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INTRODUCCIN

La investigacin clnica es cada da mayor y sus hallazgos constituyen un reto para la actualizacin
de los profesionales de la Medicina en todas las especialidades. Por este motivo desde hace 10 aos,
la Sociedad Venezolana de Otorrinolaringologa, en conjunto con las Sociedades Venezolanas de
Infectologa y de Puericultura y Pediatra, ha mantenido la actualizacin del Consenso Venezolano
de Infecciones en Otorrinolaringologa.

En esta quinta edicin se convoc de nuevo a un grupo de expertos otorrinolaringlogos,


infectlogos , pediatras, alerglogo, neumlogo, cirujanos de cabeza y cuello, cuya labor se
complement con la visin epidemiolgica de las infecciones respiratorias superiores, las cuales
continan entre las primeras causas de consulta en Venezuela.

En esta oportunidad se analiz la literatura actualizada y se asignaron los respectivos niveles de


evidencias para las recomendaciones de diagnstico y tratamiento que as lo ameritaron. Luego de
una evaluacin de las distintas escalas disponibles, se adopt la propuesta por la Academia
Americana de Otorrinolaringologa y se adecu a las necesidades de las presentes pautas1.

Grado
A

Tratamiento
Revisiones sistemticas de
estudios aleatorizados de

Diagnstico
Revisiones sistemticas de
estudios transversales,
ciegos, con referencias
estndares aplicadas
consistentemente.
Estudios transversales ciegos
con referencias estndares
aplicadas consistentemente.

Estudios aleatorizados u
observacionales con efectos
significativos o evidencias
altamente consistentes
C
Estudios controlados no
Estudios no consecutivos, de
aleatorizados o histricos.
casos control con referencias
Incluye estudios casopobres, no independientes o
control y observacionales
inconsistentemente aplicadas
D
Reportes de casos, inferencia basada en mecanismos o en
principios bsicos
X
Situaciones excepcionales donde los estudios vlidos no
permiten afirmar una preponderancia clara de beneficio
sobre riesgo
Adaptado de Rosenfeld R, Shiffman R. Robertson (2013)1

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De esta forma se brinda a los mdicos venezolanos que atienden estas patologas, las pautas ms
actualizadas basadas en evidencias para diagnosticarlas y tratarlas, con el objetivo de lograr la
mejor atencin mdica de los pacientes y as contribuir a la mejora de su calidad de vida.

Jacqueline Alvarado
Coordinadora General
Presidente Sociedad Venezolana de Otorrinolaringologa 2013-2015

Referencia
Rosenfeld R, Shiffman R, Robertson P. Clinical practice guideline development manual: A
quality-driven approach for translating evidence into action. Otolaryngol Head Neck Surg.
2013 Jun; 148(1S): S155.

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EPIDEMIOLOGA DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS Y LA


OTITIS
Autores:
Dr. Alejandro Rsquez Parra, Dra. Mara Auxiliadora Cardozo Viloria

La epidemiologa de las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) de las vas altas y las otitis
es muy dinmica; se trata de patologas infecciosas muy frecuentes y representan un
importante problema de salud pblica por su morbilidad y demanda al sistema de salud, as
como del uso de antibiticos y medicamentos para la sintomatologa y tratamiento, con una
inversin social muy grande para la familia y el estado. Adems, constituyen causa de
ausentismo escolar y laboral, que requieren la atencin de la familia, la escuela y la sociedad
en general.
La tendencia y comportamiento de las IRA y otitis estn dentro del seguimiento de las
enfermedades de notificacin obligatoria del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica
Venezolano (SIEN)1; su dinmica es muy intensa, por lo que amerita su permanente revisin
y anlisis para tomar las conductas necesarias ante situaciones nuevas y realidades
epidemiolgicas cambiantes a escala global, regional y nacional, para poder abordarlas de
manera efectiva con base en la evidencia.
En este captulo se actualizar la informacin epidemiolgica nacional de la seccin
Epidemiologa de las Infecciones Respiratorias Agudas y las Otitis del IV Consenso en
infecciones otorrinolaringolgicas, publicado en abril de 20132. Se incluir un anlisis de los
resultados de la informacin publicada y disponible en los registros epidemiolgicos y una
revisin y discusin de los eventos de salud que impactan sobre la frecuencia, la distribucin,
y los determinantes de las IRA y O en Venezuela desde 2013 hasta el momento de escribir
este artculo (abril de 2015).

MORBILIDAD Y MORTALIDAD DE LAS INFECCIONES


RESPIRATORIAS AGUDAS EN VENEZUELA, 2004-2012

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Las IRA constituyen las enfermedades infecciosas ms frecuentes en el ser humano, son causadas
principalmente por virus, seguidos de las bacterias3.
Entre los virus ms frecuentes estn: el Virus Sincicial Respiratorio (VSR), parainfluenza, adenovirus, rinovirus, enterovirus, coronavirus, metapneumovirus, bocavirus y Mimivirus. Las infecciones de etiologa viral

afectan a nios de todas las edades, con predominio en los menores de 5 aos y son especialmente
prevalentes en menores de 2 aos3.
Los agentes bacterianos implicados son: Streptococcus Beta hemoltico del grupo A, Mycoplasma
pneumoniae y especies de Clamidias, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b,
Staphylococcus aureus, entre otros.

La difteria causante de IRA grave es casi inexistente por la alta y sostenida cobertura de la vacuna
DPT/DPTa en nios y dT o dpTa en adultos (los refuerzos son cada 10 aos)4,5.
Al revisar los agentes etiolgicos se observa que algunos de los virus y bacterias son
inmunoprevenibles y se puede reducir su espectro y gravedad por medio de altas coberturas de
vacunacin 6-8.
En Venezuela la tipificacin de virus respiratorios por el Instituto Nacional de Higiene Dr. Rafael

Rangel desde la semana 1 hasta la semana 44 del ao 2014, ltima publicacin disponible del
Ministerio del Poder Popular para la Salud en el Boletn Epidemiolgico No. 44, fue la siguiente:
H3N2 con 30 casos, Influenza B (IB) con 19 casos, Rinovirus (RVH) con 9 casos, H1N1 pdm09,
Influenza A, Adenovirus (ADV) con 3 casos respectivamente, Bocavirus (BH), Parainfluenza 3 (PI3) y Enterovirus (ENT) con 2 casos respectivamente, VRS y Parainfluenza 2 (PI-2) con 1 caso
respectivamente9.
En relacin a la influenza, este ao 2015 se introduce al pas la vacuna tetravalente contra influenza,
que incluye las dos cepas de AH1N1, AH3N2, y aade un linaje adicional del tipo B, de manera que
protege contra los dos linajes de virus B (Victoria y Yamagata), lo que brinda mayor cobertura 10,11.
Desde el punto de vista de la vigilancia epidemiolgica, se define la IRA como todas las infecciones
del aparato respiratorio, con evolucin menor a 15 das, causadas por virus o bacterias, que se
presentan con sntomas relacionados con el aparato respiratorio tales como tos, rinorrea, obstruccin
nasal, odinofagia, disfona o dificultad respiratoria, acompaados o no de fiebre. Pueden presentarse
clnicamente en cualquier edad como la gripe o influenza, el resfriado comn o catarro de vas

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respiratorias superiores, faringitis, amigdalitis, traquetis y laringitis. Las neumonas y bronquiolitis


(en menores de 2 aos) tienen mayor frecuencia con manifestaciones clnicas severas12.
La epidemiologa de las infecciones vricas es similar entre los pases industrializados y los que
estn en vas de desarrollo. Las manifestaciones de las infecciones vricas son muy variables, con
un espectro clnico que incluye desde infecciones leves, que pueden ser atendidas de forma
ambulatoria, a formas ms graves que precisan hospitalizacin de duracin variable. El diagnstico
diferencial es de suma importancia ya que puede llevar a uso irracional de antibiticos con la
subsecuente resistencia bacteriana3.
La X Clasificacin Internacional de Enfermedad (CIE 10) y problemas relacionados con la salud
categoriza a las infecciones que comprometen las vas respiratorias altas y bajas y presentan una
duracin menor de 15 das, con la siguiente codificacin 13:

1. Infecciones aguda de las vas respiratorias superiores: J00-J06.


2. Influenza y neumona: J09-J18
3. Otras infecciones agudas de las vas respiratorias inferiores: J20-J22

Para efectos de notificacin epidemiolgica, en Venezuela las IRA solo incluyen los diagnsticos
correspondientes a los cdigos J00-J06 y J20-J22. Por lo tanto, la gripe o influenza (cdigos J09J11) y las neumonas tanto vricas como bacterianas, as como otros agentes biolgicos y micosis,
agrupados en los cdigos J12-J18 de la CIE-10, se clasifican en forma separada para efectos de la
notificacin1.

Entre las Enfermedades Notificables, desde el ao 2011, las IRA se publican en el Boletn
Epidemiolgico Semanal de manera separada o desagregada, y permiten un anlisis desagregado de
estas:

INFECCIN RESPIRATORIA AGUDA (J00-J06, J20-J22)


INFECCIONES DE LAS VAS RESPIRATORIAS SUPERIORES AGUDAS: (J00-J06)
- Rinofaringitis aguda (catarro o resfriado comn) (J00.0)
- Sinusitis aguda (J01)
- Faringitis aguda (J02)
- Amigdalitis aguda (J03)

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- Laringitis aguda y traquetis aguda (J04)


- Laringotraqueobronquitis y epiglotis aguda (J05)
- Infecciones respiratorias superiores agudas de mltiples sitios y sitios sin especificar (J06)

En los ltimos dos aos, las IRA han sido la primera causa de consulta en Venezuela, con un
promedio de ms de 8 millones de consultas anuales, es decir, se estiman alrededor de 23.000
consultas diarias, lo que implica una demanda importante de atencin mdica ambulatoria,
hospitalaria, medicamentos, adems de ausentismo escolar, acadmico y laboral; todo esto se suma
a la inmensa trascendencia social por el impacto econmico, en la productividad y vida familiar.

En el siguiente Cuadro 1 se muestran los casos de IRA registrados durante 9 aos por el Boletn
Epidemiolgico Semanal del Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS) de Venezuela.

Se observa una tendencia al ascenso en los ltimos aos, con una tasa promedio para el primer
quinquenio de 21.938,9 x 100.000 habitantes (hab) mientras que para el segundo quinquenio de
25.871,9 X 100.000 hab
Cuadro 1.
Infeccin Respiratoria Aguda (J00-J06, J20-J22)
Boletines Epidemiolgicos Semanal, MPPS. Venezuela, 2004-2013

Tasa
Aos

Casos registrados

100.000 hab

2004

6.694.002

25.620,67

2005

6.716.211

25.270,36

2006

4.949.506

18.310,71

2007

4.868.396

17.714,07

2008

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6.363.113

22.778,46

2009

6.198.011

21.836,18

2010

6.543.663

22.694,38

2011

8.211.296

28.046,21

2012

8.658.079

29.133,77

2013

8.576.006

27.649,32

Fuente: Alejandro Rsquez, Clculos propios. Boletn Epidemiolgico Semanal No. 52. MPPS
Venezuela. Aos del 2004 al 2013

Grfico 1.
Infeccin Respiratoria Aguda (J00-J06, J20-J22)
Boletines Epidemiolgicos Semanal, MPPS. Venezuela, 2004-2013

10.000.000

35.000

9.000.000

30.000

8.000.000
25.000

7.000.000
6.000.000

20.000

5.000.000
15.000

4.000.000
3.000.000

Casos registrados

Tasa x 100.000

10.000

2.000.000
1.000.000
-

5.000
0

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Fuente: Alejandro Rsquez, Clculos propios. Boletn Epidemiolgico Semanal No. 52. MPPS
Venezuela. Aos del 2004 al 2013

Al clasificar las causas especficas de IRA desagregadas en los registros anuales publicados reportados por el
Boletn Epidemiolgico Semanal 52 del ao 2013 se observa que las IRA de las vas superiores conforman la
mayora, con ms del 80% del total.

Cuadro 2.
Infeccin Respiratoria Aguda (J00-J06, J20-J22)
Boletines Epidemiolgicos Semanal, MPPS. Venezuela, 2013

INFECCIN RESPIRATORIA AGUDA (J00-J06, Casos


J20-J22)

Ao Tasas

2013

(X105)

RINOFARINGITIS AGUDA (J00)

1.184.539

3.819

SINUSITIS AGUDA (J01)

112.145

362

FARINGITIS AGUDA (J02)

482.650

1.556

AMIGDALITIS AGUDA (J03)

1.895.420

6.111

LARINGITIS Y TRAQUETIS AGUDA (J04)

50.471

163

4.748

15

3.487.793

11.245

IRA VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES (J00J06)

LARINGITIS

OBSTRUCTIVA

AGUDA

EPIGLOTITIS (J05)
IRA VIAS RESP. SUP. Y SITIOS MLTIPLES NO
ESPECIF. (J06)
IRA VIAS RESPIRATORIAS INFERIORES (J20-

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J22)

BRONQUITIS AGUDA (J20)

874.713

2.820

BRONQUIOLITIS AGUDA MENOR DE 2 AOS (J21)*

68.901

6.264

IRA NO ESPECIF. VIAS RESP. INFERIORES (J22)

403.804

1.302

INFECCIN RESPIRATORIA AGUDA GRAVE (J22)

10.822

35

TOTAL

8.576.006

27.649

*poblacin de menores de 2 aos

Fuente: Alejandro Rsquez, Clculos propios. Boletn Epidemiolgico Semanal No. 52. MPPS
Venezuela.

De acuerdo con el Anuario de Morbilidad, durante el ao 2011, entre las 25 primeras causas de
consulta, los primeros 5 lugares estn ocupados por IRA de sitios mltiples no especificadas,
diarrea, amigdalitis aguda, fiebre y rinofaringitis; en la posicin 11era est la faringitis aguda. El
estado con mayor carga de enfermedad de IRA es Zulia, seguido de Miranda, Distrito Capital y
Carabobo.

Las IRA de las vas superiores son de especial atencin para los otorrinolaringlogos; al desagregar
las patologas se observa cmo las IRA de vas superiores de sitios mltiples no especificadas
representan el 48% del total, seguidas de la amigdalitis con un 26%, la rinofaringitis con un 16% y
la faringitis con un 8%, para alcanzar un 98% del total.

Las IRA ms comprometedoras y potencialmente graves como laringitis, traquetis y laringitis


obstructivas agudas, en conjunto con epiglotitis no llegan al 1%; sin embargo en trminos absolutos
son 55.219 consultas anuales, que en promedio son 151 consultas diarias con las implicaciones en la

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asistencia hospitalaria por emergencias y de impacto social por la ansiedad que generan estas
patologas en las familias.

Estas patologas se observan en todos los grupos de edad, sin embargo, los ms afectados son los
menores de 7 aos, en especial los menores de 2 aos para todas las entidades. La distribucin de
las sinusitis, faringitis y las amigdalitis muestran, tambin, una frecuencia elevada en los adultos
jvenes de 20 a 39 aos.
De acuerdo con las estadsticas de los Anuarios de Morbilidad del ao 2011 del MPPS (ltimo disponible), la
tasa de morbilidad de rinofaringitis en menores de 5 aos es de 16.215,6 x100.000 hab, es decir, 8 veces ms
elevada que la reportada en los mayores de esa edad (2.803,6 x 100.000 hab.). La tasa de faringitis aguda en
menores de 5 aos fue de 3.541,7 x 100.000 hab, lo que significa 2 a 3 veces ms que en los mayores de 5
aos (1.604,4 x 100.000 hab).

Grfico 2.
Infeccin Respiratoria Aguda de vas respiratorias superiores (J00-J06)
Boletines Epidemiolgicos Semanal, MPPS. Venezuela, 2013

RINOFARINGITIS
AGUDA (J00)
16%
IRA VIAS RESP.
SUP. Y SITIOS
MLTIPLES NO
ESPECIF. (J06)
48%

LARINGITIS
YOBSTRUCTIVA
AGUDA Y
EPIGLOTITIS
(J05)
0%

SINUSITIS
AGUDA (J01)
2%
FARINGITIS
AGUDA (J02.-)
7%

AMIGDALITIS
AGUDA (J03.-)
26%
LARINGITIS Y
TRAQUETIS
AGUDA (J04)
1%

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10

Fuente:

Alejandro Rsquez, Clculos propios.

Boletines Epidemiolgicos Semanales del MPPS, 2013

El Cuadro 3 se realiz con base en los datos de los Anuarios de Mortalidad de 2005 a 2012 y se observa que
la mayora de las muertes ocurren en los grupos extremos de la vida (menores de 2 aos y mayores de 65
aos), con patologas que se complican o con mltiples sitios de infeccin.

Cuadro 3.
Mortalidad por Infecciones Respiratorias Superiores Agudas de las Vas Superiores (CIE 10:
J00-J06) Venezuela 2005-2012

INFECCIONES

RESPIRATORIAS

SUPERIORES AGUDAS

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

SINUSITIS AGUDA (J01)

FARINGITIS AGUDA (J02)


AMIGDALITIS AGUDA (J03)

ESPEC.(J06)

TOTAL (J01-J06)

15

11

13

11

LARINGITIS

AGUDA

TRAQUEITIS AGUDA (J04)


LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS
Y EPIGLOTITIS AGUDA (J05)
INFEC.S RESPIR. SUP. AGUDAS
MLTIPLES

SITIOS

SIN

Fuente: Anuarios de Mortalidad del MPPS 2005-2012

LA OTITIS COMO PROBLEMA DE SALUD PBLICA

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11

La Otitis Media Aguda (OMA) y la crnica son un problema de salud pblica a escala global que se
traducen en alta morbilidad, consultas mdicas, prescripciones y secuelas. La otitis externa es
tambin muy frecuente como causa de consulta en todas las edades.

La OMA es una enfermedad propia de lactantes y nios pequeos. Se calcula que a la edad de 5
aos ms del 90% de los nios han sufrido algn episodio de OMA y un 30% tiene OMA
recurrente14.

El primer episodio de OMA antes del 6 mes de vida predispone a padecerla posteriormente, al
igual que la alimentacin con lactancia artificial en los primeros meses de vida. Los factores
epidemiolgicos externos ms importantes son: la asistencia a guardera (factor de riesgo para
contraer OMA y patgenos resistentes), el contacto ntimo y mantenido entre los nios, en especial
en nios pequeos, la permanencia en lugares cerrados y presencia de fumadores en el medio
familiar. El humo del tabaco ambiental es factor predisponente para padecer todo tipo de infeccin
respiratoria en la infancia15.

Entre las complicaciones ms temidas estn las mastoiditis y las meningitis con las secuelas de prdida de la
audicin y retraso en el desarrollo escolar16. Las otitis son de mayor importancia desde el punto de vista
social, tanto por el costo de la enfermedad como por sus consecuencias mdicas, laborales y escolares. Lo
fundamental es la prevencin primaria por medio de las inmunizaciones, con el cumplimiento del esquema de
vacunacin se evitan las infecciones virales como: influenza, sarampin, rubola y parotiditis; y las
bacterianas por Haemophilus influenzae tipo b y neumococo. Es importante resaltar que la vacuna antineumoccica 13 valentes fue incorporada en el Programa Ampliado de Inmunizaciones de Venezuela desde
julio del ao 2014, lo cual repercutir en algn grado, en la dinmica natural de la etiologa de las otitis.

A escala internacional, en pases como Chile, Japn, Israel y Costa Rica, se ha demostrado que hasta un 80%
de las infecciones de OMA son causadas por neumococo y Haemophilus influenzae tipo b17. Otro dato
resaltante de estudios realizados en Latinoamrica y Costa Rica, es que en OMA recurrente y/o con falla
teraputica en menores de 12 aos, los grmenes ms frecuentes son S. neumoniae y H. influenzae, seguidos
de S. pyogenes y M. catharralis18,19. Estos datos demuestran que las otitis son prevenibles si se realiza un
adecuado plan de inmunizaciones. En Estados Unidos se demostr una disminucin significativa de OMA

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12

luego de la administracin de la vacuna antineumoccica 7 valente, con una eliminacin casi completa de los
serotipos incluidos en la vacuna20,21.

EPIDEMIOLOGA DE LA OTITIS EN VENEZUELA


Segn los tres ltimos Anuarios de Morbilidad publicados por la Direccin de Epidemiologa del
MPPS (2010-2011), la otitis se encuentra entre las primeras causas de consulta; ocupa la posicin
dcimo sexta (16) de las enfermedades notificables despus de la diarrea, sndrome viral, fiebre,
cefalea, asma, amigdalitis, rinofaringitis aguda, traumatismos, infeccin urinaria, dolor abdominal,
heridas e hipertensin arterial22.

Las enfermedades del odo y de la apfisis mastoides se agrupan en 4 patologas a saber: Otitis Externa, OMA
en menores de 5 aos, OMA en mayores de 5 aos y Otitis Media Crnica.

Cuadro 4.
Morbilidad por Enfermedades del odo y la apfisis mastoides
Venezuela, 2010-2011
VIII. ENFERMEDADES DEL ODO Y LA APFISIS

Concentracin

MASTOIDES

Consultas Tasas*

total**

***

Otitis externa (H60)

114.109

392,6

0,55

1,10

Otitis Media Aguda 5 aos (H65.0-H65.1, H66)

88.242

3.030,8 0,45

1,10

Otitis Media Aguda 5 aos (H65.0-H65.1, H66)

139.674

533,9

0,65

1,10

Otitis Media Crnica (H65.2 -H65.9)

7.400

25,4

1,30

TOTAL DE CONSULTAS

349.424

1.202,0 1,65

1,10

*Tasas por 100.000 expuestos. ** % del total de consultas

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13

anuales.
***Concentracin; nmero de consultas realizadas por
paciente por la misma causa.

Fuente: Anuarios de morbilidad MPPS Venezuela 2010-2011

En el Cuadro 4 se presentan las consultas, porcentajes y tasas de la enfermedad del odo y apfisis mastoides,
tal como se registra por sistemas y aparatos, adems se incorporan datos sobre las primeras y sucesivas
consultas, as como lo que los administradores de salud conocen como la concentracin de consulta, que
refleja la necesidad de consultas sucesivas o de control. La otitis media crnica definitivamente requiere ms
consultas sucesivas con una concentracin de 1,3 a diferencia de la otitis Externa y OMA que tienen una
concentracin de 1,1 consultas realizadas por paciente.

El volumen de consultas anuales es muy alto, la otitis representa un 2% de la consulta total. Al


distribuir uniformemente las consultas entre el total de los das del ao, se producen alrededor de
957 consultas diarias por otitis, sin contar con el potencia subregistro del sector privado que no
notifica, que segn el Censo del 2011 abarca en alrededor del 13% del total de la atencin de
asistencia mdica23. Sin embargo, un importante estudio de estimacin de carga de OMA report
que en la regin andina la incidencia para el ao 2005 fue entre 5% y 6%, lo que significa 1.680.000
de casos aproximadamente, lo que lleva a plantear que debe haber un subregistro importante en
Venezuela. Para la otitis media supurativa se estim una carga de 1,79%, lo cual puede tambin
significar un subregistro16.
La mayor parte de las consultas en Venezuela son por OMA, con un promedio de 6.424 consultas
diarias, seguida de la otitis externa con 313 y la otitis media crnica con 20 consultas diarias; sin
embargo, esta ltima tiene mayores complicaciones como la prdida de la audicin, adems de ser
causante en un alto porcentaje de ausentismo escolar y laboral 24,25.
En el perodo 2010-2011, las tasas de OMA fueron muy elevadas, en especial, en nios menores de
5 aos, en quienes alcanza 3.030 x 100.000, cifra seis veces mayor que la observada en mayores de
5 aos, debido a las condiciones morfolgicas e inmunolgicas de los primeros, en especial, los

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14

menores de 2 aos. La morbilidad porcentual se muestra en el Grfico 3, y se observa que 65% de


las consultas son por OMA en cualquier edad1.
GRFICO 3.
Morbilidad porcentual por Enfermedades del odo y la apfisis mastoides. Venezuela, 20102011

Otitis Media
Crnica (H65.2 H65.9)
2%
Otitis Media
Aguda 5 aos
(H65.0-H65.1,
H66)
40%

Otitis externa
(H60)
33%

Otitis Media
Aguda 5
aos (H65.0H65.1, H66)
25%

Fuente: Alejandro Rsquez, Clculos propios. Anuarios de morbilidad MPPS Venezuela, 2010-2011

En cuanto a la mortalidad, llama la atencin que las otitis generan 30 muertes durante el lapso de 2005 a
2012, la gran mayora en los extremos de la vida y por complicaciones de la otitis media supurativa. Al
considerar la estimacin hecha por el grupo que estudi la carga de la OMA alrededor del mundo, la
mortalidad por OMA en la regin andina de Latinoamrica se estima en 12% y para la regin tropical en 9%,
por lo que el nmero esperado es mucho mayor que el registrado y obliga a revisar cuidadosamente estas
cifras. En cuanto a la secuela ms importante como es la prdida de la audicin menor de 25 db, el estudio
estima para nuestra regin entre 4 y 6 casos por cada 10.000 nios, por lo que bajo esta premisa se alcanza la
cifra de ms de 14.000 pacientes con hipoacusia por ao debido a las OMA16.

Cuadro 5.
Mortalidad por Enfermedades del odo y la apfisis mastoides

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15

Venezuela, 2005-2012
ENF.OIDO Y MASTOIDES

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

OTITIS (H60-H95)

11

Resumen:

Las IRA de vas altas y las otitis son enfermedades muy frecuentes, que representan un problema de
salud pblica no solo por su magnitud en cuanto a nmero de casos, sino por su trascendencia en la
demanda de asistencia mdica de consultas y complicaciones que requieren tratamientos
especializados de costo elevado. Adems, algunas pueden ser prevenidas a travs de vacunacin,
diagnsticos tempranos y tratamientos inmediatos para evitar las complicaciones y el uso excesivo
de medicacin. Se revisan y actualiza la informacin de los registros epidemiolgicos de morbimortalidad en Venezuela de los ltimos aos a partir del Consenso de 2013.

Por ser estas enfermedades de inters para todos los especialistas en ORL se debe continuar con una rigurosa
y permanente vigilancia epidemiolgica. Haciendo nfasis en la prevencin primaria para disminuir de
manera significativa la frecuencia, complicaciones y secuelas de estas infecciones.

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OTITIS

Autores: Dra. Francis Snchez, Dra. Tatiana Hernndez, Dr. Gerardo Salas, Dr, Juan
Armando Chiossone, Dra. Mara Elena Goncalves, Dra. Elizabeth Garrido

1.- OTITIS EXTERNA

Definicin
Inflamacin de la piel del conducto del odo externo con extensin eventual al resto de la piel del
pabelln auricular y/o a los tejidos vecinos: tejido celular subcutneo, cartlago y hueso1.

Factores Predisponentes1-3
- Limpieza excesiva del cerumen
- Baos de inmersin
- Conducto Auditivo Externo (CAE) muy estrecho
- Enfermedades dermatolgicas
- Traumatismo
- Otitis media supurada perforada
- Cuerpos extraos
- Auxiliares auditivos
- Base gentica (grupo sanguneo tipo A)
Signos y Sntomas1
- Otalgia
- Sensacin de odo tapado
- Hipoacusia
- Otorrea
- Dolor a la presin del trago

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- Signo de flogosis con estenosis del CAE


- Dolor a la movilizacin del pabelln auricular

Microbiologa
El 98% es bacteriana. El patgeno ms comn es Pseudomonas aeruginosa, con una prevalencia del
20-60%, Staphylococcus aureus (10-70%) frecuentemente ocurre en infecciones polimicrobianas.
Son raras las infecciones micticas1

Clasificacin Clnica
Otitis externa aguda: difusa y localizada
Otitis externa crnica: eczematosa y necrosante
Otras: Sndrome de Ramsay Hunt, miringitis bulosa y pericondritis.

Diagnstico clnico

Otoscopia: edema y eritema de piel, estenosis del CAE, cantidad variable de exudado1.

Tratamiento
Las pautas generales del tratamiento de la otitis externa contemplan1,3 :
- Alivio del dolor (GE: A)
- Limpieza del conducto auditivo externo (GE:D)
- Medicacin especfica, que depender de la entidad clnica (GE: B)
- Control de los factores predisponentes (GE: B)

El alivio del dolor puede lograrse con la administracin de analgsicos tipo acetaminofn o
Antinflamatorios No Esteroideos (AINES)1,3,5. (GE:A)

La limpieza local es necesaria para remover detritus que se encuentren ocupando el CAE. Esto
puede realizarse con lavado (si el paciente no tiene antecedente de otorrea o perforacin de la

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membrana). La limpieza instrumental (aspiracin o con el uso de curetas), debe ser reservada para
especialistas.

A.- Otitis Externa Aguda Difusa

No se recomienda la administracin de antibiticos sistmicos como terapia inicial, a menos que la


otitis externa se extienda fuera del canal o existan factores especficos del husped que pudieran
indicar la necesidad de terapia sistmica3. (GE:B)

Medicacin especfica tpica


Quinolonas (ciprofloxacina al 0,2%) cada 12 horas o soluciones de neomicina, polimixina y
aminoglucsidos (con o sin esteroides), previa colocacin de un dilatador en el conducto (mecha o
esponja), si fuera necesario1,3,5. (GE: B)

El uso tpico de soluciones de alcohol isoproplico con cido actico al 5%, en partes iguales,
proporciona resolucin de la otitis externa de manera tan efectiva como los preparados de
antibitico1,3. (GE: D)

Cuando el paciente tiene perforacin timpnica o un tubo de ventilacin no se deben prescribir las
preparaciones con gotas aciduladas o que contengan aminoglucsidos. Solo se recomienda usar
gotas oftlmicas con ciprofloxacina1,3. (GE: B)

El mdico debe dar instrucciones especficas para la aplicacin de las gotas a sus pacientes (Anexo
1). (GE: B)
Infecciones Severas
Adems del tratamiento tpico, se administra antibioticoterapia oral con cefalosporinas de primera
generacin. En pacientes alrgicos a la penicilina o con sospecha de Staphylococcus aureus se
indican macrlidos. En infecciones que tienen evolucin trpida y en las cuales se sospeche de
Staphylococcus aureus Resistente a Meticilina (SARM) adquirido en la comunidad, se debe usar
combinacin de terapia antimicrobiana clindamicina+trimetoprim sulfametoxazol. Ante la sospecha
de infeccin por Pseudomonas est indicada ciprofloxacina.3

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Otomicosis
Cuando la otitis externa sea de etiologa mictica se recomienda el uso de la solucin acidulada
(alcohol isoproplico + cido actico) o derivados imidazlicos en crema o solucin. En casos
severos sin respuesta al tratamiento tpico debe indicarse fluconazol, de 3-5 das5.

B.- Otitis Externa Aguda Localizada (furunculosis por Staphylococcus spp)


Colocacin de cremas con antibiticos y esteroides. Los antibiticos tpicos disponibles son:
mupirocina, polimixicina b y cido fusdico; este ltimo es el que demuestra mayor potencia para
Staphylococcus y grmenes Gram positivos1,3.

En casos complicados, se administran antibiticos va oral, como cefalosporinas de primera


generacin (cefadroxilo, cefalexina) o penicilinas anti-estafilococo (dicloxacilina). En pacientes
alrgicos a la penicilina se puede administrar macrlidos, clindamicina o trimetoprim
sulfametoxazol1,3. (GE: B)

Algunos casos ameritan drenaje1,3.

C.- Otitis Externa Crnica (recurrente, eczematosa)


Es la otitis externa crnica difusa con reagudizaciones peridicas, refractaria a tratamiento mdico
convencional, que por lo general se presenta en pacientes con padecimientos dermatolgicos3,5.

El control de la enfermedad de base es fundamental para prevenir los episodios de otitis externa. Se
debe recomendar al paciente la aplicacin de cremas lubricantes con o sin corticosteroides y evitar
la manipulacin del odo externo. La aplicacin de champ antiseborrico ha demostrado ser til 5.
(GE: B)

D.- Otitis Externa Necrosante (antiguamente Otitis Externa Maligna)


Es la otitis externa difusa, agresiva, refractaria a tratamiento mdico convencional, que por lo
general se presenta en pacientes diabticos o inmunosuprimidos1,6 .

El germen causal ms frecuente es Pseudomonas aeruginosa. Se han aislado otros grmenes como
Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis, Klebsiella spp y Salmonella spp, y hongos como
Aspergillus spp1.
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El tratamiento temprano se fundamenta en antibioticoterapia con ciprofloxacina y limpiezas del


conducto. En nios y casos complicados o severos, se debe indicar antibioticoterapia parenteral con
carbapenem (meropenem o imipenem). Alternativas ciprofloxacina o cefepime o
piperacilina/tazobactan con aminoglucsido. Mantener el uso de quinolonas tpicas3,7 . (GE: C)

En estos casos el total de das de tratamiento, combinado va oral con parenteral, debe ser de 4-8
semanas, segn la severidad7. (GE: C)

El control de los factores predisponentes o enfermedades de base es parte fundamental del


tratamiento7.

E.- Otros tipos de Otitis Externas

Miringitis Bulosa
Es la inflamacin de la capa epitelial externa de la membrana timpnica. Se caracteriza por la
aparicin de vesculas de contenido seroso o serohemtico, de tamao variable sobre la capa externa
de la membrana1.

Etiologa: virus respiratorios inespecficos en pacientes con ausencia de manifestaciones


sistmicas. Mycoplasma pneumoniae y Haemophilus influenzae no tipificable son los grmenes
frecuentes en pacientes con signos y sntomas de infeccin respiratoria superior y/o inferior1.

Hay que indicar analgsicos va oral por 48 o 72 horas. En infecciones por Mycoplasma
pneumoniae se recomienda el uso de macrlidos va oral (azitromicina de 3 a 5 das o claritromicina
de 7 a 10 das). En adultos, como alternativa, pueden ser utilizadas las quinolonas respiratorias
(moxifloxacina o levofloxacina) (ver dosis en tabla 1)1,5. (GE: B)

Sndrome de Ramsay-Hunt
Es una infeccin producida por el virus Herpes zoster y se caracteriza por la aparicin de vesculas
en la concha, conducto auditivo externo y membrana timpnica, concomitantemente con parlisis
facial por afectacin del ganglio geniculado8.

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El tratamiento se basa en la aplicacin de aciclovir en crema sobre las lesiones del pabelln
auricular y la administracin oral de aciclovir (Nios: 20 mg/kg/dosis 5 veces/da por 7 das.
Adultos: 800 mg/5 veces/da por 7 das) o valaciclovir (Nios: 20 mg/kg/da TID. Adultos: 1 g
TID). Si el cuadro clnico es severo, se administra aciclovir por va parenteral. El uso precoz de
esteroides va oral (prednisona de 1 a 2 mg/kg/da) est recomendado para evitar la
desmielinizacin inducida por el virus8. (GE: C)

Pericondritis
Es la infeccin que compromete el pericondrio del esqueleto cartilaginoso del pabelln auricular
secundario a traumatismos, picaduras, mordeduras, piercings, heridas o exposicin a muy bajas
temperaturas. El agente causal ms frecuente es la Pseudomonas aeruginosa, seguida de
Staphylococcus aureus y anaerobios9.

El antibitico de eleccin depende de la causa de la pericondritis. Se recomienda ciprofloxacina va


oral; si la infeccin es severa se puede usar la va parenteral. Las alternativas son cefuroxime,
ceftazidime, piperacilina/tazobactam. Puede ser necesario el drenaje y debridamiento quirrgico 9.
(GE: C)

Si se compromete el cartlago hay riesgo de deformidades en la oreja, como la oreja en coliflor por
destruccin del soporte.

En pericondritis crnica se debe descartar la posibilidad de infeccin por Leishmania.

Prevencin en pacientes con otitis externa recurrente


Uso de gotas con pH cido (cido actico al 2%) y alcohol absoluto para mantener la piel del
conducto auditivo seca y acidulada. Como opciones alternas estn las soluciones yodadas. Para
mantener el odo seco se recomienda el uso de secador de cabello a la temperatura menos clida.
Evitar la manipulacin del conducto auditivo externo. Los pacientes que usan amplificadores deben
mantener los aparatos limpios1. (GE: D)

2.- OTITIS MEDIA


Clasificacin10
Segn el tiempo de evolucin

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Otitis Media Aguda: hasta 3 semanas de duracin


Otitis Media Sub-aguda: de 3 semanas a 3 meses de duracin
Otitis Media Crnica: ms de 3 meses de evolucin

2.1.- OTITIS MEDIA AGUDA (OMA)


Definicin
Es la aparicin brusca de signos y sntomas de infeccin de la mucosa del odo medio11.

Clasificacin clnica
OMA recurrente: la presentacin de 3 o ms episodios de OMA en 6 meses, o 4 o ms episodios en
un ao, con remisin completa de signos y sntomas entre uno y otro episodio12 .
OMA persistente (OMP): es la permanencia de sntomas y signos de infeccin en el odo medio
luego de 1 o 2 cursos de tratamiento con antibitico13.

Epidemiologa
La OMA representa el 70 % de las indicaciones de antimicrobianos en las infecciones respiratorias
altas. El 75 % de los infantes antes de los 3 aos de edad ha presentado, al menos, un episodio de
OMA, con una mayor incidencia en nios entre 6 meses y 3 aos de edad; es ms frecuente en
varones que en hembras.

Factores predisponentes para la OMA14-20


- Lactancia materna por menos de 4 meses
- Asistencia a guarderas
- Alergia del tracto respiratorio
- Exposicin al humo del cigarrillo
- Historia familiar de otitis
- Hipertrofia de adenoides y/o adenoiditis
- Prematuridad
- Historia familiar de OMA

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- Malformaciones craneofaciales
- Disfuncin de la trompa de Eustaquio/hendiduras velo palatinas.

Signos y sntomas11,22
Edad peditrica: otalgia, fiebre, irritabilidad, anorexia y vmitos.
Adolescentes y adultos: los sntomas anteriores ms sensacin de odo tapado, prdida auditiva y
cefalea.

Criterios de severidad
OMA no severa: cursa con otalgia leve o moderada y temperatura < 39 C.

OMA severa: cursa con otalgia intensa (interfiere con el sueo, alimentacin y juego) y
temperatura > 39C.

Diagnstico Clnico Otoscopia: membrana timpnica eritematosa, alteraciones variables de su


morfologa (brillo, traslucidez, cambio en la posicin), movilidad limitada o ausente en la otoscopia
neumtica, presencia de nivel hidroareo retrotimpnico, perforacin timpnica y otorrea11

El diagnstico de OMA debe considerar11,23,24:

Aparicin sbita de signos y sntomas de inflamacin del odo medio:


- Fiebre
- Eritema de la membrana timpnica. En los nios, la fiebre y el llanto pueden ser causas de eritema
timpnico en ausencia de OMA.
- Otalgia, definida como incomodidad que interfiere las actividades normales del paciente o el
sueo.
- Llanto, intranquilidad

Presencia de derrame o efusin en el odo medio, dado por:


- Abombamiento de la membrana timpnica
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- Ausencia o limitacin en la movilidad timpnica


- Nivel hidro-areo retro timpnico
- Otorrea

El diagnstico de la OMA es clnico. La timpanocentesis y toma de muestra para cultivo y


antibiograma constituyen los mtodos para hacer diagnstico etiolgico.

Etapas clnicas de la OMA


a.-Catarral (Tubotimpanitis)
b.-Exudativa
c.-Purulenta: no perforada y perforada
d.-Hemorrgica

Microbiologa
Los virus representan los agentes infecciosos ms frecuentes en OMA, entre los cuales estn25:
- Virus Sincicial Respiratorio (VSR)
- Rhinovirus
- Adenovirus
- Parainfluenza
- Influenza y otros

Los agentes bacterianos ms frecuentemente implicados son11,25-29:

- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae no tipificable
- Streptococcus pyogenes
- Moraxella catarrhalis
- Staphylococcus aureus

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La microbiologa de la OMA ha cambiado lentamente en los ltimos 10 aos. S. pneumoniae est


disminuyendo con el tiempo y est aumentando la incidencia del H. influenzae no tipificable por la
vacunacin antineumoccica32.

En tres estudios latinoamericanos hay evidencia que demuestra que Haemophilus influenzae no
tipificable es el patgeno ms identificado en la secrecin en OMA33-35 .

En Venezuela, hasta el ao 2007 se report 10-25% de resistencia del neumococo a la penicilina


(proyecto SIREVA - Instituto Nacional de Higiene Rafael Rangel).

Los serotipos globales ms comunes en OMA son 3, 6A, 6B, 9V, 14, 19A, 19F y 23F; en
Venezuela, existen datos que reportan los serotipos 19A, 6A, 11, 15 y 7C como los ms comunes en
OMA, siendo el serotipo 19A el que tuvo mayor porcentaje33.

En este momento se dispone de las siguientes vacunas en Venezuela, la antineumoccica 7, 10 y 13


valente.

Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son principalmente resolver los sntomas, reducir la recurrencia y las
complicaciones.

La OMA posee un elevado porcentaje de curacin espontnea, pues hasta un 80 % de los casos no
severos, en nios mayores de 2 aos de edad, cede sin tratamiento antimicrobiano 36.

La OMA catarral y exudativa en nios mayores de 2 aos de edad se trata en forma sintomtica
durante las primeras 48-72 horas de curso clnico. El tratamiento sintomtico est basado en
hidratacin, uso de analgsicos y antipirticos. El uso de descongestionantes tpicos y sistmicos es
controversial. Si luego de este perodo los sntomas persisten, debe iniciarse antibioticoterapia.
1
Las ventajas de posponer el tratamiento son reducir los costos asociados a la antibioticoterapia,
disminuir efectos adversos y reducir la aparicin de resistencia bacteriana.

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El uso de antimicrobianos debe iniciarse de inmediato en las siguientes condiciones:

- Nios menores de 2 aos de edad


- OMA severa
- Otitis supurada no perforada y perforada
- Antecedentes de tratamiento con -lactmicos, de 1 a 3 meses antes del episodio.
- OMA recurrente

El tratamiento de eleccin es amoxicilina de 80-90 mg/kg/da en OMA (37,38) no complicada y sin


factores de riesgo. Se consideran factores de riesgo:

- OMA severa
- Otitis supurada no perforada y perforada
- Antecedentes de tratamiento con -lactmicos, en los ltimos tres meses.
- OMA recurrente

El tratamiento de eleccin para OMA en pacientes con factores de riesgo es amoxicilina/cido


clavulnico de 90 mg/kg/da de 7 a 10 das (39).

Las alternativas teraputicas son (tablas 1 y 2):


- Cefuroxima-axetil
- Sultamicilina
- Ceftriaxone
- Quinolonas respiratorias: levofloxacina o moxifloxacina (adolescentes y adultos)
- En caso de falla teraputica

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Tabla 1. Indicaciones teraputicas para Otitis media aguda (OMA)


Recomendado

Alternativo (alergia a Penicilina)

Amoxicilina (GE: A)
80-90mg/kg7da cada 12h

Cefuroxime axetilb (GE: C)


30mg/kg/da cada 12h

Amoxicilina/Ac. Clavulnicoa (GE: A)


90mg/kg/da cada 12h

Ceftriaxoneb (GE: A)
50mg/kg/da IM o EV por 3 das
Claritromicinac (GE: C)
15mg/kg/da cada 12h
Azitromicinac (C)
10mg/kg/da OD
Levofloxacina (GE: C)
<5 20 mg/kg/da cada 12h VO
>5a 10 mg/kg/da OD VO

Sintomas severos incluye: apariencia toxica/sptica, otalgia persistente por > 48 horas, temperatura
>39C por > 48 horas o paciente no observable.

Tabla n2. Tratamiento antimicrobiano de OMA en caso de falla a terapia inicial


Recomendado
Amoxicilina/Ac. Clavulnico (GE: A)
90mg/kg/da cada 12h

Alternativo
Ceftriaxone (GE: A)
50mg/kg/da IM o EV por 3 das
Ceftriaxone + Clindamicina (GE: B)
30-40mg/kg/da cada 8h

Ceftriaxone (GE: A)
50mg/kg/da IM o EV por 3 das

Levofloxacina (GE: C)
<5 20 mg/kg/da cada 12h VO
>5a 10 mg/kg/da OD VO

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Tabla 3. Antimicrobianos usados en OMA


DROGAS
Amoxicilina
Amoxicilina/ac clavulnico
Cefuroxima axetil
Ceftriaxone
Sultamicilina
Azitromicina
Claritromicina
Clindamicina
TMP/SMX
Ciprofloxacina
Levofloxacina
Moxifloxacina

DOSIS EN NIOS
80-90 mg/kg/da c/12 h VO
90 mg/kg/da c/12 h VO
30-40 mg/kg/da c/12 h VO
50-75 mg/kg/da OD IM/EV
40-50 mg/kg/da
10 mg/kg/da OD VO
15 mg/kg/da c/12 h VO
30-40 mg/kg/da c/6-8h VO
10 mg/kg/da (TMP) c/12h VO
20-30 mg/kg/da c/12 h VO o EV
<5 20 mg/kg/da c/12h VO
>5a 10 mg/kg/da OD VO
ND

DOSIS EN ADULTOS
750 mg c/12 h VO
875 mg c/12 h VO
500 mg c/12 h VO
1-2 g OD IM
750mg BID
500 mg OD VO
500 mg c/12 h VO
300 mg c/6-8h VO
160 mg (TMP) c/12 h VO
500 mg c/12 h VO
750 mg VO OD
400mg OD VO

En alrgicos a la penicilina se usan los macrlidos, como claritromicina y azitromicina (tabla 1).

La clindamicina tambin es una opcin en casos de alergia a la penicilina y para el tratamiento


ambulatorio del neumococo con resistencia aumentada.

En pacientes adultos, con OMA severa, factores de riesgo (diabetes, inmunosupresin, HIV/ SIDA)
y que hayan recibido antimicrobianos en el ltimo mes, se recomienda tratar con amoxicilina/cido
clavulnico. Alternativas: cefuroxima axetil y quinolonas respiratorias (37,40). En pacientes con
implantes cocleares u otros dispositivos en odo con OMA se recomienda el tratamiento parenteral
con cefalosporinas de tercera generacin combinadas con vancomicina41.

En pacientes con intolerancia a la va oral se recomienda el tratamiento parenteral con 3 dosis de


ceftriaxone (42).

En OMA recurrente y persistente se recomienda amoxicilina/cido clavulnico a 90 mg/kg/da,


cefuroxime-axetil y ceftriaxone. Se disminuye la recurrencia de los episodios tras la colocacin de
tubos de ventilacin. En nios con tubos de ventilacin y otorrea no complicada el tratamiento con
gotas ticas de antibitico y glucocorticoides ha demostrado ser ms efectivo que los antibiticos
por va oral42.

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31

Duracin del tratamiento


De 7 a 10 das en nios menores de 2 aos de edad y con factores de riesgo. En nios mayores de 2
aos de edad, sin factores de riesgo, se puede considerar tratamiento de 5 a 7 das.

Tratamiento quirrgico
La timpanocentesis debe realizarse en los siguientes casos:
- Pacientes con dolor intenso o persistente
- En falla del tratamiento mdico (48-72 horas)
- En neonatos con OMA complicada y en inmunosuprimidos, en quienes est indicado el
aislamiento del germen causal en la secrecin obtenida del odo medio.
- En OMA complicada (Ver tabla de complicaciones Tabla 4)

En algunos de estos pacientes es necesario colocar tubos de ventilacin, ya que las incisiones
cierran relativamente rpido permitiendo la persistencia y la recurrencia de OMA.
Tabla 4. Complicaciones en OMA
INTRACRANEALES

EXTRACRANEALES

INTRATEMPORALES

Meningitis

Extratemporal

Parlisis Facial

Absceso cerebral

Absceso Subperistico

Fstula Laberinttica

Absceso subdural

Absceso de Bezold

Petrositis

Trombosis del seno

Laberintitis serosa o supurativa

Sigmoide y/o lateral


Hidrocefalia otognica

Profilaxis
No est indicado el uso de antibioticoterapia profilctica para la otitis media, ya que induce la
aparicin de neumococos resistentes. Se justifica el uso precoz de antibiticos en dosis teraputicas,
en los pacientes con OMA recurrente, con antecedente de complicaciones y en inmunosuprimidos.

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32

Prevencin
Se recomienda el uso de las vacunas para prevencin de OMA. La vacunacin antineumocccica
est asociada a una rpida reduccin de los episodios de OMA. Se observa un aumento en la
frecuencia de aislamiento de Haemophilus influenzae no tipificable. Se debe realizar inmunizacin
previa en pacientes con dispositivos implantables en la cclea43.

La vacuna para Moraxella catarrhalis contina en fase de investigacin.

El uso rutinario de vacuna anti-influenza (anti-gripal) ha demostrado que pudiera reducir en 30 %


los casos de OMA relacionada a influenza en perodos estacionales. En estudios a largo plazo en
nios con edad promedio de 14 meses, la eficacia alcanza hasta un 25 %44.

El xilitol que es un alcohol de la sacarosa que sirve para endulzar caramelos, goma de mascar y
chocolates, disminuye la adherencia de los Streptococcus spp a la mucosa oral y farngea, lo cual
resulta en menos cuadros de OMA45.

2.2.- OTOMASTOIDITIS AGUDA


La otomastoiditis se produce cuando el proceso inflamatorio de la mucosa del odo medio se
extiende hasta el hueso subyacente. La ostetis afecta la cortical de la mastoides y origina signos de
flogosis en la regin retroauricular, con la instalacin de celulitis, flegmn o absceso. La
otomastoiditis puede ser una complicacin de la OMA o constituir la primera manifestacin de
enfermedad del odo42.

En la microbiologa de estos procesos, por lo general, se aislan Streptococcus pneumoniae,


Streptococcus pyogenes, Staphylococccus aureus, Haemophilus influenzae y Pseudomonas
aeruginosa42.

Estos pacientes requieren hospitalizacin, medidas de soporte y antibioticoterapia parenteral para


evitar el riesgo de complicaciones intracraneales, tales como, meningitis, trombosis del seno
sigmoides y absceso cerebral42,43.

La seleccin de la antibioticoterapia depende de la severidad de cada caso y las condiciones del

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33

paciente. Se recomienda tratamiento emprico con cefalosporinas de tercera generacin como


cefotaxima, ceftriaxona. En caso de evolucin trpida o aislamiento de grmenes resistentes, se
usan glucopptidos como vancomicina o teicoplanina42-44.

Del 70 % al 90 % de los pacientes requiere tratamiento quirrgico, el cual puede consistir en


miringotoma con/sin colocacin de tubos de ventilacin, drenaje percutneo o mastoidectoma46-48.

2.3.- OTITIS MEDIA CRNICA (OTOMASTOIDITIS CRNICA)


Las manifestaciones ms frecuentes son otorrea recurrente, perforacin timpnica e hipoacusia. La
alteracin en las estructuras anatmicas y la fisiologa varan ampliamente de un paciente a otro 49.

La infeccin crnica es polimicrobiana y los grmenes de mayor crecimiento en los cultivos son49:

- Pseudomonas aeruginosa
- Proteus mirabilis
- Staphylococcus aureus
- Streptococcus pyogenes
- Escherichia coli
- Klebsiellas spp

Grmenes Anaerobios:
- Peptostreptococcus spp
- Prevotella
- Bacteroides fragilis
- Especies de Propionibacterium

Otros:
- Micobacterium tuberculosis
- Nocardia

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34

- Aspergillus

Clasificacin Clnica
- Otitis crnica no supurativa
- Otitis media con efusin
- Otitis crnica adhesiva
- Otitis con atelectasia

La otitis media con efusin es considerada una patologa no infecciosa, sin embargo en estudios
recientes se reporta la presencia de grmenes, evidenciados por PCR en la efusin; el Haemophylus
influenzae es el patgeno dominante en 51% de los casos50.

Otitis crnica supurativa


- Con colesteatoma
- Sin colesteatoma

En la otitis crnica no supurativa hay cambios estructurales que ameritan tratamiento quirrgico,
con distintas tcnicas de timpanoplastias o insercin de tubos de ventilacin, segn sea el caso, a fin
de reponer la funcionalidad auditiva 49.

En los pacientes con otitis crnica supurativa no colesteatomatosa, las limpiezas del odo, la
aplicacin de soluciones antispticas y antibiticos tpicos (soluciones iodadas al 5 % y gotas que
contengan ciprofloxacina al 0,2 %) han demostrado efectividad para secar el odo, incluso, ms que
el uso de antibioticoterapia sistmica50.

En nios con otomastoiditis crnica complicada (ver tabla 4) se recomienda


tratamiento endovenoso y referir al especialista en forma inmediata50.

hospitalizacin,

En adultos se puede administrar terapia va oral con ciprofloxacina con o sin clindamicina. El
tiempo de tratamiento mdico oscila entre 2 y 3 semanas.
26

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35

Una vez que la infeccin est controlada, los pacientes deben ser sometidos a tratamiento quirrgico
para reparar las secuelas y evitar nuevas complicaciones.

Los pacientes con otitis media crnica con colesteatoma requieren tratamiento quirrgico. El
colesteatoma es un pseudotumor avascular, con gran capacidad ltica, que debe ser resecado tan
pronto se identifique. El beneficio de antibiticos sistmicos es relativamente pobre y se
recomienda el uso de antibiticos tpicos slo para mejorar las condiciones locales antes de la
ciruga.

Los pacientes complicados requieren hospitalizacin y tratamiento parenteral con cefalosporinas de


tercera o cuarta generacin. En algunos casos puede ser necesario asociar vancomicina o
clindamicina

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ANEXO 1
Instrucciones para los pacientes
1.- Si es posible, busque a alguien que le ponga las gotas en el conducto auditivo externo.
2.- Acustese con el odo afectado hacia arriba. Ponga suficientes gotas en el conducto auditivo
externo hasta llenarlo.
3.- Una vez que las gotas estn en su lugar, permanecer en esta posicin durante 3 a 5 minutos. Use
un cronmetro para medir el tiempo. Esto es importante para permitir que las gotas penetren en el
canal auditivo adecuadamente.
4.- Un movimiento suave de vaivn del pabelln auricular, a veces ayuda a movilizar las gotas a su
destino. Un mtodo alternativo es presionar en el trago con un movimiento hacia fuera de la oreja.
5.- A continuacin, puede levantarse y continuar con sus actividades normales. Limpie el exceso de
las gotas.
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6.- Es ideal, mantener el odo seco durante el uso de gotas.


7.- Trate de no limpiar el odo usted mismo, ya que es muy sensible y podra daar el conducto
auditivo o incluso el tmpano.
8.- Si las gotas no se introducen fcilmente en el conducto auditivo puede que tenga que acudir a su
mdico para que lo limpie o colocar una mecha en el odo para ayudar que las gotas entren el
conducto auditivo.
9.- Si usted tiene una mecha colocada, puede caerse por s sola, siendo una buena seal, ya que
significa que la inflamacin est desapareciendo y la infeccin remitiendo.
10.- No se quite la mecha usted mismo a menos que se lo indique el mdico.

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RINOSINUSITIS
Autores:
Dra. Jacqueline Alvarado,Dra. Mariana Lossada, Dra. Katherine Requena, Dra. Siroyie Villarroel,
Dra. Lisbeth Aurenty, Dra. Mara Eugenia Landaeta, Dra. Oscar Aldrey.
La Rinosinusitis (RNS) es un proceso inflamatorio de la mucosa nasal y de uno o ms senos
paranasales, caracterizado por obstruccin y/o rinorrea, que puede cursar con otros sntomas 1,2.
EPIDEMIOLOGA
Es una enfermedad con alta incidencia, que afecta a adultos y nios, y se posiciona entre las
primeras causas de morbilidad. En promedio, al ao un adulto padece de 2 a 5 episodios de RNS
virales (resfriado comn) y un nio de 7 a 10; de estas, del 0,5% al 2% evoluciona a RNS
bacteriana3-5. Aproximadamente, el 90% de los pacientes acude al mdico de atencin primaria para
su tratamiento. Ocasiona grandes gastos en el sistema de salud y, en la actualidad, genera una alta
prescripcin de antibiticos. La RNS crnica est presente en 10-15% de la poblacin general 6,7,8.
CLASIFICACIN
Clasificacin segn tiempo de evolucin:
1. RNS aguda
2. RNS crnica
Clasificacin etiolgica:
1.RNS Viral
2.RNS Bacteriana
3.RNS Fngica
RNS aguda: los sntomas persisten por un tiempo menor de 12 semanas.
RNS aguda viral (resfriado comn): sntomas leves o moderados que se resuelven antes de 10
das7.
RNS aguda bacteriana:
- Persistencia de los sntomas por ms de 10 das.
- Empeoramiento de los sntomas al 5 o 6 da de la enfermedad.

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- Inicio con sntomas severos: fiebre alta o rinorrea purulenta por 3 das consecutivos.

RNS aguda recurrente: episodios de RNS aguda que se resuelven completamente y el paciente
persiste asintomtico por al menos 10 das, pero se repiten 3 o ms veces al ao.
RNS crnica: proceso cuya duracin es mayor de 12 semanas. Se divide en: sin plipos y con
plipos9.
RNS fngica: Espectro de entidades patolgicas asociadas con inflamacin rinosinusal, con
diferente expresin clnica, cuyo denominador comn es la presencia de hongos en los senos
paranasales y puede producir enfermedad por diferentes mecanismos: alergia, colonizacin o
invasin.
La RNS fngica se clasifican en:
RNS fngica no invasiva (extramucosa)10
- Infeccin de hongos saprfitos: hallazgo endoscpico de secrecin nasal con presencia de
hongos, en ausencia de sntomas.
- Bola fngica (Micetoma) : acmulo denso extramucoso de hifas en senos paranasales. Es la
causa ms frecuente de RNS crnica unilateral, resistente al tratamiento. (Aspergillus fumigatus ,
Aspergillus flavus principales agentes aislados). Imagenologa: opacificacin SNP, asociada o no a
calcificaciones, erosin sea . Cultivo puede resultar negativo. Diagnstico definitivo: Biopsia del
tejido con la utilizacin de coloraciones especficas11,12.

RNS fngica eosinoflica: crecimiento saprfito de hongos que conlleva a una reaccin
inflamatoria alrgica (tipo I)
Edad media de presentacin: 30 aos
Actualmente la mayora de los casos estn provocados por la familia Dematiaceous (4050%) que incluye los gneros de alternaria, bipolaris, curvularia y cladosporium. El
aspergillus se detecta en el 10%
SINTOMAS
Prdida aguda de la visin
Dismorfismo facial
Secrecin mucosa espesa mantequilla de man: mucina eosinfilica.
Exudado rico en mucina, eosinfilos c/s cristales de Charcot-Leyden, que corresponden al producto
de la degradacin de eosinfilos

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42

Hallazgos imagenolgicos: en tomografa reas de hiperatenuacin central en el seno paranasal,


velamiento difuso de SNP, engrosamientos mucosos, generalmente unilateral, focos de ostetis y
remodelacin sea. Resonancia magntica: reas de hipointensidad central en el seno paranasal (
T1) y vacos de seal ( T2)12, 13.

RNS fngica invasiva


- RNS fngica aguda (fulminante): invasin de los senos paranasales con diseminacin vascular.
Mortalidad del 50- 80%. El 70% de los pacientes son diabticos. El prototipo de esta enfermedad es
la mucormicosis (Zigomicetos) que produce necrosis y ulceracin de la mucosa12, 14.

- RNS fngica invasiva granulomatosa (crnica indolente): masa que se extiende de los senos
paranasales a nariz, rbita o malar. Se presenta en pacientes inmunocompetentes. Aspergillus flavus
es el principal agente aislado. Histologa: respuesta granulomatosa y fibrosis
considerable.,calcificaciones con granuloma de cuerpo extrao, clulas gigantes a veces con
vasculitis, proliferacin vascular y perivascular Hifas escasas 12,14,15.

- RNS fngica invasiva crnica: se observa acumulacin densa de hifas, invasin vascular
ocasional , reaccin inflamatoria y fibrosis. Lentamente destructiva; el etmoides y esfenoides son
los senos ms afectados. Se observa en pacientes inmunocomprometidos. Cultivo positivo >50%
casos (Aspergillus fumigatus agente ms frecuente aislado ) 12,14,15.

ETIOLOGA (1)
RNS aguda: la etiologa viral es ms frecuente y los virus aislados son:
- Rhinovirus 15%
- Influenza 5%
- Parainfluenza 3%
- Adenovirus 2%
- Virus Sincicial Respiratorio

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43

Otros:
- Coronavirus
- Metaneumovirus
- Virus del sarampin

En RNS aguda bacteriana, los agentes causales aislados ms frecuentes son 16-18:
Tabla No.1
NIOS

ADULTOS
- Streptococcus pneumoniae 38%

- Streptococcus pneumoniae 21-33%

- Haemophilus influenzae no tipificable 36%

- Haemophilus influenzae no tipificable 31-32%

- Moraxella catarrhalis 16%

- Moraxella catarrhalis 8-11%

- Staphylococcus aureus 13%

- Anaerobios 2-5%

- Streptococcus pyogenes 4%

- Sin desarrollo bacteriano 29%

- Otros 4%
- Sin desarrollo bacteriano 36%

RNS crnica1
Los agentes bacterianos ms frecuentes en nios son:
- Streptococcus pneumoniae

- Haemophilus influenzae no tipificable


- Moraxella catarrhalis
- Anaerobios
- Staphylococcus aureus y S. epidermidis (ha aumentado su aislamiento)19,20

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44

- Pseudomonas aeruginosa y enterobacterias (pacientes inmunosuprimidos, con fibrosis qustica o


poliposis).

Por lo general, la etiologa es polimicrobiana y sinergstica, hay organismos patgenos mezclados


con grmenes no virulentos, oportunistas o productores de betalactamasas.
En caso de falla del tratamiento antimicrobiano y en pacientes inmunosuprimidos se debe sospechar
infeccin por hongos.

Agentes causantes de RNS crnica en adultos


Aerobios
- Staphylococcus aureus 4%
- Otros Staphylococcus (coagulasa negativos)
- Streptococcus -hemolticos 6%
- Streptococcus pyogenes (-hemolticos) 3%
- Streptococcus pneumoniae 2%
- Otros Streptococcus 4%
- Haemophilus spp 4%
- Moraxella catarrhalis 4%
- Klebsiella pneumoniae
- Pseudomonas (poliposis y fibrosis qustica)

Anaerobios
- Peptostreptococcus sp 22%
- Prevotella spp 15%

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45

- Bacteroides spp 8%
- Propionibacterium spp 7%
- Fusobacterium spp
- Otros anaerobios menos comunes 5%

Hongos
- Aspergillus flavus, fumigatus
- Bipolaris specifera
- Exserohilum rostratum
- Curvularia lunata
- Alternaria spp

FACTORES PREDISPONENTES PARA RNS AGUDA RECURRENTE Y RNS


CRNICA21,22
- Alergias
- Fumador activo y pasivo
- Asistir a guarderas
- Falta de lactancia materna
- Alteraciones anatmicas estructurales
- Reflujo faringolarngeo
- Inmunodeficiencias
- Biofilms
- Fibrosis qustica

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- Trastornos de la motilidad ciliar


- Embarazo
FACTORES PREDISPONENTES PARA STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
RESISTENTE:
-Fumador activo y pasivo
- Asistir a guarderas
- Falta de lactancia materna
- Haber recibido -lactmicos 30 das previos a la aparicin de la enfermedad
-Inmunizaciones no cumplidas contra el Streptococcus pneumoniae.
DIAGNSTICO
El diagnstico de la RNS es clnico y se basa en la presencia de dos o ms sntomas, uno de los
cuales debe ser: obstruccin nasal y/o rinorrea23, acompaados de:
- Dolor o sensacin de presin facial
- Cefalea
- Prdida total o parcial del olfato
- Tos, en especial en nios.
Estos sntomas se pueden presentar en forma leve, moderada o severa, segn la afectacin de la
calidad de vida (actividades diarias y alteracin del sueo):
Sntomas leves y moderados: rinorrea, hipertermia < 39C, no altera la calidad de vida24 .

Sntomas severos: fiebre > 39C, secrecin nasal purulenta, interfiere con actividades normales y
el sueo24.

En la evaluacin endoscpica se puede observar:


- Rinorrea purulenta en el meato medio

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- Edema u obstruccin mucosa del meato medio


- Plipos nasales
En la tomografa es posible detectar cambios en la mucosa nasal, dentro del complejo osteomeatal o
en los senos paranasales.
Indicaciones de Tomografa Computada de Senos Paranasales 25
- RNS aguda recurrente y crnica
- Escasa o ninguna respuesta al tratamiento mdico
- Sospecha de complicaciones intracraneales u oculares
- Sospecha de tumores
- Pacientes inmunosuprimidos
- Estudios preoperatorios
- Evaluacin inmunoalergolgica: RNS aguda recurrente y crnica

Indicaciones de resonancia magntica26


- Erosin de la base del crneo adyacente a opacidad de seno paranasal
- Sospecha de tumores (permite diferenciar presencia de secreciones en los senos paranasales
secundarias a obstruccin tumoral)
- Complicaciones intracraneales

Sospecha RNS complicada (meningitis, absceso cerebral y trombosis del seno cavernoso) e
indicacin para referir al paciente a un centro especializado21,24 (GE: A)

- Alteracin en el estado de conciencia


- Cefalea persistente
- Aumento de volumen en rbita o cambios en la agudeza visual

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- Limitacin de los movimientos oculares, exoftalmo o dolor retroorbitario


cavernoso

TRATAMIENTO
1.- En RNS bacteriana aguda se observa un 80% de resolucin espontnea.
TRATAMIENTO DE RNS BACTERIANA AGUDA2,24,26
A.- Nios: (GE: B)
- Eleccin: amoxicilina (80-90 mg/kg/da BID) Dosis mxima/da: 4 g (En primoinfeccin sin
factores de riesgo se puede indicar 50 mg/kg/da TID)

Alternativas: (GE: B)
- Amoxicilina/cido clavulnico (90 mg/kg/da BID) Dosis mxima/da: 4 g (es de eleccin en
casos de sospecha de Haemophilus influenzae resistente)
- Cefuroxima axetil (30 mg/kg/da BID) Dosis mxima/da: 9 g
- Sultamicilina (40-50 mg/kg/da TID) Dosis mxima diaria: 8 g
- Ceftriaxone (50 mg/kg IM dosis diaria - 24 a 48 horas) si el paciente no tolera la va oral. Al
mejorar la tolerancia, completar tratamiento va oral.

Pacientes alrgicos a penicilina (hipersensibilidad inmediata Tipo I) (GE: B)


-

Cefuroxima axetil (30-40 mg/kg/da BID VO - 75-150 mg/kg/da TID o QID IV/IM)Dosis mxima diaria: 1 g
Cefixime (8 - 12 mg/kg/da OD/BID VO) Dosis mxima/da: 400 mg
Levofloxacina ( < 5 aos de edad 20 mg/kg/da BID y en > 5 aos 10 mg/kg/da OD)
Dosis mxima diaria: 500 mg
Cefpodoxime* (10 mg/kg/da BID VO) Dosis mxima/da: 800 mg
Cefdinir* (7 - 14 mg/kg/da OD)

(*) no disponible en Venezuela

Falla al tratamiento a las 72 horas (GE: B)


- Si inici con amoxicilina pasar a amoxicilina/cido clavulnico (90 mg/kg/da BID VO) (GE: B)
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- Si inici con amoxicilina/cido clavulnico pasar a ceftriaxone (50-100 mg/kg/da OD IM o IV ) o


levofloxacina ( < 5 aos de edad 20 mg/kg/da BID y en > 5 aos 10 mg/kg/da OD) Dosis
mxima diaria: 500 mg (GE: B)

El tratamiento debe mantenerse por 7 das ms, luego de que inicie la mejora de los sntomas.

Casos severos o con complicaciones


- Hospitalizar y manejo multidisciplinario con infectlogo y otorrinolaringlogo
- La terapia farmacolgica debe ser combinada:

1.- Cefalosporinas con clindamicina* o glucopptidos** (GE: B)


- Ceftriaxona (50-75 mg/kg/da BID IV ) Dosis mxima/da: 4 g
- Cefotaxima (100 300 mg/kg/da QID IV) Dosis mxima/da: 12 g
- Cefepime (100-150 mg/kg/da BID o TID IV) Dosis mxima/da: 6 g

2.- Carbapenems con glucopptidos (**) (GE: B):


- Imipenem (60 100 mg/kg/da QID IV) Dosis mxima/da: 4 g
- Meropenem (60 mg/kg/da TID IV) Dosis mxima/da: 6 g
- Ertapenem (30 mg/kg/da BID IV) Dosis mxima/da: 1 g

En casos de S. aureus resistente, es posible combinar con linezolid (10 mg/kg/ en menores de 5
aos TID e igual dosis en mayores de 5 aos BID) Dosis mxima diaria: 1200 mg/da. (GE: D)

(*)Clindamicina (30-40 mg/kg/da TID) Dosis mxima diaria: VO: 1,8 g - IV/IM: 4,8 g
(**) Glucopptidos: vancomicina (40 mg/kg/da QID IV dosis mxima: 2 g-) o teicoplanina (610mg OD dosis mxima: 400 mg).

El tratamiento debe mantenerse por 7 das ms, luego de que inicie la mejora de los sntomas.

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B.- ADULTOS Pacientes que no han recibido antibiticos en las 4-6 semanas
previas2,24 (GE: D)
- Eleccin: amoxicilina (500-1000 mg TID VO) o amoxicilina-cido clavulnico (875 mg
BID VO).
- Alternativas:
- Cefuroxima axetil (500 mg BID VO)
- Sultamicilina (750 mg TID VO)
- Doxiciclina (100 mg BID VO)
Pacientes alrgicos a penicilina (hipersensibilidad inmediata Tipo I)
- Levofloxacina (500-750 mg OD VO) (GE: B)
- Moxifloxacina (400 mg OD VO) (GE: B)
- Cefuroxima axetil (500 mg BID) + clindamicina (600-900 mg TID) (GE: B)
- Pacientes embarazadas: azitromicina 500 mg (GE: B)
Pacientes que han recibido antibiticos -lactmicos en las 4-6 semanas previas
- Eleccin: altas dosis de amoxicilina (2 g) + cido clavulnico (125 mg) BID.
- Alternativas:
- Fluoroquinolonas: moxifloxacina (400 mg/da OD)
-Levofloxacina (750 mg/da OD).
- Ceftriaxona (1 g/da IM por 5 das)
Casos severos o con complicaciones
- Hospitalizar
- Fluoroquinolonas: moxifloxacina (400 mg/da IV)
- Levofloxacina (750 mg/da IV)
- Ceftriaxona (1-2 g/da OD IV)
- Cefotaxime (2 g QID IV)
- Imipenem (500 mg QID IV)
- Meropenem (1-2 g TID IV)
- Ertapenem (1 g OD IV)

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- Revaluacin: tomografa computada, endoscopia, con toma de muestra de secrecin del meato
medio ms cultivo.

Duracin del tratamiento


Si el paciente presenta mejora en las primeras 72 horas, mantener por 5 a 7 das (completando 7-10
das de tratamiento). Si el paciente no mejora, revaluar y considerar modificacin de la terapia, la
cual debe mantenerse por 21 das o ms. Puede utilizarse terapia intravenosa hasta que el paciente
mejore y continuar por va oral hasta completar 14 a 21 das.
2.- TRATAMIENTO DE RNS CRNICA
La RNS crnica se debe a la disfuncin mucociliar u obstruccin del drenaje, por lo cual la terapia
antimicrobiana sola no es efectiva. El paciente debe ser evaluado por el especialista en
otorrinolaringologa27,28.
A.- NIOS
La terapia antibitica en nios se indica solo en reagudizaciones de la infeccin crnica29. (GE: B)
- Eleccin: amoxicilina/cido clavulnico (90-120 mg/kg/ da BID) o ampicilina/sulbactam (50
mg/kg/da TID o QID VO).
- Alternativas:
- Clindamicina (30-40 mg/kg/da TID) + ceftriaxona (50-75 mg/kg/da BID IV ) Dosis
mxima/da: 4 g
- Clindamicina (30-40 mg/kg/da TID) + cefotaxima (100 300 mg/kg/da QID IV) Dosis
mxima/da: 12 g
En casos de alteraciones de inmunidad y fibrosis qustica (sospecha de Pseudomonas aeruginosa):
- Eleccin: ciprofloxacina (20-30 mg/kg/da BID) ms clindamicina (30-40 mg/kg/da TID o QID).
- Levofloxacina ( < 5 aos de edad 20 mg/kg/da BID y en > 5 aos 10 mg/kg/da OD) Dosis
mxima diaria: 500 mg
- Alternativa: terapia intravenosa con ceftazidima, cefepima, ciprofloxacina ms clindamicina,
asociado o no con aminoglucsido. Otra alternativa es carbapenems ms aminoglucsido.
El tratamiento debe mantenerse por 21 das.

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B.- ADULTOS
Por lo general, los antibiticos no son efectivos en estos casos. Si hay exacerbacin aguda debe ser
evaluada por el especialista en otorrinolaringologa, quien iniciar el tratamiento27,30. (GE: D)
- Eleccin: amoxicilina/cido clavulnico (875 mg BID).
- Alternativas:
- Fluoroquinolonas: levofloxacina 500 mg VO OD/ moxifloxacina 400 mg VO OD
- Clindamicina (300-600 mg VO TID)
- Claritromicina (500 mg VO BID)31

Podra sugerirse el uso de trimetoprim sulfa y doxiciclina en estos pacientes.

En casos de alteraciones de inmunidad y fibrosis qustica (sospecha de Pseudomonas


aeruginosa):
- Eleccin: ciprofloxacina (400 mg BID IV/500 mg BID VO), levofloxacina (750 mg VO/IV OD),
moxifloxacina (400 mg VO/IV OD)
- Alternativa:
- Ceftazidima (1 g TID IV)
- Cefepima (1-2 g BID IV) + amikacina (15 mg/kg/da IV)
- Piperacilina/ tazobactam (4,5 g QID IV)
- Imipenem (500 mg QID IV)
- Meropenem (1 g TID IV)

Tratamiento de RNS fngica


NO INVASIVA
-

Invasin saprfita: limpieza de secreciones, fluidificantes de moco, evitar agentes que


causen sequedad de mucosa nasal (antihistamnicos y esteroides tpicos), lavados nasales
11,12
. (GE: D)
RNS fngica eosinoflica: Ciruga, esteroides tpicos y orales ,inmunoterapia con
antgenos fngicos11,12. (GE: D)

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Recurrencias frecuentes, siendo necesario el seguimiento con endoscopia y niveles de IgE


total

Bola fngica: Remocin quirrgica de la bola fngica y de la mucosa enferma asegurando


una amplia ventilacin del seno afectado, lavados nasales.

INVASIVA
- RNS fngica aguda (fulminante): hospitalizacin ( muchas veces en terapia intensiva) corregir
la causa de inmunosupresin, extenso y agresivo debridamiento quirrgico, antifngicos
endovenosos (anfotericina B, liposomal preferiblemente: 1-1,5 mg/ kg/da por 14 das. La
asociacin de ambos tratamientos (mdico y quirrgico) favorece la cura en 30 a 80% de los
pacientes11,12. (GE: D)

- RNS fngica invasiva granulomatosa (crnica indolente): antifngicos sistmicos, ms


tratamiento quirrgico con remocin del tejido enfermo y ventilacin extensa de los senos 12,14 (GE:
D)

- RNS fngica invasiva crnica El tratamiento es mdico y quirrgico. El tratamiento se basa en la


remocin quirrgica de los tejidos contaminados por hongos, la restauracin del drenaje mucociliar
y ventilacin de los senos. Antifngicos sistmicos . Algunos autores recomiendan el uso de
corticoides tpicos por largo tiempo12. (GE: D)

4.- TRATAMIENTO NO ANTIMICROBIANO


La terapia no antibitica es de gran importancia para liberar la obstruccin, fluidificar el moco,
mejorar el aclaramiento mucociliar y permeabilizar los orificios de drenaje de los senos
paranasales.26,31
Esto se logra con:
-

Irrigacin nasal con solucin salina hipertnica o isotnica. Se recomienda la solucin


isotnica en RNS crnica y la hipertnica en RNS aguda24,26, 21,33. (GE: A)
Esteroides intranasales: mometasona, fluticasona y budesonida. Mnimo 4 semanas en
RNS aguda y en la RNS crnica de 3 a 6 meses. 2,32,34 (GE: A)

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54

- Antialrgicos: se deben indicar solo en pacientes alrgicos por 3 a 6 meses. Desloratadina,


levocetirizina, ebastina, fexofenadina, con efecto antiinflamatorio antimolcula de adhesin
(ICAM-I) 35,37.

En la RNS aguda viral o posviral se puede asociar pseudoefedrina en ciclos menores de 15 das.

- Esteroides sistmicos: estn indicados en caso de procesos agudos inflamatorios severos y en


RNS crnica con plipos35,36,37. (GE: B)

- Anticuerpo monoclonal recombinante humano anti IgE libre (omalizumab): en RNS


crnica severa, plipos y asma, en ciertos fenotipos de RNS crnica que no responda a
tratamiento habitual38. (GE: B)

5.- TERAPIA QUIRRGICA


A.- NIOS
- Adenoidectoma, turbinoplastia, septoplastia: en hipertrofia adenoidea, hipertrofia de
cornetes y desviacin del septum asociadas a procesos de sinusitis recurrentes o crnicas29.
- Ciruga endoscpica mnimamente invasiva: en caso de obstruccin de ostium, que no
responda al tratamiento mdico, en poliposis y cuando se presente una complicacin29.
B.- ADULTOS
Ciruga funcional endoscpica nasosinusal, con la finalidad de mejorar la ventilacin nasal.
NUEVAS OPCIONES TERAPUTICAS
- Irrigacin salina con Xilitol: en posoperatorio de RNS Crnica, para evitar la adherencia
bacteriana39. (GE: C)
- Mupirocina tpica de 5 a 7 das posoperatorio40,41,42(GE: B)
Sinuplastia con baln: dilatacin del ostium de los senos para recuperar su
ventilacin.43,44,45 (GE: B)
Implantes liberadores de esteroide: se coloca endonasal intra o posoperatorio, en RNS
crnica con poliposis y en RNS crnica con ciruga previas.46,47 GE: A
Efecto inmunomodulador de los macrlidos a bajas dosis.48,49,50,51 (GE: C)

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55

MANEJO POSTOPERATORIO DE RINOSINUSITIS CRNICA SIN POLIPOS52-59


Terapia

Grado de
Evidencia

Relevancia

Esteroides tpicos

Irrigaciones nasales con


Sol. Salina

Irrigaciones nasales con


Xylitol

ATB orales ( corta


duracin < 4 semanas)

Durante las
exacerbaciones

Irrigaciones nasales
(hipoclorito de sodio)

ATB oral (larga


duracin 12 semanas)

S, si la IgE no est
elevada

Irrigaciones nasales con


SoL Salina + Champ
de bebe

No

Esteroides orales

No

ATB Tpicos

No

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56

MANEJO POSTOPERATORIO DE RINOSINUSITIS CRNICA CON POLIPOS


ADULTOS 54,56-59,60-67
Terapia

Grado de Evidencia

Relevancia

Esteroides tpicos

Esteroides Orales

ATB orales ( corta


duracin < 4 semanas)

Durante las
exacerbaciones

Anti IL5

ATB oral (larga


duracin 12 semanas)

S, si la igE no est
aumentada

Antihistamnicos orales
en pacientes alrgicos

Poco clara

Furosemida

No

Irrigaciones nasales
con solucin salina

Sin datos

Poco clara

Antileucotrienos

No

Anti Ig E

Poco clara

Terapia

Grado de Evidencia

Relevancia

Esteroides tpicos

Esteroides Orales

ATB orales ( corta


duracin < 4 semanas)

Durante las
exacerbaciones

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57

Anti IL5

ATB oral (larga


duracin 12 semanas)

S, si la igE no est
aumentada

Antihistamnicos orales
en pacientes alrgicos

No claro

Furosemida

No

Irrigaciones nasales
con solucin salina

No claro

Antileucotrienos

No

Anti Ig E

No claro

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FARINGOAMIGDALITIS

Autores:
Dra. Ligia Acosta Boett, Dra. Sajidxa Mario, Dra. Yanell Garcia (Infectlogo), Dra. Geraldine
Caibe, Dra. Mariana Prez Mora, Dr. Luis Romero

TERMINOLOGA

- Faringitis: inflamacin de la mucosa farngea.


- Amigdalitis o tonsilitis: inflamacin de las amgdalas palatinas o linguales.
- Adenoiditis, nasofaringitis o rinofaringitis: inflamacin del tejido adenoideo y de la
nasofaringe.
- Faringoamigdalitis: proceso inflamatorio que involucra al tejido amigdalar y la faringe.
- Adenotonsilitis: proceso inflamatorio de las adenoides y amgdalas palatinas1,2.

EPIDEMIOLOGA2,11,12,17

- Adenoiditis o nasofaringitis: es ms frecuente en edades tempranas, lactantes y preescolares,


durante los meses fros y habitualmente su inicio coincide con el ingreso a las guarderas. Por lo
general, su causa es viral y se transmite por va area.

- Amigdalitis o faringoamigdalitis: se presentan con mayor frecuencia en nios escolares, durante


los meses fros. Su causa puede ser viral o bacteriana, y se transmite por va area.

CLASIFICACIN

- Aguda: proceso infeccioso con sintomatologa de corta duracin (mximo 4 semanas).


- Sub-aguda: proceso inflamatorio farngeo con una evolucin mayor de un mes y menor de doce
semanas, por lo general asociado a procesos sistmicos: alergias, reflujo gastroesofgico o irritantes
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ambientales.
- Crnica: proceso infeccioso con una persistencia mayor de 3 meses o con recurrencias. Se
entiende por recurrencia la aparicin de tres episodios en 6 meses o cuatro en un ao; los sntomas
pueden reaparecer entre 2 y 7 das luego de finalizado el tratamiento1,2.

ETIOLOGA

Esta enfermedad puede ser viral, bacteriana o mictica. Alrededor del 70% de los casos es de origen
viral3 , en especial en nios menores de 2 aos, debido al dficit de fibronectina.

En la tabla 1 se presenta las causas microbianas de faringoamigdalitis y los sndromes causado por
cada agente

Tabla 1. Etiologa de la faringoamigdalitis aguda2,3,4,5,6,7,51


MICROORGANISMOS

SNDROME CLNICO

Virus
Rinovirus

Resfriado comn

Adenovirus

Fiebre faringoconjuntival

Virus de Epstein Barr

Mononucleosis infecciosa

Coxsackie A

Herpangina, enfermedad mano-pie-boca

Herpes simple I y II

Gingivoestomatitis

Virus Sincicial Respiratorio (VSR)

Resfriado comn

Coronavirus

Resfriado comn

Parainfluenza

Resfriado, crup

Influenza A y B

Gripe

Citomegalovirus (CMV)

Sndrome mononuclesico

Virus de Inmunodeficiencia Humana

Infeccin aguda primaria

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(VIH)
Bacterias
Streptococcus -hemoltico del grupo
A (EBHGA sigla en espaol-) o
Streptococcus pyogenes
Streptococcus -hemoltico del grupo
CyG

Faringoamigdalitis, escarlatina

Arcanobacterium haemolyticum

Faringoamigdalitis, exantema
escarlatiniforme. (Ms frecuente en
adolescentes)

Moraxella catarrhalis

Faringitis, faringoamigdalitis

Haemophilus influenzae no tipificable

Faringitis, faringoamigdalitis

Staphylococcus aureus

Faringitis, faringoamigdalitis

Corynebacterium diphtheriae

Difteria

Anaerobios

Angina de Vincent (gingivoestomatitis


necrotizante)

Fusobacterium necrophorum

Sndrome de Lemierre, absceso peritonsilar

Neisseria gonorrhoeae

Faringoamigdalitis

Mycoplasma pneumoniae

Bronquitis, neumona

Chlamydophila pneumoniae

Bronquitis, neumona

Chlamydophila psittaci

Psitacosis

Treponema pallidum

Sfilis primaria o secundaria

Faringoamigdalitis. (Serogrupos no
reumatgenos)

Hongos
Candida albicans (inmunosuprimidos)

Faringoamigdalitis

Otras causas:

-Traumticas: ingestin de cuerpos extraos.


-Irritantes: reflujo gastroesofgico, contaminantes ambientales, respiracin bucal, goteo posnasal,

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sobreuso de soluciones tpicas bucales y farngeas (colutorios).


- Agentes qumicos: productos de limpieza o exposicin ocupacional.
- Agentes fsicos: radiaciones2 .

CLNICA

Faringoamigdalitis Aguda

Sntomas: fiebre, escalofro, odinofagia, halitosis, cefalea, nuseas, vmitos y dolor abdominal
(ms frecuente en el nio). La presencia de rinorrea hialina y conjuntivitis sugieren etiologa viral3.

Signos: amgdalas hipermicas e hipertrficas sugieren origen viral. La presencia de exudado


blanco-amarillento y adenopatas cervicales sugieren etiologa bacteriana, en especial, en nios
mayores de dos aos. Sin embargo, algunas faringoamigdalitis virales (Epstein-Barr o adenovirus)
pueden acompaarse de exudado o presencia de pseudomembranas.

Las lesiones lcero-necrticas en amgdalas pueden hacer sospechar infeccin por VIH, carcinoma
epidermoide o asociacin fusoespirilar (angina de Vincent). El diagnstico diferencial debe
realizarse con chancro sifiltico y carcinoma epidermoide de amgdalas. En amgdalas hipertrficas
en forma severa o asimtricas se deben descartar las enfermedades linfoproliferativas. Las
amigdalitis con lesiones vesiculares pueden ser causadas por Herpes simple y Coxsackie4-6.
Adenoiditis, nasofaringitis o rinofaringitis
Los sntomas clnicos son obstruccin nasal, respiracin bucal, rinorrea purulenta anterior o
posterior e hiponasalidad. Puede asociarse a rinosinusitis y otitis media con efusin (7,8,9). Las
adenoides pueden actuar como un reservorio bacteriano secundario a la formacin de biopelculas
bacterianas y as podra inducir la cronicidad e iniciar el desarrollo de complicaciones10.

DIAGNSTICO

El diagnstico es orientado por los sntomas y signos clnicos. En algunos casos pudiera ser
necesario realizar exmenes de laboratorio, estudios radiolgicos y evaluacin endoscpica9.

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Existen criterios que aumentan o disminuyen la probabilidad de faringoamigdalitis por


EBHGA2,4,11,12,13,14 :

Tabla 2 - Grado de Evidencia (GE): C


AUMENTAN PROBABILIDAD DE
INFECCIN POR EBHGA

DISMINUYEN PROBABILIDAD DE
INFECCIN POR EBHGA

Edad 5-15 aos

Edad: > 45 aos

Aparicin sbita sin tos

Tos

Fiebre

Ausencia de fiebre

Inflamacin de la faringe y las amgdalas

Lesiones orales ulcerativas

Exudado en parches

Exudado Infrecuente

Cefalea,Nauseas, vmito y dolor abdominal

Conjuntivitis, Coriza, Diarrea, Disfona

Linfadenopata cervical anterior

Adenopatas infrecuentes

Presentacin durante un brote


Historia de exposicin

Con el fin de facilitar el diagnstico y disminuir la prescripcin innecesaria de antibiticos, se ha


establecido la escala de puntuacin de Mc Isaac en faringoamigdalitis11. (GE: A)

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Tabla 3

CRITERIOS

PUNTOS

1.- Fiebre (>38C)

2.- Hipertrofia o exudado amigdalar

3.- Adenopata laterocervical anterior


dolorosa (yugulodigstrico)

4.- Ausencia de tos

5.- Edad:
3-14 aos

- >15 aos

0-1 punto: no es necesario estudio microbiolgico. Indicar tratamiento sintomtico.


2-3 puntos: Realizar test rpido y/o estudio microbiolgico y tratar solo si da positivo.
4-5 puntos: Realizar test rpido y/o estudio microbiolgico e iniciar tratamiento antibitico
emprico; si se realiza cultivo, modificar la terapia de ser necesario.
Si el paciente cumple con 3 o 4 criterios, el valor predictivo positivo para determinar la presencia de
EBHGA es de 40% a 60%. La ausencia de 3 o 4 criterios establece un valor predictivo negativo del
80% (2)
Las pruebas de laboratorios que contribuyen a la confirmacin etiolgica son:

- Exudado farngeo con extendido: Gram, Giemsa y otras coloraciones.

-Cultivo farngeo (estndar de oro): un cultivo positivo confirma etiologa bacteriana, pero uno
negativo no la excluye. Tiene una sensibilidad de 90% y una especificidad de 95-99%2,12. (GE:A)

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- Prueba rpida de deteccin de antgenos polisacridos de S pyogenes: Latex, ELISA y la


quimioluminiscencia de tiras o probetas de ADN. Estos inmunoanlisis enzimticos brindan 95%
de especificidad y 80-90% de sensibilidad. El resultado se obtiene en 30 a 60 minutos Si el
resultado es positivo, debe indicarse antibioticoterapia, si es negativo no se excluye etiologa
bacteriana, por lo que debe realizarse cultivo farngeo en casos de nios y adolescente con clnica
compatible con faringoamigdalitis por EBHGA2,12,13 ,15,16,17 (GE:A)

- Laboratorio: Hematologa completa, transaminanas, reactantes de fase aguda (VSG, Protena C


reactiva), serologa para el virus de Epstein-Barr y citomegalovirus: en casos de sospecha de
mononucleosis infecciosa3.

- Los estudios radiolgicos (ecosonograma y tomografa) son de importancia en caso de


complicaciones y para determinar el grado de obstruccin de la va area superior3.

- La evaluacin endoscpica permite un examen detallado del rea rinofaringolarngea.

-Ttulo de Antistreptolisina O (ASTO). La medicin de ttulos de anticuerpos anti-estreptoccicos


es til para el diagnstico de las secuelas no supurativas de la faringoamigdalitis por EBHGA, tales
como la fiebre reumtica aguda y la glomerulonefritis aguda; sin embargo, no se recomienda en
faringoamigdalitis aguda porque los ttulos de anticuerpos alcanzan los niveles mximos entre 3-8
semanas posterior a la infeccin aguda y pueden permanecer elevados durante meses, incluso sin
infeccin activa11,12,13,18. (GE: A)

TRATAMIENTO

El tratamiento inicial se hace en forma emprica, en base a la clnica y grmenes probables, hasta
contar con los resultados del cultivo. La mayora de los casos de faringoamigdalitis son de origen
viral, en especial, en los nios menores de dos aos, por lo cual el tratamiento es sintomtico
(hidratacin, antipirtico y analgsicos tpicos y/o sistmicos. Debe evitarse el uso de cido
acetilsaliclico3,19. (GE: A)

En casos de faringoamigdalitis producidas por virus del Herpes confirmado se debe indicar los
siguientes antivirales:

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Tabla 430,41

ANTIVIRAL

NIOS

ADULTOS

Aciclovir

40-80 mg/kg/da cada 6 h VO


por 7-10 das (mx. 1g/da) o
15-30 mg/kg/da cada 8 h IV
por 7-10 das

200mg 5 veces al da o
400 mg cada 8 horas VO
por 7-10 das

Valaciclovir
(Mejor absorcin VO )

20 mg/kg/dosis cada 8 h
por 7 das

5-10 mg/kg/dosis cada 8 h IV


por 7-10 das
500 mg-1g cada 12 h VO
por 7 das

En caso de faringoamigdalitis severa con compromiso de la va area superior contemplar el uso de


esteroides (dexametasona o metilprednisolona), en especial, en pacientes con infecciones por Virus
Epstein Barr. (GE: B)

En etiologas bacterianas, como la estreptoccica, se recomienda el tratamiento antibitico para


prevenir complicaciones; tales como Fiebre reumtica, acortar su curso clnico y capacidad de
contagio (GE: A). De all, la importancia de contar con un diagnstico clnico acertado para no
utilizar antibiticos innecesarios y evitar la emergencia de resistencia bacteriana, alergias,
intolerancia e incremento de costos20-21.

Antibioticoterapia

La dosis y duracin del tratamiento antibitico en faringoamigdalitis aguda por EBHGA deben ser
ptimas para garantizar la erradicacin bacteriana.

Antibiticos de primera eleccin: En base a su espectro de accin, poca frecuencia de reacciones


adversas, el bajo costo y la ausencia de resistencia bacteriana hasta ahora reportado en la literatura
mundial, los pacientes con faringoamigdalitis aguda por EBHGA
deben ser tratados con
penicilina o amoxicilina2-4,7,12, 13,14,22,23, 24,49. (GE: A)

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72

Tabla 5. DOSIFICACIN

ANTIBITICO
Penicilina benzatnica*

NIOS

ADULTOS

<27kg: 600.000 UI o

1.200.000 UI VIM dosis nica

> 27kg: 1.200.000 UI VIM


dosis nica
50 mg/kg/da OD o BID
(mx. 1 g/da) VO por 10 das

Amoxicilina
Penicilina V
(fenoximetilpenicilina)

250 mg BID 0 TID.

1 g OD o 500 mg BID
VO por 10 das
250 mg cada 6 h o
500 mg BID VO por 10 das

* La penicilina benzatnica tiene un nivel bactericida contra el EBHGA por 21 a 28 das


No disponible en Venezuela
Dosis igual en adolescentes con peso >27 kg

- En caso de infeccin por Virus Epstein Barr, la administracin de aminopenicilinas produce


erupcin11,25-26.

La falla al tratamiento puede ocurrir debido:

- Falta de adherencia a la pauta teraputica.


- Presencia de bacterias copatgenas productoras de betalactamasa que inactivan a la penicilina.
- Grmenes resistentes al antibitico indicado.
- Cepas de S. pyogenes tolerantes a la penicilina.
- Reinfeccin por contacto con portador sano.
- Pacientes inmunosuprimidos.
- Presencia de biofilms en superficie amigdalina27-28.

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Tabla 6. Alternativas teraputicas3, 4,12-14,23, 24,29

ANTIBITICO

NIOS

ADULTOS

Amoxicilina/cido
clavulnico

40-90mg/kg/da cada 8 h
(mx. 500mg/dosis) VO/ IV
por 10 das

500 mg cada 8 h VO/ IV


por 10 das

Ampicilina/sulbactam
(sultamicilina)

50 mg/kg/da cada 6-8 h


(mx. 3 g/da) VO
100-200 mg/kg/da cada 6 h
(mx. 12g/da) por 10 das

750 mg cada 8-12 h VO por 10


das

30 mg/kg/da cada 12-24 h.


(mx. 2 g/da) VO por 10 das

500 mg a 1 g cada 12 h VO

40-100 mg/kg/da cada 6-8 h

500 mg cada 6-8 h VO por 10


das

Cefadroxilo

Cefalexina

Clindamicina

(mx. 500 mg/dosis) VO


por 10 das
20 a 30 mg/kg/da cada 6-8
horas (mx. 1,8g/da) VO o
25-40 mg/kg/da cada 6-8
horas (mx. 4,8gr/da) IV
por 10 das

1-2 g cada 6 horas IV por 10


das

por 7-10 das

300-600 mg VO o IV cada 8
horas por 10 das

En pacientes alergia retardada o no anafilctica a las penicilinas pueden usarse las cefalosporina de
I generacin, en pacientes con alergia inmediata o anafilaxia a los betalactmicos se recomienda el
uso de macrlidos o clindamicina, en infecciones por Mycoplasma pneumoniae se recomienda la
administracin de macrlidos, en infecciones por Arcanobacterium haemolyticum se recomienda el
uso de macrlidos como primera eleccin y alternativa clindamicina o cefalosporina de primera
generacin3,4,12,13,29,49. (GE:A)

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Tabla 7. Dosis de macrlidos

ANTIBITICO

Claritromicina

Azitromicina *

Eritromicina

NIOS

ADULTOS

15 mg/kg/da cada 12h

500 mg cada 12 h VO/ IV


por 10 das

(mx. 1g/da) VO /IV


por 10 das
12 mg/kg/da OD
(mx. 500 mg/da) VO/ IV
por 5 das

500 mg OD VO/ IV
por 5 das

50 mg/kg/da cada 6-8 h

500 mg VO cada 6 h
por 10 das

(mx. 2g/da) VO por 10 das

* La azitromicina, debe ser indicada solo por 5 das, pues persiste en el tejido faringoamigdalino y
su actividad bacteriosttica es mantenido por 10 das

- En pacientes alrgicos a la penicilina, con limitacin para la va oral, se puede utilizar


clindamicina parenteral.
- En los cuadros de faringoamigdalitis secundarios a otras enfermedades, como reflujo
gastroesofgico, goteo posnasal, alergias respiratorias o contaminacin ambiental, debe
administrarse tratamiento mdico para la patologa de base e indicar un control ambiental
adecuado8,18,30,31,32 .

SEGUIMIENTO
No est indicado realizar un cultivo farngeo ni test rpido luego de completar el esquema en
pacientes con mejora clnica, salvo en las siguientes situaciones especiales2,3,13:

Contactos con test positivo para EBHGA en personas con antecedentes de fiebre reumtica
En brotes de cepas de EBHGA productoras de fiebre reumtica
Shock txico estreptoccico
Glomerulonefritis
Diseminacin de EBHGA entre varios miembros de una familia
Pacientes con riesgo particularmente alto de fiebre reumtica
Faringoamigdalitis recurrente

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RECURRENCIA
Las infecciones recurrentes con test rpido positivo pueden deberse a2,3:

Falla del tratamiento


Nueva infeccin por EBHGA adquirida por contactos domiciliarios o comunitarios
Infeccin viral en portadores sanos de EBHGA

En faringoamigdalitis recurrentes sin etiologa infecciosa probada o ausencia de respuesta a


tratamiento antibitico, se debe realizar diagnstico diferencial con el sndrome de PFAPA (siglas
en ingls que significan fiebre peridica, adenopata, faringitis y aftas) o sndrome de Marshall,
enfermedad autoinmune, inflamatoria, que cursa con fiebre peridica, adenopatas,
faringoamigdalitis y estomatitis aftosa, en la cual se ha demostrado beneficio con tratamiento
esteroideo o quirrgico de tonsilectoma35,50.

TRATAMIENTO DE PORTADOR SANO

En la actualidad se recomienda el tratamiento de los portadores solo en situaciones especiales11,49:


-

Historia familiar de fiebre reumtica.

- Brotes de faringoamigdalitis estreptoccica, fiebre reumtica o de glomerulonefritis


posestreptoccica en un grupo o comunidad.
- Situacin familiar de faringoamigdalitis estreptoccica con contagio intrafamiliar de ping-pong.

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Tabla 8 Tratamiento antibitico en fracaso teraputico (GE:B) y del paciente portador de EBHGA
(GE: A) 2,3,11,13,29,30,33,34

ANTIBIOTICO

DOSIS

Clindamicina

20 a 30 mg/kg/da cada 6-8 horas (mx. 1,8g/da) VO o


25-40 mg/kg/da cada 6-8 horas (mx. 4,8gr/da) IV
por 10 das

Amoxicilina/ cido clavulnico

40 -90 mg de amoxicilina /kg/da cada 8 h (Mx 2 g/da)


VO/ IV por 10 das
A. Penicilina G benzatina: <27kg: 600.000 UI y
> 27kg: 1.200.000 UI dosis nica VIM
+
rifampicina: 20 mg/kg/da cada 12-24 h
(mx. 600 mg/da) VO por 4 das.

Penicilina ms rifampicina

B. Penicilina V: 50 mg/kg/da cada 6h (mx. 2g/da)


VO por 10 das
+
rifampicina: 20 mg/kg/da cada 12-24 h
(mx. 600 mg/da) VO los ltimos 4 das de tratamiento
20 mg/kg/da cada 24 h (mx. 500 mg/dosis)
VO durante 5 das

Azitromicina
Cefadroxilo ms rifampicina

Cefadroxilo: 30 mg/kg/da cada 12h (mx. 2/da)


VO durante 10 das
+
Rifampicina: 20 mg/kg/da cada 12-24 h
(Max 600 mg/da) VO los ltimos 4 das de tratamiento

Faringoamigdalitis Estreptocccica no-A


Los Streptococcus -hemolticos del grupo C y G pueden causar faringoamigdalitis aguda con
caractersticas clnicas similares a los de la causada por EBHGA, comnmente se han asociado a
brotes de faringitis producidas por alimentos; los estreptococos del grupo C tambin se han
implicado en faringitis endmica en estudiantes universitario, y los del grupo G se han relacionado
en brotes comunitarios51.
La fiebre reumtica aguda no se ha descrito como una complicacin de los pacientes con
faringoamigdalitis por estreptococo de los grupos C y G.

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77

Estos organismos no se reportan de rutina en los laboratorios, por lo cual deben ser solicitados
especficamente.
Tabla 9. Tratamiento antibitico de las faringitis bacteriana No- EBHGA29,36,37,51

PATGENO
Arcanobacterium
haemolyticum

PRIMER OPCIN
Macrlidos

SEGUNDA OPCIN
Clindamicina
Cefalosporina de 1era generacin
Doxiciclina

Fusobacterium spp
(Fusobacterium
necrophorum)

Amoxicilina/c.
clavulnico

Corynebacterium diphteriae

Macrlidos

Metronidazol
Meropenem

clindamicina
Clindamicina
Penicilina cristalina
Rifampicina

Neisseria gonorrhoeae

ceftriaxona

Cefixima
Ciprofloxacina

COMPLICACIONES

El tratamiento mdico tiene la finalidad de prevenir las complicaciones supurativas y no


supurativas7. Las complicaciones supurativas pueden ser locales o a distancia.

Complicaciones supurativas locales


- Absceso periamigdalino
- Absceso retrofarngeo
- Absceso parafarngeo
- Angina de Ludwing (sern descritos en el captulo Infecciones Profundas de Cuello).

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Absceso periamigdalino

En las infecciones de la regin periamigdalina pueden distinguirse 2 entidades: el flegmn y el


absceso periamigdalino. Ambas reflejan estadios del proceso inflamatorio originado a partir de una
infeccin exudativa amigdalar. El absceso periamigdalino es la complicacin ms frecuente; se
define como la coleccin purulenta localizada entre la cpsula amigdalar, el msculo constrictor
superior de la faringe y el msculo palatofarngeo40,46. Una fase previa al absceso es el flegmn, en
el cual el proceso inflamatorio periamigdalar no est delimitado38,39.

Clnica: odinofagia, disfagia, aumento de volumen del velo del paladar, desplazamiento de la
amgdala hacia la lnea media, rinolalia cerrad, fiebre, malestar general y nuseas11,39,46,51. Por lo
general, la infeccin es unilateral, sin embargo rara vez se presenta en forma bilateral, y en estos
casos se asocia a mononucleosis infecciosas o diabetes46.

Etiologa: La infeccin suele ser polimicrobiana, con implicacin importante de microorganismos


anaerobios orales11,18,29-32,39,40,46.

Tabla 10
MICROORGANISMOS FRECUENTES
Bacterias aerobias

Streptococcus pyogenes
Staphylococcus aureus
Streptococcus alfa-hemolticos
Haemophilus spp
Neisseria spp
Eikenella corrodens

Bacterias anaerobias

Fusobacterium spp. (F. necrophorum)


Bacteroides
Peptostreptococcus
Prevotella spp

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79

Diagnstico: clnico

Estudios complementarios: en pacientes con evolucin trpida, con sospecha de complicaciones


realizar tomografa computada de cuello, resonancia magntica, ecografa transcutnea o transoral46.

El tratamiento mdico consiste en antibitico, hidratacin, corticoides y en algunos casos drenaje.


La antibioticoterapia emprica inicial debe cubrir las bacterias aerobias y anaerobias que se aslan
con mayor frecuencia. Se recomienda antibiticos de amplio espectro orales o endovenosos.

Tabla 11. Tratamiento29,38,40,41

ANTIBITICO

NIOS

ADULTOS

Amoxicilina/cido
clavulnico

90-120 mg/kg/da cada 8 h

1g cada 12 h por 10 das

Ampicilina/ sulbactam

Cefalosporina de 3ra
generacin

(mx. 4g/d) VO/ IV por 10 das


50 mg/kg/da cada 6-8 h
(mx. 3 g/da) VO
100-200 mg/kg/da cada 6 h
(mx. 12g/da) IV por 10 das

1-2 g cada 6 horas IV por 10


das

Cefotaxima: 100-300mg/kg/da
cada 6-8 h (mx. 12g/da) IV o

Cefotaxima: 1-2 g cada 6 h


por 10 das o

Ceftriaxona:75mg/kg/da cada

Ceftriaxona: 1-2 g cada 1224 h por 10 das

(Cefotaxima o
Ceftriaxona)

12 h (mx. 4g/da) IV/ IM por 10


das

Antibitico Anti
anaerbico

Clindamicina: 10-30mg/kg/da cada


6-8 h ( mx. 1.8g/da) VO

(Clindamicina o

25-40mg/kg/da cada 8 h (mx.


4g/da) IV por 10 das o

Metronidazol)

750 mg cada 8-12 h VO por


10 das

+
Clindamicina: 600 mg cada
8 horas por 10 das
o
Metronidazol: 500mg cada 68 horas VO/ IV por 10 das

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Metronidazol: 30mg/kg/da cada 6-8


horas (mx. 4/da) VO/ IV por 10
das

Complicaciones del absceso periamigdalino42,45,46:


- Trombosis de la vena yugular interna
- Mediastinitis
- Pericarditis
- Neumona
- Formacin de pseudoaneurismas
- Sepsis

Supurativas a distancia
Otitis media, sinusitis, neumonas, meningitis, endocarditis, sndrome de shock txico
estreptoccico, sndrome de Lemierre, fasciitis necrotizantes y artritis sptica11.

Complicaciones no supurativas: fiebre reumtica y glomerulonefritis posestreptoccica, sndrome


de PANDAS (siglas en ingls de sndrome peditrico autoinmune de desrdenes neuropsiquitricos
asociados a estreptococo)43,44,45.

INDICACIONES QUIRRGICAS
Adenoidectoma:
Obstruccin nasal persistente, adenoides hipersecretoras (pacientes con goteo posnasal muy
frecuente), adenoiditis recurrentes, otitis media y rinosinusitis frecuente46,47,48,52,53.
Adenotonsilectoma:
Infecciones recurrentes (3 episodios en 6 meses y 4 en 1 ao, por ejemplo); absceso periamigdalino,
asimetra amigdalar (sospecha tumoral), convulsin febril asociada a faringoamigdalitis aguda
recurrente, expulsin de caseum frecuente con halitosis46,47,48,51,52.

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PROFILAXIS32,34,49
a.- Lactancia materna
b.- Lavado frecuente de manos
c.- Tratamiento portadores sanos del Streptococcus hemoltico del grupo A, porque representan un
agente de propagacin de la infeccin.
d.- Inmunoterapia
e.- Educacin: charlas instructivas sobre la patologa, dirigidas a la poblacin susceptible de
padecerla o que tengan la posibilidad de participar en el control de la misma.
f.- Control de hacinamiento, tanto familiar como escolar, en especial en las guarderas infantiles.
Este control debe incluir: contar con suficiente espacio, mantener el uso individual de los utensilios
para la alimentacin y enviar a su casa al nio infectado.
g.- Medidas para evitar contagio del paciente en fase aguda: reposo domiciliario, uso individual de
los utensilios de alimentacin y vigilancia del cumplimiento del tratamiento adecuado.
h.- Control y seguimiento de pacientes con esta patologa, a fin de evitar el contagio de otras
personas.

PAUTAS48,17

a.- No indicar antibiticos en casos de origen viral.


b.- Evitar complicaciones con el adecuado tratamiento antimicrobiano
c.- Usar penicilina como primera lnea en enfermedad bacteriana
d.- Evaluar las recurrencias de la enfermedad
e.- Criterios quirrgicos
f.- Medidas de prevencin

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LARINGOTRAQUEITIS Y LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS

Autores:
Dra. Yanet Bastidas, Dra. Ismenia Chaustre ,Dra. Nora Hernndez, Dra. Marins Vancampenhoud,
Dr. Huniades Urbina, Dra. Ninoska Sarli, Dra. Ariana Garca.

DEFINICIN
Las patologas infecciosas laringotraqueales estn incluidas en los sndromes crpicos, los cuales se
caracterizan por: estridor larngeo, tos bitonal, dificultad respiratoria y disfona1.

Se presentan en edad peditrica, entre los 6 meses y los 6 aos con predominio a los 2 aos de
edad, esto es debido a las caractersticas anatomofisiolgicas de la va respiratoria infantil, tales
como calibre de la va area reducido, laxitud de los tejidos, y mucosa reflectiva y secretante, las
cuales predisponen a la patologa1,2.

En todas las patologas inflamatorias de la va area que provoquen obstruccin de la ventilacin, el


objetivo principal va dirigido a mantener el intercambio gaseoso adecuado, evitar el aumento del
trabajo respiratorio y proporcionarle al paciente un entorno tranquilo. Se debe contemplar3,4,5:

- Hidratacin
- Reposo
- Garantizar va area permeable (intubacin, traqueostoma, etc)
- ptimo equilibrio cido base
- Oxgeno hmedo (saturacin <92 % al aire ambiente)

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CLASIFICACIN DEL SNDROME CRPICO3,5

Segn la localizacin anatmica

Epiglotitis
Laringotraqueitis viral o
Laringotraqueobronquitis

crup

verdadero.

Traqueitis bacteriana
Infecciosas: virales y bacterianas

Segn etiologa

No infecciosas: falso crup o crup espasmdico

Segn el tiempo de evolucin

Agudas: cuadros limitados (menores de 7 das de


evolucin)
Subagudas: cuadros que se extienden por ms de
7 das hasta 21 das
Recurrentes: un episodio cada 3 meses o 4
episodios en 6 meses en el perodo de 1 ao

-Crup espasmdico o falso crup


Inicio sbito, por lo general, nocturno, sin cortejo sintomtico previo. Puede aparecer como cuadro
nico o aislado, aunque la mayora de las veces son episodios recurrentes. El nio se despierta con
disnea, tos bitonal y estridor inspiratorio4,5.

Causas ms frecuentes: reflujo gastroesofgico, alergias, malformaciones congnitas de la laringe


y agentes irritantes (aire fro, inhalantes txicos, entre otros) 4,5.

-Epiglotitis
Proceso infeccioso de la supraglotis.

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- Etiologa. Bacteriana: en 75 % de Haemophilus influenzae tipo b; otros grmenes como el


Streptococcus beta hemoltico del grupo A o Streptococcus pneumoniae6, 7.
- Grupo etario: De 2 a 6 aos.
- Clnica: inicio sbito y signos de toxicidad. Comienza con odinofagia, lo cual produce
incapacidad para deglutir y salivacin profusa. Causa taquicardia, palidez, irritabilidad y facies
txica. El paciente adopta una posicin de trpode o del perro olfateador (sentado, con
hiperextensin del cuello y protusin de la lengua). Se evidencian signos de dificultad respiratoria
progresiva, afona y fiebre elevada.
- Diagnstico: Es clnico.
Radiolgico (opcional) : imagen de dedo de guante en Rayos X lateral de
cuello

7,13

- Tratamiento:
a) Hospitalizar.

b) Antibioticoterapia Parenteral8, 9,10

En pacientes alrgicos a la penicilina:

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Nios:
- Claritromicina 15 mg/kg/da BID (previa evaluacin de resistencia bacteriana local)
- Levofloxacina (6meses 5 aos) 20 mg/kg/da BID
(> 5aos) 10 mg/kg/da OD

Adultos:
-Claritromicina 500 mg/kg/da BID (previa evaluacin de resistencia bacteriana local)
- Levofloxacina 750 mg/kg/da OD

c) Esteroides Parenterales 8,11


Dexametasona 0,6mg/kg/da, mximo 8 mg. Alternativa: hidrocortisona de 6-8 mg/kg/dosis cada 6
horas o metilprednisolona de 1mg/kg/dosis cada 6 horas.

-Laringotraqueobronquitis o Crup Verdadero

Afecta principalmente a la subglotis con o sin compromiso bronquial.

- Etiologa: el 90 % es viral (Influenza A y B, Parainfluenza 1, 2 y 3, Virus Sincicial Respiratorio,


Rinovirus, Coxackie A 9, Adenovirus, Metapneumovirus, Coronavirus y Echovirus). El 10 % es
bacteriana: grmenes atpicos como Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae8, 10,12.

- Grupo etario: desde los 6 meses hasta los 5 aos de edad (pico de 1 a 2 aos).

- Clnica: se inicia por un resfriado comn (obstruccin nasal, rinorrea y fiebre). Despus de 12 48 horas, se observan signos de obstruccin respiratoria superior con disfona, tos bitonal y estridor
larngeo inspiratorio. La presencia de estertores pulmonares como sibilantes y roncus indica
compromiso bronquial12.

En algunos casos, la obstruccin severa produce retraccin supraesternal, supraclavicular y


subesternal que puede progresar a fatiga, hipoxia e hipercapnia. Aunque este proceso se

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92

manifiesta con fiebre, astenia y prdida del apetito, el paciente tiene poco compromiso de estado
general y, en la mayora de los casos, se autolimita de 3 a 5 das. Solo el 2 % amerita
hospitalizacin y de esto el 0,51 % requerir intubacin13.

- Clasificacin clnica de la laringotraqueitis segn severidad13

Crup Leve

Estridor en esfuerzo, eupneico, sin alteracin del estado de conciencia

Crup Moderado

Estridor en reposo, taquipnea y retraccin intercostal leve, sin alteracin


de la conciencia

Crup Severo

Estridor en reposo, distress en reposo con retraccin intercostal, subcostal


y supraesternal y alteracin del estado de la conciencia

- Diagnstico: Es clnico12,13.
Radiologa: Rx de trax AP y lateral: patrn bronquial con
atrapamiento de aire.

signos

de

Opcional: Rx de cuello AP y lateral: imagen de punta de lpiz

- Tratamiento:
a) Medidas generales. En la actualidad no existe evidencia cientfica para el uso de aire
humidificado en esta patologa13.
b) Terapia inhalatoria no esteroidea (Crup moderado a severo)14,15,17

Epinefrina racmica: nebulizaciones cada 20 minutos hasta 3 dosis. En menores de 6 meses 0,25
ml, en mayores de 6 meses 0,5 ml y en adolescentes 0,75 ml. La dosis debe diluirse en 2,5 cc de
solucin salina.

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93

Alternativa:

L-epinefrina (1:1000) 0.5ml/kg (mximo 5ml).

Las dosis se pueden repetir cada 30min, previo monitoreo cardiaco y observacin; debe utilizarse
como terapia combinada con esteroides inhalado13-17.

c) Terapia esteroidea:
Es el pilar fundamental para disminuir la inflamacin. Los esteroides por va oral, parenteral o
nebulizada tienen igual eficacia, por lo que se recomienda la va oral que causa menos estrs en esos
pacientes, segn severidad del caso13,14,16.

Esteroides orales (Crup leve)


-Dexametasona: 0,15mg/kg/da dosis nica
-Prednisolona: 1mg/kg/da dosis nica

Esteroides Nebulizados
-Budesonida : 2mg/4 ml por dosis.
Esteroides Parenterales (crup moderado, severo o intolerancia oral)
-Dexametasona 0,6mg/kg/da, dosis nica.

b) Antibioticoterapia: En los casos de etiologa bacteriana, por grmenes atpicos, se deben


utilizar9,10,12:
-Claritromicina 15 mg/kg/da cada 12 horas por 10 a 14 das
- Azitromicina 10 mg/kg /da OD por 5 das
- Levofloxacina (6meses 5 aos) 20mg/kg/da BID de 7 a 10 das
(> 5aos) 10mg/kg/da OD de 7 a 10 das

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94

Algoritmo en el manejo del crup

Dexametasona 0,15 mg/kg VO o


budesonida 2 mg nebulizada

Crup Leve

Epinefrina nebulizada 3 ml y
dexametasona 0,15 0,6 mg/kg
VO/IM O budesonida 2 mg
nebulizada
Crup Moderado

Epinefrina nebulizada 3 ml (puede


repetirse cada 20 min hasta un mx
de 3 dosis en la primera hora. De ser
necesario, repetir una dosis cada
hora) y dexametasona 0,6 mg/kg
parenteral.
Crup
Severo

Observar por 2 horas en la


emergencia

Mejora de
sntomas, no
estridor en reposo

Observar por 4 horas en la


emergencia
No mejora de
sntomas

Alta con
tratamiento
ambulatorio

Tratar como
crup
moderado

Mejora de sntomas,
no estridor en
reposo

Alta con
tratamiento
ambulatorio

Hospitalizar (UTI si los sntomas


persisten o empeoran)

No mejora de
sntomas
Repetir epinefrina y
hospitalizar

Adaptado de Petrocheilou A et al. 2014.

- Traqueitis Bacteriana: proceso infeccioso que se extiende a la trquea.

- Etiologa :
- Adquirida en la comunidad : Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae tipo B,
Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catharralis. .

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95

- Asociada a los cuidados de la salud: antibioticoterapia segn antibiograma16,18.

- Grupo Etario: Traquetis adquirida en la comunidad: de 1 y 6 aos de edad; asociados a los


cuidados de la salud: cualquier edad16,18.

- Clnica: Inicio insidioso con deterioro del estado general de forma sbita. El paciente se torna
txico (fiebre alta, deshidratacin), con signos de dificultad respiratoria progresiva.

- Diagnstico: clnico, endoscpico y radiolgico (Rayos X lateral de cuello y trax) 18.

- Tratamiento: Antibioticoterapia combinada de amplio espectro18,19

Traqueitis bacteriana adquirida en la comunidad


1era eleccin

Ceftriaxona ms oxacilina

50-75 mg/kg/da / 100-150 mg/kg/da

Cefotaxime ms oxacilina

100-150 mg/kg/da / 100-150 mg/kg/da

2da eleccin
Ceftriaxona ms Clindamicina

50-75 mg/kg/da / 30 mg/kg/da

Cefotaxime ms Clindamicina

100-150 mg/kg/da / 30 mg/kg/da

Cefuroxime

75-150 mg/kg/da

Amoxicilina/cido clavulnico

90-120 mg/kg/da

Ampicilina sulbactam

100-200 mg/kg/da

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96

Traqueitis bacteriana asociada a cuidados de la salud:


Etiologa: Enterobacterias y Pseudomonas (20,21)

Cefepime

150 mg/kg/da

Piperacilina/Tazobactam

200-300 mg/kg/da

Carbapenem asociado a un Aminoglicsido

Meropenen 60 mg/kg/da
Imipenen 60-100mg/kg/da

En el caso de infeccin por estafilococos meticilino resistente, se debe indicar:


- Vancomicina : 40 mg/kg/da
- Teicoplanina: inicio 6-10 mg/kg/da cada 12 horas por 3 dosis, continuar con 6 mg/kg/da OD.
- Linezolid: <5 aos 30mg/kg/da TID / >5aos: 20mg/kg/da BID

ESCALA DE CRUP DE WESTLEY: EVALUACIN Y CONDUCTA22,23

Indicadores de Severidad

Puntaje

Estridor Inspiratorio
Negativo

En reposo con estetoscopio

En reposo sin estetoscopio

Retracciones
Negativa

Leve

Moderada

Severa

Entrada de Aire
Normal

Disminuida

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97

Severamente Disminuida

Cianosis
Negativa

Con agitacin

En reposo

Menor de 3: manejo ambulatorio; mayor de 3: manejo hospitalario; y mayor de 8: intubacin

La puntuacin definitiva de esta escala es un indicador de severidad y conducta ante la gravedad


del cuadro respiratorio.

EXMENES PARACLNICOS24

Hematologa completa
Velocidad de sedimentacin globular
PCR
PCR especfica para virus
Gasometra
Serologa para virus
Serologa para grmenes atpicos
Gram y cultivos

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EN CASOS RECURRENTES23,24

Nasofibrolaringoscopia flexible
Tomografa computarizada de cuello
Broncoscopia, lavados bronquiales y biopsia bronquial se realizan cuando se sospecha una
obstruccin total bronquial o tumor en pacientes con evolucin trpida.

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98

DIAGNSTICO DIFERENCIAL21,25

Falso Crup

Laringotraqueitis
Crup verdadero

o Traqueitis
bacteriana

Epiglotitis

Edad

6 meses-3 aos

0-5 aos (pico 1-2 aos)

1 mes-6 aos

2-6 aos

Etiologa

Multifactorial:

Parainfluenza

S. aureus

H. influenzae

Irritantes, alergenos

Influenza

H. influenzae

Cuerpos extraos

Adenovirus
VSR

Comienzo

Sbito

Insidioso

Lento y sbito Sbito


deterioro

Manifestaciones
clnicas

Afebril

Fiebre leve

Fiebre alta

Fiebre alta

No txico

No txico

Txico

Txico

Tos perruna

Tos perruna

Tos perruna

Tos no perruna

Estridor

Estridor

Estridor

Disfona

Disfona

Disfona

Disfona

Babeo
Disfagia
Posicin de
trpode

Hallazgos
endoscpicos

Mucosa plida

Mucosa congestiva

Edema subgltico

Edema subgltico

Mucosa
congestiva
Secrecin
traqueal

Leucograma

Radiologa

Normal

Estenosis subgltica

Epiglotis fresa
Edema de
pliegues

Leve leucocitosis

Normal/leve

Linfocitosis

leucocitosis

Estenosis subgltica

Estenosis

Epiglotis

subgltica

edematosa

borde

Leucocitosis

traqueal Pliegues

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99

Tratamiento

irregular

engrosados

Antibiticos

Antibiticos

Humedad

Humedad

Reposo

Reposo

Epinefrina racmica

Epinefrina racmica

Esteroides ocasional

Esteroides

Respuesta

Rpida

Transitoria

Lenta
semanas)

Intubacin

Rara

Ocasional

Usual

(1-2 Rpida
horas)

(40

Usual

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CON OTRAS PATOLOGIAS21,23,25


Cuerpo extrao en la va area
Infecciones Profundas de Cuello
Estenosis Subgltica
Edema Angioneurotico
Malformaciones Congnitas de la Laringe
Tumores de la laringe
Parlisis de Cuerdas Vocales
Uvulitis.
Anillos Vasculares
Enfermedades granulomatosas de la vas area.
Trauma Laringotraqueal

COMPLICACIONES28

- Insuficiencia respiratoria
- Insuficiencia cardiovascular
- Hipoxia
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100

- Edema pulmonar
- Neumotrax
-Linfadenitis

PREVENCIN21,25

Colocar inmunizaciones, segn esquema de la Sociedad Venezolana de Pediatra y Puericultura


(SVPP) para Haemophilus influenzae, Neumococo e Influenza.

En nios pretrmino y pacientes inmunosuprimidos: anticuerpos monoclonales para Virus Sincicial


Respiratorio (palivizumab).

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INFECCIONES PROFUNDAS DE CUELLO

Autores:
Dra. Rosaria Sano, Dr. Juan Lorenzo Emmanuelli, Dr. Alirio Mijares, Dra Yrene Vasquez, Dr. Juan
Carlos Valls, Dra. Soraya Garca

Las Infecciones Profundas de Cuello (IPC) son procesos patolgicos que se desarrollan en un
conjunto de espacios anatmicos, limitados por fascias y planos aponeurticos, comprendidos entre
la base del crneo y una lnea horizontal a nivel clavicular1.

Las infecciones de cualquier punto de la Va Aerodigestiva Superior (VAS) se pueden diseminar a


esos espacios de forma fcil y rpida, ocasionando graves complicaciones como mediastinitis o
fascitis necrotizante. A veces es difcil encontrar su origen ya que la fuente primaria de la infeccin
puede precederla en semanas1.

Las infecciones cervicales profundas tienen gran importancia clnica por la morbimortalidad
asociada; en algunos casos pueden evolucionar rpidamente a sepsis y muerte, sobre todo en
pacientes con fenmenos de inmunosupresin (diabetes mellitus, sndromes de inmunodeficiencia,
uso de esteroides, entre otros). Estos procesos requieren del conocimiento de la anatoma del cuello
y de la distribucin topogrfica de las fascias para realizar un diagnstico preciso1.

Con el advenimiento de nuevas herramientas diagnsticas y teraputicas las complicaciones se han


reducido, sin embargo aun con el tratamiento adecuado, las infecciones que alcanzan el mediastino,
la vaina carotdea, la base del crneo y las meninges presentan una mortalidad que oscila del 20 %
al 50 %2.

Es imperativo reconocer en forma precoz, con parmetros clnicos y paraclnicos, al paciente con
evolucin a shock sptico o falla multiorgnica para un abordaje teraputico multidisciplinario
inmediato1 (GE: A).

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CONSIDERACIONES ANATMICAS

Los espacios en el cuello estn delimitados por fascias. Para facilitar su estudio se dividen de
acuerdo a las fascias afectadas: superficial, media y profunda; y a los tringulos anatmicos del
cuello, las cuales delimitan los diferentes espacios anatmicos cervicales, basados en su relacin
con el hueso hioides1,3,4:

Suprahioideos (periamigdalino, submandibular, parafarngeos, masticatorio, temporal,


bucal y parotdeo)
Los que envuelven toda la longitud del cuello: retrofarngeos, espacio peligroso (del ingls
danger space) prevertebral y carotdeo
Infrahioideos visceral anterior o pre traqueal

EPIDEMIOLOGA

La prevalencia de las IPC es similar en todo el mundo y se distribuye equitativamente entre


hombres y mujeres. Su incidencia ha disminuido en forma significativa gracias a la terapia
antimicrobiana5.

Las IPC ms frecuentes en la edad peditrica son los abscesos retrofarngeos, con un pico en la edad
preescolar y una incidencia estimada en un 6,5 %. En la edad adulta las ms comunes son los
abscesos parafarngeos5.

CAUSAS DE LAS IPC6

- Infecciones del tracto respiratorio superior


- Infecciones odontognicas
- Infecciones de glndulas salivales
- Trauma cervical
- Lesiones cutneas superficiales
- Procedimientos instrumentales traumticos: endoscpicos (esofagoscopia y broncoscopia)

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106

intubacin endotraqueal, cateterismos venosos centrales y traqueostomas.


- Anomalas congnitas: quiste y hendiduras branquiales, quiste tirogloso y laringocele.
- Cirugas de cuello
- Uso de drogas intravenosas
- Ingestin de cuerpo extrao
- Procedimientos de cavidad oral quirrgicos y protsicos
- Neoplsicas
- Idiopticas

MICROBIOLOGA DE LAS IPC

Por lo general, los cultivos de aspirados de los abscesos profundos del cuello son tpicamente
polimicrobianos y representan la flora normal residente de las superficies mucosas contiguas, en las
cuales se origin la infeccin. Debido a las relaciones anatmicas cercanas la flora residente de la
cavidad oral, el tracto respiratorio superior y ciertas partes de los odos comparten muchos
organismos comunes. Se debe considerar que los grmenes involucrados con mayor frecuencia son
los Gram negativos y anaerobios7.
Los agentes bacterianos productores de estas infecciones varan de acuerdo al origen e incluso en
los diferentes grupos. Las bacterias anaerbicas Gram negativas como el Bacteroides fragilis son
cada vez ms resistentes a la penicilina, debido a la produccin de -lactamasas. Estudios locales
indican un aumento progresivo en la resistencia de los anaerobios Gram positivos a la clindamicina.
E. corrodens es universalmente resistente a la clindamicina y al metronidazol, pero es sensible a la
penicilina y a los aminoglucsidos8.

El Staphylococcus aureus Resistente a la Meticilina (SARM), hasta ahora considerado como


germen productor de infecciones asociadas al cuidado de la salud, ha sido identificado con mayor
frecuencia en las IPC adquiridas en la comunidad, en especial en la edad peditrica; constituye un
patgeno emergente en ciertas reas geogrficas como causa de fascitis necrotizante y mediastinitis
descendente. Klebsiella pneumoniae es la causa ms comn de IPC en pacientes con diabetes mal
controlada; resalta la capacidad de esta bacteria de generar resistencia a travs de produccin de lactamasas y KPC. Pseudomonas aeruginosa es comn en pacientes inmunocomprometidos1.

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107

FACTORES DE RIESGO4

- Diabetes mellitus
- Inmunosupresin
- Uso crnico de esteroides
- Uso de drogas IV
- Edades extremas de la vida

IPC MS FRECUENTES4

Infeccin del espacio periamigdalino: ver Complicaciones de Faringoamigdalitis.

Infeccin del espacio retrofarngeo: difiere en nios y adultos por la presencia de tejido linftico.
Las etiologas ms frecuente en nios son las infecciones respiratorias superiores (adenoiditis
agudas y crnicas); en adultos, cuerpos extraos y procedimientos quirrgicos o enfermedades
asociadas.

Clnica: aumento de volumen de pared posterior de rinofaringe y orofaringe, tortcolis,


estridor inspiratorio, sialorrea, rinolalia cerrada, odinofagia intensa, disfagia progresiva,
fiebre.

Infeccin del espacio parafarngeo: para mejor sistematizacin se individualizar en espacio


preestleo y retroestleo.

- Preestleo: diseminacin de infecciones amigdalares, maniobras iatrognicas locales,


parotiditis y linfadenitis intraparotdeas.

Clnica: odinofagia y disfagia intensa asociada con otalgia refleja, sialorrea, trismo,
fiebre, tortcolis, aumento de volumen cervical lateral, abombamientos laterofarngeos que
se sitan por detrs de la amgdala y la rechazan hacia delante y hacia la lnea media.

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108

- Retroestleo: son infecciones de mayor gravedad porque contienen la cartida interna y


externa, la vena yugular interna, el simptico cervical superior y los pares craneales IX, X,
XI, XII. Puede ser de origen amigdalar, odontgeno y rinosinusal.

Clnica: afectacin del estado general, fiebre elevada, tortcolis, dolor a la palpacin
cervical, y la sintomatologa farngea es escasa con aumento de volumen laterocervical y
signos de flogosis5.

Infecciones del espacio submandibular: son producidas ms frecuentemente por causas


odontognicas, infeccin de glndulas salivales (submandibular y sublingual)5.

Clnica: dolor, fiebre, aumento de volumen en regin submandibular con signos de flogosis
5
.

Infecciones del piso de la boca: la odinofagia es el sntoma ms importante, glosodinia, protrusin


lingual hacia arriba y hacia atrs, trismo, aumento de volumen submandibular, dificultad
respiratoria en casos severos, fiebre. Entre las infecciones del piso de boca existe una forma clnica
que cursa con celulitis, denominada angina de Ludwig, enfermedad grave que puede poner en serio
compromiso la funcin ventilatoria del paciente 5.

Fascitis necrotizante: puede originarse en cualquier espacio cervical, de rpida evolucin hacia
otros espacios. Se caracteriza por dolor intenso, edema con parches de tejido necrotico, enfisema
subcutneo y deterioro progresivo del estado general7.

DIAGNSTICO PARACLNICO

- Laboratorio: hematologa completa, reactantes de fase aguda (VSG, Protena C


reactiva,procalcitonina), cido lctico, cultivos de secrecin y tejidos, serologa para hongos.
Considerar la toma de biopsia para estudio histolgico6.

- Estudios de imgenes: de acuerdo a la IPC y sus probables complicaciones se dispone de:


radiografa lateral de cuello, panormica dental (en sospecha de infeccin odontognica),

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109

radiografa de trax PA y lateral, ultrasonido, tomografa computada de cuello con contraste,


resonancia magntica9. (GE: A)

La tomografa computada de cuello con contraste es el estudio de eleccin en las IPC. Se deben
incluir cortes del mediastino superior, hasta el cayado artico, especialmente en los abscesos
cervicales, que comprometen ms de dos espacios o con infeccin descendente, para descartar la
extensin mediastnica. En ocasiones es necesaria la reconstruccin sea para identificar la fuente
infecciosa (cuerpos extraos, osteomielitis, sialolitiasis, etc.) 10. (GE: A)

El ultrasonido es til en forma inicial, como mtodo rpido y menos invasivo para establecer la
presencia de absceso y como herramienta teraputica al realizar drenaje por puncin9,10. (GE: A)

Las radiografas dentales son tiles para identificar la fuente odontognica de la infeccin. La
radiologa simple es til para identificar los abscesos prevertebrales y retrofarngeos9,10. (GE: A)

TRATAMIENTO INICIAL

El paciente con una IPC siempre debe ser manejado de forma hospitalaria para hidratacin y
suministro de frmacos endovenosos. Se debe considerar el manejo multidisciplinario adecuado 3.
(GE: A)
Todos los pacientes con IPC deben recibir antibiticoterapia emprica inicial va endovenosa, hasta
que los resultados de los cultivos estn disponibles. Esta debe ser efectiva contra las bacterias
aerobias y anaerobias que comnmente estn involucradas y, una vez disponibles los resultados de
los cultivos y patrones de sensibilidad, se puede ajustar a una terapia antibitica adecuada3. (GE: A)
La combinacin de cefalosporinas de tercera generacin (ceftriaxone o cefotaxime) ms
clindamicina garantizan una ptima cobertura5 (GE: B)

Vancomicina, linezolid, meropenem e imipenem deben ser considerados como parte del esquema en
pacientes con factores de riesgo para resistencia bacteriana y gravemente enfermos4,7. (GE: B)
La terapia antibitica parenteral debe continuarse hasta que el paciente permanezca afebril por al
menos 48 horas y mejoren las condiciones clnicas y paraclnicas, seguida de terapia oral con
amoxicilina/cido clavulnico, sultamicilina, clindamicina o moxifloxacina. Se debe continuar con

SOCIEDAD VENEZOLANA DE OTORRINOLARINGOLOGA | INFECCIONES

110

tratamiento secuencial oral hasta completar un esquema de 10 a 21 das, de acuerdo a la severidad


del caso. El seguimiento durante la hospitalizacin incluye evaluacin clnica y paraclnica diaria4,6.
(GE: B)

Es imperativo identificar y corregir los trastornos metablicos como hiperglicemia, hiperkalemia y


trastornos cido base que acompaan y agravan estos cuadros infecciosos especialmente en
pacientes diabticos o inmunosuprimidos1,11,12,13. (GE: A)

Se deben asociar analgsicos y corticosteroides (individualizar los casos)4. (GE: B)

El tratamiento quirrgico se debe considerar en las siguientes indicaciones1 (GE:A)


Compromiso de la va area
Condiciones crticas
Sepsis
Gangrena gaseosa
Infeccin descendente
Diabetes mellitus
Ms de dos espacios involucrados
Multiloculado
No mejora con tratamiento mdico en 48 horas
Absceso mayor de 3 cm que comprometa, el espacio submandibular,
prevertebral, visceral anterior o carotideo.

parafaringeo,

Varios intentos infructuosos por abordaje mnimamente invasivo

La preservacin de la va area debe ser factor fundamental en las IPC, y se debe considerar
intubacin endotraqueal o traqueostoma con drenaje quirrgico del absceso en el mismo acto
quirrgico en caso de que haya compromiso de la misma1,7,13. (GE: A)

El tipo de abordajes quirrgicos se decidirn de acuerdo al contexto de la clnica y evolucin del


paciente, as como la localizacin de la infeccin:

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1) Superficial: Intraoral o extraoral


2) Mnimamente invasivo: drenaje percutneo guiado por imgenes de ultrasonido o tomografa en
abscesos pequeos y uniloculados
3) Cervical externo en abscesos profundos extensos, con o sin debridamiento de acuerdo a la
coexistencia de tejido necrtico.

Una vez resuelto el cuadro infeccioso debe considerarse el tratamiento quirrgico de los posibles
factores desencadenantes1,6,9,10. (GE: A)

COMPLICACIONES1,5,9 (GE: A)

1.- Obstruccin de la va area


2.- Broncoaspiracin
3.- Complicaciones vasculares: trombosis de la vena yugular interna, ruptura de la arteria cartida
4.- Mediastinitis como extensin del proceso infeccioso
5.- Fascitis necrosante del cuello
6.- Dficit neurolgico por compromiso de los pares craneales
7.- Embolia sptica a nivel pulmonar, cerebral y articulaciones
8.- Osteomielitis de estructuras seas de la base del crneo, mandbula y columna cervical.
9.- Sndrome de Grisel (tortcolis inflamatoria causada por sub-luxacin de vrtebras cervicales).
10.- Shock sptico

FLUJOGRAMA

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IPC
SEPSIS

HOSPITALIZAR

GANGRENA
GASEOSA

DIABETES
MELLITUS

OVA

NO

UTI
INT

NO SEPSIS

TQ
NO ABCESO
TTO MDICO
72 H

(UTI)

DRENAJE
ABCESO
MEJORA

NO

Guiado por
US < 3 cm
xxxxx

Qx Extenso > 3 cm
Necrosis
debridamiento

TTO MDICO
POR 2 SEMANAS

MEJOR

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