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15 000 ejemplares
Primera edicin junio 2002
ISBN 970-721-033-8
Derechos Reservados
@ 2002 Secretara de Salud
Direccin General de Salud Reproductiva
Hornero No. 213, 7 piso
Col. Chapultepec Morales
Delegacin Miguel Hidalgo
C. P 11750 Mxico, D. F:
Se permite la reproduccin total o parcial de este documento citando la fuente.

SECRETARA
DESALUD
Dr. Julio Frenk Mora
Secretario de Salud

Dr. Enrique Ruelas Barajas


Subsecretario de Innovacin y Calidad
Dr. Roberto Tapia Conyer
Subsecretario de Prevencin y Proteccin de la Salud

Dr. Roberto Castan Romo


Subsecretario de Relaciones Institucionales

Lic. Mara Eugenia de Len-May


Subsecretaria de Administracin

y Finanzas

Dr. Eduardo Gonzlez Pier


Coordinador General de Planeacin Estratgica

Lic. Gustavo Lomeln Cornejo


Director General de Comunicacin Social

Dra. Mara de Lourdes Ouintanilla Rodrguez


Directora General de Salud Reproductiva

DIRECCiN
GENERAL
DESALUDREPRODUCTIVA
Dra. Mara de Lourdes Quintanilla Rodrguez
Directora General

Dr. Vicente Daz Snchez


Director de Normatividad y Asistencia Tcnica en
Planificacin Familiar
Dra. Mirella Loustalot Laclette
Directora de Prevencin y Control del Cncer en la Mujer

Act. Yolanda Varela Chvez


Directora de Desarrollo Gerencial

Dr. Cuitlhuac Ruz Matus


Director del Programa de Accin "Arranque Parejo en la Vida"

Lic. Mara Trinidad Gutirrez Ramrez


Directora de Desarrollo Humano

C. P. Mauricio Zarazua Fuentes


Coordinador Administrativo

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Secretarade Salud del Distrito Federal


Hospital Generalde Ticomn
Dr. Ignacio Salmern Prez
Hospital Magdalena Contreras
Dr. Marco Antonio Machado

Federacin Mexicana de Ginecologa V Obstetricia


Dr. Jos Antonio Ruz Moreno
Asociacin Mexicana de Ginecologa y Obstetricia
Dr. Ren Bailn Uriza
Asociacin Mexicana de Obstetricia y Ginecologa Infanto Juvenil
Dr. Alejandro Ortz de la Pea y Carranza

APOYOSTCNICOS
Sra.Clara Lilia Martnez Lpez
Sra. Lilia Salas Galicia
C. P Carlos Arturo Bonilla Barajas
T. C. Luis Ivn Ruz Pasos

El Programa de Accin Arranque Parejo en la Vida, en el contexto integral de


la salud reproductiva tiene como propsitos fundamentales lograr que la
maternidad sea una circunstancia saludable y sin riesgo, que los embarazos
sean planeados acorde con la libre decisin de los individuos y las parejas y
disminuir la morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Para ello se han
implementado estrategias y acciones dirigidas a la vigilancia del embarazo
con enfoque de riesgo a fin de prevenir, realizar el diagnstico temprano y
el manejo mdico de las alteraciones del embarazo que constituyen las
principales causas de muerte materna.

La hemorragia obsttrica constituye en nuestro pas la segunda causa de


defunciones maternas. La prevencin, diagnstico temprano y manejo
oportuno de este tipo de complicaciones representa una prioridad en la
atencin a la salud materna.
Un aspecto relevante es la capacitacin permanente al personal de los
diferentes niveles de atencin, por lo que la iniciativa de la Direccin
General de Salud Reproductiva de la Secretara de Salud, de elaborar el
lineamiento Tcnico para la Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Hemorragia
Obsttrica, constituye una accin muy importante que indudablemente
coadyuvar a incrementar la calidad en la prestacin de servicios, en beneficio
de la salud de la poblacin femenina.
Agradecemos la valiosa colaboracin tcnica de los expertos y especialistas
de las instituciones que conforman el sector salud, particularmente de la
Federacin Mexicana de Ginecologa y Obstetricia, que hicieron posible la
produccin de este manual tcnico.

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12

1.

Contribuir a la disminucin de las tasas de la morbilidad y mortalidad


materna y perinatal por hemorragia obsttrica.
Unificar criterios mdicos y acciones para la prevencin, diagnstico
adecuado, manejo y referencia oportuna de la hemorragia obsttrica,
en todos los niveles de atencin.
Fortalecer la precisin diagnstica y el manejo adecuado en las pacientes con hemorragia obsttrica, en todos los niveles de atencin.
Identificar los factores de riesgo, que puedan desencadenar
complicacin hemorrgica durante la gestacin o puerperio.
Fortalecer las actividades de comunicacin

una

educativa y participacin

social para la identificacin oportuna de los factores de riesgo, que


pudieran desencadenar una complicacin hemorrgica durante la
gestacin o puerperio, con base en el autocuidado de la salud.

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14

A) Historia clnica
Antecedentes hereditarios y patolgicos de importancia: cardiopatas
congnitas o adquiridas,hipertensin arterial sistmica crnica, diabetes
mellitus, trastornosde la coagulacin,enfermedadesautoinmunes.(l,/l,/8,/SI
Antecedentes obsttricos completos: antecedente de productos malformados,
embarazo mltiple, abortos de repeticin, diabetes gestacional, preeclampsia,
eclampsia,
retardo en el crecimiento
intrauterino,
placenta previa,
desprendimiento
prematuro de placenta normoinserta, cesrea anterior,
parto distcico, hemorragia posparto, bito, muerte neonatal. (16.17.45.60)
Identificacin de factores de riesgo: mujeres menores de 18 aos, nuliparidad,
anemia, desnutricin, obesidad, embarazos no deseados, miomatosis uterina,
parto prolongado, parto operatorio, paro precipitado, sobredistensin uterina,

infecciones recurrentes crvico vaginales y de las vas urinarias.la17,43,IXJI

B) Estudios de laboratorio y gabinete


Estudios bsicos de laboratorio (primer nivel de atencin): biometra hemtica,
qumica sangunea, examen general de orina, urocultivo grupo y Rh, VDRL,
citologa cervicovaginal, coproparasitoscpico. (9)

Estudios de laboratorio (segundo nivel de atencin): determinacin de


fraccin beta de hormona gonadotropina corinica, exudado vaginal, curva
de tolerancia a la glucosa, prueba de tamiz (glicemia en ayunas y a la hora
postcarga de 50 gr. de glucosa oral), pruebas de madurez pulmonar. 128.29.32}
Estudios de gabinete (segundo y tercer niveles de atencin): ultrasonido,
estudios de Rx, registro cardiotocogrfico, amniocentsis. '28.28.32)

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16

SNDROMEDEABORTO
A) Definicin
Es la expulsin o extraccin del producto de la concepcin antes de las 22
semanas de la gestacin, el feto habr de pesar menos de 500 gramos.
(28,32,721

B) Prevencin
La incidencia del aborto espontneo es aproximadamente del 15% del total
de los embarazos clnicamente diagnosticados. No siempre son evidentes
los mecanismos que causan el aborto en las primeras 12 semanas del
embarazo, generalmente se deben a muerte del embrin debido a anomalas
genticas y cromosmicas o alteraciones del trofoblasto, enfermedades
endocrinas, infecciosas, hipertensin arterial, entre otras de la madre.
La prevencin, particularmente el de repeticin (aborto habitual), requiere
por ser de origen multifactorial, de una adecuada valoracin clnica y estudios
de laboratorio y gabinete para determinar su causa, de un tratamiento
especializado y posteriormente de una atencin prenatal precoz y con calidad
durante todo el embarazo.
Hay que enfatizar la prevencin del aborto inducido a travs de la prevencin
de embarazos no planeados. Las acciones de prevencin primaria incluyen
la informacin, comunicacin educativa y social, y la prestacin de servicios
de planificacin familiar ofreciendo orientacin-consejera y una gama amplia
de mtodos anticonceptivos para satisfacer las demandas y prioridades de
la poblacin usuaria en las diferentes etapas de su vida reproductiva. Tanto
la informacin como los servicios se otorgan con un absoluto respeto a la
dignidad de los individuos y las parejas, al derecho a su libre decisin y en
estricto apoyo a la normatividad oficial vigente. (56)
Ha sido bien documentado en muchos pases, incluido Mxico, que a medida
que se ampla la cobertura y se incrementa la calidad de los programas de
planificacin familiar, los egresos hospitalarios
por abortos inducidos
disminuyen significativamente. Recientemente la Organizacin Mundial de
la Salud ha promovido
la anticoncepcin
de emergencia
como una
estrategia para la prevencin del aborto inducido. (56.59)

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18

- Aborto inevitable:
... Dolor tipo clico en hipogastrio
... Volumen uterino igualo menor que por amenorrea
... Hemorragia abundante o ruptura de membranas
... Puede o no haber dilatacin cervical

- Aborto incompleto:
~ Expulsin parcial del producto de la concepcin
~ Hemorragia y dolor tipo clico de magnitud variable
~Dilatacin cervical y volumen uterino no acorde con amenorrea

- Abol1o completo o consumado:


... Expulsin completa del producto de la concepcin
... Disminucin de la hemorragia y del dolor
... Se favorece el cierre del orificio cervical

- Abol1o en evolucin:
~ Expulsin del tejido ovular inminente
~ Dolor tipo clico progresivo en intensidad y frecuencia
~Volumen menor que por amenorrea
~ Hemorragia persistente
~ Dilatacin cervical

- Aborto referido o huevomuertoretenido:


"Volumen uterino menor que por amenorrea
.. Ausencia de vitalidad fetal (latido cardaco fetal)
.. No hay modificaciones

.. Los abortos

cervicales

del 2do. trimestre de este tipo pueden asociarse trastornos

de la coagulacin

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20

- Aborto sptico:
Referir a la paciente al segundo nivel de atencin independientemente
de la edad gestacional
Inicie esquema de antibitico con penicilina sdica cristalina de 3 a 5
millones IV cada 4 horas (Clindamicina 600 mg IV cada 8 horas en
caso de hipersensibilidad) y gentamicina 80 mg I M o IV cada 8 horas,
si no existe hipersensibilidad
Hidrocortisona 3 gr IV dosis inicial y repetir 1 gr IV cada 8 horas en las
siguientes

24 horas 128.32.531

F) Diagnstico y tratamiento en el segundo y tercer nivel de atencin

- Amenaza de Aborto:
Se hospitalizarn a todas las pacientes que continen con hemorragia
transvaginal
Se solicitar dosificacin de fraccin beta de hormona gonadotropina
corinica

y ultrasonido

placentariasy

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para valorar condiciones

fetales,

cervicales

Se solicitarn exmenes prenatales (biometra hemtica, glicemia en


ayuno; examen general de orina, grupo y Rh, VDRl)
Hidratacin oral o parenteral
Puede administrar antiespasmdicosVO butilhioscina 10 mg cada 8 horas

- Abolto incompleto, abolto completo, abolto en evolucin, abolto

inevitabley huevomueltoretenido:
Previavaloracin clinica s'e hospitalizar a la paciente independientemente
de las semanas de gestacin
Se tomarn estudios bsicos de laboratorio y ultrsnido, para corroborar
el diagnstico y valorar la condicin hemodinmica del apaciente
Se realizar la Aspiracin Manual Endouterina
ute'rino instrumental
como procedimientos

(AMEU) y el legrado
de 1 tI Y 2a opcin

respectivamente
En abortos completos confirmar que la cavidad uterrna est vaca y
ante la duda manejarlo como aborto incompleto

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24

C) Diagnstico en el primer nivel de atencin


La prueba inmunolgica de embarazo positiva y la no certeza de embarazo
intrauterino son datos importantes para establecer el diagnstico oportuno.
Se debe sospechar la presencia de embarazo ectpico cuando se presenten
los signos y sntomas siguientes:

Modificado de: CarsonS.A.Moderndiagnosisand mangementof ectopicpregnancy14

Si no hay ruptura del rgano, la exploracin slo revelar dolor abdominal y


datos de irritacin peritoneal de intensidad variable, dolor a la movilizacin
uterina y masa plvica anexial palpable en un 50% de los casos.
Cuando el embarazo ha producido ruptura de! rgano, el cuadro clnico es de
choque hipovolmico.
En el diagnstico diferencial se incluyen: salpingitis aguda o crnica, amenaza de
aborto o aborto incompleto, ruptura del cuerpo lteo, torsin de quiste de
ovario, apendicitis, infeccin de vas urinarias, gastroenteritis, enfermedad
plvica inflamatoria, hemorragia uterina disfuncional, dismenorrea.(,14,18,1sl

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26

F) Tratamiento en el segundo nivel de atencin


Se debe realizar en el segundo nivel de atencin el diagnstico

de

embarazo ectpico
Iniciar tratamiento

de alteraciones hemodinmicas

Se valorar el tipo de tratamiento mdico o quirrgico en cada paciente


de acuerdo a la localizacin, evolucin y a su futuro reproductivo
En embarazo abdominal:

laparotoma y extraccin del feto, slo se

dejar la placenta en caso de estar implantada en intestino y manejar


con metotrexate 1 a 2 mg/kg. de peso
En embarazos cervicales: realizar histerectoma

total abdominal

En embarazos tubarios: en pacientes con paridad satisfecha realizar


salpingectoma con tcnica de Mayo y obstruccin tubaria contralateral
En embarazos cornuales: realizar histerectoma

total abdominal

En embarazos stmicos no rotos y rotos: realizar reseccin segmentaria


del sitio de implantacin y anastomosis stmico-stmica, termino-terminal
mediante microciruga. En caso de no ser posible realizar salpingectoma
En embarazos ampulares rotos y no rotos: realizar salpingostoma
lineal antimesentrica, evacuacin roma del saco gestacional y cierre
de la serosa. Si no es posible efectuar salpingectomafI4.32.531

G) Diagnstico y tratamiento en el tercer nivel de atencin


Ante la sospecha clnica de embarazo ectpico el diagnstico y tratamiento
en el tercer nivel de atencin, se basa en la utilizacin de recursos como
son el uso de ultrasonido transvaginal, equipo de laparoscopa y manejo
conservador con metotrexate. El tipo de tratamiento quirrgico para cada
una de las localizaciones de embarazo ectpico es el mismo que en el
segundo nivel, slo en casos seleccionados se podr realizar el tratamiento
por va laparoscpica.

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28

C) Diagnstico en el primer nivel de atencin


Datosclnicos sugestivos:
... Hemorragia en la primera mitad del embarazo
... Dolor en hipogastrio
... Toxemia antes de la semana 20 de la gestacin
... Hiperemesis
... tero mayor que la fecha de gestacin
... Ausencia de latido cardaco fetal y de partes fetales
... Quistes ovricos bilaterales (teca-lutenicos)

O) Referencia y contrarreferencia
El personal mdico del primer nivel debe sospechar el diagnstico de la
enfermedad trofoblstica gestacional en mujeres con datos clnicos anotados
en el cuadro 3 y en paciente con embarazos molares previos, mujeres
adolescentes, mujeres mayores de 30 aos.

Ante la sospecha de embarazo molar, se deber referir al segundo nivel de


atencin para la confirmacin del diagnstico de enfermedad trofoblstica
gestacional, mediante la toma de ultrasonido plvico, la cuantificacin de la
fraccin beta de la HGC.
En pacientes con antecedente de embarazo molar, se referir al segundo
nivel de atencin para descartar persistencia de enfermedad trofoblstica.
Se debe realizar orientacin-consejera para la adopcin del mejor mtodo
anticonceptivo para evitar que se embarace la paciente durante los doce
meses siguientes, quedando contraindicado la colocacin del dispositivo
intrauterino.

En casode no haberevidenciade embarazomolary la pacientese encuentre


asintomtica,se realizarla contrareferenciaal primer nivelde atencinpara
continuar

su control

prenatal. 119,28,32,39,53,76}

E) Diagnstico en el segundo y tercer nivel de atencin


En estos niveles de atencin se deber corroborar el diagnstico mediante
datos clnicos, determinaciones de la fraccin B de HGC y estudios de
gabi nete
.(28.32.39J

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30

A) Definicin
Es la complicacin obsttrica que se presenta cuando la implantacin
placentaria se realiza a nivel del segmento uterino y que, en ocasiones,
cubre el orificio cervical interno parcial o totalmente, de tal modo que
obstruye el paso del feto durante el parto. (1~19.Z8.3Z.66.67)

B) Prevencin
Toda paciente con cualquiera de los siguientes factores de riesgo deber
referirse al segundo nivel de atencin para valoracin: (20.21.37.40.44)
... Cicatrices uterinas previas (cesreas, miomectomas,

metroplastas) se

sugiere realizar ultrasonido obsttrico en la semana 24-28 para ver sitio


de insercin de la placenta
... Multiparidad
... Mujeres mayores de 35 aos
... Tabaquismo
... Anormalidades

en la vascularizacin endometrial

- Clasificacin:
La placenta

previa se clasifica

de la manera siguiente:

(19,3Z40r

... Insercin baja: el borde placentario se encuentra en el segmento


inferior a menos 8 cm del orificio cervical interno
... Marginal: el borde placentario alcanza mrgenes del orificio cervical
... Central parcial: la placenta cubre el orificio cervical interno cuando el
cuello se encuentra cerrado, pero cuando hay una dilatacin igualo
mayor a 3 cm slo cubre parcialmente el orificio cervical interno
... Central total: la placenta cubre la totalidad del orificio cervical interno
an con dilatacin avanzada

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32
~

Disponibilidad de dos venas permeables (de preferencia, con catter


No 18 para infusin rpida)

~ Administrar carga rpida de solucin Hartman de acuerdo a la cantidad de


la hemorragia y reposicin de acuerdo a la hemorragia (verapndicedeATLS)
~

Signos vitales y Frecuencia Cardaca Fetal( FCF) cada 15 minutos

~ Avisar del traslado a la unidad de atencin del segundo o tercer nivel


~ Asistencia del mdico tratante y enfermera
~

Mantener las vas areas permeables

~ Administrar oxgeno 3 litros por minuto mediante puntas nasales


~

Mantener en posicin de decbito lateral izquierdo

E) Diagnstico en el segundo y tercer nivel de atencin


La ultrasonografa: el ultrasonido abdominal tiene una precisin diagnstica
de 95% y se debe realizar para clasificar la insercin anmala de la placenta,
valoracin del lquido amnitico y fetometra,132!
El ultrasonido endovaginal slo es recomendable cuando no hay hemorragia
activa y mediante un mdico especialista con experiencia. Se reportan una
sensibilidad y especificidad del 100 y 81 % respectivamente.!37i

Cuando se hace un diagnstico de placenta previa por ultrasonido entre las


semanas 20 a 24 de la gestacin, la paciente deber tener un seguimiento
ultrasonogrfico, ya que gran porcentaje de estos casos no culminarn en
placenta previa al trmino del embarazo. (3Z,3~40,53,67)

F) Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atencin


Eltratamientode esta patologadependede variosfactorescomo son:(a'9.tII.32.3~671
... Curso y magnitud de la hemorragia
... Edad y desarrollo alcanzado por el feto
... Variedad de la insercin de la placenta
... Presencia o no de trabajo de parto
... Manifestaciones de sufrimiento fetal
... Presencia o no de complicaciones maternas

revencin,Diagnsticoy Mane

le la HemorragiaObsttrica

33

G) Criterios para la interrupcin de la gestacin en el segundo y


tercer nivel de atencin
Se realizar la operacin

cesrea

hemorragia sea grave, independiente

en forma

inmediata

cuando

la

de la edad gestacional/18,19,Z8,32,37,40)

El objetivo del tratamiento expectante es prolongar el embarazo el mayor


tiempo posible con la finalidad de evitar el nacimiento pretrmino/321
Durante el tratamiento expectante (embarazos entre las 25 y 35
semanas) debe aplicarse a todas las pacientes esquemas para inducir
la madurez pulmonar/321
Toda paciente con diagnstico

de placenta previa con hemorragia

mnima deber hospitalizarse. La interrupcin de la gestacin depender de la intensidad de la hemorragia, as como de la documentacin
de la madurez

pulmonar

fetal 17,18,19,32.401

La paciente embarazada sin hemorragia activa podr darse de alta, si


reside cerca de la unidad del segundo nivel y bajo responsiva de su familia
A las pacientes que sean Rh negativas no isoinmunizadas con diagnstico
de placenta previa, se sugiere administrar 150 gr de gamaglobulina anti
D en la semana 28 o 32 de la gestacin/7B)
La nica variedad clnica de placenta previa en que se puede ofrecer
va vaginal previa valoracin estricta, es la insercin baja anteriorlZ8,32J

34

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36

Los datos clnicos que se presentan son los siguientes


~ Hemorragia genital obscura Q lquido amnitico sanguinolento
~ Dolor abdominal sbito y constante localizado en el tero
~ Hipertona y polisistolia uterina
~ Datos de sufrimiento fetal agudo
~ Hipovolemia y choque hemorrgico
~ Coagulopatia secundaria y progresiva mientras el tero este ocupado

D) Tratamiento y referencia en el primer nivel de atencin


... Constituye una emergencia obsttrica para el feto y la madre
... La terminacin del embarazo debe ser casi inmediata
... El diagnstico es esencialmente clnico (sangrado con dolor, hipertona
uterina y polisistolia uterina y alteraciones en el estado materno fetal)
... El riesgo de sufrimiento fetal agudo y muerte fetal es por la interrupcin
de la circulacin materno fetal
"

... An con feto muerto, la interrupcin del embarazo debe ser urgente por
el riesgo de provocar Coagulacin Intravascular Diseminada (CID)
(9.18.19.241

Toda paciente con diagnstico probable de desprendimiento

prematuro de
placenta normoinserta se deber trasladar a la brevedad posible y con los
medios disponibles al segundo nivel de atencin mdica para su tratamiento
con los siguientes requisitos:
(8.9)

... Mantener vas areas permeables


... Asegurar una oxigenacin

adecuada, preferentemente

con oxgeno

3 litros por minuto mediante puntas nasales


... Se deber instalar venoclisis con solucin Hartman administrando carga
rpida de 300 mi y 700 mi para pasar en 4 horas, continuar con la
reposicin de lquidos de acuerdo a la hemorragia (verapndices1y2 ATLS)
... Trasladar en posicin decbito lateral izquierdo
... Se recomienda el uso de sonda Foley para el control de diuresis
... Signos vitales cada 15 minutos

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38

A) Definicin

Es la presencia de cualquier desgarro del tero, no se consideran como tales


la perforacin
translegrado,
la ruptura
por embarazo
intersticial
o la
prolongacin de la incisin en el momento de la operacin cesrea.(1D-12.19.21.25.32.66

B) Clasificacin
Se clasifican de acuerdo a dos criterios: espontaneidad y grado de vscera
involucrada.(12.32)
... Espontnea:

cuando no se ha realizado ningn procedimiento mdico.

... Traumtica: en las que ha intervenido algn factor extrnseco (oxitcicos,


parto plvico, frceps o versin interna)
... Completa:

abarcan todo el espesor del msculo uterino y el peritoneo

visceral
... Incompleta:

no incluyen el peritoneo visceral

... Total: involucran tanto el segmento como el cuerpo uterino


... Parcial: slo involucran el segmento o el cuerpo del tero

C) Prevencin
El conocer los factores predisponentes que pueden ocasionar la ruptura
uterina durante el estado grvido y puerperal, es el aspecto ms importante
para lograr una prevencin ms completa, as como para la realizacin de
un diagnstico y tratamiento oportuno de pacientes con esta patologa
obsttrica .(43,48,66,71,72)

D) Factores de riesgo
... Cicatriz uterina previa (cesrea, miomectoma,etc)
... Trabajo de parto prolongado
... Maniobra de Kristeller
... Exceso en el uso de oxitocina, prostaglandinas

vencin.Diagnsticoy Manejode la HemorragiaObsttrica

39

Partoplvico
Multparas
Presentaciones anmalas
Infecciones uterinas
Enfermedad trofoblstica gestacional
Legrados uterinos repetidos
Adenomiosis

E)Diagnsticoen los tres niveles de atencin


La identificacin de la ruptura uterina no es siempre fcil, ya que frecuentemente
no aparece el cuadro clnico tpico (dolor intenso y sbito, hemorragia, choque
hipovolmico) o bien se encuentra oculta por la presencia de analgesia o
anestesia.

Se deber sospechar siempre que se presenten algunas de las siguientes


circunstancias: (12,18.19.32.48.66)
Palpacin de partes fetales en forma superficial o en zonas altas
del abdomen
Detencin en el trabajo de parto
Dolor suprapbico sbito e intenso
Hemorragia transvaginal
Alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal (frecuentemente ausencia
de latido fetal)
Anillo de retraccin patolgico de Bandl previo a la ruptura
Taquicardia e hipotensin arterial no explicables
Hematuria

F) Tratamiento en el primer nivel de atencin


Est encaminado a establecer las medidas de soporte para evitar o revertir
la hemorragia y el choque hipovolmico. Se deber referir de urgencia al
segundo nivel de atencin ante la sospecha de ruptura uterina para su
tratamiento quirrgico y de acuerdo a las condiciones de traslado ya negociadas
en el capitulo de placenta previa.19,66,69,721

40

G) Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atencin


El tratamiento es siempre quirrgico; se podr optar por la conducta
conservadora cuando las condiciones de la paciente, el tipo, extensin
y localizacin de la ruptura lo permitan. En los casos restantes, deber
practicarse la histerectoma total o subtotal de acuerdo a las dificultades

tcnicas

o a las condiciones

maternas.(1Z,18.19.25.32)

Es la prdida sangunea posparto mayor de 500 mi o poscesrea mayor de


1 000 mi, o bien que produzca alteraciones hemodinmicas como: hipotensin,
taquicardia, palidez de piel y mucosas.

CLASIFICACiN
... Causa uterina:
a) Atona uterina
b) Inversin uterina
c) Retencin placentaria y de restos placentario:
d) Acretismo

placentario

... Causa extrauterina:


a) Desgarros o laceraciones del tracto vaginal
b) Trastornos de la coagulacin

CAUSAUTERINA
A) Atona uterina
Es cuando el miometrio no se contrae despus del alumbramiento, lo que origina
la prdida

sangunea

anormal

en el nivel del lecho placentario!4.~1925;2B.3Zfii)

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42

- Maniobras en el primer nivel de atencin:


... Masaje en el fondo uterino posterior al nacimiento del producto
... Pinzamiento precoz del cordn umbilical
... Traccin controlada del cordn umbilical
... lactancia inmediata

- Diagnsticoen los tres niveles de atencin:


El diagnsticoes fundamentalmenteclnico, y se basa en la presenciade
hemorragiagenital y la falta de contraccinuterina. Se deberdescartarla
presenciade desgarros del crvix, vagina, ruptura uterina, entre las ms
frecuentes.14.s.J5.J8.59i

- Tratamiento en el primer nivel de atencin:


Tcnicasmecnicas
Existen dos tcnicas la manual y el taponamiento. La tcnica manuaJ consiste
en la presin bimanual del tero una vez terminado el tercer perodo del
parto previa verificacin de que no existe retencin de restos placentarios,
acretismO; desgarros o laceraciones del crvix, vagina y de vulva.IIg,21,l5,3J,35i

Se introduce

la mano derecha en

vagina, y con el puo de esa misma


mano se ejerce presin contra la
mano izquierda que est sobre el
fondo uterino a travs del abdomen.
La presin ejercida
hipotnico

sobre el tero

ayuda a su contraccin.

adems del masaje enrgico que


se debe de realizar en forma
simultnea.

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Las arterias que comnmente se ligan son:


~ Arterias uterinas
~ Arterias tero-ovricas
~ Vasos del infundibuloplvico
~ Arterias hipogstricas (como se seala en las imgenes)IBOJ
En casos de histerectorna obsttrica, sta puede ser total (incluye el crvix)

o subtotal (sin crvix).I34.35.62.64)

FIGURA2
LIGADURADE ARTERIASHIPOGSTRICAS

La ligadura por va abdominal de las arterias uterinas reduce el flujo sanguneo


del tero hasta un 80% y la ligadura de las arterias hipogstricas lo reducen
hasta un 50%. La recanalizacin esponatnea puede ocurrir en la subsiguiente

menstruacin y sin efectos en el prximo embarazo. (25.35.62.64)

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... Palpacin de masa ocupativa en toda la cavidad vaginal


... Ausencia de cuerpo uterino en mitad inferior del abdomen
... Presencia de choque neurognico
... No existen estudios especficos para la confirmacin

diagnstica; sin

embargo, el ultrasonido plvico puede ayudar a diferenciar de una


inversin uterina subaguda a una miomatosis uterina o plipo
... Son necesarias determinaciones de hemoglobina, hematocrito y pruebas

de coagulacin (19.28.32.66J

Tratamiento en el primer nivel de atencin:


El tratamiento consiste en tres puntos importantes, como son el mantenimiento
hemodinmico,

reposicin uterina y manejo postreposicin

uterina.

Mantenimiento
Administracin

de lquidos y analgsicos.

La administracin de lquidos depender de la prdida sangunea calculada


de acuerdo a los apndices 1, 2 de ATLS y con el empleo de analgsicos no
esteroideos por va intramuscular.

Reposicin uterina
Consiste en la restitucin manual del tero y empleo de teroinhibidores.
Se deber hacer la restitucin manual del tero si se identifica inmediatamente
despus del 2. perodo del parto y antes de que se forme un anillo de
contraccin supracervical, de acuerdo a la ilustracin de las imgenes siguientes.

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48

Una vez lograda la reinversin, se sostendr el fondo uterino manualmente


en su sitio, efectuando al mismo tiempo un masaje suave y sostenido durante
5 a 10 minutos hasta lograr una contraccin firme y permanente; al mismo
tiempo se administrarn 40 unidades de oxitocina en 1 000 mi. de solucin
Hartman o fisiolgica a goteo rpido hasta que se presente una contraccin
uterina normal.
En caso que la placenta se encuentre unida al tero ya revertido, se valorar el
desprendimiento manual en forma suave. De no lograr el desprendimiento, se
debe ligar el cordn umbilical y hacer el taponamiento con compresas o gasas.
Se podr administrar teroinhibidores como el fenoterol, orciprenalina y la
isoxuprina, en caso de haberse presentado
el anillo de contraccin
supracervical y que no se haya logrado la reposicin manual del tero,
adems que el traslado no se pueda realizar en ese momento. Es importante
que se conozcan los efectos secundarios de los teroinhibidores por los
cambios que producen en el aparato cardiovascular.(19-22,25,35}

Manejo postreposicin uterina


Masaje uterino y empleo de oxitocina o ergonovina,
Se mantendr la administracin continua por 8 horas de solucin Hartman
o fisiolgica 1 000 cc con 20 a 40 unidades de oxitocina para 8 horas. El
diagnstico oportuno, el manejo adecuado de la hipovolemia y la reposicin
rpida del tero,. ayudan a disminuir en forma importante la morbilidad y
mortalidad asociada a esta complicacin.

- Tratamiento en el segundo y tercer nivel

de atencin:

El tratamiento inicial es el mismo que en el primer nivel de atencin, solo la


restitucin quirrgica se debe realizar en el segundo y tercer niveles de atencin.

Mantenimiento
Administracin de lquidos, sanQre o derivados y analgsicos. La transfusin
sangunea y sus derivados depender de las condiciones hemodinmicas
de la paciente, en el momento de la inversin uterina y posterior a esta y de
acuerdo a los apndices 1 y 2 de ATLS.

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50

- Diagnstico y tratamiento en le primer nivel de atencin:


Se establece el diagnstico de retencin placentaria, si despus de 10-15
minutos del parto y habiendo efectuado una traccin moderada del cordn
umbilical,

no se logra el alumbramiento.11g.za.32.35!

Si al revisar la placenta despus del alumbramiento se nota que falta uno o


varios cotiledones, fragmentos de las membranas, se puede hacer el
diagnstico de alumbramiento incompleto.
Para la extraccin manual de la placenta, (preferentemente con analgesia)
se necesita de la ayuda de la enfermera para que traccione firmemente el
cordn umbilical, mientras el mdico introduzca una mano dentro del tero
previa asepsia, insinuando la punta de los dedos en el plano de despegamiento,
y con la otra mano encima del abdomen, en el nivel del fondo uterino se
realice presin y masaje para facilitar simultneamente
la expulsin y
contraccin (ver ilustracinfiguraA y B),(79,21,28,32.35)
Si se aprecia la retencin de algunos fragmentos o membranas, efectuar un
legrado manual suave con gasa hasta constatar que no se dejan restos
placentarios.

EXTRACCiNMANUAL DE LA PLACENTA

En caso de no lograr el despegamiento de la placenta, se deber referir


a la paciente al segundo o tercer niveles para su manejo bajo las
siguientes condiciones:1zB.25.35!

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(Sf'lE'8Z~l'll'9)
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52

Las pacientes que acudan con la sospecha de este diagnstico, debern ser
referidas al segundo y tercer niveles de atencin para su manejo.
En el segundo y tercer niveles de atencin se deber confirmar el diagnstico
y realizar la limpieza de la cavidad uterina mediante el legrado uterino
instrumental.
Se

sugiere

solucin

la administracin
Hartman

para

de

un perodo

40

unidades

de 8 horas

de

oxitocina

en

y la administracin

1 000

mi

de

de antibiticos.
"O ?" O?I

D) Acretismo placentario
Es la insercin anormal de parte o de toda la placenta, con ausencia total o
parcial de la decidua basal y anormalidad de la caduca verdadera, con penetracin de las vellosidades coriales a la pared uterina.128.32.44.66}

Su incidencia es aproximadamente de un caso en 1 500 Y probablemente


sea mayor en algunas instituciones por el mayor nmero de cesreas.

Existen tres tipos de variedades

de adherencia

anormal

de la placenta:
119.2832J

... Placenta acreta: es la adherencia de una parte o de la totalidad de la


placenta a la pared uterina sin llegar al miometrio

(80%)

... Placenta ncreta: es una variedad de acretismo en el cual las vellosidades


alcanzan el miometrio

(15%)

... Placenta percreta: es la penetracin anormal de los elementos coriales


hasta la serosa del tero (5%)

Por su extensin se reconoce los siguientes tipos


... Focal: slo en pequeas reas
... Parcial: uno ms cotiledones se involucran en el proceso
... Total: toda la superficie est anormalmente adherida
Factores riesgo:

{18,19,25,28,32,44,

.. Antecedentede legradouterino
.. Cirugauterinaprevia
.. Antecedentede placentapreviaen embarazoanterior

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54

CAUSAEXTRAUTERINA
A) Desgarros o laceraciones del tracto genital
- Definicin:
Son accidentes que se
La severidad de estas
ser desde una pequea
cervical con extensin

presentan con frecuencia durante el proceso del parto.


lesiones vara de acuerdo con su extensin y pueden
solucin de continuidad en la mucosa hasta un desgarro
a parametrio.IS.19.2s.32.3S)

- Clasificacin de los desgarros perineales:128.32)


~ Primer grado: comprenden

solamente la mucosa vaginal, la horquilla

y la piel del perin


~ Segundo grado: comprende el cuerpo perineal, lesionando el msculo
transverso del perin y exponiendo el esfnter
~ Tercer grado: abarca el cuerpo perineal, con lesin al esfnter rectal y los
msculos perineales profundos. Si slo lesionan el esfnter se les llama
incompletos y si el recto se encuentra abierto se les considera completos

Los desgarros cervicales generalmente se presentan en las comisuras, y


cuando stos son extensos su trayectoria puede llegar hasta los fondos de
saco, aumentando la cantidad de sangrado y la posibilidad de formacin de
hematomas e infeccin.
Factores de Riesgo

(5,;

... Macrosoma fetal


... Atencin de parto en presentacin plvica
... Aplicacin de frceps
... Parto precipitado

Prevencin

(9,19)

... Descartar antecedentes obsttricos de riesgo (macrosoma)


... Valoracin del incremento en el peso durante la gestacin
... Ingresode la pacientea salade laborcon condicionescervicalesfavorables
de acuerdo a sus antecedentes obsttricos

(Z;'8llZl
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56

En los desgarros del crvix, se debe tomar el crvix con pinzas de anillos,
colocando una a cada lado del desgarro y ejerciendo una traccin moderada
para obtener mayor visibilidad de la lesin; a continuacin se colocan puntos
separados con catgut atraumtico crmico O, empezando por el vrtice del
desgarro. Se anudan con la fuerza suficiente para aproximar bordes y para
controlar el sangrado. Si el o los desgarros se extienden a los fondos de
saco laterales, debe tenerse especial cuidado para no incluir en las suturas
el tero que se encuentra a unos dos cm de distancia del cuello y del fondo
de saco lateral de la vagina.
Los desgarros de la cara lateral de la vagina generalmente son profundos, y
requieren ser suturados por personal capacitado en el segundo y tercer
niveles de atencin.

El mdico tratante deber realizar un taponamiento vaginal con gasas o


compresas y trasladar a la paciente para reparar los desgarros en vagina.

B) Trastornosde la coagulacin
- Definicin y factores de riesgo:
La hemorragia obsttrica puede ocasionar o exacerbar un trastorno de la
coagulacin en la mujer embarazada.
La mujer embarazada tiene un sistema hemosttico particular, que forma
parte de las condiciones propias de la gestacin. (78,'9,28,32)
Estos cambios ayudan a tolerar la prdida sangunea que se presenta por la
separacin de la placenta durante el parto, pero su papel es secundario, ya
que la contraccin mecnica del miometrio reduce el flujo sanguneo en el
sitio de desprendimiento placentario, efectuando la hemostasia mecnica
de mayor importancia. 12.3.4.18.19.351

Todos los probables trastornos de la coagulacin debern ser referidos al


segundo y tercer niveles de atencin para su diagnstico,manejoy tratamiento.
Algunos de los factores de la coagulacin se hallan en concentraciones ms
altas durante la gestacin, como son el factor VII, VIII, X, XII, as como el
fibringeno y el fibrinopptido A. (32,52)
Los factores de coagulacin que se encuentran disminuidos durante la
gestacin son el XI, XIII, protena S y en ocasiones las plaquetas se pueden
encontrar con valores ligeramente aumentados. (32,5Z!

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(61'81)
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58

Con una cuenta baja de plaquetas y tiempos normales de coagulacin, se


considerar a la paciente como portadora de prpura trombocitopnica.
Con una cuenta plaquetaria normal con tiempos de coagulacin normales
en presencia de prpura, se considerar a la paciente como portadora de
disfuncin plaquetaria o trombocitopata.
Con una cuenta plaquetaria menor de 100000 x mm3 y cuando menos dos
tiempos de coagulacin alargados 10 segundos con respecto testigo, se
deber sospechar en una coagulacin intravascular diseminada.
Existen otras pruebas como son la de tendencia hemorrgica, determinacin
de monmeros de fibrina.

- Tratamiento:

12.3.4.32.52)

Hemorragia aguda
... Tratamiento de la hemorragia aguda (hemostasia mecnica)
... Manejo de la hipovolemia: soluciones cristaloides (Hartman o fisiolgica)
y coloides (Haemaccel)
... Correccin de valores del hematocrito y hemoglobina mediante paquetes
globulares

Hemorragia activa
... Plasma fresco congelado 10-15 mi/kg. cada 8-12 horas
... Crioprecipitado 1 a 2 bolsas por cada 10 kg. de peso

Sndrome purprico
~ Concentrados plaquetarios 4 U/m2 de SC cada 8-12 horas
~ Plasma fresco congelado 10 ml/kg

Criterios de mejora
~ Limitacin de la actividad hemorrgica y/o extensin del rea de trombosis
~ Correccin de plasmas en dilucin 1:2
~ Niveles de fibringeno

mayores de 100 mg

~ Cuenta plaquetaria mayor de 100000 x mm3

60

CHOQUEHIPOVOLMICO
A) Definicin
Es la insuficiencia circulatoria y datos de hipoperfusin tisular acompaados
de hipoxia, utilizacin de vas del metabolismo anaerobio y acidosis. (3.18.19)

B) Prevencin
Identificar en el perodo prenatal y durante la gestacin a pacientes con riesgo
de presentar hemorragia obsttrica, mediante la elaboracin de una historia
clnica completa, exmenes de laboratorio y la administracin de hierro y
cido flico durante la gestacin.
Anticiparse a la hemorragia en este grupo de pacientes, mediante la referencia
a un segundo o tercer nivel de atencin en forma oportuna.

Capacitaren forma constante y actualizada a gineco-obstetras, anestesilogos,


cirujanos generales, mdicos familiares, mdicos generales, as como
enfermeras, en el manejo mdico y quirrgico de la hemorragia obsttrica y sus
complicaciones.

Incrementar la cantidad y disponibilidad de soluciones parenterales, sangre


y derivados, as como medicamentos especficos en caso de presentarse
una hemorragia obsttrica.
Estructurar lineamientos tcnicos actualizados y completos para un mejor
tratamiento en este grupo de pacientes con hemorragia obsttrica, enfocado
a un tratamiento ordenado, como es la reanimacin, evaluacin, alto a la
hemorragia, interconsulta con especialistas y tratamiento de las complicaciones.

C) DiagnsticoI3.8.32.35i

De acuerdo a la cantidad de hemorragia se manifiestan tres etapas con sus


respectivos signos clnicos y que su tratamiento y pronostico son diferentes
para cada uno de ellos.

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62
~ Dos o ms vas permeables con punzocat de amplio calibre
~ S la prdida sangunea es menor de 1 000 mI administrar soluciones
cristaloides

(Hartman

o Fisiolgica

al 0.9%);

stas se equilibran

rpidamente entre los compartimientos intravascular e intersticial. La


cantidad de estos lquidos es de 1 000 a 3 000 mi dentro de las
primeras 24 horas de la hemorragia
~ Soluciones coloidales (albmina al 5%, hidroxietilalmidon aI6%, soluciones
dextran). Se administrarn de acuerdo a las necesidades del paciente
y disponibilidad de sangre y derivados
~ Si la prdida sangunea es mayor de 1 000 mi, se deber transfundir
sangre entera o paquete globular; el nmero de unidades a transfundir
depender del grado de hemorragia, hemostasia, as como de la cantidad
de soluciones administradas, soluciones coloidales y cristaloides o ambas
~ La administracin de lquidos debe guiarse mediante PVC Presin
Venosa Central de 3-4 cm H2O o presin arterial pulmonar en cua
menor o igual a 18 mm Hg. Tambin se pude guiar mediante la presin
arterial, estado respiratorio, diuresis y la velocidad a la que contina la
prdida sangunea. Una buena regla es la de conservar el gasto urinario
de 30 a 60 mi/hora y un hematocrito de al menos de 25% (27-33%),
as como el conservar la presin sistlica mayor o igual a 90 mm Hg

- Evaluacin:

15.8.35J

... Revaloracin constante de signos vitales, cuantificacin de hematocrito,


hemoglobina
4-6 horas

y pruebas de coagulacin,

a intervalos

regulares

de

... Perfil bioqumico para descartar desequilibrio electroltico


... Cuantificacin de diuresis mediante el uso de sonda Foley (mantener
30-60 mi/hora)
... Monitorizacin fetal cuando hay hemorragias en anteparto o intraparto
... No todas las pacientes requieren un monitoreo invasor de la presin
venosa central o presin arteria! pulmonar en cua, ya que el uso de
estos catteres no carece de peligros y las decisiones en cuanto su
uso debern hacerse junto con el anestesilogo o mdico especialista
en urgencias

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64

.. Las decisiones en cuanto a cuidados intensivos, reposicin de sangre,


analgesia y anestesia y de tratamiento despus de la fase aguda, se
toman de acuerdo con la opinin de los especialistas

- Tratamiento de las complicaciones:

(8,13)

.. Se atender a la paciente en la unidad de cuidados intensivos hasta que


los funcionamientos hemodinmico, respiratorio y renal sean satisfactorios
..

El tratamiento

de la insuficiencia

renal implica control adecuado de

lquidos y el gasto urinario, equilibrio hdrico, tratamiento


hiperpotasemia

y el desequilibrio

de la uremia,

hidroelectroltico

.. Seguimiento en las pacientes tratadas con anticoagulantes y en aquellas


que presentaron coagulacin intravascular diseminada
.. En pacientes que presentaron algn tipo de hemorragia es prudente
administrar antibiticos profilcticos
de la reanimacin exitosa

durante 24 a 48 horas despus

66

C) Prevencin
~ Control antenatal adecuado y completo'S.S.43.Sl)
~ Control del embarazo y tratamiento

de anemia, control de pesoIS.!43.Sl)

~ Vigilar presin arterial en poblaciones de riesgo,s.s.43.Sl)


~ Pacientes con hemorragia desde el primer trimestre referir al segundo
nivel de atencin IS.S.43.Sl)
~ Diagnosticar a tiempo presencia de bitosl!43.Sl)
~ Sospechar el embolismo

de lquido amniticols.43.Sl)

D) Diagnstico
Los datos clnicos de la CID son muy variados y dependern, entre otras
cosas, de la existencia de fiebre, hipotensin arterial, acidosis proteinuria o
hipoxia que le precedan. (52)

-Diagnstico clnico:
~ Petequias
~ Hemorragia por la herida quirrgica
~ Hemorragia por los sitios de venopuncin
~ Hematomas subcutneos
~ Hemorragia en capa
~ Gingivorragia
~ Hematuria
Los hallazgos clnicos de la CID crnica parecen algo diferentes a la forma
aguda. La hemorragia leve y la trombosis son datos predominantes. Presentan
hemorragia espontnea, hemorragia mucocutnea evidente, hemorragia por
tubo digestivo, hemorragia transvaginal anormal o por vas urinarias. 12a32)

-Diagnstico paraclnico:
Una vez establecida la sospecha clnica se puede proceder a indicar los
estudios de laboratorio de manera sealada.

68

- Interpretacin de resultados:
... Diagnstico de certeza: calificacinde 10 puntos o ms
... Diagnstico de probabilidad: calificacinde 6 a 9 puntos, repetir
estudios de 12 a 24 horas
... Diagnstico de sospecha: calificacinde 5 puntos o menos, repetir
estudiosde 12 a 24 horas

- Tratamiento:(2,32,52)
El tratamiento integral de la CID se orientar a la resolucin de la causa o
enfermedad o primaria y defectos hemodinmicos, atencin de la actividad
hemorrgica anormal ya la limitacin del proceso de coagulacin intravascular.

Resolucin de la causa o enfermedad primaria


En este punto se refiere a que el manejo inmediato de la causa que origin
la CID permitir modificar el pronstico desfavorable que ocurre en este tipo
de pacientes.

Atencin de la actividad hemorrgica anormal


El tratamiento se orientar fundamentalmente a la correccin de las
manifestacionesclnicaspredominantesde hemorragia.
En la hemorragia activa se administrar plasma fresco congelado: 10-15 ml/kg
cada 8-12 hrs.
En el sndrome purprico se administrarn concentrados plaquetarios 4 Um2
de SC cada 8-12 hrs.
En la hemorragia activa y sndrome purprico se administrar plasma fresco
conaelado.

70

"Tomadode AdvancedTraumaLile Support2

Si no hay sangre de tipo especfico disponible para pacientes con hemorragia severa, deben usarse paquetes globulares del grupo O. Para evitar
sensibilizaciones y complicaciones futuras, se prefiere usar glbulos rojos
Rh negativos, particularmente en mujeres en edad reproductiva.
La sangre de tipo especfico O "pruebas cruzadas en solucin salina" pueden
realizarse en un perodo de diez minutos en la mayora de los bancos de
sangre. Esta sangre es la de eleccin en pacientes en estado de choque.

Se prefiere sangre completamente clasificada y cruzada. Sin embargo el


procedimiento completo de hemoclasificacin requiere aproximadamente
de una hora en la mayora de los bancos de sangre.

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