerse con toallas de papel, no con toallas de felpa 9 si es posible con secador de aire caliente. Las llaves de agua del lavatorio deben ser de palanea para accionarse con el codo, cl pie o fotosensibles. 2.4 Evitar el contacto con secreciones biolégicas Este principio se lograra mediante: Barreras protectoras: Para proteger los ojos, las manos, la boca y la nariz. Las principales barreras que pueden establecerse son: vestimenta, gorros, anteojos de protecci6n, mascarillas, guantes.(910) uc 27ELMO PALACIOS, LIZARDO SAENZ Y GILMER TORRES -Vestimenta: Durante el tratamiento quirtirgico ambulatorio, en el consultorio odontolégico, se contamina el vestuario del profesional y su asistente, asi como también existe la posibilidad de introducir microorganismos en el ambiente sobre la ropa normal, por lo que se requiere utilizar un uniforme adecuado, el que sera empleado, sélo dentro del consultorio. En el quiréfano los miembros del equipo quirargico (cirujano, primer y se- gundo ayudante e instrumentista) deben estar vestidos en forma aséptica. Fotme de presentacién del operader con combo, lentes, mascarilla grvesa, mondilén y quantes esiériles, ‘Al cruzar la primera linea de bioseguridad se usaré calzado especial 0 se cu- briré los de calle con botas que leguen por lo menos al tercio inferior de la pierna. Inmediatamente después, se cambiarén su ropa habitual por el ambo de cirugia (chaqueta, pantal6n, gorro y mascarilla). En estas condiciones se abandona el vestuario y se traspasa la segunda linea de bioseguridad. Luego se procede al lavado y antisepsia de manos y antebrazos y, posteriormente, se cubre el ambo con una vestimenta estéril (delantal quirirgico) y se colocan Jos guantes. - Gorros de tela 0 descartables: Deben usarse siempre por el riesgo de pro- duccidn de aerosoles contaminados o goticulas de saliva y sangre. Debe cubrir completamente el cabello. ~ Anteojos de proteccién y mascarillas: Para evitar la exposicion de mucosas (conjuntival y rinofaringea), como la inhalacién de patogenos. Se aconseja eluso de mascarillas descartables de fibra de vidrio o mezclas de fibras sin- téticas, que parecen filtrar mejor los microorganismos (filtran el 95% de las particulas dentro del tamafio de 3u a 5u) que los de gasa o papel. Se debe ajustar bien sobre el puente de la nariz y se recomienda descartarlas entre los pacientes y cambiarlas por lo menos cada hora durante un tratamiento prolongado. Deben usarse aun debajo de las mascaras faciales. La superficie externa de la mascarilla estaré contaminada, por lo que se le considera medio séptico.cinucia BucAL Los protectores oculares evitan las lesiones oculares causadas por particulas dirigidas hacia el rostro del profesional. También previenen la infeccién cruzada por virus del herpes simple, Staphylococcus aureus, virus de la hepatitis B. ‘Al terminar la cirugia deben ser lavados con agua y jabén y desinfectados con glutaraldehido al 2% o autoclavados. - Guantes: El Center for Disease Control (CDC) aconseja desde 1988, el empleo de un nuevo par de guantes por cada paciente, cuando se haya ma-~ nipulado sangre, liquidos corporales, mucosas y lesiones bucales. En el consultorio todos deben trabajar con guantes. En caso de rotura seran inmediatamente sustituidos por un nuevo par, previo lavado de manos. Los guantes de latex (de exploracién) no estériles son adecuados para la practica de la odontologia general 0, particularmente, para el examen clinico intrabucal. Para todo procedimiento quirargico se empleardn guantes quirtirgicos es- tériles. Para la limpieza de los instrumentos y superficies contaminadas ha de usarse Jos guantes domésticos, mas risticos y resistentes. Técnica de colocacién: los guantes quirargicos vienen herméticamente cerrados y clasificados por su tamaiio (6, 7,7 ¥, 8). Una vez abierto el envol- torio, se toma el guante derecho con la mano izquierda por su cara interna, para lo cual se presentan con su pufio doblado hacia fuera y se coloca primero los cuatro ailtimos dedos de la mano derecha, luego el pulgar y finalmente toda la mano haciéndola deslizar dentro del guante. Calzada la mano derecha, ésta toma el guante izquierdo por su cara externa, colocando los dedos en el doblez de su puito, evitando con el pulgar derecho tocar inadvertidamente la parte interna del guante izquierdo y se calzan los dedos de la mano izquierda. Finalmente, se vuelcan los puiios sobre el talén del delantal y si quedaron arrugas en los guantes se estiraran hacia la mufieca. Retiro de los guantes: en el caso de que un guante se perfore o desgarre durante laintervencién, debe sustituirse por mo nuevo. Contrariamente a su colocaci6n, se considera sucia la parte externa y limpia la interna; entonces al retirar el pufio del guante deber hacerse sin tocar la manga del delantal. Invertidos ambos talones Se realiza el retiro con la tracci6n sostenida de los mismos y el juego de los dedos. ‘Antes de colocarse el nuevo par se procederd a lavarse nuevamente las manos. b. Manejo apropiado del instrumental cortante o punzante: - Evitar dafios con instrumental filoso o agujas, ya que el accidente percutaneo presenta la mayor incidencia entre el personal de salud, y es el principal mecanismo de transmisién de patégenos en dicha poblacién. ~ Manipular cuidadosamente los utensilios filosos, no doblar, romper, separar ni volver a tapar las agujas descartables. ~ ‘Tapar las agujas después de la anestesia con la técnica de una sola mano 0 un portaagujas para evitar el pinchazo accidental. usw 29ELMO 30 uicv Modo de disposicién de los quantes estériles. PALACIOS, LIZARDO SAENZ Y GILMER TORRES. Ai colocarse sélo podems tocarlos por la zona del doblez - Todo instrumental cortante y/o punzante se recogeré en un recipiente resistente a la perforacién antes de desecharse y sumergidos en solucion desinfectante (hipoclorito de sodio; 0,5%). - Todas la agujas deben ser descartables y la anestesia sobrante no debe uti- lizarse en otro paciente por el reflujo. ~ El pase de los instrumentos punzocortantes entre cl asistente y el operador debe efectuarse coordinadamente y con precisién. Preferentemente sélo serdn manipulados por el operador a través de una bandeja metélica en la zona de transferencia. = Sise produce el accidente pereuténeo, se debe hacer sangrar bien la herida, Javar con abundante agua y jab6n y colocar un ap6sito con un antiséptico © antibidtico. A continuacién se determinard en el paciente la presencia de: antigeno de superficie del virus de la hepatitis B (AgHBs), anticuerpos especificos frente al virus de la hepatitis C (AcVHC) 0 anticuerpos especifi- cos frente al virus de la inmunodeficiencia humana (AcVIH). Asimismo, se determinaré la presencia de anticuerpos especificos frente a AgHBs (AcHBs) en el personal de salud accidentado. En los casos de fuentes desconocidas, pero con antecedentes clinicos y epidemiolégicos de posible infeccién por VHB, VHC y VIH, se deberd seguir los Protocolos de Actuacién ante Exposi cién Accidental con Material Contaminado. En caso contrario, su aplicacion ser segiin el criterio del personal afectado. Cuando el personal accidentado posee AgHBs 0 es AgHBs (+), 0 bien el pa- ciente es AgHBs (-), no es necesaria la administracion de gammaglobulina antihepatitis B. Si el paciente es AgHBs (+) y el personal es AcHBs (-), debe administrarse una dosis de gammaglobulina en las primeras 24-48 horas y una segunda dosis al mes de la exposici6n, a la vez. que se inicia la vacunacién.cinusia Buca El guante opuesto es tomiado en forma de sobre, Termino de la colacacién de guantes. Recordemos que la mejor prevencién de la infeccién por el VHS es la inmuni- zacion previa. Cuando el paciente sea AcVHC (+), y en ausencia de terapia 0 profilaxis especifica, debera administrarse una gammaglobulina sériea inespecifica en las primeras 24-48 horas y una segunda dosis al mes de la exposicién. Ante un paciente AcVIH (+) 0 con antecedentes epidemiolégicos, el perso- nal afectado sera evaluado clinicamente y serolégicamente, para descartar la infeccién por VIH, tan pronto como sea posible, informandose del alza térmica aguda que se produzca en las 12 semanas siguientes a la exposicion que podria indicar infeccién reciente por VIH, acompaiiada de erupeién cutdnea y linfadenopatia. Se determinaré la presencia de AcVIH en el mo- mento del accidente; si es positive indicard la existencia de infeccion anterior al accidente. Si es negativo, se determinaré la presencia de antigeno p24 circulante del virus. A los 3, 6 y 12 meses se repetira la determinacién de AcVIH, que en caso de ser positiva indicard que existe infeccién. Durante este periodo, el personal afectado seguiré las recomendaciones para evitar una posible transmisién de la infeccién por el VIH. Al respecto podemos sefialar, que a pesar de que el riesgo es latente, se ha observado, a través de multiples accidentes percutineos del personal durante la atencién de pacientes seropositivos, que no ha existido transmisi6n, pero esto no quiere decir que no establezcamos las conductas adecuadas para su prevencién. 2.5 No esparcir las secreciones hiolégicas Para tal efecto ser4 necesario: - Irrigar con suero fisiologico la zona operatoria, minimizando la produccién de aerosoles. - Realizar una adecuada succién de los fluidos corporales (sangre y saliva), ast como del suero fisiologico empleado para la irrigacion. uy 31ELMO PALACIOS, LIZARDO SAENZ ¥ GILMER TORRES 32ucv Los desechos punzocortantes se depositan en depésitos rigidos y rotulados advir- tiendi el peligre. Proteccién con barreras (polietileno, papel de aluminio) de los equipos y superficies en las zonas criticas del consultorio dental. Evitar manipular cualquier equipo o superficie ajena al area aséptica, con los guantes colocados. Una vez realizada la téeniea de lavado de manos, y hasta retirarse los guantes, siempre su posici6n sera hacia delante y por encima de Ja cintura del operador. Se deber limpiar de inmediato los derrames o salpicaduras de sangre y otras secreciones biolégicas potencialmente infectantes, utilizando un trapo embebido de hipoclorito de sodio al 0,5% y posteriormente limpiar con agua y detergente, siempre protegidos con guantes de uso doméstico, uniforme, gorro y mascarilla. Los desechos liquidos contaminados (sangre y otros fluidos corporales) deben ser tratados previamente con hipoclorito de sodio durante 20 a 30 minutos y juego vertidos con cuidado, evitando salpicaduras.2.6 Realizar proce CIRUGIA BUCAL - La desinfeccién de todas las superficies de trabajo deer efectuarse de la manera descrita, evitando barrer o sacudir en seco para no dispersar el polvo, los desechos y los microorganismos en el aire, pues podrian ser inhalados y/o contaminar superficies contiguas.) - Eliminar los desechos contaminados de la manera més apropiada. Deberfan autoclavarse, desinfectarse o incinerarse. Caso contrario, se colocarén en doble bolsa plastica de color rojo y se sellaran rotulandose como material contaminado ~ Las agujas dentales usadas, dentro de su tapa, las hojas de bisturiy agujas de sutura sern colocadas dentro de un envase de bebida descartable con tapa autorroscante, y una vez que se haya llenado en sus dos terceras partes, se le adicionaré una soluci6n de hipoclorito de sodio al 0,5% por unos 30 minutos y luego se sellara y se rotulard para su eliminacién. - La ropa del operador y los campos usados, seran tratados como material contaminado. Transportandose en bolsa de plastico y autoclavarse o descon- taminarse aisladamente. - Desinfeccién del material de trabajo (impresiones, modelos, aparatos proté- sicos) que se derivan al laboratorio dental. Los procedimientos se realizaran de acuerdo con las recomendaciones de los fabricantes de cada material - Elenvio de muestras o material infeccioso debe realizarse con las precauciones debidas; en recipientes de plastico o vidrio con cierre hermético, de boca ancha yasegurado con cinta adhesiva, envuelto en un material que pueda absorber (toallas de papel o tela, algodén, ete.) toda la muestra en caso de derrame y dentro de un segundo recipiente resistente, al que se podria también envolver en material absorbente. Rotular el paquete y advertir al transportista de los riesgos y cuidado: jentos quirdrgicos asépticos Este principio se sigue mediante el lavado de manos, la asepsia prequirérgica de piel y mucosas del paciente, la colocacién de campos estériles, el empleo de mandilén estéril, uso de guantes quirargicos, materiales e instrumental estéril. Para procesar apropiadamente el instrumental quirdrgico empleado, existen pasos que deben se- guirse en forma sistematizada: a. Remojo sin manipulacion: Es la remocién de toda materia organica de los ins- trumentos, con lo que se reduce la cantidad de microorganismos por la accion mecanica del agua y detergente. Se recomienda el empleo durante 10 minutos de detergentes enzimaticos (Endozime) que pueden actuar produciendo lisis (disgregacion o disolucién) de las proteinas adheridas al instrumental. Este paso precede a la desinfeccin, va que se ha demostrado que los desinfectantes quimicos se inactivan por la sangre o por cualquier otra materia organic: cy 33ELMO PALACIOS. LIZARDO SAENZ Y GILMER TORRES Instrumentos durante la fase de remojo sin manipulacién. b. Desinfeccion: Es el proceso de eliminacién de microorganismos patégenos que se encuentran en objetos inanimados, pero no necesariamente de las esporas pacterianas, lo que limita su capacidad letal y carece del margen de seguridad obtenida con la esterilizacion. La desinfeccién puede realizarse por métodos fisicos (ebullicién, radiacién ultravioleta, filtros de flujo laminar, ultrasonido, flamea- do) y mediante procedimientos quimicos (desinfectantes y antisépticos), siendo los ins usados estos tiltimos. Se usan luego del paso anterior, sumergiendo el instrumental durante 20 minutos para proteger al personal auxiliar durante el lavado. De acuerdo con su capacidad de producir descontaminacion, Spaulding establecié tres niveles de desinfeccién: + Nivel bajo, acttian sobre las formas vegetativas de las bacterias y hongos, asi como los virus con envoltura. Tenemos los mercuriales orgénicos, detergentes, agua oxigenada, hexaclorofeno. + Nivel intermedio, tienen la capacidad de destruir a los microorganismos del primer grupo, incluyendo al Mycobacterium tuberculoso y a los virus sin envoltura. Fj.; tintura de yodo al 0,5%, alcohol etilico ¢ isopropilico al 70- 90%, compuestos de cloro (cloro libre, derivados de hipoclorito de sodio y calcio) a 500 mg/ly algunos desinfectantes basados en fendlicos o yodéforos (yodopovidona). + Nivel alto, los desinfectantes de alto nivel se caracterizan por su capacidad espori- cida, pero en un tiempo prolongado de exposicion (24 horas). El mas usado es el glutaraldehfdo al 2%, el per6xido de hidrégeno estabilizado al 6 a 10%, los cuales deben ser manejados apropiadamente, en envases sellados, durante su periodo activo solamente y los instrumentos deben ser enjuagados en agua estéril o suero fisiolégico antes de usarse, ya que son t6xicos para piel y mucosa: Es mAs restringido el uso del 6xido de etileno, aprobado como agente este- rilizante por la U.S. Enviromental Protection Agency (EPA) y que se usa por ejemplo en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas de Lima. 34ucvcinusia sucaL Durante el lavado de instrumentos debernos mantenernos con la proteccién por barreras completa. En este paso se usa quantes gruesos (para uso doméstico) dad de prevenir aecidentes percutneos, Limpieza: Luego de la desinfeccion se procede al lavado del instrumental, usando guantes de uso doméstico (mAs resistentes), mediante un cepillo 0 escobilla y evitando los accidentes con las superficies cortantes o filudas. 4. Esterilizaci6n: Es el procedimiento por medio del cual se destruyen todas las for- mas microbianas, incluyendo virus y esporas de la superficie o del interior de los objetos y sustancias, a través de métodos fisicos y quimicos, Con la esterilizacion se logra la eliminacién de todos los microorganismos del instrumental 0 material sometido a este proceso, por lo tanto no hay grados de esterilidad; vale decir, un articulo est estéril o est contaminado. Como las esporas bacterianas son los microorganismos mis dificiles de destruir, demostrar su muerte, a través de pruebas de esporas luego de la esterilizacion, representa la mejor garantia de la calidad del proceso. Existen métodos fisicos y quimicos, siendo los mas seguros, y por lo tanto mas usados, los primeros, entre los que destacan el empleo del vapor de agua a presion yelcalor seco, mientras que en el caso de los del segundo grupo (gases liquidos), los tiempos de exposicién son prolongados y sobre todo hay dificultad para el control de la esterilizacion. + Esterilizador de calor seco o poupinel, emplea aire caliente para la destruccién de los microorganismos y tiene la ventaja sobre los autoclaves de vapor de agua, de no causar corrosién y ser mas econdmico. Requiere una temperatu- ra de 180°C durante 60 minutos de exposicién, tomados en cuenta desde el momento que el poupinel llega a la temperatura éptima. Actualmente es el medio mas empleado, aunque paulatinamente debe ir sustituyéndose por el autoclave. Su uso no es apropiado para materiales vulnerables al calor (toallas, gasas, articulos de plasticos, ete.) y requieren un mayor tiempo de exposicién. Se recomienda no abrir la puerta del esterilizador antes de concluir el tiempo del proceso. + Esterilizador de vapor de agua o autoclave, es eficaz en corto tiempo y conside- rado el método mis seguro de esterilizacién. Emplea vapor de agua saturado en un recipiente cerrado a presion. Se puede utilizar a 1 atmésfera, que equivale a1kilogramo de presién o 120°C durante 20 minutos. Esta provisto de una uy 35ELMO PALACIOS. LIZARDO SAENZ Y GILMER TORRES 36ucv El proceso de esterilizacién no debe ser interrumpid durante una hora y a 180°C mediante calor seco, tapa de cierre hermético y posee un man6metro, termémetro, Have de purga yuna vilvula de seguridad. Una vez cerrado y encendido el sistema de calor, se espera a que salga el vapor achorro continuo y se cierra el grifo de escape hasta aleanzar la temperatura y presién deseadas durante el tiempo requerido. Para evitar accidentes, se debe vigilar constantemente y, finalizado el tiempo deseado, se dejan transcurrir 45 minutos para abrir la Have de purga y extraer el material ya estéril. La valvula de seguridad sirve tnicamente para permitir la salida del vapor de agua, en casos en que la presi6n interior fuera muy grande. Las autoclaves modernas estan totalmente automatizadas y pueden progra- marse la presién, el tiempo y la temperatura. Control de la esterilizacion, se requiere del cumplimiento de cuatro puntos para lograr el control correcto de la esterilizacion. -Observaci6n directa de los indicadores externos de tiempo, temperatura y presién de la unidad mientras funciona. -Control quimico interno de la unidad por medio de tiras adhesivas (indi- cadores colorimétricos) colocadas en la parte exterior de las cajas metélicas y paquetes; 0 bolsas de cierre hermético para el instrumental. “Control quimico de la parte interna de las cajas metalicas o paquetes que muestre que el agente esterilizante penetr6. -E] monitoreo biolégico es el mejor y el mas seguro de los métodos de control de esterilizacién. En el caso de las estufas se utilizan las esporas del Bacilum subtilis y las del Bacilo stearothermofilus para monitoreo del autoclave. En el consultorio dental deberian testearse semanalmente las estufas o autoclaves.CIRUGIA BUCAL Sobre el empacade y dentro de él, debemes contar siempre con cintas testigo para comprobar que hemos llegado a la temperatura ideal para la esterilizacion. Alvisitar la Central de Esterilizacion del Hospital Maria Auxiliadora, verificamos que el control es permanente, mediante cintas testigo (Autoclave-Tape de 3M, OK sterilization indicators, ete. En el procesamiento de los instrumentos se debe cumplir todos los pasos para asegurar su efectividad con el minimo deterioro de estos y con proteccién del equipo de trabajo. Comprende: la descontaminacién, secado y empacado, esterilizacién y almacenamiento. + Descontaminacién: Pretratamiento necesario para la proteccién al manipular ma- terial potencialmente contaminado y ademAs garantiza una esterilizacién efectiva.” Se colocan los materiales sobre una parrilla y se sumerge todo por 10 minutos en un recipiente con solucin detergente (de preferencia enzimitico); se enjuaga sin tocar directamente, sosteniendo la parrilla bajo el chorro de agua; se pasan los materiales con las pinzas portaobjeto grande a un recipiente con tapa conteniendo el desinfec- tante (glutaraldehido al 2%, hipoclorito de sodio al 0,595) durante 20 minutos. Luego se vierte la solucién y se contintia con el lavado y escobillado del instrumental. + Secado y empacado: Una vez que se ha secado el instrumental, debera empa- quetarse en bolsas autosellantes (autoclave), en papel kraft 0 aluminio, 0 en campos de tela. uv 37ELMO PALACIOS, LIZARDO SAENZ Y GILMER TORRES Duracién de las con iones de esterilidad de los materiales segun el tipo de envoltura'” Sin envoliura Usar de inmediato Copa tnica de papel kraft 2 dias Doble capa de papel 3 semanas | Envoltura line, algodén (una capa) _| 2 dios Envoltura lino, algodén (dos copas)__| Uno semana + Esterilizacion: Mediante procedimientos fisicos (vapor de agua a presién es el método mas efectivo o calor seco) 0 procedimientos quimicos (cuando no se cuenta con los medios anteriores, y en los casos que estos métodos deterioren el material, usando para ello los desinfectantes de alto nivel). + Almacenamiento: También denominada etapa de conservaci6n del instrumental y materiales estériles. Se realizara en una zona cerrada del consultorio, limpia, preservada de constantes movimientos y con los objetos estériles dentro de cajas cerradas y con su respectiva envoltura. Pieza de mano, micromotor, fresas: ~ Dejar correr el aire y el agua 30 segundos al comienzo del dia y 15 segundos después de cada paciente. Seguir las instrucciones del fabricante para el correcto mantenimiento, lim- pieza, esterilizacion, desinfeccién y compatibilidad con agentes quimicos. - Limpiarla superficie externa de la pieza de mano con un detergente desinfec- tante y enjuagar con agua. - Lubricar segiin indicaciones del fabricante y esterilizar en autoclave de vapor de agua o vapor quimico. - Siésta no puede ser esterilizada, satirela con el desinfectante glutaraldehido © alcohol yodado durante 10 minutos, enjuagar a fondo con agua estéril y seque. - Para la realizacion de actos quirdrgicos en que sea necesario el uso de la pieza de mano de alta velocidad (odontoseccién) o el micromotor (osteotomia) se protegerdn, ademas, con un mango de tela estéril o con un dren pen rose. = Las fresas de diamante deben esterilizarse cumpliendo todas las etapas de esterilizacién del material no descartable. Las jeringas agua/aire deben esterilizarse entre paciente y paciente o usarse las de puntas descartables y cubriendo el cuerpo de éstas con laminas protec- toras. 38 uievPresentacién de la mesa de mayo. - Lacanula de succi6n debe autoclavarse 0 desinfectarse con alcohol yodado y debe protegerse obligatoriamente también con una manga de tela estéril en su unién con la manguera que va hacia el hemosuctor. uc 39