Tcnicas de reproduccin asistida

Introduccin:
Se denominan Tcnicas de Reproduccin Asistida (TRA) a todas aquellas
tcnicas mediante las cuales se trata de aproximar en forma artificial a las
gametas femenina (vulos) y masculina (espermatozoides) con el objeto de
favorecer el embarazo.
Estas tcnicas suelen utilizarse cuando los tratamientos mdicos o quirrgicos
no estn indicados o no han sido exitosos.
Las primeras tcnicas de reproduccin asistida fueron desarrolladas para el
tratamiento de casos de infertilidad masculina, como problemas coitales o baja
movilidad de los espermatozoides, asistiendo al depsito de los mismos en la
vagina. Estas tcnicas de inseminacin vaginal fueron luego reemplazadas por
las inseminaciones cervicales e intrauterinas, a fin de aproximar ms los
espermatozoides al vulo.

Las Tcnicas de Reproduccin Asistida se pueden clasificar en:

De Baja Complejidad: cundo la unin entre vulo y espermatozoide se realiza

dentro de la trompa de Falopio.

Coito programado
Inseminacin intrauterina
De Alta Complejidad: cundo la unin entre vulo y espermatozoide tiene lugar
en el laboratorio, lo que implica la necesidad de extraer los vulos del
organismo de la mujer.

Fertilizacin in vitro
Inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides (ICSI)
De baja complejidad

Coito Programado
Es la tcnica ms simple. Consiste en una estimulacin leve de la ovulacin y
controles ecogrficos peridicos que tienen el objeto de conocer el nmero de
folculos presentes en los ovarios y de programar el momento adecuado para
tener relaciones sexuales.

Inseminacin Intrauterina o artificial (IIU)

Es una tcnica sumamente sencilla que se define como el depsito de
espermatozoides en forma no natural en el tracto reproductivo de la mujer, en
el momento prximo a la ovulacin, con la finalidad de conseguir un embarazo.

Para la realizacin de esta tcnica se requieren la integridad anatmica de por

lo menos una trompa de Falopio y una buena concentracin de
espermatozoides mviles.

La inseminacin intrauterina comprende distintas etapas. La primera es la

estimulacin de la ovulacin para lograr el desarrollo de varios folculos
conjuntamente con el monitoreo ecogrfico que permite conocer el nmero y
tamao de los mismos a medida que se van desarrollando. Una vez que los
folculos alcanzaron determinado tamao, se aplica una inyeccin (HCG) que
permite la maduracin final y la ovulacin. Aproximadamente 36 horas despus
de esta aplicacin se efecta la inseminacin. Para esto el esposo debe
entregar una muestra de semen que se procesa para separar los
espermatozoides de buena calidad que sern depositados mediante una cnula
delgada en el interior de la cavidad uterina.

De alta complejidad

Fertilizacin In Vitro y Transferencia Embrionaria (FIV-ET)

Es la tcnica madre de este tipo de tratamientos. En ella la fertilizacin del
vulo por el espermatozoide se produce en un medio artificial -el laboratorio-,
pero el proceso de fertilizacin es totalmente natural, ya que se colocan un
promedio de 50000 espermatozoides alrededor del vulo, que es penetrado
naturalmente por uno de ellos. As se forman los embriones, que se mantienen
en cultivo en el laboratorio entre 2 y 5 das y luego son transferidos a la
cavidad uterina por medio de un delgado catter, mediante un procedimiento
sencillo e incruento.
Esta tcnica fue desarrollada inicialmente para el tratamiento de la infertilidad
causada por obstruccin de las trompas. Sin embargo, con el correr del tiempo,
las indicaciones fueron amplindose e incorporando todos aquellos casos en los
que existe dificultad en el encuentro entre los espermatozoides y el vulo. As
se han tratado factores masculinos, endometriosis, problemas inmunolgicos,
esterilidad sin causa aparente, etc. y se han incorporado algunos
procedimientos como la criopreservacin embrionaria, las tcnicas de
micromanipulacin, la recuperacin de espermatozoides, el cocultivo, el
assisted hatching, el diagnstico gentico preimplantacional, etc.

Los pasos de la FIV incluyen la hiperestimulacin ovrica controlada y

monitoreo ecogrfico de la ovulacin, la recuperacin de los ovocitos, la
fertilizacin y cultivo embrionario, la transferencia de los embriones al tero y
el mantenimiento de la fase ltea.

Inyeccin Intracitoplasmtica de Espermatozoides (ICSI)

La ICSI consiste en la inyeccin de un nico espermatozoide en el interior del
vulo. Para realizar esto se efecta un procedimiento idntico al que se
describi previamente para la FIV con una nica variante en la etapa de
fertilizacin: en vez de incubar los espermatozoides con el vulo, ste es
inyectado para colocar un espermatozoide en su interior. Esta tcnica ha
abierto una importante posibilidad terapetica, especialmente para la
esterilidad conyugal de origen masculino. Hombres que hasta hace pocos aos
tenan como nicas alternativas la adopcin, la inseminacin con semen de
banco o la resignacin, hoy tienen la posibilidad de un embarazo.

Criopreservacin de embriones

Como se vio previamente, los procedimientos de reproduccin asistida suelen

efectuarse con una hiperestimulacin ovrica controlada a fin de obtener un
buen nmero de vulos y embriones. Usualmente el nmero de embriones que
se transfiere est entre 2 y 4, segn la calidad embrionaria y la edad de la
mujer. Si hubiese ms embriones de los deseados para transferir, se pueden
almacenar por medio de una tcnica denominada criopreservacin, que
consiste en mantener los embriones a muy bajas temperaturas, por lo que
todas las funciones celulares se detienen pudiendo conservarse en este estado
durante muchos aos. De esta manera, los embriones criopreservados pueden
ser descongelados y utilizados un tiempo despus.
Las ventajas de la criopreservacin son varias: permite contar con una
alternativa para los embriones que no se desean transferir a fin de evitar el
riesgo del embarazo mltiple, y adems permite incrementar las tasas de
embarazo del procedimiento. Esto ltimo se debe a que se estn transfiriendo
embriones logrados en ciclos previos, como si la pareja realizase ms de un
ciclo de reproduccin asistida. Tambin se disminuyen los costos, ya que para
la transferencia de los embriones criopreservados no son necesarias la
hiperestimulacin ovrica, la recuperacin ovocitaria y la fertilizacin.
La transferencia suele efectuarse durante un ciclo ovulatorio normal de la
mujer.

Cultivo a Blastocisto

Esta tcnica ha generado un gran inters durante los ltimos aos, ya que las
tcnicas convencionales exigen que la transferencia de los embriones se
efecte dentro de los 2 3 das de la aspiracin de los vulos.
Los medios de cultivo convencionales no eran capaces de soportar el desarrollo
hasta este estado, por lo que las transferencias se realizaban obligatoriamente
dentro de ese plazo, con los embriones en estado de 4 a 8 clulas.
En la actualidad el cultivo puede extenderse por ms tiempo ya sea mediante
el uso de medios secuenciales, que reflejan las necesidades metablicas
cambiantes del embrin, o mediante el cultivo de los embriones en presencia
de una monocapa de clulas "nodriza" (co-cultivo).
Inicialmente la transferencia de embriones en estado de blastocisto se asoci
a tasas de embarazo excepcionalmente altas. Estudios recientes muestran que
utilizando diversos parmetros de clasificacin embrionaria al momento de

seleccionar los embriones a transferir, las ventajas del cultivo a blastocisto se

limitan a un grupo restringido de pacientes.

Cocultivo

En la tcnica del cocultivo los embriones se incuban con otras clulas o con
medios especiales, lo que permite mantenerlos durante ms das in vitro (en la
incubadora) desarrollndose y creciendo.
De esta manera slo los embriones de buena calidad y aptos seguirn su
evolucin hasta el estado denominado de blastocisto. Esto permite la
transferencia de un menor nmero de embriones, lo que disminuye el riesgo de
embarazo mltiple, pero con mayor potencial de desarrollo para aumentar las
posibilidades de embarazo

Eclosin asistida (Assisted hatching)

Los embriones estn rodeados de una membrana glicoproteica denominada

zona pelcida, de la cual deben desprenderse para poder implantarse en el
endometrio. Esto sucede una vez que el embrin ha alcanzado la etapa de
blastocisto y se encuentra en la cavidad uterina. La eclosin se produce al
adelgazarse la zona pelcida por accin de sustancias producidas por el
endometrio y por el mismo embrin. Existen evidencias de que algunos
embriones pueden carecer de la habilidad para adelgazar y desprenderse de la
zona pelcida. Por esta razn se dise un procedimiento de
micromanipulacin denominado eclosin asistida en el cual se efecta una
pequea abertura en la zona pelcida antes de la transferencia, a fin de
facilitar el desprendimiento de la zona y la consecuente implantacin.
Esta tcnica suele efectuarse en embriones de mujeres de ms de 37 aos, en
embriones con zona pelcida engrosada y en pacientes con fallas previas de
FIV en las que se transfirieron embriones aparentemente de buena calidad y no
implantaron.

Diagnstico Gentico Preimplantatorio (PGD):

Es un procedimiento que permite estudiar la constitucin gentica del embrin
antes de transferirlo. Generalmente consiste en la biopsia de una o dos clulas

del embrin en estado de 8 clulas, para su posterior anlisis por distintos

mtodos (FISH, PCR). Se utilizan tcnicas de diagnstico rpido que permiten la
transferencia del embrin en estado de blastocisto.
La utilidad del diagnstico gentico preimplantatorio es limitada: slo permite
establecer la presencia o ausencia de la anomala concreta que se busca, y no
permite descartar otras alteraciones. Est indicado sobre todo en
enfermedades genticas ligadas al sexo, como la hemofilia, o en casos de
abortos de repeticin.

Donacin de vulos

Se utiliza cuando la mujer no puede producir vulos o produce vulos de mala

calidad, incapaces de originar un embrin viable. Este proceso consiste en la
fecundacin de los vulos de una donante annima con el semen del marido de
la paciente, obteniendo embriones en el laboratorio y transfirindolos al tero.
La receptora es tratada con una medicacin que prepara el tero para recibir
los embriones y permitir su desarrollo.
Los vulos pueden provenir de las mismas mujeres que estn realizando un
procedimiento de FIV y tienen vulos sobrantes que aceptan donar o de
donantes que no son pacientes del programa de FIV, debiendo en esta
situacin estimularles la ovulacin y realizarles la puncin para obtener los
vulos. Previamente, la donante realiza un chequeo y estudios de salud de
acuerdo a los Protocolos del Programa de Ovodonacin.

Todas las tcnicas de reproduccin asistida de alta complejidad comparten sus

diferentes pasos. Slo difieren en el mtodo de laboratorio a utilizar y en el
momento y lugar de la transferencia de gametos y/ o embriones.