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Infecciones de Columna

Introduccin:
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La forma ms comn es la pigena


Formas de adquirirlas:
a) Hematgena,
b) Traumtica,
c) Tejidos anexos,
d) Iatrogenia.
Complicaciones:
a) Dficit neurolgico o parlisis,
b) Deformidad,
c) Muerte.

Epidemiologa:
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1 por 100.000 250.000,


Ms comn en hombres,
La discitis tiene una frecuencia bimodal.

Etiologa:
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Hematgena: Agente causal.


a) Drogadictos: S. aureus y Pseudomonas.
b) Inmunosuprimidos: Hongos.
c) Los sitios ms comunes son piel y tracto urinario,
d) Artritis sptica, endocarditis, infecciones respiratorias, digestivas,
sinusitis estomatitis.
e) 30 70% es imposible correlacionar la infeccin anterior,
f) Pacientes en riesgo:
Cncer,
Uso de esteroides,
Drogadictos intravenosos,
Ancianos,
Inmunodepresin congnita,
Diabetes mellitus,
Desnutridos,
rganos trasplantados.
g) Sitios de localizacin:
Drogadictos: columna cervical,
Tuberculosis: columna torcica,
Columna lumbar ms baja.
h) Fisiopatologa:
95% anterior,
5% posterior,
El sitio de entrada es arterial o venosos.
Vertebra, disco siguiente vertebra.

Involucro y secuestro.

Tejidos adjuntos:
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Absceso retro amigdalino,


Absceso retroperitoneal,

Las infecciones raqudeas comprenden un espectro de patologas que incluyen:


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Espondilitis,
Discitis,
Espondilodiscitis,
Artropata pigena,
Infecciones epidurales,
Meningitis,
Polirradiculopatas,
Mielitis.

La inflamacin puede estar causada por enfermedades


granulomatosas, autoinmunes, idiopticas y iatrognicas.

pigenas,

Infecciones pigenas: Entre el 2% y el 7% de todos los casos de osteomielitis


afectan el esqueleto axial.
La Columba lumbar es el rea ms frecuente, seguida por las vertebras
cervicales.
La espondilitis cervical puede progresar hacia el rea anterior y puede causar
abscesos retro farngeos o mediastinitis.
Pueden causar infecciones:
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Bacterias, hongos y parsitos raqudeos.


Staphylococcus aureus (60%) produce diversas enzimas como la
hialuronidasa, y se postula que esta enzima proteoltica provoca la lisis
del disco intervertebral.
Enterobacterias, el 30%
Salmonella, Klebsiella, Peudomonas y Serratia son otros microrganismos
frecuentes.
La fuente puede provenir de infecciones del tracto urinario, pulmones,
pelvianas, cutneas, inyecciones intravenosas con agujas contaminadas,
celulitis, fascitis, abscesos subcutneos o piomiositis.
Raramente, envejecimiento, tabaquismo y adiccin a drogas
endovenosas.

Los patgenos llegan a la columna a travs de dos rutas diferentes:


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La hematgena,
La no hematgena.

Va Hematgena: En los nios, los canales vasculares persistentes permiten la


inoculacin directa del disco y es frecuente la discitis posterior.
En los adultos, el disco es avascular.
La va venosa de diseminacin al hueso vertebral es de particular importancia
en infecciones del tracto urinario y pelviano. El hueso es afectado a travs de
plexos venosos interconectados. El aumento de la presin intrabdominal
permite la diseminacin hematgena retrgrada desde la pelvis y los rganos
abdominales hacia la columna vertebral.
La inoculacin no hematgena se produce por procedimientos intervencionistas
o quirrgicos, traumticos penetrantes, infecciones contiguas e inoculacin
directa. El compromiso de la apfisis, pedculos y lminas vertebrales es
infrecuente y, cuando sucede, debe hacer sospechar tuberculosis. Sin
embargo, esta regla general no se aplica en casos de inoculacin directa.
Los factores predisponentes incluyen diabetes mellitus, insuficiencia renal
crnica, inmuno compromiso por sida o quimioterapia.
Clnica:
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Dolor lumbar insidioso,


Mejora con reposo en cama y analgsicos,
Localizado en el sitio de la infeccin y aumenta de intensidad,
Signos neurolgicos.
El aumento de la presin por pus o por tejido de granulacin produce
infarto cordn vertebral. Todo absceso con o sin antibioticoterapia
producir parlisis si no se atiende de inmediato.
Exploracin fsica:
a) Dolor al palpar la espinosa,
b) Ligera contractura paravertebral,
c) El 50% son afebriles,
d) Limitacin de los arcos de movilidad,
e) Debilidad y parlisis (ojo absceso epidural 5 18%),
f) Discitis, rigidez, alteraciones de la marcha, fiebre sudor nocturno.

Estudios.
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No hay leucocitos,
PCR y VSG,
Cultivos sanguneos (la mitad son negativos),
Radiografas: los hallazgos no aparecen hasta dentro de 2 a 4 semanas.
Tempranos: disminucin del espacio intervertebral y destruccin del
disco.
Tardos: prdida de trabculas seas, disminucin anormal del espacio
intervertebral, colapso y regeneracin reas de aumento de densidad y
osteofitos.

TAC: cambios de densidad del disco, disminucin del espacio interdiscal,


fragmentacin ltica.
RM con gadolinio: Lesin ltica expansiva en dos niveles con afeccin del
disco abscesos epidurales,
Escaneos seos TC99 masas ocupantes (tumor artritis u osteomielitis)
Galio 67 (inflamacin),
Biopsia de trocar

Tratamiento:
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Medico.
a) Las infecciones conjuntas deben de ser tratadas,
b) Los antibiticos deber ser dados segn el germen cultivado,
c) Por lo general es estafilococo Auereus resistente a meticilina (71
horas),
d) Fallo hongos o tuberculosis,
e) Tratamiento parenteral 6 8 semanas,
f) Antes de descontinuar tomar VSG,
g) Cors rgido 6 - 12 semanas,
h) Prevenir la Xifosis.
Quirrgico: Indicaciones de tratamiento quirrgico.
a) Dficit neurolgico,
b) Afectacin sea importante,
c) Sepsis y choque sptico,
d) Falla de tratamiento conservador.

Conducta teraputica:
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Reposo absoluto en cama hasta que este asintomtico y se normalice la


actividad inflamatoria,
Movilizacin de los miembros primero en forma pasiva y luego activa,
Calmar el dolor,
Los planes de antibiticos iniciales se seleccionan de acuerdo a la
sospecha etiolgica, prefirindose los agentes que mejor penetran en el
hueso,
Posteriormente se adaptan al aislado,
El tratamiento quirrgico en general no es necesario salvo en caso de
secuestros, colecciones supuradas, compresin de estructuras
neurolgicas que no ceden con el tratamiento medico o para estabilizar
la columna.
Duracin del tratamiento: Si el agente etiolgico es un coco Gram
positivo o E. coli la duracin del tratamiento es de 2 a 3 meses. En caso
de Salmonella spp. O Mycobacterium tuberculosis, es de 9 meses.
Detalles intraoperatorios:
a) Los colapsos importantes son tratados de manera mejor por va
anterior o anterolatersal.
b) Retiro del disco infectado y descompresin.
c) Si el nivel esta muy colapsado se realiza fusin.

d) Al iniciar desbridamiento se debe de pasar una dosis ms de


antibiticos
Postquirrgico:
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Reposo e infusin por 28 36 horas,


rtesis rgidas y movilidad temprana,
Los antibiticos se utilizan hasta tener cultivos limpios y PCR negativa,
Profilaxis pulmonar y antitrombotica,
rtesis hasta la fusin.

Infecciones de la superficie articular: La artritis pigena aislada es una entidad


rara. Si no existe evidencia de espondilitis, discitis o de absceso epidural, las
superficies articulares deben ser evaluadas cuidadosamente. Su suministro
vascular difiere del de los cuerpos vertebrales. El compromiso no hematgeno
es frecuente. El dolor se incrementa con la extensin y con la torsin lateral
pero no con la extensin hacia adelante. Las anormalidades tomogrficas
incluyen la perdida de hueso subcondral asociado con la superficie articular, la
perdida de densidad del ligamento flavum y la obliteracin de los planos
adiposos. Las IRM pueden mostrar la tumefaccin de la capsula y del tejido
blando peri articular. Puede verse pus o derrame articular. El refuerzo perifrico
con la administracin del contraste se visualiza en las imgenes pos contraste.
El diagnostico diferencial incluye las enfermedades neoplsicas, las artritis
erosivas, la histiocitosis y la esclerodermia.
La osteomielitis pigena de la primera y la segunda vertebra cervicales es rara
pero de importancia clnica, ya que puede provocar inestabilidad cervical
debido a la lisis del ligamento transverso.
El incremento en el contenido de agua extracelular y la produccin de
exudados que contienen glbulos blancos y fibrina dentro de la medula
vertebral (una manifestacin de reaccin inflamatoria y de cambios isqumicos
asociados) y la estimacin reactiva de la mdula sea son los responsables de
las seales anormales en la infeccin. Para las imgenes con ponderacin en
T1, se prefiere la tcnica de spin echo. Los signos tpicos y especficos de
infeccin en esta ponderacin son las reas de baja seal del cuerpo vertebral,
la perdida de definicin de los platos vertebrales y la interrupcin y la
destruccin de los mrgenes corticales. Estos signos son ms confiables con
las imgenes en esta ponderacin. Las reas afectadas del cuerpo vertebral y
del disco con intensidad de seal elevada son tpicas en las imgenes con
ponderacin en T2. Por el contrario, en los nios se observa disminucin de la
seal en T2 en el disco comprometido.
Probablemente la disminucin de la intensidad de la seal en T1 resulta del
remplazo de los adipocitos con clulas en proliferacin de la medula sea. La
intensidad de la seal en T2 refleja el espacio medular. Las IRM tambin

pueden demostrar los cambios en los tejidos blandos paraespinales. El


compromiso epidural se informa en el 32% de los casos. La seal en el cuerpo
vertebral se halla notoriamente reducida en las ponderaciones T1 y T2 debido
a la presencia de gas dentro del hueso muerto o necrtico. Las imgenes en T2
con supresin de grasa muestran una mejor visin de las reas infectadas.
La tcnica STIR tiene una sensibilidad ligeramente mayor para la deteccin de
las reas comprometidas que las imgenes por T2, pero es menos especifica,
ya que no delinea de forma delicada los detalles anatmicos. El signo ms
temprano del proceso infeccioso en los adultos es la alteracin de la seal
medular en las imgenes ponderadas en T1 y en T2. La perdida de definicin
de la placa vertebral de una nica vertebra se hace mas marcada con el correr
del tiempo. El proceso infecciosos puede progresar por debajo de los
ligamentos o a travs del disco con cambios en las seales en las imgenes T1
y T2 precontraste y con realce posterior en las imgenes T1 si el proceso no se
trata. La etapa siguiente es la apariencia clsica de perdida de la continuidad
cortical de las placas vertebrales adyacentes y destruccin progresiva del
cuerpo vertebral junto con infiltracin de los tejidos blandos. Este proceso
puede extenderse hacia la regin posterior dentro del espacio epidural o en
forma lateral dentro del rea paraespinal. La extensin del tejido blando puede
definirse mucho mejor en las imgenes poscontraste.