08/12/2014

LA HISTORIA CLNICA
IMPLICACIONES TICAS

CONCEPTO DE HISTORIA CLNICA

El concepto mdico de la HCl ha evolucionado a lo largo de la historia y se

puede considerar y definir desde diferentes perspectivas:
punto de vista gramatical: la relacin de los datos con significacin mdica
referentes a un enfermo, al tto a que se le somete y a la evolucin de su
enfermedad. Concepto insuficiente, ya que la HCl no se limita a recoger
informacin acerca de la enfermedad, sino too sobre la salud, hbitos de vida,
familia e incluso datos laborales y sociales de c/ persona, sana o enferma.
Diccionario de la Lengua Espaola. Real Academia Espaola. 22 Edicin. 200l. Espasa

la narracin completa o parcial de la experiencia del mdico en su relacin

con un enfermo determinado y la describe como el documento fundamental y
elemental del saber mdico, en donde se recoge la informacin confiada por el
enfermo al mdico para obtener el dx, tto y la posible curacin de su
enfermedad. LAN ENTRALGO, P. La historia clnica. 3 edicin. Triacastela; 1998.
Documento mdico-legal donde se registra toda la relacin del personal
sanitario con el pcte, todos los actos y actividades mdicosanitarios realizados
con l, todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de
facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser
utilizada por todos los centros sanitarios donde el pcte acuda.
CRIADO DEL RO, M. T. Aspectos Mdico-Legales de la HCl. Madrid: Colex; 1999

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FINALIDAD DE LA HISTORIA CLNICA

La finalidad de la HCl es facilitar la asistencia al paciente. sus objetivos son:

1. Recoger todos los datos sobre el estado de salud o de enfermedad de la
persona que consulta o recibe atencin sanitaria.
2. Servir como fuente de informacin a todos los profesionales del equipo
asistencial de un pcte, o de otros profesionales cuando el pcte cambie de
mdico; servir para elaborar informes o certificados; y servir como medio de
prueba para los jueces y tribunales.
3. Otras aplicaciones de tipo cientfico, de planificacin sanitaria, o similares.
El fin principal de la HCl es facilitar la asistencia sanitaria, permitiendo el
conocimiento veraz y actualizado del estado de salud de c/persona atendida en
un servicio sanitrio, de tal manera que todo profesional tenga a su disposicin
l informacin necesaria para abordar las actividades d prevencin, promocin,
curacin, cuidados o rehabilitacin que dicha persona precise en c/momento.
Los datos recogidos con esta finalidad asistencial pueden ser utilizados
adems en inters o beneficio de la colectividad. Por esto, las normas
deontolgicas y la legislacin posibilitan la utilizacin de la HCl para otros
fines especificados en ellas, teniendo siempre presente la salvaguarda de los
derechos del paciente en la medida en que esto sea posible.

FINALIDAD DE LA HISTORIA CLNICA

CRIADO DEL RO, M. T. Aspectos Mdico-Legales de la HCl. Madrid: Colex; 1999

resume dichos fines en los stges: la investigacin clnica y epidemiolgica, la

docencia, la inspeccin sanitaria, la administracin y planificacin sanitaria,
estudios de calidad asistencial, ser el medio de defensa de los derechos del
enfermo en los casos de responsabilidad profesional y un medio de informacin
sanitaria del propio pcte para poder decidir con conocimiento de causa.
STARFIELD, B. Atencin Primaria. Equilibrio entre necesidades de salud, servicios y
tecnologa. Masson S.A. 2001. agrupa funciones de la HCl bajo los sgtes epgrafes:

1. Servir de soporte a la atencin mdica al pcte concreto, as como ser

instrumento epidemiolgico en la planificacin asistencial a la poblacin.
2. Documento mdico-legal, pues lo registrado en la HCl refleja los procesos
asistenciales y, x lo tanto, sirven de prueba cuando se cuestiona algn aspecto
de la atencin.
3. Las HCl influyen sobre los procesos asistenciales, ya que al mejorar el
registro en las HCl y otras tecnologas, mejoran la asistencia que se
proporciona a los pacientes.
4. Finalmente, las HCl son una fuente de informacin acerca de la calidad de
la asistencia prestada y proporcionan pistas sobre cmo mejorarla.

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IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLNICA

Desde el punto de vista clnico la importancia de la HCl viene determinada por

ser el instrumento bsico e imprescindible del ejercicio de la medicina en donde
se reflejan los actos mdicos y la relacin mdico-pcte con finalidad asistencial
CRIADO DEL RO, M. T. Aspectos Mdico-Legales de la HCl. Madrid: Colex; 1999

En la HCl se recogen una gran cantidad de datos relativos a la persona. No hay

que olvidar que existen mltiples factores que pueden incidir en la salud:
antecedentes familiares, formas de ocio, vida sexual, alimentacin, hbitos de
vida, actividades de riesgo, incluso creencias o antecedentes penales, y por
supuesto, datos de salud, tanto pasados como presentes, e incluso futuros que
nos pueden ofrecer algunos estudios genticos o, simplemente, los datos de
probabilidad relativos a la evolucin de los distintos procesos o enfermedades ya
en marcha.
SNCHEZ CARO, J. y SNCHEZ CARO, J. El mdico y la intimidad. Madrid: Daz de
Santos; 2000.

IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLNICA

Por otra parte, la cumplimentacin de la HCl es requisito imprescindible prestar

una asistencia sanitaria de calidad, a la que todo pcte tiene derecho.
Punto de vista mdico-legal, l importancia de la HCl es determinada por el hecho
de ser el documento que refleja el cumplimiento de algunos de los principales
deberes del personal sanitario respecto al pcte (deber de asistencia de acuerdo
con la lex artis ad hoc, deber de cuidado, deber de informacin, deber de obtener
el consentimiento) convirtindose en prueba documental del buen o mal ejercicio
de la profesin en los casos de reclamaciones de responsabilidad a los
profesionales e instituciones sanitarias.

Art. 92 La HCl es el documento mdico con valor legal en el que se registra el

acto mdico. Debe ser veraz y completa. El mdico debe ser cuidadoso en su
elaboracin y uso, y no incluir apreciaciones o juicios de valor o informacin
ajenos a su propsito.
Art. 93 El mdico no debe modificar o adulterar el contenido de la HCl, o de
cualquier otro documento clnico relacionado con la atencin del paciente, sea
para perjudicarlo o para obtener algn beneficio indebido para ste, para s o para
terceras personas. Cdigo de tica y Deontologa. CMP

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ELEMENTOS Y CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLNICA

Las caractersticas de la HCl para permitir una asistencia sanitaria de calidad, son
las sgtes: completa, ordenada y actualizada, con las rectificaciones y aclaraciones
que se precisen para completarla, inteligible, respetuosa y veraz. Finalmente, la
HCl debe ser nica para cada paciente y utilizar el soporte documental que
resulte ms adecuado para su gestin, conservacin y posterior valoracin.
a) Completa: la HCl debe reflejar todas las actuaciones realizadas con el pcte.

Esto constituye tanto un derecho del pcte como, por lo tanto, una obligacin para
los profesionales que le atienden, adems la HCl incorporar la informacin que
se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de
salud del pcte.
Disminuir la variabilidad del formato, los documentos y los contenidos mnimos
de las HCl, facilita su cumplimentacin sistematizada.
Por otro lado, hay que conjugar la necesidad de que la HCl sea completa con la
obligacin de solo recoger aquellos datos que sean adecuados, pertinentes y no
excesivos

ELEMENTOS Y CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLNICA

b) Ordenada y actualizada: La HCL debe caracterizarse por ser ordenada y estar

actualizada. Debe mostrar la evolucin en el tiempo de todos los acontecimientos

y actos mdicos que se realizan con el pcte, debidamente fechados, con
identificacin de las personas y del lugar donde se realizan. Esto es an mayor,
en el mbito de la APS dado que la atencin sanitaria es a largo plazo. Por ese
motivo la HCl debe facilitar la revisin del pcte, no slo en un momento puntual,
sino tambin a lo largo de un perodo de tiempo.
c) Inteligible: que est escrita en letra legible, con frases concisas y omprensibles
y sin abreviaturas, salvo que stas sean internacionalmente aceptadas.
Una HCl poco legible y desordenada perjudica
Al pcte porque puede no recibir los cuidados o atenciones precisos, o bien stos
pueden demorarse, al no leerse correctamente el contenido de su historial clnico.
Al profesional porque se ve obligado a emplear un tiempo excesivo y precioso en
descifrar y localizar la informacin previa que muchas veces es necesaria para el
desarrollo adecuado de cada visita.
En un contexto sanitario progresivamente ms masificado y con una oferta cada
vez mayor de servicios a la poblacin, poseer unas HCls ordenadas y legibles
supone un apoyo inestimable para una atencin eficiente.

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ELEMENTOS Y CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLNICA

d) Respetuosa: debe ser respetuosa, sin afirmaciones hirientes para el propio

enfermo, para otros colegas, o para la institucin o sus directores.

e) Rectificaciones y aclaraciones: el mdico tiene derecho a incluir todas las que
considere oportunas con el objeto de completarla, siempre que no sean realizadas
con el propsito de ocultar alguna actuacin profesional impropia, y sean para
mejorar la asistencia en beneficio del pcte.
En una visita inicial un pcte puede presentar un cuadro sintomtico que se
registrar en su HCl. Si posteriormente se dx que dicho episodio era la
manifestacin inicial de una patologa ms especfica, ser necesario efectuar la
consiguiente aclaracin y rectificacin en la HCl.
No ser necesario ocultar que inicialmente fue clasificado de forma distinta.
Lejos de ser una merma en calidad de la HCl, nos permite por el contrario
contemplar la asistencia sanitaria como realmente es: un proceso continuo, con
un nivel muy alto de incertidumbre dada la gran variedad de procesos atendidos
en APS y la extremada variabilidad de sus manifestaciones clnicas en c/pcte.
Finalmente, es importante destacar que el mdico no slo tiene el derecho, sino
tambin el deber de aclarar y corregir los datos inexactos o incompletos y as lo
recogen diversas normas deontolgicas y legales.

ELEMENTOS Y CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLNICA

f) Veraz: la HCl debe caracterizarse por ser veraz e incorporar la informacin

que se considere trascendental para el conocimiento actualizado del estado de

salud del pcte.
g) Soporte de la HCl: Cada centro archivar las HCl , en cualquiera soporte:
papel, audiovisual, informtico o de otro tipo, de manera qu queden garantizadas
su seguridad, su correcta conservacin y la recuperacin de la informacin
Han pasado de estar recogidas en formato papel, a una informatizacin de las
HCl. Lo cual aporta grandes ventajas, al facilitar la investigacin y la docencia,
al permitir el acceso a una gran cantidad de informacin; la asistencia mdica,
porque permiten acceder de forma inmediata a la informacin necesaria para la
atencin sanitaria, permitiendo mejor planificacin y desarrollo de la misma; la
gestin administrativa y econmica, al facilitar su control y previsin,
permitiendo too la reduccin del gasto sanitario, al perderse menos tiempo y no
duplicar muchos datos mdicos por el fcil acceso a la informacin.
Sin embargo, la informatizacin tiene como inconveniente el poner en peligro, si
se produce un acceso indiscriminado, algunos de los derechos fundamentales del
pcte, como son el derecho a la intimidad y confidencialidad, y tambin por ello
los derechos al honor, a la dignidad y respeto de la persona.

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ELEMENTOS Y CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLNICA

h) nica por paciente: Es conveniente el establecimiento de una HCl por cada

paciente, al menos dentro de los lmites de cada institucin asistencial, por la

importancia de cara a los beneficios que ocasiona al pcte, a la labor asistencial y
a la gestin y economa sanitaria.

PROPIEDAD DE LA HISTORIA CLNICA

Los problemas relativos a la HCl (acceso a la informacin, conservacin,

custodia, etc.) suelen estar precedidos de discusiones doctrinales referentes a la
naturaleza y propiedad de dicha historia. Y as, unos sostienen la teora de la
propiedad del paciente, otros la teora de la propiedad del mdico o del centro
sanitario y no faltan teoras integradoras o eclcticas.
La teora de la propiedad del pcte parte de la consideracin de que los datos que
se incluyen en la HCl ataen a la identificacin, salud e intimidad del pcte y, por
tanto, debe considerarse su dueo, no tanto porque tenga un derecho de
propiedad sobre el documento, sino un derecho de utilizacin de los datos
contenidos en el mismo como si fueran de l. Los partidarios de la teora de la
propiedad del mdico entienden la HCl como una creacin intelectual o cientfica
del mdico, que como tal debe ser protegida. La teora de la propiedad del centro
sanitario se fundamenta en el hecho de que la conservacin del documento
corresponde al centro, que es adems el que aporta el soporte del mismo. Por
ltimo, las teoras integradoras o eclcticas tratan de conciliar las versiones
expuestas, debido a lo insatisfactorio que resulta acogerse exclusivamente a
cualquiera de ellas.

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USOS DE LA HISTORIA CLNICA

a) Por el pcte que, tiene derecho de acceso a la HCl con determinadas reservas.
b) Por los profesionales asistenciales que realizan el dx o el tto del pcte, en
cuanto constituye un instrumento fundamental para la adecuada asistencia.
c) Para fines judiciales, epidemiolgicos, de salud pblica, de investigacin
o de docencia, con dos matizaciones importantes: la primera que, siempre que sea
posible, se garantice el anonimato, salvo que el propio pcte d su consentimiento,
separando los datos de identificacin personal del mismo de los de carcter
clnico asistencial. Y la segunda, que el acceso a los datos y documentos de la
HCl quede limitado estrictamente a los fines especficos de cada caso.
Se excepta la garanta del anonimato en los casos de uso de la HCl para
investigacin de la autoridad judicial, en los que se considere imprescindible la
unificacin delos datos identificativos con los clnico asistenciales..
d) Por el personal de administracin y gestin de los centros sanitarios, si bien
slo pueden acceder a los datos de la HClrelacionados con sus propias funciones.
e) Por el personal que ejerza funciones de inspeccin, evaluacin, acreditacin y
planificacin, que tiene acceso a las HCl en el cumplimiento de sus funciones de
comprobacin de la calidad de la asistencia, y del respeto de los derechos del
paciente o de cualquier otra obligacin del CAS.

CONCLUSIONES

1. La HCl es el conjunto documental que recoge los datos de la atencin sanitaria

que el ciudadano ha recibido del sistema sanitario.
2. Dicha informacin tiene la doble finalidad de servir de antecedente para
futuras actuaciones sobre el pcte a la que se refiere y de cumplir como referencia
para evaluar la asistencia dispensada.
3. La administracin sanitaria tiene la obligacin de preservar la confidencialidad
sobre la informacin contenida, a la par que mostrar aquella con sujecin a las
condiciones normativamente establecidas.
4. La HCl, adems de las funciones asistenciales, y de otras administrativas y
procesales, cumple el papel de instrumento probatorio de primer orden en materia
de una eventual exigencia de responsabilidad a la Administracin sanitaria.
5. El pcte puede solicitar el acceso a su HCl por razones clnicas (obtencin de
informacin de esta ndole) o razones jurdicas.
6. Como pieza probatoria, la HCl es elemento de 1orden en cualquier proceso.
7. Es indiscutible, el derecho de acceso de los pctes a sus HCl, con sujecin a las
normas aplicables y ello con independencia de a quin se atribuya su propiedad..