Tratamiento Farmacologico PDF

CAMPUS VIRTUAL INTRAMED | CURSO: 1
INNOVACIONES Y PERSPECTIVAS EN EL MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CON SNDROME

CARDIOMETABLICO
DIRECTOR: DR. MELCHOR ALPZAR SALAZAR
Mdulo 6:
Tratamiento farmacolgico
La obesidad como piedra angular en el tratamiento del SMet es una enfermedad crnica y
por lo tanto incurable. Su incremento se observa tanto en los pases desarrollados como en
lo subdesarrollados y es una causa importante de comorbilidades como son la hipertensin
arterial (HAS) , la diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) y la dislipidemia, traducindose en un
impacto importante en la mortalidad prematura. Dado esto y los resultados parciales que se
obtienen con los cambios en el estilo de vida, se busca obtener mejores resultados a largo
plazo en cuanto a la recuperacin de peso.
Es por esto que al comprender mejor la enfermedad y sus repercusiones, que se ha puesto
inters en el manejo farmacolgico en asociacin con los cambios en el estilo de vida. Se ha
propuesto el empleo de frmacos en aquellos pacientes que tienen un ndice de masa
corporal menor que 27 Kg./m2 con comorbilidades asociadas o en aquellos con ms de 30.
Actualmente existe renovado inters en situaciones que son todava controversiales como
son la falla en la reduccin de peso con los cambios en el estilo de vida, as como para
despertar inters en el paciente para lograr su apego al tratamiento.
Caractersticas de un frmaco ideal:
1.- Producir una reduccin de peso proporcional a la dosis.
2.- La prdida mxima de peso supera el 20% de peso inicial.
3.- Reduce la presin arterial ms de lo atribuible a la prdida de peso.
4.- Reduce el nivel de glucemia ms de lo atribuible a la prdida de peso.
5.- Eleva el colesterol HDL y disminuye los triglicridos.
6.- Reduce ms la grasa visceral que la grasa subcutnea.
7.- Los efectos secundarios son mnimos.
8.- No produce complicaciones serias.
9.- El paciente no puede caer en el abuso.
10.- Slo requiere una toma diaria.
11.- No interacta con ninguna otra medicacin.
12.- Es econmico.
Una meta realista de la reduccin de peso es perder del 5 al 10% del peso corporal inicial en
un perodo de 6 a 12 meses seguido de mantenimiento a largo plazo. Con una reduccin del
5 al 10% de peso mejoran la mayora de los factores de riesgo vascular.
Las guas del NIH recomiendan cambiar o ajustar la dosis del medicamento escogido si
despus de un mes de tratamiento no reduce 2 kg. de peso.

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Las guas de DMT2 de la Asociacin Americana de Endocrinlogos Clnicos junto el Colegio

Americano de Endocrinologa (AACE/ACE, por sus siglas en ingls) indican que se deber
iniciar tratamiento farmacolgico al mismo tiempo que las modificaciones al estilo de vida en
pacientes con IMC 27-29.9 kg/m2 y 1 complicacin asociada a la obesidad como DMT2 o
aquellas con IMC 30 kg/m2 sin importar la presencia de complicaciones.
Antes de 1992, la poltica de la FDA para aprobar medicamentos contra la obesidad fue que
estos medicamentos deberan usarse en perodos cortos (de 12 a 16 semanas). Al reconocer
que los pacientes recuperaban rpidamente su peso al interrumpir estos medicamentos y
que no beneficiaba a la salud el tratamiento de la obesidad a corto plazo, busc la eficacia a
largo plazo. Las guas de la FDA establece que un criterio de razonable eficacia primaria para
la aprobacin de un medicamento contra la obesidad, es la demostracin de una prdida de
peso del 5% en un ao, posterior a la sustraccin del placebo. Los datos obtenidos durante 2
aos, aportan adicionalmente la eficacia y seguridad del medicamento. Estos requisitos no
han sido cumplidos por la mayora de los medicamentos corrientemente aprobados.
En la actualidad, ya existen diversos medicamentos aprobados por la FDA para la reduccin
de peso en pacientes sin diagnstico de DMT1 y con DMT2. Estos incluyen:
- Aminas simpaticomimticas: Fentermina, Benzfetamina y Fendimetrazina (aprobadas para
peridos corto 12 semanas)
- Orlistat: Aprobado para uso crnico
- Lorcaserina
- Fentermina/Topiramato de liberacin prolongada
- Bupropin/Naltrexona de liberacin prolongada
- Dosis elevadas de liraglutide
Medicamentos como orlistat a dosis de 120mg/da cada 8 horas y combinaciones de
fentermina/topiramato de liberacin prolongada (hasta 15/92mg/da) han demostrado ser
tiles en la prevencin o retraso en la aparicin de nuevos casos de DM en 48-79% de los
pacientes con prediabetes por 2-4 aos. Por otra parte, la metformina es un
antihiperglucemiante que no se ha aprobado para obesidad, sin embargo en el Programa de
Prevencin de Diabetes (DPP, por sus siglas en ingls) demostr que reduce el riesgo de
desarrollar DM en personas con intolerancia a la glucosa.
As mismo, la FDA advierte del cese de farmacoterapia si se pierde <5% del peso corporal
despus de 12 semanas en la mxima dosis de medicamento. Cuando se presente este
panorama, es posible preescibir un frmaco diferente. Todos los medicamentos para prdida
de peso, con excepcin de orlistat, disminuyen el apetito y aumentan el apego con un plan
de alimentacin con restriccin calrica.

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Orlistat
Es un inhibidor de las lipasas gastrointestinales que reduce la absorcin de grasa en el
intestino hasta en un 30%. Es el nico medicamento para su uso en adolescentes obesos en
Estados Unidos. Lleva a una reduccin de peso despus de sustraccin de placebo, a 1 ao,
de 2.7 kg. La magnitud de prdida de peso que se obtiene con orlistat parece ser menor que
con la sibutramina despus de 1 o 2 aos. Aproximadamente 15 a 30% de aquellos tomando
orlistat experimentan evacuaciones oleosas, urgencia fecal, manchas oleosas y 7% reportan
incontinencia fecal, principalmente al inicio del tratamiento. Tener en cuenta que el orlistat
aumenta los niveles de oxalato en orina y se debe utilizar con precaucin en pacientes con
historia de nefrolitiasis por oxalato de calcio con hiperoxaluria.
Lorcaserina
Es un agonista al receptor de serotonina con una alta selectividad para 5-HT2C, logrando una
supresin del apetito con un perfil de seguridad mayor. Los receptores 5-HT2 se encuentran
ampliamente distribuidos por el sistema nervioso central, incluyendo reas involucradas en
el estado de nimo y recompensa, as como reas involucradas en la regulacin homeosttica
del apetito como el hipotlamo y el ncleo del tracto solitario. En modelos animales, los
ratones knockout son obesos, presentan hiperfagia y son resistentes a los efectos de prdida
de peso de los agonistas a serotonina. Posee una estructura qumica similar a la
dexfenfluramina, droga utilizada para la obesidad y retirada del mercado en el ao 1997 por daos en las vlvulas cardacas (insuficiencia mitral y artica).
La seguridad y eficacia de la lorcaserina fueron evaluadas en tres ensayos aleatorizados,
controlados con placebo, incluyendo a casi 8,000 pacientes con obesidad o sobrepeso, con o
sin diabetes tipo 2 durante 52 a 104 semanas. Los principales ensayos clnicos de fase III con
lorcaserina son:
1. BLOOM (IMC 27-45, sin diabetes)
2. BLOSSOM (IMC27-45, sin diabetes)
3. BLOOM-DM (27-45, en pacientes con diabetes descontrolada)
El estudio BLOOM (Behavioral modification and Lorcaserin for Overweight and Obesity
Managment) se report una prdida de peso en la primera etapa del estudio de 5.77kg en el
grupo de tratamiento con lorcaserina durante el primer ao, en comparacin con una
prdida de 2.14kg en el grupo placebo. Tambin mostr que 47.5% de los pacientes con
lorcaserina perdieron por lo menos 5% del peso corporal en comparacin con 20.3% de
aquellos pacientes con placebo y que el 22.6% perdieron por lo menos 10% de su peso
corporal en comparacin con 7.7% de los pacientes con placebo. No se observaron

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enfermedades cardiacas de tipo valvular durante los dos aos de uso de lorcaserina. En el
estudio BLOOM-DM tambin controlaron los niveles de glucemia.
En 2012, la FDA aprob el clorhidrato de lorcaserina en una dosis de 10mg/2 veces al da,
junto con una dieta hipocalrica y ejercicio para controlar el peso en adultos con un IMC 30
(obesidad) , o con un IMC 27 (sobrepeso) y que tienen al menos una enfermedad
relacionada con el peso, como hipertensin, DMT2 o dislipidemia.
Entre los efectos adversos ms frecuentes se encuentran cefalea, mareos, fatiga, nuseas,
xerostoma, y constipacin. En pacientes diabticos se observaron episodios de
hipoglucemia, dolor de espalda y tos, es por esto que se deber vigilar la glucemia en
pacientes con hipoglucemiantes como sulfonilureas y ajustar la dosis. El priapismo tambin
es un efecto adverso potencial del estmulo del receptor 5-HT2C. La posibilidad de desarrollar
valvulopatas por fibrosis cardaca fue descartada en estudios de 5,200 pacientes con
ecocardiogramas y Dopplers de manera peridica.
Fentermina
Es un agente noradrenrgico, su uso est aprobado por perodos cortos: 3 meses. Su eficacia
a largo plazo nunca ha sido probada en estudios aleatorios controlados.
Fentermina/Topiramato (Qnexa/Qsymia)
Qnexa es una combinacin de dosis bajas de fentermina con un agente anticonvulsivante,
topiramato empleado para el tratamiento de obesidad a largo plazo. El topiramato inhibe la
neurotransmisin excitatoria por medio del bloqueo de los canales de sodio de alto voltaje y
otras acciones sobre los sistemas de GABA y glutamato. La accin por la cual promueve la
prdida de peso no es clara, sin embargo estudios de rango de dosis revelan que lo hace de
una manera dosis dependiente. El estudio fase 3 EQUATE evalu Qnexa contra placebo en
756 sujetos obesos durante 28 semana. Se observ que los pacientes recibiendo dosis alta y
media lograron un promedio de prdida de peso de 9.2 a 8.5% respectivamente, comparado
a un 1.7% reportado en el grupo placebo. A su vez se observ una mejora en la cifras de
HbA1c en el grupo tratamiento gracias a la prdida de peso. Por otro lado en el grupo con
dosis altas, 20% reportaron parestesias, 18% xerostoma y 15% refirieron alteracin en el
gusto, contra 3%, 0% y 0%, respectivamente, en el grupo placebo; por otro lado no se
encontr diferencia en el reporte de trastornos del estado de nimo.
El medicamento est aprobado por la FDA para adultos con un IMC de 30 o ms (obesos) o
adultos con un IMC de 27 o ms (sobrepeso) y que tengan por lo menos un padecimiento
relacionado con el peso, tales como hipertensin, diabetes tipo 2 o dislipidemia. La dosis
diaria recomendada para Qsymia es de 7.5 miligramos de fentermina y 46 mg de topiramato
de liberacin prolongada. Qsymia tambin est disponible en una dosis ms alta (15 mg de
fentermina y 92 mg de topiramato de liberacin prolongada) para ciertos pacientes.

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Los pacientes con glaucoma o hipotiroidismo se encuentra contraindicado su uso. A su vez,

puede aumentar el ritmo cardaco y se desconocen los efectos de ste en el ritmo cardaco
de pacientes con alto riesgo de ataque cardaco o infarto. Por lo tanto, no est recomendado
el uso de Qsymia para pacientes con enfermedades cardacas recientes (en los ltimos seis
meses) o con una enfermedad cardaca inestable o que hayan tenido un infarto. Se
recomienda vigilar regularmente el ritmo cardaco de todos los pacientes que toman Qsymia,
especialmente al comenzar a tomar Qsymia o aumentar la dosis.
Bupropin/Naltrexona (Contrave)
Contrave es una combinacin de bupropin, un inhibidor de la recaptura de dopamina y
noradrenalina, junto con naltrexona, un antagonista no selectivo de los opioides. Estos dos
medicamentos tienen efecto sinrgico por medio de la inhibicin mediada por betaendorfina de neuronas POMC, llevando a un incremento en la actividad anorexgeno a nivel
hipotalmico. A su vez estos medicamentos por s solos han demostrado reduccin de peso y
disminucin en el apetito. Resultados del estudio NB-302, una ensayo clnico doble ciego de
56 semanas de duracin, en 793 pacientes, adems recibiendo tratamiento nutricional
intensivo y recomendaciones de ejercicio revel que el grupo con tratamiento (Contrave)
present una prdida de 9.2 a 11.4 kg contra 7.3 kg en el grupo control. A su vez, 41.5%
present una prdida de 10% de peso en el grupo tratamiento comparado a 20.2% en el
grupo placebo.
Contrave est aprobado para su uso en adultos con un IMC de 30 o ms (obesos), o con un
IMC de 27 o ms (sobrepeso) y que tengan por lo menos una padecimiento relacionado con
el peso, tal como hipertensin, diabetes tipo 2 o dislipidemia. Los pacientes que toman
Contrave en la dosis de mantenimiento deben ser evaluados a las 12 semanas para
determinar si el tratamiento est funcionando.
Si no ha perdido por lo menos 5 por ciento de su peso corporal inicial, el paciente debe
suspender el uso del Contrave, pues es poco probable que logre y mantenga una reduccin
de peso clnicamente significativa si contina el tratamiento. El Contrave puede causar
convulsiones y no debe usarse en pacientes que padezcan trastornos convulsivos. A su vez,
puede elevar las cifras de presin arterial y la frecuencia cardaca, por lo que debe emplearse
con cautela en pacientes que sufran una hipertensin arterial descontrolada. El
medicamento no debe usarse en pacientes que sufran trastornos alimentarios (bulimia o
anorexia nerviosa).
Las reacciones adversas ms comunes de las que se informa con el uso del Contrave incluyen
nuseas, estreimiento, dolor de cabeza, vmito, mareos, insomnio, boca seca y diarrea.

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Liraglutide (Victoza/Saxenda)
Es un anlogo de GLP-1 con una similitud al pptido nativo del 97% en humanos, una
incretina de origen intestinal que estimula la produccin y secrecin de insulina. Se
encuentra aprobada para el tratamiento de DMT2 pero se ha observado que tambin
produce una disminucin de peso dosis-dependiente, probablemente debido a efectos tanto
gastrointestinales como a nivel cerebral. La
GLP-1 original suprime el apetito y la ingesta de energa en personas con normopeso y
obesas.
En Diciembre de 2014, la FDA aprob liraglutide bajo el nombre de Saxenda para el
tratamiento de obesidad, despus de haber sido aprobado bajo el nombre de Victoza para el
tratamiento de DMT2. Como Saxenda, se encuentra indicado para pacientes con IMC 30 o
IMC 27 y por lo menos otra comorbilidad como DMT2 o hipercolesterolemia. La FDA
advierte contra el uso de otro agonista de GLP-1 jun to con Saxenda, incluido Victoza.
A pesar de que los dos frmacos contienen el mismo principio activo, la dosis aprobada para
Saxenda es mayor (3mg) que Victoza (1.8mg). La aprobacin de Saxenda se basa en
resultados de un ensayo clnico que reclut pacientes sin diabetes donde se mostr una
prdida de peso promedio de 4.5% con respecto a placebo durante 1 ao. En este estudio,
62% de los pacientes que recibieron Saxenda perdieron por lo menos 5% del peso corporal
comparado con 34% del grupo placebo. En otro ensayo clnico, los pacientes con DMT2
presentaron una prdida de peso promedio de 3.7% comparado con placebo. As miso 49%
de los pacientes tratados con Saxenda perdieron por lo menos 5% del peso corporal
comparado con 16% de grupo placebo.
En un comunicado, la FDA solicita que los pacientes que se encuentren en tratamiento con
Saxenda, debern ser evaluados posterior a 16 semanas para valorar la eficacia del
medicamento y deber suspenderse si el paciente no ha perdido por lo menos el 4% de su
peso corporal basal. Saxenda cuenta con una advertencia en el envase sobre tumores en la
glndula tiroides observados en estudios en roedores, sin embargo se desconoce si tambin
causa tumores en los seres humanos. As mismo no se recomienda su consumo en personas
con historia familiar de carcinoma tiroideo medular o en aquellos con neoplasias endcrinas
mltiples tipo 2. Algunos efectos adversos incluye nusea, diarrea, constipacin, vmito,
bajos niveles de glucosa y disminucin del apetito.

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TRATAMIENTO EN DISLIPIDEMIAS
Las anormalidades de los lpidos en el suero son uno de los determinantes de la aparicin de
las complicaciones macrovasculares, las cuales son la principal causa de muerte de los
pacientes con DMT2. La correccin de la dislipidemia (ya sea con fibratos o con una estatina)
reduce la mortalidad cardiovascular en pacientes con diabetes; la magnitud de la reduccin
es de 22 a 30% (dependiendo del estudio consultado). El beneficio obtenido es superior al
descrito con el empleo del cido acetilsaliclico (~ 20%) y similar al del tratamiento
antihipertensivo (~ 22%). El uso de tratamiento hipolipemiante es ms eficaz para reducir
mortalidad cardiovascular que el control hipoglucemiante estricto (~ 15%). Estos datos
demuestran la importancia de diagnosticar y tratar correctamente las dislipidemias en DMT2.
El tratamiento hipolipemiante es una de las estrategias ms eficaces para reducir la
mortalidad cardiovascular en personas con diabetes. Por ello, las acciones centrales para
reducir las complicaciones macrovasculares de la diabetes son la correccin de la dislipidemia
junto con el empleo de aspirina, el tratamiento de la hipertensin y la suspensin del tabaco.
Metas del tratamiento hipolipemiante:
El objetivo final del tratamiento es prevenir la aparicin o la recurrencia de eventos
cardiovasculares. La reduccin de los lpidos en el suero es solo una meta intermedia. Por
ello, desde el inicio del tratamiento, el paciente debe conocer cul es la meta que se busca
alcanzar y la duracin de la terapia. El mdico debe informarle que sus molestias no sern
modificadas por el tratamiento y que requerir de un esfuerzo importante para modificar su
estilo de vida. Incluso, el paciente no percibir ningn beneficio a corto y mediano plazo. Sin
embargo, el tratamiento hipolipemiante es una de las terapias ms efectivas para prevenir la
aparicin de complicaciones cardiovasculares, con la posibilidad de mejorar la calidad de vida
a futuro. La nica alternativa con que se cuenta para tratar a los pacientes que sufren un
infarto del miocardio, que fallecen antes de llegar al hospital, es la modificacin de los
factores de riesgo cardiovascular.
El Programa Nacional de Educacin en Colesterol (NCEP-III) de los EUA incluye a la DMT2 en
el grupo de condiciones "equivalentes de cardiopata isqumica". En esta categora se
incluyen a la insuficiencia carotidea (sintomtica o asintomtica con una obstruccin > 50%),
la insuficiencia arterial de miembros inferiores (sintomtica o con una relacin tobillo/brazo

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disminuida), el aneurisma de la aorta y la diabetes (excepto la diabetes tipo 1 de reciente

diagnstico). En contraste, las recomendaciones armonizadas para la prevencin de la
enfermedad vascular ateroesclerosa avaladas por la Sociedad Internacional de
Aterosclerosis (International Atherosclerosis Society) no incluye a la diabetes en esta
categora (excepto que se trate de un pas con una tasa de mortalidad cardiovascular alta).
La Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) y la Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS) en la
gua para el manejo de dislipidemias del 2011, considera a la diabetes como un factor de
riesgo cardiovascular independiente y con un alto riesgo para enfermedad cardiovascular. La
diabetes confiere mortalidad excesiva a los pacientes despus del sndrome coronario agudo,
con todo y la implementacin de terapias modernas, lo que resalta el mal pronstico del
paciente diabtico tipo 2 con enfermedad coronaria y la necesidad de implementar terapia
intensiva en este grupo.
La inclusin de la diabetes en este grupo se basa, de acuerdo al NCEP-III, en tres evidencias.
La primera es la demostracin de que la mortalidad cardiovascular a 7 aos en personas con
diabetes tipo 2 que no haban sufrido un infarto del miocardio al inicio del estudio, es similar
a la de individuos no diabticos con historia de infarto del miocardio en prevencin
secundaria en datos obtenidos en un estudio de poblacin Finlandesa (20.2 vs 18.8%
respectivamente). Incidencias similares han sido reportadas en personas con diabetes en
prevencin primaria en los estudios OASIS y HOPE. La segunda evidencia es la mayor
mortalidad durante un infarto del miocardio en las personas con diabetes tipo 2. La
mortalidad antes de llegar al hospital es del 45% en hombres y del 39% en mujeres; las tasas
son mayores que la de sus contrapartes sin diabetes (38 y 25% respectivamente).
La prevencin primaria es el nico mecanismo para reducir la tasa de mortalidad prehospitalaria. La tercera evidencia es que la mortalidad a largo plazo de individuos con
aterosclerosis es mayor cuando coexiste con diabetes. Sin embargo, otros consensos no han
considerado estas evidencias suficientes para considerar a la diabetes como un equivalente
de cardiopata isqumica. Estudios recientes han reportado incidencias menores al 20% a 10
aos, en especial en mujeres. En el estudio ARIC, la incidencia es mayor al 20% solo si
coexiste alguno de los siguientes factores: hipertensin arterial grado II o mayor, colesterol >
280 mg/dl, colesterol HDL < 35 mg/dl, tabaquismo o un grosor de la capa intima y media de
la cartida > 1 mm.
Resultados de estudios de poblacin realizados en Glasgow o del estudio UKPDS encontraron
riesgos absolutos menores al 20% a 10 aos. Este umbral fue rebasado solo en individuos con
un ndice de masa corporal > 30 kg/m2. Basndose en ello, algunos grupos han optado
clasificarla de alto riesgo solo si adems de la diabetes existe otro factor de riesgo.

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La diversidad en conclusiones se debe a que la DMT2 es un grupo heterogneo; individuos de

reciente diagnstico o sujetos delgados tienen riesgos absolutos a 10 aos menores al 20%.
La actualizacin de las recomendaciones del NCEP-III publicada en julio del 2004 acepta como
vlidas estas crticas. Sugiere el uso del criterio clnico en pacientes diabticos jvenes o
que no tienen otros factores de riesgo cardiovascular; para este subgrupo, considera como
apropiada una meta de tratamiento menos estricta (colesterol LDL < 130 mg/dl). El
tratamiento debe tener una visin de largo plazo; el objetivo final es reducir el nmero global
de eventos coronarios.
Las recomendaciones de la Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa del 2004
reconocen a la diabetes tipo 2 (independiente de la presencia de otros factores de riesgo)
como una condicin que debe ser considerada como prioritaria para recibir tratamiento
hipolipemiante y cuyo riesgo acumulado (es decir a lo largo de la vida) de sufrir un evento
coronario es de los ms altos. Por ello, considera que las metas de tratamiento deben ser las
mismas que las aplicables al grupo de mayor riesgo. Las recomendaciones de la Sociedad
Mexicana de Nutricin y Endocrinologa adems sugieren extender los mismos principios de
tratamiento a las condiciones que preceden la aparicin de la diabetes, es decir, la
intolerancia a la glucosa y el sndrome metablico.
El dao macrovascular inicia desde estas etapas del proceso; el retrasar el inicio del
tratamiento a la aparicin de la hiperglucemia es perder aos y oportunidades para detener
el proceso de aterosclerosis. Evidencias adicionales apoyan esta recomendacin. Diversos
estudios demuestran que la mortalidad cardiovascular a 10 aos es similar en casos con
intolerancia a la glucosa comparado con lo observado en sujetos con diabetes. Adems, es
posible demostrar intolerancia a la glucosa o diabetes en ms del 60% de los casos que
sobreviven a un infarto del miocardio y quienes, a su ingreso, no tenan concentraciones de
glucosa en los niveles para diagnosticar diabetes. La prevalencia alta de estas condiciones en
Mxico justifica su identificacin como condiciones prioritarias para recibir tratamiento. La
mayora de los casos tendr diabetes o una complicacin cardiovascular en algn momento
de su vida; el limitar el periodo de observacin a 10 aos infraestima el riesgo global del
individuo y los beneficios potenciales del tratamiento.
El NCEP-III utiliza como elemento central para la toma de decisiones al colesterol de LDL (cLDL). Estratifica la intensidad del tratamiento de acuerdo al riesgo del sujeto. En los pacientes
con diabetes se recomienda la misma meta de tratamiento que en los sobrevivientes de un
evento coronario (c-LDL < 100 mg/dl). Una modificacin reciente del NCEP-III propone metas
an ms estrictas para pacientes con cardiopata isqumica que tengan adems diabetes o
sndrome metablico. Esta recomendacin se basa en los resultados del estudio PROVE-IT en
que se observ que el tratamiento intensivo (atorvastatina 80mg/d, que se asocia a c-LDL
promedio de 70mg/dl) disminuye 22% el nmero de complicaciones coronarias comparado
con el tratamiento estndar (pravastatina 40 mg/d) en sujetos de alto riesgo (sobrevivientes

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de un evento coronario agudo). En casos que tengan c-LDL igual o mayor de 100 mg/dl
recomend el uso de estatinas; se consider como una reduccin mnima a alcanzar como un
cambio > 30%. En contraste, propone metas ms laxas en pacientes de bajo riesgo
(diabticos jvenes o sin otros factores de riesgo cardiovascular).
Para los pacientes con sndrome metablico o intolerancia a la glucosa no se modificaron las
recomendaciones. En la mayora de los casos la meta ser un colesterol LDL < 130 mg/dl (si
tiene dos o ms factores de riesgo y su riesgo absoluto, estimado con las tablas de
Framingham, es menor de 20% a 10 aos); sin embargo, en la prctica clnica, pocos califican
para recibir tratamiento con frmacos (solo si el colesterol LDL es > 160 mg/dl).
Las metas del tratamiento deben incluir los otros elementos del perfil de lpidos que han
demostrado ser predictores de la mortalidad cardiovascular. La meta en el manejo de los
pacientes con dislipidemias y diabetes debe ser la normalizacin de todo el perfil de lpidos.
La aplicacin de las metas recomendadas por el NCEP basadas en el colesterol-LDL tiene
algunas limitantes en los pacientes con diabetes:
1. La estimacin del colesterol-LDL es inexacta por la presencia de concentraciones altas de
triglicridos y en pacientes diabticos normolipidmicos. Desde su descripcin se conoce que
la frmula de Friedewald es inexacta si los triglicridos en suero estn por arriba de 400
mg/dl. Menos de 40% de las muestras tienen una diferencia menor al 10% de la
concentracin real. Sin embargo un nmero creciente de autores han descrito que la
exactitud del mtodo es inadecuada con un nivel de triglicridos por arriba de 200 mg/dl.
2. Debido a la relativa cercana existente entre las metas de tratamiento (100, 130, 160
mg/dl), pequeos errores en la estimacin del colesterol-LDL pueden resultar en que se
indique innecesariamente un frmaco o no se prescriba cuando en realidad se puede
alcanzar un beneficio adicional con su empleo.
3. En casos con triglicridos 200-400 mg/dl, el 34% tiene un porcentaje de error mayor al
10%. En pacientes con diabetes el porcentaje es an mayor (45%). La incertidumbre asociada
a esta frmula es debida a los cambios de composicin de las VLDLs observadas en las
distintas dislipidemias y a diferentes concentraciones de triglicridos, factores que son
determinantes de la aterogenicidad de la partcula de VLDL. Basados en que la mayora de la
lipoprotenas que contienen la apoprotena B son potencialmente aterognicas, cada da
mayor cantidad de autores sugiere el empleo de un nuevo parmetro: el colesterol no HDL,
el cual se obtiene de la siguiente frmula:
Colesterol no HDL= Colesterol total Colesterol-HDL
Con este parmetro se asume que todo el colesterol que no es transportado en las HDLs es
potencialmente aterognico, lo cul es muy probable que suceda en la dislipidemia mixta. Su

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valor como factor de riesgo fue evaluado en los datos del Programa de Hipertensin Sistlica
en el Anciano.
El colesterol no HDL fue un factor predictor en toda la poblacin; por el contrario el
colesterol LDL fue til solo en los pacientes con triglicridos < 400 mg/dl. Su correlacin con
los cambios en la concentracin de apoprotena B inducidos por tratamiento farmacolgico
es similar o mejor que la del colesterol-LDL. A diferencia del colesterol-LDL, el descenso del
colesterol no HDL correlaciona con los cambios en la cifra de triglicridos. Su prctica ha sido
recomendada por la Asociacin Americana de Diabetes. Los puntos de corte son los mismos
que los del colesterol-LDL ms 30 mg/dl (130,160,190 y 220 respectivamente). Su valor se
limita en pacientes con quilomicronemia, en quienes se obtienen valores muy altos de
colesterol no HDL, pero la mayora del colesterol es transportado en partculas no
aterognicas. Una alternativa an mejor al colesterol no HDL es la medicin de la
apoprotena B. Su empleo ha sido limitado por problemas de logstica; sin embargo, mtodos
estandarizados hacen posible su medicin en la mayora de los laboratorios comerciales. Las
metas de tratamiento propuestas para la apoprotena B son de <90 mg/dl de acuerdo a las
guas europeas.
4. La concentracin de colesterol-LDL aporta informacin parcial sobre los beneficios del
tratamiento. Diversos estudios han demostrado que varios parmetros relacionados con las
partculas ricas en triglicridos son predictores independientes de la progresin de una placa
de ateroma (colesterol VLDL, apoCIII en VLDL, triglicridos de las LDL, triglicridos de ayuno).
Si se basan las decisiones tan solo en el colesterol-LDL, se puede asumir que un paciente ha
alcanzado las metas de tratamiento cuando la dislipidemia persiste por la acumulacin de
VLDLs y remanentes. En resumen la meta del tratamiento debe ser la normalizacin del
perfil de lpidos sin limitarse a la reduccin del colesterol-LDL.
Las metas de tratamiento en dislipidemia se basan en los resultados de ensayos clnicos. En
casi todos los ensayos para disminuir los niveles de lpidos, se utiliza al colesterol de LDL
como indicador principal de la respuesta a tratamiento. As, el c-LDL permanece como blanco
primario del tratamiento en la mayora de las estrategias para el manejo de dislipidemia.
Las guas ATPIV publicadas en 2014 realizan especial hincapi en la disminucin del riesgo
cardiovascular mediante la idenificacin de 4 grupos que se benefician de la terapia con
estatinas:
1. Individuos con enfermedad cardiovascular ateroesclertica clnica (ASCVD por sus siglas
en ingls)
2. Elevaciones primarias de C-LDL190mg/dL.
3. Individuos con diabetes de 40-75 aos con C-LDL 70-189 mg/dL sin ASCVD clnica.
4. Individuos sin ASCVD clnica o diabetes con C-LDL 70-189 mg/dL y un riesgo de ASCVD
estimado a 10 aos 7.5% calculado con la herramienta propuesta en la misma gua.

CARDIOMETABLICO
Se entiende por ASCVD clnica en prevencin secundaria cuando el paciente cuenta con
sndromes coronarios agudos, historia de infarto a miocardio, angina estable o inestable,
revascularizacin coronaria u otra revascularizacin arterial, evento vascular cerebral (EVC),
accidente isqumico transitorio o enfermedad arterial perifrica de origen ateroesclertico.
En prevencin primaria, el riesgo absoluto a 10 aos de ASCVD (definida como infarto a
miocardio no fatal, muerte secundaria a enfermedad coronaria y EVC fatal y no fatal) se
puede estimar ingresando a la pgina de la Asociacin Americana del Corazn (AHA, por sus
siglas en ingls): http://my.americanheart.org/cvriskcalculator ,tambin con la posibilidad de
descargar de manera gratuita una aplicacin para telfonos mviles.
Con respecto a la intensidad del tratamiento con estatinas, se recomienda lo siguiente (ver
Tabla 6.1) :
- ASCVD clnica y pacientes 75 aos: Terapia intensa de estatinas (terapia moderada en
caso de no ser candidato a terapia intensa)
- ASCVD clnica y pacientes >75 aos y/o no es candidato a terapia intensa: Terapia
moderada de estatinas.
- C-LDL 190 mg/dL: Terapia intensiva (terapia moderada en caso de no ser candidato a
terapia intensa)
- DMT1 o DMT2 + Edad 40-75 aos sin ASCVD clnica: Terapia moderada. Cuando cuentan
con riesgo de ASCVD a 10 aos 7.5%, terapia intensa.
- Individuos con riesgo de ASCVD estimado a 10 aos 7.5%. y edad 40-75 aos: Terapia de
moderada-intensa.
Es importante mencionar que el ATPIV menciona que an existe disparidad en cuanto a los
niveles deseados de C-LDL. Muchos mdicos emplean metas de C-LDL <70mg/dL y C-LDL
<100 mg/dL para prevencin secundaria y primaria de ASCVD respectivamente (con metas de
C-HDL 30 mg/dL) sin embargo la evidencia de estudio clnicos aleatorizados muestra que los
eventos de ASCVD se reducen con el uso de la mxima intensidad tolerada de estatinas en los
grupos que se benefician de la misma. De la misma manera no se cuenta con algn consenso
donde se demuestre que el tratamiento con estatinas para un valor especfico de meta de CLDL o C-No HDL mejore los resultados de ASCVD.
Por otro lado, tambin se plantea la evaluacin de individuos seleccionados que no cumplen
los criterios de los cuatro grupos que se benefician de la terapia con estatinas pero que
cuentan con caractersticas como: C-LDL160 mg/dL primario u otra evidencia de
hiperlipidemias genticas, historia familiar de ASCVD prematura (<55 aos en familiar
masculino en primer grado o <65 aos en familiar femenino en primer grado), Proteina C
reactiva ultrasensible 2mg/L, una puntuacin 300 Agatston en la Escala de Calcio
Coronario en Arterias (CAC, por sus siglas en ingls) o mayor a la percentila 75 para edad,
sexo o raza, un ndice tobillo-brazo <0.9 o un riesgo elevado a lo largo de la vida de ASCVD.

CARDIOMETABLICO
La adherencia del paciente deber evaluarse mediante un segundo panel de lpidos

(colesterol total, trigliceridos, c-LDL y c-HDL) 4 a 12 semanas posteriores al inicio de terapia
con estatinas. Posteriormente, se evaluar al paciente cada 3 a 12 meses.
Las estatinas y sus dosis que se encuentran en letras itlicas son aquellas aprobadas por la
FDA pero que no se evaluaron en los ensayos clnicos aleatorizados recopilados por el ATPIV.
Tabla 6.1. Terapia con estatinas de intensidad baja, moderada y alta. Traducido de Stone
NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood
Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014;63(25_PA):2889-2934. doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.
En los estndares de cuidado de la diabetes de la ADA (Asociacin Americana de Diabetes)
del 2015 se considera el uso de estatina, independientemente del nivel basal de lpidos en
pacientes diabticos si:
- Existe enfermedad cardiovascular manifiesta.
- Pacientes de > 40 aos de edad, sin enfermedad cardiovascular manifiesta con uno o ms
factores de riesgo cardiovascular (historia familar de enfermedad cardiovascular,
hipertensin, tabaquismo, dislipidemia o albuminuria).
- En los pacientes menores de 40 aos de edad y sin enfermedad cardiovascular manifiesta,
se considera el uso de tratamiento moderado con estatina si adems del cambio en el estilo
de vida, el nivel de colesterol de LDL permanece > 100 mg/dl o ante la presencia de mltiples
factores de riesgo cardiovascular. Se recomienda terapia intensa con estatinas si existe
enfermedad cardiovascular evidente.
Las metas de tratamiento establecidas por la ADA son un c-LDL < 100 mg/dl (<2.6 mmmol/l)
en individuos diabticos sin enfermedad cardiovascular manifiesta. Colesterol de LDL < 70

CARDIOMETABLICO
mg/dl (< 1.8 mmol/l) en individuos con enfermedad cardiovascular manifiesta. Para aquellos
individuos que no alcanzen las metas de colesterol de LDL, con las dosis mximas toleradas
de estatinas, una meta alternativa es reducir c-LDL ~ 30-40% de su valor basal. Las metas de
triglicridos es un nivel < 150 mg/dl (< 1.7 mmol/l) y la meta del colesterol de HDL > 40 mg/dl
(> 1.0 mmol/l) en hombres y > 50 mg/dl (> 1.3 mmol/l) en mujeres.
Con respecto a los niveles de triglicridos, la ADA en sus guas del 2015, menciona que la
hipertrigliceridemia deber tratarse con dieta y cambios al estilo de vida. La
hipertrigliceridemia severa (>1000 mg/dL) puede justificar el uso de tratamiento
farmacolgico (derivados del cido fbrico o aceite de pescado) para reducir el riesgo de
pancreatitis aguda. Los bajos niveles de c-HDL, frecuentemente asociados a niveles elevados
de triglicridos son el patrn ms con mayor prevalencia en pacientes con DMT2. Sin
embargo, la evidencia para frmacos que tienen como objetivo estas fracciones de lpidos
son significativamente menos abundantes que las terapias con estatinas.
Es recomendacin seguir las guas de NCEP ATP IV y las guas europeas que establecen metas
ms claras de los niveles de lpidos que se deben alcanzar de acuerdo al riesgo cardiovascular
individual de los pacientes.
El algoritmo de tratamiento para la dislipidemia en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en
el consenso del AACE/ACE 2015, recomiendan realizar tamizaje para dislipidemia en
pacientes con DMT2 (ver figura 6.1). Los niveles de lpidos en prediabetes, debern de
tratarse de la misma manera que aquellos con DM.

CARDIOMETABLICO
Figura 6.1 Se muestran las dos principales comorbilidades asociadas a diabetes mellitus y
su algoritmo de tratamiento. Traducido y adaptado de los algortimos de la AACE/ACE 2016.
AACE/ACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm, Endocr Pract. 2016;22(No. 1)
MEDICAMENTOS DE ELECCIN EN DISLIPIDEMIA

Est indicado cuando a pesar del tratamiento diettico, ejercicio y modificacin de otros
factores que elevan la concentracin de los lpidos en el suero no se alcanzan las metas de
tratamiento. Su empleo es necesario en un alto porcentaje de los casos con diabetes. Los
frmacos de eleccin son las estatinas y los fibratos.
Fibratos

CARDIOMETABLICO
Son medicamentos tiles en el manejo de las dislipidemias del paciente con diabetes. En
promedio disminuyen los triglicridos 40%, el colesterol total 18%, el colesterolLDL 15% y
aumentan el colesterol-HDL 20%.
El efecto clnico principal de estos medicamentos es modificar la concentracin y la
composicin de las lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL) y de densidad intermedia
(IDL). Como resultado, la concentracin de triglicridos en ayuno y postprandial disminuyen.
Estn indicados en el tratamiento de la disbetalipoproteinemia, hiperlipidemias mixtas,
dislipidemias secundarias a diabetes, resistencia a la insulina o cualquiera otra que se
caracterice por el acmulo de estas lipoprotenas.
Los fibratos son poco tiles en el tratamiento de la hipercolesterolemia. En poblacin
general, el colesterol de LDL baja de 10 a 25%. La reduccin del colesterol-LDL es mnima en
pacientes con hipercolesterolemia. La reduccin del colesterol-LDL es significativamente
mayor en pacientes con dislipidemias mixtas. A diferencia de las estatinas, los fibratos
cambian la distribucin de las subclases de LDL disminuyendo la proporcin representada por
las LDL pequeas y densas, las cuales son las partculas ms aterognicas.
Los fibratos aumentan la concentracin del colesterol-HDL debido principalmente a la
reduccin de los triglicridos sricos. En pacientes con hipoalfalipoproteinemia aislada el
colesterol-HDL aumenta 15-20%. Durante el tratamiento aumentan las subclases de HDL
conocidas como LpAI:AII (por su contenido de ApoAI y AII). Si se utilizan mtodos no
inmunolgicos para aislar las subclases de HDL, la subfraccin que aumenta es la de las HDL3.
Adems de sus efectos sobre los lpidos sricos, los fibratos tienen otras acciones que
pueden modificar la progresin de una placa de ateroma. La mayora de los fibratos reducen
la concentracin de algunos factores de coagulacin, mejoran la fibrinolisis y disminuyen la
reactividad plaquetaria. De estas acciones, la ms consistentemente reportada es sobre el
fibringeno, parmetro sobre el cual en aos recientes se han obtenido nuevas evidencias de
su importancia como factor de riesgo cardiovascular.
Diversos estudios han demostrado consistentemente que el ciprofibrato, el fenofibrato y el
bezafibrato disminuyen su concentracin entre 12 y 45% y que el descenso observado es
significativamente mayor que lo alcanzado con las estatinas. Como consecuencia, la
viscosidad sangunea disminuye. Este efecto ha sido demostrado en pacientes normales,
hiperlipidmicos y en diabticos. Otros factores de coagulacin que son modificados
favorablemente por los fibratos son el inhibidor del activador de plasmingeno 1 (PAI-1) y el
factor VII. Los niveles de PAI-1 disminuyen con cualquier tratamiento que disminuya los
triglicridos sricos. La reduccin del PAI-1 causada por los fibratos parece ser debida
adems por inhibicin de su sntesis heptica. In vitro, el gemfibrozil disminuye el incremento

CARDIOMETABLICO
en la sntesis de PAI-1 inducido por insulina o EGF (factor de crecimiento epidrmico) en

clulas HepG2.
El factor VII, el cual ha sido asociado como un posible factor de riesgo cardiovascular,
disminuye 16-30% durante la administracin de un fibrato. Estos medicamentos reducen la
agregabilidad plaquetaria inducida por colgeno o ADP.
Seguridad en el uso de fibratos
No se deber emplear Gemfibrozil en pacientes que se encuentren en terapia con estatinas
debido a un riesgo aumentado de sintomatologa muscular y rabdomilisis. Las guas ATPIV
postulan que el uso concomitante de fibratos con una terapia de intensidad baja y moderada
de estatinas deber de considerarse siempre que los beneficios de la reduccin de riesgo de
ASCVD o la disminucin de triglicridos cuando se presenten valores >500mg/dL, sobrepasen
el riesgo potencial de efectos adversos.
As mismo se deber evaluar el estado renal del paciente antes del inicio de la terapia con
fibratos, dentro de los primeros 3 meses posteriores al inicio y cada seis meses. Se
suspendern los fibratos cuando se presente una tasa de filtracin glomerular (TFG) <30
ml/min/1.73m2. Si la TFG es 30-59 ml/min/1.73m2, la dosis de fenofibrato no deber exceder
54mg/da.
Finalmente, se ha descrito pequeos cambios en la glucemia de ayuno y postprandial y un
aumento pequeo, pero estadsticamente significativo, en la sensibilidad a la insulina de los
tejidos perifricos, relacionado a la disminucin de la concentracin de los cidos grasos
libres en suero. Aunque se ha descrito que el tratamiento con un fibrato puede mejorar el
control metablico o hace factible reducir la dosis de los hipoglucemiantes empleados, en la
prctica, este efecto pocas veces es clnicamente significativo. En resumen, las acciones de
los fibratos en la prevencin de la ateroesclerosis se extienden a diversas vas metablicas.
Inhibidores de la HMG-CoA reductasa o estatinas

Las estatinas son inhibidores competitivos de la HMGCoA reductasa, la enzima limitante en la
sntesis de colesterol. Son frmacos potentes para disminuir las concentraciones plasmticas
de colesterol-LDL y que adems poseen muy pocos efectos adversos.
Mecanismos de accin:
Se han propuesto dos mecanismos fisiopatolgicos por los cuales los inhibidores de HMG
CoA reductasa disminuyen los niveles de LDL colesterol:

CARDIOMETABLICO
a) Incremento en el catabolismo de LDL y de sus precursores (VLDL y remanentes): Estas

drogas inducen supresin de la sntesis heptica de colesterol, favoreciendo la expresin de
receptores de LDL, incrementando as la depuracin de colesterol de LDL colesterol del
plasma. Este mecanismo explica la mayora de las acciones de estos medicamentos.
b) Disminucin en la produccin de LDL Apo B, lo cual puede resultar de una disminucin de
la produccin heptica de VLDL Apo B o una disminucin en la conversin de IDL y VLDL Apo
B a LDL. La evidencia ms reciente de la existencia de este fenmeno es la descripcin de
reducciones significativas del colesterol total durante el tratamiento con dosis altas de
simvastatina o de atorvastatina en pacientes con hipercolesterolemia familiar homocigota,
entidad que se caracteriza por la ausencia total de receptores-LDL funcionantes.
La atorvastatina a dosis de 80 mg/d reduce 25% el colesterol-LDL en la forma homocigota y
56% en la forma heterocigota. Asumiendo que la inhibicin de la secrecin heptica de
lipoprotenas sucede por igual en ambas condiciones, el porcentaje de la reduccin de
colesterol-LDL atribuible a la reduccin en la secrecin heptica de lipoprotenas es como
mximo del 44%.
La introduccin de nuevas estatinas con mayor potencia o la descripcin de que el empleo de
las ya existentes a dosis mayores a las habituales es til y seguro permitir alcanzar los
objetivos de tratamiento en un nmero mayor de casos, sin embargo, su empleo se limita
por el costo del tratamiento. Se ha sugerido que pueden tener propiedades antioxidantes,
disminuyen algunos factores que favorecen la trombosis, mejoran la fibrinolisis y que algunos
de ellas podran disminuir la proliferacin de clulas de msculo liso de la pared vascular y la
produccin de enzimas proteolticas que facilitan la ruptura de la capa fibrosa que recubre a
las placas de ateroma y que evita la trombosis y la oclusin del vaso. Adems se ha descrito
disminucin de la actividad inflamatoria en los vrtices de las placas, sitio donde es ms
frecuente que se produzcan los eventos trombticos debidos a la ruptura de la placa.
Estudios recientes han demostrado cambios en la composicin de las placas con reduccin
del contenido de lpidos y aumento del grosor de la capa fibrosa durante el consumo de estos
frmacos. La reduccin del colesterol-LDL mejora la funcin endotelial y aumenta la
liberacin de oxido ntrico, lo que permite mejorar la vasodilatacin de la arteria afectada.
Diversos estudios prospectivos han confirmado su eficacia y seguridad. Sin importar el riesgo
basal del sujeto, el tratamiento con estatinas reduce la incidencia de complicaciones
coronarias en 25-30% de acuerdo al estudio consultado. Su eficacia ha sido evaluada en
personas con diabetes tipo 2; la respuesta es igual o discretamente mayor que en el resto de
la poblacin.
Las estatinas tienen una eficacia similar, pero distinta potencia. Con las dosis iniciales de la
mayora de las estatinas, el porcentaje de reduccin de los niveles de LDL es de 30% en

CARDIOMETABLICO
promedio. Cada vez que se duplique la dosis, el colesterol LDL disminuye un 6-8% adicional.
En la mayora de los casos es posible alcanzar las metas de tratamiento; sin embargo, en la
prctica esto sucede en pocos casos. Las razones ms frecuentes son la falta de ajuste de la
dosis de la estatina para lograr la meta y baja adherencia (debida al costo del tratamiento y
falta de informacin sobre la importancia del tratamiento).
Las estatinas son en general bien toleradas. Elevaciones transitorias de transaminasas son
encontradas en 5% de los casos, particularmente en pacientes que ingieren alcohol. Cerca del
0.5% desarrollan miopata, pero menos del 0.1% cursan con rabdomilisis. La miopata se
presenta ms frecuente en pacientes tomando ciclosporina, drogas hipolipemiantes (fibratos,
cidos nicotnico), eritromicina e itraconazol. En algunos pacientes anticoagulados se ha
reportado que puede potenciar el efecto de la warfarina por lo que se recomienda que el
tiempo de protombina sea medido frecuentemente.
Las guas del ATPIV recomiendan mediciones rutinarias de creatina fosfoquinasa (CPK, por
sus siglas en ingls) en individuos bajo tratamiento con estatinas y con sintomatologa
muscular, debilidad o fatiga. El nico examen que est plenamente justificado, previo al inicio
de estatina es la medicin de ALT. El perfil heptico debe medirse si se tiene sospecha de
hepatotoxicidad al uso de estatina. Con el mismo nivel de evidencia, est la vigilancia
peridica de la glucemia, por la aparicin de DM asociada al tratamiento. Se deber disminuir
la dosis de estatinas cuando se registran 2 valores consecutivos de de c-LDL <40mg/dL.
- Tratamiento combinado: Un porcentaje significativo de los casos no alcanza la
normalizacin del perfil de lpidos con el empleo de una estatina o un fibrato. En ellos el
tratamiento combinado se convierte en la alternativa de eleccin. Para pacientes en que no
se alcanza la meta de colesterol no-HDL (y c-LDL) la adicin de ezetimibe es de gran utilidad.
El empleo combinado permite reducir la dosis de la estatina y lograr el colesterol no HDL
deseado. La combinacin tiene los mismos efectos adversos descritos con las estatinas.
En pacientes que persistan las concentraciones altas de triglicridos, la combinacin de un
fibrato y una estatina son de gran utilidad. Con la combinacin se obtienen descensos en
promedio de 35% del colesterol total, 50% en los triglicridos, 40% en el colesterol-LDL, 15%
en el colesterol HDL y 30% en la apoprotena B. A pesar de su potencia, la terapia combinada
se utiliza con poca frecuencia por el aumento de los efectos colaterales. El ms importante es
dao muscular, definido por una elevacin de la concentracin de CPK tres veces por arriba
de su limite superior normal, el cual se presenta en el 3-5%. De ellos solo el 10% desarrollar
sntomas. Los porcentajes mayores se observan en pacientes en que coexisten otras causas
de miopata como la insuficiencia renal, el hipotiroidismo o el consumo de frmacos como la
ciclosporina. Esta frecuencia es diez veces mayor que la observada con las terapias
individuales. El riesgo es mayor al utilizar dosis altas de la estatina. La administracin de los

CARDIOMETABLICO
medicamentos en das alternos aumenta la adherencia al tratamiento sin modificar su

potencia.
El ensayo FIELD (Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes) no mostr una
reduccin significativa del desenlace primario definido como la presencia de eventos de
enfermedad arterial coronaria (muerte por enfermedad arterial coronaria o infarto del
miocardio no fatal). Los eventos de enfermedad cardiovascular se redujeron de manera
significativa en 11%. En un anlisis post-hoc del estudio FIELD, el fenofibrato redujo un 27%
los eventos cardiovasculares en los pacientes con triglicridos altos (> 2.3 mmol/l o ms de ~
204 mg/dl) y colesterol de HDL bajo ( 0.88 mmol/l o 34 mg/dl). El 17% de los participantes
se beneficiaron de adicionar fenofibrato a la simvastatina.
Se realiz un estudio del Grupo de Estudio de ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk
in Diabetes) para estudiar los efectos de la terapia combinada en dislipidemia en pacientes
diabticos tipo 2. Se incluyeron 5518 pacientes con diabetes tipo 2 que ya reciban
simvastatina. Se asignaron a los pacientes de manera aleatoria y enmascarada a dos grupos
para recibir fenofibrato o placebo. El desenlace principal fue la ocurrencia de infarto del
miocardio no fatal, evento vascular cerebral no fatal o muerte por causa cardiovascular. El
tiempo promedio de seguimiento fue de 4.7 aos.
La tasa anual del desenlace principal fue de 2.2% para el grupo de fenofibrato y de 2.4% para
el grupo con placebo (razn de riesgo en el grupo de fenofibrato 0.92, IC 95% 0.79-1.08;
p=0.32). Las tasas anuales de mortalidad no fueron diferentes al comparar los dos grupos. Se
concluye que la terapia combinada con fenofibrato y simvastatina no redujo la tasa de
eventos cardiovasculares fatales, infarto del miocardio no fatal, evento vascular cerebral no
fatal, al comparar con solo estatina. Estos resultados no apoyan el uso rutinario de terapia
combinada con fenofibrato ms simvastatina para reducir el riesgo cardiovascular en la
mayora de los diabticos tipo 2 en los pacientes de alto riesgo. Cabe sealar que en este
estudio no se estableci el lmite inferior en el nivel de triglicridos basal que tenan los
pacientes, siendo que la mayora tenan un promedio de triglicridos 160 mg/dl.
- Otras alternativas: el cido nicotnico puede ser una alternativa potencialmente til ya que
reduce todas las lipoprotenas que contienen la apoprotena B. En su presentacin de accin
prolongada es posible alcanzar las dosis suficientes para lograr la normalizacin del perfil de
lpidos. Se utiliza con mayor frecuencia como tratamiento adyuvante en combinacin con
una estatina. Su empleo con una estatina tambin se acompaa de mayor riesgo de sufrir
complicaciones musculares.
Riesgo de diabetes con el uso de estatinas:

CARDIOMETABLICO
En vista de la evidencia de que la terapia con estatinas incrementa el riesgo de diabetes,

surgi la controversia del riesgo beneficio del uso de estos frmacos para prevencin
primaria. Se analiz este punto de controversia utilizando el estudio JUPITER, un ensayo
aleatorizado con enmascaramiento que incluy a 17 603 pacientes sin enfermedad
cardiovascular previa ni diabetes. Los pacientes fueron asignados a recibir rosuvastatina 20
mg o placebo y fueron seguidos por 5 aos. El desenlace principal fueron los eventos
cardiovasculares. Estratificaron a los participantes de acuerdo a 4 factores de riesgo para
desarrollar diabetes: sndrome metablico, glucosa alterada de ayuno, IMC 30 kg/m2 y
HbA1c 6%. Se encontr que los individuos que tenan uno o ms factores de riesgo para
diabetes estaban en mayor riesgo de desarrollarla, comparado con los pacientes sin factores
de riesgo. En aquellos individuos con uno o ms factores de riesgo para diabetes, asignados
al grupo de estatina, el desenlace primario se redujo un 39% comparado con un incremento
de diabetes del 28%. Dicho en otras palabras, para aquellos pacientes con factores de riesgo
para diabetes, se evitaron 134 eventos cardiovasculares o muertes por cada 54 casos nuevos
de diabetes diagnosticados. Se concluye, en este estudio de prevencin primaria, que los
beneficios en disminucin de eventos cardiovasculares y mortalidad con terapia con estatina
son mayores que el riesgo de diabetes, an en pacientes con alto riesgo de tener diabetes.
En un metaanlisis reciente, que incluy ensayos clnicos controlados, se analiz la
informacin de 90 000 pacientes y se confirm que la terapia con estatinas est asociada con
un riesgo incrementado del desarrollo de diabetes del 9%. Se confirm que el efecto es dosisdependiente, con un alto riesgo del 12% para los pacientes con terapia intensiva con
estatinas al compararlo con aquellos que reciben terapia con estatinas de intensidad
modereda. Se encontr que por cada 3 pacientes en los que se evita un evento
cardiovascular, un paciente ms desarrolla diabetes. Se concluye que los beneficios
cardiovasculares con la terapia con estatinas claramente sobrepasa el riesgo de desarrollar
diabetes.
TRATAMIENTO DE HIPERGLUCEMIA
Como ya se expuso en captulos anteriores, el SMet es un continuo fisiopatolgico donde las
alteraciones en los niveles de glucosa conforman uno de los criterios diagnsticos cardinales.
La gua de prctica clnica para el tratamiento de DMT2 del consenso AACE/ACE 2015 seala
que el diagnstico de SMet se considera un equivalente a prediabetes (Glucosa alterada en
ayuno definida como cifras de glucosa plasmtica en ayuno 100-125 mg/dL o Intolerancia a
la glucosa definida como un resultado de la curva de tolerancia a la glucosa de 140-199
mg/dL posprandial a una ingesta de 75g de glucosa). recomiendan que el tratamiento de las

CARDIOMETABLICO
personas con prediabetes ser fundamentalmente la modificacin al estilo de vida, con una
reduccin inicial del 5 a 10% del peso corporal y realizar actividad fsica moderada (por lo
menos 150 minutos/semana).
Como coadyuvantes a la modificacin del estilo de vida, tambin es posible considerar
utilizar metformina, acarbosa o tiazolidinedionas en pacientes que se encuentran en riesgo
de moderado a alto para desarrollar DM como en el caso de familiares en primer grado con
DM.
Por otro lado, el objetivo del tratamiento de pacientes que ya cuentan con el diagnstico de
DMT2 es alcanzar concentraciones de glucosa lo ms cercanas posible a la normalidad, sin
generar hipoglucemias. La hemoglobina glucosilada (HbA1c) es el mejor parmetro de
seguimiento y control glucmico de los pacientes con diabetes.
La recomendacin general de las guas de la Asociacin Americana de Diabetes (ADA, del
ingls American Diabetes Association) publicadas en 2015 son las siguientes:
- Concentraciones de HbA1c <7% e incluso <6.5% en individuos con DMT2 donde no existe
riesgo de hipoglucemia, es una DMT2 en monoterapia con metformina o solamente cambios
al estilo de vida, larga expectativa de vida o sin enfermedad cardiovascular.
- Glucosa preprandial plasmtica o capilar entre 80 y 130 mg/dl (4.47.2 mmol/L).
- Glucosa posprandial plasmtica o capilar <180 mg/dl (<10.0 mmol/L).
Por otra parte la Asociacin Americana de Endocrinlogos Clnicos junto el Colegio
Americano de Endocrinologa postulan en las guas del 2015 sobre el tratamiento de DMT2,
las siguientes metas de tratamiento (ver Figura 6.2):
- Concentraciones de HbA1c <6.5%
- Glucosa en ayuno <110 mg/dL
- Glucosa posprandial a las dos horas <140 mg/dL.
Segn los resultados del estudio UKPDS, se estima que una reduccin de 1% en la HbA1c
disminuye un 25% el riesgo relativo de mortalidad, 35% el riesgo de complicaciones
microvasculares crnicas, y 18% el riesgo de infarto de miocardio fatal y no fatal. Tambin, se
ha demostrado que el mantenimiento de las concentraciones de glucosa ms cercanas a la
normalidad retrasa el inicio y progresin de las lesiones oftalmolgicas, renales y nerviosas
como complicaciones de la DM.
Adems, se ha sugerido la existencia de un mecanismo de memoria metablica, el cul
explica el beneficio de control glucmico que persiste a largo plazo a pesar del abandono del
tratamiento intensivo, y que tiene como consecuencia el retraso en la aparicin de
complicaciones cardiovasculares en pacientes con DMT1 y DMT2.

CARDIOMETABLICO
El tratamiento de la diabetes se sustenta en las modificaciones al estilo de vida del paciente

con una dieta generalmente hipocalrica por la frecuencia de obesidad asociada y un
programa de ejercicio regular; cuando no se logra un control metablico aceptable, ya sea
porque el paciente no se adapta al cambio de estilo de vida o bien porque, a pesar de cumplir
la dieta y realizar ejercicio de forma regular, no se alcanzan los objetivos teraputicos, debe
iniciarse el tratamiento farmacolgico.
Los agentes hipoglucemiantes orales no sustituyen a los cambios en el estilo de vida. Las
indicaciones para su empleo son:
En el diagnstico inicial, con sintomatologa clara y cifras de glucosa sangunea por arriba
de 300 mg/dL.
Cuando la hiperglucemia persiste, a pesar de serios intentos no slo del mdico sino
tambin del paciente para disminuirla mediante un programa combinado de dieta y ejercicio.
En los obesos, esto es evidente ante la prdida de peso.
En los pacientes delgados o en los que muestran prdida de peso se empieza con una
dosis baja de sulfonilurea, y se incrementa progresivamente a intervalos de una a dos
semanas de acuerdo a respuesta.
Todas las organizaciones y paneles de expertos en torno a la diabetes coinciden en el
tratamiento escalonado para el adecuado control de la patologa. Primeramente comenzar
con cambios en el estilo de vida (consejera nutricional con un experto, acondicionamiento
fsico, evitar tabaco y alcohol) asociados con algn hipoglucemiante oral preferentemente
metformina; combinaciones de dos o tres hipoglucemiantes orales con GLP-1; combinacin
de insulina basal con hipoglucemiantes orales o GLP-1 y finalmente mltiples dosis de
insulina y en el caso de estar asociada a una obesidad mrbida optar por una ciruga.
La IDF sostiene que cada inicio de hipoglucemiante oral o aumento de dosis, se considera
como un ensayo que deber de encontrarse monitoreado cada 3 meses para la evaluacin de
la respuesta al tratamiento.
Los principales frmacos para el tratamiento de la DMT2 son los siguientes:
1. Sensibilizadores de la insulina, como las biguanidas que aumentan la sensibilidad a la
insulina mediante la cinasa activada por AMP, y las tiazolidinedionas que aumentan la
secrecin de insulina mediante la activacin del factor nuclear PPAR-.
2. Secretagogos de insulina, como las sulfonilureas y las meglitinidas que estimulan la
secrecin de insulina mediante el cierre de los canales de potasio dependientes de ATP de las
clulas .
3. Estimulantes del efecto incretina, como los agonistas del receptor GLP-1 y los inhibidores
de la dipeptidil peptidasa IV (DPP-IV).

CARDIOMETABLICO
4. Inhibidores de las alfaglucosidasas intestinales, como la acarbosa y el miglitol.

5. Inhibidores de los transportadores sodio-glucosa como los tipo 1 y 2 (SGLT-1 y SGLT-2).
6. Insulinas.
Figura 6.2. Se muestra la conducta farmacolgica que deber de seguir el mdico de acuerdo
a los niveles de hemoglobina glucosilada. Adaptado de los algoritmos de la AACE/ACE 2016.
Fundamentos del control de la glucemia
En el tratamiento de la diabetes mellitus es de gran importancia el tiempo de evolucin. La
diabetes no es una enfermedad de aparicin sbita, ms bien es un transtorno progresivo
que inicia con transtornos preclnicos, en especial resistencia a la insulina, que ms tarde
ocasiona prdida de la masa funcional de las clulas restante sea insuficiente para
satisfacer las demandas de insulina, las cuales ya de por s eran elevadas a consecuencia de la
resistencia a la insulina, por lo cual aparece una hiperinsulinemia compensatoria. Durante
esta etapa los niveles de glucemia se encuentran en rangos aceptables; sin embargo, suele

CARDIOMETABLICO
haber hiperglucemia posprandial; a este periodo se le denomina diabetes compensada,

donde la glucemia en ayuno puede ser normal, aunque la glucemia posprandial (valorada,
p.ej., mediante una prueba oral de tolerancia a la glucosa) puede verse seriamente alterada.
Ms tarde la cantidad de insulina es insuficiente, ocasionando que las cifras de glucemia
permanezcan elevadas en forma permanente, apareciendo las manifestaciones clnicas
habituales de la diabetes. Es evidente que el control de la glucemia retrasar la aparicin de
complicaciones y evitar la progresin de stas cuando ya han aparecido. Por lo general, al
momento del diagnstico suele haber manifestaciones macrovasculares y microvasculares,
las cuales se relacionan sobre todo con la hiperglucemia posprandial que puede tener varios
aos de evolucin al momento del diagnstico.
Biguanidas
Las biguanidas cuya principal representante es la metformina tiene como caracterstica
principal que disminuye en forma discreta el peso, tiene bajo riesgo de hipoglucemias y
demostr en un grupo de pacientes obesos en el estudio UKPDS, una reduccin de la
mortalidad cardiovascular. El mecanismo exacto por el cual la metformina acta en el
tratamiento de la diabetes es incierto, a pesar de sus beneficios teraputicos ampliamente
conocidos. Parece ser que acta principalmente reduciendo la gluconeognesis y la
glucogenlisis heptica, pero tambin reduciendo la absorcin de glucosa por parte del
tracto gastrointestinal a la vez que incrementa la sensibilidad a la insulina por medio del
aumento en la utilizacin de la glucosa por parte de tejidos perifricos, al aumentar la
actividad IP3 quinasa del receptor de insulina.
Es un medicamento seguro, aunque en algunos casos puede producir efectos digestivos
indeseables y, por ello, intolerancia. Ha sido considerado el medicamento adecuado para
iniciar el tratamiento en todos los pacientes. Se considera frmaco de primera eleccin a
menos de que exista evidencia de dao renal o alguna otra complicacin. Deber de
monitorearse la funcin renal y el uso de metformina ser con una estrecha vigilancia cuando
exista una tasa de filtracin glomerular estimada (TFGe) <45 ml/min/1.73m2.
La metformina es efectiva slo ante la presencia de insulina, y tiene un efecto mayor al
incrementar la accin de la misma. No se conoce realmente cmo la metformina incrementa
la accin de la insulina. Los efectos posreceptor incluyen supresin de la produccin heptica
de glucosa, un incremento en la utilizacin de glucosa en tejidos perifricos mediada por la
insulina (msculo e hgado) particularmente despus de los alimentos, y adems tienen un
efecto antilipoltico al disminuir las concentraciones de cidos grasos libres, reduciendo la
disponibilidad de sustrato para gluconeognesis.
Ventajas con el uso de metformina en pacientes con DMT2
Pacientes obesos

CARDIOMETABLICO
Disminucin apetito
No promueve ganancia de peso
Significativa reduccin en los niveles de lpidos
Elevacin en niveles de lipoprotenas de alta intensidad (HDL)
Menores eventos de hipoglucemia comparado con sulfonilureas
La metformina se absorbe rpidamente por el intestino delgado, alcanzando concentraciones

plasmticas elevadas a las dos horas. No se une a protenas plasmticas, tiene una vida
media de 1.5 a 4.9 horas. Los efectos adversos ms comunes son de tipo gastrointestinal,
como sabor metlico, moderada anorexia, nusea, malestar abdominal y diarrea. Estos
sntomas pueden ser leves, transitorios y reversibles al reducir la dosis del medicamento o al
suspenderlo. La metformina disminuye los niveles sricos de vitamina B12 en 5 a 10% de los
pacientes; sin embargo, no se han documentado casos de anemia. Se recomienda iniciar con
una tableta de 500 mg al da, durante o al final de las comidas; de preferencia iniciar despus
de la cena, con el propsito de inhibir o disminuir la produccin heptica de glucosa durante
la noche. A los 10 o 15 das se puede ajustar la dosis segn respuesta o tolerancia. No
exceder dosis de 3g/da.
Precauciones al prescribir biguanidas
An cuando el riesgo de producir acidosis lctica es poco comn, no deben administrarse en
presencia de insuficiencia renal, insuficiencia heptica o causas de hipoxia tisular, en
pacientes con falla cardiaca, infeccin severa con disminucin de la perfusin tisular,
inestabilidad hemodinmica y personas mayores de 65 aos.
Cuando se combinen dos hipoglucemiantes, es necesario disminuir las dosis (ya que se
potencializan) y posteriormente incrementarlas gradualmente. Una combinacin de
hipoglucemiantes puede ser la siguiente: metformina+ glimepirida.
Se ha documentado que hay una disminucin ms pronunciada en los niveles de glucosa
sangunea con la combinacin de dos hipoglucemiantes que con el uso de uno solo. La
combinacin esta justificada ante una incapacidad de un solo medicamento de mantener
niveles de glucosa dentro de parmetros de control. Cuando hay falla inicial a dos
hipoglucemiantes orales, la alternativa es la insulina.
Sulfonilureas
Las sulfonilureas se unen a los canales de potasio dependientes de ATP sobre la membrana
celular de las clulas beta pancreticas. Ello inhibe el influjo hiperpolarizante del ion potasio,
causando que el potencial de membrana se vuelva ms positivo. Esta despolarizacin abre
los canales de calcio voltaje dependiente y ello conlleva a un aumento en la fusin de los
grnulos transportadores de insulina con la membrana celular y posteriormente a un
aumento en la secrecin de la insulina de insulina. Pueden producir hipoglucemias graves y

CARDIOMETABLICO
aumento de peso. Tambin aumentan la incidencia de hipoglucemia cuando se utilizan en

combinacin con otros hipoglucemiantes. Adems, se unen al receptor SUR-2A de los
cardiomiocitos y al SUR-2B de la pared vascular, y pueden inhibir el precondicionamiento
isqumico, mecanismo endgeno de proteccin cardiaca durante episodios isqumicos.
Las complicaciones que con mayor frecuencia se observan en adultos mayores que estn
bajo tratamiento con sulfonilureas son las hipoglucemias. Se sabe que en la eliminacin de
estos frmacos intervienen el rin y el hgado; es por tanto comprensible que, si existe
insuficiencia renal o heptica, la sposibilidades de sufrir una hipoglucemia severa durante el
tratamiento con sulfonilureas son muy altas. Adems, la funcin renal suele disminuir con la
edad, dato que debe tenerse en cuenta al iniciar un tratamiento con sulfonilureas. Como ya
lo mencionamos al inicio del tratamiento, los pacientes de este grupo de edad suelen tomar
mltiples frmacos; deben conocerse y controlarse para evitar posibles interacciones con las
sulfonilureas. Cuando el paciente sufre una hipoglucemia, se recomienda mantenerlo en
observacin durante un largo periodo (de 24 a 48 horas), particularmente cuando se usan
agentes de accin prolongada. En el adulto mayor se debe evitar el uso de la clorpropramida,
ya que puede provocar hipoglucemias de larga duracin.
De accin intermedia
-Glibenclamida: Iniciar con media tableta de 5mg antes del desayuno o de la comida. Ajustar
si es necesario, incrementando media tableta hasta un mximo de dos como dsis nica
diaria.
Requiere control en ayunas y se debe suspender cuando exista control mediante tratamiento
no farmacolgico.
Glimepirida: Iniciar con 1 o 2 mg antes del desayuno y/o comida. La dosis mxima no deber
exceder de 4 mg al da.
Precauciones al prescribir sulfonilureas
Todas las sulfonilureas son capaces de producir hipoglucemia severa
En pacientes de reciente diagnstico por lo general el organismo desarolla un
hiperinsulinismo compensatorio para lograr que la glucosa llegue al interior de la clula y sea
convertida en energa. Por ese motivo, el uso de hipoglucemiantes orales como primer
medida teraputica est contrainidcado, pues stos terminarn por agotar el pncreas.
Las sulfonilureas estn contraindicadas en pacientes con alergia a las sulfas.
En diabetes mellitus tipo 1 no hay respuesta a los hipoglucemiantes orales.
No se recomiendan en pacientes con obesidad, diagnstico reciente de diabetes con
glucemia de ayuno menor a 250mg/dL, ya que stos presentan hiperinsulinemia.
Estn contraindicadas en el embarazo y lactancia.
La depuracin de los hipoglucemiantes se dificulta en la insuficiencia heptica y renal.
En pacientes geritricos se recomiendan los secretagogoss de insulina.

CARDIOMETABLICO
El uso de la clorpropamida deber restringirse debido a su efecto antinatriurtico.
Tiazolidinedionas
Por ms de 30 aos, el manejo de la DMT2 se ha enfocado al manejo diettico, a la
estimulacin de la secrecin de insulina por sulfonilureas o a la inhibicin de la produccin de
glucosa heptica por biguanidas. Ms recientemente se han desarrollado nuevas alternativas
teraputicas tales como la reduccin de la absorcin de glucosa por inhibidores de la
alfaglucosidasa, la inhibicin de la oxidacin de cidos grasos o la promocin de la liplisis
por los inhibidores de la carnitina. Actan disminuyendo la resistencia a la insulina, tienen un
efecto hipoglucemiante de lenta instauracin, mejoran el perfil lipdico, no inducen
hipoglucemia y disminuyen la incidencia de enfermedad cardiovascular, como fue observado
en el estudio PROactive. Como efectos secundarios, producen edemas, por lo que estn
contraindicadas en la insuficiencia cardiaca grado III/IV, as como aumento de peso, aunque
puede evitarse con un tratamiento diettico adecuado e intensivo. Se han descrito fracturas
distales en mujeres posmenopusicas y posibilidad de asociarse a cncer de vejiga urinaria,
aunque existen estudios contradictorios sobre la posible asociacin con cncer vesical.
Actualmente, el nico frmaco vigente es la pioglitazona, empleada en pacientes con
diabetes que presentan en una alta proporcin problemas de dislipidemia, bsicamente
caracterizada por hipertrigliceridemia, elevacin de las cifras de colesterol de muy baja
densidad y disminucin de las cifras del colesterol de alta densidad. La pioglitazona ofrece
ventajas adicionales en aquellos pacientes que se presenten con esta dislipidemia, ya que
mejora el perfil de lpidos al disminuir los niveles de triglicridos y aumentar el colesterol de
alta densidad (HDL-C); al parecer porque tambin estimulan al receptor PPAR.
La pioglitazona est indicada en los pacientes con DMT2 como monoterapia, o en
combinacin con sulfonilureas, metformina o insulina. La dosis recomendada de pioglitazona
son de 15 a 45 mg en una sola toma al da. Los efectos adversos de stos medicamentos son
mnimos y son bsicamente edema maleolar y ligero incremento de peso. De hecho, el
aumento de peso est relacionado con el grado de control glucmico y tambin con un
pequeo aumento en la grasa total; sin embargo, los estudios con tomografa computada
demuestran que existe una dismnucin de la grasa visceral y el incremento corresponde a un
aumento de la grasa subcutnea (metablicamente menos daina).
La incidencia de hipoglucemia con el uso de glitazonas como monoterapia es excepciona,
pero aquellos pacientes que reciben pioglitazona en combinacin con insulina o agentes
hipoglucemiantes pueden estar en riesgo de hipoglucemia, por lo que puede ser necesaria
una reduccin en la dosis del agente concomitante.

CARDIOMETABLICO
En pacientes geritricos o con insuficiencia renal, el perfil farmacocintico, de eficacia y de

seguridad de la rosiglitazona y pioglitazona no difiere de los de aquellos pacientes sin estas
condiciones.
Precauciones del uso de las tiazolidinedionas
El uso clnico de la pioglitazona no deber realizarse en las siguientes condiciones:
Insuficiencia cardaca grave (estadios III y IV de la NYHA)
Antecedentes de hepatopata.
Valores de las transaminasas por arrba de 2.5 veces el lmite superior normal.
An cuando los datos clnicos disponibles no muestran evidencia de hepatotoxicidad inducida
por la pioglitazona o elevaciones de ALT, est relacionada estructuralmente con la
troglitazona, que s eha asociado a hepatotoxicidad idiosincrtica y casos raros de
insuficiencia heptica, transplantes hepticos y muerte. Mientras no se disponga de un
mayor nmero de estudios clnicos controlados a largo plazo, as como de mayores datos de
seguridad despus de la comecializacin de deerivados de un amplio uso clnico de la
rosiglitazona y pioglitazona para definir con mayor precisin su perfil de seguridad heptica,
se recomienda que en los pacientes tratados con stos frmacos se realicen exmenes
peridicos de enzimas hepticas. Los niveles de ALT (transaminasa de alanina) debern
evaluarse en todos los pacientes antes de iniciar el tratamiento, cada dos meses durante el
primer ao de tratamiento, y luego en forma peridica. Asimismo, se debern obtener
exmenes de funcin heptica en caso de que se presenten sntomas sugestivos de
disfuncin heptica en los pacientes, como nusea, vmito, dolor abdominal, fatiga, anorexia
y coluria.
Insulinas
La insulina utilizada en el control de la glucemia es la nica terapia aprobada para tratar
pacientes con diabetes tipo 1, y una alternativa cada vez ms usada en individuos con
diabetes tipo 2. Las recomendaciones de la AACE/ACE 2016 para terapia de insulina se
resumen en la figura 6.3.

CARDIOMETABLICO
DDT: Dosis diaria total de insulina

Figura 6.3. Se muestra el algoritmo de inicio e intensificacin de la terapia con insulinas.
Adaptado de los algortimos de la AACE/ACE 2016.
Tabla 6.2. Efectos de frmacos orales en mediciones especficas

D= Disminucin en el efecto, A=Aumento en el efecto, S/C= Efecto o cambio no significativo
. EI= Evidencia insuficiente.
%
Promedi Promedi Promedi Promedi Riesgo de Promedi
promedio o de
o de
o de
o de hipoglucemia o de
1
de
cambio cambio cambio cambio
(% de
cambio
reducci en absoluto absoluto absoluto personas) en peso
n de presin en LDL-Cen HDL-C en TG
(libras)
HbA1c arterial (mg/dL) (mg/dL) (mg/dL)

CARDIOMETABLICO
(mmHg)
SULFONILUREAS
Gliburida
D 1.3-1.8S/C
S/C
Glipizida
1.3-1.8S/C
S/C
Glimepirida
1.3-1.8S/C
S/C
BIGUANIDAS
Metformina
0.9-1.4S/C
D 5-7
TIAZOLIDINEDIONAS
Pioglitazona
0.9 S/C
A 8-12
(Actos)
Rosiglitazona+
0.9 S/C
A 12-15
(Avandia)
MEGLITINIDA
Repaglinida
0.8-2.0 2
S/C
Prandin)
Nateglinida
0.3-0.8
(Starlix)
INHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOSIDASA
Acarbosa4
0.6-0.9
S/C
(Precose)
Miglitol4
0.4-0.9
(Glyset)
INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDIL PEPTIDASA IV
Sitagliptina
0.6-0.8
S/C
(Januvia)
Saxagliptina
0.4-0.9
(Onglyza)
COMBINACIONES SELECCIONADAS
Metformina/Sulfonilurea 1.7-2.3
D 5-7
(Glucovance)
Metformina +
1.3-2.0
A 12-15
Rosiglitazona
(Avandamet)
Sulfonilurea/Rosiglitazon 1.7-2.3
A 10-12
S/C
S/C
S/C
D 10-20 10-22%
D 10-20 10-15%
D 10-20% -14%
A 5-10
A 5-10
5-10
S/C
D 15-25 -7%
S/C
A5
D 35-45 -3%
A 5-10
A3
A 10-20
A 5-10
S/C
D 10-15 11-32%
-11%
A 5-10
13%3
S/C
D 10-15 -5%
S/C
S/C
S/C
S/C
S/C
D 20-40 14-28%
A 5-10
A3
S/C
-7%
A 5-10
A3
S/C
18-30%
A 5-10
BAJO
(Avandaryl)
Consumer Reports Health. Best Buy Drugs. The Oral Diabetes Drugs, Treating Type 2
Diabetes.
Comparing
Effectiveness,Safety,
and
Price.
Disponible
en
:
https://www.consumerreports.org/health/resources/pdf/best-buy-drugs/DiabetesUpdateFINAL-Feb09.pdf. Bennett WL, et al, Oral Diabetes Medications for Adults With Type 2

CARDIOMETABLICO
Diabetes: An Update. Comparative Effectiveness Review No. 27. March 2011 (Prepared by
Johns Hopkins University Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-02-0018.)
AHRQ Publication No. 11-EHC038-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and
Quality.
March
2011.
Available
at:
www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm.BennettWL.,etal,Comparativeeffectiven
essandsafetyofmedicationsfortype2diabetes:anupdateincludingnewdrugsand2drugcombinations.AnnIntMed.(May32011);Webpublished in advance of print publication,
March 14, 2011.
Definiciones: S/C sin cambios significativos, D disminucin considerable; EI evidencia

insuficiente, mg/dL miligramos por decilitro; mmHg milimetros de mercurio, HbA1c
hemoglobina glucosilada; LDL lipoproteinas de baja densidad, HDL lipoprotenas de alta
densidad. + Retirada del mercado por indicacin de la FDA.
Terapia insulnica
Algunos mdicos eligen utilizar terapia con insulina en pacientes con DMT2 de reciente
diagnstico, sin embargo existen situaciones bien establecidas donde es adecuado iniciar con
terapia de insulina En otros casos algunos mdicos eligen aadir insulina al esquema de
monoterapia oral ms que aadir un segundo agente.
Esquema ideal: esquema de insulina lenta intensificado con dosis de refuerzo de insulina
rpida o ultrarpida cuando el control de las cifras de glucemia debe de ser estricto.
Cuando prescribir insulina como terapia inicial:
1. Cualquier paciente con DMT2 con glucemia de ayuno marcadamente elevada (>280 a 300
mg/dL) y cetonemia o cetonuria.
2. Pacientes sintomticos con DMT2 con glucemia de ayuno >280 a 300 mg/dL. Despus de
seis a ocho semanas con buen control glucmico, estos pacientes pueden cambiar a un
agente oral y continuar en forma alterna con la administracin de insulina. Un beneficio de
este esquema es que permite revertir la glucotoxicidad de la hiperglucemia (mejora la
sensibilidad a la insulina y la secrecin de la misma por parte del pncreas), y por lo tanto
mejora la respuesta a terapia oral.
3. Mujeres embarazadas con DM Gestacional cuya cifras de glucosa no mejoran con el plan
nutricio.
4. Otras condiciones: aadir insulina mientras se mantiene la terapia con uno o dos frmacos
mientras se agrega un tercer agente oral.

CARDIOMETABLICO
Cuando el objetivo del tratamiento no se alcanza con una dieta especifica, ejercicio y
prescripcin de sulfonilureas, biguanidas o inhibidores de la alfaglucosidasa, est indicado
instaurar el tratamiento con insulina.
La insulina no presenta alteraciones interacciones medicamentosas, y cuando se requiere su
uso hay que recordar que un tratamiento con insulina requiere que un paciente sepa
autocontrolarse la glucemia y sea capaz por s solo de llevar un control adecuado bajo
supervisin.
La complicacin ms grave del tratamiento con insulina, como ocurre con las sulfonilureas,
son las hipoglucemias.
Tipos de insulinas
El control de la hiperglucemia pre y posprandial es el objetivo fundamental del tratamiento;
por ello es necesario recurrir a diversos tipos de insulina: de accin lenta o intermedia e
insulinas de accin rpida. Existen anlogos sintticos de la insulina, adems de las insulinas
de accin rpida (regular) e intermedia (NPH), y stos pueden ser, a su vez, anlogos de
accin rpida, como la insulina asprtica, lispro y glusilina o anlogos de accin basal como
glargina, detemir y lispro protamina. Asimismo, existen mezclas de insulinas o anlogos de
insulinas premezcladas que contienen una proporcin fija de insulina rpida e intermedia. La
insulina de acuerdo a la duracin de su accin, se divide en:
Insulina de accin rpida. Inicia su efecto de 15 a 60 minutos; su mxima accin la alcanza
entre dos a tres horas y tiene una duracin de cuatro a seis horas.
Insulina de accin intermedia. Inicia su efecto de dos a cuatro horas; su mxima accin la
alcanza entre 4 y 10 horas y tiene una duracin de 14 a 18 horas.
Insulina de accin lenta. Inicia su efecto de tres y cuatro horas; su mxima accin la
alcanza entre 4 y 12 horas y tiene una duracin de 16 y 20 horas.
Insulina de accin ultrarrpida como Lyspro y Aspart, insulinas monomricas, las cuales
tienen como caracterstica comn iniciar su accin a los 5 a 10 minutos, con pico mximo de
1 a 2 h y una duracin de 3 a 4 h mximo. Las ventajas son: rpida accin, no requiere
esperar para iniciar la ingesta de alimento, bajo riesgo de hipoglucemia tarda con efectiva
reduccin de los picos posprandiales.
Premezclas de insulinas. Algunas premezclas de insulina son:
NPL-Lispro-75/25
Esta preparacin est disponible en el mercado mexicano en proporcin 25/75 (Humalog
Mix25). Esta premezcla ofrece un doble efecto; es decir, el de un anlogo ultrarrpido y el
de un anlogo de accin prolongada debido al complejo que resulta de la cristalizacin de
lispro y protamina (NPL, neutral protamine lispro). La vida media de NPL es similar al de la
insulina NPH.

CARDIOMETABLICO
Aspart/protamina-aspart 70/30
Tambin est disponible en Mxico (NovoLog Mix) y contiene aspart en vez de lispro; sin
embargo, es muy similar a la mezcla descrita previamente, tanto por su accin como por su
diseo. La formulacin contiene 30% de insulina aspart libre y 70% de insulina aspart
cristalizada con protamina. Al igual que lo observado con la mezcla con lispro, tienen un pico
ms temprano y ms alto con respecto a la mezcla de regular y NPH, y favorecen menor
excursin glucmica posprandial(17)
Insulina Degludec.
La Insulina Degludec (Tresiba) de Novo Nordisk, es un anlogo de insulina de accin ultra
lenta (vida media de 25 horas). Cuya secuencia de aminocidos es idntica a la de la insulina
humana excepto por la remocin de un residuo de treonina en la posicin B30.
En la posicin B29, se adiciona un cido glutmico como espaciador, para permitir la unin
de un dicido graso de 16 carbonos. Dentro del dispositivo, antes de la aplicacin, insulina
degludec se encuentra en solucin en forma de dihexmeros. Esto se debe a la presencia de
pequeas cantidades de fenol que cierran los extremos de los hexmeros evitando que se
asocien ms de dos de ellos entre s. Una vez dentro del tejido subcutneo, el fenol difunde
rpidamente, lo cual abre los extremos de los dihexmeros, permitiendo la asociacin
entre ellos y formando largas cadenas de multihexmeros.
En las cadenas de
multihexmeros, la lenta difusin del zinc permite la disociacin de monmeros nicamente
en los extremos de las cadenas, lo cual prolonga el tiempo de absorcin hacia los capilares.
La insulina degludec tiene un efecto plano y estable, distribuido uniformemente en las 24

horas.
Una vida media del doble de insulina glargina
Una variabilidad considerablemente menor (hasta 4 veces) que la insulina glargina
Esto puede facilitar la dosificacin para alcanzar metas de GPA ms bajas. La insulina
degludec tiene el potencial para reducir tanto la hipo como la hiperglucemia (excursiones
glucmicas) en DMT1 y DMT2.
Insulina glargina
La insulina glargina fue la primera de las sustancias anlogas de la insulina de larga accin
aprobada para su uso clnico. Es el resultado del agregado de dos cargas positivas que cambia
el punto isoelctrico de pH 5,4 a 6,7, que hace la molcula menos soluble al pH fisiolgico del
tejido subcutneo, y crea microprecipitados de glargina que se van absorviendo lentamente.
Adems, la pequea adicin de zinc hace que cristalice en el tejido subcutneo, lo que
retrasa an ms su absorcin.
Debe aplicarse por va subcutnea solamente, una vez al da, preferentemente por la noche.
Est indicada en DMT2 que usan insulina NPH y presentan hipoglucemias nocturnas,

CARDIOMETABLICO
hiperglucemias matutinas o no logran un buen control metablico, as como en DMT2 con

antecedentes de hipoglucemia sintomtica recurrente y en personas que necesitan la
administracin de dos dosis de insulina basal, adems del tratamiento con frmacos orales.
Insulina detemir
Es un anlogo soluble de insulina de accin prolongada. La insulina detemir se caracteriza por
no presentar pico mximo de accin y se puede aplicar de forma nica matinal y/o al
acostarse. Se utiliza como insulina basal, en combinacin con insulina de accin rpida y de
corta duracin antes de las comidas principales. Se administra una o dos veces al da en
dependencia de las necesidades individuales.
Insulina lispro
Es un anlogo de insulina de inicio de accin rpida, aproximadamente 5-15 minutos y una
duracin reducida de 2-4 horas. Se recomienda utilizar insulina lispro va subcutnea, cuenta
con un diseo en su inicio, pico y duracin para imitar las concentraciones fisiolgicas de la
insulina en la sangre en respuesta al aumento de la glucemia posprandial. Se encuentra
indicado en el tratamiento con pacientes con DMT1 y DMT2. La insulina lispro deber
administrarse 15 minutos antes de los alimentos o inmediatamente despus de haber
concluido. En pacientes con DMT1, es necesaria una insulina de liberacin prolongada para
mantener los niveles de glucosa en cotrol. En pacientes con DMT2 puede emplearse sin una
insulina de liberacin prolongada cuando se emplea en combinacin con sulfonilureas.
Consideraciones para establecer las necesidades de insulina
En condiciones fisiolgicas, el oncreas secreta insulina de dos formas:
1. Por secrecin basal continua.
2. Despus de las comidas (posprandial o posabsorcin de alimentos)
Ello corresponde a 40 unidades de insulina diaria total en una persona sin diabetes. La
secrecin basal controla la produccin heptica de glucosa para mantenerla en equilibrio con
el consumo de glucosa del sistema nervioso y otros tejidos. La secrecin posprandial de
insulina estimula el consumo y almacenamiento de glucosa e inhibe la produccin heptica
de glucosa.
En pacientes con DMT1, la dosis de insulina debe cubrir la secrecin basal y las necesidades
de insulina posprandial. Esto se puede lograr con dosis bajas de insulina NPH al acostarse o
antes del desayuno. Las necesidades posprandiales se atienden aplicando insulina simple, de
preferencia 30 minutos antes de cada comida. Cuando es necesario aplicar dos o ms dosis
de insulina, debe de repartirse en tercios (2/3 antes del desayuno, 1/3 antes de la cena). La

CARDIOMETABLICO
dosis de insulina estimada para pacientes con diabetes tipo 1 sin obesidad ni desnutricin es
de 0.5 a 1.0 U/kg de peso/da.
En pacientes con complicaciones o problemas agregados se ajustar la dosis. Las siguientes
condiciones pueden aumentar los requerimientos de insulina a en pacientes diabticos como
infecciones graves (neumona, infecciones de vas urinarias repetitivas, etc.), el uso de
algunos medicamentos como corticoesteroides, situaciones de estrs (traumatismos, cirugas
y fracturas).La mitad de la dosis se utiliza para cubrir la insulinemia basal; el resto de la dosis
cubre la insulinemia posprandial. En caso de una inyeccin, se aplica antes del desayuno; en
caso de dos inyecciones, se aplican una antes del desayuno y otra antes de la cena.
Contraindicacin
Su utilizacin est contraindicada en presencia de hipoglucemia.
Reacciones secundarias y adversas
La lipodistrofia, la resistencia a la insulina y las reacciones de hipersensibilidad se encuentran
entre los efectos adversos que se han asociado con las insulinas (bsicamente de origen
animal)
Alergia a la insulina
Alergia local: Los pacientes ocasionalemnte experimentan enrojecimiento, inflamacin y
prurito en el sitio de inyeccin de la insulina. Esta condicin suele desaparecer en unos
cuantos das o semanas. En algunos casos puede estar relacionada con factores distintos de
la insulina, como irritacin por el agente con el que se limpia el rea antes de la inyeccin o
una tcnica de inyeccin deficiente.
Alergia sistemtica: Es menos comn, pero potencialmente ms grave. Puede producir
erupcin cutnea en todo el cuerpo, disnea, sibilancias, hipotensin, taquicardia o
sudoracin. Los casos severos de alergia a la insulina pueden poner en peligro la vida del
paciente. En esos casos raros, la administracin subcutnea de insulina puede tener como
resultado lipoatrofia o lipohipertrofia.
Interacciones medicamentosas
Los requerimientos de insulina pueden aumentar si el paciente est recibiendo
medicamentos con actividad hiperglucmica, como anticonceptivos orales, corticoesteroides
o tratamiento de sustitucin tiroidea.
Los requerimientos de insulina se pueden reducir si el paciente est recibiendo
medicamentos con actividad hipoglucmica, como hipoglucemiantes orales, salicilatos,
antibiticos del tipo de sulfamidas, bloqueadores -adrenrgicos y ciertos antidepresivos.
Cambio en el tipo de insulina

CARDIOMETABLICO
Algunos pacientes en los que se cambia el tipo de insulina de origen animal a insulina
humana de origen ADN recombinante pueden requerir un cambio en la dosis utilizada. La
reduccin de la dosificacin se puede dar con la priemra dosis o a lo largo de un lapso de
varias semanas. Existe el riesgo de que produzca hipoglucemia si disminuyen los
requerimientos de insulina, y tanto el mdico como el paciente deben de estar conscientes
de esta posibilidad. El riesgo se puede considerar mnimo si la dosis diaria es inferior a 40
unidades. Los pacientes resistentes a la insulina que estn recibiendo ms de 100 unidades
diarias deben de ser hospitalizdos para el cambio a otras insulinas.
Los requerimientos de insulina pueden aumentar durante enfermedades o trastornos
emocionales, o se pueden reducir en presencia de insuficiencia renal o heptica.
Tambin puede ser necesario ajustar la dosificacin de insulina si los pacientes incrementan
su actividad fsica o modifican su dieta acostumbrada.
Especial precaucin ante cualqueir cambio de insulina ya que debe hacerse con cautela y
nicamente bajo supervisin mdica. Los cambios en la refinacin, pureza, potencia,
fabricante, tipo (rpida, NPH, lenta), mezclas y/o mtodo de manufactura (ADN
recombinante contra insulina de origen animal) pueden tener como resultado la necesidad
de un cambio de dosificacin.
Es imprescindible solicitar al paciente que antes de utilizar la insulina verifique siempre en la
caja y en la etiqueta del frasco el nombre y la denominacin por letra de la insulina que
recibe en la farmacia, para asegurarse de que es la misma que nosotros prescribimos y evitar
iatrogenias, ya sea por el tipo de insulina o bien por la va de administracin, con el fin de
evitar que la insulina se aplique por otra va.
La administracin subcutnea, de preferencia por el paciente, debe ser en la parte superior
de los brazos, los muslos, los glteos o el abdomen. Los sitios de inyeccin deben de rotar, de
tal manera que el mismo sitio no se use ms de una vez al mes. Se debe de tener cuidado de
no penetrar un vaso sanguneo. No se debe dar masaje en el sitio de la inyeccin.
La sobredosis causa hipoglucemia con sntomas que incluyen astenia, confusin,
palpitaciones, transpiracin y vmitos. Los episodios hipoglucmicos leves responden a la
administracin oral de glucosa o azcar y el reposo. La correccin de la hipoglucemia
moderadamente grave puede lograrse mediante administracin intramuscular o subcutnea
de glucagn. El paciente comatoso requiere administracin intravenosa de solucin de
dextrosa.
Recomendaciones para el almacenamiento de la insulina

CARDIOMETABLICO
Las preparaciones de insulina se deben de almacenar en un lugar fro, de preferencia en un

refrigerador, pero nunca en el congelador. Si no se tiene acceso a un refrogerador, el frasco
que se est utilizando puede mantenerse sin refrigeracin, siempre y cuando se conserve en
un lugar lo ms fresco posible y alejado del calor y de la luz. No se debe de utilizar un frasco
de insulina que haya sido congelado. No se debe de utilizar despus de la fecha de caducidad
que figura en la etiqueta.
Incretinas
Existe tambin un conjunto de hormonas llamadas incretinas (GLP-1 y GIP); stas son
secretadas en el tracto gastrointestinal y por efecto de los alimentos ingeridos estimulan la
secrecin de insulina. Las incretinas pertenecen a una superfamilia de pptidos derivados del
procesamiento secundario de pptidos asociados con glucagn. El pptido insulinotrpico
dependiente de glucosa (Glucose-dependent insulinotropic peptide o GIP), denominado
inicialmente pptido gstrico inhibidor es un pptido de 42 aminocidos que se deriva de su
precursor Pro-GIP y el pptido similar al glucagn tipo 1 (Glucagon Like Peptide-1 o GLP-1),
es un pptido de 31 aminocidos y se deriva directamente de pro-glucagn. La secrecin de
GIP se realiza en el duodeno y el yeyuno proximal en las llamadas clulas K y el GLP-1 es
secretado por las clulas L en leon y colon. Las incretinas tienen receptores especficos en
diferentes clulas y son rpidamente eliminados por la enzima dipeptidil peptidasa-IV (DPP4).
Tanto el GLP-1 como el GIP son liberados en respuesta a la ingesta de alimento
principalmente dietas copiosas en hidratos de carbono y grasas-. Tienen el efecto de
estimular las clulas beta del pncreas para liberar insulina, lo cual facilita la captacin y el
almacenamiento de glucosa en los msculos y otros tejidos. El GLP-1 tambin reduce la
secrecin de glucagn de las clulas alfa pancreticas que, en combinacin con niveles
elevados de insulina, disminuye la liberacin de glucosa del hgado. Otras acciones son
reduccin en la motilidad gstrica y del apetito.
Es importante sealar que las incretinas regulan los niveles de insulina y glucagn de manera
dependiente de la glucosa. Por ejemplo, la infusin de GLP-1 provoca que los niveles de
glucosa disminuyan, incrementando los niveles de insulina y disminuyendo los niveles de
glucagn. Sin embargo, una vez que los niveles de glucosa en sangre alcanzan el rango
normal, ya no se estimula la liberacin de insulina y ya no se suprime la liberacin de
glucagn. Este mecanismo de homeostasia de respuesta a la glucosaexplica por qu las
incretinas no provocan efectos desagradables de produccin libre de insulina, como
hipoglucemia.
Adems de regular la respuesta del cuerpo a un alimento ingerido, las incretinas tambin
pueden tener beneficios a largo plazo en la funcin de las clulas beta.En estudios in vitro y

CARDIOMETABLICO
en animales la administracin de GLP-1 promueve el incremento de la masa beta-celular,

probablemente por inhibicin de la apoptosis de las clulas beta, y un incremento de la
diferenciacin y de la neognesis a partir de clulas de los conductos pancreticos. En un
escenario experimental, se demostr que islotes humanos conservados en cultivo con GLP-1
mantienen su integridad estructural por ms tiempo con una tasa reducida de apoptosis.
Aunque estos resultados puedan sugerir un papel de las incretinas en la proliferacin y
supervivencia de las clulas beta, se requiere ms evidencia para entender la relevancia de
estos hallazgos, si es que la tiene, en el escenario clnico.
Recientemente se han desarrollado frmacos anlogos a los receptores GLP-1 (exenatida)
que interactan con el receptor del GLP-1 y tienen resistencia a ser degradados por la enzima
DPP-4. Estos frmacos requieren administracin parenteral. Exenatida y liraglutida se pueden
administrar una o dos veces al da por va subcutnea e incluso una vez a la semana.
Recientemente la FDA public una alerta con respecto a Tanzeum TM (albiglutide), en el que
se contraindica en pacientes con antecedentes personales y familiares de Carcinoma
Medular de Tiroides y en pacientes con Neoplasia Endocrina Mltiple 2 (MEN 2). Pacientes
tratados con Tanzeum de rutina se debern monitorizar con mediciones sricas de
calcitonina as como un ultrasonido. Y debern aconsejarse a los pacientes de los sntomas y
riesgos de desarrollar tumores de tiroides.
De manera reciente, diversos estudios muestran un beneficio adicional de liraglutide en
pacientes obesos con DM2 donde se evidencia una prdida de peso significativa. Un ejemplo
es Riestra M et al (2015) en el que se realiz un estudio prospectivo en el que se incluyeron
28 pacientes con una edad media de 56.4 aos de edad y DM2 e IMC >30 kg/m2 y con
tratamiento previo con insulina basal o en mltipels dosis. Se inici liraglutide a 0.6mg/24h
SC y se increment la dosis a 1.2mg/24h semanales. A los seis meses se present un
descenso significativo en la glucemia basal (177 a 161 mg/dL) y en la HBA1c (8.4% a 7.9%). La
prdida de peso media fue de 10.2 Kg, con un cambio en IMC de 39.2 a 36.5 Kg/m2 (p<0.01).
Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4
Los efectos del GLP-1 y GIP son inhibidos hasta cierto grado por la enzima dipeptidil
peptidasa 4 (DPP-4). La DPP-4 segmenta rpidamente (en el lapso de 1 a 2 minutos) las
estructuras del aminocido de GLP-1 y GIP para hacerlos biolgicamente inactivos. La enzima
DPP-4 segmenta dos aminocidos terminales de cada pptido, de tal manera que las formas
inactivas que resultan de GLP-1 y GIP son dos unidades de aminocidos ms cortas (GLP-1
activo 7-36, inactivo 9-36; GIP activo 1-42, inactivo 3-42).
El entendimiento de que la enzima DPP-4 degrada a las incretinas sugiere que la inhibicin de
la enzima DPP-4 puede demostrar que es un mecanismo novedoso para el tratamiento de la
diabetes mellitus tipo 2. En la actualidad,este nuevo enfoque de tratamiento contra la DM

CARDIOMETABLICO
tipo 2 se est investigan en estudios clnicos y puede representar un avance nico en el

tratamiento,diferente a otros enfoques de tratamientos teraputicos disponibles.
Entre los inhibidores de la enzima DPP-4 hay dos tipos de agentes, todos de
administracin oral:
Frmacos pptido-mimticos, que mimetizan el dipptido N-terminal de los sustratos de
la enzima
Frmacos inhibidores no peptidomimticos.
Entre los miembros del primer grupo figuran la vildagliptina y la saxagliptina; entre los del
segundo, la sitagliptina.
Clnicamente se estn desarrollando varios inhibidores de la DPP-4, y esta nueva clase de
tratamiento ha mostrado que disminuye la glucosa en sangre prolongando las acciones del
GLP-1 y GIP activos. Por consiguiente, los medicamentos farmacolgicos que inhiben la
enzima DPP-4 tienen un potencial considerable. En efecto, prolongan la supervivencia de las
incretinas endgenas propias del organismo, lo cual refuerza los mecanismos existentes del
organismo para el control fisiolgico de los niveles de glucosa en sangre ayudando al
pncreas a proporcionar insulina cuando es necesario (es decir, cuando los niveles de glucosa
en sangre estn elevados). De manera simultnea,se suprime la produccin de glucagn por
parte de las clulas alfa pancreticas, la cual reduce la liberacin de glucosa heptica al
torrente sanguneo.
Una revisin sistemtica evalu 29 Estudios Clnicos Aleatorizados que comparaban la adicin
de este nuevo grupo de frmacos frente a placebo, mostrando una reduccin de la HbA1c de
0,97% (IC 95%: 0,81-1,13) para los anlogos de la GLP-1 y de 0,74% (IC 95%: 0,62-0,85) para
los inhibidores de la DPP-4, por lo que no son inferiores a otros hipoglucemiantes. Los
anlogos de la GLP-1 produjeron una prdida de peso (1,4 kg y 4,8 kg frente a placebo e
insulina, respectivamente), mientras que los inhibidores de la DPP-4 no tuvieron efecto sobre
este rubro. Los anlogos de la GLP-1 tienen efectos adversos gastrointestinales (RR 2,9 para
nuseas y 3,2 para vmitos). Los inhibidores de la DPP-4 presentan un mayor riesgo de
infeccin (RR de 1,2 para nasofaringitis y 1,5 para infeccin urinaria) y de cefaleas.
El estudio EXAMINE es un estudio Fase III, en el que el frmaco en estudio es : Alogliptina, es
un nuevo inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4); que es comparado con placebo para
evaluar los eventos cardiovasculares en aproximadamente 5,400 pacientes con DM tipo 2 y
sndrome coronario agudo.
Los resultados arrojaron que entre los pacientes con DM tipo 2 que haban tenido un
sndrome coronario agudo reciente, las tasas de eventos cardiovasculares adversos no
aumentaron con la alogliptin inhibidor DPP-4 en comparacin con el placebo. Los niveles de

CARDIOMETABLICO
hemoglobina glicosilada fueron significativamente menores con alogliptina que con placebo
(diferencia media, -0.36 puntos porcentuales, P <0,001). El objetivo primario del estudio se
present en 305 pacientes asignados a alogliptina (11,3%) y en 316 pacientes asignados a
placebo (11,8%) (HR de 0,96; lmite superior del intervalo de confianza de 1,16 con P <0,001
de no inferioridad). La incidencia de hipoglucemia, cncer, pancreatitis, y el inicio de la
dilisis fueron similares con alogliptina y placebo.
Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 1 y 2.
Los transportadores de glucosa dependientes de Na+ (SGLT) estn localizados principalmente
en la membrana luminal de las clulas epiteliales encargadas de la absorcin (intestino
delgado) y la reabsorcin (tbulo contorneado proximal) de nutrientes. El transporte de
glucosa en contra de su gradiente de concentracin es promovido por el cotransporte con
Na+ mediante un transporte activo secundario. Esta familia incluye a los transportadores de
glucosa intestinal, renal SGLT1 y SGLT2. Todos los SGLT tienen una estructura secundaria
similar, con catorce dominios transmembranales en orientacin hlice.
El SGLT2 es un transportador de alta capacidad y de baja afinidad. Se expresa en el rin, en
los segmentos S1 y S2, pero no en el intestino. Es el encargado de reabsorber el 90% de la
glucosa filtrada por el rin. Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2
(SGLT2) son un nuevo grupo de hipoglucemiantes que actan inhibiendo el transporte en el
tbulo proximal renal, independientemente de la accin de la insulina. La inhibicin de SGLT2
aumenta la excrecin renal de glucosa y,secundariamente, disminuye los valores plasmticos
de esta, con bajo riesgo de hipoglucemia(29, 30). Diariamente los riones filtran en 24 horas
cerca de 180 litros que constituyen aproximadamente 180 gramos de glucosa y en
circunstancias normales, casi toda esta glucosa se reabsorbe, con participacin de varios
mecanismos de transporte, en el tubo proximal y slo inferior al 1% se excreta en la orina. Sin
embargo, hay un umbral de 180 mg/dl que ocasiona glucosuria y la magnitud de sta se
relaciona en forma proporcional con el nivel de hiperglucemia. El rin tambin lleva a cabo
la gluconeognesis, es importante en ste debido a que se encarga aproximadamente del
20% de la produccin de glucosa endgena y es responsable aproximadamente del 40% de
glucosa liberada secundaria a la gluconeognesis(31, 32). En estudios de fase III hubo una
reduccin moderada de la HbA1c de 0.5-0.9% y una prdida de peso de 0.5-3.0 kg,
dependiendo de los sujetos estudiados. Puede ser utilizada sola o en combinacin con otros
hipoglucemiantes, incluyendo insulina.
Los inhibidores de SGLT2 prometen ser un grupo de hipoglucemiantes muy efectivos ya que
renen las caractersticas clnicas idneas que un frmaco debe tener para el control de la
diabetes. En este caso al ser un frmaco independiente de la insulina quiere decir que
aunque l paciente curse con un dao en la secrecin y produccin de insulina tendr un
buen control ya que este ser a nivel renal. Otra ventaja es que ayudan a la reduccin en el

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peso del paciente al incrementar la glucosuria (considerando que 1 g de glucosa equivale a 4

kcal), lo que disminuira los niveles plasmticos de glucosa y estimulara la liplisis. Tambin
son efectivos en el control de la hipertensin arterial y en contraste con la metformina los
inhibidores de SGLT2 s pueden administrarse en pacientes diabticos con una depuracin de
creatinina por debajo de 60 ml/min/1.73m2(34, 35). El pasado mes de Diciembre de 2013 la
Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS), emiti una lista de
nuevos medicamentos aprobados donde destaca el primer inhibidor SGLT2 para Mxico.
Dapaglifozina (Forxiga) se aprob en el ao 2014 por la FDA como terapia combinada en el
control glucmico, junto a dieta y ejercicio, en pacientes con DM2. En Mxico, se aprob el
uso de dapaglifozina desde el ao 2013. Las guas NICE 2013, recomiendan emplear
dapaglifozina en pacientes mayores a 18 aos de edad para mejorar el control glucmico
cuando se presentan las siguientes condiciones metablicas:
Monoterapia cuando el ejercicio y dieta por s mismos no proveen de un adecuado control
glucmicp en pacientes en donde el uso de la metformina se considera inapropiado debido a
intolerancia.
Terapia combinada con otros agentes hipoglucemiantes incluida insulina, cuando stos
junto a dieta y ejercicio, no proveen un adecuado control glucmico.
La dapaglifozina no se recomienda como parte de un triple de esquema en combinacin
con metformina y sulfonilureas, excepto en ensayos clnicos.
La dapaglifozina se administra va oral en monodosis de 10mg al da. Algunos de los efectos
adversos que se han reportado son hipoglucemia (cuando se emplea junto a una sulfonilurea
o insulina), infecciones del tracto urinario e infeccin genital, dolor lumbar, disuria, poliuria,
dislipidemia y hematocrito elevado. No se recomienda emplear en pacientes con dao renal
severo (pacientes con una tasa de filtracin glomerular igual o menor a 60mL/min/1.73m2
debido a que su eficacia es dependiente de la funcin renal.
Empaglifozina (Jardiance/Jardianz) es otro miembro de esta nueva familia de frmacos,

aprobada en 2014 por la FDA como terapia combinada en el control glucmico, junto a dieta
y ejercicio, en pacientes con DM2. Las guas NICE 2015 recomiendan el uso de empaglifozina
en las siguientes condiciones en combinacin con metformina:
Se encuentra contraindicada o no es tolerada una sulfonilurea.
La persona se encuentra en riesgo significativo de hipoglucemia o sus consecuencias.
Como triple esquema de tratamiento, se recomienda en combinacin con:
Metformina + Sulfonilurea
Metformina + Tizolidinediona
Tambin se recomienda el uso de empaglifozina en combinacin con insulina. La dosis de
inicio se recomienda de 10mg cada 24 horas tantoo en monoterapia como en terapia
combinada con algn hipoglucemiante, incluida la insulina. Esta dosis puede incrementarse a

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un mximo de 25 mg al da para pacientes que toleran bien la empaglifocina y requieren un

control ms estricto de la glucemia si es que cuentan con una Tasa de Filtracin Glomerular
igual o mayor a 60mL/min/1.73m2. Los efectos adversos de la empaglifozina son similares a
los presentados por todos los inhibidores de SGLT2: hipoglucemia en combinacin con
insulina o sulfonilurea, candidiasis vulvovaginal, infecciones del tracto urinario y poliuria o
poliaquiuria. En el ao 2015 la FDA aprob el primer tratamiento compuesto de un inhibidor
de SGLT2 y un inhibidor de DPP-4, empaglifozina/linagliptina, con el nombre de Glyxambi
con presentaciones de 10 o 25 mg de empaglifozina y 5 mg de linagliptina.
Canaglifozina (Invokana) es otro miembro de esta nueva clase de frmacos para el
tratamiento de DM2 que fue aprobado en Mxico y por la FDA en 2013 como terapia
combinada en el control glucmico, junto a dieta y ejercicio, en pacientes con DM2. Las guas
NICE 2014 realizan las siguientes prescripciones en pacientes con diabetes:
Monoterapia cuando el ejercicio y dieta por s mismos no proveen de un adecuado control
glucmicp en pacientes en donde el uso de la metformina se considera inapropiado debido a
intolerancia.
Terapia combinada con otros agentes hipoglucemiantes incluida insulina, cuando stos
junto a dieta y ejercicio, no proveen un adecuado control glucmico.
La dosis recomendada de canaglifozina es de 100mg en monodosis cada 24 horas. La dosis
puede incrementarse hasta 300 mg cada 24 horas en pacientes que toleran bien
canaglifozina 100mg al da y que presentan una TFG por lo menos de 60mL/min/1.73m2 y
que necesitan un control glucmico ms estricto. Los efectos adversos son los mismos que
cualquier otro inhibidor de SGLT2.
stos nuevos frmacos de manera general, producen una rebasorcin mxima de glucosa de
alrededor de 50% de la glucosa filtrada, es decir, 90 g de glucosa al da el lugar de 180g.
Diversas organizaciones a nivel mundial, vislumbran un futuro prometedor para esta nueva
familia de hipoglucemiantes orales, sin embargo, es necesaria una estrecha vigilancia mdica
al prescribir estos frmacos debido a una alerta reciente reportada por la FDA, el da 18 de
mayo del 2015, donde se seala que algunos inhibidores de la SGLT-1 y SGLT-2 como
canaglifozina, embaglifozina y dapaglifozina pueden causar cetoacidosis diabtica o ser
factores precipitantes de la misma. Estos casos de cetoacidosis diabtica se manifestaron en
varios pacientes en tratamiento con estos frmacos sin embargo la relacin causal no puede
ser comprobada hasta la fecha. A su vez algunos frmacos de este grupo muestran un mayor
riesgo de fracturas, debido a su accin inhibitorio de SGLT-1 a nivel intestinal, alterando la
absorcin de calcio.

CARDIOMETABLICO
Tratamiento de Hipertensin Arterial

De acuerdo a las guas para el Tratamiento y Manejo de la Hipertensin Arterial en Adultos
publicado por el JNC8 (8th Joint National Committee) en 2014, el tratamiento farmacolgico
y las metas teraputicas varan segn la poblacin a tratar, de acuerdo a las siguientes
categoras:
1. Pacientes hipertensos entre 18 y 59 aos de edad sin comorbilidades.
El tratamiento se debe comenzar cuando el promedio de la PAS sea 140 mmHg o la PAD 90
mmHg. Las metas teraputicas consisten en mantener ambas presiones en rangos menores a
los mencionados.
2. Pacientes hipertensos de 60 aos de edad o ms sin otras comorbilidades.
Se debe comenzar el tratamiento mdico cuando la PAS sea 150 mmHg o la PAD 90 mmHg.
Las metas teraputicas consisten en mantener ambas presiones en rangos menores a los
mencionados.
Si el tratamiento farmacolgico resulta en mediciones de PAS menores a 140 mmHg o de
PAD menores a 80 mmHg y existe mala tolerancia por parte del paciente (presencia de
efectos adversos o agravantes para la calidad de vida del paciente), el tratamiento debe ser
ajustado. El tratamiento de eleccin inicial para la hipertensin en las categoras 1 y 2 debe
incluir un medicamento perteneciente a las clases de diurticos tiazdicos, inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas de receptores de angiotensina II
(ARA II) o bloqueadores de canales de calcio (BCC) de manera aislada o en conjunto .
3.
Pacientes hipertensos mayores de 18 aos de edad con diagnstico de diabetes
mellitus.
El tratamiento farmacolgico debe comenzar cuando la PAS sea 140 mmHg o la PAD es 90
los mencionados. Se recomienda comenzar el tratamiento de estos pacientes con un IECA o

CARDIOMETABLICO
ARA II como primera lnea para evitar el desarrollo de nefropata. El esquema puede ser
administrado como monoterapia o en conjunto con un diurtico tiazdico o con un BCC (2). El
uso de beta bloqueadores queda relativamente contraindicado en los pacientes diabticos
debido a que su utilizacin puede enmascarar los sntomas de un potencial cuadro de
hipoglucemia, as como disminuir la secrecin de insulina.
4. Pacientes hipertensos mayores de 18 aos de edad con diagnstico de enfermedad

renal crnica (ERC), con o sin diagnstico de diabetes mellitus.
El tratamiento farmacolgico debe comenzar cuando la PAS sea 140 mmHg o la PAD es 90
mmHg. En caso de presentar proteinuria, el tratamiento debe comenzar cuando la PAS sea
130 mmHg o la PAD 80 mmHg. Las metas teraputicas consisten en mantener ambas
presiones en rangos menores a los mencionados. El tratamiento de eleccin inicial en esta
poblacin debe incluir por lo menos un medicamento perteneciente a las clases IECA o ARA
II, para mejorar la funcin renal. Al tratamiento inicial se le pueden anexar otras clases de
frmacos antihipertensivos como segunda lnea. El uso de diurticos tiazdicos queda
relativamente contraindicado en estos pacientes, sobre todo en casos con hiperuricemia e
hipercalcemia.
5. Pacientes hipertensos mayores de 18 aos de edad con diagnstico de cardiopata.
El tratamiento farmacolgico debe comenzar cuando la PAS sea 130 mmHg o la PAD 80
los mencionados.
El tratamiento farmacolgico de eleccin se puede clasificar subsecuentemente de la
siguiente manera:
Pacientes con diagnstico de sndrome coronario agudo (angina estable o inestable, o

historia de infarto reciente): Beta bloqueadores (BB) en combinacin con IECA o ARA II. Se
puede agregar BCC como segunda lnea
Pacientes con hipertrofia ventricular: IECA o ARA II en combinacin con BCC o diurtico
tiazdico.
Insuficiencia cardiaca congestiva: IECA o ARA II en combinacin de un BB, y diurtico

tiazdico. El uso de los BCC queda relativamente contraindicados en estos pacientes.
Seguimiento
Al comenzar un tratamiento, se debe elegir una de las siguientes 3 estrategias para el

CARDIOMETABLICO
seguimiento:
A. Comenzar con un medicamento, maximizar dosis, y despus agregar otro medicamento:
o
Se comenzar con una sola clase de medicamento, si las metas teraputicas no se
alcanzan con el esquema elegido, subir dosis del medicamento hasta llevar a dosificacin
mxima recomendada, segn sea necesario.
o Si a pesar del cambio no se logra alcanzar la meta teraputica, comenzar con un segundo
medicamento, y subir dosis hasta llevar a dosificacin mxima, segn sea necesario.
o
Si a pesar del cambio no se logra alcanzar la meta teraputica, comenzar con un tercer
B. Comenzar con un medicamento, agregar otro medicamento, y despus maximizar dosis:
o
Se comenzar con una sola clase de medicamento, si las metas teraputicas no se
alcanzan, se agregar una segunda clase de medicamento.
o
Si a pesar del cambio no se logra alcanzar la meta teraputica, subir dosis de ambos
medicamentos hasta llevar a dosificacin mxima, segn sea necesario.
o
C. Comenzar con 2 medicamentos Estrategia recomendada en casos de hipertensin
grado II (160/100 mmHg)
o
Se comenzar con dos clases de medicamentos simultaneamente. Esto puede ser con
combinaciones de 2 medicamentos en una sola presentacin, o en dos diferentes
presentaciones. Si las metas teraputicas no se alcanzan, se debe subir dosis de ambos
medicamentos hasta llevar a dosificacin mxima, segn sea necesario.
o
Si la presin arterial deseada no se alcanza en el transcurso del primer mes, a pesar del
adecuado apego al tratamiento por parte del paciente, se debe aumentar la dosis del
medicamento en cuestin (en caso de haber seleccionado las estrategias A o C) o agregar una
clase diferente a la que se est utilizando (en caso de haber seleccionado la estrategia B).
Si la presin arterial deseada no se ha alcanzado con los cambios realizados al cabo de 2
meses de haber comenzado el tratamiento, se debe agregar una tercer clase de la lista

CARDIOMETABLICO
mencionada, o aumentar la dosis de los medicamentos, segn aplique. Si existe una

contraindicacin para utilizar alguna de las clases mencionadas como primera lnea se puede
utilizar la segunda lnea de tratamiento. Las contraindicaciones absolutas y relativas, as
como los efectos adversos de los antihipertensivos ms utilizados se encuentran en la Tabla
6.2. Para una lista detallada de los antihipertensivos ms utilizados y sus respectivas dosis
(ver Tabla 6.3).
Tabla 6. 2 Contraindicaciones y efectos adversos de los antihipertensivos ms utilizados.
Clase de frmaco
Diurticos tiazdicos
IECAs
ARA II
BCC
Beta bloqueadores
Contraindicacin
absoluta
Gota
Hipersensibilidad
Contraindicacin Efectos adversos

relativa
ms comunes
Sndrome metablico
Intolerancia oral a laAnorexia
glucosa
Nusea
Hipercalcemia
Vmito
Hipocalcemia
Dolor abdominal
Hiperuricemia
Hipokalemia
(Nefrpatas)
Hiperglucemia
Combinacin
conHipercalcemia
sulfas
Embarazo
Mujer en edad frtil Tos
Hipercalcemia
Proteinuria
Estenosis de la arteria
Disgeusia
renal bilateral
Diarrea
Hipersensibilidad
Hiperkalemia
Embarazo
Mujer en edad frtil Hiperkalemia
Hipercalcemia
Vrtigo
Estenosis de la arteria
Hipotensin
renal bilateral
Urticaria
Hipersensibilidad
Bloqueo AV de 2 oTaquiarritmias
Edema
3er grado
Insuficiencia cardiacaRubor
Hipersensibilidad
Arritmias
Nusea
Hipotensin
Constipacin
Asma
Sndrome metablicoBradicardia
Bloqueos AV de 2 yDiabetes
Broncoespasmo
3er grado
EPOC
Constipacin
Hipersensibilidad
Hipotensin

CARDIOMETABLICO
Fatiga
Tratamiento
antihipertensivo
Dosis
(mg)
inicial
Dosis
(mg)
mxima
Nmero
dosis al da
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)

Captopril
25
Enalapril
Lisinopril
10
150-200
20
40
Antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA II)

Losartn
50
Candesartn
100
12-32
Irbesartn
75
300
Eprosartn
400
600-800
Valsartn
40-80
160-320
Beta Bloqueadores (BB)

Atenolol
25-50
100
Metoprolol
50
100-200
Bloqueadores de canales de calcio (BCC)

Amlodipino
2.5
10
Diltiazem liberacin
120-180
prolongada
360
Nitrendipino
20
Diurticos tiazdicos
10
de

CARDIOMETABLICO
Hidroclorotiazida
12.5-25
50
Clortalidona
12.5
25
Bendroflumetiazida
10
Tabla 6.3. Antihipertensivos ms utilizados y sus dosificaciones. Adaptado y traducido de

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of
high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint
National Committee (JNC 8). 2013, JAMA, 311(5), 507-520.
Si al cabo de 4 meses de iniciar el tratamiento, no se alcanza la meta teraputica an bajo
todos los cambios realizados, se recomienda referir al paciente al siguiente nivel de atencin
mdica o con un especialista en hipertensin.
Cuando la presin arterial se controla de manera adecuada, se recomienda la monitorizacin
del paciente en intervalos de cada 3 a 6 meses.
REFRENCIAS
1.
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