Formulario de Inscripcin del Trabajador

Versin: 11

Fecha: 15 de Noviembre de 2013

O1.1 - 07 - 019

Aprobado por: Coordinadora de Afiliaciones

Marque con una X segn el caso

TRABAJADOR

NUEVAS PERSONAS A CARGO DEL TRABAJADOR

REPRESENTANTE LEGAL

Datos de la Empresa

NIT.

TRASLADO DE EMPRESA

REINTEGRO

RAZN SOCIAL

SUCURSAL DONDE LABORA

CDIGO

E-MAIL

Datos del Trabajador segn documento de identidad

1er. APELLIDO

2do. APELLIDO

No. CDULA

FECHA DE EXPEDICIN

FECHA DE NACIMIENTO
DA

MES

AO

SEXO

ESTADO CVIL

CASADO

VIUDO

UNIN LIBRE

SEPARADO

TIPO DE CONTRATO

1er. NOMBRE
DA

MES

AO

FECHA DE INGRESO
A LA EMPRESA
DA

MES

LUGAR DE EXPEDICIN

NIVEL OCUPACIONAL

SALARIO

OPERATIVO

SUELDO BASE $

ADMINISTRATIVO

COMISIN $

DIRECTIVO

SALARIO TOTAL $

AO

SOLTERO
INDEFINIDO

2do. NOMBRE

A TRMINO DEFINIDO

MUNICIPIO

DIRECCIN RESIDENCIA
BARRIO

ZONA URBANA
ZONA RURAL
NIVEL
EDUCATIVO

PROFESIN

TELFONO Y/O CELULAR

TIENE TARJETA
RECARGABLE CAJACOPI

E-MAIL
NINGUNO

PRIMARIA

SECUNDARIA

SI

TCNICO

NO

PROFESIONAL

Datos de otros Empleadores para los cuales trabaja (Si es el caso)

NIT.

NOMBRE O RAZN SOCIAL

HORAS LABORADAS MES

SALARIO MENSUAL

NIT.

NOMBRE O RAZN SOCIAL

HORAS LABORADAS MES

SALARIO MENSUAL

Datos del Cnyuge o Compaero(a)

1er. NOMBRE

1 er. APELLIDO

2do. APELLIDO

No. CDULA

FECHA DE EXPEDICION

CONVIVEN

SI

TRABAJA SI

NO
NO

AO

LUGAR DE EXPEDICIN

ESTUDIOS:

CARGO ACTUAL

EMPRESA

SI
TELFONO FIJO

MES

SI NO CONVIVEN INFORME LA DIRECCIN

RECIBE SUBSIDIO EN DINERO

SALARIO BSICO

DA

2do. NOMBRE

NINGUNO

TCNICO

PRIMARIA

PROFESIONAL

SECUNDARIA

EN CUAL CAJA DE COMPENSACIN FAMILIAR

NO

TELFONO MVIL

E-MAIL

Personas a Cargo
NMERO DE
DOCUMENTO DE
IDENTIDAD

1er. APELLIDO

2do. APELLIDO

1er NOMBRE

2do NOMBRE

Declaracin Jurada

PARENTESCO

FECHA DE
NACIMIENTO

SEXO

AO

MES

DA

H
I
J
O

H
I
J
A
S
T
R
O

H
E
R
M
A
N
O

P
A
D
R
E
S

Autorizacion para el uso de la informacin

Declaro bajo la gravedad del juramento que toda la informacin aqu suministrada, as como los documentos adjuntos es verdica y
se entender presentada bajo la gravedad del juramento con su suscripcin. Autorizo para que por cualquier medio se verifique los
datos aqu contenidos y en caso de falsedad, se apliquen las sanciones correspondientes.

En mi calidad de trabajador, autorizo de manera expresa a la Caja de Compensacin

Familiar Cajacopi Atlntico para el uso y tratamiento de mis datos personales que
reposan en las bases de datos de afiliados, en virtud de la funcin que le compete
de administrar el Sistema de Subsidio Familiar, en los trminos y para los fines
establecidos en la norma legal vigente.

FIRMA DE LA EMPRESA
NIT. O C.C. No.

FIRMA DEL TRABAJADOR

NIT. O C.C. No.

Documentos Anexos

FIRMA DEL TRABAJADOR

NIT. O C.C. No.

Recepcin del Documento

Espacio Reservado para Cajacopi

Fecha devolucin Atencin al Cliente

Da
Mes
Ao
Fecha recibido por Afiliacin
Da

SC 2281-1

Mes

Ao

Usted podr utilizar los servicios de Cajacopi a partir de la fecha de recibido este formulario suministrando el documento de identidad en los diferentes puntos
de atencin. El carnet de afiliado ser entregado 45 das despus de recibido el formulario.

ESTE DESPRENDIBLE REEMPLAZA EL CARNET HASTA SU EXPEDICIN

A PARTIR DE LEGALIZADA SU AFILIACIN.
NOMBRE DEL TRABAJADOR
No. DE CDULA

FIRMA Y SELLO DE CAJACOPI

DILIGENCIE COMPLETAMENTE EL FORMULARIO CON LETRA CLARA Y LEGIBLE. EVITE DEVOLUCIONES.

DOCUMENTOS QUE DEBEN ANEXAR AL FORMULARIO
AFILIADO
Fotocopia legible de la cdula de ciudadana ampliada al 150% ambas caras (si es por primera vez)
CNYUGE
Fotocopia legible de la cdula de ciudadana ampliada al 150% ambas caras (si es por primera vez)
Constancia laboral original incluyendo salario.
Manifestacin del Estado Civil (Diligenciar Formato establecido por el Ministerio de Trabajo)
HIJOS LEGITIMOS, EXTRAMATRIMONIALES Y ADOPTIVOS
Registro civil de nacimiento para comprobar parentesco.
Certificado de estudio donde conste que estudia en un establecimiento aprobado correspondiente al perodo acadmico que est cursando para los hijos desde los 12 hasta los 18
aos de edad.
Custodia o declaracin juramentada en el caso de estar separados los padres. (Diligenciar formato establecido por el Ministerio de Trabajo).
NOTA: En caso de separacin de los padres biolgicos aportar documento de custodia legal emitida por la entidad competente. (I.C.B.F. - Juzgado de Familia Comisara de Familia).
HIJASTROS
Certificado original de otras Cajas donde conste si los padres biolgicos reciben subsidios por el menor.
Registro civil de nacimiento acreditando parentesco (Si algunos de los padres ha fallecido anexar registro de defuncin).
Certificado de estudio original donde conste que estudia en un establecimiento aprobado correspondiente al periodo acadmico que est cursando para los hijos desde los 12 hasta
los 18 aos de edad.
Declaracin de dependencia econmica. (Diligenciar formato establecido por el Ministerio de Trabajo).
NOTA: Para el caso de unin libre diligenciar formato establecido por el Ministerio de Trabajo, aportar documento de custodia legal emitida por la entidad competente. (I.C.B.F. - Juzgado
de Familia Comisara de Familia).
HERMANOS HUERFANOS DE PADRE Y MADRE
Registro civil de nacimiento para establecer parentesco.
En caso de fallecimiento de los padres Registro civil de defuncin.
Registro civil de nacimiento del hermano del trabajador.
Certificado de estudio donde conste que estudia en un establecimiento aprobado correspondiente al perodo acadmico que est cursando, desde los 12 hasta los 18 aos de edad.
Declaracin de dependencia econmica y convivencia. (Diligenciar formato establecido por el Ministerio de Trabajo).
PERSONAS A CARGO DISCAPACITADAS
Fotocopia legible de la cdula de ciudadana ampliada al 150% ambas caras (si es por primera vez)
Los padres, los hermanos hurfanos de padres y los hijos, que sean invlidos o de discapacidad sica disminuida que les impida trabajar, causarn doble cuota de subsidio familiar, sin
limitacin en razn de su edad, el trabajador adems de los documentos requeridos segn el caso deber anexar los siguientes requisitos:
Constancia de vinculacin Plan Obligatorio de Salud entidad competente donde conste la discapacidad y su tipo.
PADRES MAYORES DE 6O AOS (QUE NO DEVENGUEN PENSIN ALGUNA)
Fotocopia legible de la cdula de ciudadana ampliada al 150% ambas caras (si es por primera vez)
Registro civil o partida de bautismo del trabajador acreditando parentesco.
Manifestacin de dependencia econmica rendida y firmada por los padres y el trabajador. (Diligenciar formato establecido por el Ministerio de Trabajo).
Certificado de la E.P.S donde conste el tipo de afiliacin.
Declaracin de no recibir pensin, salario ni renta. (Diligenciar formato establecido por el Ministerio de Trabajo).

TRABAJADOR NO BENEFICIARIO, son aquellos trabajadores que ganan 4 SMLV y que sumados sus ingresos con los de su cnyuge o compaera no excedan los 6 SMLV, o en el caso de no
tener personas a cargo segn lo establecido en el artculo 27 de la Ley 21 de 1982.

Seor Trabajador:
Si usted va ingresar nuevamente como afiliado a Cajacopi y su anterior
afiliacin fue realizada a partir del 1ero de enero de 2005, no ser necesario aportar los registros civiles
de las personas a cargo que usted afili en su momento.

DECLARACIN JURAMENTADA

MinTrabajo
Repblica de Colombia

Fecha: Agosto 01 de 2013

Versin: 3

O1.1 - 07 - 026

Aprobado por: Coordinador de Afiliaciones

Fecha

Da

Ao

Mes

DATOS DEL TRABAJADOR

1er Apellido

2do Apellido

No. de Identificacin

C.C

T.I

1er Nombre

2do Nombre

Direccin

C.E

Celular/Telfono

Correo electrnico

TIPO DE DECLARACIN
2. Estado civil

1. Dependencia Econmica y Convivencia

4. Supervivencia

3. No convivencia de hecho

DEPENDENCIA ECONOMICA Y CONVIVENCIA

Manifiesto libre y voluntariamente que la (s) persona (s) relacionada (s) a continuacin se encuentran bajo mi responsabilidad y
dependencia econmica.
N Identificacin

1er Apellido

2do Apellido

1er Nombre

2do Nombre

Parentesco

ESTADO CIVIL
Casado

Unin libre

Declaro que el seor (a)

identificado (a) con

C.C

T.I

C.E

de

No.

Es mi esposo y/o compaero (a) permanente con el cual convivo desde hace

aos.

NO CONVIVENCIA
Declaro bajo la gravedad de juramento que NO convivo desde hace mas de
identificado (a) con C.C

aos con el seor (a)

T.I

C.E

de

SUPERVIVENCIA
Declaro bajo la gravedad de juramento que mi (s) padre/madre relacionado (s) como parte de mi ncleo familiar, exite (n) y no recibe
(n), subsidio familiar, salario, renta o pensin alguna, ni esta (n) afiliado (s) a otra Caja de Compensacin Familiar.
No. de Identificacin

1er. Apellido

2do. Apellido

1er. Nombre

2do. Nombre

Firma

Declaro bajo la gravedad de juramento que toda la informacin aqu suministrada es VERDICA. Autorizo que por cualquier medio se
verifiquen los datos aqu contenidos y en caso de falsedad, que se apliquen las sanciones contempladas en la Ley.

Firma del declarante

Doc. de identidad
de

Formato adoptado segn Resolucin 1040 de 2012

Espacio reservado para Caja de Compensacin