Dermatologa Rev Mex 2009;53(3):125-40

Artculo de revisin
Interacciones medicamentosas en dermatologa
Claudia Graciela Aquino Prez,* Fermn Jurado Santa Cruz**
RESUMEN
Todos los frmacos prescritos en la actualidad, al administrarse de manera conjunta, pueden producir interacciones entre s, afortunadamente la mayor parte no suelen ser eventos de cuidado; sin embargo, hay algunos cuyos efectos llegan a afectar la salud y a arriesgar
la vida de los pacientes. En dermatologa no es la excepcin. El artculo describe de manera breve los principales mecanismos de las
interacciones medicamentosas, y revisa los frmacos sistmicos ms prescritos en dermatologa, con sus mecanismos de accin, indicaciones e interacciones respectivos.
Palabras clave: interacciones medicamentosas en dermatologa, frmacos sistmicos en dermatologa, reacciones adversas en dermatologa.

ABSTRACT
Most drugs prescribed nowadays have multiple interactions with each other; however, the majority does not produce significant outcomes.
Dealing with drug interactions that compromise patients health and life is important in every area of medicine, including dermatology. The
article focuses on the main mechanisms of drug interactions with a brief description. It also reviews the systemic drugs more commonly
prescribed in dermatology along with their mechanisms of action, indications and interactions.
Key words: drug interactions in dermatology, systemic drugs in dermatology, adverse reactions in dermatology.

uando se prescriben varios frmacos la posibilidad de efectos adversos aumenta, esta

posibilidad est influida por factores como la
edad, el gnero y enfermedades subyacentes.
Se calcula que 2.8% de los ingresos hospitalarios son a
consecuencia de interacciones entre diferentes frmacos,
y que diariamente uno de cada 100 pacientes tiene una
reaccin adversa secundaria a la combinacin de medicamentos, lo que representa en Estados Unidos 130,000
muertes anuales.1

*
**

Residente de tercer ao de dermatologa.

Director y profesor titular del curso de posgrado en dermatologa.
Centro Dermatolgico Dr. Ladislao de la Pascua, SSDF,
Mxico, DF.

Correspondencia: Dr. Fermn Jurado Santa Cruz. Centro Dermatolgico Dr. Ladislao de la Pascua. Dr. Vrtiz 464, colonia Buenos
Aires, CP 06780, Mxico, DF.
Correo electrnico: fermin_santac@yahoo.com.mx
Recibido: abril, 2009. Aceptado: mayo, 2009.
Este artculo debe citarse como: Aquino PCG, Jurado SCF. Interacciones medicamentosas en dermatologa. Dermatol Rev Mex
2009;53(3):125-40.
La versin completa de este artculo tambin est disponible en:
www.nietoeditores.com.mx

Dermatologa Rev Mex Volumen 53, Nm. 3, mayo-junio, 2009

Recordar todas las posibles interacciones medicamentosas y sus efectos adversos resulta imposible; sin
embargo, es nuestra obligacin conocer los diferentes
mecanismos de accin de los frmacos ms prescritos en
nuestra especialidad, para alertar a los pacientes de los
probables efectos indeseables y disminuir el riesgo de un
evento adverso.
GENERALIDADES
Cuando se administran dos frmacos de manera simultnea, pueden surgir alteraciones en los efectos de ambos.
Las interacciones medicamentosas deben individualizarse
y es imperativo investigar los factores que disminuyan o
aumenten el riesgo en cada paciente. Existen enfermos
con mayor probabilidad de padecerlas (cuadro 1).2 Las
interacciones aumentan el efecto que tiene el frmaco,
cuya respuesta puede producirse en dos sentidos: provocar reacciones adversas o, bien, inhibir el efecto deseado,
privando al paciente del beneficio teraputico. Para su
estudio, las interacciones se dividen en farmacocinticas
y farmacodinmicas.2 En las farmacocinticas, se modifica
la afluencia del medicamento hasta su sitio de accin por la
presencia de un segundo frmaco, lo que puede afectar la

125

Aquino Prez CG y Jurado Santa Cruz F

Cuadro 1. Factores de riesgo de interacciones medicamentosas

Polifarmacia

Ingestin de mltiples frmacos

(OMS ms de tres frmacos)

Factores demogrficos

Sexo femenino
Extremos de la edad

Disfuncin orgnica

Enfermedad heptica
Enfermedad renal
Insuficiencia cardiaca

Alteraciones metablicas o
endocrinas

Obesidad
Hipotiroidismo
Hipoproteinemia
Polimorfismos isoformas citocromo P450
Polimorfismos N-acetiltransferasa
Diferencias intertnicas glucuronil transferasa
Hipotermia
VIH
Hipotensin
Deshidratacin

Factores de riesgo frmacogenticos

Otras situaciones mdicas

Modificado de Am J Clin Dermatol 2003;4:623-39.

absorcin, distribucin, metabolismo o excrecin. En las

farmacodinmicas, la respuesta del blanco farmacolgico
se modifica por un segundo frmaco (cuadro 2).1-7
Existen frmacos que con mayor frecuencia participan en interacciones adversas por tener un margen de

inocuidad muy estrecho. Entre stos se encuentran la

warfarina, los inhibidores de la monoaminooxidasa y la
ciclosporina A.2 Debe tomarse en cuenta la dosis, la va
de administracin y la duracin del frmaco que causa
la interaccin y de la secuencia de administracin de los
frmacos concomitantes. La dosis suele intervenir en las
interacciones de ndole metablica. La va de administracin es importante sobre todo en la unin de frmacos por
va gastrointestinal. La duracin es relevante en interacciones que conducen a inducciones enzimticas.1,2
FRMACOS SISTMICOS DE ADMINISTRACIN
FRECUENTE EN DERMATOLOGA
Antibiticos
Penicilinas
Mecanismo de accin: inhibe la ltima etapa de la sntesis del peptidoglucano, componente heteropolimrico de
la pared bacteriana que le confiere estabilidad mecnica
y rigidez a la bacteria. Se clasifican de acuerdo con su
espectro de actividad antimicrobiana:8
Penicilina G y V: activa contra cepas sensibles de cocos
grampositivos sensibles a penicilinasas.7
Penicilinas resistentes a penicilinasas: meticilina, nafcilina, oxacilina, cloxaxicilina y dicloxacilina. Eficaces

Cuadro 2. Interacciones farmacocinticas y farmacodinmicas1-7 (contina en la siguiente pgina)

Tipo de interaccin

Mecanismo

Frmacos causantes

Interacciones farmacocinticas producidas

por la afluencia reducida del frmaco al sitio
de accin

Absorcin digestiva deficiente

Iones de aluminio
Iones ferrosos
Inhibidores de bomba de protones
Antagonistas H2
RIF
Isoniazida
Fenobarbital
DFH
CBZ
Etosuximida
Inhibidores de la transcriptasa inversa no
nuclesidos
Fitofrmacos (hierba de San Juan)
Dexametasona
Griseofulvina
Troglitazona

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Induccin de enzimas citocromo P450*

Frmaco afectado
Tetraciclinas
Ketoconazol
CSA
Tacrolimus
WAR
GC
Ciclofosfamida
Dapsona
Anticonceptivos orales
Inhibidores de la proteasa
Amitriptilina
Doxepina
Fexofenadina
Loratadina
Acetaminofen
Claritromicina
Retinoides
Sildenafil
Losartan
Enalapril

Dermatologa Rev Mex Volumen 53, Nm. 3, mayo-junio, 2009

Interacciones medicamentosas en dermatologa

Cuadro 2. Interacciones farmacocinticas y farmacodinmicas1-7 (continuacin)

Tipo de interaccin

Mecanismo

Frmacos causantes

Frmaco afectado

Interacciones farmacocinticas que aumentan la distribucin del

frmaco hacia su sitio
de accin

Inhibicin de enzimas
frmaco-metabolizantes
CYP450

CSA
Tacrolimus
Inhibidores proteasa (ritonavir)
Antagonistas de los canales de calcio
Glucocorticoides
Benzodiacepinas
Azoles
Eritromicina
Claritromicina
Cimetidina
Inhibidores de la recaptura de serotonina
Verapamilo
Diltiazem
Amiodarona
Quinidina
Ketoconazol
Itraconazol
Eritromicina
Claritromicina
Ivermectina
CSA
Tacrolimus
Amitriptilina
Imipramina
Doxepina
WAR

CSA
Tacrolimus
Inhibidores de proteasa
Antagonistas de los canales de
calcio
GC
Benzodiacepinas
Azoles
Eritromicina
Claritromicina

Inhibicin del transporte de

frmacos: PGP**

Interacciones farmacodinmicas

Combinaciones con mecanismos de accin sinrgicos

o aditivos
Extremos de la edad:

Ciprofloxacina
Eritromicina
Ivermectina
RIF
Inhibidores de proteasa
Colchicina
MTX
Quinina
CSA
Tacrolimus
Cimetidina
Terfenadina
Lidocana
Digoxina
AINES

Nios y ancianos

*CYP450: es el grupo enzimtico de mayor importancia en el metabolismo de medicamentos. Se encuentran en el retculo endoplsmico en la mayor parte de los hepatocitos, as como tambin en las clulas crpticas del tubo gastrointestinal y en las vellosidades de
los enterocitos. Hay diferentes isoformas y se dividen de acuerdo con su familia, subfamilia y protena individual. El 90% se debe a seis
citocromos: CYP1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 y 3A4. Los frmacos pueden ser sustratos de estas enzimas, o bien inhibirlas o inducirlas,
alterando el metabolismo cuando se combinan.1,2
**PGP: Es una glucoprotena de membrana dependiente de ATP. Funcionan como transportador de frmacos, afectan la absorcin y la
eliminacin. Las concentraciones ms altas de PGP se encuentran en el epitelio del intestino delgado, en la superficie apical de las clulas
de los tbulos proximales en el rin y en la membrana de hepatocitos, en su cara biliar canalicular.1,2

contra Staphylococcus aureus productor de penicilinasa

y S. epidermidis no resistente a meticilina.8
Ampicilina y amoxicilina: actividad antimicrobiana
extendida contra grampositivos y gramnegativos como E.
coli, H. influenzae y P. mirabilis. Hidrolizados fcilmente
por -lactamasas de amplio espectro por lo que se aade
un inhibidor de -lactamasa como cido clavulnico y
sulbactam.8
Penicilinas activas contra Pseudomonas: carboxipenicilinas como carbenicilina y ticarcilina, y ureidopenicilinas
como piperacilina. Se aade inhibidor de -lactamasa
como sulbactam y tazobactam.8
Indicaciones en dermatologa: infecciones estreptoccicas como dactilitis ampollosa y dermatitis perianal,
Dermatologa Rev Mex Volumen 53, Nm. 3, mayo-junio, 2009

fascitis necrosante, infecciones estafiloccicas como

imptigo, foliculitis y furunculosis, sfilis, actinomicosis,
carbunco, erisipeloide y enfermedad de Lyme cuando las
tetraciclinas estn contraindicadas.9
Interacciones principales: el probenecid bloquea la
secrecin de penicilina en el tbulo distal, aumentando las
concentraciones sricas y el tiempo de accin. El alopurinol, en conjunto con amoxicilina o ampicilina, o ambas,
eleva el riesgo de erupcin morbiliforme. Las tetraciclinas,
cuando son administradas en conjunto, disminuyen el
efecto bactericida de las penicilinas. Al administrarlas en
conjunto con nifedipino, aumenta el metabolismo de ste
frmaco, por consiguiente disminuye su concentracin
plasmtica y su efecto.10

127

Aquino Prez CG y Jurado Santa Cruz F

Cefalosporinas
Mecanismo de accin: inhiben la sntesis de la pared bacteriana de forma similar que las penicilinas.8,9 Se clasifican
segn su generacin de sntesis, el espectro antimicrobiano
es variable entre ellas:
Primera generacin: cefazolina, cefalexina, cefadroxil
y cefradina. Cubren contra bacterias grampositivas, incluidos todos los cocos grampositivos excepto enterococos, S.
aureus resistente a meticilina y S. epidermidis. Es activa
contra algunos gramnegativos como Moraxella catarrhalis, E. coli, K. pneumoniae y P. mirabilis.8
Segunda generacin: cefuroxima, cefprozil, cefmetazol. Tienen actividad contra gramnegativos, poca actividad
contra grampositivos.8
Tercera generacin: cefotaxima, ceftriaxona, ceftibutn, cefpodoxima, cefoperazona y ceftazidima.
Activas contra enterobacterias con cepas productoras de
-lactamasas, la cefoperazona y ceftazidima actan contra
P. aeruginosa.8
Cuarta generacin: cefepima. Tiene un espectro ampliado de actividad y mayor estabilidad a la hidrlisis por
-lactamasas mediadas por plsmidos o cromosomas. Se
administran empricamente en el tratamiento de infecciones graves en pacientes hospitalizados, cuando la causa
probable es un microorganismo grampositivo, enterobacterias y Pseudomonas.8
Indicaciones en dermatologa: cefalosporinas
de primera generacin excelentes en infecciones de
piel y tejidos blandos por S. aureus y S. pyogenes. La
cefalexina es la cefalosporina de primera eleccin en infecciones de piel no complicadas. Se prescribe tambin
en imptigo, celulitis, furunculosis, erisipela y ectima.
No actan en infecciones por S. aureus resistentes a
meticilina.9
Interacciones principales: al ser administradas en
conjunto con antagonistas H2 se disminuye la biodisponibilidad en 30 a 40% de la cefpodoxima y la cefuroxima.10
La administracin concomitante de anticidos reduce la
exposicin del cefaclor y la cefpodoxima en 20 a 40%.10 Su
administracin debe ser con dos horas de separacin entre
uno y otro. Al igual que con las penicilinas, el probenecid
inhibe la secrecin tubular renal con la cefoxitina, cefaclor pero es mnimo con la ceftazidima y la ceftriaxona.
Al administrarlas con aminoglucsidos se incrementa la
toxicidad renal. Las cefalosporinas semisintticas como
la cefoperazona y el cefotetn prologan el tiempo de

128

protrombina. En pacientes que reciben warfarina estos

frmacos aumentan el riesgo de sangrado.11
Sulfonamidas
Mecanismo de accin: anlogo estructural y antagonista
competitivo del cido para-aminobenzoico (PABA), por
lo que impide que la bacteria utilice de manera normal el
PABA en la sntesis de cido flico, inhibe de forma competitiva a la sintetasa de dihidropteroato. Al combinarse
con trimetoprim, la sulfonamida inhibe la incorporacin de
PABA al cido flico y el trimetoprim evita la reduccin
del dihidrofolato a tetrahidrofolato, bloqueando selectivamente a la dihidrofolato reductasa.10 Son activas contra
algunos cocos grampositivos, gramnegativos, E. coli, Nocardia, Actinomyces, Calymmatobacterium granulomatis
y Chlamydia trachomatis.12
Indicaciones en dermatologa: infecciones por Nocardia y Chlamydia, como segunda eleccin para las
infecciones de la piel, el acn inflamatorio, la enfermedad
por araazo de gato y el granuloma inguinal.9
Interacciones principales: el trimetoprim inhibe la
secrecin tubular renal, por lo que al ser prescrito concomitantemente con amantadina, dapsona, digoxina,
lamivudina, metotrexato, procainamida y zidovudina,
aumenta sus concentraciones plasmticas.10 El trimetoprim
inhibe los canales de sodio de los tbulos renales distales,
causa hipercalemia al ser administrado en conjunto con
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina,
complementos de potasio y diurticos ahorradores de potasio. El trimetoprim-sulfametoxazol inhibe al CYP2C8 y
CYP2C,10 al inhibir dichas isoenzimas aumenta el riesgo
de interaccin y toxicidad subsecuente con glipizida, difenilhidantona, repaglinida, rosiglitazona y tolbutamida.10
Acelera el metabolismo de la ciclosporina al disminuir
las concentraciones sricas de sta. Si se indica junto con
azatioprina, metotrexato o pirimetamina aumenta el riesgo
de mielotoxicidad, pancitopenia, o anemia megaloblstica.
Si se administra junto con dapsona se eleva el riesgo de
metahemoglobinemia.6,10,13,14
Tetraciclinas
Mecanismo de accin: inhiben la sntesis de protenas de
la bacteria al ligarse al ribosoma bacteriano 30S e impide
la llegada del ARN de transporte aminoaclico a su sitio
en el ARN mensajero ribosomal.15 Son antibiticos bacteriostticos con actividad contra bacterias grampositivas y
Dermatologa Rev Mex Volumen 53, Nm. 3, mayo-junio, 2009

Interacciones medicamentosas en dermatologa

gramnegativas aerobias y anaerobias. Son eficaces contra

algunos microorganismos como Rickettsia, Coxiella burnetti, Mycoplasma pneumoniae, especies de Chlamydia
y Legionella, Ureaplasma, y algunas micobacterias
atpicas.15 Se prescriben tres diferentes tetraciclinas que
varan entre s por sus diferentes rutas de eliminacin. La
tetraciclina se excreta por va renal por medio de filtracin
glomerular. La minociclina se metaboliza en el hgado y
slo 10% se excreta por va renal. La doxiciclina se elimina
por va fecal y el 20 a 30% restante por va renal.10
Indicaciones en dermatologa: acn inflamatorio,
roscea, dermatitis perioral, infecciones por rickettsias,
enfermedad de Lyme, sfilis (pacientes alrgicos a penicilina), granuloma inguinal, linfogranuloma venreo, uretritis
no gonoccica y actinomicosis.9
Interacciones principales: las concentraciones plasmticas de las tetraciclinas se reducen en 30 a 90% cuando se
prescriben de forma concomitante con aluminio, magnesio,
cinc y hierro. Cuando deben administrarse ambos frmacos,
la tetraciclina debe tomarse dos horas antes.10,13 Reducen la
efectividad de los anticonceptivos orales ya que al disminuir
la flora bacteriana intestinal, se reduce la hidrlisis de los
estrgenos conjugados en el intestino, con la consecuente
disminucin de la reabsorcin del estrgeno.7 Por el mismo
mecanismo de accin interfiere con la accin de la warfarina, aumentando la concentracin de sta con mayor riesgo
de sangrado.4 Potencia la toxicidad del litio, metotrexato,
metoxiflurano y ergotamina.9 El tratamiento combinado
con retinoides, como el acitretino y la isotretinona, est
contraindicado por tener efectos aditivos para padecer
hipertensin intracraneal benigna.4,6,10 Cuando se indica
junto con quininas aumenta al doble la concentracin de
sta. Los barbitricos, difenilhidantona, carbamazepina,
rifampicina y la ingestin crnica de etanol disminuyen la
vida media de eliminacin y las concentraciones plasmticas
de doxiciclina.10
Macrlidos
Mecanismo de accin: bacteriostticos que inhiben la
sntesis de protenas al unirse de manera reversible a las
subunidades ribosmicas 50S de los microorganismos
sensibles en el sitio en el que se fija el cloranfenicol o muy
cerca de ste.15 La eritromicina acta contra cocos y bacilos
aerobios grampositivos. La claritromicina es ms potente
contra cepas de estreptococos y estafilococos sensibles a
la eritromicina y acta contra M. catarrhalis y algunas
Dermatologa Rev Mex Volumen 53, Nm. 3, mayo-junio, 2009

especies de Chlamydia, L. pneumophila y B. burgdorferi.

La azitromicina es ms activa contra H. influenzae. La
claritromicina y la azitromicina actan contra Mycobacterium avium-intracellulare y algunos protozoarios. La
claritromicina acta contra M. leprae.
Indicaciones en dermatologa: infecciones estafiloccicas y estreptoccicas de la piel y los tejidos blandos en
pacientes alrgicos a la penicilina. Puede utilizarse como
tratamiento de algunas enfermedades de trasmisin sexual
como chancroide, linfogranuloma venreo, en granuloma
inguinal como tratamiento alternativo. La eritromicina y la
azitromicina se han prescrito de forma exitosa en la pitiriasis liquenoide aguda y crnica. Se utiliza en infecciones
contra Mycobacterium avium-intracellulare.9
Interacciones principales: la eritromicina y la claritromicina se asocian con numerosas interacciones
farmacolgicas, ya que actan inhibiendo a la CYP1A2,
3A4, 2C9 y por medio de la glucoprotena-P. La eritromicina inhibe las enzimas del sistema CYP450 de forma
no competitiva, a diferencia de la azitromicina que no
forma complejos con tales enzimas.10,13 Al inhibir estas
enzimas, sus sustratos se acumulan por la falla metablica.
Los frmacos que son sustratos de este grupo incluyen
al midazolam, ciclosporina A, tacrolimus, lovastatina,
simvastatina y bloqueadores de canales de calcio. El
lorazepam y el oxazepam no son metabolizados por
CYP3A4 por lo que son opciones inocuas para administrarse en conjunto con los macrlidos. La ciclosporina
A y el tacrolimus aumentan sus concentraciones sricas
dos a cinco veces su valor, por lo que hay que vigilar de
forma estrecha dado el riesgo de nefrotoxicidad. Junto
con las estatinas hay riesgo de rabdomilisis. Con la
administracin de bloqueadores de canales de calcio hay
hipotensin, taquicardia, edema y mareo. Por s mismas,
la eritromicina y la claritromicina aumentan el intervalo
QT. Al combinarse con antiarrtmicos (como la quinidina, ibutilida, sotalol y amiodarona), con antidepresivos
tricclicos (como la amitriptilina) y antipsicticos (como
el haloperidol, risperidona y quetiapina) pueden causar
taquicardia ventricular y la muerte.4,10
La inhibicin del CYP2C9 altera el metabolismo de
sus sustratos como la warfarina, la difenilhidantona y
las sulfonilureas.6 La inhibicin del CYP1A2 altera el
metabolismo de la teofilina, que es su sustrato, con cardiotoxicidad.6 Al inhibir el sistema de la glucoprotena-P,
los pacientes en tratamiento con digoxina tienen aumento

129

Aquino Prez CG y Jurado Santa Cruz F

en su biodisponibilidad, disminucin de la eliminacin

renal con la subsecuente elevacin de las concentraciones
sricas y, por tanto, sntomas de toxicidad.4 Ocurre de igual
forma con la colchicina.10

riana. Puede prescribirse en imptigo, celulitis, foliculitis,

furunculosis, ectima y fascitis necrosante.9
Interacciones principales: las interacciones con
la clindamicina suelen ser farmacodinmicas sin cambios en la farmacocintica. Aumenta los efectos de los
bloqueadores neuromusculares como el pancuronio y
vecuronio, a travs de un mecanismo complejo an no
comprendido del todo. Se ha relacionado con nefrotoxicidad, pero siempre al administrarse junto con macrlidos
o ciclosporina A.10

Quinolonas
Mecanismo de accin: inhiben el superenrollamiento del
ADN mediado por la girasa, as como a la topoisomerasa
IV bacteriana. Son potentes bactericidas contra E. coli,
especies de Salmonella, Shigella, Enterobacter, Campylobacter y Neisseria. La ciprofloxacina acta contra P.
aeruginosa. La levofloxacina, gatifloxacina y moxifloxacina actan contra estreptococos. Inhiben algunas bacterias
intracelulares como Chlamydia, Mycoplasma, Legionella,
Brucella y Mycobacterium.12
Indicaciones en dermatologa: infecciones por Chlamydia, de la piel y de los tejidos blandos. La ciprofloxacina
es de eleccin si se sospecha infeccin por Pseudomonas.9
Interacciones principales: la administracin de calcio, aluminio o magnesio junto con quinolonas en un
lapso de quince minutos reduce la biodisponibilidad de
las quinolonas en 40%, lo que puede causar falla teraputica.13 Cuando se administra ciprofloxacina cuatro
horas despus de la ingestin de anticidos la absorcin
se reduce incluso 75%. Lo ideal es siempre administrarla dos horas antes de algn tipo de anticido. Sin
embargo, la norfloxacina se reduce hasta en 90% al administrarla con anticidos, incluso si se toma dos horas
antes. Las quinolonas inhiben al CYP1A2, por lo que al
administrarse concomitantemente con teofilina elevan
las concentraciones de esta ltima hasta en 30%, con
sntomas de toxicidad por teofilina.5 La gatifloxacina
se ha relacionado con alteraciones de la homeostasia de
la glucosa, con liberacin aumentada de insulina con
una cada subsecuente de la glucemia, por lo que debe
administrarse cuidadosamente en pacientes que reciben
frmacos hipoglucemiantes.10

Rifampicina
Mecanismo de accin: inhibe al ARN polimerasa de la
micobacteria, formando un complejo enzima-frmaco que
suprime el comienzo de la formacin de la cadena pero no
su elongacin. Bloquea la proliferacin de casi todas las
bacterias grampositivas y gramnegativas. Es activo contra
S. aureus y estafilococos coagulasa negativos, as como
N. meningitidis y H. influenzae. Bloquea la proliferacin
de M. tuberculosis, kansasii, scrofulaceum, intracellulare y avium. M. fortuitum es sumamente resistente a la
rifampicina.16
Indicaciones en dermatologa: tuberculosis cutnea,
nunca como monoterapia para evitar resistencias. Se utiliza
para el tratamiento de infecciones en sujetos con actividad
bactericida deficiente de los leucocitos, y para erradicar
el estado de portador nasal de estafilococos en personas
con furunculosis crnica.16
Interacciones principales: la rifampicina es un inductor enzimtico de las enzimas CYP2C9, 2C19 y 3A4,
por lo que al administrarla se acelera el metabolismo de
los frmacos metabolizados por dichas enzimas, disminuyendo sus concentraciones plasmticas. stos incluyen
estrgenos, glucocorticoides, ciclosporina A, warfarina,
teofilina, digoxina, amiodarona, inhibidores de los canales
de calcio, metoprolol, estatinas, sulfonilureas, ketoconazol
e itraconazol.6,10,13,17

Clindamicina
Mecanismo de accin: se liga exclusivamente a la subunidad 50S del ribosoma bacteriano, con lo cual suprime la
sntesis proteica. Acta contra bacterias anaerobias como
Bacteroides fragilis, as como contra cepas susceptibles
de neumococos, S. pyogenes y S. viridans.15
Indicaciones en dermatologa: Abscesos en la piel por
anaerobios, infecciones por Chlamydia y vaginosis bacte-

Isoniazida
Mecanismo de accin: es un profrmaco; la catalasa
micobacteriana peroxidasa convierte a la isoniazida
en su metabolito activo; inhibe la sntesis de cidos
miclicos que forman parte de la pared celular junto
con el arabinogalactan.16 Es activa contra M. tuberculosis y de las micobacterias atpicas slo M. kansasii
es sensible.

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Interacciones medicamentosas en dermatologa

Indicaciones en dermatologa: tuberculosis cutnea.

Interacciones principales: inhibe al sistema CYP2C9,
2C19 y 3A4 por lo que interacta con la difenilhidantona,
carbamazepina y warfarina y puede inducir sntomas de
toxicidad por el aumento en las concentraciones plasmticas de stos. Por las resistencias micobacterianas no es
conveniente ajustar la dosis de isoniazida.10,16 Al administrar de forma conjunta isoniazida con paracetamol se
eleva el riesgo de hepatotoxicidad.10 Inhibe levemente a
la enzima monoaminooxidasa e histaminasa. Pueden ocurrir palpitaciones e hipertensin al administrar de forma
concomitante levodopa e isoniazida.10
Etambutol
Mecanismo de accin: bloquea las transferasas de arabinosil en la biosntesis de la pared celular. Todas las cepas
de M. tuberculosis, M. kansasii y algunas de Mycobacterium avium-intracellulare son sensibles al etambutol.16
Indicaciones en dermatologa: tuberculosis cutnea,
infecciones por micobacterias atpicas.
Interacciones principales: el etambutol puede elevar
la concentracin plasmtica de cido rico hasta en 50%
de los pacientes; al administrarse con isoniazida y pirazinamida puede intensificarse dicha elevacin.16
Pirazinamida
Mecanismo de accin: acta contra la sintetasa de cidos grasos de micobacterias durante la sntesis de cidos
miclicos.16
Indicaciones en dermatologa: tuberculosis cutnea.
Interacciones principales: inhibe la excrecin de cido
rico por lo que hay que vigilar cuando se administra junto
con etambutol e isoniazida.16
Antimicticos
Imidazoles y triazoles
Mecanismo de accin: son antifngicos con accin
fungisttica, nicamente a dosis altas suelen ser fungicidas. Interfieren con la sntesis de la membrana celular
inhibiendo a la 14--demetilasa del lanosterol, enzima
del citocromo P450. Por medio de este mecanismo impiden la biosntesis de ergosterol, con la subsecuente
acumulacin de los 14--metiesteroles, txicos para el
hongo.9,18,19 Los triazoles se diferencian de los imidazoles
por tener tres tomos de nitrgeno en el anillo azlico,
en lugar de dos.19
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Ketoconazol: es un imidazol que ha sido reemplazado en la actualidad por su hepatotoxicidad y supresin

de GC. Inhibe el crecimiento de dermatofitos y levaduras entre los que se incluyen Trichophyton rubrum,
T. mentagrophytes, T. tonsurans, Microsporum canis,
M. audoini, M. gypseum, Epidermophyton floccosum,
Candida albicans, C. tropicalis, Malassezia ovale y M.
furfur. Se prescribe en infecciones dermatofticas que no
responden al tratamiento tpico, as como en candidiasis
sistmica. Puede indicarse en otras infecciones; sin embargo, es preferible administrar los dems azoles y dejar
al ketoconazol como opcin en tratamientos cortos, no
mayores a un mes.18,19
Itraconazol: es un triazol sinttico con actividad contra
Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Blastomyces dermatitidis, Histoplasma capsulatum, H. duboisii,
Aspergillus flavus, A. fumigatus, S. schenckii, especies
de Trichophyton y C. krusei. Su absorcin aumenta con
un pH alcalino, por lo que es conveniente administrarlo
durante las comidas. Su metabolismo es principalmente
heptico por la CYP3A4, y sus metabolitos se excretan
en la orina y en la bilis.9,18-20
Fluconazol: triazol que, a diferencia del itraconazol,
su absorcin no se modifica por el pH gstrico. Predominantemente se excreta por la va renal, por lo que debe
ajustarse segn la depuracin de creatinina.9,19 Acta contra
Candida y Cryptococcus neoformans principalmente. Est
indicado en todos los casos de candidiasis, as como en
meningitis criptoccica.18
Voriconazol: es de los triazoles ms recientes, con estructura similar a la del fluconazol. Su absorcin cuando se
administra por va oral no se ve alterada por el pH gstrico.
Se considera un antifngico de amplio espectro con actividad contra Aspergillus, aspergilosis resistentes a itraconazol
y anfotericina B; Candida, incluidas C. albicans y C. krusei
resistentes a fluconazol, Scedosporium y Fusarium.9,19
Interacciones principales: los azoles inhiben a la
CYP3A4, por lo que aumenta la concentracin plasmtica
de los frmacos que son metabolizados por dicha enzima,
stos incluyen: terfenadina, midazolam, ciclosporina A, cisaprida, quinidina, estatinas, entre otros. La importancia de
la interaccin con el astemizol, la terfenadina y la cisaprida
son la probable induccin de taquicardia ventricular por
la prolongacin del intervalo QT. Asimismo, cuando se
administran junto con inductores de la CYP3A4, como la
difenilhidantona, rifampicina e isoniazida disminuye la

131

Aquino Prez CG y Jurado Santa Cruz F

concentracin del ketoconazol, lo que resulta en ineficacia

del antifngico. Si se administra junto con anticidos, antagonistas H1 y H2 e inhibidores de la bomba de protones,
disminuye su absorcin gstrica.2,4,6,9,19-21
Alilaminas
Mecanismo de accin: inhiben la escualeno epoxidasa,
interrumpiendo la conversin de escualeno al escualeno
oxidado; por consiguiente, bloquea la biosntesis del
ergosterol, la subsecuente acumulacin de escualeno es
txica, lo que produce una muerte fngica.18,19
Terbinafina: es fungicida con adecuada absorcin por
va oral. Acta contra dermatofitos, Scopulariopsis y Aspergillus. Es el tratamiento de eleccin de la onicomicosis
dermatoftica.9,19
Interacciones principales: la terbinafina tiene metabolismo heptico con muy poca afinidad por las enzimas
del CYP450, salvo por inhibicin de la CYP2D6. Afecta el
metabolismo de los frmacos metabolizados por dicha enzima, como los antidepresivos tricclicos, -bloqueadores,
inhibidores de la recaptura de serotonina e inhibidores de
la monoaminooxidasa. Eleva la depuracin de ciclosporina
A en 15%. Frmacos como la rifampicina e inductores de
la CYP450 aumentan la depuracin de terbinafina. Los
inhibidores de la CYP450, como la cimetidina, disminuyen
su depuracin.6,18-21
Equinocandinas
Mecanismo de accin: inhiben la sntesis del -D-glucano
de la pared celular de Candida y Aspergillus.19
Caspofungina: es la primera equinocandina aprobada.
Se administra por va intravenosa por su escasa absorcin oral. Se indica en infecciones graves por Candida y
Aspergillus.9,19
Interacciones principales: al ser administradas junto
con tacrolimus disminuye la concentracin de ste en
16%. La ciclosporina A aumenta las concentraciones
de caspofungina. La administracin de rifampicina,
efavirenz, nevirapina, difenilhidantona, dexametasona
o carbamazepina junto con caspofungina disminuye las
concentraciones de sta.19,20
Polienos
Mecanismo de accin: se une al ergosterol de la membrana formando poros que aumentan la permeabilidad de la
membrana celular con la muerte subsecuente.18,19

132

Anfotericina B: se administra por va intravenosa por

carecer de absorcin gastrointestinal. Es un fungicida de
amplio espectro contra Blastomyces dermatitidis, Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis, Candida,
Histoplasma capsulatum, Rhodotorula, Sporothrix schenckii, Mucor mucedo y Aspergillus fumigatus. Se prescribe
para el tratamiento de infecciones invasoras.9,19
Interacciones principales: 80% de los individuos tratados con anfotericina B sufren hiperazoemia, por lo que debe
evitarse la administracin concomitante de frmacos nefrotxicos, como los aminoglucsidos o ciclosporina A.18
Griseofulvina
Mecanismo de accin: es un fungisttico que acta
inhibiendo la mitosis y la sntesis de cidos nucleicos,
interfiere con la formacin del huso mittico. Su absorcin
gstrica es escasa, aumenta si se acompaa de comidas
con alto contenido en grasas. Acta contra Microsporum,
Epidermophyton y Trichophyton.18,19
Indicaciones en dermatologa: es el tratamiento de
eleccin en la tia de la cabeza, aunque tambin se ha
prescrito en onicomicosis, tias del cuerpo y pies con
pocos resultados.9
Interacciones principales: la griseofulvina causa prdida de la eficacia de los anticonceptivos orales, sangrado
intermenstrual e irregularidades menstruales. Hay que
ajustar la dosis de la warfarina ante la administracin de
griseofulvina. La administracin concomitante de barbitricos disminuye la actividad de la griseofulvina.19
Antihistamnicos
Mecanismo de accin: la histamina es una amina que se
expresa en neuronas del sistema nervioso central, clulas
parietales de la mucosa gstrica, mastocitos y basfilos.
Su efecto lo ejerce a travs de cuatro receptores, H1,
H2, H3 y H4.22 Los receptores H1 y H2 se expresan
ampliamente, a diferencia de los H3 y H4. Los cuatro
corresponden a molculas transmembrana que siguen una
va de sealizacin por medio de protenas G y segundos
mensajeros. Ms que antagonistas, son agonistas inversos
que estabilizan la forma inactiva del receptor H1. Sus
propiedades farmacolgicas incluyen la regulacin a la
baja de la inflamacin de ndole alrgica, disminucin
del prurito, rinorrea, estornudos y sibilancias. Acta a
travs del factor nuclear- disminuyendo la presentacin de antgenos, la expresin de molculas de adhesin
Dermatologa Rev Mex Volumen 53, Nm. 3, mayo-junio, 2009

Interacciones medicamentosas en dermatologa

celular, quimiotaxis y citocinas proinflamatorias, que

contribuyen a la respuesta alrgica tarda.22 Sus efectos
adversos resultan de la accin en el mismo receptor H1,
as como en receptores muscarnicos, los -adrenrgicos,
los receptores de serotonina, en los canales de calcio y
en canales inicos cardiacos.22,23
Los antihistamnicos H1 se clasifican por su forma
qumica, funcional, o ambas (cuadro 3).22-24 Todos los de
primera generacin y algunos de segunda generacin,
como la loratadina y desloratadina, se metabolizan por el
sistema CYP450.2 La cetirizina se excreta por la va renal
y la fexofenadina en las heces.23 Las interacciones entre
frmacos sobrevienen por interferencia en su absorcin en
la mucosa gastrointestinal (va glucoprotena-P) o por inhibicin o induccin de enzimas del sistema CYP450.22
Indicaciones en dermatologa: urticaria, reacciones
anafilcticas, dermatitis atpica, mastocitosis, reacciones
locales a prrigo por insectos.24
Interacciones principales: por su actividad anticolinrgica deben evitarse los frmacos con efectos
antimuscarnicos, as como los inhibidores de la monoaminooxidasa y los antidepresivos tricclicos, ya que elevan el
riesgo de prolongacin del intervalo QT. Tambin deben
evitarse los frmacos depresores del sistema nervioso
central, sobre todo en los antihistamnicos de primera generacin.1 Hay antihistamnicos que por s mismos pueden
Cuadro 3. Antihistamnicos H1. Forma qumica y clase funcional
Forma qumica

Clase funcional
Primera generacin

Segunda generacin

Alquilaminas

Clorfeniramina

Acrivastina

Piperazinas

Hidroxizina
Meclizina

Cetirizina
Levocetirizina

Piperidinas

Ciproheptadina
Ketotifeno

Astemizol
Terfenadina
Fexofenadina
Ebastina
Loratadina
Desloratadina
Mizolastina

Etanolaminas

Dimenhidrinato
Difenhidramina
Antazolina
Pirilamina
Prometazina

Etilendiaminas
Fenotiazinas
Dibenzoxepinas
tricclicas

Doxepina

Azelastina

Dermatologa Rev Mex Volumen 53, Nm. 3, mayo-junio, 2009

causar arritmias letales por alteraciones de los canales de

potasio en el msculo cardiaco, como la terfenadina y el
astemizol.
Glucocorticoides
Mecanismo de accin: los glucocorticoides entran a
las clulas y ejercen su efecto por medio de su unin
a los receptores de glucocorticoides. Dichos receptores
se encuentran en el citoplasma de todas las clulas del
organismo. Posterior a su unin con su receptor, se libera
una protena de choque de 90 kDa, dejando expuestos dos
sitios nucleares, mismos que facilitan la translocacin del
complejo glucocorticoides-receptores de glucocorticoides. Una vez en el ncleo, el receptor de glucocorticoide
forma un dmero que se une al elemento de respuesta del
glucocorticoide, localizado en la zona del promotor de
los genes de respuesta a esteroides. Finalmente, la ltima
unin altera la tasa de transcripcin, ya sea inhibiendo
o induciendo la produccin de ARN mensajero y la
sntesis de protenas.25,26 El receptor de glucocorticoide
interacta con otros factores relacionados con la transcripcin en la respuesta inflamatoria crnica, as como en
la transcripcin de citocinas, de molculas de adhesin,
enzimas inflamatorias y factores de crecimiento, como
la protena activadora-1, el factor nuclear-, el factor
de necrosis tumoral-, el factor estimulante de colonias
de granulocitos y macrfagos, las interleucinas 1, 2, 6 y
8, la selectina-E, la molcula de adhesin intercelular-1
y la ciclooxigenasa. Todos los glucocorticoides tienen la
misma estructura qumica bsica. Los cambios en sta le
dan una potencia variable, el efecto mineralocorticoide,
el tiempo de accin y el metabolismo.26,27
Indicaciones en dermatologa: sndrome de Sweet,
dermatitis atpica resistente, enfermedad de Behcet,
dermatitis por contacto, vasculitis cutnea, farmacodermias, eritrodermias, herpes zoster, querin de Celso,
liquen plano, paniculitis, pioderma gangrenoso, urticaria,
angioedema, dermatomiositis, epidermlisis ampollosa
adquirida, hemangiomas, enfermedad por IgA lineal, lupus eritematoso, enfermedad mixta del tejido conectivo,
penfigoide, pnfigo, policondritis recidivante, sarcoidosis
y esclerosis sistmica, entre otras.25
Interacciones principales: al administrarse junto con
inductores del CYP450 como la difenilhidantona, el fenobarbital y la rifampicina, se incrementa el metabolismo del
glucocorticoide, por lo que debe indicarse una dosis mayor

133

Aquino Prez CG y Jurado Santa Cruz F

para alcanzar el efecto deseado. Los frmacos que inhiben

al CYP3A4 y al CYP2C9 disminuyen el metabolismo del
glucocorticoide, por lo que la dosis debe disminuirse en
este caso. En pacientes con tratamiento concomitante con
estrgenos tambin debe disminuirse su dosis, porque el
metabolismo es similar, al igual que sus caractersticas
de unin a protenas plasmticas. Los glucocorticoides
alteran el metabolismo de los salicilatos, por lo que debe
aumentarse la dosis de stos si se prescriben de forma
conjunta.25-27
Inmunosupresores
Azatioprina
Mecanismo de accin: es un antimetabolito purnico,
derivado imidazlico de la 6-mercaptopurina.28 Al ingresar
al torrente sanguneo se convierte en 6-mercaptopurina por
vas no enzimticas, en este momento es metabolizada por
tres enzimas, oxidada por la xantina oxidasa a cido 6-tiorico, metilada por la tiopurina metiltransferasa para formar
6-metil-mercaptopurina y convertida por la hipoxantina
guanina fosforibosiltransfersa a 6-tioguanina.29 Los cidos
6-tioricos y la 6-metil-mercaptopurina son metabolitos
inactivos pero juegan un papel importante en la toxicidad
de la azatioprina. La 6-tioguanina es la responsable de
alterar el funcionamiento endgeno de las purinas, por lo
que se supone un mecanismo citotxico e inmunosupresor al alterar los cidos nucleicos y, por consiguiente, la
sntesis de ADN, ARN y de protenas.29-31 Acta tambin
en los linfocitos, con mayor especificidad de linfocitos
T, altera su funcin y su activacin.29,31 Reduce de forma
reversible el nmero de monocitos circulantes con un
efecto dependiente de la dosis.31 Disminuye la sntesis
de inmunoglobulinas en pacientes con alteraciones reumatolgicas, y el nmero de clulas de Langerhans en la
piel.31 Los principales efectos adversos se relacionan con
los polimorfismos de la enzima tiopurina metiltransferasa,
por lo que existen poblaciones con mayor susceptibilidad
que otras.29,31
Indicaciones en dermatologa: pnfigo vulgar, pnfigo
foliceo, penfigoide ampolloso, penfigoide cicatricial,
pnfigo paraneoplsico, dermatitis atpica, dermatitis por
contacto, dermatitis crnica actnica, reticuloide actnico,
erupcin polimorfa lumnica, psoriasis, lupus eritematoso cutneo, vasculitis cutnea, pioderma gangrenoso,
sndrome de Behcet, eritema multiforme, liquen plano y
enfermedad injerto contra husped, entre otras. 29-31

134

Interacciones principales: la xantina oxidasa, enzima que

participa en el metabolismo de la azatioprina, es bloqueada
por el alopurinol. Si se tiene tratamiento concomitante debe
reducirse la dosis de azatioprina en 25 a 33% de este ltimo,
aunque lo ideal es no combinarlos porque aumenta el riesgo
de toxicidad por azatioprina y causa complicaciones hematolgicas.28,31 La azatioprina induce resistencia a la warfarina.
La dosis de warfarina debe aumentarse tres a cuatro veces
para compensar dicha interaccin, ya que se han descrito
episodios de trombosis al iniciar el tratamiento con la azatioprina, se desconoce el mecanismo por el cual ocurre.31
La administracin simultnea de mielosupresores, as como
de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina,
aumenta el riesgo de leucopenia, trombocitopenia, anemia o
pancitopenia por la mielosupresin. Los derivados del cido
benzoico como sulfasalazina y mesalamina incrementan la
actividad de los 6-tioguanina con aumento de los efectos
adversos hematolgicos.31
Ciclosporina
Mecanismo de accin: normalmente la calmodulina
activa a la calcineurina y este complejo defosforila el
factor nuclear de las clulas T activadas, que migra al
ncleo y se une a su contraparte nuclear.30 Este complejo
es un factor de transcripcin de citocinas inflamatorias
como interleucina 2, adems de tener una retroalimentacin positiva del receptor de interleucina 2. 30,32 La
estimulacin de este receptor desencadena una cascada
enzimtica decisiva para que las clulas pasen de estadio
G1 a la fase de sntesis. La ciclosporina A se une a la
ciclofilina, miembro de la familia intracitoplasmtica de
las inmunofilinas.28 Este complejo bloquea la defosforilacin del factor nuclear de las clulas T activadas y, por
consiguiente, disminuye la produccin de interleucina 2 y
de su receptor, adems del nmero de linfocitos T CD4+
y CD8+ en la epidermis.30,32
Indicaciones en dermatologa: psoriasis, dermatitis
atpica, pioderma gangrenoso, liquen plano, pnfigo, penfigoide, urticaria crnica idioptica resistente y dermatitis
crnica de manos y pies.
Interacciones principales: tiene numerosas interacciones asociadas con su absorcin y metabolismo, mediadas
por la glucoprotena-P y por la CYP3A4. Si se administra
con inhibidores de la CYP3A4 se altera su concentracin y
debe reducirse la dosis con la administracin de frmacos
como azoles, verapamilo, nifedipino, eritromicina, clariDermatologa Rev Mex Volumen 53, Nm. 3, mayo-junio, 2009

Interacciones medicamentosas en dermatologa

tromicina y tacrolimus. Asimismo, con la administracin

de inductores de la CYP3A4, como rifampicina, difenilhidantona, carbamazepina y fenobarbital, entre otros,
disminuyen las concentraciones plasmticas y debe aumentarse la dosis. Los nuevos frmacos que se asocian con
su disminucin son la troglitazona y ticlopidina.1,30,32
Dapsona
Mecanismo de accin: la dapsona es una sulfona que
inhibe a la mieloperoxidasa neutroflica, disminuyendo
el dao neutroflico mediado por esta enzima. Adems,
inhibe la quimiotaxis de neutrfilos, la unin de neutrfilos
mediada por CD11b/CD18 y la adherencia de IgA.30 Una
vez que se ingiere, la dapsona sufre una N-hidroxilacin.
Las hidroxilaminas resultantes son las causantes de la
toxicidad hematolgica.33
Indicaciones en dermatologa: dermatitis herpetiforme, dermatosis neutroflicas, enfermedad lineal por IgA,
lupus eritematoso ampollosa, eritema elevatum diutinum,
lepra, pnfigo, penfigoide y algunas vasculitis.30
Interacciones principales: los frmacos que elevan las
concentraciones de dapsona, as como sus efectos adversos, son el probenecid, por disminucin de la depuracin
renal, el trimetoprim y otros antagonistas de los folatos
por la toxicidad hematolgica. El carbn activado, el cido para-aminobenzoico y la rifampicina disminuyen sus
concentraciones sricas.30
Metotrexato
Mecanismo de accin: el metotrexato inhibe de forma
competitiva a la dihidrofolato reductasa, se encarga de
convertir el dihidrofolato a tetrahidrofolato, que es necesario para la sntesis de nucletidos de purina y timidina,
indispensables para la sntesis del ADN y del ARN. 30
Inhibe parcial y reversiblemente a la timidilato sintetasa,
inhibiendo la divisin celular en la fase S.34 Su papel en
enfermedades inflamatorias consiste en la inhibicin de
la sntesis de clulas participantes en la respuesta inmunitaria, as como el aumento local tisular de adenosina, un
potente mediador antinflamatorio.30,34
Indicaciones en dermatologa: psoriasis, pitiriasis
rubra pilaris, pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda,
papulosis linfomatoide y enfermedad de Reiter. Hay casos reportados de dermatomiositis, sarcoidosis, algunas
vasculitis, dermatosis neutroflicas y ampollosas como
penfigoide ampolloso.30
Dermatologa Rev Mex Volumen 53, Nm. 3, mayo-junio, 2009

Interacciones principales: con frmacos que afectan el

metabolismo del cido flico como sulfonamidas, trimetoprim, dapsona, causando pancitopenia. Los antinflamatorios
no esteroides, los salicilatos, el cloranfenicol, las fenotiazinas, la difenilhidantona y las tetraciclinas disminuyen la
depuracin renal del metotrexato, lo que aumenta su toxicidad. Algunos diurticos, como la hidroclorotiazida, alteran
tambin la depuracin renal del metotrexato. El dipiridamol
y el probenecid aumentan la acumulacin intracelular del
metotrexato. Los retinoides sistmicos y el alcohol tienen
sinergismo en el dao heptico.30,34
Talidomida
Mecanismo de accin: inhibe la produccin del factor de
necrosis tumoral en monocitos degradando su ARNm,
es promotor e inhibidor de respuesta Th1 y Th2, inhibe
la angiognesis e interfiere con la activacin del factor
nuclear .35
Indicaciones en dermatologa: reaccin leprosa tipo
eritema nudoso, estomatitis aftosa, estomatitis aftosa asociada con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia
humana, sarcoma de Kaposi, sndrome de Behcet, prrigo nodular, prrigo actnico, histiocitosis de clulas de
Langerhans, pioderma gangrenoso, infiltrado linfoctico
de Jessner, liquen plano, prurito urmico, sarcoidosis,
enfermedad injerto contra husped, lupus eritematoso
cutneo, esclerodermia y escleromixedema.30,35
Interacciones principales: ya que no se metaboliza
por el sistema CYP450, con baja afinidad por protenas
plasmticas, tiene pocas interacciones medicamentosas.
Aumenta los efectos sedantes del alcohol, reserpina, barbitricos y clorpromazina.35
Biolgicos
Alefacept
Mecanismo de accin: es una protena de fusin en
la que el dominio extracelular del antgeno linfoctico
funcionante 3 se fusiona con la porcin Fc de la IgG1.
Esta protena de fusin se une con CD2, previniendo la
interaccin del antgeno linfoctico funcionante 3 con
las clulas T y, por consiguiente, previniendo su activacin. Ya que CD2 se expresa en clulas T CD45RO+,
la porcin del antgeno linfoctico funcionante-3 se une
a CD2; mientras que la porcin Fc fija clulas natural
killers, disminuyendo el nmero de clulas CD45RO+
en la circulacin.36,37

135

Aquino Prez CG y Jurado Santa Cruz F

Indicaciones en dermatologa: aprobado para psoriasis en placas moderada a grave; puede tener un efecto
benfico en liquen plano, lupus eritematoso, enfermedad
injerto contra husped y alopecia areata.36-38
Interacciones principales: no se ha evaluado con
otros tratamientos sistmicos de psoriasis en estudios
apropiados. El nico estudio es en fase II, de alefacept
con metotrexato, donde al parecer la combinacin fue
bien tolerada. Hay un estudio en el cual se dio tratamiento junto con etanercept, sin aclararse la inocuidad de la
administracin de ambos frmacos.37
Efalizumab
Mecanismo de accin: es un anticuerpo monoclonal humanizado, se une a CD11a en la superficie de las clulas
T. CD11a es un componente de LFA-1, que se encuentra
en la superficie de las clulas T. LFA-1 se une a las clulas
presentadoras de antgenos por medio de molculas de
adhesin intercelular-1, con la consiguiente activacin
de las clulas T. Adems, LFA-1 se une a molculas de
adhesin intercelular-1 endotelial, lo que permite la migracin de linfocitos T a la piel. El efalizumab al unirse
al CD11a bloquea la unin entre molculas de adhesin
intercelular-1 y LFA-1, as previene la activacin de las
clulas T y su migracin.36,39
Indicaciones en dermatologa: aprobado para el
tratamiento de psoriasis en placas moderada a grave.
Puede funcionar en granuloma anular generalizado, lupus
eritematoso cutneo, liquen plano oral erosivo, dermatomiositis, dermatitis atpica y alopecia areata.36,38,39
Interacciones principales: no se recomienda su
prescripcin concomitante con otros frmacos inmunosupresores. Las dems interacciones con otros frmacos
an no se ha establecido.39
Etanercept
Mecanismo de accin: es una protena de fusin entre
el dominio extracelular del receptor de factor de necrosis
tumoral- con la porcin Fc de la IgG1. Se une al factor
de necrosis tumoral- en dos sitios de unin, lo que le
confiere mayor afinidad que el mismo receptor.36,40
Indicaciones en dermatologa: aprobado para psoriasis
en placas moderada a grave. Se ha utilizado en dermatomiositis, dermatosis neutroflicas, lupus eritematoso
cutneo, enfermedades ampollosas autoinmunitarias, liquen plano, pioderma gangrenoso, hidradenitis supurativa,

136

sarcoidosis, reticulohistiocitosis multicntrica, policondritis recidivante y enfermedad injerto contra husped.36,38

Interacciones principales: evitar la combinacin con
otros medicamentos biolgicos por la falta de estudios que
comprueben su eficacia e inocuidad.40
Infliximab
Mecanismo de accin: anticuerpo monoclonal quimrico
(humano-ratn), que se une al factor de necrosis tumoral
soluble y al unido a la membrana, y bloquea la interaccin entre ste y su receptor. Adems, el infliximab causa
apoptosis de las clulas que tienen al factor de necrosis
tumoral en su superficie.36,40
Indicaciones en dermatologa: aprobado para psoriasis
grave y artritis psorisica. Se utiliza en pioderma gangrenoso, sarcoidosis, queilitis granulomatosa, sndrome de
Behcet, vasculitis, pitiriasis rubra pilaris, artritis reactiva,
dermatosis pustular subcrnea, enfermedad injerto contra
husped, reticulohistiocitosis multicntrica e hidradenitis
supurativa.36,38
Interacciones principales: aunque hay estudios donde
se reporta su administracin junto con metotrexato, azatioprina y glucocorticoides, no es lo recomendable por los
efectos aditivos inmunosupresores. Est contraindicada
junto con otros frmacos biolgicos por falta de estudios
al respecto. No pueden aplicarse vacunas de virus vivos,
y est en duda la de virus vivos atenuados.40
Adalimumab
Mecanismo de accin: es un anticuerpo monoclonal
IgG1 recombinante con accin especfica contra factor
de necrosis tumoral , que produce apoptosis de las
clulas con factor de necrosis tumoral en su membrana.40
Indicaciones en dermatologa: aprobado inicialmente para el tratamiento de la artritis psorisica, entre
otras enfermedades reumatolgicas. Se encuentra bajo
aprobacin para el tratamiento de la psoriasis en placas
moderada a grave. Puede ser til en hidradenitis supurativa, psoriasis pustulosa, sarcoidosis, pioderma gangrenoso,
dermatosis neutroflicas, dermatomiositis y enfermedad
de Behcet.36,38
Interacciones principales: evitar vacunas con virus
vivos y virus vivos atenuados. No debe administrarse de
forma concomitante con otros biolgicos e inmunosupresores.40
Dermatologa Rev Mex Volumen 53, Nm. 3, mayo-junio, 2009

Interacciones medicamentosas en dermatologa

Rituximab
Mecanismo de accin: es un anticuerpo monoclonal quimrico contra CD20 causante de apoptosis. CD20 es un
antgeno especfico de linfocitos B, que se expresa en su
superficie a travs de su diferenciacin de clulas pre-B
al estadio maduro.41
Indicaciones en dermatologa: inicialmente aprobado para el tratamiento del linfoma no Hodgkin de
clulas B. Actualmente est aprobado para tratar la
artritis reumatoide. Se ha visto su eficacia, an sin
aprobarse, en caso de pnfigo vulgar, penfigoide ampolloso, pnfigo paraneoplsico, epidermlisis ampollosa
adquirida, lupus eritematoso cutneo, enfermedad injerto contra husped crnica, vasculitis asociada con
anticuerpos contra el citoplasma de neutrfilos, vasculitis de pequeos vasos, linfoma cutneo de clulas B
y dermatomiositis.36,38,41
Interacciones principales: evitar la vacunacin con
virus vivos y virus vivos atenuados. La combinacin con
otros agentes biolgicos se contraindica, especialmente
con natalizumab porque eleva el riesgo de infeccin. No
debe administrarse junto con cisplatino porque aumenta
el riesgo de nefrotoxicidad.36
COMENTARIO
Conocer todas las interacciones medicamentosas relacionadas con la dermatologa es un reto para los que
ejercemos dicha especialidad. Se convierte en una tarea
incluso ms difcil debido a que constantemente hay
nuevas publicaciones de interacciones medicamentosas,
as como por la aparicin de nuevos frmacos en el
mercado. En esta revisin se puntualiza sobre las ms
frecuentes y que pueden servir como una gua para el
lector. Es importante tomarlas en cuenta para beneficio
del paciente, y no dudar en consultar la bibliografa
existente al prescribir medicamentos con riesgos ya
conocidos o para los cuales no contamos con experiencia
en su prescripcin.
Recordemos que actualmente nuestra poblacin tiene
una expectativa de vida que rebasa los 65 aos, en personas de dicha edad es factible encontrar polifarmacia
y, por tanto, mayor posibilidad de efectos adversos por
interacciones medicamentosas.

Dermatologa Rev Mex Volumen 53, Nm. 3, mayo-junio, 2009

REFERENCIAS
1. Shapiro LE, Knowles SR, Shear NH. Drug interactions. In:
Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini R, editors. Dermatology. 2nd
ed. EU: Mosby Elsevier, 2008;pp:2021-33.
2. Shapiro LE, Knowles SR, editors Shear NH. Drug interactions
of clinical significance for the dermatologist: recognition and
avoidance. Am J Clin Dermatol 2003;4:623-39.
3. Oates J. La ciencia de la farmacoterapia. En: Brunton LL,
Lazo JS, Parker KL. Goodman & Gilmans. Las bases farmacolgicas de la teraputica. 11a ed. Colombia: McGraw-Hill
Interamericana, 2007;pp:117-37.
4. Barranco VP. Update on clinically significant drug interactions
in dermatology. J Am Acad Dermatol 2006;54:676-84.
5. Manzi SF, Shannon M. Drug interactions: a review. Clin Ped
Emerg Med 2005;6:93-102.
6. Aria N, Kauffman L. Important drug interactions and reactions
in dermatology. Dermatol Clin 2003;21:207-15.
7. Mann HJ. Drug-associated disease: cytochrome p450 interactions. Crit Care Clin 2006;22:329-45.
8. Petri WA. Penicilinas, cefalosporinas y otros antibiticos
lactmicos En: Brunton LL, Lazo JS, Parker KL, editores.
Goodman & Gilmans. Las bases farmacolgicas de la
teraputica. 11 ed. Colombia: McGraw-Hill Interamericana,
2007;pp:1127-54.
9. Lesher J, McConnell C. Antimicrobial drugs. In: Bolognia JL,
Jorizzo JL, Rapini R, editors. Dermatology. 2nd ed. EU: Mosby
Elsevier, 2008;pp:1949-71.
10. Pai MP, Momary KM, Rodvold KA. Antibiotic drug interactions.
Med Clin North Am 2006;90:1223-55.
11. Holbrook AM, Pereira JA, Labiris R, et al. Systematic overview
of warfarin and its drug and food interactions. Arch Intern Med
2005;165:1095-106.
12. Petri WA. Sulfonamidas, trimetoprim-sulfametoxazol, quinolonas y frmacos contra infecciones de las vas urinarias.
En: Brunton LL, Lazo JS, Parker KL, editores. Goodman &
Gilmans. Las bases farmacolgicas de la teraputica. 11 ed.
Colombia: McGraw-Hill Interamericana, 2007;pp:1111-26.
13. Del Rosso JQ. Oral antibiotic drug interactions of clinical
significance to dermatologists. Dermatol Clin 2009;27:91-94.
14. Wong GA, Shear NH. Adverse drug interactions and reactions
in dermatology: current issues of clinical relevance. Dermatol
Clin 2005;23:335-42.
15. Chambers HE. Inhibidores de la sntesis de protenas y otros
antibacterianos. En: Brunton LL, Lazo JS, Parker KL, editors. Goodman & Gilmans. Las bases farmacolgicas de la
teraputica. 11 ed. Colombia: McGraw-Hill Interamericana,
2007;1173-99.
16. Petri WA. Antibioticoterapia de la tuberculosis, la enfermedad
causada por el complejo Mycobacterium avium y la lepra. En:
Brunton LL, Lazo JS, Parker KL. Goodman & Gilmans. Las
bases farmacolgicas de la teraputica. 11 ed. Colombia:
McGraw-Hill Interamericana, 2007;pp:1203-24.
17. Granowitz EV, Brown RB. Antibiotic adverse reactions and
drug interactions. Crit Care Clin 2008;24:421-42.
18. Bennet J. Antimicticos. En: Brunton LL, Lazo JS, Parker KL,
editores. Goodman & Gilmans. Las bases farmacolgicas de

137

Aquino Prez CG y Jurado Santa Cruz F

19.
20.
21.

22.
23.

24.
25.

26.

27.
28.

la teraputica. 11 ed. Colombia: McGraw-Hill Interamericana,

2007;pp:1225-41.
Zhang AY, Camp WL, Elewski BE. Advances in topical and
systemic antifungals. Dermatol Clin 2007;25:165-83.
Andes D. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of antifungals. Infect Dis Clin North Am 2006;20:679-97.
Chang CH, Young-Xu Y, Kurth T, et al. The safety of oral
antifungal treatments for superficial dermatophytosis and onychomycosis: a meta-analysis. Am J Med 2007;120:791-8.
Simons FE. Advances in H1-antihistamines. N Engl J Med
2004;351:2203-17.
Skidgel RA, Erds EG. Histamina, bradicinina y sus antagonistas. En: Brunton LL, Lazo JS, Parker KL, editores.
Goodman & Gilmans. Las bases farmacolgicas de la
teraputica. 11 ed. Colombia: McGraw-Hill Interamericana,
2007;pp:629-51.
Simons FE, Simons KJ. The pharmacology and use of H1receptor-antagonist drugs. N Engl J Med 1994;330:1663-70.
Nesbitt LT. Glucocorticosteroids. In: Bolognia JL, Jorizzo JL,
Rapini R, editors. Dermatology. 2nd ed. EU: Mosby Elsevier,
2008;pp:1923-34.
Jackson S, Glichrist H, Nesbitt LT. Update on the dermatological use of systemic glucocorticosteroids. Dermatol Ther
2007;20:187-205.
Williams LC, Nesbitt LT. Update on systemic glucocorticosteroids in dermatology. Dermatol Clin 2001;19:63-77.
Krensky AM, Vincenti F, Bennett W. Inmunosupresores, tolergenos e inmunoestimulantes. En: Brunton LL, Lazo JS,
Parker KL, editores. Goodman & Gilmans. Las bases farmacolgicas de la teraputica. 11 ed. Colombia: McGraw-Hill
Interamericana, 2007;pp:1405-31.

29. Wise M, Callen JP. Azathioprine: a guide for the management

of dermatology patients. Dermatol Ther 2007;20:206-15.
30. Nunley JR, Wolverton S, Darst M. Systemic drugs. In: Bolognia
JL, Jorizzo JL, Rapini R, editors. Dermatology. 2nd ed. EU:
Mosby Elsevier, 2008;pp:2005-21.
31. Patel AA, Swerlick RA, McCall CO. Azathioprine in dermatology: the past, the present and the future. J Am Acad Dermatol
2006;55:369-89.
32. Madan V, Griffiths CE. Systemic ciclosporin and tacrolimus in
dermatology. Dermatol Ther 2007;20:239-50.
33. Wolverton SE, Remlinger K. Suggested guidelines for patient
monitoring: hepatic and hematologic toxicity attributable to systemic dermatologic drugs. Dermatol Clin 2007;25:195-205.
34. Bangert CA, Costner MI. Methotrexate in dermatology. Dermatol Ther 2007;20:216-28.
35. Rosenbach M, Werth VP. Dermatologic therapeutics: thalidomide. A practical guide. Dermatol Ther 2007;20:175-86.
36. Callen JP. Immunomodulators. In: Bolognia JL, Jorizzo JL,
Rapini R, editors. Dermatology. 2nd ed. EU: Mosby Elsevier,
2008;pp:1973-91.
37. Strober BE, Menon K. Alefacept for the treatment of psoriasis and other dermatologic conditions. Dermatol Ther
2007;20:270-6.
38. Graves JE. Off-label uses of biologics in dermatology: rituximab, omalizumab, infliximab, etanercept, adalimumab, efalizumab and alefacept. J Am Acad Dermatol 2007;56:e55-79.
39. Chacko M, Weinberg J. Efalizumab. Dermatol Ther
2007;20:265-9.
40. Jackson JM. TNF- inhibitors. Dermatol Ther 2007;20:251-64.
41. Carr DR, Heffernan MP. Off-label uses of rituximab in dermatology. Dermatol Ther 2007;20:277-87.

EVALUACIN

1. Las interacciones medicamentosas se dividen para su

estudio en:
a) Farmacolgicas y toxicolgicas
b) Farmacocinticas y farmacodinmicas
c) Absorcin y distribucin
d) Genticas y adquiridas
e) De acuerdo con el citocromo que afectan
2. La dosis que se administre de un frmaco en qu tipo
de interaccin es de importancia:
a) Unin de frmacos por va gastrointestinal
b) Administracin intravenosa
c) Interacciones de ndole metablica
d) Interacciones que conducen a inducciones enzimticas
e) Administracin va oral

138

3. Qu frmaco debe evitarse administrar de forma

concomitante con amoxicilina, ampicilina, o ambas,
por aumentar el riesgo de erupcin morbiliforme?
a) Tetracicilinas
b) Probenecid
c) Meropenem
d) Ertapenem
e) Alopurinol
4. La cefalexina es comnmente prescrita en dermatologa en infecciones de piel y tejidos blandos por S.
aureus y S. pyogenes. Qu frmaco debemos vigilar
al administrarlo junto con cefalexina por incrementar
el riesgo de sangrado?
a) Ticlopidina
b) cido acetilsaliclico

Dermatologa Rev Mex Volumen 53, Nm. 3, mayo-junio, 2009

Interacciones medicamentosas en dermatologa

c) Heparina de bajo peso molecular

d) Warfarina
e) Clopidogrel
5. Paciente femenina de 55 aos con diagnstico de
psoriasis en placas en tratamiento con metotrexato
7.5 mg a la semana. Acude a consulta de control con
sntomas irritativos urinarios y EGO patolgico. Se
le administra trimetoprim-sulfametoxazol como tratamiento. Qu efecto adverso puede sufrir la paciente?
a) Hipercalemia
b) Inhibicin del CYP2C8 y CYP2C aumentando la toxicidad de los frmacos que se metabolizan por dicha
va
c) Aumenta el riesgo de metahemoglobinemia
d) Hipercalcemia
e) Aumenta el riesgo de mielotoxicidad, pancitopenia, o
anemia megaloblstica.
6. La administracin de qu frmaco est contraindicada de forma concomitante con tetraciclinas por tener
el riesgo de causar hipertensin intracraneal benigna
o pseudotumor cerebral:
a) Isotretinona
b) Anticidos
c) Omeprazol
d) Rabeprazol
e) Penicilina
7. Frmaco cuya administracin junto con anti-arrtmicos, algunos antidepresivos y antipsicticos est
contraindicada de forma absoluta por incrementar el
intervalo QT y tener el riesgo de causar taquicardia
ventricular:
a) Tetraciclinas como la doxiciclina
b) Penicilinas como la amoxicilina
c) Aminoglucsidos como la amikacina
d) Macrlidos como la eritromicina
e) Alilaminas como la terbinafina
8. Paciente masculino de 60 aos con diagnstico de
fibrilacin auricular en tratamiento con warfarina, al
cual se le realiza el diagnstico de tuberculosis verrucosa y se le inicia tratamiento, en donde se incluye
rifampicina, Qu puede ocurrir en este paciente?
Dermatologa Rev Mex Volumen 53, Nm. 3, mayo-junio, 2009

a) Incremento del riesgo de sangrado

b) Disminucin del INR con aumento en el riesgo de
padecer fenmenos trombticos
c) Disminucin de concentracin plasmtica de rifampicina
d) No tiene riesgo adicional
e) Aumento de la concentracin plasmtica de rifampicina
9. Cul es el citocromo sobre el que actan los azoles?
a) CYP2A1
b) CYP2D6
c) CYP3A4
d) CYP1A2
e) CYP2E1
10. Frmaco que inhibe a la escualeno epoxidasa y por
inhibicin del CYP2D6 afecta el metabolismo de los
frmacos metabolizados por dicha enzima como los
antidepresivos tricclicos, -bloqueadores, inhibidores de la recaptura de serotonina e inhibidores de la
monoaminooxidasa:
a) Terbinafina
b) Fluconazol
c) Ertapenem
d) Caspofungina
e) Ritonavir
11. Principal efecto adverso de la anfotericina B:
a) Hiperbilirrubinemia
b) Hiperfosfatemia
c) Hipernatremia
d) Hiperazoemia
e) Hiperglucemia
12. Antihistamnicos con potencial de producir arritmias
cardiacas:
a) Cetirizina y levocetirizina
b) Loratadina y desloratadina
c) Doxepina y difenhidramina
d) Mizolastina y clorfenamina
e) Terfenadina y astemizol
13. Paciente del sexo masculino de 50 aos de edad
con diagnstico previo de hiperuricemia en trata-

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Aquino Prez CG y Jurado Santa Cruz F

miento con alopurinol. Acude a consulta dermatolgica con diagnstico de pnfigo vulgar, otro
mdico inicio tratamiento con prednisona y azatioprina. Tiene algn riesgo de interaccin medicamentosa?
a) No tiene riesgo de interaccin medicamentosa
b) No tiene riesgo pero se pierde efecto inmunosupresor
al administrar prednisona y azatioprina juntas
c) Hay riesgo de inmunosupresin grave por administracin concomitante de prednisona y azatioprina
d) El alopurinol junto con la azatioprina comparten una
enzima que acta en el metabolismo de la ltima incrementando el riesgo de toxicidad y de complicaciones hematolgicas
e) El alopurinol y la prednisona son metabolizadas por
el mismo citocromo por lo que hay que modificar las
dosis para lograr el efecto deseado

14. Al inhibir la quimiotaxis de los neutrfilos, a la mieloperoxidasa neutroflica, la unin de neutrfilos mediada por CD11b/CD18 y la adherencia de IgA, la
dapsona es de eleccin en la siguiente enfermedad:
a) Dermatitis herpetiforme
b) Lupus eritematoso sistmico
c) Epidermlisis ampollosa adquirida
d) Papulosis atrfica maligna
e) Dermatomiositis
15. Protena de fusin en la que el dominio extracelular
del antgeno linfoctico funcionante (LFA)-3 se fusiona con la porcin Fc de la IgG1:
a) Etanercept
b) Rituximab
c) Ustekinumab
d) Infliximab
e) Alefacept

El Consejo Mexicano de Dermatologa, A.C. otorgar dos puntos con validez para la recertificacin
a quienes enven las seis evaluaciones correctamente contestadas que aparecen en cada nmero de
Dermatologa Revista Mexicana.
En los nmeros siguientes se publicar la direccin a la que el lector deber enviar las seis evaluaciones,
una por una o todas juntas.
Fecha lmite de recepcin de evaluaciones: 20 de enero de 2010.

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