TRAUMATISMOS TORCICOS

Autores
Ricardo Arrabal Snchez. Especialista en Ciruga Torcica. Doctor en Medicina y Ciruga.
Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Regional de Mlaga Carlos Haya.
ngel Moreno Snchez. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Doctor en
Medicina y Ciruga. Centro de Salud Vlez-Sur. Vlez-Mlaga.
Pilar Mesa Cruz. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud El
Palo. Mlaga.

Contacto:
ngel Moreno Snchez
Rio Adelfas 3; Las Alondras 12
Benejarafe 29790
Mlaga

Tel: 952513009
E-mail: drangel43@hotmail.com

INDICE :
I. INTRODUCCIN.
II. ETIOLOGA.
III. CLASIFICACIN.
IV. CONSIDERACIONES INICIALES.
V. TRAUMATISMOS TORCICOS ABIERTOS.
VI. TRAUMATISMOS TORCICOS CERRADOS.
VII. PRINCIPALES LESIONES ESPECFICAS TORCICAS ASOCIADAS CON LOS TT.

I.

INTRODUCCIN.

Los traumatismos torcicos (TT) son causa importante de morbilidad y mortalidad,

siendo directamente responsables del 20-25% de las muertes debidas a traumatismos y
contribuyen en el fallecimiento de otro 25%. La mayora de los fallecimientos por TT ocurren
antes de la llegada a un centro sanitario, en los minutos siguientes a la lesin, y son debidos a
la disrupcin de grandes vasos, corazn o rbol traqueobronquial. Con un diagnstico precoz
y un adecuado manejo teraputico en el rea de Urgencias, muchas de estas muertes pueden
ser evitadas. La mayora de estos pacientes con lesiones torcicas podrn ser tratados de
manera no quirrgica, y solo el 10-15% precisarn de una operacin de ciruga torcica.

II.

ETIOLOGA.

La causa ms frecuente de TT la constituyen, en el mundo occidental, los accidentes

de trfico (80-85%), seguidos de las cadas (cadas casuales, precipitaciones desde grandes
alturas, etc.) que representan el 10-15%, y un grupo miscelneo (accidentes laborales,
agresiones, accidentes deportivos, etc.) el 5%, aproximadamente.

III.

CLASIFICACIN.

Generalmente los TT se dividen en abiertos y cerrados, atendiendo a que exista o no

una solucin de continuidad en la pared torcica, y en torcicos puros y politraumatismos,
segn la extensin del traumatismo.

IV.

CONSIDERACIONES INICIALES.

La evaluacin de las lesiones torcicas son solo una parte de la evaluacin total del
paciente traumatizado, no debindose perder de vista que la asociacin con un traumatismo
craneoenceflico y/o abdominal eleva considerablemente su peligrosidad.
El manejo inicial del TT es igual que el de cualquier otra forma de lesin grave, y consiste en
la restauracin de un adecuada funcin de los sistemas respiratorio y cardiovascular. Lo ms
prioritario ser asegurar la presencia de una va area permeable y que permita la correcta
ventilacin del paciente, el control de los puntos de sangrado externo y la existencia de una
adecuada perfusin tisular. Los pacientes con lesiones torcicas importantes pueden presentar

un severo distrs respiratorio o un franco fallo respiratorio, que haga necesaria la inmediata
instauracin de ventilacin mecnica, incluso antes de disponer de datos analticos y
radiolgicos. As mismo, y de modo simultneo, habr que atender a la valoracin de la
estabilidad hemodinmica. Inicialmente el estado hemodinmico se evaluar mediante la
palpacin de los pulsos perifricos y la medicin de la presin arterial. La existencia de
hipotensin y taquicardia se considerarn debidas a un shock hipovolmico de causa
hemorrgica, mientras no se demuestre lo contrario. El sangrado externo se controlar
mediante compresin directa de los puntos de hemorragia. Otros datos clnicos como la
ingurgitacin de las venas del cuello, pueden orientar hacia la existencia de un taponamiento
cardiaco o de un neumotrax a tensin.
Una vez conseguida la estabilizacin hemodinmica del paciente, se proceder a la realizacin
de estudios radiolgicos y analtica (incluyendo la determinacin de gases arteriales) urgentes,
y cada tipo de lesin torcica se evaluar y tratar de manera especfica.

V.

TRAUMATISMOS TORCICOS ABIERTOS.

Son aquellos en los que existe una solucin de continuidad de la pared torcica, con
disrupcin de la pleura visceral, acompandose, generalmente, de laceracin y contusin del
pulmn subyacente. El 7-8% de los TT son abiertos, y estn producidos generalmente por
heridas por arma de fuego o arma blanca. Los traumatismos abiertos del trax deben ser
transformados en cerrados mediante la compresin con gasas o compresas impregnadas en
vaselina. Posteriormente el tratamiento continuar con la colocacin de un drenaje torcico
para evacuar el hemoneumotrax que habitualmente acompaa a una lesin torcica
penetrante. Estar indicada la realizacin de una toracotoma de emergencia si se produce una
prdida inicial de sangre por el tubo de drenaje de 1.500 ml o si persiste un sangrado
continuado a un ritmo superior a los 250 ml/h. Si el paciente est hemodinmicamente
inestable o la existencia de un gran hemotrax que no pueda ser adecuadamente evacuado con
un tubo torcico, tambin son indicaciones de toracotoma, aunque el momento adecuado para
su realizacin es asunto de controversia. Otras indicaciones para una intervencin quirrgica
urgente son las lesiones cardiacas, de aorta u otros grandes vasos, lesiones traqueales o de
bronquios principales y lesiones esofgicas. Ante cualquier sospecha de taponamiento
cardiaco se debe llevar a cabo una toracotoma de urgencia. Si la situacin del paciente lo
permite, la realizacin de una ecocardiografa sera la exploracin indicada.

VI.

TRAUMATISMOS TORCICOS CERRADOS.

En estos casos no hay solucin de continuidad de la pared torcica. Existe una

afectacin de las estructuras osteomusculares de la pared torcica y/o de los rganos
intratorcicos por diversos mecanismos de produccin: contusin directa, mecanismos de
desaceleracin y cizallamiento, o aumento de la presin intratorcica.

VII. PRINCIPALES LESIONES ESPECFICAS TORCICAS ASOCIADAS CON LOS

TRAUMATISMOS TORACICOS.

VII.1. Lesiones de la pared torcica:

A/ Fracturas costales: Se ocasionan, aproximadamente, en el 85% de los TT no
penetrantes. El mecanismo de produccin puede ser por compresin anteroposterior de
la caja torcica, produciendo la rotura en la zona lateral del arco costal, o por golpe
directo, ocasionando la fractura costal en el sitio del impacto. La sintomatologa es
dolor sobre la zona de la fractura, que se acenta con la inspiracin profunda, con los
movimientos o al presionar sobre la costilla fracturada. A la palpacin se puede
percibir crepitacin o crujido costal de las costillas afectas. La radiografa torcica
permitir confirmar el diagnstico en mayora de los casos, siendo mejor visualizadas
en una radiografa de parrilla costal. El dolor asociado con las lesiones de la pared
torcica contribuye claramente en la produccin del fallo respiratorio, por la limitacin
ventilatoria y del aclaramiento de las secreciones por una tos eficaz. Por lo tanto, el
tratamiento principal de las fracturas costales, dejando aparte el tratamiento especfico
que requieran otras posibles entidades patolgicas asociadas, consistir en el control
del

dolor

mediante

una

adecuada

analgesia.

Para

ello

se

emplearn,

fundamentalmente, antiinflamatorios no esteroideos, evitando la analgesia

con

opioides sistmicos ya que pueden producir depresin ventilatoria y de la tos. La

analgesia regional, a travs de bloqueo intercostal, extrapleural o con analgesia
epidural, se ha mostrado eficaz en la mejora de la mecnica respiratoria, lo que
permite una tos productiva, la realizacin de fisioterapia respiratoria eficiente y
espirometra incentivada, y movilizacin precoz. El uso de estos mtodos de analgesia
regional deben ser especialmente considerados en caso de pacientes con mltiples
fracturas, edad avanzada o enfermedad pulmonar subyacente. Determinadas
situaciones requieren unas consideraciones particulares:

1/ Fractura de primera y segunda costillas: la fractura de estas costillas

indica un traumatismo de gran intensidad, ya que se tratan de costillas ms
cortas y robustas, y protegidas por la musculatura de la cintura
escpulohumeral. La fractura de la primera costilla generalmente se asocia a
lesiones de los vasos subclavios y/o plexo braquial ipsilaterales. Una fractura
de primera costilla desplazada posteriormente o lateralmente conlleva, con gran
probabilidad, una lesin de grandes vasos, que debe ser descartada con una
angiografa.
2/ Fractura de costillas inferiores (9, 10, 11): debido a su movilidad
es raro que se fracturen. Es necesaria la realizacin de una ecografa y/o TAC
abdominal para descartar una lesin diafragmtica heptica o esplnica.
3/ Volet costal: se produce cuando tres o ms costillas adyacentes se
fracturan en dos o ms puntos de las mismas. Da lugar a un trax inestable, con
movimiento paradjico de la zona de pared torcica afectada, hacia dentro en
inspiracin y hacia fuera en espiracin. La disrupcin del esternn o de los
cartlagos costales estn implicados en le 13% de los casos de volet costal.
Mecnicamente, el fallo de un segmento de pared torcica produce una
ventilacin ineficaz, con disminucin de volumen corriente y de la capacidad
vital y, secundariamente, atelectasia del pulmn subyacente. El tratamiento se
fundamenta en un buen control analgsico, enrgica fisioterapia respiratoria y
el uso selectivo de ventilacin mecnica, en caso de fallo respiratorio. La
indicacin de fijacin quirrgica solo se establece en casos de grandes
deformidades y si se precisa la ciruga para tratar otras lesiones torcicas
asociadas.
B/ Fractura esternal: Generalmente resulta de un impacto directo en la pared
anterior del trax, frecuente en las colisiones de trfico por golpe directo sobre el
volante, aunque recientemente se describe un aumento de las fracturas esternales
asociadas al uso del cinturn de seguridad. La sintomatologa principal es dolor, y solo
el 15% de las fracturas de esternn son visibles en una radiografa inicial
anteroposterior de trax, y ser la radiografa lateral la que, habitualmente, establezca
el diagnstico. En el 40% de los casos se asocian fracturas costales, y el tratamiento
ser, bsicamente, el mismo que el de stas. La existencia de una fractura esternal
sugiere

la posibilidad

de contusin

miocrdica,

habitualmente de escasas

consecuencias. La reduccin quirrgica raramente es necesaria, quedando reservada

para aquellos casos de deformidad severa.
VII.2. Lesiones pleuropulmonares:
A/ Neumotrax traumtico: Es una complicacin frecuente tanto en TT
abiertos como cerrados, y puede ser acusado por la disrupcin de la pleura parietal con
entrada de aire ambiente en los casos de lesiones penetrantes, por la laceracin del
parnquima pulmonar por una costilla fracturada o por un mecanismo de aumento
brusco de la presin intratorcica en los traumatismos cerrados. En la evaluacin
inicial del paciente traumatizado, la evidencia clnica de un neumotrax a tensin
obliga a la rpida insercin de un drenaje pleural (tubo torcico, catter o,
simplemente, una cnula intravenosa). Sin embargo, la mayora de los neumotrax son
diagnosticados en los estudios radiolgicos. Habitualmente, el tratamiento consiste en
la colocacin de un tubo torcico. En casos seleccionados (pacientes con pequeos
neumotrax, muchos de ellos solo detectados en la TAC torcica), se puede adoptar
una actitud expectante, con controles radiolgicos repetidos, para asegurarse que no
haya progresin del neumotrax. No est indicada la simple observacin en los casos
de pequeos neumotrax en pacientes sometidos a ventilacin mecnica con presin
positiva, debindose colocar un drenaje pleural. El dficit de reexpansin pulmonar y
la fuga area mantenida e intensa tras la colocacin del drenaje torcico, harn
sospechar la existencia de una rotura traqueobronquial.
B/ Hemotrax traumtico: Generalmente es debido al sangrado del parnquima
pulmonar o de vasos de la pared torcica. En la radiografa anteroposterior en decbito
se observar como un velamiento del hemitrax afectado, y en bipedestacin puede
verse la imagen de menisco del derrame o un nivel hidroareo, si se acompaa de
neumotrax. La mayora de estos sangrados cesarn espontneamente una vez que el
pulmn se haya reexpandido usando un tubo de drenaje torcico. Sin embargo, una
salida inicial de sangre superior a 1.500 ml, y con repercusin hemodinmica, o un
ritmo de drenaje superior a 250 ml/h durante 2 a 3 horas, son indicacin de
intervencin quirrgica urgente, aunque la tasa de toracotomas sigue siendo baja,
entorno al 15-20% de los casos.
C/ Contusin pulmonar: Es el resultado de una fuerza directamente aplicada al
pulmn, ms comnmente por un traumatismo cerrado sobre la pared torcica o por
lesiones penetrantes de proyectiles de alta velocidad. Es la lesin ms frecuente del
pulmn. Histolgicamente, una contusin pulmonar se caracteriza por edema

intraalveolar y hemorragia, con consolidacin secundaria del parnquima pulmonar.

Las consecuencias fisiopatolgicas de esta lesin son un aumento en el gradiente
alveolo-capilar de oxgeno y una disminucin de la complianza pulmonar. La imagen
radiolgica corresponde a un infiltrado algodonoso en la zona pulmonar traumatizada,
permitiendo la TAC torcica un diagnstico ms sensible. La sintomatologa inicial de
un paciente con contusin pulmonar puede no ser destacable, para posteriormente
aparecer un rpido deterioro de la oxigenacin en las 18-36 primeras horas.
Aproximadamente el 50% de todos los pacientes con contusin pulmonar precisarn
ventilacin mecnica, aunque en la mayora de los casos debido a las lesiones
asociadas, ya que solo el 15% de los que presentan contusin pulmonar de manera
aislada requerirn intubacin endotraqueal. Generalmente, los pacientes comenzarn a
mejorar despus de 72 horas, a menos que aparezca una sobreinfeccin o se desarrolle
un sndrome de distrs respiratorio, pudindose alcanzar una mortalidad de hasta el
30%.
VII.3. Lesiones traqueobronquiales:
En general, las lesiones de la trquea o de los bronquios principales precisan
reparacin quirrgica. Son producidas por heridas torcicas penetrantes o por traumatismos
cerrados. En los traumatismo cerrados se produce un mecanismo de estallido o arrancamiento,
que ocasiona habitualmente una lesin traqueal a 2-2,5 cm de la carina o en el origen de los
bronquios lobares superiores, sobre todo, con desgarro de la membranosa, cerca de la
insercin cartilaginosa. Se sospecha una lesin del rbol traqueobronquial principal cuando
existe un neumotrax que no puede ser drenado adecuadamente con un tubo de drenaje
torcico convencional o hay una fuga area muy importante. Otra sintomatologa clnica ser
disnea, hemoptisis, enfisema subcutneo y/o neumomediastino. En el 10% de las lesiones
traqueobronquiales sern asintomticas. El diagnstico se confirma, usualmente, por
broncoscopia, que adems permite localizar la lesin y as planear la intervencin quirrgica.
En los casos de lesiones pequeas, stas pueden ser tratadas de modo no quirrgico, con
estrecha observacin del paciente, y siempre que se consiga la total reexpansin pulmonar tras
la colocacin de un drenaje torcico y no exista otro motivo para la realizacin de una
toracotoma urgente.
VII.4. Rotura diafragmtica:
La causa ms comn de lesin traumtica del diafragma es el traumatismo penetrante.
En estos casos tanto el hemidiafragma derecho como el izquierdo se pueden lesionar por
igual. Las lesiones del diafragma por traumatismo cerrado son raras (aproximadamente el 4%

de todos los pacientes sometidos a laparotoma por traumatismo cerrado), generalmente

producidas tras accidentes de trfico y, habitualmente, asociadas a otras importantes lesiones
abdominales, plvicas y torcicas. En el caso de las lesiones penetrantes las roturas suelen ser
pequeas y sin herniacin de vsceras abdominales a la cavidad torcica. La rotura
diafragmtica tras traumatismo cerrado se sita, caractersticamente, en la zona posterior del
hemidiafragma izquierdo, con paso de vsceras abdominales al trax (estmago, bazo, hgado,
asas intestinales o epiplon). El hemidiafragma derecho es menos susceptible de lesionarse
porque se encuentra protegido por el hgado. La presencia en la radiografa de trax de
imgenes correspondientes a vsceras huecas abdominales (estmago o asas intestinales), son
diagnsticas. Pero en el caso de que los estudios radiogrficos iniciales mantengan dudas
sobre el diagnstico (elevacin o borramiento de un hemidiafragma, derrame pleural,
desviacin mediastnica o atelectasia pulmonar, etc.), se deber recurrir a la realizacin de
estudios con contraste del tracto gastrointestinal. El tratamiento consistir en la reparacin
quirrgica precoz, para prevenir la necrosis de una vscera herniada y/o la severa afectacin
cardiorrespiratoria. El abordaje quirrgico ser por laparotoma o toracotoma, dependiendo
de las lesiones asociadas predominantes.
VII. 5.

Asfixia traumtica:

La compresin brusca e intensa del trax y abdomen superior produce un sndrome

que se manifiesta con cianosis, hemorragia petequial y edema de la cabeza, cuello parte
superior del trax y conjuntivas, y en los casos ms graves, edema cerebral. En el 80% de los
pacientes ocasiona sintomatologa neurolgica. La produccin de este sndrome estara
ocasionada por la severa hipertensin en el territorio venoso y capilar originada por la
compresin de la vena cava superior. El tratamiento es el de las posibles lesiones asociadas,
debindose vigilar el estado neurolgico del paciente. El pronstico a largo plazo,
generalmente, es bueno.
Resumen:
Los TT presentan una importante morbilidad y mortalidad, siendo directamente
responsables del 20-25% de las muertes debidas a traumatismos. Los accidentes de trfico son
la causa ms frecuente de TT, principalmente en jvenes. Se pueden dividir los TT en dos
grandes grupos: abiertos y cerrados, atendiendo a que exista o no una solucin de continuidad
en la pared torcica. El manejo inicial del TT es igual que el de cualquier otra forma de lesin
grave, siendo prioritaria la restauracin de un adecuada funcin respiratoria y cardiovascular.
La mayora de los pacientes podrn ser tratados de manera no quirrgica, y solo el 10-15%
precisarn de una operacin de ciruga torcica.

Las fracturas costales son la lesin de pared torcica ms frecuente, estando presente en,
aproximadamente, el 85% de los TT no penetrantes. El tratamiento principal de las fracturas
costales es el control del dolor mediante una adecuada analgesia, lo que permitir una tos
productiva, la realizacin de fisioterapia respiratoria eficiente y espirometra incentivada, y
movilizacin precoz. La presencia de fracturas costales en 1 y 2 costilla o escpula, son
indicativas de un traumatismo de gran intensidad y, por tanto, obliga a descartar la existencia
de graves lesiones intra y extratorcicas.
En general, las colecciones pleurales, areas o lquidas, en los pacientes traumatizados se
deben drenar siempre, y con tubos de grueso calibre. Est indicada la realizacin de una
toracotoma de emergencia si se produce una prdida inicial de sangre por el tubo de drenaje
de 1.500 ml, y con repercusin hemodinmica, o si persiste un sangrado continuado a un
ritmo superior a los 250 ml/h.
La contusin pulmonar es la lesin del parnquima pulmonar ms frecuente. La imagen
radiolgica corresponde a un infiltrado algodonoso en la zona pulmonar traumatizada.
Clnicamente puede llevar a una situacin de insuficiencia respiratoria que haga necesaria la
conexin a ventilacin mecnica del paciente.
La presencia de enfisema mediastnico y/o subcutneo que aumenta progresivamente y
hemoptisis, en un paciente que ha sufrido un traumatismo torcico de gran intensidad, obliga
a descartar lesin de vas areas principales, sobre todo si se acompaa de neumotrax con
fuga area importante y dficit de reexpansin pulmonar. La prueba diagnstica confirmatoria
suele ser la broncoscopia.

Bibliografa:

Swanson J, Trunkey D. Trauma to the chest wall, pleura, and thoracic viscera. En:
Shields TW. General Thoracic Surgery. 3 ed. Filadelfia: Lea & Febiger, 1989: 461473.

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Fraser / Par - Fraser / Par. Sinopsis de enfermedades del trax. 2 ed. Madrid:
Marban Libros S. L., 1996: 781-795.

Jancovici R, Pons F, Dubrez J, Lang Lazdunski L. Traitement chirurgical des

traumatismes thoraciques I y II. En: Encyclopdie mdico-chirurgicale. Techniques
chirurgicales. Thorax. Paris: Editions Techniques, 1996: 42445-A y 42445-B.

Cuestionario:

1.- En las lesiones costales en los traumatismos torcicos, es falso que:

a) La existencia de volet costal precisa de reparacin quirrgica urgente, por la grave
insuficiencia respiratoria que puede producir.
b) Las fracturas costales son las lesiones ms frecuentemente asociadas a los
traumatismos torcicos no penetrantes.
c) La fractura de arcos costales por debajo de la 8 costilla, obliga a descartar lesin
de rganos intraabdominales.
2.- En relacin con las fracturas costales, sealar lo correcto:
a) La utilizacin de un vendaje almohadillado en la zona de las fracturas costales es
de gran utilidad para prevenir complicaciones respiratorias.
b) La fractura de 1 y 2 costillas o de escpula siempre indican un traumatismo de
gran intensidad.
c) Los ejercicios de fisioterapia respiratoria deben comenzar varios das despus del
traumatismo.
3.- En caso de un traumatismo torcico abierto, es cierto que:
a) El tratamiento inicial de una herida penetrante en la regin precordial con sospecha
de taponamiento cardiaco debe ser conservador, con confirmacin mediante
ecocardiografa.
b) La presencia de neumotrax asociado a hemotrax favorece la hemostasia del foco
hemorrgico, por lo que no se debe drenar.
c) Un drenaje torcico con dbito hemtico continuado durante varias horas, superior
a 250 ml/h, hace necesaria la exploracin quirrgica de la cavidad torcica.
4.- En las lesiones traumticas del rbol traqueobronquial, es falso que:
a) En el caso de traumatismo torcico cerrado lo ms frecuente es un desgarro
longitudinal de la membranosa, en el tercio distal de la trquea.
b) La asociacin con un neumotrax con dficit de reexpansin pulmonar tras la
colocacin de un drenaje torcico, se relaciona con rotura traqueobronquial.
c) La realizacin de una fibrobroncoscopia no es aconsejable por el riesgo de
contaminacin de los tejidos mediastnicos.
5.- En los traumatismos torcicos es cierto que:

a) En el caso de que se objetive una rotura diafragmtica en un paciente

politraumatizado, no es necesaria la reparacin quirrgica, si esta lesin no
produce sintomatologa.
b) La fractura esternal suele ser una fractura transversal, situada en la unin
manubrioesternal o en los dos tercios superiores del cuerpo esternal.
c) La imagen radiolgica de contusin pulmonar solo se produce en caso de
traumatismo torcico cerrado por mecanismo de contusin directa.
6.- En los traumatismos torcicos es falso que:
a) Los accidentes de trfico son la causa ms frecuente de traumatismo torcico.
b) En la mayora de los traumatismos cerrados el hemidiafragma lesionado es el
izquierdo.
c) No se debe proceder a una intubacin orotraqueal y conexin a ventilacin
mecnica sin disponer de una gasometra arterial que lo justifique.

Respuestas:
1: a); 2: b); 3: c); 4: c); 5: b); 6: c).