R_0042

INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES

Revision 01

Fecha Informe:

UNIDAD:
1. ANTECEDENTES GENERALES:
1. Fecha Accidente:
4. Lugar especfico:

2. Hora:

3.Seccion:

2. PERSONA LESIONADA:
1. Nombre Completo:
2. Cargo:
3. Seccion:
5. Actividad que realizaba:
6. Parte lesionada:

4. Tipo de Personal:

Temporal
Planta

Capacitado
Sin Capacitacion

7. Tipo de lesion:

8. DESCRIPCION DEL ACCIDENTE:

3. ANALISIS DE LAS CAUSAS QUE CONTRIBUYERON AL ACCIDENTE:

1. ACCION o ACCIONES INSEGURAS: Descrbala:

2. CONDICION o CONDICIONES INSEGURAS: Describala:

4. MEDIDAS DE CONTROL: (AC) Acciones Corretivas o (AP) Acciones Preventivas a realizar

N Tipo
Detalle de la accion a realizar
Responsable

5. INVESTIGACION DEL ACCIDENTE:

1. Investigacion efectuada por el jefe 2. VB Investigacion de accidente por
directo del accidentado
parte del CPHS
Nombre
Fecha:

Firma
Generado por Hernan Longueira

VB

3. VB Gerente Unidad o Supletente

Nombre
Fecha:

Fecha

Nombre
Fecha:

Firma

Firma
Autorizado por DSIA