ASUHAN KEPERAWATAN TN.

B DENGAN DIAGNOSA TB PARU

RUANG DAHLIA RSUD ULIN BANJARMASIN

Oleh:
Kelompok 1 Stage Medikal Bedah
Nama
I Made Pande Budi Yasa S.Kep
Rahmawati S.Kep
Norfita Fitrianti S.Kep
Julianti Hadijah S.Kep
Normila Sari S.Kep

NIM
15149011135
15149011177
15149011167
15149011139
15149011169

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

PROGRAM S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS A
BANJARMASIN, 2016
Laporan Pendahuluan
Tuberkolosis

1.1 Definisi
Tuberculosis adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan Mycobacterium
tuberculosis yang menyerang paru-paru dan hamper seluruh organ tubuh lainya. Bakteri
ini dapat masuk melalui saluran pernapasandan seluruh pencernaan (GI) dan luka terbuka
pada kulit. Tetapi paling banyak melalui inhalasi droplet yang berasal dari orang yang
terinfeksi bakteri tersebut (nanda nic-noc 2015: 209).
Klasifikasi tuberkolusis dari system lama:
1. Pembagian secara patologis
- Tuberkolusis primer (childhood tuberkolusis)
- Tuberkolusis post-primer (adlt tuberkolusis)
2. Pembagian secara aktivitas radiologis Tuberkolusis paru (Koch pulmonum) aktif, non
aktif dan quiescent (bentuk aktif yang menyembuh).
3. Pembagian secara radiologi (luas lesi)
- Tuberkolusis minimal
-Moderately advanced tuberkolusis
- Far advanced tuberkolusis
Klasifikasi menurut American Thoracic society:
1. Kategori 0: tidak pernah terpajan, dan tidak terinfeksi, riwayat kontak negative, tes
tuberculin negative
2. Kategori 1: terpajan tuberkolusis tapi tidak terbukti ada infeksi. Disini riwayat kontak
posistif, tes tubercolusis negative
3. Kategori 2: terinfeksi tubercolusis, tetapi tidak sakit. Tes tuberculin posistif, radiologi
dan sputum negative
4. Kategori 3: terinfeksi tubercolusis dan sakit
Klasifikasi diindonesia dipakai berdasarkan kelainan klinis, radiologis, dan makro
biologis:
1. Tuberkolusis paru
2. Bekas tuberkolusis paru
3. Tuberkolusis paru tersangka, yang terbagi dalam:
- TB tersangka yang diobati: sputum BTA (-) tetapi tanda-tanda lain positif
- TB tersangka yang tidak diobati: sputum BTA Negative dan tanda-tanda lain juga
meragukan.
Klasifiksi menurut WHO 1991 TB dibagi dalam 4 kategori yaitu:
1. Kategori 1, ditunjukkan terhadap:

- Kasus batuk dengan sputum positif

- Kasus baru dengan bentuk TB berat
2. Kategori 2, ditunjukakan terhadap:
- Kasus kambuh
- Kasus gagal dengan sputum BTA Posistif
3. Kategori 3, ditunjukkan terhadap:
- Kasus BTA negative dengan kelainan paru yang luas
- Kasus TB ekstra paru selain dari yang disebutkan dalam kategori
4. kategori 4, ditunjukkan terhadap: TB kronik
1.2 Etiologi
Penyebab tuberkolusis adalah Mycobacterium tuberculosis.Basil ini tidak berspora
sehingga mudah dibasmi dengan pemanasan, sinar matahari dan sinar ultraviolet.Ada dua
macam mikrobakteria tuberculosis yaitu tipe Human dan tipe Bovin. Basil tipe Bovin
berasal dari susu sapi yang menderita mestilitis tubercolusis usus. Basil tipe Human bisa
berasal dari bercak ludah (droplet) dan di udara yang berasala dari penderita TBC dan
orang yang terkena rentan infeksi bila menghirupnya. (wim de jong).
Setelah organisme terinhalasi, dan masuk paru-paru bakteri dapat bertahanhidup dan
menyebar kenodus limfatikus local. Penyebaran melalui aliran darah ini dapat
menyebabkan TB pada orang lain, dimana infeksi laten dapat bertahan sampai bertahuntahun (Patrick devey).
Dalam perjalanan penyakit terdapat 4 fase: (wim de jong) :
1. Fase 1 (fase tuberculosis primer
Masuk ke dalam paru dan berkembang biak tanpa menimbulkan reaksi pertahanan
tubuh
3. Fase 2 (fase laten): fase dengan kuman yang tidur (bertahun-tahun/ seumur hidup) dan
reaktifitas jika terjadi perubah keseimbangan daya tahan tubuh dan bisa terdapat di
tulang panjang, vertebra, tuba fallopi, otak, kelenjar limfe hilus, leher dan ginjal.
4. Fase 3: dapat sembuh tanpa cacat atau sebaliknya, juga dapat menyebar ke organ yang
lain dan yang kedua keginjal setelah paru.

1.3 Manifestasi Klinis

1. demam 40-41C, serta ada batuk/batuk berdarah

2. Sesak nafas dan nyeri dada

3. malaise, keringat malam
4. suara Khas pada perkusi dada, bunyi dada
5. peningkatan sel darah putih
6. pada anak
- Berkurangnya BB 2 bulan berturut-turut tanpa sebab yang jelas atau gagal tumbuh
-Demam tanpa sebab yang jelas, terutama jika berlanjut sampai 2 minggu.
- Natuk kronik 3 minggu, dengan atau tanpa wheeze
- Riwyat kontak dengan pasien TB paru
1.4 Fatofisiologi
Virus masuk melalui saluran pernapasan dan berada pada alveolus.Basil ini langsung
membangkitkan reaksi peradangan.Leukosit memfagosit bakteri namun tdak membunuh,
sesudah hari-hari pertama leukosit diganti dengan makrofag.Alveoli yang terserang
mengalami konsolidasi.Makrofag yeng mengadakan infiltrasi bersatu menjadi sel
tuberkel epiteloid.Jaringan mengalami nekrosis keseosa dan jaringan granulasi menjadi
lebih fibrosa dan membentuk jaringan parut kolagenosa, Respon radang lainnya adalah
pelepasan bahan tuberkel ke trakeobronkiale sehingga menyebabkan penumpukan
sekret.Tuberkulosis sekunder muncul bila kuman yang dormant aktif kembali
dikarenakan imunitas yang menurun (Price dan Lorraine, 2007; Amin dan Asril, 2007).

1.5 Komplikasi
Beberapa komplikasi yang sering ditemukan pada pasien TBC atau TB antara lain sebagai
berikut, seperti dikutip dari Mayo Clinic dan Everydayhealth :

1. Kerusakan Tulang Dan Sendi

Nyeri tulang punggung dan kerusakan sendi bisa terjadi ketika infeksi kuman TB
menyebar dari paru-paru ke jaringan tulang.Dalam banyak kasus, tulang iga juga bisa
terinfeksi dan memicu nyeri di bagian tersebut.
2. Kerusakan Otak
Kuman TB yang menyebar hingga ke otak bisa menyebabkan meningitis atau
peradangan pada selaput otak.Radang tersebut memicu pembengkakan pada membran
yang menyelimuti otak dan seringkali berakibat fatal atau mematikan.
3. Kerusakan Hati Dan Ginjal
Hati dan ginjal membantu menyaring pengotor yang ada adi aliran darah. Fungsi ini
akan mengalami kegagalan apabila kedua organ tersebut terinfeksi oleh kuman TB.
4. Kerusakan Jantung
Jaringan di sekitar jantung juga bisa terinfeksi oleh kuman TB.Akibatnya bisa terjadi
cardiac tamponade, atau peradangan dan penumpukan cairan yang membuat jantung
jadi tidak efektif dalam memompa darah dan akibatnya bisa sangat fatal.
5. Gangguan Mata
Ciri-ciri mata yang sudah terinfeksi TB adalah berwarna kemerahan, mengalami iritasi
dan membengkak di retina atau bagian lain
6. Resistensi Kuman
Pengobatan dalam jangka panjang seringkali membuat pasien tidak disiplin, bahkan
ada yang putus obat karena merasa bosan. Pengobatan yang tidak tuntas atau tidak
disiplin membuat kuman menjadi resisten atau kebal, sehingga harus diganti dengan
obat lain yang lebih kuat dengan efek samping yang tentunya lebih berat.
1.6 Pemeriksaan Penunjang
Menurut mansjoer, dkk (1999: 472) pemeriksaan dignostik yang dilakukan pada klien
dengan tuberculosis paru yaitu:
1. laboratorium darah rutin: LED normal/ meningkat, limositosis
2. pemeriksaan sputum BTA: untuk memastikan diagnostic Tb paru namun pemeriksaan
ini tidak spesifik karena hanya 30-70% pasien yang dapat didiagnosis berdasarkan
pemeriksaan ini
3. tes PAP (peroksidase anti peroksidase)
Merupakan uji serologi imunoperoksidase memakai alat histogen staining untuk
menentukan adanya IgG spesifik terhadap basil TB.
4. Tes Mantoux/Tuberkulin
Merupakan uji serologi imunoperoksidase memakai alat histogen staning untuk
menentukan adanya IgG spesifik terhadap basil TB.

5. Tehnik polymerase Chin Reaction

Deteksi DNA kuman secara spesifik melaui amplikasi dalam meskipun hanya satu
mikroorganisme dalam specimen juga dapat mendeteksi adanya resistensi
6. Becton Dickinson Diagnostic instrument Sistem (BACTEC)
Deteksi growth indeks berdasarkan CO2 yang dihasilkan dari metabolism asam lemak
oleh mikobakterium tuberculosis
7. MTCODOT
Deteksi antibody memakai antigen liporabinomannan yang direkatkan pada suatu alat
berbentuk seperti sisir plastic, kemudian dicelupkan dalam jumlah memadai memakai
warna sisir akan berubah
8. Pemeriksaan radiology: rontgen thorax PA dan lateral
Gambaran foto thorax yang menunjang diagnosis TB, yaitu:
- Bayangan lesi terletak di lapangan paru atas atau segment apical lobus bawah
- Bayangan berwarna (patchy) atau bercak (nodular)
- Adanya kavitas, tunggal atau ganda
- Kelainan bilateral terutama di lapangan atas paru \
- Adanya klasifikasi
- Bayangan menetap pada foto ulang beberapa minggu kemudian
- Bayangan millie
1.7 Penatalaksanaan
1

Obat Anti Tuberculosis (OAT)

a Jenis obat utama yang digunakan
Rifampisin
Dosis 10mg/kg BB, maksimal 600 mg 2-3x / minggu
Dosis intermitten 600 mg/kali
- INH
Dosis 5 mg/kg BB, maksimal 300 mg, 10 mg/kg BB 3x seminggu,15 mg/BB
2x seminggu atau 300 mg/hari
- Pirazinamid
Dosis fase intensif 25 mg/kg BB, 35 mg/kg BB 3 kali seminggu, 50 mg/kg BB
2 kal seminggu
- Streptomisin
Dosis 15mg/kg BB
- Etambutol
Dosis fase intensif 20 mg/kg BB,fase lanjutan 15 mg/kg BB, 30 mg/kg BB 3x
seminggu dan 45 mg/kg BB 2x seminggu
2

Paduan OAT

a
b
c

TB Paru (kasus baru), BTA positif

Paduan obat yang diberikan : 2 RHZE/4 RH
TB paru (kasus baru), BTA negative
Paduan obat yang diberikan 2 RHZ/4 RH
TBparu gagal pengobatan
Pengobatan sebaiknya berdasarkan hasi

uji

resistensi,

denganmaksimal

menggunakan 4-5 OAT dengan minimal 2 OAT yang masih sensitif.

TB Paru lalai berobat
- Penderita yang menghentikan pengobatannya < 2 minggu pengobatan OAT <
-

2 minggu pengobatan OAT dilanjutkan sesuai jadwal

Berobat > 4 bulan, BTA negatif dan klinik, radiologik negatif pengobatan OAT

diberhentikan
Berobat > 4 bulan, BTA positif, pengobatan dimulai dari awal dengan panduan

obat yang lebih kuat dan jangka waktu yang lebih lama
Berobat < 4 bulan, BTA positif, pengobatan dimulai dari awal dengan panduan

obat yang sama

Berobat < 4 bulan, berhenti berobat selama > 1 bulan, BTA negatif, akan tetapi
hasil radiologic positif maka pengobatan dimulai dari awal dengan panduan

obat yang sama.

Berobat < 4 bulan, BTA negative, berhenti berobat 2-4 minggu, pengobatan
diteruskan kembali sesuai jadwal.

1.8 Diagnosa Keperawatan

1. Ketidak efektipan bersihan jalan nafas b.d penurunan energy atau kelelahan
2. Gangguan pertukaran gas b.d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan periver
yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung
3. Hipertermia b.d reaksi inflamasi
4. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidak kuatan intake
nutrisi, dyspnea, anoreksia
5. Resiko infeksi b.d organisme purulent
6. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan ketahanan tubuh

1.9 Intervensi dan Implementasi

1. Ketidak efektipan bersihan jalan nafas b.d penurunan energy atau kelelahan
Tujuan

: Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien menunjukkan

keefektifan pola nafas

Kriteria hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif

Menunjukkan jalan nafas yang paten
Intervensi:
a. posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi

b.Monitor status respirasi meliputi irama napas, suara napas, frekuensi napas
c. auskultasi suara tambahan
d. Anjurkan klien untuk istirahat dan minum air hangat
e. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
f. keluarkan secret dengan batuk efektif atau suction
g. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian oksigen
h. Pertahankan jalan nafas yang paten
Implementasi
a. Memposisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
b.Memonitor status respirasi meliputi irama napas, suara napas, frekuensi napas
c. mengauskultasi suara tambahan
d. Menganjurkan klien untuk istirahat dan minum air hangat
e. Melakukan fisioterapi dada jika perlu
f. Mengeluarkan secret dengan batuk efektif atau suction
g. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian oksigen
h. Mempertahankan jalan nafas yang paten
2. Gangguan pertukaran gas b.d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan periver
yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung
Tujuan

: Setelah dilakukan tindakan keperawatan pertukaran gas normal

Kriteria Hasil

: Memilihara kebersihan paru-paru dan bebas dari tanda-tanda distress

Pernapasan
Tanda-tanda vital dalam rentan normal

Intervensi:
a. Buka jalan nafas
b. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
c. Identifikasi klien perlunya pemasangan alat jalannafas buatan
d. auskultasi suara tambahan
e. Anjurkan klien untuk istirahat dan minum air hangat
f. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
g. keluarkan secret dengan batuk efektif atau suction
h. monitor suara nafas seperti mendengkur
i. Monitor respirasi dan status O2
j. Monitor tanda-tanda vital
Implementasi:
a. Buka jalan nafas
b. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
c. Identifikasi klien perlunya pemasangan alat jalannafas buatan

d. auskultasi suara tambahan

e. Anjurkan klien untuk istirahat dan minum air hangat
f. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
g. keluarkan secret dengan batuk efektif atau suction
h. monitor suara nafas seperti mendengkur
i. Monitor respirasi dan status O2
j. Monitor tanda-tanda vital
3. Hipertermia b.d reaksi inflamasi
Tujuan

: Setelah dilakukan tindakan keperawatan suhu tubuh klien normal

Kriteria hasil

: Suhu tubuh klien dalam batas normal

Intervensi:
a. Monitor tanda-tanda vital
b. Monitor perubahan warna kulit
c. Anjurkan menggunakan selimut
d. Anjurkan keluarga untuk mengompres klien
e. Kolaborasi pemberian cairan intra vena
Implementasi
a. Memonitor tanda-tanda vital
b. Memonitor perubahan warna kulit
c. Menganjurkan menggunakan selimut
d. Menganjurkan keluarga untuk mengompres klien
e. Berkolaborasi pemberian cairan intra vena
4. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidak kuatan intake
nutrisi, dyspnea, anoreksia
Tujuan

: Setelah dilakukan tindakan keperawatan nutrisi klien terpenuhi

Kriteria hasil

: Adanya peningkatan status nutrisi

Tidak ada tanda-tanda mal nutrisi

Intervensi:
a. Kaji adanya alergi makanan
b. Monitor mual muntah
c. Anjurkan klien untukmeningkatkan intake
d. Ajarkan klien bagaimana membuat catatan makanan harian
e. Monitor jumlah nutrisi kandungan kalori
f. Kaji kemampuanklien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
g. Monitor pucat, kemerahan dan kekeringan jaringan kunjungtiva

h. kolaborasi dengan klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi

i. Monitor turgor kulit
j. Monitor GDS
Implementasi:
a. Mengkaji adanya alergi makanan
b. Memonitor mual muntah
c. Menganjurkan klien untuk meningkatkan intake
d. Mengajarkan klien bagaimana membuat catatan makanan harian
e. Memonitor jumlah nutrisi kandungan kalori
f. Mengkaji kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
g. Memonitor pucat, kemerahan dan kekeringan jaringan kunjungtiva
h. Berkolaborasi dengan klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi
i. Memonitor turgor kulit
j. Memonitor GDS
5. Resiko infeksi b.d organisme purulent
Tujuan

: Setelah dilakukan tindakan keperawatan infeksi tidak terjadi

Kriteria hasi

: Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

Intervensi:
a. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
b. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
c. Monitor tanda dan gejala infeksi
d. Berikan perawatan kulit epidema
e. Inspeksi keadaan kulit area luka
f. Ajarkan klien dan keluarga tanda gejala infeksi
g. Ajarkan cara menghindari infeksi
Implementasi:
a. Membersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
b. Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
c. Memonitor tanda dan gejala infeksi
d. Memberikan perawatan kulit epidema
e. Menginspeksi keadaan kulit area luka
f. Mengajarkan klien dan keluarga tanda gejala infeksi
g. Mengajarkan cara menghindari infeksi

Asuhan Keperawatan TN. B dengan Diagnosa TB Paru

Di Ruang Dahlia RSUD Ulin Banjarmasin
I. Identitas
Namapasien

: Tn M.F

Umur

: 20 Tahun

Suku/ bangsa

: Banjar/Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Kelayan A

Tgl. Masuk/ jam

: 04/03/2016 jam 10.20 Wita

Tgl. Pengkajian/ jam

: 04/03/2016 jam 10.22 Wita

A. Riwayat penyakit
1. Keluhan utama
Klien mengeluh napasnya sesak, batuk serta mengatakan sulit untuk tidur karena batuk
terus menerus.
2.Riwayat Penyakit Sekarang
Klien merasakan sesak nafas, batuk berdahak dan bercampur darah , pasien mual dan
muntah , nyeri pada ulu hati
3.Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya , pasien juga tidak pernah
mengkonsumsi obat yang diminum selama 6 bulan atau obat TB.
4. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien mengatakan, anggota keluarganya tidak ada yang menderita batuk
mauun penyakit seperti yang dialami pasien
B. Pengkajian
1

Pengkajian Primer
a

Airway :
1

Adanya penumpukkan sekret

Breathing :
2

napas tidak teratur

pernapasan cuping hidung

suara nafas terdengar ronchi

batuk bedarah

sonor kiri dan kanan

terdengar ronchi +/+, wheezing +/+a

RR 32x/menit.

Circulation :
1

Akral hangat

Mukosa bibir kering

Bunyi jantung s1/s2 tunggal , hasil rekam EKG : sinus takikardi

TD 90/60 mmHg

Nadi 88x/menit

T: 36.1C

Spo2: 90%

Disability :
1

Sadar penuh

GCS: 15

Kunjungtiva tidak anemis, tidak cekung

edema padat kaki kanan dan kiri

Eksposure
1

Struktur simetris, tampak tidak ada tulang rusuk pada kiri seperti lunak,
stem fremitus kiri dan kanan

Abdomen terlihat datar, tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa, dan tidak
kembung

Pengkajian Sekunder
a

AMPLE
1 Alergi
Klien tidak menderita alergi seperti obat-obatan dan makanan serta
tidak alergi terhadap plester
2 Medikasi/ obat- obatan
Selama 2 bulaan klien tidak pernah minum obat hipertensi, kencing
manis, jantung dan OAT.
3 Pertinent medical history/ Riwayat medis klien
Klien pernah menjalani pengobatan OAT tetapi berhenti setelah 3

minggu pengobatan, awal minum obat agustus 2015.

4 Last meal
Sebelumnya klien tidak mengkonsumsi obat apapun.
klien makan 2-3x sehari dengan menu seperti ikan, nasi, sayur.
5 Event
Klienn mengatakan sesak napas terjadi setelah batuk
Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
1 Kepala dan rambut
- Bentuk : bulat dan simetris
- Ubun-ubun : tertutup dan tidak ada kelainan
- Kulit kepala : bersih
Rambut
- Penyebaran dan keadaan kepala : agak beruban dan penyebarannya
merata
- Bau : tidak berbau
2) Wajah

- Warna kulit : coklat kehitaman

- Struktur wajah : lonjong
3) Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : kedua mata lengkap dan
keduanya simetris
- Palpebra : normal dan tidak ada pembengkakan
- Konjungtiva dan sklera : Konjungtiva anemis,
sklera ikterus (-)
- Pupil : isokor, kanan dan kiri
- Cornea dan iris : refleks terhadap cahaya (+)
4) Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : tulang hidung dan posisi
septumnasi normal dan simetris
- Lubang hidung : lubang hidung bersih, simetris, dan normal
- Cuping hidung : pernafasan cuping hidung
5) Telinga
- Bentuk telinga : normal dan simetris
- Ukuran telinga : normal
- Lubang telinga : normal dan bersih

6) Mulut dan faring

- Keadaan bibir : mukosa bibir kering dan pecah-pecah
- Keadaan gusi dan gigi : terlihat pucat dan gigi agak
kekuningan
- Keadaan lidah : terlihat pucat
7) Leher
- Posisi trachea : medial
- Thyroid : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
- Suara : suaranya agak pelan dan serak
- Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe

- Vena jugularis : normal

- Denyut nadi karotis : teraba kuat
8) Pemeriksaan integumen
- Kebersihan : kulit pasien bersih
- Kehangatan : kulit terasa hangat
- Warna : coklat kehitaman
- Turgor : turgor kulit kembsli < 2 detik
- Kelembaban : kulit pasien agak kering
- Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit pasien
9) Pemeriksaan thoraks/dada
- Inspeksi thoraks : bentuk thoraks normal
10) Pemeriksaa paru
- Palpasi getaran suara : premitus taktil
- Perkusi : paru-paru kanan resonan, dan paru-paru
kiri redup
- Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan):
terdengar suara ronkhi
11) Pemeriksaan Jantung
- Inspeksi : tidak ada pembengkakan
- Palpasi :teraba pulsasi
- Perkusi : dullness
- Auskultasi : normal dan tidak ada bunyi tambahan
12) Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi (bentuk, benjolan) : simetris, tidak ada benjolan
- Auskultasi : peristaltik usus (+)
- Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien) : tidak ada
nyeri tekan, benjolan (-), ascites (-), tidak ada pembengkakan
- Perkusi (suara abdomen) : thympani
c. Psikososial
1) Konsep Diri
- Gambaran diri : pasien mengatakan sulit untuk bernafas
karena batuk

- Ideal diri : pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan

beraktifitas kembali
- Harga diri : pasien merasa sedih karena aktivitasnya
terganggu oleh sakit yang diderita
- Peran diri : pasien bertugas sebagai anak dalam anggota keluarga
- Identitas : pasien adalah seorang anak ke-6 dari 6 bersaudara
2) Keadaan Emosi
- Keadaan emosi pasien sampai saat ini masih stabil
3)

Hubungan sosial
- Orang yang berarti : orang yang berarti bagi pasien
adalah orang tua dan saudaranya
- Hubungan dengan keluarga : hubungan pasien dengan
anggota keluarga baik-baik saja
- Hubungan dengan orang lain : hubungan pasien dengan
orang lain baik-baik saja
- Hambatan berhubungan dengan orang lain :
pasien malu berbicara dengan orang lain karena sering batuk

4) Spiritual
- Nilai dan keyakinan : pasien beragama islam dan pasien
mengatakan sering sholat dan berdoa agar penyakitnya cepat
sembuh
- Kegiatan ibadah : pasien mengatakan sholatnya jarang
tinggal dan terkadang juga membaca al-quran sehabis sholat

d.Pemeriksaan Penunjang
1) Hasil Rontgen, Tanggal 4 Maret 2016
Hasil: Tanpak TB paru aktif
2

Gula Darah Sewaktu, Tanggal 4 Maret 2016

Hasil: 78 mg/ dl

Hasil Laboratorium Tanggal 4 Maret 2016 Jam 13.00

Pemeriksaan
WBC
Lymp#
Mid#
Grand#
Lymph%
Mid%

Hasil
6.8
1,4
0,4
5,02
21,3
6,4

Nilai Rujukan
4,0-10,0
0,8-4,0
0,1-0,9
2,0-7.6
3.0-40.0
3.0-9.0

Grand%
HGB
RBC
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW-CV
RDW-GD
PLT
MPV
PDW
PCT

72,3
11,2
3,67
35,8
97,7
30,5
31,2
15,6
57,4
167
7,5
15,5
0,125

60.0-70.0
12.0-16.0
3.50-5.56
37.0-56.0
82.0-95.0
27.0-31.6
32.0-36.0
11.5-14.5
35.0-96.0
150-430
7.0-11.0
15.0-17.0
0.100- 0.287

Analisis Data
No.

Data

Problem

Etiologi

DS : Klien mengatakan batuk berdarah Ketidak efektifan

Obstruksi Jalan

pada malam hari 2 bulan. bersihan jalan

Napas ;

Klien

Pengumpulan

juga

mengatakan nafas

nafasnya sesak ketika batuk

Sekresi

DO : Klien tampak batuk-batuk, klien

tampak sesak, terdapat suara
nafas

tambahan

(ronkhi),

retraksi dinding dada (+). Klien

tampak lemah.
Klien tampak sulit untuk
bernapas, napas tidak teratur,
ada pernapasan cuping hidung
Tanda-tanda vital :
TD: 90/60 mmhg
N: 88 x/m
RR: 32 x/m
T: 36.1C
SP02 : 90 %
2

DS : klien mengatakan sesak saat Ketidakefektifan

bernafas
DO :

Klien tampak lemah, tampak

sulit untuk bernapas, napas
tidak teratur Retraksi dinding
dada (+), napas cuping hidung
(+)
Tanda-tanda vital :
TD: 90/60 mmhg
N: 88 x/m
RR: 32 x/m
T: 36.1C
SP02 : 90 %

pola nafas

keletihan otot
pernafasan

DS :

Klien mengatakan merasa mual Ketidak

Anoreksia ;

sejak 4 hari yang lalu dan seimbangan nutrisi

Mual dan

muntah 5x sejak 2 hari yang kurang dari

Mnntah

lalu. Klien juga mengatakan kebutuhan tubuh

akhir-akhir ini nafsu makannya
berkurang dan mengeluh berat
badannya menurun sejak 1
bulan terakhir sebelumnya 50
kg,

sekarang 45 kg. Klien

mengatakan

dirumah

makan

hanya 2-3 sendok saja dengan

pola 2 kali sehari.
DO : Klien tampak lemah.
Membran mukosa pucat.
Klien hanya minum dan tidak
mau makan.
Bising usus > 35x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d Obstruksi Jalan Napas ; Pengumpulan Sekresi

Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan otot pernafasan ; sesak nafas

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d Anoreksia ; Mual dan
Mnntah

Intervensi Keperawatan
NO
1

DIAGNOSA

TUJUAN

KEPERAWATAN

setelah dilakukan tindakan

INTERVENSI
a.

keperawatan selama 1 x 1
jam klien menunjukkan

Posisikan

klien

untuk

memaksimalkan ventilasi
b.

Monitor

status

respirasi

pola nafas kembali efektif

meliputi irama napas, suara

dengan kriteria hasil :

napas, frekuensi napas.

Menunjukkan jalan

c.

nafas yang paten

-

Mengeluarkan sekresi

Auskultasi

suara

napas

klien

untuk

tambahan
d.

Ajarkan

secara efektif

mengeeluarkan secret dengan

Irama dan frekuensi

batuk efektif

pernapasan dalam

e. Kolaborasi dalam pemberian

rentang normal.

oksigen, sesuai advice dokter

f. Pertahankan jalan nafas yang
paten
g. Monitor respirasi dan status
O2
h. Monitor tanda-tanda vital

II

setelah dilakukan tindakan

a.

Posisikan pasien head up 30

keperawatan selama 1 x 1

derajat dan Pertahankan jalan

jam klien menunjukkan

napas

pola nafas kembali efektif

b. Kaji

Menunjukkan jalan

c. Catat

upaya

pernafasan

nafas yang paten

termasuk

pergerakan dada

bantu pernafasan / pelebaran

normal, penggunaan

nasal

otot-otot bantu
-

kedalaman

pernafasan dan ekspansi dada.

dengan kriteria hasil :

-

frekuensi

otot

d. Auskultasi bunyi nafas dan

berkurang

catat

Irama dan frekuensi

seperti

pernapasan dalam

wheezing

rentang normal.

penggunaan

adanya

bunyi

rhonki,

e. Kolaborasi

nafas
krekels,

dengan

dokter

dalam pemberian oksigen

f. Monitor tanda-tanda vital

III

Setelah dilakukan tindakan

a. Kaji adanya alergi makanan

keperawatan selama 1 x 4

b.

jam diharapkan
keseimbangan asupan

Pantau

turgor

kulit

integritas mukosa mulut

c. Pantau mual dan muntah

dan

makanan dan cairan klien

d. Anjurkan klien untuk makan

terpenuhi dengan kriteria

sedikit tapi sering dengan diet

hasil :

tinggi karbohidrat dan tinggi

-Perasaan mual berkurang /

protein
e.

hilang
-Peningkatan nafsu makan

Anjurkan

keluarga

untuk

menyediakan makanan yang

disukai klien

Implementasi Keperawatan
NO

HARI/TANGGAL

DIAGNOSA

/JAM
Jumat / 4 Maret

IMPLEMENTASI

EVALUASI

KEPERAWATAN
(SOAP)
a. Memposisikan klien untuk S : Klien mengatakan sesak

2016 / 10.45

memaksimalkan ventilasi
b. Memonitor status respirasi
meliputi irama napas, suara
napas, frekuensi napas.
c. Mengauskultasi suara nafas
tambahan

napas berkurang, tetapi

sesak muncul lagi
ketika batuk.
O : Klien masih tampak
sesak napas ketika
batuk, dahak bercampur

d. Menganjurkan klien untuk

minum air putih kurang

darah, frekuensi napas

28 x/m.

lebih 2500 cc/hari dan air A : Masalah sesak napas

dalam kondisi hangat.

teratasi sebagian

e. Membantu klien untuk P : Intervensi di hentikan

berlatih

batuk

secara

efektif
f.

rawat inap ruang Dahlia

Berkolaborasi

dalam

pemberian oksigen sesuai

advice dokter
g. Memonitor respirasi dan
status O2
RR : 28 x/m
SP02 : 98 %
h.

Memonitor

tanda-tanda

vital
TD : 110/70 mmHg
N

: 92 x/m

klien pindah ke ruangan

(ruang paru) pada jam
15.30 wita

II

: 36.7C

Jumat / 4 Maret a. Memposisikan pasien head S : Klien mengatakan sesak

2016 / 12.00

up

30

derajat

dan

pertahankan jalan napas.

b. Mengkaji

napas berkurang, tetapi

sesak muncul lagi ketika

frekuensi

batuk.

kedalaman pernafasan dan O : Retraksi dinding dada

ekspansi dada.

(-),

RR : 28 x/m

bantu

SP02 : 98 %

cuping

c. Mencatat upaya pernafasan

penggunaan
napas(-),
hidung

otot
napas
(-),

frekuensi napas 28 x/m.

termasuk penggunaan otot A: Masalah ketidakefektifan

bantu

pernafasan

pelebaran nasal

pola

nafas

teratasi

sebagian

d. Mendengarkan bunyi nafas P : Intervensi di hentikan

dan catat adanya bunyi

klien pindah ke ruangan

nafas terdengar rhonki

rawat inap ruang Dahlia

e. Kolaborasi dengan dokter

(ruang paru) pada jam

dalam pemberian oksigen,

15.30 wita

dengan menggunkan NRM

10 lt
f. Memonitor

tanda-tanda

vital
TD : 110/70 mmHg
N
T

III

Jumat / 4 Maret
2016 / 12.00 wita

: 92 x/m
: 36.7C

a. Mengkaji adanya alergi S : Keluarga Klien

makanan
b. Memantau turgor kulit dan

mengatakan,klien masih
susah makan.

integritas mukosa mulut

c.

Memantau

mual

dan

muntah
makan sedikit tapi sering
karbohidrat

diet
dan

makanan
klien

RS.

tinggi

dari kebutuhan belum

teratasi.

Menganjurkan
untuk

muntah 1x selama di

tinggi A : Masalah nutrisi kurang

protein
d.

lemah dan pucat, klien

tidak ada makan, klien

e. Menganjurkan klien untuk

dengan

O : Klien masih tampak

keluarga P : Intervensi di hentikan

menyediakan
yang

disukai

klien pindah ke ruangan

rawat inap ruang Dahlia
(ruang paru) pada jam
15.30 wita