Está en la página 1de 706

Diagnstico y

Tratamiento Mdico
2010

NDICE
Captulo 1 Prevencin y Promocin de la Salud
Captulo 2 Sntomas comunes
Captulo 3 La evaluacin preoperatoria y gestin perioperatoria
Captulo 4 Trastornos geritricos
Captulo 5 Cuidados Paliativos y Manejo del Dolor
Captulo 6 Trastornos dermatolgicos
Captulo 7 Trastornos de los Ojos y Tapas
Captulo 8 Odo, Nariz, Garganta y las Enfermedades de
Captulo 9 Trastornos pulmonares
Captulo 10 Enfermedad del corazn
Captulo 11 La hipertensin arterial sistmica
Captulo 12 Vaso sanguneo y linftico
Captulo 13 Enfermedades de la Sangre
Captulo 14 Trastornos de la hemostasia, trombosis, y la terapia antitrombtica
Captulo 15 Trastornos gastrointestinales
Captulo 16 Hgado, vas biliares, pncreas y las Enfermedades de
Captulo 17 La mama
Captulo 18 Trastornos ginecolgicos
Captulo 19 Ginecologa y Obstetricia Trastornos
Captulo 20 Trastornos musculoesquelticos y Inmunolgicas
Captulo 21 Fluidos y electrolitos Trastornos
Captulo 22 Enfermedad Renal
Captulo 23 Trastornos urolgicos
Captulo 24 Trastornos del Sistema Nervioso
Captulo 25 Trastornos psiquitricos
Captulo 26 Trastornos endocrinos
Captulo 27 Diabetes Mellitus y la hipoglucemia
Captulo 28 Alteraciones en los lpidos
Captulo 29 Trastornos nutricionales
Captulo 30 Problemas comunes en Enfermedades Infecciosas y Terapia Antimicrobiana
Captulo e1 -Infecciosos quimioteraputicos y antibiticos Agentes de Lucha contra
Captulo 31 Infeccin por el VIH y el SIDA

Captulo 32 Infecciones virales y por Rickettsia


Captulo 33 Infecciones bacterianas y por clamidias
Captulo 34 Infecciones por espiroquetas
Captulo 35 Por protozoos y helmintos Infecciones
Captulo 36 Las infecciones micticas
Captulo 37 Trastornos por agentes fsicos
Captulo 38 Envenenamiento
Captulo 39 Cncer
Captulo e2 Gentica Bsica
Captulo 40 Clnica Trastornos genticos
Captulo 41 Medicina Complementaria Y Alternativa
Captulo e3 Pruebas de diagnstico y toma de decisiones mdicas
Captulo e4 Tecnologas de la Informacin en la atencin al paciente
Apndice: Control de Drogas Teraputicas y Intervalos de referencia de laboratorio

Prlogo
Actual Mdico Diagnstico y Tratamiento 2010 es el volumen anual nmero 49 de esta nica fuente de referencia para los profesionales

en los hospitales y ambulatorios. Actualizado anualmente, este libro hace hincapi en los aspectos prcticos del diagnstico clnico y el
manejo del paciente en todos los mbitos de la medicina interna y especialidades de inters para los profesionales de atencin primaria
y subespecialistas que proporcionan cuidados generales.

Pblico destinatario
Cmara oficiales, estudiantes de medicina y otras profesiones de la salud todos los estudiantes encontrar las descripciones de los
mtodos diagnsticos y teraputicos, con citas de la literatura actual, de utilidad cotidiana en la atencin al paciente.
Internistas, mdicos de familia, los mdicos de hospital, enfermeras practicantes, asistentes de mdicos, y todos los proveedores de
atencin primaria podrn apreciar CMDT como una referencia rpida y de actualizacin de texto. Los mdicos de otras especialidades,
farmacuticos, dentistas y encontrar el libro un texto de referencia til mdica bsica. Las enfermeras, enfermeras practicantes y
asistentes de los mdicos darn la bienvenida al formato y el alcance del libro como medio de referencia el diagnstico y tratamiento
mdico.
Los pacientes y sus familiares que buscan informacin sobre la naturaleza de enfermedades especficas y sus diagnsticos y el
tratamiento tambin puede este libro para ser un recurso valioso.

Nuevo en esta edicin

introducido cuestiones nuevas que incluyen la gripe A H1N1 la gripe porcina (), la fiebre chikungunya, dolor de rodilla agudas,
neuromielitis ptica, y la seguridad de las vacunas

captulo del Cncer totalmente reescrita por los nuevos autores

Actualizado sustancialmente las secciones de tratamiento para la infeccin por el VIH y el SIDA, el cncer de mama de la
mujer, la enfermedad de Kawasaki, y neumocistosis

Nuevas recomendaciones para el uso de antiinflamatorios no-agentes anti inflamatorios, agentes coxib, y agentes
antiplaquetarios en pacientes con enfermedad ulcerosa pptica

Significativas revisin de la terapia antitrombtica

Nuevas recomendaciones para la intervencin en pacientes con persistencia del conducto arterioso

Nueva ACC / AHA Task Force Directrices para la gestin de las cardiopatas congnitas en mujeres embarazadas

Reorganizacin de las complicaciones obsttricas por trimestre

Amplia revisin de la hipopotasemia, hiperpotasemia, hipofosfatemia y trastornos cido-base-, compuestos; enfermedades de


transmisin sexual; resistente al neumococo a la penicilina, la exposicin a radiaciones ionizantes

informacin sobre el medicamento, bibliografas y los sitios Web actualizada hasta junio de 2009

Ampliado suplemento en color de 24 pginas

Caractersticas sobresalientes

Los avances mdicos hasta el momento de la publicacin anual

Presentacin detallada de todos los temas de atencin primaria, incluyendo ginecologa, obstetricia, dermatologa,
oftalmologa, otorrinolaringologa, psiquiatra, neurologa, la toxicologa, urologa, geriatra, medicina preventiva y los
cuidados paliativos

forma concisa, facilitar el uso eficiente en cualquier prctica establecimiento

Ms de 1000 enfermedades y trastornos

Slo texto con actualizacin anual sobre la infeccin por VIH

la enfermedad de informacin especficas de prevencin

Fcil acceso a las dosis de los frmacos, con los nombres comerciales y los costos indexados actualizado en cada edicin

Referencias recientes, con identificadores nicos (PubMed, nmeros PMID) para una rpida descarga de resmenes artculo y,
en algunos casos, artculos de texto de referencia-full

Cdigos ICD-9 que figuran en el reverso de las tapas

CMDT lnea (www.AccessMedicine.com) proporciona acceso electrnico completo a CMDT 2010, ms informacin ampliada ciencia

bsica. CMDT Online se actualiza trimestralmente e incluye una galera dedicada medios de comunicacin, as como enlaces a sitios
relacionados. Los suscriptores tambin recibirn acceso a Diagnosaurus con 1000 + y diagnstico diferencial ACTUAL Directrices
Prcticas
en
la
Atencin
Primaria
de
2008 .
Los cuatro captulos slo-online (antiinfecciosos quimioteraputicos y antibiticos agentes, las pruebas diagnsticas y Medicina toma de
decisiones, de base gentica, y Tecnologa de la Informacin en los pacientes Care) estn disponibles en www.AccessMedicine.com /
CMDT.

Agradecimientos
Deseamos agradecer a nuestros autores asociados para participar de nuevo en la actualizacin anual de este importante libro. Estamos
especialmente agradecidos a siete autores que dejan CMDT este ao: Joshua S. Adler, MD, Catherine K. Chang, MD; Masafumi
Fukagawa, MD, PhD, Christopher J. Kane, MD, FACS, Kiyoshi Kurokawa, MD, MACP , James A. Murray, DO; y Esperanza S. Rugo, MD.
Estos autores han contribuido horas y horas de trabajo en el sacrificio y la destilacin de la literatura en sus reas de especialidad y
todos nos hemos beneficiado de su sabidura clnica y el compromiso.
Muchos estudiantes y los mdicos tambin han contribuido sugerencias tiles a esta y anteriores ediciones, y estamos agradecidos .
Seguimos con agrado las observaciones y recomendaciones para futuras ediciones, por escrito o va correo electrnico. Los editores
y institucional y direcciones de correo electrnico autores se dan en la seccin Autores.
Stephen J. McPhee, MD
Maxine A. Papadakis, MD
San Francisco, California
septiembre 2009

Informacin sobre copyright


Actual Mdico Diagnstico y Tratamiento 2010, cuadragsimo novena edicin
Copyright 2010 por The McGraw-Hill Companies, Inc. Todos los derechos reservados. Impreso en los Estados Unidos de Amrica. Salvo los casos autorizados en los
Estados Unidos Copyright Act de 1976, ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducido o distribuido en cualquier forma o por cualquier medio, o almacenado en
una base de datos o sistema de recuperacin, sin permiso previo por escrito de la editorial.
Ediciones anteriores copyright 2009, 2008, 2007, 2006, 2005, 2004, 2003, 2002, 2001, 2000 por The McGraw-Hill Companies, Inc., copyright 1987 y 1999 por
Appleton & Lange.
ISBN 978-0-07-162444 - 2
MHID 0-07-162444-9
ISSN 0092-8682
Aviso
La medicina es una ciencia que cambia nunca. Como la investigacin bsica y clnica que aumenten nuestros conocimientos, cambios en el tratamiento y la terapia de
drogas son obligatorios. Los autores y el editor de este trabajo se han consultado con fuentes que consideramos fiables en sus esfuerzos por proporcionar informacin que
sea completa y, en general, de acuerdo con las normas aceptadas en el momento de la publicacin. Sin embargo, en vista de la posibilidad de errores humanos o cambios
en las ciencias mdicas, ni los autores ni el editor ni ninguna otra parte que ha participado en la elaboracin o publicacin de este trabajo garantiza que la informacin
contenida aqu est en todos los aspectos precisos o completa, y declinamos toda responsabilidad por cualquier error u omisin o por los resultados obtenidos por el uso de
la informacin contenida en este trabajo. Los lectores son alentados a confirmar la informacin contenida en este documento con otras fuentes. Por ejemplo y, en
particular, los lectores se les recomienda comprobar la ficha tcnica del producto incluido en el paquete de cada frmaco que planean administrar para asegurarse de que la
informacin contenida en este trabajo es correcta y que los cambios no se han hecho en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para la administracin. Esta
recomendacin es especialmente importante en relacin con los medicamentos usados con poca frecuencia o nuevos.

ENFOQUE GENERAL AL PACIENTE


La entrevista mdica, cumple varias funciones. Se utiliza para reunir informacin para ayudar en el diagnstico (la "historia" de
la enfermedad actual), para evaluar y comunicar el pronstico, para establecer una relacin teraputica, y llegar a un acuerdo
con el paciente sobre el empleo de mtodos de diagnstico y opciones teraputicas. Tambin sirve como una oportunidad para
influir en el comportamiento de pacientes, como en los debates acerca de la motivacin para dejar de fumar o de adherencia a
la medicacin. Tcnicas de entrevista que evitar la dominacin por el aumento de la participacin del paciente clnico en la
satisfaccin del paciente y la atencin. mdico-paciente una comunicacin eficaz y una mayor participacin de los pacientes
puede mejorar los resultados sanitarios.

La adherencia del paciente


Para muchas enfermedades, el tratamiento depende de los cambios de comportamiento difcil fundamentales, incluidas las
modificaciones en la dieta, haciendo ejercicio, dejar de fumar, disminuir la bebida, y adherirse a los regmenes de
medicamentos que son a menudo complejos. La adherencia es un problema en cada prctica, hasta el 50% de los pacientes no
consiguen alcanzar el pleno cumplimiento, y una tercera parte no tomar sus medicamentos. Muchos pacientes con problemas
mdicos, incluso los que tienen acceso a la atencin, no buscan la atencin adecuada o puede desaparecer de la atencin antes
de tiempo. las tasas de cumplimiento de plazo, las terapias autoadministradas corto son ms altas que para los tratamientos a
largo plazo y una correlacin inversa con el nmero de intervenciones, su complejidad y costo, y la percepcin del paciente de
la sobremedicacin.
A modo de ejemplo, en pacientes infectados por el VIH, la adherencia a la terapia antirretroviral es un determinante crucial de
xito del tratamiento. Los estudios han demostrado de manera inequvoca una estrecha relacin entre la adherencia del
paciente y el plasma del ARN niveles del VIH, recuento de clulas CD4, y la mortalidad. Los niveles de adherencia de> 95% son
necesarios para mantener la supresin virolgica. Sin embargo, los estudios muestran que ms del 60% de los pacientes <90%
adheridas y que la adhesin tiende a disminuir con el tiempo.
razones del incumplimiento del paciente incluyen el olvido simple, estar lejos de casa, estar ocupado, y los cambios en la rutina
diaria. Otras razones incluyen los trastornos psiquitricos (depresin o abuso de sustancias), la incertidumbre sobre la
efectividad del tratamiento, la falta de conocimiento sobre las consecuencias de la baja adherencia, la complejidad rgimen, y
los efectos secundarios del tratamiento.
Los pacientes parecen ms capaces de tomar los medicamentos recetados que cumplir las recomendaciones de cambiar su
dieta, hbitos de ejercicio, o la ingesta de alcohol o para realizar diversas actividades de auto-cuidado (como la monitorizacin
de la glucosa los niveles en sangre en casa). La eficacia de las intervenciones para mejorar la adherencia a la medicacin ha
sido revisada por Haynes y sus colegas. Por regmenes plazo corto, adherencia a los medicamentos pueden mejorar por medio
de instrucciones claras. Escribiendo consejo a los pacientes, incluidos los cambios en la medicacin, puede ser til. Debido a
que la salud de alfabetizacin funcional baja es comn (casi la mitad de los pacientes de habla EE.UU.-Ingls no son capaces de
leer y entender los materiales estndar de educacin para la salud), otras formas de comunicacin, como se ilustra un texto
sencillo, cintas de vdeo, instrucciones u oral-puede ser ms eficaz. Por-Ingls de habla no pacientes, los mdicos y la atencin
al parto los sistemas de salud pueden trabajar para ofrecer servicios cultural y lingsticamente apropiados de salud.
Para ayudar a mejorar la adherencia a los regmenes a largo plazo, los mdicos pueden trabajar con los pacientes para alcanzar
un acuerdo sobre los objetivos para la terapia, proporcionar informacin sobre el rgimen, asegurar la comprensin mediante el
"ensear a los usuarios" mtodo, el abogado acerca de la importancia de la adherencia y cmo para organizar la toma de
medicamentos, reforzar la auto-monitoreo, proporcionar una atencin ms conveniente, podr establecer un rgimen de
dosificacin simple para todos los medicamentos (de preferencia una o dos dosis al da), sugerir formas de ayuda para recordar
tomar dosis (hora del da, la hora de comer, las alarmas ) y asistir a las citas, y proporcionar la manera de simplificar la
administracin (cajas de medicamentos). -Unidad de dosis nicas suministra en envoltorios de aluminio respaldo puede
aumentar la adherencia, pero deben evitarse en los pacientes que tienen dificultad para abrirlos. cajas de medicamentos con
los compartimientos (por ejemplo, Medisets) que se llenan semanales son tiles. dispositivos microelectrnicos puede
proporcionar informacin a ensear a los pacientes si han tomado dosis en la fecha prevista o para notificar a los pacientes en
un da si las dosis se omiten. Los recordatorios son un medio eficaz de fomentar la adhesin. El terapeuta tambin puede
obtener el apoyo social de familiares y amigos, contratar un seguimiento del cumplimiento, proporcionan un cuidado del medio
ambiente ms cmodo, y ofrecer recompensas y reconocimiento por los esfuerzos del paciente para seguir el rgimen.
La adhesin tambin se mejora cuando un mdico-paciente relacin de confianza se ha establecido y cuando los pacientes

participan activamente en su cuidado. Los mdicos pueden mejorar la adherencia del paciente al indagar especficamente
acerca de los comportamientos en cuestin. Cuando se le pregunt, muchos pacientes admitir a la adherencia incompleta a los
regmenes de medicacin, con consejos sobre dejar de fumar, o con la participacin slo en el "sexo seguro" prcticas. Aunque,
suficiente tiempo difcil tiene que estar disponible para la comunicacin de mensajes de salud.
La adherencia al tratamiento se puede evaluar en general, con una sola pregunta: "En el ltimo mes, con qu frecuencia usted
toma sus medicamentos como el mdico le ha prescrito?" Otros modos de evaluar adherencia a la medicacin se incluyen el
recuento de pastillas y discos de su receta, de monitorizacin, la orina o la saliva de las drogas o los niveles de metabolitos;
viendo por inasistencia nombramiento y la falta de respuesta del tratamiento, y la evaluacin de efectos de drogas predecibles,
como los cambios de peso con diurticos o bradicardia por

bloqueadores . En algunas condiciones, la adhesin parcial incluso,

como con el tratamiento farmacolgico de la hipertensin y la diabetes mellitus, mejora los resultados en comparacin con la
falta de adhesin y en otros casos, como la terapia antirretroviral del VIH o el tratamiento de la tuberculosis, la adhesin parcial
puede ser peor que la falta de adhesin completa.

Principios rectores de la atencin


Las decisiones ticas son a menudo se pide en la prctica mdica, tanto a nivel "micro" de la relacin mdico-paciente
individual como a nivel "macro" de la asignacin de recursos. Los principios ticos que guan el enfoque exitoso para el
diagnstico y el tratamiento son la honestidad, la beneficencia, la justicia, la prevencin de conflictos de inters, y la promesa
de no hacer dao. Cada vez ms, la medicina occidental involucra a los pacientes en las decisiones importantes sobre la
atencin mdica, incluyendo la forma en la medida de proceder con el tratamiento de los pacientes que tienen enfermedades
terminales (vase el captulo 5: Cuidados Paliativos y Manejo del Dolor).
El papel del mdico no termina con el diagnstico y tratamiento. La importancia de la empata del clnico para ayudar a los
pacientes y sus familias soportan la carga de enfermedad grave y la muerte no puede ser exagerada. "Para curar a veces,
aliviar a menudo y consolar siempre" es un dicho francs que hoy apt como lo fue hace cinco siglos, como es de Peabody
advertencia de Francisco: "El secreto del cuidado del paciente es en el cuidado del paciente. "

Mantenimiento de la Salud y Prevencin de Enfermedades


La medicina preventiva se pueden clasificar como primaria, secundaria o terciaria. La prevencin primaria tiene como objetivo
eliminar o reducir los factores de riesgo de la enfermedad (por ejemplo, la inmunizacin, darse por vencido o no empezar a
fumar). tcnicas de prevencin secundaria promover la deteccin precoz de la enfermedad o un precursor de estados (por
ejemplo, el cncer cervical de Papanicolaou de deteccin de rutina para detectar el carcinoma o displasia del cuello uterino) .
medidas de prevencin terciaria tienen por objeto limitar el impacto de la enfermedad establecida (por ejemplo, la mastectoma
parcial y radioterapia para eliminar y controlar el cncer de mama localizado). Tabla 1-1 da los datos de las muertes por causas
evitables en los Estados Unidos. Tabla 1-2 compara las recomendaciones para los exmenes peridicos de salud desarrollado
por los Estados Unidos Servicios Preventivos de la Fuerza de Tareas, el Colegio Americano de Mdicos, y la Canadian Task Force
sobre la salud por examen peridico. A pesar de un consenso sobre muchos de los servicios, persiste la controversia por los
dems. Muchos servicios de prevencin eficaces son subutilizadas, y pocos adultos reciben todos los servicios ms
recomendable. En 2006, la Comisin Nacional de Prevencin Prioridades clasificado clnica recomendaciones de servicios
preventivos hasta diciembre de 2004. Los tres servicios de mayor rango estaban discutiendo el uso de aspirina con adultos de
alto riesgo, deteccin del uso del tabaco y las intervenciones breves, y los nios inmunizante. Otros servicios de alta graduacin
con los datos que indican bajas tasas de utilizacin actual (<50%) incluidos los adultos de deteccin de 50 aos y mayores
para el cncer colorrectal, los adultos inmunizar a mayores de 65 aos contra la enfermedad neumoccica, y la revisin a
mujeres jvenes para Chlamydia. Existen varios mtodos, incluyendo el uso de sistemas de recordatorio o incentivos
financieros, puede aumentar la utilizacin de servicios preventivos, pero estos mtodos no se han adoptado ampliamente

Cuadro 1-1. Estimada de muertes anuales por causas evitables en los Estados Unidos en 2000.
Prevenibles por Causa

Nmero estimado de defunciones (total de muertes%)

Tabaco

435.000 (18%)

Una dieta inadecuada y la inactividad fsica

365.000 (15%)

Alcohol

85.000 (3%)

Automvil

43.000 (2%)

Armas de fuego

29.000 (1%)

Uso ilcito de drogas

17.000 (0,7%)

Reproducido con permiso de AH Mokdad et al. causas reales de muerte en los Estados Unidos, 2000. JAMA. 10 de marzo, 291
(10) :1238-45. Erratas en 2004: la revista JAMA. 19 de enero 2005; 293 (3) :293-4, 298.

Cuadro 1-2. recomendaciones de los expertos para el cuidado preventivo para los adultos
asintomticos, de bajo riesgo.
Servicios
Preventivos

USPSTF1

CTF2

Otras organizaciones

Las pruebas de deteccin


Presin arterial

Recomendado para todos los adultos; intervalo no Feria de pruebas para su Joint National Committee VII: Se recomienda
declar
inclusin en los cuidados de para todos los adultos en cada encuentro clnico
rutina

Lpidos en suero

Recomendado para todos los de mediana edad y Insuficiencia de pruebas a National Cholesterol Education Panel Adult
mayores de edad y adultos jvenes con mltiples favor o en contra de la Treatment Panel III: Se recomienda para todos
factores de riesgo
inclusin
los adultos mayores de 21 aos

Detectar la depresin Recomendado cuando los sistemas de apoyo existentes Se recomienda cuando los
(recomendacin B)
sistemas de apoyo en su
lugar
Asesoramiento
La dieta saludable

Se recomienda para los pacientes con mayor riesgo; Feria de pruebas para la
pruebas suficientes a favor o en contra en pacientes de inclusin
riesgo medio

La actividad fsica

Recomendado

Feria de pruebas para la


inclusin

Las vacunas y la quimioprevencin


La
aspirina Recomendado para los adultos en mayor riesgo de Insuficiencia de pruebas a Asociacin Americana del Corazn: Se
quimioprevencin
enfermedad cardiaca coronaria (CHD)
favor o en contra el uso
recomienda para los adultos en mayor riesgo de

USPSTF1

Servicios
Preventivos

CTF2

Otras organizaciones

enfermedad coronaria
Vacunacin
gripe

de

la Recomendado para todos los adultos 65 aos o ms y No dirigida


para determinados grupos de alto riesgo

Vacunacin
antineumoccica

Recomendado para adultos inmunocompetentes Recomendado para adultos


mayores de 65 aos o para los adultos menores de 65 sanos
aos de edad con mayor riesgo

Estados Unidos Servicios Preventivos de la Fuerza; recomendaciones disponibles en http://www.ahrq.gov

Canadian Task Force sobre Salud Preventiva; recomendaciones disponibles en http://www.ctfphc.org/

PREVENCIN DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS


Gran parte de la disminucin de la incidencia y las tasas de mortalidad de las enfermedades infecciosas se debe a las medidas
de salud pblica, especialmente de vacunacin, servicios de saneamiento mejorados, y una mejor nutricin.
Bajo N et al. Control global de las infecciones de transmisin sexual. Lancet. 2006 2 de diciembre, 368 (9551) :2001-16.
[PMID: 17141708]
La inmunizacin sigue siendo la mejor forma de prevenir muchas enfermedades infecciosas. En los Estados Unidos, la
inmunizacin infantil se ha traducido en la casi eliminacin del sarampin, las paperas, la rubola, la poliomielitis, la difteria, la
tos ferina y el ttanos. Haemophilus influenzae tipo b enfermedad invasiva se ha reducido en ms del 95% desde la
introduccin de las primeras vacunas conjugadas la .
Sin embargo, la vacuna puede prevenir la morbilidad y mortalidad significativas se siguen produciendo entre los adultos de las
enfermedades prevenibles por vacuna, como la hepatitis A, hepatitis B, influenza y las infecciones neumoccicas. Por ejemplo,
en adultos en los Estados Unidos, se estima que hay 50.000 - 70.000 muertes al ao por influenza, hepatitis B y la enfermedad
neumoccica invasiva. La vacuna antigripal se recomienda para los adultos mayores de 50 aos, y se ha documentado que la
vacunacin anual de la gripe con una vacuna inactivada (administrado por va intramuscular) evita la morbilidad cardiovascular
y mortalidad por cualquier causa en las personas con coronaria y otras enfermedades vasculares aterosclerticas. Las tasas de
vacunacin contra la influenza han aumentado. inform de las tasas de autnomos de la cobertura de vacunacin de la gripe en
adultos mayores de 65 aos se increment de 30% en 1989 a 70% en 2004. Sin embargo, las tasas de vacunacin eran
mayores para los blancos no hispanos en comparacin con otros grupos tnicos minoritarios.
El American College of Physicians recomienda que los mdicos deben revisar adulto inmunizacin estado de cada uno de los 50
aos, y evaluar los factores de riesgo que indican la necesidad de la vacunacin antineumoccica y la gripe vacunas anuales;
reimmunize a los 65 aos los que recibieron una vacuna contra el neumococo ms de 6 aos antes ; garantizar que todos los
adultos han completado una inmunizacin contra difteria, ttanos serie primaria, y administrar una dosis de refuerzo a los 50
aos sola, y evaluar la respuesta serolgica post-vacunacin de vacunacin contra la hepatitis B en todos los destinatarios que
tienen un riesgo permanente de exposicin a sangre o fluidos corporales (por ejemplo, , las lesiones agudas, las salpicaduras
de sangre).
Las estrategias tambin se han propuesto para mejorar la influenza, polisacrido de neumococo, vacuna contra la hepatitis A y
B. Estrategias para mejorar las vacunas en general son de la comunidad creciente demanda de vacunas; mejora del acceso a
los servicios de vacunacin, y el proveedor o las intervenciones basadas en el sistema, como los sistemas de recordatorio. El
aumento de los informes de la tos ferina entre los adolescentes EE.UU., los adultos, y sus contactos infantil han estimulado el

desarrollo de vacunas para los grupos de mayor edad. Una segura y efectiva contra el ttanos y la difteria tos ferina acelular
vacuna componente 5 (Tdap) est disponible para su uso en adolescentes y en adultos menores de 65 aos. El Comit Asesor
sobre Prcticas de Inmunizacin (ACIP) recomienda el uso rutinario de una sola dosis de Tdap para adultos de 19-64 aos para
reemplazar a la dosis de recuerdo al lado de la vacuna contra el ttanos y la difteria toxoides (Td). Se necesita investigacin
adicional para aclarar el papel de la vacunacin en personas mayores de 65 aos y para determinar si la dosis de refuerzo de la
vacuna Tdap futuro se necesitan.
Una nueva protena recombinante vacuna contra la hepatitis E se ha desarrollado que ha demostrado ser segura y eficaz en la
prevencin de la hepatitis E entre las poblaciones de alto riesgo (como los de Nepal). Ambos vacuna contra hepatitis A y la
globulina inmune ofrecen proteccin contra la hepatitis A. No obstante, la administracin de inmunoglobulina puede
proporcionar un beneficio modesto sobre la vacunacin en algunos lugares.
Calendarios de vacunacin recomendados para nios y adolescentes y adultos se exponen en las tablas 30-12 y 30-13 nios.
Timerosal sin vacunacin contra la hepatitis B est disponible para los recin nacidos y, ya pesar de la desmentida relacin
entre las vacunas y el autismo, sin vacunas el timerosal se disponibles para las mujeres embarazadas.
virus del papiloma humano (VPH)-como las partculas de virus (VLP) las vacunas han demostrado efectividad en la prevencin
de infecciones persistentes por el VPH, y por lo tanto puede afectar la tasa de neoplasia intraepitelial cervical II-III. La
American Cancer Society y la Academia Americana de Pediatra (AAP) recomienda la vacunacin sistemtica contra el VPH para
nias de 11-12 aos. La AAP tambin recomienda que las mujeres y las nias sin vacunar todas las edades 13-26 aos reciban
la vacuna contra el VPH. Los ensayos demuestran la eficacia de bivalente VPH (16/18) o tetravalente contra el VPH
(6/11/16/18) L1 de partculas como las vacunas de virus en la prevencin de nuevas infecciones por el VPH y las lesiones
cervicales, pero no en mujeres con infeccin preexistente. Se estima que el uso rutinario de la vacuna de VPH en mujeres de 11
a 12 aos de edad y en marcha la vacunacin de captura de las hembras a la edad de 13-16 (con la vacunacin de las nias de
9 aos y 10 a la discrecin del mdico) podra prevenir el 95% el 100% de CIN y adenocarcinoma in situ, el 99% de las
verrugas genitales y alrededor del 70% de los casos de cncer cervical en todo el mundo, por lo que el papel de las pruebas de
VPH tendr redefinicin. A pesar de la efectividad de la vacuna, las tasas de inmunizacin son bajos. Intervenciones frente a las
creencias personales y las barreras del sistema para las vacunas pueden ayudar a abordar la lenta adopcin de esta vacuna.
Las personas que viajan a pases donde las infecciones son endmicas deben tomar precauciones descritas en el captulo 30:
Problemas comunes en las enfermedades infecciosas y terapia antimicrobiana. Inmunizacin registros confidenciales, basados
en la poblacin, sistemas de informacin computarizada que recopilan datos sobre la vacunacin de todos los residentes de un
rea geogrfica-se puede utilizar para aumentar y mantener altas coberturas de vacunacin.

Las pruebas cutneas para la tuberculosis el tratamiento de pacientes seleccionados y reducir el riesgo de reactivacin de
la tuberculosis (vase el cuadro 9-11). Dos anlisis de sangre, que no se confunden por el previo BCG (bacilo de Calmette-

Gurin), se han desarrollado para detectar la infeccin tuberculosa mediante la medicin in vitro de clulas T gamma-interfern
de liberacin en respuesta a dos antgenos (la enzima ligada immunospot [ELISpot ], [-SPOT.TB T] y el otro, un ELISA
cuantitativo [QuantiFERON-TBGold prueba]). Estos ensayos basados en clulas-T tiene una excelente especificidad que es ms
alta que la piel prueba de la tuberculina en las poblaciones vacunadas con BCG. La tasa de de la tuberculosis en los Estados
Unidos ha estado disminuyendo desde 1992, aunque este descenso se ha ralentizado en los ltimos aos. En 2007, la tasa de
tuberculosis fue el ms bajo registrado desde la presentacin de informes nacionales se inici en 1953. El Consejo Asesor para
la Erradicacin de la Tuberculosis ha llamado a un renovado compromiso con la eliminacin de la tuberculosis en los Estados
Unidos, y el Instituto de Medicina ha publicado un plan detallado para alcanzar ese objetivo. Los pacientes con infeccin por
VIH se encuentran en un alto riesgo sobre todo para la tuberculosis y la terapia preventiva de la tuberculosis en la era del VIH
requerir un trabajo adicional para superar obstculos de su aplicacin y determinar la duracin ptima de la terapia preventiva
y enfoque de tratamiento para las personas que reciben terapia antirretroviral altamente activa (HAART ).
Tratamiento de la tuberculosis representa un riesgo de hepatotoxicidad y por tanto requiere una estrecha monitorizacin de las
transaminasas hepticas. Alanina aminotransferasa (ALT) el seguimiento durante el tratamiento de la infeccin tuberculosa
latente se recomienda para ciertos individuos (enfermedad heptica preexistente, el embarazo, el consumo crnico de alcohol).
ALT debe ser monitorizada en los pacientes infectados por el VIH durante el tratamiento de la enfermedad de la tuberculosis y
debe ser considerada en pacientes mayores de 35 aos. Los pacientes sintomticos con una elevacin de ALT tres veces el
lmite superior normal (LSN) o en pacientes asintomticos con una elevacin del lmite normal superior debe ser cinco veces
tratados con un rgimen modificado o alternativo.
infeccin por el VIH es ahora el problema de las enfermedades infecciosas ms importantes del mundo, y afecta a 850,000950,000 personas en los Estados Unidos. Desde el contacto sexual es un modo comn de transmisin, la prevencin primaria
se basa en la eliminacin de comportamientos sexuales de riesgo mediante la promocin de la abstinencia, el inicio tardo de la
primera actividad sexual, disminucin del nmero de socios, y el uso de los condones de ltex. Adecuadamente utilizados, los
condones pueden reducir la tasa de transmisin del VIH en casi un 70%. En un estudio, las parejas con una pareja infectada
que usaron condones inconsistentemente tenan un riesgo importante de infeccin: la tasa de seroconversin se estim en 13%
despus de 24 meses. No se observaron seroconversiones con el uso del preservativo. Lamentablemente, hasta un tercio de las
personas VIH-positivas siguen prcticas sexuales sin proteccin despus de saber que estn infectados por el VIH. Educativos
grupo de intervencin se centr en la prctica a medida "sexo seguro" puede reducir su transmisin -los comportamientos de
riesgo con los socios que no son VIH-positivos. Otros enfoques para prevenir la infeccin por el VIH incluyen el tratamiento de
las enfermedades de transmisin sexual, el desarrollo de microbicidas vaginales, y desarrollo de vacunas. Cada vez ms, los
casos de infeccin por el VIH se transmiten por el consumo de drogas por inyeccin. actividades de prevencin del VIH debe
incluir la provisin de material de inyeccin estril para estos individuos.
En lo que respecta a la prevencin secundaria, muchas personas infectadas por el VIH en los Estados Unidos reciben el
diagnstico en etapas avanzadas de la inmunosupresin, y casi todos progresen inevitablemente a SIDA si no se tratan. Por
otra parte, el TARGA reduce sustancialmente el riesgo de progresin clnica o muerte en pacientes con inmunosupresin
avanzada. Las pruebas de deteccin del VIH son extremadamente (> 99%) exactos. Aunque los beneficios de la deteccin del
VIH parecen mayores que sus daos, la investigacin actual es en general basado en los coeficientes de riesgo del paciente. Tal
examen puede identificar a las personas en riesgo de SIDA, pero se pierde una parte importante de los infectados. Sin
embargo, el rendimiento de un cribado de poblaciones de mayor prevalencia es mucho mayor que la de un cribado de la
poblacin en general, y generalizadas de cribado ms de la poblacin sigue siendo controvertido.
En los pacientes inmunocomprometidos, las vacunas vivas estn contraindicadas, pero muchos murieron o vacunas que la
componen son seguros y recomendables. asintomticos infectados por el VIH los pacientes no han mostrado efectos adversos
cuando se administran triple vrica en vivo y vacunas contra la influenza, as como el ttanos, la hepatitis B, H. influenzae tipo
b, y vacunas neumoccicas, todo se debe dar. Sin embargo, si se requiere vacunacin contra la poliomielitis, la vacuna
antipoliomieltica inactivada se indica. En sintomticos pacientes infectados por VIH, el virus de las vacunas vivas como MMR
general, debe evitarse, pero la vacunacin anual de la gripe es segura.
Siempre que sea posible, las vacunas deben haberse completado antes de los procedimientos que requieren o inducir
inmunosupresin (trasplante de rganos o quimioterapia), o que reducen respuestas inmunognicas (esplenectoma). Sin
embargo, si esto no fuera posible, el paciente puede montar slo una respuesta inmune parcial, sin embargo, aun esta
respuesta parcial puede ser beneficioso. Los pacientes que se someten a trasplante de mdula sea alognico perder
inmunidades preexistentes y deben ser revacunados. En muchas situaciones, los miembros de la familia tambin deben

vacunarse para proteger al paciente inmunocomprometido, si bien viven la vacuna antipoliomieltica oral debe evitarse debido
al riesgo de infectar al paciente.
Los nuevos casos de poliomielitis se han reportado en los Estados Unidos, Hait y la Repblica Dominicana recientemente,
retrasando su erradicacin en el Hemisferio Occidental. erradicacin del poliovirus en todo el mundo, incluidas las zonas
endmicas como la India, sigue siendo un reto.
La actual epidemia de gripe aviar por H5N1 altamente patgeno en patos y las aves de corral en el sudeste asitico plantea
serias preocupaciones de que produzca una redistribucin gnica dar lugar a una pandemia de gripe humana. En el ao 2003
hasta el 2005, hubo 138 casos confirmados de infeccin humana por virus de la gripe aviar H5N1 en Vietnam , Tailandia,
Indonesia, China y Camboya, con una tasa de mortalidad de ms del 50%. Para prevenir y prepararse para un aumento de los
casos humanos, funcionarios de salud pblica estn trabajando para mejorar los mtodos de deteccin y para el acopio de
antivirales eficaces, como el oseltamivir. El desarrollo de una vacuna contra el H5N1 est en marcha. Dos ensayos han
demostrado el desarrollo de anticuerpos neutralizantes con una vacuna con diferentes dosis de antgeno hemaglutinina.
El herpes zster, causado por la reactivacin del virus varicela zoster anterior (VVZ), afecta a muchos adultos mayores y
personas con disfuncin del sistema inmune. Los blancos estn en mayor riesgo que otros grupos tnicos y la incidencia en
adultos mayores de 65 aos puede ser superior al descrito anteriormente. Puede causar la neuralgia postherptica, un dolor
debilitante crnica sndrome potencialmente. Una vacuna contra la varicela se encuentra disponible para la prevencin de
herpes zoster. Varios ensayos clnicos han demostrado que esta vacuna (Zostavax) es seguro, eleva la inmunidad mediada por
clulas especficas-VVZ, y reduce significativamente la incidencia de herpes zster y la neuralgia posherptica en personas
mayores de 60 aos. En un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo entre los ms de 38.000 adultos mayores,
la vacuna redujo la incidencia de neuralgia postherptica en un 66% y la incidencia de herpes zster en un 51%. La vacuna se
administra en una dosis subcutnea de tiempo-uno (0,65 mL) y est aprobado para adultos de 60 aos de edad y mayores. Sin
embargo, la durabilidad de la respuesta de la vacuna y si la vacunacin de refuerzo que se necesita son todava inciertos. La
relacin coste / eficacia de la vacuna vara sustancialmente, y la edad del paciente deben ser considerados en los programas de
vacunacin. Un estudio inform una rentabilidad superior a 100.000 dlares ajustado por calidad ao de vida ganado.
En 2008, los Estados Unidos Servicios Preventivos de la Fuerza (USPSTF) revis la evidencia para reafirmar su recomendacin
sobre el cribado de la bacteriuria asintomtica en adultos. La nueva evidencia fue revisada, que contina apoyando a exmenes
de rutina en mujeres embarazadas, pero no en otros grupos de adultos.
Academia Americana de Pediatra Comit de Enfermedades Infecciosas. Prevencin de la infeccin por virus del papiloma
humano: recomendaciones provisionales para la inmunizacin de nias y mujeres con la vacuna tetravalente contra el virus del
papiloma humano. Pediatrics. 2007 Sep; 120 (3) :666-8. [PMID: 17766541]
Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC). Tendencias de tuberculosis y los Estados Unidos, 2007. MMWR
Mortal Wkly Rep. Morb 21 de marzo 2008; 57 (11) :281-5. [PMID: 18354371]
Chaves SS et al. La varicela y el herpes exposicin incidencia de la enfermedad zster en los adultos mayores en los EE.UU.
Public Health Rep. 2007 Mar-Apr; 122 (2) :155-9. [PMID: 17357357]
Churchyard GJ et al. Tuberculosis terapia preventiva en la era de la infeccin por el VIH: panorama general y prioridades de
investigacin. J Infect Dis. 15 de agosto 2007; 196 (Suppl 1): S52-62. [PMID: 17624827]
Comisin de Sanidad del adolescente; Grupo de Trabajo de Inmunizacin ACOG. ACOG Comit Opinin N 344: La vacunacin
contra el virus del papiloma humano. Obstet Gynecol. 2006 Sep; 108 (3 Pt 1) :699-705. [PMID: 16946235]

PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR


Las enfermedades cardiovasculares, incluyendo la enfermedad cardiaca coronaria (CHD) y los accidentes cerebrovasculares,
representan dos de las causas ms importantes de morbilidad y mortalidad en los pases desarrollados. Varios factores de
riesgo aumentan el riesgo de enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular. Se pueden dividir en aquellos que son
modificables (por ejemplo, trastornos de lpidos, hipertensin, tabaquismo) y los que no lo son (por ejemplo, gnero, edad,
antecedentes familiares de enfermedad coronaria precoz). En esta seccin se considera el papel de tamizaje y tratamiento de
los factores de riesgo modificables.
descenso muy notable de las tasas de mortalidad especficas de edad por enfermedades del corazn y accidentes
cerebrovasculares han logrado en todos los grupos de edad en Amrica del Norte durante las ltimas 2 dcadas. Las razones
principales de esta tendencia favorable parece ser la modificacin de factores de riesgo, especialmente el tabaquismo y la
hipercolesterolemia, adems de una deteccin ms agresiva y el tratamiento de la hipertensin y la mejor atencin para los
pacientes con enfermedades del corazn. Los afroamericanos parecen tener una mayor proporcin de riesgo atribuible a estos
factores de riesgo, lo que sugiere que centrarse en un mejor control podra ayudar a reducir las disparidades en los resultados
sanitarios.
Hozawa A. absoluta y los riesgos atribuibles de la incidencia de enfermedades cardiovasculares en relacin con el lmite de la
ptima y los factores de riesgo: comparacin de los afroamericanos con blanco temas-riesgo para la aterosclerosis en las
comunidades de estudio. Arch Intern Med. 2007 Mar 26; 167 (6) :573-9. [PMID: 17389288]
Kahn R et al. El impacto de la prevencin en la reduccin de la carga de la enfermedad cardiovascular. Circulacin. 2008 Jul 29;
118 (5) :576-85. [PMID: 18606915]

Aneurisma artico abdominal


Deteccin de aneurisma de aorta abdominal en hombres de 65-75 aos se asocia con una reduccin significativa en la
mortalidad especfica de la condicin (OR: 0,57 [IC del 95%, 0,45 a 0,74]). Este beneficio se sustenta a travs de 7 aos de
seguimiento . Las mujeres no parecen beneficiarse, y la mayor parte del beneficio en los hombres parece que se acumulan
entre los fumadores actuales o anteriores.
Fleming C et al. Deteccin de aneurisma de aorta abdominal: un best-pruebas revisin sistemtica de los EE.UU. Preventive
Services Task Force. Ann Intern Med. 2005 1 de febrero, 142 (3) :203-11. [PMID: 15684209]
LG Kim et al; Deteccin Multicntrico Aneurisma Grupo de Estudio. Una prestacin sostenida de la mortalidad de deteccin del
aneurisma artico abdominal. Ann Intern Med. 15 de mayo 2007, 146 (10) :699-706. [PMID: 17502630]

Fumar cigarrillos
El tabaquismo sigue siendo la causa ms importante de morbilidad y mortalidad temprana. En 2000, haba un estimado de 4,8
millones de muertes prematuras en el mundo atribuibles al tabaco, 2,4 millones en los pases en desarrollo y 2 millones en los
pases industrializados. Ms de tres cuartas partes (3,8 millones) de estas muertes se produjeron en hombres. Las principales
causas de muerte por tabaquismo son las enfermedades cardiovasculares (1,7 millones de muertes), enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC) (1 milln de muertes) y cncer de pulmn (0,9 millones de muertes). La nicotina es altamente
adictiva, aumenta los niveles cerebrales de dopamina y produce sntomas de abstinencia al interrumpir el tratamiento. Fumar
cigarros tambin ha aumentado, hay tambin un uso continuado de tabaco sin humo (tabaco de mascar y tabaco), en
particular entre los jvenes. La dependencia del tabaco puede tener un componente gentico.
Los cigarrillos son responsables de una de cada cinco muertes en los Estados Unidos, pero fumar tasas de prevalencia han ido
en aumento entre los estudiantes de preparatoria y universidad. En la actualidad, el 23% de los adultos de los EE.UU. y el 26%
de los jvenes adultos de los EE.UU. son fumadores.
Los fumadores tienen el doble de riesgo de enfermedad cardiaca fatal, 10 veces el riesgo de cncer de pulmn, y varias veces
el riesgo de cncer de boca, garganta, esfago, pncreas, rin, vejiga y cuello uterino, un doble tres veces mayor a la
incidencia de accidente cerebrovascular y las lceras ppticas (que curan tan bien como en los no fumadores), un doble y
cuatro veces mayor riesgo de fracturas de la cadera, mueca y vrtebras, cuatro veces el riesgo de enfermedad neumoccica
invasiva, y un aumento del doble en las cataratas. En los Estados Unidos, ms del 90% de los casos de EPOC se producen entre
los fumadores actuales o anteriores. Tanto el tabaquismo activo y el tabaquismo pasivo se asocia con un deterioro de las

propiedades elsticas de la aorta (que aumenta el riesgo de aneurisma de aorta) y con la progresin de la aterosclerosis
carotdea. Fumar tambin se ha asociado con un mayor riesgo de leucemia, cncer de colon y de prstata, de cncer de mama
entre mujeres posmenopusicas que son acetiladores lentos de la N -2-acetiltransferasa enzimas, la osteoporosis y la
enfermedad de Alzheimer. En los cnceres de cabeza y cuello, pulmn, esfago y vejiga, el tabaquismo est relacionado con
mutaciones del p53 del gen, la gentica cambios ms comunes en el cncer humano. Los pacientes con cncer de cabeza y
cuello que continan fumando durante la radioterapia tienen menores tasas de respuesta que los que no fuman. Olfato y gusto
se deterioran en los fumadores, y el aumento de las arrugas faciales son. Los grandes fumadores tienen un riesgo mayor de 2,5
degeneracin macular relacionada con la edad. Los fumadores mueren 5-8 aos antes que los no fumadores.
Los hijos de fumadores tienen menor peso al nacer, tienen mayor probabilidad de tener retraso mental, tienen infecciones
respiratorias ms frecuentes y menos eficiente de la funcin pulmonar, tienen una mayor incidencia de infecciones crnicas del
odo que los hijos de los no fumadores y son ms propensos a convertirse en fumadores.
Adems, la exposicin al humo ambiental de tabaco se ha demostrado que aumenta el riesgo de cncer de cuello uterino,
cncer de pulmn, la enfermedad neumoccica invasiva, y la enfermedad cardaca, promover el dao endotelial y la agregacin
plaquetaria, y para aumentar la excrecin urinaria de pulmn carcingenos especficos del tabaco. La incidencia de cncer de
mama puede aumentar tambin. De las aproximadamente 450.000 muertes relacionadas con el tabaquismo en los Estados
Unidos cada ao, tantos como 53.000 son atribuibles al humo de tabaco en el ambiente.
Dejar de fumar reduce los riesgos de muerte e infarto de miocardio en personas con enfermedad de las arterias coronarias,
reduce la tasa de muerte e infarto agudo de miocardio en pacientes que han sido sometidos a revascularizacin coronaria
percutnea, disminuye el riesgo de accidente cerebrovascular, retrasa la tasa de progresin de la aterosclerosis carotdea , y se
asocia con una mejora de los sntomas de la EPOC. En promedio, las mujeres fumadoras que dejan de fumar por 35 aos de
edad aadir alrededor de 3 aos a su esperanza de vida, y los hombres agregar ms de 2 aos a la de ellos. Dejar de fumar
puede aumentar la esperanza de vida, incluso para aquellos que dejan despus de la edad de 65 aos.
Aunque el consumo de tabaco constituye el ms grave problema mdico comn, que es tratada. Casi el 40% de los fumadores
intentan dejar de fumar cada ao, pero slo el 4% son exitosas. Los factores asociados con el cese de xito incluyen tener una
norma que prohbe fumar en el hogar, mayor edad, y tener una mayor educacin. Las personas cuyos mdicos les aconsejan
dejar de fumar son 1,6 veces ms propensos a intentar dejar de fumar. Ms del 70% de los fumadores ver a un mdico cada
ao, pero slo el 20% de ellos reciben algn consejo dejar de fumar o asistencia mdica.
Relacionados Orientacin desde ACTUAL Directrices Prcticas en la Atencin Primaria 2009
Varias intervenciones eficaces que permitan promover el abandono del hbito de fumar, incluido el asesoramiento, la
farmacoterapia, y combinaciones de ambos. Los cinco pasos para ayudar a los fumadores dejar de fumar se resumen en la
Tabla 1-3. Elementos comunes de apoyo cesacin de fumar tratamientos se revisan en la tabla 1-4. Un sistema debe ser
implementado para identificar a los fumadores, y asesoramiento a dejar de fumar debera ser adaptado a nivel de la paciente
de la disposicin al cambio. Tratamiento farmacolgico para reducir el consumo de cigarrillos es eficaz en los fumadores que no
quieren o no est dispuesto a dejar de fumar. Por el contrario, todos los pacientes que intentan dejar de fumar se les debe
ofrecer tratamiento farmacolgico excepto aquellos con contraindicaciones mdicas, las mujeres que estn embarazadas o en
periodo de lactancia-, y adolescentes.

Cuadro 1-3. Acciones y estrategias para el clnico de atencin primaria para ayudar a los
pacientes dejar de fumar.

Accin

Estrategias para la Implementacin

Paso 1. Pregunte-sistemticamente identificar todos los consumidores de tabaco en cada visita


Implantar un sistema que garantice que officewide Expandir los signos vitales a fin de incluir el consumo de tabaco.
para cadapaciente en cadavisita clnica, el uso del
tabaco se consulta el estado y documentado 1 Los datos deben ser recogidos por el equipo de salud.
La accin debe ser implementado utilizando papel preimpreso en cuenta el progreso de papel que incluye
los signos vitales ampliado, un sello de los signos vitales o, para los documentos informticos, un tema de
consumo de tabaco La valoracin del estado.
Alternativas a la marca de los signos vitales son para colocar pegatinas uso estatuto de tabaco en los
pacientes la totalidad o grficos para indicar el estado de fumar utilizando recordatorio de los sistemas
informatizados.
Paso 2. Asesorar-encarecidamente a todos los fumadores para dejar de fumar
En un claro, fuerte, ypersonalizada forma, instamos Tambin se incluirn recomendaciones
a todos los fumadores a dejar de fumar
Clear: "Creo que es importante que usted deje de fumar ahora, y yo te ayudar. corte hacia abajo
mientras usted est enfermo no es suficiente."
Fuerza: "A medida que su mdico, necesito que sepas que dejar de fumar es la cosa ms importante que
puede hacer para proteger su futuro y de salud actual."
Personalizado: fumar corbata para la salud o enfermedad en curso y / o los costos sociales y econmicas
del consumo de tabaco, nivel de motivacin / disponibilidad para dejar de fumar y el impacto del
tabaquismo en los nios y otras personas en el hogar.
Anime a personal de la clnica para reforzar el mensaje de cese y el apoyo de tentativa de abandono del
paciente.
Paso 3. Intentar identificar a los fumadores-Dispuesto a intentar dejar de fumar
Pregunte a todos los fumadores si l o ella est Si el paciente est dispuesto a intentar dejar de fumar en este momento, asistencia (ver paso 4).
dispuesto a intentar dejar de fumar en este momento
Si el paciente prefiere un tratamiento intensivo, ms o clnico de tratamiento intensivo considera ms
adecuada es, derivar al paciente a las intervenciones administradas por un especialista para dejar de fumar
y el seguimiento con l o ella sobre dejar de fumar (ver paso 5).
Si el paciente afirma claramente o ella no est dispuesta a intentar dejar de fumar en este tiempo,
proporcionar una intervencin motivacional.
Paso 4. ASSIST-ayudar al paciente a dejar de fumar
A. Ayudar al paciente con un plan de dejar de fumar

Fije una fecha para dejar de fumar. Idealmente, la fecha de dejar de fumar debera estar dentro de 2
semanas, teniendo en cuenta la preferencia del paciente.
Ayudar al paciente a prepararse para dejar de fumar. El paciente debe:
Informar a la familia, amigos y compaeros de trabajo de dejar de fumar y la comprensin solicitud y de
apoyo.
Preparar el medio ambiente mediante la eliminacin de los cigarrillos de la misma. Antes de dejar de
fumar, el paciente debe evitar fumar en los lugares donde l o ella pasa mucho tiempo (por ejemplo, casa,
coche).
Examen anteriores intentos. Qu te ayud? Qu llev a una recada?
Anticpese a los desafos a la tentativa de abandono previsto, en particular durante los crticos primeras

Accin

Estrategias para la Implementacin


semanas.

B. Fomentar la terapia de reemplazo de nicotina, Fomentar el uso del parche de nicotina o chicles de nicotina terapia para dejar de fumar (ver Tabla 1-5,
salvo en circunstancias especiales
Tabla 1-6 y Tabla 1-7 para obtener instrucciones especficas y precauciones).
C. Dar consejos clave en lograr dejar de fumar

Abstinencia: La abstinencia total es esencial. Ni siquiera un solo soplo despus de la fecha para hacerlo.
Alcohol: El consumo de alcohol est fuertemente asociado con la recada. Aquellos que dejan de fumar
deberan revisar su consumo de alcohol y considerar limitar o abstenerse del consumo de alcohol durante
el proceso de dejar de fumar.
Otros fumadores en el hogar: La presencia de otros fumadores en el hogar, especialmente el cnyuge, se
asocia con tasas de xito inferiores. Los pacientes deberan considerar dejar de fumar con sus parejas y / o
el desarrollo de planes especficos para mantener la abstinencia en un hogar donde otros siguen fumando.

D. Proporcionar material complementario

Fuente: agencias federales, incluyendo el Instituto Nacional del Cncer y la Agencia para el Cuidado de
la Salud y la Investigacin, las agencias sin fines de lucro (American Cancer Society, American Lung
Association, American Heart Association), o locales o la salud de los departamentos estatales.
preocupaciones de seleccin: El material debe ser cultural, racial, educacional, y la edad apropiada para
el paciente.
Ubicacin: Fcilmente disponible en todas las oficinas de la clnica.

Paso 5. Organizar-Calendario-Subir a la pgina Siga


Lista de seguimiento de contactos, ya sea en persona Plazos: Seguimiento de contacto debe producirse poco despus de la fecha de dejar de fumar,
o
por
telfono1 preferiblemente durante la primera semana. Un seguimiento segundo contacto se recomienda durante el
primer mes. Calendario de ms-los contactos siga como se indica.
Acciones durante el seguimiento: Felicitar el xito. Si fumar ocurrido, revise las circunstancias y la
reafirmacin provocar a la abstinencia total. Recuerde al paciente que dejar sin efecto puede ser utilizado
como una experiencia de aprendizaje y no es un signo de fracaso. Identificar los problemas ya
encontrados y anticipar los desafos en el futuro inmediato. Evaluar la terapia de reemplazo de nicotina y
los problemas de uso. Considere la posibilidad de remisin a un intenso programa especializado o ms.

evaluacin repetida no es necesario en el caso del adulto que nunca ha fumado o no fumado durante muchos aos y para los
cuales la informacin est claramente documentada en el expediente mdico.
1

Adaptado y reproducido con permiso de: La Agencia para el Cuidado de la Salud y la Investigacin. Fumar Gua de prctica
clnica de la cesacin. JAMA. 1996 24 de abril, 275 (16) :1270-80.

Cuadro 1-4. Los elementos comunes de los tratamientos de apoyo fumar.


Componente

Ejemplos

Fomento de la paciente en el intento de dejar de fumar

Tenga en cuenta que los tratamientos eficaces cese ya estn disponibles.


Tenga en cuenta que la mitad de las personas que tienen alguna vez fumaron han dejar de fumar.
Comunicar la fe en la capacidad del paciente para dejar de fumar.

Comunicacin de la atencin y la preocupacin

Pregunte cmo se siente el paciente en dejar de fumar.


Directamente expresamos nuestra preocupacin y una voluntad de ayudar.
Est abierto a paciente expresin de los miedos de dejar de fumar, las dificultades encontradas y

Componente

Ejemplos
los sentimientos ambivalentes.

Fomento de la paciente a hablar sobre el proceso de dejar de Preguntar por


fumar
Razones por las que el paciente quiere dejar de fumar.
Las dificultades encontradas al dejar de fumar.
El xito que el paciente ha logrado.
Las inquietudes o preocupaciones sobre dejar de fumar.
Provisin de informacin bsica acerca de fumar y dejar de Informar al paciente sobre
fumar con xito
La naturaleza y el curso temporal de la abstinencia.
La naturaleza adictiva del tabaco.
El hecho de que ninguna de fumar (ni un solo soplo) aumenta la probabilidad de recada completa.
Adaptado, con permiso de: La Agencia para el Cuidado de la Salud y la Investigacin. Fumar Gua de prctica clnica de la
cesacin. JAMA. 1996 24 de abril, 275 (16) :1270-80.
farmacolgica varias terapias han demostrado ser eficaces para promover el abandono. Terapia de reemplazo de nicotina
duplica las posibilidades de lograr dejar de fumar. Directrices para su uso se presentan en la tabla 1-5. Sugerencias para el
parche de nicotina se enumeran en la tabla 1-6 y los chicles de nicotina en la tabla 1-7. El parche de nicotina, chicles y pastillas
estn disponibles sin receta, y el spray nasal de nicotina e inhaladores con receta mdica. Cuando la espuma se combina con el
parche, las tasas de abandono son sustancialmente ms altas. El antidepresivo bupropion-drogas de liberacin sostenida (150300 mg / da por va oral) es un agente eficaz para dejar de fumar y se asocia con aumento de peso mnimo, aunque las
convulsiones son una contraindicacin. Acta al aumentar los niveles cerebrales de dopamina y norepinefrina, imitando el
efecto de la nicotina. El aumento de peso fue menor en el programa combinado (Cuadro 1-8). Ms recientemente, la
vareniclina, un nicotnicos de la acetilcolina-agonista parcial del receptor, se ha mostrado prometedor como un agente efectivo,
aunque sus efectos adversos no se comprenden. No solo la farmacoterapia es claramente ms eficaces que otras, las
preferencias del paciente por lo que debe tenerse en cuenta en la seleccin de un tratamiento.

Cuadro 1-5. Gua de prctica clnica para la prescripcin de productos de reemplazo de nicotina.
1. Quin debe recibir terapia de reemplazo de nicotina?
La investigacin disponible muestra que la terapia de reemplazo de nicotina generalmente aumenta las tasas de abandono del tabaco. Por lo tanto, excepto en
circunstancias especiales, el clnico debe fomentar el uso de sustitutivos de la nicotina con los pacientes que fuman. Existen pocas investigaciones sobre el uso
de sustitutivos de la nicotina en los fumadores de luz (es decir, los que fuman cigarrillos 10-15 / d). Si de reemplazo de nicotina debe ser utilizado con los
fumadores ligeros, una dosis inicial ms baja del parche de nicotina o chicle de nicotina debe ser considerado.
2. En caso de terapia de reemplazo de la nicotina se adaptarn a los propios fumadores?
La investigacin no es compatible con la adaptacin de la terapia del parche de nicotina (excepto con los fumadores ligeros como se seal anteriormente). Los
pacientes deben ser prescrito por el parche de dosis indica en la Tabla 1-6.
La investigacin apoya la adaptacin del tratamiento chicles de nicotina. Especficamente, la investigacin sugiere que la goma-mg en lugar de 4 mg chicles de
2 usarse con pacientes que son altamente dependientes de la nicotina (por ejemplo, los fumadores> 20 cigarrillos / da, los que fuman inmediatamente despus
de despertar, y los que informan las historias de graves sntomas de abstinencia de nicotina). Los mdicos tambin pueden recomendar la dosis ms alta de las
encas si el paciente lo solicite o no han podido dejar de usar el chicle de 2 mg.

Adaptado con permiso de: La Agencia para el Cuidado de la Salud y la Investigacin. Fumar Gua de prctica clnica de la
cesacin. JAMA. 1996 24 de abril, 275 (16) :1270-80.

Cuadro 1-6. Sugerencias para el uso clnico del parche de nicotina.


Parmetros de Sugerencias
uso clnico
Seleccin de los Adecuadas como la farmacoterapia principal para dejar de fumar.
pacientes
Precauciones

Embarazo: Las fumadoras embarazadas primero deben ser alentados a dejar de intentar, sin tratamiento farmacolgico. El parche de nicotina
debe utilizarse durante el embarazo slo si el aumento de la probabilidad de dejar de fumar, con sus beneficios potenciales, mayor que el
riesgo de sustitucin de la nicotina y el tabaquismo concomitante potencial. Factores similares se debe considerar en mujeres lactantes.
Enfermedades cardiovasculares: Aunque no es un factor de riesgo independiente para eventos agudos de miocardio, el parche de nicotina
debe ser utilizado slo despus de considerar los riesgos y beneficios entre grupos de pacientes cardiovasculares en particular: aquellos en los
efectos inmediatos (dentro de 2 semanas) infarto de miocardio periodo post, los que tienen arritmias graves, y aquellos con severa o
empeoramiento de la angina de pecho.
Reacciones cutneas: Hasta el 50% de los pacientes que usan el parche de nicotina tendr una reaccin cutnea local. Las reacciones cutneas
son leves y autolimitados, pero puede empeorar con el transcurso del tratamiento. El tratamiento local con una crema de hidrocortisona
(2,5%) o crema de triamcinolona (0,5%) y rotando los sitios de revisin puede mejorar tales reacciones locales. En menos de 5% de los
pacientes hacen estas reacciones requieren la interrupcin del tratamiento con parches de nicotina.

Dosis1

El tratamiento de 8 semanas o menos ha demostrado ser tan eficaz como perodos de tratamiento ms largo. Con base en este hallazgo, se
sugiere la siguiente como un programa de tratamiento razonable para la mayora de los fumadores. Los mdicos deben consultar el prospecto
de las sugerencias de tratamiento. Por ltimo, los clnicos deben considerar un tratamiento individualizado basado en las caractersticas
especficas de pacientes, como la experiencia previa con el parche, el nmero de cigarrillos fumados, y el grado de adiccin.
Marca

Duracin (semanas)

Dosis (mg / h)

Nicoderm y Habitrol

21/24

a continuacin, 2

14/24

a continuacin, 2

7 / 24

22/24

luego 4

11/24

15/16

a continuacin, 2

10/16

a continuacin, 2

5 / 16

Prostep

Nicotrol

Prescripcin
instrucciones

La abstinencia de fumar: El paciente debe abstenerse de fumar durante el uso del parche.
Ubicacin: Al comienzo de cada da, el paciente debe colocar un parche nuevo en un lugar relativamente sin vello entre el cuello y la cintura.
Actividades: No hay restricciones al usar el parche.
Tiempo: Los parches deben aplicarse tan pronto como los pacientes despiertan en su da de dejar de fumar.

Estas recomendaciones de dosificacin se basan en una revisin de la literatura de investigacin publicada y no


necesariamente se ajustan a expediente de insercin.
1

Reproducido con permiso de: La Agencia para el Cuidado de la Salud y la Investigacin. Fumar Gua de prctica clnica de la
cesacin. JAMA. 1996 24 de abril, 275 (16) :1270-80. Actualizado y revisado, con permiso de Tratamiento de Consumo de
Tabaco y la dependencia. EE.UU. Servicio de Salud Pblica. http://www.surgeongeneral.gov/tobacco/systems.htm

Cuadro 1-7. Sugerencias para el uso clnico de chicles de nicotina.

Parmetros
uso clnico

de Sugerencias

Seleccin de los Adecuadas como la farmacoterapia principal para dejar de fumar.


pacientes
Precauciones

Embarazo: Las fumadoras embarazadas primero deben ser alentados a dejar de intentar, sin tratamiento farmacolgico. El chicle de nicotina
debe utilizarse durante el embarazo slo si el aumento de la probabilidad de dejar de fumar, con sus beneficios potenciales, mayor que el
riesgo de sustitucin de la nicotina y el tabaquismo concomitante potencial.
Las enfermedades cardiovasculares : aunque no es un factor de riesgo independiente para eventos agudos de miocardio, el chicle de nicotina
debe ser utilizado slo despus de considerar los riesgos y beneficios entre grupos de pacientes cardiovasculares en particular: aquellos en los
efectos inmediatos (dentro de 2 semanas) infarto de miocardio periodo post, los que tienen graves arritmias, y los que tienen graves o
empeoramiento de la angina de pecho.
Efectos adversos: Los efectos adversos de la goma de mascar de nicotina incluyen dolor boca, hipo, dispepsia y dolor de mandbula. Estos
efectos son generalmente leves y transitorios y pueden a menudo ser aliviado mediante la correccin de la tcnica de masticacin del paciente
(ver "La prescripcin instrucciones" a continuacin).

Dosis

Dosificacin: El chicle de nicotina est disponible en dosis de 2 mg y 4 mg por pieza. Los pacientes que fuman menos de 25 cigarrillos por
da debe ser prescrito por el chicle de 2 mg inicialmente. El chicle de 4 mg se debe prescribir a los pacientes que expresan una preferencia
por l, han fallado con el chicle de 2 mg, pero siguen siendo motivados para dejar de fumar, y / o fumar ms de 25 cigarrillos por da. La
goma es ms comnmente prescritos para los pocos primeros meses de un intento de dejar de fumar. Los mdicos deben adaptar la duracin
del tratamiento para satisfacer las necesidades de cada paciente. Los pacientes que utilizan la fuerza 2 mg debe utilizar no ms de 30 piezas
por da, mientras que los que utilizan la fuerza 4 mg no debe exceder de 20 piezas por da.

Prescripcin
instrucciones

La abstinencia de fumar: El paciente debe abstenerse de fumar durante el uso de la goma.


Masticar tcnica: La goma debe masticarse lentamente hasta que una "picante" gusto surge, a continuacin, "aparcado" entre la mejilla y la
enca para facilitar la absorcin de nicotina a travs de la mucosa oral. Las encas deben ser masticados lentamente y de forma intermitente y
se estacion durante unos 30 minutos.
Absorcin: las bebidas cidas (por ejemplo, caf, jugos, refrescos) interfieren con la absorcin bucal de la nicotina, por lo que comer y beber
nada excepto agua debe evitarse durante 15 minutos antes y durante la masticacin.
Programacin de las dosis: Un problema comn es que los pacientes no utilizan la goma suficiente para obtener el mximo beneficio:
mastican muy pocas piezas por da y no utilizar la goma de un nmero suficiente de semanas. Instrucciones para masticar la goma en un
horario fijo (al menos 1 pieza cada 1 a 2 horas) durante al menos 1 a 3 meses puede ser ms beneficiosa que el uso ad lib.

Reproducido con permiso de: La Agencia para el Cuidado de la Salud y la Investigacin. Fumar Gua de prctica clnica de la
cesacin. JAMA. 1996 24 de abril, 275 (16) :1270-80. Actualizado y revisado, con permiso de Tratamiento de Consumo de
Tabaco y la dependencia. EE.UU. Servicio de Salud Pblica. http://www.surgeongeneral.gov/tobacco/systems.htm

Cuadro 1-8. Sugerencias para el uso clnico de bupropin SR.


Parmetros de Sugerencias
uso clnico
Seleccin de los Adecuadas como farmacoterapia de primera lnea para dejar de fumar.
pacientes
Precauciones

Embarazo: Las fumadoras embarazadas deberan ser alentados a dejar de fumar por primera vez sin tratamiento farmacolgico. bupropin SR
debe utilizarse durante el embarazo slo si el aumento de la probabilidad de la abstinencia de fumar, con sus beneficios potenciales, mayor
que el riesgo de bupropin SR tratamiento concomitante y el tabaquismo potencial. Factores similares se debe considerar en mujeres lactantes
(FDA Clase B).
Enfermedades cardiovasculares: En general bien tolerada; escasez de casos de hipertensin.

Parmetros de Sugerencias
uso clnico

Efectos secundarios: Los efectos secundarios ms comunes reportados por los usuarios bupropin SR fueron insomnio (35-40%) y sequedad
de boca (10%).
Contraindicaciones: Bupropion SR est contraindicado en individuos con un historial de convulsiones, antecedentes de un trastorno de la
alimentacin, que estn utilizando otra forma de bupropion (Wellbutrin SR o Wellbutrin), o que ha usado un inhibidor de la MAO en los
ltimos 14 das.
Dosis

Los pacientes deben comenzar con una dosis de 150 mg cada maana durante 3 das, luego aumentar a 150 mg dos veces al da. La
administracin a 150 mg dos veces al da debe continuar por 7-12 semanas despus de la fecha para hacerlo. A diferencia de los productos de
reemplazo de nicotina, los pacientes deben comenzar el tratamiento bupropion SR 1-2 semanas antes de dejar de fumar. Para la terapia de
mantenimiento, considere el bupropin SR 150 mg dos veces al da durante un mximo de 6 meses.

Prescripcin
instrucciones

El cese antes de la fecha de abandono: Reconocer que algunos pacientes pierden el deseo de fumar antes de su fecha para dejarlo, o de forma
espontnea se reducir la cantidad que fuma.
Programacin de la dosis: Si el insomnio est marcado, tomando la dosis de la noche anterior (por la tarde, por lo menos 8 horas despus de
la primera dosis) pueden brindar algn alivio.
Alcohol: El uso de alcohol slo con moderacin.

MAO inhibidor de monoamino oxidasa =.


Adaptado, con permiso de Tratamiento de Consumo de Tabaco y la dependencia. EE.UU. Servicio de Salud Pblica.
http://www.surgeongeneral.gov/tobacco/systems.htm
Relacionados Orientacin desde ACTUAL Directrices Prcticas en la Atencin Primaria 2009
El aumento de peso se produce en la mayora de los pacientes (80%) despus de dejar de fumar. Para muchos llega a un
promedio de 2 kg, pero para otros (10.15%) los principales el aumento de peso-ms de 13 kg que se pueden presentar.
Los mdicos no deben mostrar la desaprobacin de los pacientes que no han dejado de fumar o que no estn dispuestos a
intentar dejar de fumar. Asesoramiento considerado que hace hincapi en los beneficios de la cesacin y reconoce los
obstculos comunes para el xito puede aumentar la motivacin para dejar de fumar y las tasas de abandono. Una enfermedad
intercurrente, como la bronquitis aguda o infarto agudo de miocardio puede motivar incluso el fumador ms adicto a dejar de
fumar. Individual o grupal es muy rentable, incluso ms que el tratamiento de la hipertensin. dejar de fumar consejera por
telfono ("lneas telefnicas de ayuda") ha demostrado su eficacia. Una estrategia adicional es recomendar que cualquier fumar
tienen lugar al aire libre para limitar los efectos del humo pasivo en compaeros de piso y compaeros de trabajo. Esto puede
conducir a la reduccin de fumar y dejar de fumar. El papel del terapeuta en la deshabituacin tabquica se resume en la tabla
1-3. Las polticas pblicas, incluidos los impuestos sobre los cigarrillos ms alto y fumar en pblico restrictivas leyes ms,
tambin se han demostrado para desalentar el consumo.

Alteraciones en los lpidos


Superior densidad de la lipoprotena de baja (LDL) y las concentraciones de colesterol de baja densidad de lipoprotenas de alta
(HDL) se asocian con un mayor riesgo de cardiopata coronaria. Los niveles elevados de triglicridos y lipoprotenas plasmticas
(a) son tambin factores de riesgo independiente de cardiopata coronaria. Los beneficios del cribado de absoluta y niveles
anormales de lpidos, el tratamiento depender de la presencia y el nmero de otros factores de riesgo cardiovascular. Si los
factores de riesgo la presencia de otras, el riesgo cardiovascular es mayor y los beneficios del tratamiento son mayores. Los
pacientes con diabetes mellitus o enfermedad cardiovascular conocida estn en mayor riesgo an y beneficiarse de un
tratamiento, incluso cuando los niveles de lpidos son normales.
La evidencia de la eficacia de los frmacos tipo de estatina que es mejor que la de las otras clases de agentes reductores de
lpidos o cambios en la dieta especfica para mejorar los niveles de lpidos. Mltiples grandes aleatorizado, controlado con
placebo ensayos han demostrado una importante reduccin en la mortalidad total, eventos coronarios mayores, y los
accidentes cerebrovasculares con reduccin de los niveles de colesterol LDL en tratamiento con estatinas en pacientes con
enfermedad cardiovascular conocida. Las estatinas tambin reducen los eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes
mellitus. Para los pacientes sin antecedentes de eventos cardiovasculares o la diabetes, las estatinas reducen los eventos
coronarios de los hombres, pero menos se dispone de datos para las mujeres. El ensayo JUPITER recientes, sin embargo,
mostraron beneficio relativamente similares para hombres y mujeres.
Directrices para la terapia se discuten en el Captulo 28: Trastornos de Lpidos.

Hipertensin
Ms de 43 millones de adultos en los Estados Unidos tienen hipertensin, pero el 31% no saben que tienen presin arterial
elevada, un 17% estn al tanto pero no tratada y el 29% est en tratamiento, pero no han controlado su presin arterial
(todava mayor a 140/90 mm Hg ), y slo el 23% estn bien controlados. En cada grupo de edad de adultos, mayores valores
de presin arterial diastlica y sistlica llevar a un mayor riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva y accidente
cerebrovascular. la presin arterial sistlica es un mejor predictor de eventos mrbidos que la presin arterial diastlica. El
control en casa es mejor correlacin con dao en rganos diana que basadas en los valores de la clnica. Los mdicos pueden
aplicar criterios especficos de la presin arterial, tales como las del Comit Nacional Mixto, junto con el examen de los de
riesgo cardiovascular del paciente, decidir en qu niveles de tratamiento se debe considerar en casos individuales. Tabla 11-1
presenta una clasificacin de la hipertensin basada en la presin arterial.
La prevencin primaria de la hipertensin se puede lograr mediante estrategias dirigidas a la poblacin en general y especiales
de las poblaciones de alto riesgo. Entre stas ltimas figuran las personas con presin arterial normal-alta o antecedentes
familiares de HTA, los negros, y las personas con diversos factores de riesgo conductuales, tales como la inactividad fsica,
consumo excesivo de sal, alcohol, o las caloras y la ingesta insuficiente de potasio. Las intervenciones eficaces para la
prevencin primaria de la hipertensin incluyen sodio reducido y el consumo de alcohol, prdida de peso y ejercicio regular.
suplementos de potasio reduce la presin arterial con modestia, y una dieta rica en frutas frescas y verduras y baja en, carnes
rojas grasas, y bebidas que contengan azcar tambin reduce la presin arterial. Las intervenciones de eficacia no probada
incluyen suplementos de la pldora de potasio, calcio, magnesio, aceite de pescado, o de fibra; alteracin de macronutrientes, y
manejo del estrs.
Mejor identificacin y el tratamiento de la hipertensin es una causa importante de la reciente disminucin en las muertes por
accidente cerebrovascular. Dado que la hipertensin suele ser asintomtica, la deteccin se recomienda identificar a los
pacientes para recibir tratamiento. Pese a las recomendaciones fuerte en favor de la deteccin y el tratamiento, el control de la
hipertensin deja mucho que desear. Una intervencin que incluy la educacin del paciente y el proveedor de la educacin fue
ms eficaz que la educacin profesional solo en lograr el control de la hipertensin, lo que sugiere los beneficios de la
participacin de los pacientes. El tratamiento farmacolgico de la hipertensin se discute en el captulo 11: La hipertensin

arterial sistmica.
Relacionados Orientacin desde ACTUAL Directrices Prcticas en la Atencin Primaria 2009
Chobanian AV et al. El Sptimo Reporte del Comit Nacional Conjunto sobre Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de
la Hipertensin Arterial: el JNC 7 informe. JAMA. 2003 21 de mayo, 289 (19) :2560-72. [PMID: 12748199]
Messerli FH et al. La hipertensin esencial. Lancet. 2007 18 de agosto, 370 (9587) :591-603. [PMID: 17707755]
Roumi CL et al. Mejora de controlar la presin arterial mediante la educacin proveedor, proveedor de alertas y la educacin
del paciente: un ensayo aleatorio por grupos. Ann Intern Med. 1 de agosto 2006; 145 (3) :165-75. [PMID: 16880458]
Taylor JR et al. El control en casa de la glucosa y presin arterial. Fam Physician soy. 2007 15 de julio; 76 (2) :255-60. [PMID:
17695570]
Wolff T et al. La evidencia de la reafirmacin de los EE.UU. la Fuerza de Tareas Preventiva Servicios recomendacin sobre el
cribado de la hipertensin arterial. Ann Intern Med. 2007 4 de diciembre, 147 (11) :787-91. [PMID: 18056663]

Quimioprevencin
Como se discuti en el Captulo 10: Enfermedades del Corazn y el Captulo 24: Trastornos del Sistema Nervioso, el uso regular
de dosis bajas de aspirina (81-325 mg) puede reducir la incidencia de infarto de miocardio en los hombres. Bajas dosis de
aspirina reduce el accidente cerebrovascular, pero no un infarto de miocardio en mujeres de mediana edad. Con base en su
capacidad para prevenir eventos cardiovasculares, el uso de aspirina es rentable para los hombres y mujeres que estn en
mayor riesgo. anti-inflamatorios no esteroideos, frmacos pueden reducir la incidencia de adenomas colorrectales y los plipos,
pero tambin pueden aumentar las enfermedades del corazn y la hemorragia gastrointestinal, y por lo tanto no se
recomiendan para la prevencin del cncer de colon en pacientes de riesgo medio. vitaminas antioxidantes (vitamina E,
vitamina C y beta-caroteno) suplementacin no produjo reducciones significativas en la incidencia de 5 aos de la mortalidad o
enfermedad vascular-de, cncer, u otros resultados importantes en las personas de alto riesgo con enfermedad arterial
coronaria, otra enfermedad oclusiva arterial o diabetes mellitus.
Berger JS. Aspirina para la prevencin primaria de eventos cardiovasculares en mujeres y hombres: un meta-especficas del
sexo-anlisis de ensayos controlados aleatorios. JAMA. 18 de enero 2006; 295 (3) :306-13. [PMID: 16418466]
Greving JP et al. Coste-efectividad del tratamiento con aspirina en la prevencin primaria de eventos de enfermedad
cardiovascular en subgrupos segn la edad, el sexo y variables de riesgo cardiovascular. Circulacin. 2008 3 de junio, 117
(22) :2875-83. [PMID: 18506010]
Rostom A. Medicamentos anti-inflamatorios no esteroidales y los inhibidores de la ciclooxigenasa-2 para la prevencin primaria
del cncer colorrectal: una revisin sistemtica preparado para los EE.UU. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med.
2007 Mar 6; 146 (5) :376-89. [PMID: 17339623]
Vivekananthan DP et al. El uso de vitaminas antioxidantes para la prevencin de las enfermedades cardiovasculares: metaanlisis de ensayos aleatorios. Lancet. 2003 Jun 14; 361 (9374) :2017-23. [PMID: 12814711]

PREVENCIN DE LA OSTEOPOROSIS
La osteoporosis, caracterizada por la densidad mineral sea baja, es comn y se asocia con un mayor riesgo de fractura. El
riesgo de por vida de una fractura osteoportica es aproximadamente un 50% para las mujeres y el 30% de los hombres. Las
fracturas osteoporticas pueden causar mucho dolor y la discapacidad. Como tal, la investigacin se ha centrado en los medios
de prevencin de la osteoporosis y fracturas relacionadas. estrategias de prevencin primaria incluyen los suplementos de
calcio, vitamina D, y programas de ejercicio. Una revisin sistemtica reciente y-metanlisis encontr que los suplementos de
calcio de 1200 mg por da o ms (con o sin vitamina D) podran reducir el riesgo de fractura para los adultos (principalmente
mujeres fueron estudiadas) ms de 50 aos. La deteccin de la osteoporosis sobre la base de la densidad mineral sea baja
tambin se recomienda para mujeres mayores de 60 aos de edad, con base en pruebas indirectas de que el cribado pueden

identificar a las mujeres con densidad mineral sea baja y que el tratamiento de mujeres con baja densidad sea con
bisfosfonatos es eficaz en la reduccin de fracturas . La eficacia del cribado de la osteoporosis en mujeres ms jvenes y en los
hombres no ha sido establecida. Adems, en el mundo real la adhesin a la terapia farmacolgica para la osteoporosis es baja:
un tercio a la mitad de los pacientes no toman sus medicamentos segn las indicaciones. La deficiencia de vitamina D es comn
y puede aumentar el riesgo de fractura. Exmenes para detectar la deficiencia de vitamina D en los adultos mayores se ha
propuesto, pero an no se ha evaluado de forma rigurosa.
Cherniack PE et al. Hipovitaminosis D: una epidemia generalizada. Geriatra. 2008 Apr; 63 (4) :24-30. [PMID: 18376898]
Kanis JA et al, Sociedad Europea de Aspectos Clnicos y Econmicos de Osteoporosis y Osteoartritis (ESCEO). orientaciones
europeas para el diagnstico y tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopusicas. Osteoporos Int. 2008 Apr; 19 (4) :
399-428. [PMID: 18266020]
Kothawala P et al. Revisin sistemtica y meta-anlisis de la adhesin del mundo real a la terapia con medicamentos para la
osteoporosis. Mayo Clin Proc. Diciembre 2007, 82 (12) :1493-501. [PMID: 18053457]
Nelson HD. La deteccin de la osteoporosis postmenopusica: una revisin de la evidencia de los EE.UU. Preventive Services
Task Force. Ann Intern Med. 2002 Sep 17; 137 (6) :529-41. [PMID: 12230356]

PREVENCIN DE LA INACTIVIDAD FSICA


La falta de actividad fsica suficiente es la ms importante contribucin a la segunda muertes evitables, por detrs slo el
consumo de tabaco. Un estilo de vida sedentario se ha relacionado con el 28% de las muertes por las principales enfermedades
crnicas. Los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) ha recomendado que todos los adultos en los
Estados Unidos debe participar en 30 minutos o ms de actividad de intensidad moderada casi todos los das de la semana.
Esta gua complementa previo aviso instando a por lo menos 20-30 minutos de ejercicio aerbico vigoroso ms de tres a cinco
veces a la semana.
Los pacientes que se dedican a regular ejercicio moderado a vigoroso tienen un menor riesgo de infarto de miocardio, accidente
cerebrovascular, hipertensin, hiperlipidemia, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad diverticular, y la osteoporosis. La evidencia
actual apoya las directrices recomendadas de 30 minutos de actividad fsica moderada casi todos los das de la semana, tanto
en la prevencin primaria y secundaria de la CC. Entre 1980 y 2000, se estima que 5% de la disminucin en las muertes por
enfermedad coronaria EE.UU. entre adultos de 25-84 aos como resultado del aumento de la actividad fsica.
En los hombres no fumadores mayores de esa edad, caminar 2 millas o ms por da est asociado con casi 50% menor de
mortalidad relacionada con la edad uno. El riesgo relativo de accidente cerebrovascular se encontr que menos de una sexta
parte de hombres que se ejercitaban vigorosamente en comparacin con aquellos que estaban inactivos, el riesgo de diabetes
mellitus tipo 2 era aproximadamente la mitad de los hombres que se ejercitaban cinco o ms veces por semana en
comparacin con aquellos que ejercen una vez por semana. Control de la glucosa en los diabticos es la mejora que se
ejercitan regularmente, incluso a un nivel modesto. En las personas sedentarias con dislipidemia, altas cantidades de ejercicio
de alta intensidad producen unos efectos beneficiosos significativos en los perfiles de lipoprotenas. La actividad fsica est
asociada con un menor riesgo de cncer de colon (aunque no el cncer de recto) en hombres y mujeres y de cncer de mama y
de rganos reproductivos en las mujeres. Por ltimo, Ejercicio de Soporte de peso (sobre todo la resistencia y actividades de
alto impacto) aumenta el contenido mineral del hueso y retrasa el desarrollo de la osteoporosis en las mujeres y contribuye a
un menor riesgo de cadas en personas mayores. El entrenamiento de resistencia ha demostrado para aumentar la fuerza
muscular, capacidad funcional y calidad de vida en hombres y mujeres con y sin enfermedad coronaria y est respaldada por la
Asociacin Americana del Corazn.
El ejercicio tambin puede ofrecer una ventaja a las personas con enfermedades crnicas. Los hombres y las mujeres con
sntomas de la osteoartritis crnica de una o ambas rodillas se beneficiaron de un programa de caminatas supervisadas, con un
auto notificado el estado funcional, la mejora y disminucin del dolor y el uso de medicamentos para el dolor. El ejercicio
produce reduccin sostenida de sistlica y diastlica en pacientes con hipertensin leve. Adems, la actividad fsica puede

ayudar a los pacientes a mantener el peso corporal ideal. Los individuos que mantener el peso corporal ideal menor que 3555% de riesgo de un infarto de miocardio que con aquellos que son obesos. la actividad fsica reduce la depresin y la
ansiedad, mejora la adaptacin al estrs, mejora la calidad del sueo y mejora el estado de nimo, la autoestima y el
rendimiento general.
En los estudios de cohorte longitudinal, los individuos que reportan mayores niveles de actividad fsica de tiempo libre son
menos propensos a aumentar de peso. Por el contrario, los individuos que tienen exceso de peso tienen menos probabilidades
de mantenerse activo. Sin embargo, al menos 60 minutos diarios de intensidad moderada actividad fsica puede ser necesario
aumentar al mximo la prdida de peso y evitar recuperar el peso significativa. Por otra parte, niveles adecuados de actividad
fsica parecen ser importantes para la prevencin del aumento de peso y el desarrollo de la obesidad. La actividad fsica
tambin parece tener un efecto independiente sobre los resultados relacionados con la salud tales como el desarrollo de
diabetes mellitus tipo 2 en pacientes con intolerancia a la glucosa en comparacin con el peso corporal, sugiriendo que los
niveles adecuados de actividad puede contrarrestar la influencia negativa de peso corporal en la salud resultados.
Sin embargo, el esfuerzo fsico rara vez pueden provocar la aparicin de infarto agudo de miocardio, sobre todo en personas
que habitualmente son sedentarios. El aumento de la actividad aumenta el riesgo de lesiones msculo-esquelticas, que
pueden reducirse al mnimo adecuado de calentamiento y estiramiento, y en vez de gradual aumento repentino de la actividad.
Otras complicaciones potenciales del ejercicio incluyen la angina de pecho, arritmias, muerte sbita, y el asma. En los
diabticos que requieren insulina que realicen ejercicios fsicos fuertes, la necesidad de insulina se reduce; hipoglucemia puede
ser una consecuencia.
Slo alrededor del 20% de los adultos en los Estados Unidos estn activos en el nivel moderado y slo un 8% en la actualidad
en el ejercicio ms vigoroso nivel recomendado para beneficios de salud. 60% de informes o irregulares no el tiempo libre la
actividad fsica, su lugar.
El valor de la tensin electrocardiografa sistemtica de la prueba antes del inicio de un programa de ejercicio en la edad
madura o mayores adultos de mediana sigue siendo controvertido. Los pacientes con cardiopata isqumica o enfermedad
cardiovascular otros requieren supervisin mdica, calificado de programas de ejercicio. Mdicamente supervisado de ejercicio
prolonga la vida en pacientes con insuficiencia cardaca congestiva. El ejercicio no debe ser recetado a pacientes con
insuficiencia cardaca congestiva descompensada, arritmias ventriculares complejas, angina de pecho inestable, estenosis
artica hemodinmicamente significativa, o aneurisma artica significativa. De cinco a 10-minutos de calentamiento y
enfriamiento, perodos, ejercicios de estiramiento, y el aumento gradual en la intensidad del ejercicio ayudar a prevenir las
complicaciones cardiovasculares y del aparato locomotor.
La actividad fsica puede ser incorporado en la rutina diaria de cualquier persona. Por ejemplo, el mdico puede aconsejar a un
paciente que tome las escaleras en vez del ascensor, a pie o en bicicleta en vez de conducir, hacer las tareas domsticas ni del
jardn, al bajarse del autobs una o dos paradas antes y caminar el resto del camino , para aparcar en el otro extremo del
estacionamiento, o caminar durante la hora del almuerzo. El mensaje bsico debe ser el mejor de los mejores y cualquier cosa
es mejor que nada.
Para ser ms eficaz en el asesoramiento sobre el ejercicio, los mdicos tambin pueden incorporar tcnicas de entrevista
motivacional, adoptar un enfoque de la prctica totalidad (por ejemplo, utiliza para ayudar a los profesionales de la
enfermera), y establecer vnculos con los organismos de la comunidad. Los mdicos pueden incorporar las "5 como" enfoque:
1. Ask (identificar a los que pueden beneficiarse).
2. Evaluar (nivel de actividad actual).
3. Advise (plan individualiza).
4. Assist (proporcionar una prescripcin de ejercicio escrito y material de apoyo).
5. Organizar (derivacin y seguimiento adecuados).
Estas intervenciones tienen un efecto moderado sobre las denuncias de la actividad fsica-yo y el estado cardiorrespiratorio,
aunque no siempre ayudan a los pacientes a lograr un nivel predeterminado de actividad fsica. En su asesoramiento, los
mdicos deben recomendar a los pacientes sobre los beneficios y riesgos del ejercicio, prescribir un programa de ejercicios
adecuado para cada paciente, y proporcionar asesoramiento para ayudar a prevenir lesiones o complicaciones cardiovasculares.
Aunque la atencin primaria de los proveedores de forma regular preguntar a los pacientes acerca de la actividad fsica y

asesorarlos con el asesoramiento verbal, pocos proveedores por escrito las recetas o llevar a cabo evaluaciones de la aptitud.
Intervenciones dirigidas potencialmente pueden ayudar a aumentar la actividad fsica en las personas. Asesora de ejercicio con
una receta, por ejemplo, para caminar, ya sea a la intensidad duro o una intensidad moderada-alta frecuencia, puede producir
importantes mejoras a largo plazo en la aptitud cardiorrespiratoria. Para ser eficaz, las prescripciones de ejercicio debe incluir
recomendaciones sobre el tipo, frecuencia, intensidad, tiempo, y la progresin del ejercicio y debe seguir las directrices
especficas de enfermedad. Adems, la investigacin publicada sugiere que los pacientes llegar a los niveles de cambio de
actividad fsica requiere de estrategias motivacionales all de la instruccin simple ejercicio incluyendo la educacin del paciente
sobre el establecimiento de metas, autocontrol y resolucin de problemas. Por ejemplo, ayudando a los pacientes a identificar
emocionalmente gratificante y adecuado fsicamente las actividades, frente a imprevistos, y encontrar apoyo social aumentar
las tasas de continuacin del ejercicio.
Algunos la actividad fsica es siempre preferible a un estilo de vida sedentario. Para enlazado a ancianos hogar que tienen una
movilidad limitada y la fuerza, la actividad fsica podra centrarse en la "aptitud funcional", como la movilidad, traslados, y
realizar actividades de la vida diaria. Basados en ejercicio rehabilitacin puede proteger contra las cadas y las lesiones
relacionadas con la cada y mejorar el rendimiento funcional.
Duncan GE et al. La prescripcin del ejercicio en los diversos niveles de intensidad y frecuencia: un ensayo aleatorio. Arch
Intern Med. 14 de noviembre 2005; 165 (20) :2362-9. [PMID: 16287765]
Ford ES et al. Al explicar la disminucin en las muertes por enfermedad coronaria EE.UU., 1980-2000. N Engl J Med. 2007 7 de
junio, 356 (23) :2388-98. [PMID: 17554120]

PREVENCIN DEL SOBREPESO Y OBESIDAD


La obesidad es actualmente una verdadera epidemia y la crisis de salud pblica que los clnicos y los pacientes deben enfrentar.
de peso corporal normal se define como un ndice de masa corporal (IMC), calculado como el peso en kilogramos dividido por la
altura en metros al cuadrado, de <25 kg / m 2y el sobrepeso se define como un IMC = 25.0-29.9 kg / m 2, y la obesidad como
un IMC> 30 kg / m 2. La prevalencia de la obesidad en nios de EE.UU., adolescentes y adultos ha crecido dramticamente
desde 1990. En el perodo 2003-2004, el 17% de los nios y adolescentes EE.UU. tenan sobrepeso y 32% de los adultos eran
obesos. Entre los hombres, la prevalencia de obesidad aument significativamente entre 1999 y 2000 (28%) y entre 2003 y
2004 (31%). Entre las mujeres, sin aumento significativo en la prevalencia de obesidad fue observada entre 1999 y 2000
(33%) o entre 2003 y 2004 (33%). La prevalencia de obesidad extrema (IMC

40) en el perodo 2003-2004 fue del 3% en

hombres y 7% en las mujeres. La prevalencia vara segn la raza y la edad, con mayores afroamericanas y latinas mujeres que
tienen la mayor prevalencia de la obesidad. Esta tendencia se ha vinculado tanto a la disminucin de la actividad fsica y al
aumento de la ingesta de caloras en las dietas ricas en grasas y carbohidratos.
Los niveles adecuados de actividad fsica parecen ser importantes para la prevencin del aumento de peso y el desarrollo de la
obesidad. Sin embargo, como se seal anteriormente, slo un 20% de los estadounidenses son fsicamente activos a un nivel

moderado, y slo el 8% a un nivel ms vigorosa, y 60% irregulares informe o si no son practicantes. Adems, slo el 3% de los
estadounidenses frente a cuatro de las cinco recomendaciones para la ingesta de granos, frutas, verduras, productos lcteos, y
carne de la Gua Pirmide de Alimentos. Slo uno de cada cuatro estadounidenses se come al recomend cinco o ms frutas y
verduras por da.
La evaluacin de riesgos del sobrepeso y la obesidad del paciente comienza con la determinacin de ndice de masa corporal,
circunferencia de la cintura para aquellos con un IMC de 35 o menos, la presencia de condiciones comrbidas, y glucemia en
ayunas y perfil lipdico. La obesidad est claramente asociada con diabetes mellitus tipo 2, hipertensin, hiperlipidemia, cncer,
osteoartritis, enfermedades cardiovasculares, la apnea obstructiva del sueo y el asma. Una de las importantes secuelas ms
del rpido aumento en la prevalencia de sobrepeso y obesidad entre 1990 y 2000 ha sido un 30-40% de incremento dramtico
en la prevalencia de la diabetes mellitus tipo 2. Adems, casi una cuarta parte de la poblacin de EE.UU. tiene actualmente el
sndrome metablico, que los pone en alto riesgo para el desarrollo de enfermedad coronaria. La relacin entre el sobrepeso y
la obesidad y la diabetes, la hipertensin y la enfermedad de las arterias coronarias se cree que es debido a la resistencia a la
insulina e hiperinsulinemia compensatoria. Las personas con un IMC

tienen 40 tasas de mortalidad por cnceres que son 52%

mayores para los hombres y 62% mayor para las mujeres que las tasas en los hombres y mujeres de peso normal. tendencias
significativas de un riesgo mayor de muerte con un mayor IMC se observ en los cnceres de estmago y prstata en hombres
y en los cnceres de mama, tero, cuello del tero y ovario en las mujeres y para los cnceres de esfago, colon y recto,
hgado, la vescula biliar, pncreas y rin, linfoma no Hodgkin y el mieloma mltiple, tanto en hombres como en mujeres.
En el Estudio Framingham del Corazn, el sobrepeso y la obesidad se asociaron con una disminucin considerable en la
esperanza de vida. Por ejemplo, el ao de edad y mujeres no fumadoras-40 perda 3,3 aos y aos-hombre de edad no fuman40 perda 3,1 aos de esperanza de vida a causa de sobrepeso, y 7,1 aos y 5,8 aos de esperanza de vida, respectivamente,
a causa de la obesidad. mujeres fumadoras obesas perdi 7.2 aos y los hombres fumadores obesos perdieron 6,7 aos de
esperanza de vida en comparacin con los fumadores con peso normal, y 13,3 aos y 13,7 aos, respectivamente, en
comparacin con los no fumadores de peso normal. Los mdicos deben trabajar para identificar y ofrecer la mejor prevencin y
estrategias de tratamiento para los pacientes con sobrepeso y obesidad. Los pacientes con obesidad abdominal (cintura alta con
el tamao cadera) son particularmente un aumento del riesgo en el. Control de la obesidad visceral, adems de otros factores
de riesgo cardiovascular (hipertensin, resistencia a la insulina y la dislipidemia) es esencial para reducir el riesgo
cardiovascular.
Relacionados Orientacin desde ACTUAL Directrices Prcticas en la Atencin Primaria 2009
La prevencin del sobrepeso y la obesidad implica tanto la actividad fsica en aumento y modificacin de la dieta para reducir la
ingesta calrica. Los mdicos pueden ayudar a los pacientes gua para elaborar planes de alimentacin para reducir el consumo
de energa, en particular mediante el reconocimiento de las contribuciones de grasas, hidratos de carbono concentrado, y la
porcin de gran tamao (vase el Captulo 29: Trastornos nutricionales). Los pacientes suelen subestimar el contenido calrico,
especialmente cuando se consumen alimentos fuera de casa. Proporcionando a los pacientes y la informacin nutricional de
caloras puede ayudar a enfrentar la epidemia de obesidad actual. Para evitar que la enfermedad crnica de secuelas a largo
plazo del exceso de peso u obesidad, los mdicos deben trabajar con los pacientes para modificar el riesgo de otros factores,
por ejemplo, dejar de fumar (ver ms arriba) y estricto de la glucemia y el control de la presin arterial (vase Captulo 27:
Diabetes Mellitus y la hipoglucemia y la hipertensin sistmica).
modificacin de estilo de vida, incluyendo la dieta, actividad fsica y terapia del comportamiento, se ha demostrado que induce
la prdida de peso clnicamente significativo. Otras opciones de tratamiento para la obesidad incluyen la farmacoterapia y la
ciruga. Una dieta estrategia eficaz potencialmente es la sustitucin de las bebidas calricas con muchas caloras o sin caloras
bebidas bajas. Como se seal anteriormente, en el sobrepeso y las personas obesas, por lo menos 60 minutos de alta
intensidad de actividad fsica moderada puede ser necesario aumentar al mximo la prdida de peso y evitar recuperar el peso
significativa. intervenciones de asesoramiento o tratamiento farmacolgico puede producir modestos (3-5 kg) sostenida prdida
de peso ms de 6-12 meses. La farmacoterapia parece segura a corto plazo; plazo de seguridad a largo todava no establecido.
A modo de ejemplo, en un ensayo multicntrico, el tratamiento con 20 mg / d de rimonabant, un cannabinoide-1 selectivo
antagonista de los receptores, adems de la dieta durante 2 aos produjeron modestos pero una reduccin sostenida de peso y
circunferencia de la cintura y cambios favorables en los factores de riesgo metablicos. Consejera parece ser ms eficaz
cuando intensivos y combinados con la terapia conductual. Estrategias de mantenimiento puede ayudar a preservar la prdida
de peso.
En la terapia de la dieta, los resultados de Salud de la Mujer de la Iniciativa modificaciones de la dieta de prueba demostraron

que una dieta baja en grasa rica en verduras, frutas y granos producido un modesto (2,2 kg, P <.001) prdida de peso que se
mantuvo durante un seguimiento prolongado (1,9 kg, P <.001 a 1 ao, 0,4 kg, P = .01 en 7,5 aos). Un estudio reciente que
compar las dietas diversas revel que el Mediterrneo (moderado de grasas, baja en caloras) y baja en hidratos de carbono (restriccin calrica no) las dietas son alternativas eficaces a las dietas bajas en grasa.
prdida de peso utilizando las estrategias, la actividad fsica en la dieta o las intervenciones conductuales pueden producir
mejoras significativas en el peso entre las personas con prediabetes y una disminucin significativa en la incidencia de la
diabetes. Con componentes mltiples, entre ellas la baja en caloras o bajos en caloras dietas muy prometedores para lograr
una prdida de peso en adultos con diabetes mellitus tipo 2.
procedimientos quirrgicos baritricos, por ejemplo, en bandas gastroplastia vertical y Roux-en-Y bypass gstrico, se reserva
para pacientes con obesidad mrbida, con un IMC superior a 40, o para pacientes con obesidad severa menos (con un IMC
entre 35 y 40) con el riesgo de condiciones de comorbilidad de altura como cardiopulmonar problemas que amenazan la vida
(por ejemplo, la apnea del sueo severa, sndrome de Pickwick, y relacionada con la obesidad miocardiopata) o diabetes
mellitus severa. En pacientes seleccionados, la ciruga puede producir prdida de peso sustancial (10 a 159 kg) ms de 1 a 5
aos, con raras pero graves complicaciones a veces. Las deficiencias nutricionales son una complicacin de procedimientos de
ciruga baritrica y un estrecho seguimiento del estado nutricional y metablico del paciente es esencial.
Los mdicos parecen compartir una percepcin general de que casi nadie logra plazo de mantenimiento a largo de la prdida de
peso. Sin embargo, las investigaciones demuestran que aproximadamente el 20% de las personas con sobrepeso tienen xito
en trmino de prdida de peso permanente (definido como la prdida de
la prdida de

10% del peso corporal inicial y el mantenimiento de

1 ao). Nacional de Control de Peso miembros de la secretara que perdieron un promedio de 33 kg y mantiene

la prdida de ms de 5 aos han proporcionado informacin til acerca de cmo mantener la prdida de peso. Los miembros
reportan involucrarse en los altos niveles de actividad fsica (aproximadamente 60 min / d), comer una baja en caloras, en
grasas dieta baja, comer desayuno regularmente, de vigilancia de peso propio, y el mantenimiento de un patrn alimenticio
consistente de los das de semana a los fines de semana. El desarrollo y aplicacin de innovadoras estrategias de salud pblica
es esencial en la lucha contra la obesidad. Las lecciones aprendidas de las campaas para dejar de fumar puede ser til en la
lucha contra este problema de salud pblica importante.
Berman M et al. Prevencin de la Obesidad en la era de la informacin: la informacin calrica en el punto de compra. JAMA.
2008 Jul 23; 300 (4) :433-5. [PMID: 18647987]
Inundaciones JE et al. El efecto de la bebida tamao de la porcin mayor de la ingesta energtica en una comida. J Am Assoc
Dieta. Diciembre 2006, 10 (12) :1984-90. [PMID: 17126628]
Garson Un Jr et al. Atacar a la obesidad: las lecciones aprendidas de fumar. J Am Coll Cardiol. 2007 24 de abril; 49 (16) :16735. [PMID: 17448367]
Howard BV et al. grasa en la dieta de patrones de baja y cambio de peso de ms de 7 aos: Salud de las mujeres de la
Iniciativa modificaciones de la dieta de Primera Instancia. JAMA. 4 de enero 2006; 295 (1) :39-49. [PMID: 16391215]

PREVENCIN DEL CNCER


Prevencin Primaria
Las tasas de mortalidad de cncer han comenzado a disminuir en los 2 ltimos aos, parte de esta reduccin se debe a
reducciones en el consumo de tabaco, debido a que fumar cigarrillos es la causa prevenible ms importante de cncer.
exmenes de salud preventiva y exmenes preventivos ginecolgicos se encuentran entre las razones ms comunes visitas de
atencin ambulatoria para el, aunque el uso y el contenido de este tipo de visitas sigue siendo controvertido. La prevencin
primaria del cncer de la piel consiste en restringir la exposicin a la luz ultravioleta mediante el uso de ropa apropiada y el uso
de protectores solares. En las ltimas 2 dcadas, ha habido un aumento triple en la incidencia de carcinoma de clulas
escamosas y un aumento de cuatro veces en el melanoma en los Estados Unidos. Las personas que se dedican al ejercicio fsico
regular y evitar la obesidad tienen menores tasas de cncer de mama y colon. Prevencin de cnceres inducidos por
ocupacional consiste en minimizar la exposicin a sustancias cancergenas como el amianto, las radiaciones ionizantes, benceno
y los compuestos. La quimioprevencin ha sido ampliamente estudiada para la prevencin primaria del cncer (ver seccin
anterior, la quimioprevencin y el Captulo 39: Cncer). El uso de tamoxifeno, el raloxifeno y los inhibidores de la aromatasa
para el cncer de mama es la prevencin en el Captulo 17: Trastornos de la mama y en el captulo 39: Cncer. Vacunacin
contra la hepatitis B puede prevenir el carcinoma hepatocelular (CHC), y programas de deteccin y la vacunacin puede ser
rentable y til en la prevencin de CHC en los grupos de alto riesgo tales como los asiticos e isleos del Pacfico. El uso de la
vacuna contra el VPH para prevenir el cncer de cuello uterino ya se ha tratado en la Prevencin de Enfermedades Infecciosas
seccin.
DW Hutton et al. Coste-efectividad del cribado y la vacunacin de adultos de Asia y el Pacfico las islas de la hepatitis B. Ann
Intern Med. 2 de octubre 2007; 147 (7) :460-9. [PMID: 17909207]
Mehrotra A et al. Exmenes preventivos de salud y exmenes ginecolgicos preventivos en los Estados Unidos. Arch Intern
Med. 2007 24 de septiembre, 167 (17) :1876-83. [PMID: 17893309]

Cribado y Deteccin Temprana


Del escrutinio se ha demostrado para prevenir la muerte por cncer de mama, colon y cuello uterino. Actual recomendaciones
de deteccin del cncer de la American Cancer Society, la Canadian Task Force sobre Salud Preventiva, y los Estados Unidos
Servicios Preventivos de la Fuerza se muestran en la Tabla 1-9.

Cuadro 1-9. Recomendaciones de deteccin del cncer para los adultos con riesgo promedio.
Prueba

El autoexamen
senos (EEB)

ACS1

de Una opcin para las mujeres mayores de 20 aos.

CTF2

USPSTF3

Feria de pruebas de que la No hay pruebas suficientes para


EEB no debeser utilizado.
recomendar a favor o en contra.

Examen clnico del Cada 3 aos de edad 20-40 y posteriormente cada ao.
seno

Una buena prueba de las No hay pruebas suficientes para


mujeres revisin anual de 50-69 recomendar a favor o en contra.
por examen clnico y la
mamografa.

Mamografa

La evidencia actual no apoya la Recomendado cada 1-2 aos para


recomendacin de que el las mujeres de 40 aos y ms (B).
tamizaje mamogrfico ser
incluidos o excluidos del
examen peridico de salud de
las mujeres de 40-49.

Papanicolaou
prueba

Anualmente 40 aos de edad y mayores.

la Cada ao a partir de 3 aos despus de la primera relacin


sexual vaginal o no ms tarde de los 21 aos. La investigacin
puede hacerse cada 2 aos con la base la prueba de
Papanicolaou-lquido.

Cada ao a la edad de Cada 3 aos que comienza en el


iniciacin sexual oa la edad de inicio de la actividad sexual o la
18 aos; puede pasar a-2-aos edad 21 (A).
despus de la revisin cada dos
resultados normales a los 69

ACS1

Prueba

CTF2

USPSTF3

aos.
Despus de 30 aos de edad, las mujeres con tres pruebas
normales pueden ser examinados cada 2-3 aos o cada 3 aos
mediante la prueba de Papanicolaou ms la prueba del ADN
del VPH.

heces Prueba anual de


sangre
oculta4o
prueba
inmunoqumica fecal
(FIT)

Las mujeres pueden optar por dejar de filtrar despus de 70


aos de edad si han tenido tres normales (y no) los resultados
anormales en los ltimos 10 aos.

Recomienda en contra del examen


de rutina las mujeres mayores de 65
aos si han tenido recientes cribado
adecuado
con
pruebas
de
Papanicolau normales y sin ser un
alto riesgo de cncer de cuello
uterino (D).

De cribado recomendadas, con la combinacin de anlisis de Una buena prueba de cribado


sangre oculta en heces o prueba inmunoqumica fecal (PIF) y cada 1-2 aos a ms de 50 aos
sigmoidoscopia preferible a anlisis de materia fecal o la de edad.
sigmoidoscopia sola. Contraste doble con enema de bario y la
colonoscopia considera tambin razonable alternativas.

Proyeccin
recomienda
encarecidamente (A), pero la
evidencia
insuficiente
para
determinar la mejor prueba.

Sigmoidoscopa (cada
5 aos)

Feria de pruebas para


deteccin mayores de
(pruebas suficientes acerca
la combinacin de anlisis
materia
fecal
y
sigmoidoscopia).

De doble contraste
enema de bario (cada
5 aos)

No se tratan.

Colonoscopia
10 aos)

Insuficiencia de pruebas a favor


o en contra el uso en el cribado.

(cada

El antgeno prosttico PSA y tacto rectal se debe ofrecer anualmente a los hombres
especfico (PSA) en mayores de 50 aos que tienen al menos un ao de esperanza
sangre
de vida-10. Los hombres con alto riesgo (hombres
afroamericanos y hombres con un fuerte historial familiar)
Examen rectal digital deben comenzar a los 45 aos. La informacin debe facilitarse
(DRE)
a los hombres acerca de los beneficios y riesgos, y se les debe
permitir participar en la decisin. Los hombres sin una clara
preferencia deben ser evaluados.
revisin relacionada Para personas de 20 aos de edad o ms con exmenes
con el cncer
peridicos de salud, un examen mdico relacionado con el
cncer debe incluir asesora y oral quiz la cavidad, la tiroides,
los ganglios linfticos o exmenes testiculares.

la
50
de
de
la

Feria de las pruebas en No hay pruebas suficientes para


contra incluso en los cuidados recomendar a favor o en contra.
de rutina.
Insuficiente evidencia a favor o No hay pruebas suficientes para
en contra de incluir en la recomendar a favor o en contra.
atencin de rutina.
No fue evaluado.

No fue evaluado.

Sociedad Americana del Cncer recomendaciones, disponible en http://www.cancer.org.

Canad Grupo de Trabajo sobre Prevencin de la Salud la atencin en las recomendaciones http://www.ctfphc.org.

Estados Unidos Preventive Services Task Force disponibles recomendaciones en http://www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm.

Inicio de prueba con tres muestras.

Recomendacin A: La USPSTF recomienda encarecidamente que los mdicos de rutina prestar el servicio a los pacientes
elegibles. (La USPSTF encontr buena evidencia de que el servicio mejora la salud importantes resultados y concluye que los
beneficios son considerablemente superiores a los daos.)
Recomendacin B: La USPSTF recomienda que los mdicos de rutina prestar el servicio a los pacientes elegibles. (La USPSTF
encontr por lo menos en la feria de pruebas de que el servicio mejora la salud importantes resultados y concluye que los
beneficios son considerablemente superiores a los daos.)
Recomendacin D: La USPSTF recomienda que habitualmente presta el servicio a los pacientes asintomticos. (La USPSTF
encontr por lo menos en la feria de pruebas de que el servicio es ineficaz o que perjudique mayores que los beneficios.)
La forma adecuada y la frecuencia de deteccin del cncer de mama es controversial. Un ensayo aleatorio grande de un
autoexamen de mamas realizada entre los trabajadores de la fbrica en Shangai, no encontr beneficio. Una revisin
sistemtica realizada por los Estados Unidos Servicios Preventivos de panel de expertos consider que la mamografa es
moderadamente eficaz para reducir la mortalidad por cncer de mama en mujeres 40-74 aos de edad. El beneficio absoluto
fue mayor para las mujeres mayores, y el riesgo de resultados falsos positivos fue alta para todas las mujeres. La mamografa
digital es ms sensible en las mujeres con senos densos y las mujeres ms jvenes, sin embargo, estudios sobre los resultados
faltan. Varias organizaciones, incluyendo la Sociedad Americana del Cncer y el Instituto Nacional del Cncer, recomiendan la
mamografa de rutina, y los cambios en pautas de la investigacin parece tener un impacto de creencias de las mujeres sobre
la frecuencia con que debe obtener de deteccin. A pesar de los retrasos en el seguimiento de una mamografa anormal
existen, el uso de los programas de navegacin del paciente para reducir estos retrasos parece beneficiosa, sobre todo entre las
poblaciones minoritarias y los pobres. El uso de la RMN no se recomienda actualmente para el cribado general, aunque la
Sociedad Americana del Cncer recomienda la revisin de MRI para las mujeres con alto riesgo (

20-25%), incluidos los que

tienen un fuerte historial familiar de cncer de mama o de ovario. Una revisin sistemtica reciente inform que la revisin con
la RM y la mamografa puede ser superior a la mamografa sola para descartar lesiones cancerosas en mujeres con una
predisposicin hereditaria al cncer de mama.
Todas las recomendaciones actuales convocatoria de deteccin de cncer colorrectal y de cuello uterino. el cribado del cncer
de prstata, sin embargo, es controvertido, ya que no tienen estudios terminados responde a la pregunta si la deteccin precoz
y el tratamiento despus de la deteccin de pantalla producir beneficios suficientes para compensar los daos del tratamiento.
Una revisin de 2008 de la USPSTF evidencia actual sobre los beneficios y perjuicios de examen de hombres asintomticos para
cncer de prstata con antgeno prosttico especfico (PSA) revel que la prueba de PSA se asocia con un dao psicolgico
aumenta con la incertidumbre beneficios potenciales. Los proveedores y los pacientes deben discutir como proceder a la luz de
esta incertidumbre. Ya sea a travs de la deteccin temprana deteccin y posterior tratamiento altera el curso natural de la
enfermedad an est por verse. Todava no hay datos sobre la morbilidad y la mortalidad beneficios del cribado. A diferencia de
la American College of Physicians, la American Cancer Society recomienda que los proveedores ofrecen pruebas de PSA anuales
para los hombres mayores de 50 aos. La evaluacin no es recomendado por un grupo de hombres que han calculado la
esperanza de vida de menos de 10 aos. Decisin ayudas se han desarrollado para ayudar a los hombres sopesar los
argumentos a favor y en contra del examen PSA.
Anual o bienal oculta la prueba de sangre fecal reduce la mortalidad por cncer colorrectal al 16-33%. El riesgo de muerte por
cncer de colon en los pacientes sometidos al menos un examen sigmoidoscpicos se reduce en un 60-80% en comparacin
con el que, entre los que no tienen una sigmoidoscopia. La colonoscopia tambin se ha defendido como un examen de
deteccin. Es ms preciso que la sigmoidoscopia flexible para detectar el cncer y plipos, pero su valor en la reduccin de
mortalidad por cncer de colon no se ha estudiado directamente. Estudios recientes han demostrado que la colografa de
tomografa computarizada (colonoscopia virtual) tambin es capaz de detectar cnceres y plipos con una exactitud razonable.
El cribado del cncer cervical con una prueba de Papanicolaou se indica en los adolescentes sexualmente activos y en mujeres
adultas que cada 1-3 aos. El cribado del cncer vaginal con una prueba de Papanicolaou no est indicado en mujeres que han
sufrido histerectomas por patologa benigna con la extirpacin del cuello uterino: excepto en el dietilestilbestrol (DES)expuesta la mujer (vase el Captulo 18: Trastornos ginecolgicos). Las mujeres mayores de 70 aos de edad que han tenido
resultados normales en tres o ms de las anteriores pruebas de Papanicolaou puede optar por dejar de filtrar.
El cribado del cncer de pulmn con tomografa computarizada espiral puede detectar la enfermedad en etapa temprana, sin
embargo, su eficacia en la reduccin de mortalidad por cncer de pulmn no se ha evaluado en un ensayo aleatorio, aunque un
reciente estudio de la supervivencia en pacientes asintomticos con riesgo de cncer de pulmn que fueron revisadas
anualmente con TC helicoidal revel que un cribado de cncer de pulmn detectado en una fase curable.

PREVENCIN DE LESIONES Y VIOLENCIA


Las lesiones siguen siendo la causa ms importante de prdida de aos potenciales de vida antes de los 65. Los homicidios y
los accidentes de vehculos son una causa importante de muertes relacionadas con lesiones entre los adultos jvenes, y las
cadas accidentales son la causa ms comn de muertes relacionadas con lesiones en los ancianos. Otras causas de la
relacionada con las muertes por lesiones son el suicidio y la exposicin accidental al humo, fuego y llamas.
Aunque ha habido una disminucin constante en las muertes de accidentes de vehculos por kilmetros recorridos, los
traumatismos por accidentes de trfico siguen siendo la principal causa de muerte y la dcima parte de la causa principal de
sesiones de la carga de la enfermedad. Aunque de uso del cinturn de seguridad la protege contra las lesiones graves y la
muerte en accidentes de automvil, por lo menos una cuarta parte de los adultos y un tercio de los adolescentes no utilizan el
cinturn de seguridad en forma rutinaria. Las bolsas de aire tienen un efecto protector para los adultos pero no para nios
pequeos.
Cada ao en los Estados Unidos, ms de 500.000 personas son heridas nonfatally mientras montaba en bicicleta. La tasa de
utilizacin del casco por los ciclistas y los motociclistas es significativamente mayor en los estados con leyes del casco. Los
jvenes parecen ser ms propensos a resistirse a usar cascos. Los mdicos deben tratar de educar a sus pacientes acerca de
los cinturones de seguridad, cascos de seguridad, los riesgos de usar telfonos celulares mientras se conduce, beber y conducir
o utilizar otras sustancias txicas o las benzodiazepinas de accin larga y luego la conduccin y los riesgos de tener armas de
fuego en el hogar.
plazo el abuso del alcohol-Long afecta negativamente a los resultados de los traumas y aumenta el riesgo de reingreso de un
nuevo trauma. El alcohol y el uso ilcito de drogas se asocian con un mayor riesgo de muerte violenta. Hay una relacin de
causalidad entre la intoxicacin de alcohol y lesiones debido a asalto. La reduccin del dao se puede lograr a travs de
medidas prcticas, tales como el uso de vasos de plstico y botellas en locales con licencia, control de precios de las bebidas, y
dirigida policial basado en la polica, el accidente, y los datos de emergencia.
Los varones de entre 16-35 estn en alto riesgo especialmente para lesiones graves y muerte por accidentes y violencia, con
los negros y los latinos de mayor riesgo. Durante 16 - aos de edad y los conductores-17, aumenta el riesgo de accidentes

fatales con el nmero de pasajeros. Las muertes por armas de fuego han alcanzado niveles de epidemia en los Estados Unidos
y pronto superar el nmero de muertes por accidentes automovilsticos. Tener un arma en el hogar aumenta la probabilidad
de homicidio casi tres veces y cinco veces en el suicidio. En 2002, se estima que 877.000 personas se suicidaron con xito.
Educar a los mdicos a reconocer y tratar la depresin, as como restringir el acceso a mtodos letales se han encontrado para
reducir las tasas de suicidio.
En pacientes de edad avanzada, el riesgo de fractura de cadera al caer se puede reducir hasta en un 80% con el uso de
protectores de cadera, pero slo la mitad de los pacientes los usan con regularidad. Oral con suplementos de vitamina D 700800 UI / da parece reducir el riesgo de cadera y otras fracturas no vertebrales, tanto en ambulatorios y las personas mayores
institucionalizadas, pero 400 unidades internacionales / d no es suficiente para la prevencin de fracturas.
Por ltimo, los mdicos tienen un papel crucial en la deteccin, prevencin y gestin de abuso fsico o sexual, en particular, la
evaluacin sistemtica de las mujeres para el riesgo de violencia domstica. En un estudio, la prevalencia de 12 meses de
violencia en la pareja oscilaba entre el 4% al 18%, dependiendo del mtodo de cribado, instrumento, y el establecimiento de
cuidado de la salud. Los ndices de violencia en el hogar actual de cuestionario de salida fue un 21% en el departamento de
emergencia de cercanas y el 26% en las zonas urbanas departamento de situaciones de emergencia. La inclusin de una sola
pregunta sobre la violencia domstica en la historia mdica, "En cualquier momento, tiene una pareja alguna vez golpeado,
pateado usted, o no la lastim fsicamente?" Pueden aumentar la identificacin de este problema comn. Otra pantalla consta
de tres preguntas: (1) "Alguna vez has sido golpeado, pateado, golpeado, o maltratado por alguien en el ltimo ao? Si es as,
por quin?" (2) Te sientes seguro en tu relacin actual? " (3) "Hay un socio de una relacin anterior que te hace sentir
insegura ahora?" Las mujeres parecen preferir escrito, auto-completado los cuestionarios de deteccin de cara a ser
interrogado. Alternativamente, la computadora pide que los mdicos pueden servir como recordatorios tiles a la investigacin.
Evaluacin para el abuso y la oferta de derivaciones a recursos de la comunidad crea un potencial para interrumpir y prevenir la
reaparicin de la violencia domstica y el trauma asociado. La seleccin de pacientes en salas de emergencia de la violencia de
pareja no parece tener efectos adversos relacionados con la deteccin y puede llevar a mayor contacto con los pacientes con
recursos de la comunidad.

Relacionados Orientacin desde ACTUAL Directrices Prcticas en la Atencin Primaria 2009


El abuso fsico y psicolgico, la explotacin y el abandono de personas mayores con graves problemas sin reconocerse. Las
pistas para mayores maltratos incluyen el aspecto de la paciente, peridicas visitas de atencin urgente, prdida de citas, los
hallazgos fsicos sospechosos, y las explicaciones plausibles para las lesiones.

PREVENCIN DE ABUSO DE SUSTANCIAS: ALCOHOL Y DROGAS ILCITAS


El abuso de sustancias es un problema de salud pblica importante en los Estados Unidos. La prevalencia del abuso de alcohol
es de aproximadamente 18%, mientras que la prevalencia de vida de dependencia al alcohol es cerca de 13%. Tarifas parece
ser mayor en los hombres, los blancos, y los individuos ms jvenes y solteras. Aproximadamente dos tercios de ltimo ao de
secundaria son consumidores habituales de alcohol. La dependencia del alcohol a menudo se manifiesta con trastornos de otra
sustancia, as como con el estado de nimo, ansiedad y trastornos de la personalidad. Subdiagnstico y tratamiento de abuso
de alcohol es importante, tanto por la negacin de los pacientes y la falta de deteccin de indicios clnicos. Las tasas de
curacin de la dependencia del alcohol han disminuido ligeramente durante los ltimos aos. Slo una cuarta parte de los
pacientes dependientes de alcohol alguna vez ha sido tratado.
Al igual que con el consumo de cigarrillos, la identificacin y el asesoramiento mdico sobre el alcoholismo pueden aumentar
las posibilidades de recuperacin. Alrededor del 10% de los adultos atendidos en consultas mdicas son bebedores problema.
Se estima que 15-30% de los pacientes hospitalizados tienen problemas de abuso o dependencia del alcohol, pero la conexin
entre "la presentacin de quejas de los pacientes y su abuso de alcohol es a menudo olvidada. La prueba de CAGE (vase el
cuadro 1-10) es sensible y especfica para el alcoholismo crnico. Sin embargo, es menos sensible en la deteccin de consumo
excesivo de alcohol o borrachera en pacientes de edad avanzada y ha sido criticado por ser menos aplicable a grupos
minoritarios o las mujeres. Otros recomiendan hacer tres preguntas: (1) Cuntos das por semana realiza bebida (frecuencia)?
(2) El da en que usted bebe alcohol, cuntas copas tiene usted en un da (cantidad)? (3) En cuntas ocasiones en el ltimo
mes has bebido ms de cinco bebidas (binge drinking)? El trastorno por consumo de alcohol Test de Identificacin (AUDIT)
consiste en preguntas sobre la cantidad y frecuencia de consumo de alcohol, en los sntomas de dependencia al alcohol, y sobre
problemas relacionados con el contenido de alcohol (Tabla 1-10). El cuestionario AUDIT es un eficaz y eficiente herramienta de
diagnstico costo para la evaluacin rutinaria de los trastornos de consumo de alcohol en la atencin primaria de la
configuracin. Eleccin del tratamiento sigue siendo controvertido. Sin embargo, el uso de procedimientos de deteccin e
intervencin breve mtodos (Tabla 1-11; vase el Captulo 25: Trastornos psiquitricos) puede producir una reduccin de 1030% en el plazo de duracin del uso del alcohol y los problemas de alcohol. Sin embargo, con breves consejos y asesoramiento,
sin un seguimiento regular y el refuerzo no puede sostener importantes reducciones a largo plazo en los comportamientos no
saludables de beber.

Cuadro 1-10. La deteccin de abuso de alcohol.


A. CAGE prueba de deteccin1
Alguna vez ha sentido la necesidad de

C ut dejar de beber?

Se ha sentido

Un nnoyed por las crticas a su forma de beber?

Se ha sentido

G uilty sobre su forma de beber?

Alguna vez ha tenido una maana

E abridor de vosotros?

INTERPRETACIN: Dos respuestas "s" se consideran una pantalla positiva. Una respuesta "s" debe despertar una sospecha de abuso de alcohol.
B. El trastorno por consumo de alcohol Test de Identificacin (AUDIT). 2 (Los puntajes para las categoras de respuestas se dan entre parntesis. gama
Resultados 0 a 40, con un puntaje de corte de 5 que indica el consumo de riesgo, consumo perjudicial o dependencia del alcohol.)
1. Con qu frecuencia usted tiene una bebida que contiene alcohol?
(0) Nunca

(1) al mes o menos

(2) De dos a cuatro veces al mes

(3) Dos o tres veces a la semana

(4) Cuatro o ms veces a la semana

2. Cuntas bebidas que contengan alcohol tiene usted en un da tpico cuando est bebiendo?
(0) 1 o 2

(1) 3 o 4

(2) 5 o 6

(3) 7 a 9

(4) 10 o ms

(3) Semanal

(4) diaria o casi diariamente

3. Con qu frecuencia usted tiene a seis o ms tragos en una ocasin?


(0) Nunca

(1) Menos una vez al mes

(2) Mensual

LA EVALUACIN PREOPERATORIA: INTRODUCCIN


Cada ao, decenas de millones de pacientes en los Estados Unidos se someten a un procedimiento quirrgico que requiera o
espinal anestesia epidural-general. Un nmero cada vez mayor de estos pacientes son mayores de 65 aos. Estimaciones
recientes sugieren que 15-23% de los estadounidenses mayores de 65 aos someterse a una ciruga en un ao determinado.
La mortalidad operatoria y la morbilidad han disminuido en los ltimos 10-20 aos debido a mejoras en la anestesia y las
tcnicas de vigilancia, quirrgicos. La tasa de complicaciones mayores vara desde menos del 1% a casi el 20% dependiendo de
la presencia de la enfermedad subyacente, el tipo de ciruga, y en menor medida, la edad del paciente. En pacientes mayores
de 70 aos de edad, la aparicin de una complicacin postoperatoria se asocia con disminucin de la duracin del estado
funcional de duracin y la supervivencia. Cardacos, pulmonares, infecciosas y las complicaciones neurolgicas representan la
mayor parte de la morbilidad y mortalidad perioperatoria. Los roles tradicionales de la consultora mdica incluyen la evaluacin
de la gravedad y la estabilidad de las condiciones mdicas del paciente, proporcionando una evaluacin del riesgo quirrgico, y
recomendar medidas para reducir el riesgo de complicaciones perioperatorias. Adems, a veces directamente hospitalistas
gestionar los aspectos mdicos de la "atencin de los pacientes post-operatorio. Estos acuerdos de comanejo lo general han
aumentado la satisfaccin del proveedor respecto a la consulta mdica tradicional, pero an no se han demostrado reducir el
riesgo de complicaciones mayores.
Centros para el Control y la Prevencin del Centro Nacional para Estadsticas de Salud: www.cdc.gov / NCHS
Huddleston JM et al; hospitalistas-Equipo Ortopdico investigadores del ensayo. Mdica y quirrgica despus de co-manejo de
la cadera y artroplastia electiva de rodilla: una, ensayo controlado aleatorizado. Ann Intern Med. 2004 6 de julio; 141 (1) :2838. [PMID: 15238368]

Efectos fisiolgicos de la anestesia y ciruga


En general, las decisiones acerca de las tcnicas y agentes anestsicos, la monitorizacin intraoperatoria, y otros aspectos de la
atencin dentro de la sala de operaciones se debe dejar para el anestesilogo. Sin embargo, es importante que el consultor
mdico para comprender los efectos fisiolgicos de la anestesia y la ciruga. Ambos regional (raqudea o epidural) agentes
anestsicos generales y por lo general producen vasodilatacin perifrica, y la mayora de los regmenes de uso de anestesia
general tambin disminuir la contractilidad miocrdica. Estos efectos suelen dar lugar a hipotensin leve transitoria o, menos
frecuentemente, prolongado o ms grave hipotensin. La disminucin del volumen corriente y la capacidad funcional residual
causado por anestesia general y regional puede cerrar las vas areas pequeas y conducir a la atelectasia. La epinefrina,
norepinefrina y los niveles de cortisol aumentan durante la ciruga y se mantienen elevados durante 1-3 das. Hormona
antidiurtica niveles en suero puede estar elevada durante un mximo de 1 semana despus de la operacin, que puede
conducir a la hiponatremia. La anestesia y la ciruga puede estar asociada con relativa inflamatoria mediada por los estados de
hipercoagulabilidad y el aumento en el activador-1, el factor VIII del plasmingeno, y la reactividad plaquetaria y aumento de
los niveles de factor de necrosis tumoral, interleuquinas 1 y 6 y la protena C-reactiva. Estos efectos pueden ser menos
evidentes con anestesia espinal o epidural en comparacin con la anestesia general. El grado en que estos estados de
hipercoagulabilidad o inflamatorios contribuyen a la morbilidad perioperatoria no se conoce.
No hay evidencia definitiva de que la anestesia regional es preferible a la anestesia general en trminos de resultados de la
ciruga general en los grandes ensayos clnicos. Sin embargo, los anlisis de subgrupos de pacientes que se someten,
abdominal, vascular y ciruga torcica han demostrado consistentemente una analgesia superior en el grupo de anestesia
regional y la reduccin de los resultados adversos especficos (cardacas, pulmonares o neurolgicos). Del mismo modo, el uso

rutinario de la monitorizacin invasiva hemodinmica con catteres en la arteria pulmonar no mejor los resultados en un
ensayo aleatorizado de gran tamao. Dos ensayos aleatorios han mostrado una reduccin en los resultados cardacos
postoperatorios mediante el mantenimiento de normotermia durante el perodo perioperatorio.
Dimopoulou I et al. Hipofisario-adrenal respuestas despus de la ciruga abdominal mayor. Las hormonas (Atenas). 2008 JulAug; 7 (3) :237-42. [PMID: 18694862]
Herndon B et al. Metablicos y respuestas bioqumicas del pulmn humano sano a la ciruga nonthoracic. Pulmn. 2008 JanFeb; 186 (1) :63-70. [PMID: 18066622]

EVALUACIN DEL PACIENTE ASINTOMTICO


Los pacientes sin importantes problemas mdicos, especialmente los menores de 50 aos de edad-se encuentran en muy bajo
riesgo de complicaciones perioperatorias. Su evaluacin preoperatoria debe incluir una historia completa y un examen fsico. Se
hace especial hincapi en la evaluacin del estado funcional, la tolerancia al ejercicio y los sntomas y signos cardiopulmonar en
un esfuerzo para revelar la enfermedad no reconocida previamente (cardiopulmonar enfermedad, especialmente) que pueden
requerir mayor evaluacin antes de la ciruga. Adems, una historia dirigida sangrado (Tabla 3-1) deben tomar para descubrir
coagulopatas que puedan contribuir a la prdida excesiva de sangre quirrgica. Las pruebas de rutina preoperatoria de
pacientes sanos asintomticos menores de 50 aos no se ha encontrado para ayudar a predecir o prevenir complicaciones.

Cuadro 3-1. Hallazgos sugestivos de un trastorno de la coagulacin.


No provocado hematomas en el tronco de> 5 cm de dimetro
Frecuente epistaxis o hemorragia gingival provocado
Menorragia con deficiencia de hierro
La hemartrosis con un traumatismo leve
Antes de la prdida excesiva de sangre o reintervencin quirrgica por hemorragia
Antecedentes familiares de sangrado anormal
La presencia de los riones o del hgado grave

Los pacientes que son mayores de 50 aos y aquellos con factores de riesgo para enfermedad arterial coronaria deben tener un
ECG de 12 derivaciones, porque la evidencia de enfermedad arterial coronaria clnicamente silenciosa debe conducir a una
nueva evaluacin cardiaca. Menor alteraciones del ECG como bloqueo de rama, la onda T cambios, y las contracciones
ventriculares prematuras no predicen los resultados adversos del postoperatorio. Es de destacar que los pacientes sometidos a
menores o procedimientos mnimamente invasivos (tales como la ciruga de cataratas) no podrn exigir pruebas preoperatorias
de rutina.
Aunque la evaluacin preoperatoria se ha centrado principalmente en las enfermedades por rganos y sistemas que aumentan
el riesgo de complicaciones perioperatorias, existe un creciente reconocimiento de la importancia de abordar la medicina
conductual plazo-los problemas a largo como la depresin y la adiccin al tabaco. Una encuesta encontr que la depresin fue
ms comn en una poblacin pre-quirrgica que en la comunidad en general. El perodo preoperatorio puede ser tambin un
momento ptimo para iniciar el cese de los esfuerzos de fumar. Una revisin sistemtica encontr que el cese el fumar de
programas se inici en una clnica de la evaluacin preoperatoria aument las probabilidades de abstinencia a los 3-6 meses en
casi un 60%.
Bajo DS et al. Una herramienta de deteccin precoz eficaces para la depresin preoperatoria: la Escala de Depresin GeritricaShort Form. Anesth Analg. 2008 Mar; 106 (3) :805-9. [PMID: 18292422]
Minchota FA Jr. La evaluacin preoperatoria y el uso de pruebas de laboratorio. Cleve Clin J Med. 2006 Mar; 73 (Suppl 1): S4-7.

[PMID: 16570540]
Solca M. evaluacin preoperatoria basada en la evidencia. Mejor Res Clin Pract Anaesthesiol. 2006 Jun; 20 (2) :231-6. [PMID:
16850774]
WA van Klei et al. El papel de la historia y el examen fsico en la evaluacin preoperatoria. Eur J Anaesthesiol. 2003 Aug; 20 (8)
:612-8. [PMID: 12932061]
Zaki A et al. Las intervenciones en la clnica preoperatoria para dejar de fumar a largo plazo: una revisin sistemtica
cuantitativa. Can J Anaesth. 2008 Jan; 55 (1) :11-21. [PMID: 18166743]

EVALUACIN DEL RIESGO CARDACO Y REDUCCIN DE


Las complicaciones cardacas de la ciruga no cardaca son una causa importante de morbilidad y mortalidad perioperatoria. Las
ms importantes complicaciones cardiacas perioperatorias son el infarto de miocardio (IM) y muerte cardaca. Otras
complicaciones incluyen insuficiencia cardaca congestiva (ICC), arritmias y angina inestable. Los factores de riesgo especficos
de pacientes principal es la presencia de un rgano terminal enfermedad cardiovascular. Esto incluye no slo la enfermedad
arterial coronaria y la ICC, pero tambin enfermedades cerebrovasculares y la insuficiencia renal crnica. La diabetes mellitus
se considera como un equivalente de enfermedad cardiovascular y tambin se ha demostrado que aumenta el riesgo de
complicaciones cardacas. Mayor torcica, vascular y los procedimientos quirrgicos, dolor abdominal (reparacin de un
aneurisma de aorta abdominal especialmente) un mayor riesgo de complicaciones cardiacas postoperatorias, probablemente
debido a sus asociados lquido grandes cambios, la hemorragia, y la hipoxemia. Estos factores de riesgo fueron identificados en
un ndice de prediccin de riesgo validado multifactorial: la versin revisada del ndice de Riesgo Cardaco (Tabla 3-2). La
versin revisada del ndice de Riesgo cardaco se ha convertido en una herramienta ampliamente utilizada para evaluar y
comunicar el riesgo cardaco y se ha incorporado en los cuidados perioperatorios rutina directrices. Muy limitada la capacidad
de ejercicio y una mayor severidad de los sntomas cardiacos tambin predicen mayor riesgo cardaco. Las operaciones de
emergencia tambin se asocian con mayor riesgo cardaco. Sin embargo, las operaciones de emergencia no debe demorarse
por la evaluacin cardaca extensa. En cambio, los pacientes someterse a una ciruga de emergencia debe ser mdicamente
optimizado para la ciruga lo antes posible y mantener bajo observacin por complicaciones cardiacas durante el perodo
perioperatorio.

Cuadro 3-2. ndice revisado riesgo cardiaco.


Los predictores independientes de complicaciones cardiacas postoperatorias
1. Intratorcica, intraperitoneal o ciruga vascular infrainguinal
2. Historia de la enfermedad isqumica del corazn
3. Historia de la insuficiencia cardaca congestiva
4. Tratamiento con insulina para la diabetes mellitus
5. La concentracin srica de creatinina> 2 mg / dL
6. Historia de enfermedad cerebrovascular
Puntuacin (nmero de predictores Presente)

El riesgo de complicaciones cardiacas mayores1

Ninguno

0,4%

Uno

0,9%

Dos

7,0%

Ms de dos

11%

El infarto de miocardio, edema pulmonar, fibrilacin ventricular, paro cardaco, y un bloqueo cardaco completo.

Adaptado, con permiso de Lee TH et al. Derivacin y validacin prospectiva de un ndice simple para la prediccin del riesgo
cardaco de la ciruga no cardiaca importante. Circulacin. 1999 7 de septiembre, 100 (10) :1043-9.
Estudios recientes han encontrado que la medicin de pptido natriurtico tipo-B (BNP) nivel puede ser una herramienta til
para la evaluacin del riesgo cardaco preoperatorio. La sensibilidad y especificidad de un nivel elevado de BNP para predecir
complicaciones fue al menos tan buenas como las de los ndices de riesgo multifactorial y pruebas de estrs no invasivas. Los
estudios difieren, sin embargo, en su definicin de un nivel elevado de BNP. El papel adecuados para medir el nivel de BNP en la
evaluacin preoperatoria an no se ha determinado.
Relacionados Orientacin desde ACTUAL Directrices Prcticas en la Atencin Primaria 2009

Papel de pruebas no invasivas isquemia preoperatoria


Los candidatos para la prueba no invasiva de isquemia independiente de la ciruga no cardiaca prevista en general deberan
tener estas pruebas antes de la ciruga electiva. Por el contrario, las pruebas de estrs deben omitirse si los resultados no
contribuye a modificar la.
La mayora de los pacientes pueden ser estratificados por riesgo con exactitud por la historia, examen fsico y
electrocardiograma (ECG). Los pacientes sin factores de prediccin clnica para complicaciones cardacas (tabla 3-2) o que
tengan por lo menos en la feria de la capacidad funcional estn en bajo riesgo de complicaciones cardacas. las pruebas no
invasivas en estos pacientes generalmente no es til. Los pacientes con enfermedad cardiaca ms sntomas severos, tales como
la New York Heart clase III o angina Asociacin IV (vase el Captulo 10: Enfermedades del Corazn), la capacidad funcional
pobres, o un alto ndice cardaco revisado puntuacin de riesgo son mucho ms propensos a sufrir complicaciones cardacas.
Las pruebas de tensin de estos pacientes pueden ser capaces de estratificar en bajo riesgo y riesgo subgrupos de alto, sobre
todo cuando la ciruga vascular relevantes. Para los pacientes que sern sometidos a ciruga vascular y que tienen mltiples
factores de prediccin del riesgo cardaco revisado ndice, la ausencia de isquemia inducible o la presencia de slo leves,
isquemia limitada en la gammagrafa con dipiridamol o la ecocardiografa de estrs con dobutamina predice un riesgo aceptable
en general, de la muerte cardaca o infarto de miocardio perioperatorio. Por el contrario, inducible isquemia extensa en esta
poblacin predice un alto riesgo de complicaciones cardacas, que no podr ser modificable por cualquiera de tratamiento
mdico o revascularizacin coronaria. Una aproximacin a la evaluacin del riesgo cardaco perioperatorio y administracin en
pacientes con sospecha o confirmacin de enfermedad coronaria estable se muestra en la Figura 3-1: Ilustracin.

Figura 3-1

Evaluacin y tratamiento de los pacientes que se sabe o sospecha de enfermedad arterial coronaria estable (CAD) sometidos a ciruga
no cardiaca electiva importante. (O, sala de operaciones.)

Perioperatoria manejo de pacientes con enfermedad coronaria


Los pacientes con sndromes coronarios agudos estn en alto riesgo extremadamente de complicaciones y requieren
tratamiento inmediato de su enfermedad cardiaca antes de cualquier evaluacin preoperatoria (vase el Captulo 10:
Enfermedades del Corazn). Los pacientes con enfermedad arterial coronaria estable tienen un riesgo 1-5% de IM y sobre una
tasa del 1% de mortalidad. En algunos pacientes, las estrategias cardioprotector preoperatoria puede reducir al mnimo estos
riesgos. isquemia miocrdica o infarto postoperatorio a menudo se presenta atpica o bien ser asintomtica. Los sntomas y
signos que debe hacer considerar postoperatoria MI incluyen hipotensin inexplicada, hipoxemia, o delirio. Sin embargo, la
evidencia actual es insuficiente para formular recomendaciones especficas para la seleccin de pacientes asintomticos de la
isquemia mediante el uso de ECG o supervisin de enzimas cardacas.
LOS MEDICAMENTOS
Preoperatoria antianginosos medicamentos, incluyendo

los bloqueadores, bloqueadores del canal de calcio y nitratos, se debe

continuar antes de la intervencin y durante el perodo postoperatorio. Los primeros, los pequeos ensayos clnicos
demostraron una reduccin en la morbilidad cardiaca perioperatoria y la mortalidad con profilcticos

agentes bloqueadores. Un

ensayo aleatorizado en pacientes con ciruga vascular isquemia en la ecocardiografa de estrs con dobutamina encontr que
bisoprolol reducido el riesgo a 30 das de la mortalidad cardaca o infarto no fatal del 34% al 3% en estos pacientes de alto
riesgo. En cambio, los ensayos posteriores encontraron un pequeo efecto cardioprotector gran parte de

-bloqueantes en

pacientes de bajo riesgo. En el mayor de estos estudios, curs a publicar metoprolol redujo el riesgo absoluto de
complicaciones cardacas en slo 1,1% en pacientes con al menos un revisado ndice de Riesgo Cardaco predictor que fueron
sometidos a ciruga mayor. Esto se vio compensado, sin embargo, por un aumento de 0,8% absoluto de la mortalidad total. La
hipotensin y bradicardia fueron ms frecuentes cuando los pacientes recibieron

bloqueadores, adems, el riesgo de ACV fue

mayor en estos pacientes. Debido a que el beneficio-riesgo perioperatorio relacin incierta de

bloqueo, debe reservarse para

los pacientes con un riesgo relativamente alto de complicaciones cardacas. indicaciones profilcticas sugeridas para
bloqueo se presentan en la Tabla 3-3. Los ensayos comparativos entre los diferentes

el

bloqueadores faltan, aunque todos los

agentes cardioselectivos (por ejemplo, metoprolol o atenolol) se cree que son equivalentes. La dosis debe ajustarse para
mantener una frecuencia cardaca de menos de 65 latidos por minuto. Lo ideal sera que

los bloqueadores debe iniciarse

mucho antes de la ciruga, para dar tiempo a valorar gradualmente hasta la dosis sin causar bradicardia o hipotensin
excesiva.

bloqueadores debe continuarse durante al menos 3-7 das despus de la ciruga.

Cuadro 3-3. Indicaciones para la profilaxis perioperatoria -bloqueo.


Existen slidos
indicios

El paciente ya est tomando bloqueadores para tratar la isquemia, arritmia o hypertensionPatient con potencial para la isquemia miocrdica
(por ejemplo, la reversibilidad en la prueba de tensin) sometidos a ciruga vascular mayor

Posibles
indicaciones

Los pacientes con potencial de isquemia de miocardio sometidos a surgeryPatient no vasculares mayores con enfermedad coronaria o varios
otros predictores clnicos (insuficiencia cardaca, enfermedad renal crnica, diabetes mellitus) someterse a cualquier ciruga mayor

Un meta-anlisis de seis ensayos aleatorios que estudiaron el uso de profilcticos

-agonistas como la clonidina o mivazerol,

mostr que la mortalidad cardiaca perioperatoria fue menor en los pacientes de ciruga vascular. En un ensayo aleatorio
posteriores, los pacientes recibieron clonidina (0,2 mg / da por va oral o parche transdrmico) o placebo durante 4 das de
comenzar la noche antes de una variedad de procedimientos que no. Aunque no hubo ningn efecto sobre los resultados
perioperatorios, la mortalidad a los 2 aos en el grupo de clonidina fue de 15%, frente al 29% en el grupo placebo. En base a
estos datos,

los agonistas se debe considerar en pacientes de alto riesgo sometidos a ciruga vascular que no pueden tomar

-bloqueantes.
Los estudios observacionales muestran una asociacin entre el uso de inhibidores de la CoA reductasa HMG-(estatinas) durante
el perodo perioperatorio y menores tasas de mortalidad postoperatoria y MI. Un ensayo aleatorizado en pacientes no tratados
previamente con estatinas-sometidos a ciruga vascular encontr que la fluvastatina de liberacin extendida reducido el riesgo a
30 das de la muerte cardiaca o IM no mortal del 10,1% al 4,8%. Aunque no hay datos suficientes para hacer una
recomendacin firme con respecto al uso perioperatorio profilctica de las estatinas, se deben considerar en pacientes
sometidos a ciruga vascular y otros pacientes considerados en alto riesgo de complicaciones cardacas. ya que toman estatinas
Los pacientes deben continuar con estos agentes durante el perodo perioperatorio.
REVASCULARIZACIN CORONARIA
Los estudios retrospectivos sugieren que los pacientes que se haban sometido previamente ciruga de revascularizacin
miocrdica (CABG) o las intervenciones coronarias percutneas (PCI) tienen un riesgo relativamente bajo de complicaciones
cardacas cuando se someten a ciruga no cardiaca posterior. Sin embargo, un ensayo aleatorio en 500 pacientes con
enfermedad arterial coronaria demostrada por angiografa a cualquiera de revascularizacin coronaria (CABG ya sea con o PCI)
o el tratamiento mdico solo antes de la ciruga vascular. Postoperatorio IM no fatal, mortalidad a los 30 das, y la mortalidad a
largo plazo no fue diferente, lo que sugiere que la revascularizacin profilctica antes de la ciruga no cardaca no se opone a
complicaciones cardacas. As, los datos actuales sostienen que preoperatoria CABG o PCI slo debe realizarse en pacientes que
tengan indicaciones para el procedimiento independiente de la operacin no cardaca previsto. En los pacientes que han sido
sometidos a la colocacin de stent intracoronario recientes, los estudios observacionales sugieren que los marcapasos
mortalidad perioperatoria puede ser muy elevada si la terapia antiplaquetaria se detuvo debido a la preocupacin por la
hemorragia del sitio quirrgico. El mecanismo supuesto de este aumento de la mortalidad aguda es la trombosis de stent que
resulta de la interrupcin prematura del tratamiento antiplaquetario. Por lo tanto, la ciruga debe retrasarse al menos 1 mes
despus de la colocacin de un stent de metal desnudo y un ao despus de la colocacin de un stent liberador de frmaco si la
terapia antiplaquetaria se debe detener el postoperatorio inmediato.

CHF y disfuncin ventricular izquierda


Se estima que un tercio de las muertes cardiacas perioperatorias resultado a partir de CHF. Descompensada CHF, que se

manifiesta por una elevacin de la presin venosa yugular, un tercio ruido cardaco audible, o evidencia de edema pulmonar en
el examen fsico o radiografa de trax, aumenta significativamente el riesgo de edema pulmonar perioperatoria
(aproximadamente 15%) y muerte cardiaca (2-10% ). La ciruga electiva debe posponerse en los pacientes con ICC
descompensada, hasta que puedan ser objeto de control.
Los pacientes con disfuncin ventricular izquierda compensada tienen un mayor riesgo para el edema pulmonar perioperatoria.
Un estudio grande encontr que los pacientes con una fraccin de eyeccin ventricular izquierda inferior al 50% tenan un
riesgo absoluto del 12% para la CHF postoperatoria en comparacin con un 3% para los pacientes con una fraccin de eyeccin
superior al 50%. Estos pacientes deben seguir tomando todos los medicamentos para la insuficiencia cardaca crnica hasta el
da de la ciruga. Los pacientes que reciben digoxina y diurticos deben tener electrolitos sricos y los niveles de digoxina
medidos antes de la ciruga ya que las anormalidades en estos niveles pueden aumentar el riesgo de arritmias perioperatorias.
Los clnicos deben tener cuidado de no darle demasiado con diurticos, ya que la deplecin de volumen del paciente ser mucho
ms susceptibles a la hipotensin intraoperatoria. o la angiografa con radionclidos ecocardiografa preoperatoria para evaluar
la funcin ventricular izquierda se debe considerar cuando hay sospecha de disfuncin ventricular izquierda y cuando la causa
de la disfuncin ventricular izquierda es que se trate. El cirujano y el anestesilogo debe tener conocimiento de la presencia y
severidad de la disfuncin ventricular izquierda de modo que las decisiones que pueda efectuarse sobre el manejo
perioperatorio de lquidos y monitorizacin intraoperatoria.

Enfermedad valvular cardiaca


Hay pocos datos disponibles sobre los riesgos de enfermedad cardiaca perioperatoria para ciruga no cardaca valvular
independiente de enfermedad coronaria asociada o francos suizos. La gravedad de las lesiones valvulares deben ser evaluados
por ecocardiografa o cateterismo cardaco antes de la ciruga no cardaca para permitir la gestin adecuada de lquidos y la
consideracin de la monitorizacin intraoperatoria invasoras. Los pacientes con estenosis artica severa sintomtica son
claramente un mayor riesgo de complicaciones cardacas y no deben ser sometidos a ciruga electiva. En una serie de pacientes
con estenosis artica sometidos a ciruga no cardiaca, la muerte o IM no mortal se produjo en el 31% en pacientes con
estenosis artica severa (artica rea valvular <0,7 cm 2), en el 11% en aquellos con estenosis artica moderada (rea de la
vlvula artica 0.7-1.0 cm 2), y en 2% en aquellos sin estenosis artica. Otros estudios han encontrado que los pacientes con
estenosis artica asintomtica parecan estar en menor riesgo que los pacientes con estenosis artica sintomtica. Los
pacientes con estenosis mitral requieren control de frecuencia cardaca para mantener el tiempo de llenado diastlico. Los
pacientes con insuficiencia artica o mitral beneficio esperado de la reduccin de la poscarga y la atencin cuidadosa a la
condicin de volumen. Los candidatos para el reemplazo de la vlvula o la ciruga de valvuloplastia con baln (si el alivio a corto
plazo slo es necesario) independiente de la ciruga no cardiaca planeadas tendrn el procedimiento de correccin de la vlvula
representada por primera vez.

Arritmias
El hallazgo de una alteracin del ritmo en la evaluacin preoperatoria debe a un examen de evaluacin cardaca ms, sobre
todo cuando el hallazgo de la enfermedad cardaca estructural alterara el manejo perioperatorio. Los pacientes con una
alteracin del ritmo, sin evidencia de enfermedad cardaca subyacente estn en bajo riesgo de complicaciones cardacas
perioperatorias.
Manejo de pacientes con arritmias en el perodo preoperatorio debe estar guiada por factores independientes de la ciruga
programada. En los pacientes con fibrilacin auricular, control de la frecuencia adecuada debe ser establecida. Sintomtico
supraventricular y taquicardia ventricular debe ser controlado antes de la ciruga. No hay evidencia de que el uso de
medicamentos antiarrtmicos para suprimir una arritmia asintomtica altera el riesgo perioperatorio.
Los pacientes que tienen indicacin de un marcapasos permanente debera haberlo puesto antes de la ciruga no cardiaca.
Cuando la ciruga es urgente, estos pacientes pueden ser manejados postoperatorio con marcapasos transvenoso temporal. Los
pacientes con bloqueo completo de rama que no cumplen los criterios reconocidos de un marcapasos permanente no requieren
estimulacin durante la ciruga. El anestesilogo debe ser notificado de que un paciente tiene implantado un marcapasos o un
desfibrilador de manera que las medidas se pueden tomar para evitar el mal funcionamiento del dispositivo ha causado por la
interferencia electromagntica de la utilizacin intraoperatoria de electrocauterio.

Hipertensin
Hipertensin leve a moderada se asocia con la sangre intraoperatoria labilidad tensional y la isquemia miocrdica asintomtica,
pero no parece ser un factor de riesgo independiente de complicaciones cardacas. No hay evidencia apoya retrasar la ciruga

con el fin de controlar mejor la hipertensin leve a moderada. Medicamentos para la hipertensin crnica en general, se debe
continuar hasta e incluyendo el da de la ciruga. Se debera considerar la posibilidad de celebrar la angiotensina-inhibidores del
enzima convertidor de angiotensina y los bloqueadores de los receptores en el da de la ciruga, ya que estos agentes pueden
aumentar el riesgo de hipotensin.
hipertensin severa, definida como de 180 mm de una presin sistlica mayor Hg o presin diastlica superior a 110 mm Hg,
que parece ser un predictor independiente de complicaciones perioperatorias cardacas, incluyendo infarto de miocardio y CHF.
Parece prudente retrasar la ciruga en pacientes con hipertensin grave hasta que la presin arterial se puede controlar, aunque
no se sabe si el riesgo de complicaciones cardacas se reduce con este enfoque.
Un Auerbach et al. Evaluar y reducir el riesgo cardiaco de la ciruga no cardiaca. Circulacin. 2006 Mar 14; 113 (10) :1361-76.
[PMID: 16534031]
Dernellis et al. Evaluacin de riesgo cardaco antes de la ciruga cardiaca-no: pptido natriurtico cerebral en 1590 pacientes.
Corazn. 2006 Nov; 92 (11) :1645-50. [PMID: 16709695]
LA Fleisher et al. ACC / AHA 2007 directrices sobre la evaluacin cardiovascular perioperatoria y cuidados para la ciruga no
cardiaca: un informe del American College of Cardiology / American Heart Association Task Force sobre las Directrices Prcticas.
J Am Coll Cardiol. 2007 23 de octubre; 50 (17) :1707-32. [PMID: 17950159]
Kapoor AS et al. Solidez de los datos para el uso perioperatorio de las estatinas para reducir el riesgo cardiovascular: revisin
sistemtica de estudios controlados. BMJ. 2006 2 de diciembre, 333 (7579): 1149. [PMID: 17088313]
Kertai MD et al. Estenosis artica: un factor de riesgo para complicaciones perioperatorias subestimado en pacientes sometidos
a ciruga no cardiaca. Am J Med. 1 de enero 2004; 116 (1) :8-13. [PMID: 14706659]
Makaryus AN et al. Pruebas nucleares de estrs en pacientes de edad avanzada: una revisin de su utilizacin en la evaluacin
de riesgo cardiaco, especialmente en pacientes sometidos a la evaluacin del riesgo preoperatorio. Droga envejecimiento.
2007; 24 (6) :467-79. [PMID: 17571912]
McFalls EO et al. Revascularizacin de las arterias coronarias antes de ciruga vascular mayor electiva. N Engl J Med. 2004 30
de diciembre, 351 (27) :2795-804. [PMID: 15625331]
Grupo de Estudio POISE; Devereaux PJ et al. Efectos de la liberacin extendida metoprolol succinato en pacientes sometidos a
ciruga cardaca-no (ensayo POISE): un ensayo controlado aleatorizado. Lancet. 2008 Mayo 31, 371 (9627) :1839-47. [PMID:
18479744]
Rabitts JA et al. Cardiaca riesgo de la ciruga no cardaca coronaria despus de la intervencin percutnea con stents
liberadores de frmacos. Anestesiologa. 2008 octubre, 109 (4) :596-604. [PMID: 18813037]
MH Winkler et al. Terapia de visin: la profilaxis, el seguimiento y tratamiento de la isquemia miocrdica perioperatoria con
nfasis en la ciruga urolgica. Nat. Urol Clin Pract. 2007 Jun; 4 (6) :333-40. [PMID: 17551537]

EVALUACIN PULMONAR EN CIRUGA PULMONAR NO RESECCIN


La neumona e insuficiencia respiratoria que requiere ventilacin mecnica prolongada son las ms importantes complicaciones
pulmonares postoperatorias y ocurren en 2-19% de los procedimientos quirrgicos. La aparicin de una complicacin pulmonar
postoperatoria se ha asociado con un aumento significativo de la estancia hospitalaria.

Factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones pulmonares postoperatorias


El riesgo de desarrollar una complicacin pulmonar es mayor en pacientes sometidos cardaca, torcica y ciruga abdominal
superior, con tasas de complicaciones vara del 9% al 19%. El riesgo en pacientes sometidos a procedimientos de baja de la
pelvis o el abdomen vara del 2% al 5% , y para los procedimientos de las extremidades de la gama es menos de 1.3%. La tasa
de complicaciones pulmonares de los procedimientos laparoscpicos parece ser mucho menor que para los procedimientos
abiertos. En una serie de ms de 1500 pacientes sometidos a colecistectoma laparoscpica, la tasa de complicacin pulmonar
fue inferior al 1%. Otros factores de riesgo relacionadas con el procedimiento incluyen la anestesia tiempo prolongado,

necesidad de anestesia general, y las operaciones de emergencia.


Entre los factores de riesgo especficos de cada paciente muchas de las complicaciones pulmonares postoperatorias, el predictor
ms fuerte parece ser la edad avanzada. Un meta-anlisis encontr que los pacientes quirrgicos en su sptima dcada haba
un riesgo cuatro veces mayor de complicaciones pulmonares, en comparacin con los pacientes menores de 50 aos. Los
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) o CHF tener por lo menos el doble de riesgo en comparacin
con los pacientes sin estas condiciones. En una sola prospectivo de cohorte grande de militares veteranos de EE.UU., otros
factores de riesgo clnicos para el desarrollo de neumona en el postoperatorio fueron funcionales situacin de dependencia,
discapacidad sensorial, y antes, a largo plazo con corticosteroides utilizacin tiempos, el consumo excesivo de alcohol, y el
fumar. En otro estudio, el tabaquismo tambin se encontr que duplicaba el riesgo de neumona postoperatoria, an
controlando por la enfermedad pulmonar subyacente.
Los pacientes con asma tienen un mayor riesgo de broncoespasmo durante la intubacin y extubacin traqueal y durante el
perodo postoperatorio. Sin embargo, si los pacientes estn en su funcin pulmonar ptima (segn lo determinado por los
sntomas, examen fsico, o la tasa de flujo espiratorio mximo) en el momento de la ciruga, no tienen un mayor riesgo de
complicaciones pulmonares. Leve o moderada tambin la obesidad no parece aumentar el riesgo de complicaciones pulmonares
clnicamente importantes, pero la neumona postoperatoria result ser el doble de probabilidades de desarrollar en pacientes
con obesidad mrbida-aquellos que pesan ms de 113 kg (250 libras)-que en los pacientes que pesen menos . Los pacientes
obesos son proclives a la apnea obstructiva del sueo. Esta condicin se ha asociado con una variedad de complicaciones
postoperatorias, especialmente en pacientes sometidos a ciruga baritrica. Un resumen de los factores de riesgo para las
complicaciones pulmonares se presentan en la Tabla 3-4.

Cuadro 3-4. Factores clnicos de riesgo para complicaciones pulmonares postoperatorias.


Parte superior del abdomen o la ciruga cardiotorcica
El tiempo prolongado de anestesia (> 4 horas)
Edad> 60 aos
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
La insuficiencia cardaca congestiva
El consumo de tabaco (> 20 paquetes / ao)
Alteracin de la cognicin o sensorio
Dependencia funcional o accidente cerebrovascular antes de
Obesidad mrbida
srico bajo nivel de albmina
Apnea obstructiva del sueo

Pruebas de funcin pulmonar y Estudios de Laboratorio


La mayora de los estudios han demostrado que las pruebas de funcin pulmonar preoperatoria (PFT) en pacientes no
seleccionados no es til en la prediccin de complicaciones pulmonares postoperatorias. Los datos son contradictorios sobre la
utilidad del PFT preoperatoria en algunos grupos seleccionados de pacientes, tales como la obesidad mrbida o con EPOC,
especialmente cuando se someten a ciruga abdominal o cardiotorcica superior. Evaluacin de la gravedad de la EPOC
mediante PFT no se ha demostrado que mejora en la evaluacin de riesgos clnicos con la salvedad de que los pacientes con un
volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV 1) en 500 ml o un FEV 1por debajo del 50% del valor previsto parecen estar en
riesgo particularmente alto. Sin embargo, no hay claro grado de anormalidad PFT que se puede utilizar como una
contraindicacin absoluta para la ciruga de reseccin pulmonar-no. recomendaciones definitivas sobre las indicaciones de la
PFT preoperatorio no se puede hacer. En trminos generales, estas pruebas pueden ser tiles para confirmar el diagnstico de

la EPOC o el asma, para evaluar la severidad de la enfermedad pulmonar conocida, y quizs como parte de la evaluacin del
riesgo para los pacientes sometidos abdominal, cardiaca, ciruga torcica o superior. Algunos expertos tambin han abogado
por polisomnografa para diagnosticar la apnea obstructiva del sueo antes de la ciruga baritrica, pero los beneficios de este
enfoque son probados. Anormalmente bajos o altos niveles de nitrgeno ureico en sangre (lo que indica la malnutricin y la
insuficiencia renal, respectivamente) se han encontrado para predecir complicaciones pulmonares postoperatorias . Adems,
varios estudios han encontrado que un nivel de albmina srica baja se asocia con un mayor riesgo de complicaciones
pulmonares y una mayor mortalidad global.
sangre arterial de medicin de gas no se recomienda de forma rutinaria, excepto en pacientes con enfermedad pulmonar
conocida y sospecha hipoxemia o la hipercapnia.

Perioperatoria de Gestin
Los estudios retrospectivos han demostrado que dejar de fumar reduce la incidencia de complicaciones pulmonares, pero slo si
se inici por lo menos 1-2 meses antes de la ciruga. La incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias en pacientes
con EPOC o asma pueden reducirse mediante la optimizacin de la funcin pulmonar preoperatoria. Los pacientes que son
sibilancias, probablemente se beneficiarn de la terapia preoperatoria con broncodilatadores y, en algunos casos, los
corticosteroides. Los antibiticos pueden ser beneficiosos para los pacientes que la tos con esputo purulento del esputo si se
puede borrar antes de la ciruga. Por otro lado, el uso de antibiticos en pacientes no seleccionados sometidos a ciruga de
cabeza y cuello no redujo la incidencia de complicaciones pulmonares. Los pacientes que reciben teofilina oral debe continuar
tomando el medicamento postoperatorio. Un nivel de teofilina en suero deben medirse para descartar toxicidad. La mayora de
los pacientes con EPOC se puede tratar con cardioselectivos

-bloqueantes si est indicado para prevenir las complicaciones

cardiacas perioperatorias sin sufrir un compromiso respiratorio.


Postoperatorio estrategias de reduccin del riesgo se han centrado en la promocin de la expansin pulmonar a travs del uso
de la espirometra de incentivo, presin positiva continua de las vas respiratorias (CPAP), la respiracin de presin positiva
intermitente (IPPB), y ejercicios de respiracin profunda. Aunque los resultados del ensayo han sido variables, todas estas
tcnicas han demostrado reducir la incidencia de atelectasias postoperatorias y, en algunos estudios, para reducir la incidencia
de complicaciones pulmonares postoperatorias. En la mayora de ensayos comparativos, estos mtodos fueron igualmente
efectivos. Dado el costo ms alto de CPAP y IPPB, espirometra de incentivo y ejercicios de respiracin profunda son los
mtodos preferidos para la mayora de los pacientes. Sin embargo, en un ensayo aleatorizado de pacientes sometidos a
reseccin esofgica o gstrica, la CPAP es ms eficaz en la prevencin de la insuficiencia respiratoria o espirometra incentiva
ejercicios de respiracin profunda y por lo tanto puede ser preferible despus de estas operaciones. Espirometra incentiva debe
hacerse durante 15 minutos cada 2 horas. ejercicios de respiracin profunda se debe realizar por hora y constan de segundo
aliento 3-explotacin, respiracin con los labios fruncidos, y tos. Estas medidas deben iniciarse antes de la operacin y se
continu durante 1-2 das despus de la operacin.
Un simple ciego y aleatorizado encontr que un programa intensivo programa de entrenamiento muscular preoperatoria
inspiratorio redujo el riesgo de neumona postoperatoria del 16% al 6,5% en pacientes sometidos a ciruga de derivacin
coronaria. ensayos similares en los pacientes sometidos a ciruga abdominal superior han demostrado que el entrenamiento
muscular inspiratorio preoperatorio reduce la incidencia de atelectasia. entrenamiento de los msculos inspiratorios
preoperatoria consiste en la utilizacin de incentivos y la espirometra forzada maniobras de vencimiento al da durante al
menos 20 minutos y que comenzar al menos 2 semanas antes de la ciruga. Adems, un terapeuta respiratorio evala y
entrenadores del paciente a la semana. Si est disponible, es razonable hacer referencia-riesgo de los pacientes sometidos a
alta torcica o abdominal superior la ciruga, cardaco para realizar el entrenamiento muscular inspiratorio para 2 o ms
semanas antes de la operacin.
Por ltimo, la limitacin del uso de tubos de descompresin nasogstrica despus de la ciruga abdominal slo a aquellos
pacientes que tienen indicacin muy especfica (por ejemplo, leo postoperatorio) ha demostrado reducir las complicaciones
pulmonares.
Bapoje SR et al. Evaluacin preoperatoria del paciente con enfermedad pulmonar. En el pecho. 2007 Nov; 132 (5) :1637-1645.
[PMID: 17998364]
Catheline JM et al. Preoperatoria cardaca y pulmonar en la evaluacin de la ciruga baritrica. Obes Surg. 2008 Mar; 18 (3) :
271-7. [PMID: 18204992]
Dronkers J et al. Prevencin de las complicaciones pulmonares despus de la ciruga abdominal superior por preoperatoria

EVALUACIN DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD HEPTICA


Los pacientes con enfermedades hepticas graves corren un mayor riesgo de morbilidad perioperatoria y la muerte.
preoperatoria requiere una evaluacin apropiada consideracin de los efectos de la anestesia y la ciruga sobre la funcin
heptica postoperatoria y de las complicaciones asociadas con la anestesia y la ciruga en pacientes con enfermedad heptica
preexistente.

Los efectos de la anestesia y ciruga en la funcin heptica


elevacin postoperatoria de los niveles de aminotransferasas sricas es un hallazgo relativamente comn despus de una
ciruga mayor. La mayora de estas elevaciones son transitorias y no se asocia con disfuncin heptica. Los estudios realizados
en la dcada de 1960 y principios de 1970 mostr que los pacientes con enfermedad heptica tienen mayor riesgo relativo de
deterioro de la funcin heptica postoperatoria, aunque el riesgo absoluto no se conoce. General agentes anestsicos pueden
causar el deterioro de la funcin heptica a travs de la reduccin intraoperatoria del flujo sanguneo heptico que conduce a
una lesin isqumica. Los medicamentos usados para producir anestesia regional reducciones similares en el flujo sanguneo
heptico y por lo tanto puede ser la misma probabilidad de dar lugar a lesin heptica isqumica. hipotensin arterial,
hemorragia, y la hipoxemia tambin pueden contribuir a la lesin heptica.

Factores de Riesgo para Complicaciones quirrgicas


Los estudios han descubierto que la ciruga en pacientes con enfermedad heptica grave se asocia con una variedad de
complicaciones, incluyendo hemorragias, infecciones, insuficiencia renal y encefalopata, y con una tasa de mortalidad
importante. Una limitacin clave en la interpretacin de estos datos es nuestra incapacidad para determinar la contribucin de
la enfermedad del hgado a las complicaciones observadas independiente de la intervencin quirrgica.
La hepatitis aguda parece incrementar el riesgo quirrgico. En tres series pequeas de pacientes con hepatitis viral aguda que
se sometieron a ciruga abdominal, la tasa de mortalidad fue de alrededor del 10%. Los enfermos cirrticos sometidos a ciruga
de derivacin portosistmica que tienen evidencia de la hepatitis alcohlica en el hgado biopsia preoperatoria tambin tienen
una mayor tasa de mortalidad quirrgica significativa en comparacin con los pacientes sin hepatitis alcohlica. Parece
razonable retrasar la ciruga electiva en pacientes con hepatitis viral o alcohlica aguda hasta que el episodio agudo se haya
resuelto. Estos datos no son suficientes para justificar retrasos importantes en la ciruga urgente o emergente.
Hay pocos datos sobre los riesgos de la ciruga en pacientes con hepatitis crnica. En una serie de 272 pacientes con hepatitis
crnica sometidos a una variedad de procedimientos quirrgicos para la hemorragia por vrices, el hospital ndice de mortalidad
fue de menos del 2%. Los pacientes con niveles de aminotransferasas sricas de ms de 150 unidades / L fueron excluidas de
este anlisis. En un estudio de pacientes sometidos a hepatectoma por carcinoma hepatocelular, pacientes con cirrosis y
hepatitis activa en el hgado biopsia preoperatoria haba un aumento de cuatro veces en la mortalidad (8,7%) en comparacin
con los pacientes con cirrosis o hepatitis activa sola sola. En un estudio de pacientes con hepatitis viral crnica que fueron
sometidos a reseccin heptica por cncer, un nivel de cido hialurnico preoperatoria superior a 200 ng / ml se asoci con un
aumento sustancial del riesgo de insuficiencia heptica postoperatoria.
En pacientes con cirrosis, las tasas de complicacin postoperatoria se correlacionan con la severidad de la disfuncin heptica.
Tradicionalmente, la gravedad de la disfuncin se ha evaluado con la opcin-Turcotte-Pugh Nio (vase el Captulo 16:
Enfermedades del Hgado, vas biliares y pncreas Enfermedades). Los pacientes con Turcotte-Pugh clase C Nio cirrosis
sometidos a ciruga de derivacin portosistmica, la ciruga biliar, ciruga o trauma durante los aos 1970 y 1980 haba una tasa
de mortalidad de 50-85%. Los pacientes con-Turcotte-Pugh clase A de Child B o cirrosis que se sometieron a ciruga abdominal
durante el decenio de 1990, sin embargo, tuvo las tasas de mortalidad relativamente baja (0-8% hepatectoma, la
colecistectoma abierta 0-1%, la colecistectoma laparoscpica 0-1%). Un anlisis multivariado reciente encontr que el modelo
de estado terminal enfermedad del hgado ( MELD) Puntuacin (que incorpora la bilirrubina y creatinina, y el tiempo de
protrombina expresado como la Razn Normalizada Internacional) fue el ms fuerte predictor de mortalidad postoperatoria y
super al-Turcotte-Pugh clasificacin de Child. Los pacientes con una puntuacin MELD por encima de la puntuacin mediana de
8 das haba un riesgo de mortalidad-30 superior al 10%. Un enfoque tradicional sera evitar la ciruga electiva en pacientes
con-Turcotte-Pugh clase C cirrosis infantil o en pacientes con una puntuacin MELD superior a 8. Adems, cuando la ciruga es
electiva, es prudente tratar de reducir la gravedad de la ascitis, encefalopata y coagulopata preoperatoria.
CL Bell et al. Manejo del paciente con cirrosis heptica que requiere ciruga. Curr Tratar Gastroenterol Opciones. Diciembre
2005; 8 (6) :473-80. [PMID: 16313865]

Filsoufi F et al. Los primeros y los resultados finales de ciruga cardiaca en pacientes con cirrosis heptica. Hgado Transpl. Julio
2007; 13 (7) :990-5. [PMID: 17427174]
El SH et al. Los factores de riesgo para la mortalidad despus de la ciruga en pacientes con cirrosis. Gastroenterologa. 2007
Apr; 132 (4) :1261-9. [PMID: 17408652]
Xu Q et al. Tratamiento quirrgico de los pacientes con colelitiasis y la cirrosis heptica. Pancreat hepatobiliares Dis Int. 2007
octubre, 6 (5) :479-82. [PMID: 17897909]

EVALUACIN PREOPERATORIA HEMATOLGICAS


Tres de las situaciones clnicas ms comunes que enfrenta el consultor mdico es el paciente con anemia preexistente, la
evaluacin del riesgo de sangrado y el manejo perioperatorio de la anticoagulacin oral.
La cuestin clave en el paciente anmico es determinar la necesidad de evaluacin diagnstica preoperatoria y la necesidad de
transfusin. Cuando sea posible, la evaluacin diagnstica del paciente con anemia no reconocida previamente se debe hacer
antes de la ciruga debido a ciertos tipos de anemia (en especial de clulas falciformes enfermedades y anemias hemolticas
inmunitarias) puede tener implicaciones para el manejo perioperatorio. La anemia preoperatoria es comn, con una prevalencia
del 43% en una gran cohorte de veteranos ancianos sometidos a ciruga. En esta cohorte, la morbilidad y la mortalidad
aumenta a medida que el nivel de hemoglobina preoperatoria disminuy, incluso despus de ajustar por comorbilidades. Este
hallazgo fue confirmado en un estudio de pacientes sometidos a bypass coronario, donde la presencia de anemia preoperatoria
predijo de forma independiente el resultado compuesto de muerte postoperatoria, accidente cerebrovascular o insuficiencia
renal aguda. No existen datos para identificar a un nivel de hemoglobina preoperatoria especfica que debe conducir a una
transfusin antes de la ciruga. Tampoco se sabe si las transfusiones de tales mejorar los resultados postoperatorios.
Determinacin de la necesidad de transfusin preoperatoria en un paciente individual debe tener en cuenta otros factores que
el nivel de hemoglobina absoluta, incluyendo la presencia de enfermedad cardiopulmonar, el tipo de ciruga, y la severidad
probable de la prdida de sangre quirrgica. Los pocos estudios que hayan comparado las diferentes postoperatoria Umbrales
de transfusin no demostr mejorar los resultados con una transfusin de estrategia ms agresiva. La recomendacin
tradicional ha sido mantener una concentracin de hemoglobina superior a 10 g / dl. Esto puede ser demasiado cauteloso en lo
contrario los jvenes y los pacientes saludables. De hecho, varios estudios observacionales y un ensayo aleatorio (que inclua a
305 pacientes post-operatorio) no han encontrado una beneficios de la transfusin por encima de un umbral de 7 g / dL.
En un ensayo aleatorio con pacientes sometidos a ciruga cardiaca, el uso de enalapril despus de la ciruga se asoci con una
recuperacin ms lenta de manera significativa en el nivel de hemoglobina. El asesor mdico debe ser consciente de que el
enalapril, y tal vez todos los convertidora de la angiotensina inhibidores de la enzima, puede retrasar la recuperacin de la
anemia postoperatoria.
El componente ms importante de la evaluacin del riesgo de hemorragia es una historia dirigida sangrado (vase el cuadro 31). Los pacientes que son fiables y que los historiadores revelan ningn indicio de sangrado anormal en la historia de sangrado
dirigida y la exploracin fsica se encuentran en muy bajo riesgo de tener un trastorno de sangrado oculto. Las pruebas de
laboratorio de los parmetros hemostticos en estos pacientes por lo general no es necesario. Cuando la historia dirigida
sangrado no es confiable o incompleta o cuando el sangrado anormal, se sugiere, una evaluacin formal de la hemostasia debe
hacerse antes de la ciruga y debe incluir la medicin del tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina activada y el
recuento de plaquetas (vase el Captulo 13: Sangre Enfermedades).
Los pacientes que recibieron anticoagulacin a largo plazo por va oral-estn en riesgo de complicaciones tromboemblicas
cuando una operacin se requiere la interrupcin de su terapia. En un estudio de cohorte de 1.293 interrupciones de la terapia
con warfarina durante procedimientos invasivos, el da tromboemblicos riesgo-30 fue de 0,7%. No hay datos suficientes para
determinar el exceso de riesgo efectuados mediante la celebracin de la terapia con warfarina o si este riesgo puede ser
mitigado mediante la prctica de " puente "anticoagulacin, en peso molecular se administra heparina no fraccionada o de bajo
parenteral, mientras que los anticoagulantes orales se mantienen hasta justo antes de la ciruga. El riesgo de hemorragia
asociado con la anticoagulacin de transicin puede ser sustancial. Los pacientes en esta cohorte que recibi anticoagulacin
puente haba un 13% de incidencia de hemorragias clnicamente significativas, en comparacin con el 0,8% en los pacientes
que no recibieron anticoagulacin puente. Aunque la empresa basada en la evidencia de las directrices perioperatorio puente
faltan, la mayora de los expertos recomiendan cerrar nica terapia en pacientes con alto riesgo de tromboembolismo. Es
importante tener en cuenta las preferencias del paciente al considerar los riesgos y las consecuencias de un episodio

tromboemblico en comparacin con hemorragia grave. Un enfoque prctico para la gestin de la anticoagulacin perioperatoria
se muestra en la Tabla 3-5.

Cuadro 3-5. Recomendaciones para el manejo de anticoagulacin perioperatoria.


Riesgo tromboemblico sin anticoagulacin

Recomendacin

Baja (<% anual) de riesgo (por ejemplo, 8, fibrilacin auricular o prtesis


1. Anticoagulacin oral Stop 4-5 das antes de la ciruga
mecnicas bivalvas vlvula artica con menos de dos tiempos otros factores de
2. Medir el INR el da antes de la ciruga para confirmar que se
riesgo)
trata de <1,6
3. Resume la anticoagulacin oral la noche de la ciruga, si es
posible
4. No hay puente
Alto (>% anual) de riesgo (por ejemplo, 8, fibrilacin auricular o vlvula
cardaca mecnica con un accidente cerebrovascular previo, prtesis de
vlvula mecnica mitral, tromboembolismo arterial <hace 1 mes, o trombosis
venosa <meses 3)

1. Anticoagulacin oral Stop 4-5 das antes de la ciruga


2. Medida INR el da antes de la ciruga para confirmar que se
trata de <1,6
3. Comience dosis teraputicas UH o HBPM 2-3 das despus de
suspender la anticoagulacin oral, y deje que 12-24 horas
antes de la ciruga
4. Resume la anticoagulacin oral la noche de la ciruga, si es
posible
5. Si el procedimiento tiene un bajo riesgo de sangrado,
considere la dosis teraputica de UH o HBPM comenzando 24
horas despus de la ciruga y continuando hasta que el INR es
teraputico

HBPM, peso molecular con heparina de bajo, UH, la heparina no fraccionada.


A. Dunn perioperatoria manejo de la anticoagulacin oral: cundo y cmo puente. J Thromb tromblisis. 2006 Feb; 21 (1) :859. [PMID: 16475048]
Garca DA et al. El riesgo de tromboembolismo con plazo breve interrupcin de la terapia con warfarina. Arch Intern Med. 14 de
enero 2008; 168 (1) :63-9. [PMID: 18195197]
Karkouti K et al. De riesgo asociados con la anemia preoperatoria en ciruga cardaca: estudio de cohortes multicntrico.
Circulacin. 29 de enero 2008; 117 (4) :478-84. [PMID: 18172032]
Ripamonti V et al. Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina lenta recuperacin de la anemia despus de la ciruga
cardaca. En el pecho. Julio 2006, 130 (1) :79-84. [PMID: 16840386]
Wu WC et al. Niveles de hematocrito preoperatorio y resultados postoperatorios en pacientes sometidos a ciruga mayor no
cardaca. JAMA. 2007 13 de junio, 297 (22) :2481-8. [PMID: 17565082]

EVALUACIN NEUROLGICA
El delirio se produce despus de una ciruga mayor en el 5-50% de los pacientes mayores de 50 aos y es particularmente
comn despus de la fractura de cadera y ciruga de la aorta, que ocurre en el 30-60% de estos pacientes. El delirio
postoperatorio se ha asociado con tasas ms altas de las principales complicaciones cardacas y pulmonares postoperatorias,
recuperacin funcional pobres, una mayor duracin de la estancia hospitalaria, un mayor riesgo de demencia y el declive
funcional posterior, y el aumento de la mortalidad a 1 y 5 aos. Varios factores preoperatorios y postoperatorios, en particular,
la mayora de edad, deterioro cognitivo preoperatorio, el uso de drogas psicotrpicas preoperatorio, el uso postoperatorio de la
meperidina, y la hiperglucemia post-operatorio se han asociado con el desarrollo de delirio postoperatorio. Los pacientes con
mltiples factores de riesgo estn en alto riesgo especialmente. El delirio se produjeron en la mitad de los pacientes con al
menos tres de los factores de riesgo listados en la Tabla 3-6.

Cuadro 3-6. Los factores de riesgo para el desarrollo de delirio postoperatorio.


Factores preoperatorios
Edad> 70 aos
Abuso del alcohol
El deterioro cognitivo
Deficiente estado de la funcin fsica
Marcadamente anormal de sodio en suero, potasio, o nivel de glucosa
Artica, torcica, ciruga de fractura de cadera o ciruga de emergencia
Postoperatorio factores
El uso de meperidina o benzodiazepinas, anticolinrgicos, antihistamnicos
hematocrito postoperatorio <30%
El uso de catteres urinarios

Hay dos tipos de intervenciones para disminuir el delirio se han evaluado de atencin geritrica centrado y medicamentos
psicotrpicos. En un ensayo aleatorio y controlado de la fractura de los pacientes de ciruga de la cadera, los que recibieron
visitas diarias y recomendaciones especficas de un geriatra tenan un menor riesgo de delirio postoperatorio (32%) que los
pacientes del grupo control (50%). Las intervenciones ms frecuentes para prevenir el delirio eran el mantenimiento del
hematocrito superior al 30%, minimizando el uso de las benzodiacepinas y los anticolinrgicos y los antihistamnicos;
mantenimiento de la funcin intestinal regular, y la interrupcin temprana del uso de sondas. Otros estudios que compararon
los cuidados postoperatorios en las unidades de geriatra especializados, con salas de ortopedia estndar han demostrado
reducciones similares en la incidencia de delirio. Los datos limitados apoyan el uso de neurolpticos para prevenir el delirio
postoperatorio. Un ensayo aleatorio en pacientes de ciruga cardaca demostraron que la risperidona (1 mg sublingual despus
de recuperar la conciencia) redujo la incidencia de delirio postoperatorio en comparacin con el placebo (11,1% vs 31,7%).
Otro ensayo hall que el haloperidol oral profilctica en pacientes de ciruga ortopdica no para prevenir el delirio, pero que
reduzca su gravedad y duracin. La disfuncin cognitiva postoperatoria se define como una reduccin en la memoria, la
comprensin del lenguaje, la comprensin visual-espacial, la atencin o concentracin. La disfuncin cognitiva postoperatoria
puede ocurrir en hasta el 25% de los pacientes despus de la derivacin cardiopulmonar y en el 15% de los pacientes despus
de la ciruga no cardiaca importante. Los sntomas son generalmente transitorios, que dura menos de 3 meses. Es ms comn
en pacientes mayores y se produce con la misma frecuencia despus de anestesia general o regional.
Un accidente cerebrovascular puede ocurrir en 1-6% de pacientes sometidos a ciruga de la arteria cartida o cardaca, pero
ocurre en menos del 1% de todos los otros procedimientos quirrgicos. La mayor parte de los datos disponibles sobre el
accidente cerebrovascular postoperatorio son en pacientes con ciruga cardaca. Mayora de los movimientos postoperatorio son

de origen emblico, y aproximadamente la mitad se producen en el primer da del postoperatorio. Carrera despus de la ciruga
cardiaca se asocia con mayor mortalidad significativamente, hasta un 22% en algunos estudios. Los factores de riesgo para el
accidente cerebrovascular despus de la ciruga cardaca incluyen, edad> 60 aos, una calcificacin de la aorta, antes de
accidente cerebrovascular, la estenosis carotdea sintomtica> 50%, enfermedad vascular perifrica, tabaquismo, diabetes
mellitus e insuficiencia renal. La mayora de estudios sugieren que los soplos carotdeos asintomticos estn asociados con
ningn o muy poco ms de riesgo de accidente cerebrovascular en, noncarotid ciruga no cardiaca. La importancia de la arteria
carotdea asintomtica estenosis> 50% no se conoce. Postoperatorio insuficiencia cardaca, hipovolemia, hiperglucemia y
tambin puede aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular.
Profilaxis con la endarterectoma carotdea en la mayora de los pacientes con enfermedad de arteria cartida asintomtica es
poco probable que sea beneficioso. Por otro lado, los pacientes con enfermedad carotdea que son candidatos para la
endarterectoma carotdea todos modos (vase el captulo 12: los vasos sanguneos y linftico), probablemente debera tener la
ciruga de la cartida antes de la ciruga electiva. En un reciente estudio observacional de 1566 pacientes sometidos a
endarterectoma carotdea, el uso de un medicamento de estatina se asoci con una reduccin significativa en la tasa de
accidente cerebrovascular perioperatorio y la mortalidad general. Teniendo en cuenta las indicaciones generales para el
tratamiento con estatinas en pacientes con enfermedad vascular, es prudente iniciar el tratamiento con estatinas en pacientes
con indicaciones apropiadas antes de su ciruga de la cartida.
Bryson GL et al. Basada en la evidencia clnica actualizacin: anestesia general y el riesgo de delirio y de la disfuncin cognitiva
postoperatoria. Can J Anesth. Julio 2006; 53 (7) :669-77. [PMID: 16803914]
Dasgupta M et al. Una evaluacin preoperatoria del riesgo para el delirio despus de la ciruga no cardiaca: una revisin
sistemtica. J Am Soc Geriatr. 2006 octubre, 54 (10) :1578-89. [PMID: 17038078]
McGirt MJ et al. 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A reductasa reducir el riesgo de accidente cerebrovascular y mortalidad
perioperatorias despus de la endarterectoma carotdea. J Vasc Surg. 2005 Nov; 42 (5) :829-36. [PMID: 16275430]
Prakanrattana U et al. La eficacia de la risperidona para la prevencin del delirio postoperatorio en ciruga cardaca. Anaesth de
Cuidados Intensivos. 2007 octubre; 35 (5) :714-9. [PMID: 17933157]
Schrader SL et al. Adyuvantes profilaxis con haloperidol reduce la severidad y la duracin delirio postoperatorio en pacientes
ancianos con riesgo-a. Neurlogo. 2008 Mar; 14 (2) :134-7. [PMID: 18332845]
Selim M. perioperatoria accidente cerebrovascular. N Engl J Med. 15 de febrero 2007; 356 (7) :706-13. [PMID: 17301301]

MANEJO DE LAS ENFERMEDADES ENDOCRINO


Diabetes Mellitus
Los pacientes con diabetes corren un mayor riesgo de infecciones postoperatorias, en particular las relativas al lugar de la
ciruga. Los pacientes con una hemoglobina preoperatoria A

1c

7% <Aproximadamente la mitad el riesgo de desarrollar una

infeccin postoperatoria en comparacin con aquellos con un nivel de hemoglobina A

1c

7%>. Adems, los pacientes diabticos

son ms propensos a tener enfermedad cardiovascular y por lo tanto tienen un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias
cardacas. La cuestin ms difcil en los diabticos, sin embargo, es el mantenimiento de control de la glucosa durante el
perodo perioperatorio. El aumento de la secrecin de cortisol, adrenalina, glucagn y hormona del crecimiento durante la
ciruga se asocia con resistencia a la insulina y la hiperglucemia en pacientes diabticos. El objetivo del tratamiento es la
prevencin de la hiperglucemia o hipoglucemia severa en el perodo perioperatorio.
El nivel ideal de glucosa en sangre no se conoce, pero los estudios sugieren que un mayor control glucmico perioperatorio
conduce a mejores resultados clnicos. Los datos existentes se refieren principalmente a pacientes de ciruga cardiaca. En
estudios de observacin, la ciruga de pacientes cardacos con una media de los niveles de glucosa post-operatorio <180 mg /
dL tuvieron menos infecciones de la herida quirrgica grave, un menor riesgo de insuficiencia renal aguda, y una estancia
hospitalaria ms corta que los pacientes con mayor niveles medios. En un estudio de 1200 pacientes en una unidad de cuidados
crticos, la mayora de los cuales se haban sometido a ciruga cardaca, los asignados a la normalizacin estricta de la glucemia
(80-110 mg / dl) tuvieron una menor morbilidad significativa y una longitud ms corta de la estancia en el cuidado crtico
unidad que los pacientes que slo recibieron tratamiento para la glucosa srica> 215 mg / dL. En base a estos datos,
directrices actuales recomiendan mantener los niveles de glucosa lo ms cercano a perioperatoria 110 mg / dl como sea posible

en los pacientes crticamente enfermos y entre 90-130 mg / dL antes de las comidas en otros pacientes. Estas metas deben ser
ajustadas en base a las circunstancias individuales de un paciente, incluyendo el riesgo de hipoglucemia.
El tratamiento farmacolgico especfico de la diabetes durante el perodo perioperatorio depende del tipo de diabetes (insulinadependiente o no), el nivel de control glucmico, y el tipo y duracin de la ciruga. En general, los pacientes que requieren
insulina para controlar la diabetes (ya sea tipo 1 o tipo 2) se necesitan insulina intraoperatoria con cualquier procedimiento
quirrgico. Los pacientes con diabetes tipo 2 que toman antidiabticos orales puede requerir insulina durante prolongados o
ciruga mayor. manejo perioperatorio de todos los pacientes diabticos requiere controles frecuentes de glucosa en sangre para
prevenir la hipoglucemia y para garantizar el tratamiento inmediato de la hiperglucemia. Recomendaciones para el control
glucmico en los pacientes que generalmente no necesitan insulina intraoperatoria se muestran en la Tabla 3-7. Para los
pacientes que requieren insulina intraoperatoria, no solo rgimen se ha encontrado para ser superior en los ensayos
comparativos. Tres mtodos de uso general la administracin de insulina se muestran en la tabla 3-8. La va subcutnea se
utiliza con ms frecuencia porque es ms fcil acceso y es menos costoso. la insulina por va intravenosa, que ofrece un inicio
ms rpido, menor duracin de accin, y la facilidad de ajuste de la dosis, puede ser preferible para los pacientes que estn en
la unidad de cuidados intensivos, los pacientes que tienen diabetes mal controlada, y los pacientes que son sometidos a ciruga
cardaca. Perioperatoria uso de corticosteroides, comn en neurociruga y transplante de rganos procedimientos, intolerancia a
la glucosa se incrementa. Los pacientes que reciben corticosteroides a menudo requieren ms insulina regular con las comidas,
mientras que sus niveles de glucosa en ayunas puede permanecer relativamente sin cambios.

Cuadro 3-7. Perioperatoria manejo de los pacientes diabticos que no necesitan insulina.
Paciente

Manejo recomendado para

La diabetes bien controlada con dieta sola

Medir la glucosa cada 4 horas durante el ayuno o la ONP y la insulina regular subcutnea dan
como sea necesario para mantener la glucosa en sangre <130 mg / dL
Evite soluciones que contengan glucosa durante la ciruga

La diabetes bien controlada con una sulfonilurea oral, la


metformina o las tiazolidindionas un

La ltima dosis de medicacin se debe tomar en la noche antes de la ciruga


Medir la glucosa cada 4 horas durante el ayuno o la ONP y la insulina regular subcutnea dan
como sea necesario para mantener la glucosa en sangre <130 mg / dL
Medir la glucosa en la sangre nivel de cada 4 horas (o ms frecuentemente como se indica) durante
la ciruga
Reanudar el tratamiento oral hipoglucemiante cuando el paciente vuelve a su estado bsico dieta

NPO, nada por va oral.

Cuadro 3-8. Intraoperatoria mtodos de administracin de insulina.


Mtodo

La administracin de insulina por va


intravenosa

La glucosa Administracin

Control de la
glucemia

subcutnea de insulina

La mitad a dos tercios de la dosis habitual de


insulina se administra en la maana de la ciruga

Infundir 5% que contienen una solucin de glucosa a Cada 2-4 horas a


un ritmo de al menos 100 ml / h comienzo en la
partir de la maana de
maana de la ciruga y continuando hasta que el
la ciruga
paciente comienza a comer

infusin intravenosa
continua de insulina en la
glucosa que contienen una
solucin

En la maana de la ciruga, infundir una solucin de glucosa 5-10% con 5-15 unidades de insulina regular
por litro de solucin a un ritmo de 100 ml / h. Esto proporciona 0,5-1,5 unidades de insulina por hora. la
insulina adicional puede ser aadido como sea necesario para mantener el azcar en la sangre 100-200
mg / dL.

Separa la insulina y la

Infundir la insulina regular por va intravenosa a

Cada 2-4 horas


durante la infusin
intravenosa de
insulina

Infundir 5-10 que contengan glucosa% de la solucin Cada 2-4 horas

Mtodo

La administracin de insulina por va


intravenosa

glucosa por va intravenosa una velocidad de 0.5-1.5 unidades / h, ajustando


infusiones
segn sea necesario para mantener el azcar en la
sangre 100-200 mg / dL

La glucosa Administracin

Control de la
glucemia

a un ritmo de 100 ml / h

durante la infusin
intravenosa de
insulina

Corticosteroides sustitucin
Las complicaciones perioperatorias (predominantemente hipotensin) resultantes de la primaria o insuficiencia suprarrenal
secundaria son raras. La prctica comn de la administracin de altas dosis de corticosteroides durante el perodo perioperatorio en pacientes con riesgo de la corteza suprarrenal no ha sido rigurosamente estudiado. Los datos limitados sugieren
que la simple continuacin de mantenimiento a largo plazo la terapia con corticosteroides, sin adicionales "estrs" de dosis de
corticosteroides, es suficiente para prevenir las complicaciones perioperatorias en pacientes con supresin suprarrenal
secundaria. Aunque las recomendaciones definitivas sobre el tratamiento con corticoides perioperatorios no se puede hacer un
enfoque conservador sera la de considerar cualquier paciente a estar en riesgo de tener insuficiencia suprarrenal que ha
recibido bien el equivalente de 20 mg de prednisona al da durante 3 semanas o el equivalente a 7,5 mg de prednisona al da
durante 1 mes en el ltimo ao. Una pauta frecuente utilizada es de 50-100 mg de hidrocortisona por va intravenosa cada 8
horas a partir antes de la induccin de la anestesia y continua durante 24-48 horas. Reducir la dosis no es necesaria. Los
pacientes se mantienen en el largo plazo corticosteroides tambin deben continuar con su dosis habitual durante todo el
perodo perioperatorio.

Enfermedad de la Tiroides
sintomtica hipotiroidismo severo se ha asociado con varias complicaciones perioperatorias, incluyendo hipotensin arterial,
insuficiencia cardaca, paro cardaco y muerte. La ciruga electiva debe retrasarse en los pacientes con hipotiroidismo severo
hasta sustitutiva de hormona tiroidea adecuada se puede lograr. Del mismo modo, los pacientes con hipertiroidismo sintomtico
estn en riesgo de tormenta tiroidea perioperatorio y no deben ser sometidos a ciruga electiva hasta que se controla la
tirotoxicosis. Un endocrinlogo debe ser consultado si la ciruga de emergencia es necesaria en estos pacientes. Por el
contrario, los pacientes con hipotiroidismo leve o asintomtica, generalmente toleran bien la ciruga, con slo un ligero aumento
en la incidencia de hipotensin arterial, la ciruga no tiene que ser retrasado para el mes o ms para garantizar la adecuada
sustitutiva de hormona tiroidea.

La hipocalcemia
La hipocalcemia se produce en el 5-25% de los pacientes despus de la tiroidectoma total como resultado de isquemia o lesin
de las glndulas paratiroides. En la mayora de los casos, la hipocalcemia se desarrolla 24-48 horas despus de la ciruga y es
temporal. El calcio srico debe medirse con frecuencia, a partir de no ms de 6 horas despus de la ciruga. En pacientes en los
que aumenta el nivel de calcio srico entre 6 y 12 horas (pendiente positiva) despus de la ciruga, el riesgo de desarrollar
hipocalcemia clnicamente significativa es muy baja. Adems, un postoperatorio inmediato la hormona paratiroidea rpidos
(rPTH) Nivel> 12 pg / mL predice un riesgo muy bajo de la hipocalcemia posterior. Por otro lado, los pacientes que tienen una
pendiente negativo de calcio o una rPTH (<12 pg / ml) tienen un riesgo considerable de desarrollar hipocalcemia sintomtica.
Estos pacientes debern ser estrechamente monitorizados para el desarrollo de los sntomas de hipocalcemia y puede
considerarse el tratamiento profilctico con calcio oral y vitamina D.
Asociacin Americana de Diabetes. Normas de atencin mdica de la diabetes-2006. Diabetes Care. 2006 Jan; 29 (Suppl 1):
S4-42. [PMID: 16373931]
Ascione R et al. inadecuado control de la glucosa sangunea se asocia con la mortalidad hospitalaria y la morbilidad en
pacientes diabticos y no diabticos sometidos a ciruga cardaca. Circulacin. 2008 8 de julio; 118 (2) :113-23. [PMID:
18591441]
Dronge AS et al. trmino control de la glucemia-Long y la tasa de complicaciones infecciosas. Arch Surg. 2006 Apr; 141 (4) :
375-80. [PMID: 16618895]
Hoogwerf BJ. Perioperatoria de gestin de la diabetes mellitus: cmo debemos actuar sobre la limitada evidencia? Cleve Clin J

Med. 2006 Mar; 73 (Suppl 1): S95-9. [PMID: 16570557]


IK McLeod et al. El uso de la hormona paratiroidea ensayo rpido en la prediccin de la hipocalcemia postoperatoria despus de
la tiroidectoma total o terminacin. Tiroides. 2006 Mar; 16 (3) :259-65. [PMID: 16571088]
Schmeltz LR et al. Reduccin de la mortalidad y la morbilidad quirrgica en los pacientes diabticos sometidos a ciruga
cardaca con una gestin de la glucosa y la insulina subcutnea estrategia combinada por va intravenosa. Diabetes Care. 2007
Apr; 30 (4) :823-8. [PMID: 17229943]

ENFERMEDAD RENAL
El riesgo para el desarrollo de una reduccin significativa en la funcin renal, incluyendo dilisis que requieren una insuficiencia
renal aguda, despus de una ciruga mayor se ha estimado entre 0,5% y un 10%. La mortalidad asociada con el desarrollo de
insuficiencia renal aguda postoperatoria que requiere dilisis supera el 50%. Los factores de riesgo que se han asociado con el
deterioro de la funcin renal postoperatoria se muestran en la Tabla 3-9. Los ms importantes son la presencia de disfuncin
renal preoperatoria y ciruga cardaca o vascular. En pacientes con funcin renal preoperatoria normal (aclaramiento de
creatinina calculado> 80 ml / min) sometidos a ciruga no cardiaca importante, el 0,8% desarrollaron lesiones renales agudas
importantes y el 0,1% requiere terapia de reemplazo renal. Varias medicaciones, incluyendo "dosis renal" dopamina,
manitol, N -acetilcistena, y furosemida, han sido evaluadas en un intento de preservar la funcin renal durante el perodo
perioperatorio. Ninguno de estos, sin embargo, han demostrado su eficacia en ensayos clnicos. Mantenimiento del volumen
intravascular adecuado es probable que sea el mtodo ms eficaz para reducir el riesgo de deterioro de la funcin renal
perioperatoria.

Cuadro 3-9. Los factores de riesgo para el desarrollo de insuficiencia renal aguda postoperatoria.
Insuficiencia renal crnica preoperatoria
La ciruga artica
Ciruga cardiaca
Enfermedad vascular perifrica
La insuficiencia cardaca severa
Ictericia preoperatoria
Edad> 70 aos
La diabetes mellitus
EPOC que requieren tratamiento broncodilatador a diario

EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crnica.


Aunque la tasa de mortalidad de la ciruga mayor electiva es baja (1-4%) en pacientes con enfermedad renal crnica depende
de la dilisis, el riesgo de complicaciones perioperatorias, incluyendo la hipercaliemia postoperatoria, neumona, sobrecarga de
lquidos y sangrado, se ha aumentado sustancialmente. hipercaliemia postoperatoria emergentes que requieren hemodilisis se
ha informado de la aparicin en el 20-30% de los pacientes. Los pacientes deben someterse a dilisis antes de la operacin
dentro de 24 horas antes de la ciruga, y sus niveles de electrolitos sricos deben ser medidos justo antes de la ciruga y un
seguimiento de cerca durante el perodo postoperatorio.
Aronson S et al. ndice de riesgo de disfuncin renal perioperatoria / fracaso: dependencia crtica de la presin de la
hipertensin de pulso. Circulacin. 2007 Feb; 116 (6) :733-742. [PMID: 17283267]
KE Burns et al. Perioperatoria N -acetilcistena para prevenir la disfuncin renal en pacientes de alto riesgo sometidos a ciruga

de bypass coronario: un ensayo controlado aleatorizado. JAMA. 2005 Jul 20; 294 (3) :342-50. [PMID: 16030279]
Craig RG et al. Los acontecimientos recientes en el manejo perioperatorio de pacientes adultos con enfermedad renal crnica.
Br J Anaesth. 2008 Sep; 101 (3) :296-310. [PMID: 18617576]
Kheterpal S et al. Los predictores de insuficiencia renal aguda postoperatoria despus de la ciruga no cardiaca en pacientes con
funcin renal normal previamente. Anestesiologa. Diciembre 2007, 107 (6) :892-902. [PMID: 18043057]

PROFILAXIS ANTIBITICA DE LAS INFECCIONES DEL SITIO QUIRRGICO


sitio de la infeccin quirrgica es una causa comn e importante de morbilidad y estancias hospitalarias prolongadas. Se estima
que hay 0.5-1 millones de infecciones del sitio quirrgico anualmente en los Estados Unidos. Infeccin del sitio quirrgico se
estima que ocurre en aproximadamente el 4% de las operaciones en general o vascular. Para la mayora de los procedimientos
principales, el uso de antibiticos profilcticos se ha demostrado para reducir la incidencia de infecciones del sitio quirrgico de
manera significativa. Por ejemplo, la profilaxis antibitica en ciruga colorrectal reduce la incidencia de infeccin del sitio
quirrgico de 25-50% a menos del 20%. Adems, en un estudio de casos y controles de los beneficiarios de Medicare, el uso de
antibiticos preoperatorios dentro de 2 horas de la ciruga se asoci con una reduccin del doble en la mortalidad de 60 das.
Los antibiticos profilcticos se considera la atencin estndar para todos excepto para "limpiar" los procedimientos quirrgicos.
procedimientos limpios son aquellos que son electivos, no traumtica, no est asociada con la inflamacin aguda, y que no
entran en la, gastrointestinal, biliar o genitourinario tracto respiratorio. La tasa de infeccin del sitio quirrgico para los
procedimientos de limpieza se piensa que es aproximadamente el 2%. Sin embargo, en ciertos procedimientos de limpieza,
tales como los que implican la insercin de un cuerpo extrao o la ciruga del cncer de mama, la profilaxis antibitica se sigue
recomendando, pues las consecuencias de la infeccin son graves. La profilaxis antibitica recomendaciones para una variedad
de procedimientos se muestran en la Tabla 3-10.

Tabla 3-10. Recomendado profilaxis antibitica para procedimientos quirrgicos seleccionados.


Procedimiento

Antibitico recomendado

Dosis para adultos

Cutnea superficial

Ninguno

Cabeza y cuello

Cefazolina

1-2 g por va intravenosa

Neurolgicas

Cefazolina

1-2 g por va intravenosa

Torcica

Cefazolina

1-2 g por va intravenosa

No cardacas vasculares

Cefazolina

1-2 g por va intravenosa

Ortopedia, limpio, sin implantacin de material Ninguno


extrao
Ortopedia, todos los dems

Cefazolina

1-2 g por va intravenosa

El parto por cesrea

Cefazolina

2 g por va intravenosa

Histerectoma

Cefazolina o cefotetn

1-2 g por va intravenosa

la ciruga de cncer de mama

Cefazolina

1-2 g por va intravenosa

Gastroduodenal

Cefazolina (alto riesgo solamente) 1

1-2 g por va intravenosa

Biliar

Cefazolina (alto riesgo solamente) 1

1-2 g por va intravenosa

Urolgicas

Cefazolina (alto riesgo solamente) 2

1-2 g por va intravenosa

Procedimiento

Antibitico recomendado

Dosis para adultos

Apendicectoma por apendicitis no complicada

Cefotetn o cefoxitina

1-2 g por va intravenosa

Colorrectal3

Ertapenem o

1 g por va intravenosa

cefotetn o cefoxitina

1-2 g por va intravenosa cada 8 horas durante 3 dosis total

-O-

Mama y la hernia

sulfato de neomicina ms
eritromicina base

1 g de cada agente administrado por va oral a las 19, 18 y 9 horas


antes de la ciruga

Cefazolina (alto riesgo solamente) 1

1-2 g por va intravenosa

Cefazolina (alto riesgo solamente) 1

1-2 g por va intravenosa

El alto riesgo definidos como pacientes con factores de riesgo para la infeccin del sitio quirrgico tales como la edad
avanzada, diabetes o mltiples comorbilidades mdicas.
1

Alto riesgo se define como post-operatorio cateterismo prolongado o cultivos positivos de orina.

Todos los pacientes deben tener una preparacin mecnica del intestino con polietilenglicol, manitol, o citrato de magnesio.

Mltiples estudios han evaluado la eficacia de diferentes regmenes antibiticos para diversos procedimientos quirrgicos. En la
mayora de los casos, no solo tratamiento antibitico ha demostrado ser superior. Varias conclusiones generales pueden
extraerse de estos datos. En primer lugar, evidencia sustancial sugiere que una dosis nica de un antibitico intravenoso
apropiado-o una combinacin de antibiticos es tan eficaz como la dosis a mltiples que se extienden en el perodo
postoperatorio. Para procedimientos ms largos, la dosis debe repetirse cada 3-4 horas para garantizar el mantenimiento de
unos niveles sricos teraputicos. En la ciruga colorrectal, sin embargo, tres dosis de una cefalosporina intravenosa han
demostrado reducir la incidencia de infeccin del sitio quirrgico en comparacin con una dosis nica. Del mismo modo, al
menos 24 horas de tratamiento antibitico postoperatorio tras la ciruga cardaca. En segundo lugar, para la mayora de los
procedimientos, una cefalosporina de primera generacin es tan eficaz como los agentes de generacin ms tarde. Sin
embargo, en un ensayo aleatorio grande de pacientes de ciruga colorrectal, el uso de ertapenem profilctica reduce
significativamente la tasa de infeccin del sitio quirrgico en comparacin a la de cefotetn. En tercer lugar, los antibiticos
profilcticos por va intravenosa en la induccin de la anestesia o menos 30-60 minutos antes de la incisin de la piel. Aunque
el tipo de procedimiento es el factor principal que determina el riesgo de desarrollar una infeccin del sitio quirrgico, el
paciente ciertos factores han sido asociados con un mayor riesgo, como la diabetes, la edad avanzada, obesidad, consumo
excesivo de alcohol, la admisin de un trmino de instalaciones de cuidado de largo, y comorbilidades mdicas mltiples.
Otras estrategias para prevenir las infecciones de sitio quirrgico han demostrado ser polmico. La evidencia sugiere que el
transporte nasal con Staphylococcus aureus se asocia con un aumento del riesgo entre dos y nueve veces de sitio quirrgico y
las infecciones relacionadas con catter en pacientes quirrgicos. El tratamiento de portadores nasales de S aureus con
mupirocina% pomada 2 (dos veces al da por va intranasal por 3 das) antes de la ciruga cardaca disminuye el riesgo de
infecciones del sitio quirrgico. Sin embargo, en un reciente estudio prospectivo de cohorte, el cribado universal de meticilinaresistente Staphylococcus S en pacientes quirrgicos no reducir las tasas de infeccin por este patgeno. Los datos sobre el uso
de oxgeno suplementario para prevenir infecciones del sitio quirrgico tambin son mixtos. Un ensayo encontr que a
principios de concentracin de oxgeno de alta entregados en el postoperatorio inmediato redujo sitio infecciones quirrgicas. El
reciente estudio ms encontr un mayor riesgo de infecciones del sitio quirrgico con el uso de oxgeno del 80% frente al 35%
despus de la operacin. Por lo tanto, de alto flujo de oxgeno suplementario especficamente para prevenir estas infecciones es
actualmente no se recomienda. bao preoperatorio con antispticos y la depilacin preoperatoria son prcticas comunes, pero
no han demostrado una reduccin en las infecciones del sitio quirrgico en los ensayos aleatorios. El uso de cuchillas de afeitar
para la depilacin de hecho parece aumentar el riesgo de infecciones del sitio quirrgico, por lo que especficamente no se
recomienda. Si la eliminacin del vello preoperatorio se indica, el uso de mquinas de cortar se prefiere.

Fonseca et al SNS. 1-dosis de aplicacin la profilaxis antibitica para la prevencin de la infeccin del sitio quirrgico. Arco
Surg. 2006 Nov; 141 (11) :1109-13. [PMID: 17116804]
Forbess SS et al. La aplicacin de prcticas basadas en la evidencia para la profilaxis de la infeccin quirrgica del sitio:
resultados de un pre-y post-intervencin del estudio. J Am Coll Surg. 2008 Sep; 207 (3) :336-41. [PMID: 18722937]
Fujita S et al. ensayo clnico multicntrico aleatorizado de la profilaxis antibitica en ciruga colorrectal electiva: dosis nica vs 3
dosis de una cefalosporina de segunda generacin sin metronidazol o antibiticos orales. Arch Surg. Julio 2007; 142 (7) :657661. [PMID: 17638804]
Harbarth S et al. Universal de deteccin de Staphylococcus aureus resistente a meticilina-al ingreso hospitalario y la infeccin
nosocomial en pacientes quirrgicos. JAMA. 2008 12 de marzo, 299 (10) :1149-57. [PMID: 18334690]
Itani KMF et al. Ertapenem versus cefotetn la profilaxis en la ciruga colorrectal electiva. N Engl J Med. 2006 21 de diciembre,
355 (25) :2640-51. [PMID: 17182989]
Pryor KO et al. Infeccin del sitio quirrgico y el uso rutinario de la hiperoxia perioperatoria en ciruga general de una
poblacin: un ensayo controlado aleatorizado. JAMA. 7 de enero 2004; 291 (1) :79-87. [PMID: 14709579]
Tanner J et al. eliminacin del vello preoperatorio para reducir la infeccin del sitio quirrgico. Base de Datos Cochrane Syst
Rev. 2006 19 de julio, 3: CD004122. [PMID: 16856029]
WP Weber et al. El momento de la profilaxis antimicrobiana quirrgica. Ann Surg. 2008 Jun; 247 (6) :918-26. [PMID:
18520217]

TRASTORNOS GERITRICOS: INTRODUCCIN


Los xitos impresionantes de la medicina y la salud pblica en el ltimo siglo han hecho posible que las personas mayores a

vivir ms tiempo y ms sano que nunca. Las personas mayores de 65 aos representan el 20% de la poblacin y ms del 50%
de los cuidados de salud para el ao 2030. Por lo tanto, la mayora de los mdicos se gastan una porcin importante de sus
vidas profesionales se ocupan de la salud de los adultos mayores cuidados.
Las personas de edad son muy heterogneos: difieren en el estado de salud, pronstico, y las preferencias por la atencin.
Muchas personas de 60 aos son saludables y pueden esperar vivir otros 30 aos o ms. Sin embargo, las enfermedades
crnicas que causan discapacidad y en ltima instancia, la muerte se desarrollar en casi todas las personas mayores. Por lo
tanto, mdicos que atienden a los adultos mayores deben tener habilidades en el manejo de mltiples comorbilidades y
sabiamente guiar al paciente en tanto curativa "y" cuidados paliativos ".

PRINCIPIOS GENERALES DE ATENCIN GERITRICA


Los siguientes principios son tiles para tener en cuenta al cuidado de los adultos mayores:
1. Muchos trastornos son de origen multifactorial y se manejan mejor por las intervenciones multifactoriales.
2. Enfermedades menudo presentarse de forma atpica.
3. No todas las anomalas requieren evaluacin y tratamiento.
4. Complejo regmenes de medicamentos, problemas de adherencia, y la polifarmacia son desafos comunes.
Comorbilidades son comunes en las personas mayores, y el diagnstico de la "ley de la parsimonia" a menudo no se aplica. Por
ejemplo, fiebre, anemia, y un soplo en el corazn son casi siempre el diagnstico de endocarditis en un paciente joven, sin
embargo, en un paciente de edad avanzada, tres explicaciones diferentes-una enfermedad viral, cncer de colon y la esclerosis
artica-podran ser ms propensos que los el diagnstico de endocarditis unificador.
presentacin de la enfermedad es a menudo atpicos en pacientes ancianos. Un trastorno en el sistema orgnico se puede
conducir a los sntomas en otro, especialmente uno que se ve comprometida por la enfermedad preexistente. Un nmero
limitado de presentar sntomas, es decir, confusin, cadas, incontinencia, mareos, disminucin y funcional-predominan con
independencia de la enfermedad subyacente. Por lo tanto, independientemente del sntoma que se presenta en las personas
mayores, el diagnstico diferencial suele ser similar. Un aos de edad, persona de 80 con las nuevas cadas y confusin podra
tener neumona, un infarto agudo de miocardio, accidentes cerebrovasculares o una infeccin del tracto urinario.
Debido a que muchos sndromes geritricos tienen causas mltiples, mltiples intervenciones especficas puede ser un enfoque
ms realista de tratar de encontrar una "cura". Por ejemplo, el mareo es a menudo multifactorial en los adultos mayores. Un
clnico que se centra en encontrar un nico diagnstico pueden sentirse frustrados, mientras que un mdico que trabaja en
mltiples problemas, como la correccin de la vista, la prescripcin de terapia fsica se centr en la fuerza y el equilibrio, y la
reduccin de medicamentos sedantes, podra reunirse con ms xito.
Muchos hallazgos anormales en los pacientes ms jvenes son relativamente comunes en las personas mayores y no pueden
ser responsables de un sntoma en particular. Estos hallazgos pueden incluir la bacteriuria asintomtica, contracciones
ventriculares prematuras y la lentitud en el tiempo de reaccin. Adems, muchos pacientes mayores con mltiples
comorbilidades pueden tener anormalidades de laboratorio que, si bien patolgicos, no pueden ser clnicamente importantes.
Un completo trabajo para una anemia leve de la enfermedad crnica en una persona con un sinnmero de cuestiones podra ser
molesto para el paciente con pocas posibilidades de afectar la calidad de vida o longevidad. Si bien hay que reconocer
anomalas en el expediente mdico, se pueden abordar en orden de prioridad, con los objetivos de la paciente (tratamiento de
los sntomas, el deseo de longevidad) dictando la estrategia de evaluacin.
Muchos pacientes mayores tienen que administrar la medicacin regmenes complejos, particularmente aquellas que tienen
mltiples comorbilidades. los efectos secundarios de drogas puede ocurrir con dosis bajas de frmacos que por lo general no
producen efectos secundarios en personas ms jvenes. Por ejemplo, un agente anticolinrgico leve (por ejemplo,
difenhidramina) puede causar confusin, los diurticos de asa pueden precipitar la incontinencia urinaria, la digoxina puede
producir anorexia, incluso con niveles sricos normales, y simpaticomimticos de venta libre pueden causar retencin urinaria
en hombres mayores con obstruccin prosttica leve.

EVALUACIN DEL ADULTO MAYOR


Evaluacin completa aborda tres temas, adems de evaluacin convencional de los sntomas y las enfermedades: el pronstico,
los valores y preferencias, y la capacidad de funcionar de manera independiente. Evaluacin completa se justifica ante las

principales decisiones clnicas (por ejemplo, si una ciruga mayor se debe realizar, o si un paciente debe ser tratado por
neumona en su casa o en el hospital), y cada tema merece al menos una breve consideracin en cada decisin clnica.

Evaluacin del pronstico


Cuando la persona de ms edad la esperanza de vida es un mayor de 10 aos (es decir, el 50% de personas semejantes viven
ms de 10 aos), es razonable considerar que las pruebas de tratamientos efectivos y todo lo que se consideran en personas
ms jvenes. Cuando la esperanza de vida es inferior a 10 aos (y especialmente en lo que es mucho menos), las opciones de
las pruebas y los tratamientos deben hacerse sobre la base de su capacidad de mejorar ese paciente en particular es el
pronstico y la calidad de vida a corto plazo de que la vida del paciente La esperanza. La relacin entre beneficios y daos de
las pruebas y tratamientos a menudo cambian a medida que empeora el pronstico.
Cuando la situacin clnica del paciente mayores de esa edad uno est dominado por un solo proceso de enfermedad (por
ejemplo, cncer de pulmn con metstasis cerebral o infarto de miocardio agudo con insuficiencia ventricular izquierda), el
pronstico puede ser estimado as con un instrumento especfico de la enfermedad. Incluso en esta situacin, sin embargo, el
pronstico suele empeorar con la edad (especialmente la edad mayor de 90 aos) y con la presencia de serios relacionados con
las condiciones de edad, como la demencia, desnutricin o deterioro de la capacidad de caminar.
Cuando la situacin clnica del paciente mayores de esa edad uno no est dominado por un solo proceso de enfermedad, el
pronstico puede ser estimado inicialmente por considerar la edad del paciente, el sexo y la salud general (Figura 4-1: la
ilustracin). Por ejemplo, menos del 25% de hombres mayores de 95 aos va a vivir 5 aos, mientras que casi el 75% de las
mujeres de 70 aos va a vivir 10 aos.

Figura 4-1.

La mediana de esperanza de vida de las mujeres mayores y hombres. (Adaptado, con permiso de Walter LC et al. Deteccin de, mama
colorrectal y cncer de cuello uterino en las personas mayores: una revisin de la evidencia. Am J Med. Octubre 2005, 118 (10) :
1078-86.)

El pronstico de las personas mayores que viven en el hogar se puede estimar considerando edad, sexo, comorbilidad, y la
funcin (Tabla 4-1). El pronstico de las personas mayores de alta del hospital es peor que la de los que viven en el hogar y se
puede estimar considerando el gnero, condiciones de comorbilidad, y la funcin al alta (Tabla 4-2). La suma de los puntos de
riesgo indica que la tasa de mortalidad para los pacientes similares.

Cuadro 4-1. Los factores pronsticos, "puntos de riesgo", y 4-aos tasas de mortalidad de
personas mayores que viven en el hogar.
Factor pronstico

Puntos de Riesgo

Edad
60-64 aos

64-69 aos

70-74 aos

74-79 aos

Factor pronstico

Puntos de Riesgo

80-84 aos

85 aos y ms

El sexo masculino

enfermedades concurrentes reportados por los pacientes


La diabetes mellitus

Cncer

La enfermedad pulmonar

La insuficiencia cardaca

ndice de masa corporal <25

Fumador actual

Funcin
Dificultad de bao

manejo de las finanzas de dificultad

Dificultad al caminar varias cuadras

2
Suma de puntos de riesgo

4-aos Tasa de Mortalidad

1-2

2%

3-6

7%

7-10

19%

> 10

53%

Reproducido con permiso de Lee SJ et al. Desarrollo y validacin de un ndice pronstico de mortalidad al ao 4 en adultos
mayores. JAMA. 15 de febrero 2006; 295 (7) :801-8.

Cuadro 4-2. Los factores pronsticos, "puntos de riesgo", y 1-ao las tasas de mortalidad de los
pacientes dados de alta del hospital despus de una enfermedad mdica aguda.
Factor pronstico

Puntos de Riesgo

El sexo masculino

enfermedades concurrentes reportados por los pacientes


El cncer, metstasis

Cncer, no metastsico

La creatinina srica> 3 mg / dL

La albmina <3 mg / dL

Factor pronstico

Puntos de Riesgo

Albmina 3.0-3.4 mg / dL

Funcin
Dependiente en el 1-4 ADL1

Dependiente de 5 ADL

5
Suma de puntos de riesgo

1-ao Tasa de Mortalidad

0-1

4%

2-3

19%

4-6

34%

>6

64%

ADL se refiere a cinco actividades de la vida diaria: baarse, vestirse, transferir, de ir al bao y comer.

Reproducido con permiso de Walter LC et al. Desarrollo y validacin de un ndice pronstico de mortalidad a 1 ao-en los
adultos mayores despus de la hospitalizacin. JAMA. 2001 20 de junio, 285 (23) :2987-94.

Evaluacin de los valores y preferencias


Los valores y las preferencias estn determinadas por hablar directamente con un paciente o, cuando el paciente no puede
expresar sus preferencias de forma fiable, con el paciente sustituta. Los valores y las preferencias pueden ser ms fcilmente
evaluables en el contexto de una decisin mdica especfica. Por ejemplo, el clnico puede preguntar a un paciente
considerando un reemplazo de cadera: "Cmo te gustara que tu dolor en la cadera y la funcin de ser diferente? Dime por el
riesgo y el malestar que est dispuesto a pasar para conseguir dicha mejora."
Al evaluar los valores y preferencias, es importante tener en cuenta lo siguiente:
1. Los pacientes son expertos acerca de sus preferencias para los resultados y experiencias, sin embargo, a menudo no
tienen la informacin adecuada para expresar sus preferencias informado para pruebas especficas o tratamientos.
2. preferencias de los pacientes a menudo cambian con el tiempo. Por ejemplo, algunos pacientes encuentran que viven
con un cierto grado de discapacidad ms aceptable de lo que pensaban antes de experimentar la discapacidad.

Evaluacin de la funcin
La gente suele perder el funcionamiento en varios dominios a medida que envejecen, con los resultados que pueden no ser
capaces de hacer algunas actividades con la rapidez con capacidad y pueden necesitar ayuda con otras actividades. Evaluacin
de la funcin de pronstico mejora las estimaciones (vase ms arriba). Evaluacin de la funcin es esencial para determinar
las necesidades de un individuo en el contexto de sus valores y preferencias, y los posibles efectos del tratamiento prescrito.
Cerca de un cuarto de los pacientes mayores de 65 aos tienen impedimentos en su compromiso en las AIVD (actividades
instrumentales de la vida cotidiana: transporte, compras, cocinar, utilizar el telfono, manejar dinero, tomar medicamentos,
limpieza, lavandera) o las AVD (actividades bsicas de la vida diaria: baarse , vestirse, comer, pasar de la cama a la silla, la
continencia, ir al bao). La mitad de las personas mayores de 85 aos tienen estos impedimentos ltimo.
En general, las personas que necesitan ayuda slo con IADLs generalmente puede vivir en forma independiente, con apoyos
mnimos, como los servicios financieros (por ejemplo, un representante de beneficiario) o un trabajador tarea. Si la atencin
institucional que se necesita,, la atencin generalizada y el cuidado personal, vida asistida o residencia es generalmente
suficiente. Si bien muchas personas que necesitan ayuda para las AVD pueden requerir un nivel de atencin de enfermera en
casa, la mayora vive en casa con cuidadores y la comunidad otros servicios (por ejemplo, guarderas).
Relacionados Orientacin desde ACTUAL Directrices Prcticas en la Atencin Primaria 2009

Cuidador Cuestiones

DEMENCIA
Fundamentos del Diagnstico

disminucin progresiva de la funcin intelectual.

Prdida de la memoria a corto plazo y por lo menos un dficit cognitivo otros.

Dficit lo suficientemente grave como para provocar un deterioro de la funcin.

No delirante.

Consideraciones generales
La demencia es una persistente y progresivo deterioro de la funcin intelectual adquirida, con el compromiso de la memoria y
al menos un dominio cognitivo otros, comnmente el idioma ms deterioro, apraxia (incapacidad para realizar tareas motoras,
tales como cortar una hogaza de pan, a pesar de la funcin motora est intacta) , agnosia (incapacidad para reconocer
objetos), y deterioro de la funcin ejecutiva (abstraccin pobres, flexibilidad mental, la planificacin, y de la sentencia). El
diagnstico de demencia requiere una disminucin significativa en la funcin que es lo suficientemente grave como para
interferir con el trabajo o vida social.
La demencia tiene una prevalencia que se duplica cada 5 aos en la poblacin adulta mayor, alcanzando un 30-50% a los 85
aos. Las mujeres sufren de manera desproporcionada, tanto como los pacientes (incluso despus de ajuste por edad) y como
cuidadores. la enfermedad de Alzheimer (EA) representa casi dos tercios de los casos de demencia en los Estados Unidos, con
la demencia vascular (ya sea sola o combinada con AD) y demencia con cuerpos de Lewy de contabilidad de gran parte del
resto. Algunos de los factores de riesgo para esta enfermedad son la edad avanzada, antecedentes familiares, menor nivel de
educacin, y el sexo femenino. Educacin, cognitiva "ejercicios", y el apoyo social puede ser protector. Los factores de riesgo
para la demencia vascular son los que para el accidente cerebrovascular, es decir, la edad avanzada, hipertensin, consumo de
cigarrillos, la fibrilacin auricular, la diabetes mellitus y la hiperlipidemia.
La depresin y el delirio son tambin comunes en los ancianos, pueden coexistir con la demencia, y tambin pueden presentar
deterioro cognitivo. La depresin es un concomitante comn de demencia precoz. Un paciente con depresin y deterioro
cognitivo cuya funcin intelectual mejora con el tratamiento del trastorno del estado de nimo tiene casi cinco veces mayor
riesgo de padecer una demencia irreversible en el futuro. Delirium, caracterizado por la confusin aguda, ocurre mucho ms
frecuentemente en pacientes con demencia subyacente.

Hallazgos clnicos
CRIBADO
El deterioro cognitivo
Aunque no hay consenso sobre si en la actualidad los pacientes mayores deben ser defendidos para la demencia, los beneficios
de la deteccin temprana incluyen la identificacin de causas reversibles potencialmente, la planificacin para el futuro
(incluyendo discutir los valores y el cuidado de completar las directivas anticipadas), y proporcionar apoyo y asesoramiento a el
cuidador.
La combinacin de una tarea de dibujo del reloj con un elemento de la palabra recordar y tres (tambin conocido como el
"mini-rueda dentada") es una prueba sencilla que es bastante rpido de administrar. Aunque un nmero de diferentes mtodos
para la administracin y puntuacin de la prueba de sacar el reloj se han descrito, los autores de este captulo en el
planteamiento de la pre-dibujando un crculo de cuatro pulgadas en una hoja de papel e instruir al paciente para "dibujar un
reloj", con el tiempo de 10 minutos despus de las 11. Las puntuaciones se clasifican como normal, casi normal o anormal.
Cuando un paciente es capaz de dibujar un reloj normal y puede recordar todos los 3 objetos, la demencia es poco probable.
Cuando un paciente no esta pantalla simple, ms evaluacin cognitiva con la Folstein Mini Mental State Exam (MMSE) u otros
instrumentos est garantizada.
CAPACIDAD DE TOMA DE DECISIN
Es comn que un deterioro cognitivo mayor para hacer frente a una decisin mdica grave y para los clnicos implicados en su
cuidado para determinar si existe la capacidad de tomar la decisin. Hay cinco componentes de una evaluacin a fondo: (1)
capacidad de expresar una eleccin, (2) la informacin pertinente comprensin sobre los riesgos y beneficios de la terapia
planeada y las alternativas, en el contexto de los propios valores, incluyendo sin tratamiento, (3) comprensin del problema y
sus consecuencias, (4) capacidad de razonar, y (5) la coherencia. paciente debe seguir una eleccin racional de una

comprensin de las consecuencias.


La sensibilidad cultural debe ser utilizado en la aplicacin de estos cinco componentes a personas de diversos orgenes
culturales. capacidad de toma de decisin-vara con el tiempo: Un paciente con delirio puede recuperar su capacidad despus
de una infeccin se trata, por lo que las reevaluaciones menudo, son adecuados. Adems, la capacidad para tomar una decisin
es una funcin de la decisin en cuestin. Una mujer con demencia leve pueden carecer de la capacidad de consentir a ciruga
de revascularizacin miocrdica sin perder la capacidad de designar a un sustituto que toma decisiones.
SIGNOS Y SNTOMAS
El terapeuta puede obtener informacin importante sobre el tipo de demencia que pueden estar presentes por preguntar sobre:
(1) la tasa de progresin de los dficits, as como su naturaleza (incluyendo cualquier cambio de personalidad o de conducta),
(2) la presencia de otros sntomas neurolgicos, en particular los problemas de motor, (3) factores de riesgo para el VIH, (4)
antecedentes familiares de demencia, y (5) los medicamentos, con especial atencin a los cambios recientes.
El trabajo en marcha est dirigida a identificar las causas reversibles de demencia potencialmente. Sin embargo, esos casos son
realmente raros.
AD se presenta tpicamente con los primeros problemas en la memoria y las capacidades visuoespaciales (por ejemplo,
perderse en un entorno familiar, incapacidad para copiar un diseo geomtrico en papel), sin embargo, gracias sociales pueden
mantenerse a pesar de la declinacin cognoscitiva avanzada. Cambios en la personalidad y de conducta (vagabundeo,
comportamiento sexual inapropiado, agitacin) se puede desarrollar como la enfermedad progresa. alucinaciones pueden
ocurrir en la demencia de moderada a severa. Enfermedad en estadio final se caracteriza por casi mutismo, la imposibilidad de
sentarse, sostener la cabeza, o sigue objetos con los ojos, dificultad para comer y tragar, prdida de peso del intestino o la
incontinencia de vejiga y las vas respiratorias o infecciones urinarias recurrentes.
"Subcorticales" demencias (por ejemplo, la demencia de la enfermedad de Parkinson, y algunos casos de demencia
vascular) se caracterizan por enlentecimiento psicomotor, la reduccin de la atencin, la prdida temprana de la funcin
ejecutiva y cambios de personalidad.
La demencia con cuerpos de Lewy se puede confundir con el delirio, como la fluctuacin de deterioro cognitivo se observa
con frecuencia. La rigidez y la bradicinesia son los signos primarios, y el temblor es raro. La respuesta al tratamiento agonista
dopaminrgico es pobre. Complejo alucinaciones visuales-por lo general de personas o animales, puede ser un rasgo temprano,
que puede ayudar a distinguir la demencia con cuerpos de Lewy de la EA. Estos pacientes presentan una hipersensibilidad a la
terapia con neurolpticos, y los intentos para tratar las alucinaciones pueden conducir a marcado empeoramiento de los
sntomas extrapiramidales.
frontotemporal demencias son un grupo de enfermedades que incluyen la enfermedad de Pick, la demencia asociada a la
esclerosis lateral amiotrfica, y otros. Los pacientes manifiestan cambios de personalidad (euforia, desinhibicin, apata) y
conductas compulsivas (los hbitos alimentarios peculiares a menudo o hiperoralidad). A diferencia de AD, la funcin
visuoespacial est relativamente preservada.
La demencia en asociacin con los hallazgos de motor, tales como las caractersticas extrapiramidales o ataxia, puede
representar un trastorno menos comunes (por ejemplo, la parlisis supranuclear progresiva, degeneracin ganglionar
corticobasal, atrofia olivopontocerebelosa).
EXAMEN FSICO
El examen neurolgico destaca la evaluacin del estado mental, sino tambin debe incluir una evaluacin de los dficits
sensoriales, los posibles accidentes vasculares cerebrales, Parkinson, o neuropata perifrica. El resto de la exploracin fsica
debe centrarse en identificar las condiciones comrbidas que pueden agravar la discapacidad del individuo.
RESULTADOS DE LABORATORIO
Los estudios de laboratorio deben incluir un hemograma completo, electrlitos, calcio, creatinina, glucosa, hormona estimulante
del tiroides (TSH), y los niveles de vitamina B12. , Las pruebas de RPR (rpido) reagina plasmtica de ensayo, pesados, malla
metlica y bioqumicas hepticas pruebas del VIH pueden ser informativos en pacientes seleccionados, pero no debe ser
considerado parte de las pruebas de rutina.
IMGENES
La mayora de los pacientes deben recibir neuroimagen como parte del estudio diagnstico para descartar un hematoma
subdural, tumores, ictus previo, y la hidrocefalia (por lo general la presin normal). Los que son ms jvenes y aquellos que

tienen sntomas neurolgicos focales o signos, convulsiones, alteraciones de la marcha, y un inicio agudo o subagudo son ms
probabilidades de producir resultados positivos y ms probabilidades de beneficiarse de la RM. En pacientes mayores con una
imagen ms clsica de la EA en los que la neuroimagen se desea, una TC sin contraste es suficiente.

Diagnstico Diferencial
Las personas mayores experimentan una dificultad ocasional para recoger artculos de la memoria (por lo general se manifiesta
como la bsqueda de las quejas de palabra) y la experiencia de una desaceleracin en su tasa de procesamiento de la
informacin. deterioro cognitivo leve es una condicin cada vez ms reconocido en el que un paciente se queja de problemas
de memoria, demuestra dficit leve ( con mayor frecuencia en la memoria a corto plazo) en las pruebas formales, pero no
cumple los criterios para la demencia. La demencia se desarrollar en ms de la mitad de las personas con deterioro cognitivo
leve en 5 aos. inhibidores de la acetilcolinesterasa no han demostrado consistentemente un retraso en la progresin del
deterioro cognitivo leve a AD. Un paciente anciano con la cognicin intacta, pero con deficiencias graves en la visin o la
audicin generalmente se confunde en un entorno mdico familiar y, en consecuencia pueden ser falsamente etiquetados como
dementes. las pruebas cognitivas se realiza mejor despus de la correccin ptima de los dficits sensoriales.
El delirio se distingue de la demencia por su inicio brusco y curso fluctuante, y los dficit de atencin en lugar de la memoria.
Porque a menudo el delirio y la demencia coexistir, puede que no sea posible determinar la cantidad de deterioro es atribuible a
cada condicin hasta que el paciente est totalmente recuperado y de regreso en su entorno habitual. Muchos medicamentos
se han asociado con delirio y otros tipos de deterioro cognitivo en pacientes mayores. Los agentes anticolinrgicos, hipnticos,
neurolpticos, opiceos, antiinflamatorios no anti-inflamatorios no esteroidales (AINES), antihistamnicos (incluyendo H 2antagonistas) y los corticosteroides son slo algunos de los medicamentos que se han asociado con deterioro cognitivo en
ancianos.

Tratamiento
Poco despus del diagnstico, los pacientes y las familias deben ser conscientes de la Asociacin de Alzheimer
(http://www.alz.org), as como la riqueza de la comunidad y recursos tiles en lnea y publicaciones disponibles. Ayuda para el
cuidado, educacin y consejera puede prevenir o retrasar la colocacin en casa de enfermera. La educacin debe incluir las
manifestaciones y la historia natural de la demencia, as como la disponibilidad de servicios locales de apoyo tales como
cuidado de relevo. Incluso bajo las mejores circunstancias, el estrs del cuidador puede ser sustancial. Colaboracin modelos
de atencin y gestin de los programas de enfermedades parece influir en la calidad de la atencin para los pacientes con
demencia.
DETERIORO COGNITIVO
Dado que los pacientes con demencia han disminuido en gran medida la reserva cognitiva, que estn en alto riesgo de
experimentar declive cognitivo o funcional grave en el establecimiento de nuevas enfermedades mdicas. En consecuencia, el
estado cognitivo frgil puede ser mejor gestionada por asegurar que las enfermedades concomitantes como la insuficiencia
cardaca congestiva y las infecciones son detectadas y tratadas.
Acetilcolinesterasa inhibidores
La mayora de los expertos recomiendan considerar un ensayo de los inhibidores de la acetilcolinesterasa (por ejemplo, el
donepezilo, galantamina, rivastigmina) en la mayora de los pacientes con EA leve a moderada. Estos medicamentos producen
una modesta mejora en la funcin cognitiva que no es probable que se observe en la rutina de los encuentros clnicos.
inhibidores de la acetilcolinesterasa tambin puede tener beneficios modestos cognitiva de manera similar en los pacientes con
demencia vascular o demencia con cuerpos de Lewy. Sin embargo, los inhibidores de la acetilcolinesterasa no han demostrado
retrasar la institucionalizacin o el declive funcional.
Las dosis iniciales, respectivamente, de donepezilo, galantamina, rivastigmina y, son 5 mg por va oral una vez al da (mximo
10 mg una vez al da), 4 mg por va oral dos veces al da (mximo 12 mg dos veces al da) y 1,5 mg por va oral dos veces al
da (mximo 6 mg dos veces al da). Las dosis se incrementan progresivamente segn tolerancia. Los efectos secundarios ms
molestos son diarrea, nuseas, anorexia y prdida de peso. En aquellos pacientes que no han tenido ningn beneficio aparente,
los efectos secundarios que la experiencia, o para los que el desembolso econmico es una carga, los autores de este captulo
recomendamos una prueba de la interrupcin.
Memantina
En los ensayos clnicos, los pacientes con enfermedad ms avanzada han demostrado tener beneficios estadsticos del uso de la
memantina, un N- metil- D-aspartato (NMDA), con o sin uso concomitante de un inhibidor de la acetilcolinesterasa. largo plazo

y funcional significativa resultados an no se han demostrado.


PROBLEMAS DE COMPORTAMIENTO
Enfoques no farmacolgicos
Los problemas de conducta en pacientes con demencia a menudo se manejan mejor con un enfoque no farmacolgico.
Inicialmente, se debe establecer que el problema no es un delirio, no reconocidas, el dolor, obstruccin urinaria o impactacin
fecal. Tambin ayuda a comprobar si el mdico o personal de la institucin puede tolerar el comportamiento, ya que suele ser
ms fcil de encontrar maneras de acomodar a la conducta que para modificarlo. En caso contrario, el cuidador se le pide que
lleve un registro escrito mediante el cual se describe el comportamiento a lo largo de los eventos antecedentes y
consecuencias. Recurrentes precipitantes de la conducta a menudo se encuentran a estar presente o puede ser que el
comportamiento es recompensado, por ejemplo, una mayor atencin. Los mdicos se les ensea a usar un lenguaje sencillo
cuando se comunica con el paciente, para romper las actividades en tareas componente sencillo, y utilizar un "distraer, no
confrontar" enfoque cuando el paciente parece preocupado por un tema problemtico. Pasos adicionales para hacer frente a
problemas de conducta incluyen la suspensin de todos los medicamentos, salvo que se consideren absolutamente necesarias y
correccin, si es posible, de los dficit sensoriales.
Enfoques farmacolgicos
No hay un consenso claro sobre los enfoques farmacolgicos para el tratamiento de problemas conductuales en los pacientes
que no se han beneficiado de las terapias no farmacolgicas. El objetivo de los sntomas de depresin, ansiedad, psicosis,
labilidad emocional, o el dolor puede indicar qu clase de medicamentos podran ser ms tiles en un determinado paciente.
Los pacientes con sntomas depresivos puede mostrar mejora con el tratamiento antidepresivo. Los pacientes con demencia
con cuerpos de Lewy han mostrado una mejora clnicamente significativa en los sntomas de comportamiento cuando son
tratados con rivastigmina (3-6 mg por va oral dos veces al da).
Para aquellos con el TDA y la agitacin, sin agentes, incluidos los inhibidores de la acetilcolinesterasa y los antipsicticos, han
demostrado una eficacia constante. A pesar de la falta de pruebas slidas, los medicamentos antipsicticos se han mantenido
uno de los pilares para el tratamiento de trastornos de la conducta, en gran parte debido a la falta de frmacos alternativos.
Los nuevos antipsicticos atpicos agentes (risperidona, olanzapina, quetiapina, aripiprazol, clozapina, ziprasidona) se informa
que se toleran mejor que los antiguos agentes, pero deben evitarse en pacientes con factores de riesgo vascular, debido a un
mayor riesgo de accidente cerebrovascular y el aumento de peso, son adems mucho ms cara. La Food and Drug
Administration de EE.UU. ha emitido una advertencia de salud pblica de asesoramiento que los agentes atpicos, cuando se
usa para tratar pacientes ancianos con demencia con trastornos del comportamiento, las tasas de mortalidad aumentan en
comparacin con el placebo. Estudios tambin han relacionado los antipsicticos tpicos y otros haloperidol con tasas de
aumento de la mortalidad cuando se utiliza en pacientes con demencia. Cuando la eleccin se hace para utilizar estos agentes,
los pacientes y los cuidadores deben ser cuidadosamente advirti de los riesgos. Puesta en marcha y las dosis objetivo debera
ser mucho ms bajos que los utilizados en la esquizofrenia (por ejemplo, haloperidol, 0.5-2 mg por va oral; risperidona, 0,25-2
mg por va oral). Las regulaciones federales requieren que si los agentes antipsicticos se utilizan en el tratamiento de un
paciente hogar de ancianos, la reduccin de los esfuerzos de las drogas debe hacerse al menos cada 6 meses.

Pronstico
La esperanza de vida despus de un diagnstico de la EA es tpicamente 3-15 aos, ya que puede ser ms corta que la
publicada. Otras demencias neurodegenerativas como la demencia con cuerpos de Lewy, mostrar ms rpida declinacin.
Hospicio suele ser adecuado para pacientes con demencia en fase final.

Cuando hacer referencia


Referencia para las pruebas neuropsicolgicas pueden ser tiles en las siguientes circunstancias: para distinguir la demencia de
la depresin, para diagnosticar la demencia en personas de mala educacin muy o premrbida intelecto muy alto, y para
ayudar al diagnstico cuando el deterioro es leve.
Ballard C et al; Los investigadores de DART-AD. La demencia juicio retirada antipsicticos (DART-AD): a largo plazo de
seguimiento de un ensayo controlado con placebo, aleatorizados. Lancet Neurol. 2009 Feb; 8 (2) :151-7. [PMID: 19138567]
Callahan CM et al. Efectividad de la atencin de colaboracin para los adultos mayores con enfermedad de Alzheimer en
atencin primaria: un ensayo controlado aleatorizado. JAMA. 2006 10 de mayo; 295:2148-57. [PMID: 16684985]
Howard RJ et al. El donepezilo para el tratamiento de la agitacin en la enfermedad de Alzheimer. N Engl J Med. 4 de octubre

2007; 357 (14) :1382-92. [PMID: 17914039]


Qasim A et al, Colegio Americano de Mdicos Academia Americana de Mdicos de Familia Grupo de Demencia. tratamiento
farmacolgico actual de la demencia: una gua de prctica clnica del Colegio Americano de Mdicos y la Academia Americana
de Mdicos de Familia. Ann Intern Med. 2008 4 de marzo, 148 (5) :370-8. [PMID: 18316755]
Schneider LS et al; CATIE-AD Grupo de Estudio. Eficacia de los frmacos antipsicticos atpicos en pacientes con la enfermedad
de Alzheimer. N Engl J Med. 12 de octubre 2006; 355 (15) :1525-38. [PMID: 17035647]
BG Vickrey et al. La eficacia de una intervencin de gestin de la enfermedad sobre la calidad y los resultados en la atencin de
la demencia. Un ensayo controlado aleatorizado. Ann Intern Med. 21 de noviembre 2006; 145 (10) :713-26. [PMID:
17116916]

DEPRESIN
Fundamentos del Diagnstico

ancianos deprimidos no admitir que ha estado de nimo depresivo.

monitoreo de la depresin en ancianos debe incluir una pregunta sobre la anhedonia.

Consideraciones generales
Aunque la prevalencia de depresin mayor es similar en las poblaciones ms jvenes y mayores, los sntomas depresivos a
menudo relacionados con la prdida, la enfermedad, y cambia la vida-pueden estar presentes en ms del 25% de los ancianos.
La depresin es particularmente comn en los ancianos hospitalizados e institucionalizados. Los hombres mayores solo tienen
la tasa de suicidios ms alta de cualquier otro grupo demogrfico. Los pacientes geritricos con depresin son ms propensos a
tener sntomas somticos, menos propensos a reportar el estado de nimo deprimido, y ms propensas a experimentar
alucinaciones que los pacientes jvenes. Adems, la depresin puede ser un sntoma temprano de una enfermedad
neurodegenerativa, como la demencia.

Hallazgos clnicos
Un sencillo de dos preguntas de pantalla, que consiste en pedir "Durante las ltimas 2 semanas, se ha sentido decado,
deprimido o sin esperanza?" y "Durante las ltimas 2 semanas, ha sentido poco inters o placer en hacer las cosas?"-es muy
sensible para la deteccin de depresin mayor en las personas mayores de 65 aos de edad. Las respuestas positivas se puede
seguir con ms global, entrevistas estructuradas, como la Escala de Depresin Geritrica (Yesavage http://www.stanford.edu/
~ /) o el PHQ-9 (http://www.depression-primarycare. org).
Los pacientes ancianos con sntomas depresivos deben ser interrogados sobre el uso de medicamentos, ya que muchos
frmacos (por ejemplo, las benzodiacepinas, corticosteroides) pueden contribuir al cuadro clnico. Del mismo modo, varios
problemas mdicos pueden provocar fatiga, letargo o delirio hipoactivo, todo lo cual puede confundirse con la depresin.
examen de laboratorio deben incluir un hemograma completo, hgado, tiroides y pruebas de la funcin renal y niveles sricos de
calcio. Si el delirio es en el diagnstico diferencial, el trabajo se deber hacer constar un anlisis de orina y un
electrocardiograma.

Tratamiento
Elegir un agente antidepresivo en adultos mayores se basan generalmente en perfil de efectos secundarios y el costo. En
general, la fluoxetina se evita debido a su larga duracin de accin y los antidepresivos tricclicos se evitan debido a sus efectos
secundarios anticolinrgicos de alta. Sin importar el frmaco de eleccin, muchos expertos recomiendan ancianos a partir de
una dosis relativamente baja, ajuste de la dosis hasta la dosis completa poco a poco, y continuando por un juicio ms largo (al
menos 9 semanas) antes de probar un medicamento diferente. La terapia cognitiva conductual pueden mejorar los resultados
solo o en combinacin con la terapia farmacolgica. ancianos deprimidos pueden hacer mejor con un modelo de atencin de
colaboracin que incluye la socializacin y el apoyo de otros elementos que con la atencin habitual. La recurrencia de la
depresin mayor es comn en los ancianos, y cualquier anciano con un historial de depresin deben ser estrechamente
monitorizados para la recurrencia y consideradas para el mantenimiento de la terapia de medicamentos-a largo plazo.

Cuando hacer referencia


Referencia deben ser considerados para los pacientes que no han respondido a una prueba inicial de la droga antidepresiva y

para pacientes con sntomas de la mana, suicidio o psicosis.

Cuando a AdmitOne
Los pacientes que son suicidas, homicidas, psicticos o un peligro para s mismo u otras personas deben ser considerados para
la hospitalizacin psiquitrica aguda.
Hunkeler EM et al. Los resultados a largo plazo del impacto ensayo aleatorizado de pacientes ancianos deprimidos en atencin
primaria. BMJ. 2006 4 de febrero, 332 (7536) :259-63. [PMID: 16428253]
Reynolds et al CF 3. Tratamiento de mantenimiento de la depresin mayor en la vejez. N Engl J Med. 2006 Mar 16; 354 (11) :
1130-8. [PMID: 16540613]

DELIRIO
Fundamentos del Diagnstico

La rpida aparicin y curso fluctuante.

dficit en la atencin primaria en lugar de la memoria.

Puede ser hipo o hiperactivos.

La demencia suele coexistir.

Consideraciones generales
El delirio es una, fluctuando alteracin aguda de la conciencia, asociado a un cambio en la cognicin o el desarrollo de
trastornos de la percepcin (vase tambin el Captulo 25: Trastornos psiquitricos). Es la consecuencia fisiopatolgica de una
enfermedad mdica subyacente, como la infeccin, isquemia coronaria, hipoxemia, o trastorno metablico. El delirio persiste
hasta en el 25% de los pacientes y se asocia a peores resultados clnicos (mayor en el hospital y la mortalidad despus del alta,
ya un periodo de estancia, una mayor probabilidad de internamiento en un centro de enfermera).
A pesar de la agitada ancianos paciente agudamente a menudo viene a la mente cuando se considera el delirio, muchos
episodios son ms sutiles. Tal silencioso o hipoactivo, delirio slo puede darse si se nota cognitiva desaceleracin nuevo o falta
de atencin.
El deterioro cognitivo es un factor de riesgo importante para el delirio. Aproximadamente el 25% de los pacientes delirantes son
dementes, y el 40% de los pacientes hospitalizados con demencia son delirantes. Otros factores son de riesgo el sexo
masculino, enfermedad grave, fractura de cadera, fiebre o hipotermia, hipotensin, la desnutricin, la polifarmacia y el uso de
medicamentos psicoactivos, discapacidad sensorial, el uso de restricciones, el uso de catteres intravenosos o catteres
urinarios, trastornos metablicos, la depresin y el alcoholismo .

Hallazgos clnicos
Un componente clave de un estudio diagnstico delirio es la revisin de los medicamentos debido a que un gran nmero de
frmacos, la adicin de un nuevo medicamento, o la suspensin de un medicamento se sabe que causan los sntomas de
abstinencia estn todos asociados con el desarrollo de delirio.
La evaluacin de laboratorio de la mayora de los pacientes debe incluir un recuento sanguneo completo, electrolitos, nitrgeno
ureico en sangre (BUN) y creatinina srica, glucosa, calcio, albmina, la funcin del hgado estudios, anlisis de orina y
electrocardiograma. En casos seleccionados, el magnesio srico, los niveles sricos de drogas, gasometra arterial, cultivos de
sangre, radiografa de trax, la pantalla de la toxina urinaria, TC de la cabeza, y la puncin lumbar puede ser til.

Prevencin
La prevencin es la mejor conducta en el manejo del delirio. Las medidas incluyen la mejora de la cognicin (reorientacin
frecuentes, actividades de socializacin con la familia y amigos, cuando sea posible), el sueo (masaje, reduccin de ruido,
reduciendo al mnimo las interrupciones en la noche), la movilidad, la visin (ayudas visuales y equipo de adaptacin), el odo
(amplificadores porttiles, desimpactacin cerumen), y el estado de hidratacin (reposicin de volumen).

Tratamiento
Gestin de los episodios de delirio establecida es en gran medida de soporte e incluye el tratamiento de las causas
subyacentes, la eliminacin de medicamentos innecesarios, y evitar de catteres y sistemas de retencin. Antipsicticos

agentes (como el haloperidol, 0.5-1 mg, o quetiapina, 25 mg, al acostarse o dos veces al da) se considera el medicamento de
eleccin cuando el tratamiento farmacolgico del delirio es necesario. En situaciones de emergencia, el haloperidol a partir de
0,5 mg por va oral o intramuscular y repetir cada 30 minutos hasta que la agitacin se controla que sean necesarias, pero el
tratamiento es a menudo seguida de sedacin prolongada u otras complicaciones. Otros medicamentos (por ejemplo, la
trazodona, donepezil, estabilizadores del humor) tambin se han utilizado, pero la evidencia en apoyo de estos enfoques es
dbil.
Mayora de los episodios de delirio claro en cuestin de das despus de la correccin de la precipitacin, pero algunos pacientes
sufren episodios de mayor duracin, y algunos nunca regresan a su antiguo nivel bsico de funcionamiento. Estas personas
merecen un seguimiento ms estrecho para el desarrollo de demencia si no se ha diagnosticado.

Cuando hacer referencia


Si una evaluacin inicial no revela la causa del delirio o si otras entidades que son el delirio en el diagnstico diferencial, la
remisin a un neuropsiclogo, el neurlogo o geropsychiatrist debe ser considerada.

Cuando a AdmitOne
Los pacientes con delirio de causa desconocida deben ser ingresados para un facilit la labor en marcha si es coherente con los
objetivos de la paciente de la atencin.
Jvenes J et al. El delirio en las personas mayores. BMJ. 2007 21 de abril, 334 (7598) :842-6. [PMID: 17446616]

INMOVILIDAD
Aunque es comn en las personas mayores, movilidad reducida, no es normal y suele ser curable si se identifican sus causas.
Reposo en cama es una causa importante de hospitalizacin inducida por el declive funcional. Entre los pacientes hospitalizados
ms de 70 mdicos, 10% experimentan una disminucin en la funcin, gran parte de lo que resulta de la reduccin de la
movilidad prevenibles.
Los peligros de reposo en cama en los adultos mayores son mltiples, graves, rpido de desarrollar, y lento de revertir. Mal
estado fsico del sistema cardiovascular se produce en cuestin de das e implica el cambio de lquidos, disminucin del gasto
cardaco, disminucin del consumo mximo de oxgeno, y el aumento de frecuencia cardaca en reposo. Los cambios ms
notables se producen en el msculo esqueltico, con prdida de la velocidad y la fuerza contrctil. Las lceras por presin,
trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar son ms graves riesgos. A los pocos das despus de haber sido confinado a
la cama, el riesgo de hipotensin postural, cadas y rotura de la piel aumenta rpidamente en el paciente de edad avanzada.
Por otra parte, la recuperacin de estos cambios por lo general tarda semanas o meses.

Prevencin y tratamiento
Cuando la inmovilizacin no se puede evitar, varias medidas se pueden utilizar para minimizar sus consecuencias. La piel,
especialmente las zonas ms puntos de presin, deben ser inspeccionados al menos una vez al da. Si el paciente es incapaz de
cambiar de posicin, el personal debe hacerlo cada 2 horas. Para minimizar la prdida de acondicionamiento cardiovascular, los
pacientes deben situarse lo ms cerca de la posicin vertical de lo posible, varias veces al da. Para reducir los riesgos de la
contractura y la debilidad, el rango de movimiento y ejercicios de fortalecimiento se debe iniciar y mantener el ritmo mientras
el paciente est en cama. Siempre que sea posible, los pacientes deben asistir con su propio posicionamiento, la transferencia,
y el autocuidado. Mientras el paciente permanece inmvil, medidas antitrombticas debe usarse si que es consistente con los
objetivos de la paciente de la atencin.
restricciones para evitar e interrumpir los productos invasivos (catteres intravenosos, catteres urinarios) pueden aumentar
las perspectivas de los pacientes de edad avanzada una para la movilidad temprana. Graduado deambulacin debe comenzar
tan pronto como sea factible. El consejo de un terapeuta fsico a menudo es til tanto antes como despus del alta. Antes de la
aprobacin de la gestin, los fisioterapeutas pueden recomendar ejercicios apropiados y dispositivos de asistencia, despus de
la descarga, se puede recomendar modificaciones de seguridad y ejercicios de mantenimiento.

CADAS Y ALTERACIONES EN MARCHA


Las cadas son la causa principal de lesiones no fatales en las personas de edad, y sus complicaciones son la principal causa de
muerte por lesiones en personas mayores de 65 aos de edad. Las fracturas de cadera son precursores comunes de deterioro
funcional, la colocacin de enfermera en casa, y la muerte. Por otra parte, el miedo a caer puede llevar a algunos ancianos
para restringir sus actividades. Alrededor de un tercio de las personas mayores de 65 aos se caen cada ao, y la frecuencia

aumenta de forma significativa con la edad avanzada.


Todas las personas mayores se les debe pedir que genera la cada, y muchos no voluntaria dicha informacin. Una evaluacin a
fondo la marcha se debe realizar en todas las personas mayores. Marcha y el equilibrio puede ser fcilmente evaluado por el "y
probar Go", en la que se pide al paciente que se levante de una posicin de sentado sin utilizar las manos, a 10 pies, date la
vuelta, camina hacia atrs, y me siento. Los pacientes que toman menos de 10 segundos suelen ser normales, los pacientes
que toman ms de 30 segundos tienden a necesitar ayuda con las tareas de movilidad de muchos, y los de entre tienden a
variar mucho con respecto a la marcha, equilibrio y la funcin. La capacidad de reconocer patrones comunes de trastornos de la
marcha es una habilidad clnica extremadamente til para el desarrollo. Ejemplos de anomalas en la marcha y sus causas se
enumeran en la tabla 4-3.

Cuadro 4-3. Evaluacin de las alteraciones de la marcha.


Marcha Anomala

Posible causa

Incapacidad para estar de pie sin


uso de manos

Mal estado fsico


Miopata (hipertiroidismo, el alcohol, las estatinas-inducida)
La cadera o dolor en la rodilla

Anomalas en la marcha al
ponerse de pie

Hipotensin ortosttica
problema de equilibrio (neuropata perifrica, problemas de visin, vestibular, en el centro del
sistema nervioso hace que otros)
Debilidad generalizada

Alterne con los ojos cerrados

A menudo indica que la visin es la compensacin de otro dficit

medidas a corto

Debilidad
la enfermedad de Parkinson o la enfermedad relacionada

Asimetra

Accidente cerebrovascular
el dolor o la artritis focal

Base de sustentacin amplia

El miedo, problemas de equilibrio

las rodillas flexionadas

Las contracturas, debilidad del cudriceps

Lenta marcha

El miedo de caer, debilidad, prdida de acondicionamiento, la enfermedad vascular perifrica, enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, insuficiencia cardaca congestiva, angina de pecho

Las causas de las Cataratas


El equilibrio y la deambulacin requieren una compleja interaccin de, neuromuscular y cardiovascular funcin cognitiva. Con la
edad, los mecanismos de equilibrio puede llegar a ser comprometida y aumenta dominio postural. Estos cambios predisponen a
la persona mayor a una cada cuando es desafiado por un insulto adicional a cualquiera de estos sistemas.
Una cada puede ser la manifestacin clnica de un problema oculto, como la neumona o infarto de miocardio, pero mucho ms
comnmente, las cadas son debidas a la interaccin entre una paciente afectada y un factor de riesgo ambiental. Las cadas en
las personas mayores son rara vez se debe a una sola causa, y efectivos de intervencin implica una evaluacin global de los
dficits intrnsecos del paciente (por lo general las enfermedades y medicamentos), la actividad ejercida en el momento de la
cada, y los obstculos del medio ambiente.
dficit intrnsecos, son los que daan la informacin sensorial, el juicio, regulacin de la presin sangunea, el tiempo de
reaccin y el equilibrio y la marcha. Los mareos pueden estar estrechamente relacionados con los dficits asociados a las cadas
y alteraciones de la marcha. Si bien puede ser imposible aislar una nica "causa" o una "cura" para las cadas, alteraciones de
la marcha, o mareos, a menudo es posible identificar y mejorar algunas de las condiciones subyacentes y mejorar la aportacin

de la funcin global del paciente.


En cuanto a las condiciones ms geritricos, el uso de medicamentos es uno de los ms comunes, importantes y las causas
reversibles de caer. Las benzodiazepinas, sedantes e hipnticos, medicamentos cardacos, antidepresivos, neurolpticos, y el
uso de varios medicamentos al mismo tiempo se han asociado con un mayor riesgo de cadas. Otras veces se pasa por alto,
pero tratable contribuyentes incluyen la hipotensin postural, (especialmente postprandial, que los picos de 30-60 minutos
despus de una comida), insomnio, y la urgencia urinaria.
Dado que la mayora de las cadas ocurren en o alrededor de la casa, la visita de una enfermera a domicilio, fisioterapeuta o el
mdico obtiene beneficios sustanciales en la identificacin de los obstculos del medio ambiente y, en general reembolso por
parte las compaas de seguros, incluyendo Medicare.

Las complicaciones de las Cataratas


Las fracturas ms habituales derivados de las cadas son de la mueca, la cadera y vrtebras. Hay una alta tasa de mortalidad
(alrededor del 20% en 1 ao) en las mujeres mayores con fracturas de cadera, sobre todo si estaba debilitado antes de la hora
de la fractura.
El miedo de caer otra vez es una, seria, pero tratable factor comn en la vejez es la prdida de la persona de confianza e
independencia. La remisin a un fisioterapeuta para entrenamiento de marcha con dispositivos especiales es a menudo todo lo
que se requiere.
Hematoma subdural crnico es una complicacin pasa por alto fcilmente de las cadas que debe ser considerado en cualquier
paciente de edad avanzada que presenten sntomas neurolgicos o signos. Dolor de cabeza o de la historia conocida de un
trauma puede ser tanto ausente.
Los pacientes que son incapaces de levantarse de una cada estn en riesgo de deshidratacin, desequilibrio electroltico, las
lceras por presin, rabdomiolisis e hipotermia.

Prevencin y Gestin
El riesgo de caer y el consecuente dao, discapacidad, y la institucionalizacin potenciales se pueden reducir mediante la
modificacin de los factores sealados en la Tabla 4-4. Se hace hincapi en el tratamiento de todas las condiciones mdicas
contributiva (por ejemplo, edema perifrico, delirio), minimizando los riesgos ambientales, y reducir el nmero de
medicamentos, especialmente los que inducen ortostasis y parkinsonismo (por ejemplo,

bloqueadores, nitratos,

antipsicticos). Tambin son importantes la fuerza, el equilibrio y entrenamiento de la marcha, as como evaluaciones y
tratamiento para la osteoporosis, si est presente. Hay pruebas de que la vitamina D en dosis de 800 unidades internacionales
diarias o ms puede ayudar a prevenir cadas y fracturas. La dosis recomendada para la vitamina D es 800-1000 unidades
internacionales diarias para la mayora de los ancianos que no tienen contraindicaciones.

Tabla 4-4. Los factores de riesgo de cadas e intervenciones focalizadas.


Factores de Riesgo

Intervencin Dirigida

hipotensin postural (> 20 mm Hg en la cada de la presin arterial recomendaciones de comportamiento, tales como apretar la mano, la elevacin de la
sistlica, o la presin arterial sistlica <90 mm Hg)
cabecera de la cama; la suspensin o la sustitucin de medicamentos de alto riesgo
El uso de benzodiacepinas o sedantes hipnticos-agent

La educacin sobre higiene del sueo; la suspensin o la sustitucin de medicamentos

El uso de mltiples medicamentos recetados

Revisin de los medicamentos

Los peligros ambientales

Cambios apropiados, instalacin de equipos de seguridad (por ejemplo, barras de sujecin)

Marcha por deterioro

entrenamiento de la marcha, dispositivos de asistencia, equilibrio o ejercicios de


fortalecimiento

Deterioro en la transferencia o el equilibrio

Ejercicios de equilibrio, la formacin en las transferencias, las alteraciones ambientales


(por ejemplo, barras de apoyo)

Factores de Riesgo

Intervencin Dirigida

El deterioro en la pierna o el brazo de la fuerza muscular o la


integridad fsica rango de movimiento

Haga ejercicios con bandas de resistencia o de masilla, se gradu con un aumento en la


resistencia

Relacionados Orientacin desde ACTUAL Directrices Prcticas en la Atencin Primaria 2009 : Proyeccin.
Relacionados Orientacin desde ACTUAL Directrices Prcticas en la Atencin Primaria 2009 : Prevencin.
Los dispositivos de ayuda, tales como bastones y andadores, son tiles para los adultos mayores muchas pero a menudo se
utiliza incorrectamente. Canes se debe utilizar en el lado "bueno". La altura de los senderistas y los bastones deben ser en
general acerca del nivel de la mueca. Los fisioterapeutas tienen un valor inestimable para evaluar la necesidad de un
dispositivo de ayuda, seleccionando el mejor dispositivo, y la formacin de un paciente en su uso correcto.
Los pacientes con cadas repetidas a menudo se siente reconfortada por la disponibilidad de telfonos a nivel del suelo, un
telfono porttil, o un sistema de llamada de radio ligero. Su tratamiento tambin debe incluir la formacin en tcnicas para
que surja tras una cada. La utilidad clnica de anatmicamente diseado los protectores de cadera externos en la reduccin de
fracturas es incierto.

Cuando hacer referencia


Los pacientes con un historial reciente de cadas deben ser referidos para terapia fsica, examen de los ojos, y la evaluacin de
seguridad en el hogar.

Cuando a AdmitOne
Si el paciente tiene nuevas cadas que son inexplicables, particularmente en combinacin con un cambio en la exploracin
fsica, la hospitalizacin debe ser considerada.
Bischoff-Ferrari HA et al. Efecto de la vitamina D sobre las cadas: un meta-anlisis. JAMA. 2004 28 de abril, 291 (16) :19992006. [PMID: 15113819]
Ganz DA et al. Mi cada paciente? JAMA. 3 de enero 2007; 297 (1) :77-86. [PMID: 17200478]
Jrvinen TL et al. El cambio de enfoque en la prevencin de fracturas de la osteoporosis a las cadas. BMJ. 2008 19 de enero,
336 (7636) :124-6. [PMID: 18202065]

INCONTINENCIA URINARIA
Fundamentos del Diagnstico

Prdida involuntaria de orina.

El estrs Incontinencia: prdida de orina al toser, estornudar, o de pie.

Instar a la incontinencia: la urgencia y la incapacidad para demorar la miccin.

La incontinencia por rebosamiento puede tener la presentacin variable.

Consideraciones generales
La incontinencia en los adultos mayores es comn, y las intervenciones pueden mejorar la mayora de los pacientes. Muchos
pacientes no dicen a sus proveedores al respecto. Una simple pregunta sobre la fuga involuntaria de orina es una pantalla
razonable: "Tiene un problema con el escape de orina o de accidentes?"

Clasificacin
Debido a la continencia exige una movilidad adecuada, actividad mental, la motivacin y la destreza manual, los problemas
fuera de la vejiga a menudo resultan en la incontinencia geritricos. En general, los autores de este captulo sea til para
diferenciar entre "transitorios" o "potencialmente reversible" causas de la incontinencia y ms "" determinadas las causas.
CAUSAS TRANSITORIA
El uso de la regla mnemotcnica "DIAPPERS" puede ser til para recordar las categoras de la incontinencia transitoria.
Delirio
Un reconocimiento sensorio nublado impide tanto la necesidad de orinar y la ubicacin del inodoro ms cercano. El delirio es la
causa ms comn de incontinencia en los pacientes hospitalizados; una vez que se borra, la incontinencia por lo general se
resuelve.
Infeccin
infeccin de vas urinarias sintomticas comnmente causa o contribuye a la urgencia y la incontinencia. La bacteriuria
asintomtica no lo hace.
Uretritis o vaginitis atrfica
uretritis atrfica generalmente puede diagnosticarse presuntivamente por la presencia de telangiectasias la mucosa vaginal,
petequias, erosiones, eritema o friabilidad. inflamacin de la uretra, si es sintomtica, puede contribuir a la incontinencia en
algunas mujeres. Algunos expertos sugieren realizar un ensayo de estrgeno tpico en estos casos.
Farmacutica
Las drogas son una de las causas ms comunes de la incontinencia transitoria. Tpica agentes ofender incluyen diurticos
potentes, anticolinrgicos, psicotrpicos, analgsicos opioides,

los bloqueadores beta (en mujeres),

los agonistas (en

hombres), y bloqueadores de los canales de calcio.


Factores psicolgicos
Depresin grave con retraso psicomotor pueden obstaculizar la capacidad o la motivacin para llegar a un inodoro.
El exceso de produccin de orina
El exceso de produccin de orina puede abrumar la capacidad de una persona mayor para llegar a un bao a tiempo. Adems
de los diurticos, las causas comunes incluyen la ingestin de lquidos en exceso; anormalidades metablicas (por ejemplo, la
hiperglucemia, hipercalcemia, diabetes inspida), y trastornos asociados con edema perifrico, con sus pesados asociados
nicturia piernas cuando previamente dependientes asumir una posicin horizontal en la cama.
Movilidad restringida
(Ver la seccin La inmovilidad, arriba.) Si la movilidad no puede ser mejorada, el acceso a un inodoro o (por ejemplo, urinario,
junto a la cama) puede mejorar la continencia.
Retencin fecal, debido
Esta es una causa comn de incontinencia urinaria en pacientes hospitalizados o inmvil. Aunque el mecanismo sigue siendo
desconocido, un indicio clnico de su presencia es la aparicin de ambos incontinencia urinaria y fecal. Desimpactacin puede
restablecer la continencia urinaria.
VEZ DETERMINADAS LAS CAUSAS

Las causas de la incontinencia establecidos debern ser tratados despus de las causas transitorias han sido descubiertos y
tratados apropiadamente. Los factores de riesgo para la incontinencia incluyen edad avanzada, sexo femenino, mayor ndice de
masa corporal y actividad fsica limitada.
Hiperactividad del detrusor (incontinencia de urgencia)
hiperactividad del detrusor se refiere a desinhibida contracciones de la vejiga que causa las fugas. Es la causa ms comn de
incontinencia geritrica establecido, que representa dos tercios de los casos, y suele ser idioptica. Las mujeres se quejan de
fuga urinaria despus de la aparicin de una necesidad urgente de orinar que no puede ser prevenido. En los hombres los
sntomas son similares, pero hiperactividad del detrusor comnmente coexiste con obstruccin uretral de la hiperplasia benigna
de prstata. Debido a la hiperactividad del detrusor tambin puede deberse a clculos en la vejiga o el tumor, la aparicin
repentina de la incontinencia de urgencia no tiene otra explicacin, especialmente si va acompaada de malestar perineal o
suprapbica o estril hematuria-deben ser investigadas por cistoscopia y estudio citolgico de una muestra de orina.
incompetencia uretral (incontinencia de esfuerzo)
incompetencia uretral es la ms comn la segunda causa de incontinencia urinaria establecida en mujeres mayores. La
incontinencia por estrs es ms comn en los hombres despus de la prostatectoma radical. La incontinencia por estrs se
caracteriza por la fuga instantnea de la orina en respuesta a una maniobra de estrs. Por lo comn, coexiste con
hiperactividad del detrusor. Por lo general, prdida de orina se produce con rer, toser o levantar objetos pesados. Fuga se
empeora o se produce slo durante el da, a menos que otra anomala (por ejemplo, la hiperactividad del detrusor) tambin
est presente. Para probar la incontinencia de esfuerzo, el paciente relajar su perin y tos con fuerza (una tos individuales)
mientras est de pie con la vejiga llena. Instantnea fugas indica la incontinencia de esfuerzo si la retencin urinaria ha sido
excluida por postvoiding determinacin residual mediante ecografa. Un retraso de varios segundos o fuga persistente sugiere
que el problema es causado por una vez contraccin de la vejiga sin inhibiciones inducidas por la tos.
Obstruccin uretral
obstruccin de la uretra (debido a la ampliacin de prstata, estenosis uretral, contractura de cuello de la vejiga o cncer
prosttico) es una causa comn de incontinencia establecida en los hombres mayores, pero es poco frecuente en las mujeres
mayores. Se presenta como goteo incontinencia despus de la miccin, incontinencia de urgencia debido a la hiperactividad del
detrusor (que coexiste en dos tercios de los casos), o incontinencia por rebosamiento debido a la retencin urinaria. ecografa
renal es la obligacin de descartar hidronefrosis, en hombres cuyas postvoiding orina residual es superior a 150 ml.
Baja actividad del detrusor (incontinencia por rebosamiento)
baja actividad del detrusor es la causa comn de incontinencia por lo menos. Puede ser idioptico o debido a la disfuncin del
nervio sacro inferior del motor. Cuando se produce la incontinencia, la baja actividad del detrusor se asocia con la frecuencia
urinaria, nicturia, y las fugas frecuentes de pequeas cantidades. La elevada postvoiding orina residual (generalmente ms de
ml 450) que la distingue de la hiperactividad del detrusor y la incontinencia de esfuerzo, pero slo los estudios urodinmicos se
diferencia de la obstruccin uretral en los hombres. Estas pruebas generalmente no se requiere en las mujeres, en los que la
obstruccin se presenta rara vez.

Tratamiento
CAUSAS TRANSITORIA
Cada pasajero puede identificar una causa debe ser tratado con independencia de que una causa establecida coexiste. Para los
pacientes con retencin urinaria inducida por un agente anticolinrgico, la interrupcin de la primera droga debe ser
considerada. Si esto no es posible, la sustitucin de un agente anticolinrgico menos (por ejemplo, la sertralina en lugar de
desipramina para la depresin) puede ser til.
VEZ DETERMINADAS LAS CAUSAS
Hiperactividad del detrusor
La piedra angular del tratamiento es entrenamiento de la vejiga. Los pacientes comienzan los de vaciado en un horario basado
en el intervalo ms corto grabado en un disco de la vejiga. A continuacin, aumente gradualmente el intervalo entre los huecos
de 30 minutos cada semana utilizando tcnicas de relajacin para aplazar las ganas de orinar. Para pacientes con deterioro
cognitivo que no pueden encargarse por su cuenta, evacuacin cronometrada iniciado por los cuidadores es una alternativa.
muscular del suelo plvico ("Kegel") ejercicios, con o sin biofeedback, puede reducir la frecuencia de episodios de incontinencia
cuando se realiza correctamente y sostenido. Si los enfoques conductuales resultan insuficientes, la terapia de drogas con
antimuscarnicos pueden proporcionar un beneficio adicional. Los dos medicamentos orales para las cuales existe la mayor
experiencia son tolterodina y oxibutinina. Disponible regmenes de estos frmacos sigue: tolterodina de accin corta, 1-2 mg

dos veces al da; tolterodina de accin de largo, 2-4 mg al da; de accin corta oxibutinina, 2.5-5 mg dos veces o tres veces al
da, de accin prolongada oxibutinina, 5-15 mg al da, y el parche transdrmico de oxibutinina, 3,9 mg por da aplicado dos
veces por semana. Todos estos agentes pueden producir delirio, sequedad de boca o retencin urinaria; de accin largos
preparativos pueden ser mejor tolerados. Agentes ms recientes como el cloruro de trospio (20 mg va oral una vez o dos veces
al da), darifenacina (7.5-15 mg por va oral al da), y solifenacina (5-10 mg por va oral al da) parecen tener una eficacia
similar y se informa de que se tolera mejor que la oxibutinina y la tolterodina, pero existen datos limitados en pacientes
mayores.
La combinacin de terapia conductual y antimuscarnicos parece ser ms efectiva que una sola.
En los hombres con hiperplasia benigna de prstata, tanto con hiperactividad vesical, un agente antimuscarnico puede
proporcionar un alivio ms de un

agonista solo, pero no debe ser prescrito a los hombres con un elevado volumen de orina

residual postmiccional (es decir,> 200 ml), debido al riesgo de causar graves retencin urinaria.
incompetencia uretral (incontinencia de esfuerzo)
modificaciones de estilo de vida, incluida la limitacin de la ingesta de cafena y evacuacin cronometrada, puede ser til para
algunas mujeres, especialmente las mujeres con estrs mixta / incontinencia de urgencia. Suelo plvico son efectivos para las
mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo de leve a moderada que desean evitar la ciruga y que pueden utilizarlos
indefinidamente; los ejercicios se pueden combinar, si es necesario, con el biofeedback, la estimulacin elctrica, o conos
vaginales. Ejercicios los msculos del piso plvico se puede ensear durante el sexo vaginal o por examen bimanual pidiendo al
paciente que se trata de contraer el msculo que se usa para interrumpir el flujo de orina. A menudo es necesario realizar
ejercicios 30-60 al da durante 6 semanas antes de una mejora significativa se dio cuenta. Pesarios o conos vaginales pueden
ser tiles en algunas mujeres, pero debe ser prescrito por los proveedores que tienen experiencia con el uso de estas
modalidades.
Aunque en ltima instancia, la ciruga es el tratamiento ms eficaz para la incontinencia urinaria de esfuerzo, resultando en una
tasa de curacin del 75-85%, incluso en las mujeres mayores. El tratamiento farmacolgico es limitado. Varios ensayos clnicos
han demostrado que la duloxetina, un inhibidor de la recaptacin de serotonina y norepinefrina, reduce la incontinencia
episodios de estrs en las mujeres. Se ha aprobado su uso para esta indicacin en algunos pases pero no en Estados Unidos.
Los efectos secundarios, como nuseas, son comunes.
Obstruccin uretral
La descompresin quirrgica es el tratamiento ms efectivo para la obstruccin, especialmente en el ajuste de retencin
urinaria por hiperplasia benigna de prstata. Una variedad de nuevos y menos invasivo que las tcnicas de descompresin
tambin viable, incluso para los hombres frgiles. Para el candidato conservador a la retencin urinaria, o mora en el
cateterismo intermitente se utiliza. Para un hombre con obstruccin prosttica que no requiere ciruga inmediata o el deseo, el
tratamiento con

agentes bloqueadores (por ejemplo, terazosina, 1-10 mg al da; prazosina, 1-5 mg por va oral dos veces al

da; tamsulosina, 0.4-0.8 mg al da) puede mejorar los sntomas y la obstruccin de demora. Finasteride, 5 mg diarios, pueden
proporcionar un beneficio adicional a un

agente bloqueante de los hombres con una prstata agrandada. El potencial de

finasteride para reducir el riesgo de cncer de prstata se encuentra bajo investigacin.


Baja actividad del detrusor
Para el paciente con una contraccin vesical mal, aumenta la miccin tcnicas (por ejemplo, haga doble miccional, presin
suprapbica) a menudo resultan eficaces. Si el vaciado se necesitan ms, o mora en el cateterismo intermitente es la nica
opcin. Los antibiticos deben utilizarse slo para los sntomas de infeccin urinaria superior o como profilaxis contra las
infecciones recurrentes del sintomtica en un paciente con cateterismo intermitente, no debe utilizarse como profilaxis con un
catter permanente.

Cuando hacer referencia

Los hombres con obstruccin urinaria que no responden al tratamiento mdico deben ser remitidos a un urlogo.

Las mujeres que no responden al tratamiento mdico y de comportamiento debe ser canalizado con un urlogo o
urogineclogos.

Burgio KL et al; Incontinencia Urinaria red de tratamiento. La terapia conductual para que las mujeres con incontinencia de
urgencia de interrumpir el tratamiento de drogas: un estudio aleatorizado. Ann Intern Med. 5 de agosto 2008; 149 (3) :161-69.
[PMID: 18678843]
Kaplan SA et al. Tolterodina y tamsulosina en el tratamiento de hombres con sntomas del tracto urinario y la vejiga

LA DESNUTRICIN Y FRAGILIDAD
Consideraciones generales
La desnutricin afecta a un nmero considerable de personas de edad avanzada y puede ser el detonante clnica donde se le
pregunta el nombre de "retraso del crecimiento." El grado de prdida de peso involuntaria que merece la evaluacin no se
acuerda, a pesar de un umbral razonable es la prdida del 5% del peso corporal en 1 mes o 10% del peso corporal en 6 meses.
"Fragilidad" es un trmino que puede ser clnicamente til para describir un subgrupo de pacientes-casi siempre-los ancianos
que tienen disminucin de la reserva funcional. Comn caractersticas clnicas de la fragilidad incluyen debilidad, lentitud,
prdida de peso, baja actividad, y la fatiga. La fragilidad puede ir acompaada de cambios fisiolgicos en los sistemas
neuroendocrino y inflamatorias. La etiqueta de "retraso en el desarrollo" se suele aplicar cuando algunos hecho determinante:
la prdida de apoyo social, un combate de la depresin o la neumona, la adicin de un nuevo medicamento-tira una persona
de edad que luchan por debajo del umbral de la vida independiente con xito.

Hallazgos clnicos
tiles de laboratorio y estudios radiolgicos para el paciente con prdida de peso o "retraso en el desarrollo" incluyen
hemograma completo, bioqumica srica (incluyendo la glucosa, TSH, creatinina, calcio), anlisis de orina y radiografa de trax.
Exploracin de la situacin social del paciente, la cognicin, el humor y la salud dental por lo menos tan importante como la
bsqueda de una causa puramente mdica de la prdida de peso. Estos estudios estn destinados a descubrir una oculta
metablicas o neoplsicas causa, pero no son exhaustivos.

Tratamiento
suplementos nutricionales orales de 200-1000 kcal / da puede aumentar el peso y mejorar los resultados en ancianos
hospitalizados desnutridos. El acetato de megestrol como estimulante del apetito no se ha demostrado que aumenta la masa
corporal o alargar la vida de la poblacin anciana.
Para aquellos que han perdido la capacidad de alimentarse, alimentacin manual asiduo puede permitir el mantenimiento del
peso. Aunque la nutricin e hidratacin artificial ("tubo de alimentacin") puede parecer una alternativa ms conveniente, que
priva al paciente del sabor y la textura de los alimentos, as como el entorno social tpicamente asociados con la hora de comer,
antes se elige esta opcin, el paciente o su o su sustituto se desee examinar las ventajas e inconvenientes del tratamiento a la
luz de los objetivos generales de la atencin. Si el paciente hace repetidos intentos de extraer el tubo durante un ensayo de la
nutricin artificial, la carga de tratamiento se vuelve importante, y la utilidad de la sonda de alimentacin debe ser
reconsiderada. Aunque de uso comn, no hay evidencia de que la sonda de alimentacin prolonga la vida en pacientes con
ltimas etapas de demencia.
Las estrategias ideales para el diagnstico y la gestin de "fragilidad" o "falta de crecimiento" son inciertas, pero suelen ser de
apoyo, multifactorial, e individualizado basado en los objetivos del paciente, la esperanza de vida, y la comorbilidad. A veces, la
transicin de un paciente a un enfoque paliativo o un programa de cuidados paliativos es la clnica de intervencin ms
adecuada.
Milne AC et al. Meta-anlisis: Suplementos energticos y proteicos en las personas mayores. Ann Intern Med. 3 de enero 2006;
144 (1) :37-48. [PMID: 16389253]

LAS LCERAS POR PRESIN


Fundamentos del Diagnstico

Examine los pacientes en riesgo de ingresar en el hospital y posteriormente a diario.

Las lceras por presin debe ser descrito por una de las seis etapas:
- Hiperemia palidecen (estadio I).
- Extensin a travs de la epidermis (fase II).
- Total del grosor de la prdida de piel (fase III).
- Espesor heridas completa con la extensin en el msculo, hueso o estructuras de soporte (estadio IV).
- Si se superpone o escara escara de la herida, la herida se unstageable.

- Sospecha de lesin de los tejidos profundos es un rea de color o con ampollas de la piel.

Consideraciones generales
La mayora de las lceras por presin se desarrollan durante una estancia en el hospital por una enfermedad aguda. tasas de
incidencia oscilan entre el 3% y un 30% y varan en funcin de las caractersticas del paciente. El principal factor de riesgo para
las lceras de presin es la inmovilidad. Otros factores de riesgo que contribuyen incluyen la reduccin de la percepcin
sensorial, la humedad (incontinencia urinaria y fecal), pobre estado nutricional, y la friccin y las fuerzas de cizalla.
En 2007, la Direccin Nacional de lceras por presin del Grupo Asesor aadi dos etapas en el original de cuatro etapas lcera
de presin: en el fondo lesin de los tejidos sospechosos y unstageable. lceras en la que se cubre la base de Slough (amarillo,
beige, gris, verde o marrn) y / o escara (beige, marrn o negro) se consideran unstageable. Sospecha de lesin de los tejidos
profundos es un rea de color prpura o marrn decoloracin en la piel intacta o ampollas llenas de sangre. El rea puede estar
precedida por un tejido que es dolorosa, firme, blanda, esponjoso, ms clido o ms fro en comparacin con los tejidos
adyacentes.
Una serie de instrumentos de evaluacin de riesgos, incluyendo la escala de Braden y la puntuacin Norton se puede utilizar
para evaluar el riesgo de desarrollar lceras por presin, ambos tienen caractersticas de rendimiento razonable. Estos
instrumentos pueden ser utilizados para identificar el riesgo ms alto pacientes que podran beneficiarse ms de los recursos
escasos, como los colchones que reducir o aliviar la presin.
En octubre de 2008, Medicare no reembolsar adquirida en el hospital lceras por presin. Las lceras por presin presente en
la admisin tendr derecho a un reembolso ms alto. La historia clnica debe incluir documentacin de las lceras por presin
actual sobre la admisin, y los codificadores estn obligados a utilizar documentacin mdica como la base para la codificacin
y presentacin de informes, por lo tanto, los mdicos deben incluir una evaluacin completa de la piel en cada historia de
admisin y fsica.

Prevencin
Uso de superficies de apoyo especializado (incluidos colchones, camas y cojines), el reposicionamiento del paciente, optimizar
el estado nutricional y la piel hidratante sacra son estrategias que han demostrado reducir las lceras por presin. Para
moderado a los pacientes de alto riesgo, colchones o superposiciones de tejidos que reducen la presin por debajo de un
colchn normal parecen ser superiores a los colchones estndar. La literatura comparando productos especficos es escasa y
poco concluyente.

Evaluacin
Evaluacin de las lceras por presin debe incluir los factores de riesgo del paciente y los objetivos de la atencin, la herida
estadio, tamao, profundidad, presencia o ausencia de exudado, el tipo de presente exudado, la apariencia de la herida, y si
parece que hay que rodea la infeccin, el seguimiento de los senos nasales, o celulitis. En mala cicatrizacin de las lceras por
presin o atpicos, debe realizar una biopsia para descartar malignidad, u otras lesiones menos como pioderma gangrenoso.

Tratamiento
El tratamiento est orientado hacia la eliminacin de restos necrticos y el mantenimiento de un lecho de la herida hmedo que
facilitar la cicatrizacin y la formacin de tejido de granulacin. El tipo de apsito que se recomienda depende de la ubicacin
y profundidad de la herida, si el tejido necrtico o espacio muerto est presente, y la cantidad de exudado (Tabla 4-5). Vlvulas
reductoras de presin dispositivos (por ejemplo, el lquido camas de aire y baja prdida de aire camas) estn asociados con
mejores tasas de curacin. A pesar de un estado nutricional deficiente es un factor de riesgo para el desarrollo de las lceras
por presin, los resultados de estudios clnicos de suplementacin nutricional en el tratamiento de las lceras por presin han
sido decepcionantes.

Cuadro 4-5. Tratamiento de las lceras por presin.


lcera Tipo
Etapa I y sospecha de lesin de los
tejidos profundos

Vestir Tipo y Consideraciones


Poliuretano de cine
Hidrocoloides obleas

lcera Tipo

Vestir Tipo y Consideraciones


espuma de vestir semipermeable
Hidrocoloides obleas

Etapa II

espuma de vestir semipermeable


Poliuretano de cine
Para las heridas altamente exudativas, el uso de absorcin altamente vestirse o de
embalaje, como alginato de calcio

Etapa III / IV

Las heridas con restos necrticos debe realizarse un desbridamiento


El desbridamiento autoltico se puede, mecnico (hmeda a la humedad), o quirrgico
Poca profundidad, las heridas limpias se pueden vestir con obleas de hidrocoloides,
espuma semipermeable, o poliuretano
Las heridas profundas pueden ser cubierta con gasa, si la herida es profunda y muy
exudativa, un embalaje de absorcin se debe utilizar
lcera del taln

No retire escaras en las lceras del taln, ya que puede ayudar a promover la curacin (escaras en otros lugares debe
realizarse un desbridamiento)

Unstageable

Desbride antes de decidir sobre la terapia ms

Los proveedores pueden ser fcilmente abrumados por la gran variedad de productos disponibles para el tratamiento de las
lceras por presin establecida. La mayora de las instituciones deber designar un experto cuidado de la herida o herida
equipo de atencin para seleccionar un cuidado de heridas racionalizado lnea de productos que ha sencillas instrucciones. En
un paciente con enfermedad en estadio final que est recibiendo los cuidados paliativos, el tratamiento apropiado puede ser
dirigida hacia la comodidad (incluidos los cambios de apsito y reducir al mnimo los olores) en lugar de los esfuerzos dirigidos
a la curacin.

Complicaciones
Las lceras por presin se asocia con tasas de aumento de la mortalidad, si bien una relacin de causalidad no ha sido probada.
Las complicaciones incluyen dolor, celulitis, osteomielitis, sepsis sistmica, y la prolongacin de un periodo de estancia en el
paciente hospitalizado o de enfermera en el hogar.

Cuando hacer referencia


Las lceras que no sanan son grandes o debe ser referido a un cirujano plstico o dermatlogo general o para la biopsia, el
desbridamiento y posibles injerto de piel.

Cuando a AdmitOne
Los pacientes con lceras por presin debe ser admitido si la residencia principal est en condiciones de brindar atencin
adecuada de la herida o la reduccin de presin, si la herida est infectada, o para el cuidado de heridas quirrgicas o
complejos.
Nacional de lceras por presin del Grupo Asesor Sitio web: http://www.npuap.org/pr2.htm
Reddy M et al. La prevencin de las lceras por presin: una revisin sistemtica. JAMA. 23 de agosto 2006; 296 (8) :974-84.
[PMID: 16926357]
Reddy M et al. El tratamiento de las lceras por presin: una revisin sistemtica. JAMA. 2008 10 de diciembre, 300 (22) :
2647-62. [PMID: 19066385]
Zeller JL et al. Pgina de JAMA paciente. Las lceras por presin. JAMA. 23 de agosto 2006; 296 (8): 1020. [PMID: 16926361]
http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/296/8/1020

FARMACOTERAPIA Y POLIFARMACIA
Hay varias razones para la mayor incidencia de reacciones adversas en la poblacin anciana, la ms importante de ellas es el
elevado nmero de medicamentos que se toman por los ancianos, especialmente aquellos con mltiples comorbilidades. El
metabolismo del frmaco es a menudo afectada en este grupo debido a una disminucin en la tasa de filtracin glomerular, as
como la depuracin heptica reducida. Esto ltimo se debe a la disminucin de la actividad de las enzimas microsomales y la
perfusin heptica reducida con el envejecimiento. El volumen de distribucin de drogas tambin se ve afectada. Dado que los
adultos mayores tienen una disminucin en el agua corporal total y un aumento relativo en la grasa corporal, soluble en agua
producidos por las drogas cada vez ms concentrados y solubles en grasa drogas tienen vida media ms prolongada.
Las personas mayores a menudo tienen distintas respuestas a un nivel srico medicamento determinado. Por lo tanto, son ms
sensibles a algunos medicamentos (por ejemplo, los opiceos) y menos sensibles a otros (por ejemplo,

agentes

bloqueadores).

Precauciones en la administracin de drogas


las intervenciones no farmacolgicas a menudo puede ser una lnea primera alternativa a los medicamentos (por ejemplo, la
dieta para la hipertensin leve o diabetes mellitus tipo 2).
La terapia se inicia con menos de la dosis habitual en adultos y la dosis se aumenta de forma paulatina, en consonancia con su
farmacocintica en pacientes de edad avanzada. Sin embargo, los cambios relacionados con la edad en la distribucin de
drogas y de separacin varan entre los individuos, y algunos requieren dosis completas. Despus de determinar las medidas
aceptables de xito y la toxicidad, la dosis se aumenta hasta la una o la otra se alcanza.
A pesar de la importancia de comenzar los nuevos medicamentos de forma lenta, medida de la moda, con demasiada
frecuencia una prueba inadecuada se intenta (en trminos de duracin o la dosis) antes de la interrupcin. Los antidepresivos,
en particular, con frecuencia se detuvo antes de que se alcancen dosis teraputicas.
Una serie de intervenciones sencillas pueden ayudar a mejorar la observancia del tratamiento mdico prescrito. Cuando sea
posible, el proveedor debe mantener el rgimen de dosificacin simple, el nmero de pastillas de baja, el cambio en los
medicamentos tan infrecuente como sea posible y animar al paciente a usar una sola farmacia. Fortines o "Medi-sets" ayudar a
algunos pacientes con la adherencia.
Hacer que el paciente o cuidador traer todos los medicamentos en cada visita puede ayudar al proveedor de realizar la
reconciliacin de medicamentos y reforzar las razones para el uso de drogas, dosis, frecuencia de administracin, y los posibles
efectos adversos. conciliacin de la medicacin es especialmente importante si el paciente ve mltiples proveedores.
Aunque los niveles sricos de drogas puede ser til para monitorizar ciertos medicamentos con estrechas ventanas teraputicas
(por ejemplo, digoxina), toxicidad an as pueden ocurrir incluso con niveles "normales" teraputica de muchos frmacos. El
riesgo de toxicidad aumenta con el nmero de medicamentos prescritos. Ciertas combinaciones de medicamentos (por ejemplo,
warfarina y muchos tipos de antibiticos, digoxina y claritromicina, convertidora de la angiotensina inhibidores de la enzima y
AINEs) son particularmente susceptibles de causar interacciones con otros medicamentos, drogas, y deben ser observados
cuidadosamente.
Los ensayos de la interrupcin del tratamiento individual debe ser considerado (incluyendo los sedantes-hipnticos,
antipsicticos, digoxina, inhibidores de la bomba de protones, los AINE) cuando la indicacin original no es clara, las metas de
atencin han cambiado, o el paciente puede estar experimentando los efectos secundarios.
La prescripcin de Medicare beneficio de medicamentos en los Estados Unidos sin duda ayuda a los ancianos muchos de ellos
con una carga de drogas costos de prescripcin. Sin embargo, sus beneficios son complejos y difciles de entender,
especialmente para los ancianos con la cognicin limitada, alfabetizacin y acceso a Internet. Las reformas se estn debatiendo
en el Congreso que podra alterar los beneficios. La informacin est disponible en http://www.medicare.gov.

Cuando hacer referencia


Los pacientes con pobre o incierta la adhesin podrn beneficiarse de la intervencin de un farmacutico o una enfermera de
salud de origen.
Pham CB et al. Reducir al mnimo los efectos adversos de medicamentos en pacientes mayores. Am Fam Physician. 15 de

diciembre 2007; 76 (12) :1837-44. [PMID: 18217523]

DETERIORO VISUAL
Aunque la prdida visual no es grave en muchos adultos, la deficiencia visual es un factor de riesgo independiente para las
cadas, sino que tambin tiene un impacto significativo en la calidad de vida. La prevalencia de trastornos visuales corregibles y
grave en los ancianos son suficientes para justificar un examen ocular completo por un oftalmlogo u optometrista anualmente
o cada dos aos para la mayora de los ancianos. Muchos pacientes con prdida visual beneficiarse de una remisin a un
programa de baja visin, y proveedores de atencin primaria no debe suponer que un oftalmlogo u optometrista har
automticamente esta referencia.
EA Rosenberg et al. El deterioro visual del paciente. Fam Physician soy. 2008 15 de mayo, 77 (10) :1431-6. [PMID: 18533377]

DISCAPACIDAD AUDITIVA
Ms de un tercio de las personas mayores de 65 aos y la mitad de las personas mayores de 85 aos tienen alguna prdida
auditiva. Este dficit se correlaciona con el aislamiento social y depresin. Una pantalla razonable es preguntar a los pacientes
si tienen discapacidad auditiva. Los que conteste "s" debe ser referido para la audiometra. Los que responder "no" puede
todava tener discapacidad auditiva y pueden ser controlados por una computadora de mano audioscope o la prueba de voz en
voz baja. La prueba de voz susurr es administrado por 2 pies de pie detrs del sujeto, susurrando tres nmeros al azar, y al
mismo tiempo frotando el canal auditivo externo del odo no probado para enmascarar el sonido. Si el paciente es incapaz de
identificar a los tres nmeros, la prueba debe repetirse con diferentes nmeros, y si sigue siendo anormal, en la remisin debe
hacerse a la audiometra. Para determinar el grado de discapacidad auditiva que interfiere con el funcionamiento, el proveedor
puede preguntar si el paciente se frustra cuando conversando con miembros de la familia, se siente avergonzado cuando
conocer gente nueva, tiene dificultades para ver la televisin, o tiene problemas para entender conversaciones. Los cuidadores
o familiares a menudo tienen informacin importante sobre el impacto de la prdida auditiva en las interacciones sociales de los
pacientes.
El cumplimiento de amplificacin auditiva puede ser un reto debido al estigma asociado con uso de audfonos, as como el coste
de estos dispositivos, que no son pagados en la mayora de los planes de Medicare. telfonos especiales, amplificadores para la
televisin, y muchos otros dispositivos estn disponibles para ayudar a la persona con prdida auditiva. amplificadores
porttiles son del tamao de las unidades de localizador con audfonos que van conectados, ya que pueden ser adquiridos a
bajo costo ya muchas tiendas de electrnicos y puede ser til en entornos de atencin de salud para mejorar la comunicacin
con pacientes con problemas de audicin. En general, frente al paciente y hablando lentamente en voz baja es una estrategia
efectiva de comunicacin ms que gritar.
suplementos de cido flico se encontr para frenar la prdida de audicin asociada de edad en un pas sin fortificacin
alimentaria de folato generalizado; se desconoce si esta prctica es beneficiosa en los pases en que la fortificacin de folato
prctica.
Begai A et al. Este paciente tiene una deficiencia auditiva? JAMA. 25 de enero 2006; 295 (4) :416-28. [PMID: 16434632]
Durga J et al. Efectos de la suplementacin con cido flico sobre la audicin en los adultos mayores: una, ensayo controlado
aleatorizado. Ann Intern Med. 2007 2 de enero; 146 (1) :1-9. [PMID: 17200216]

MALTRATO DE PERSONAS MAYORES


De acuerdo a la disposicin las mejores estimaciones, entre el 1 y 2 millones de estadounidenses de 65 aos de edad o ms
han sido heridas, explotadas, o maltratado por alguien de quien dependan para su cuidado o la proteccin. La negligencia,
tanto por cuenta propia y el cuidador, son las formas ms comunes de maltrato, seguido por el abuso financiero y emocional.
Indicios de la posibilidad de maltrato a personas mayores incluyen cambios de comportamiento en presencia del cuidador, los
retrasos entre la aparicin de lesiones y solicitaron tratamiento, las incoherencias entre un dao observado y las explicaciones,
la falta de ropa adecuada o la higiene, y no llenar las recetas. Muchos ancianos con deterioro cognitivo convertido en blanco de
los abusos financieros.
Es til para observar y hablar con todas las personas mayores solas durante al menos parte de una visita a fin de cuestionar
directamente posible sobre el abuso y el descuido (Tabla 4-6). Las leyes en la mayora de los estados requieren que los
proveedores de cuidado de salud a reportar cualquier sospecha de abuso o negligencia. servicios de proteccin de adultos (APS)
estn disponibles en las agencias de los 50 estados para ayudar en casos de sospecha de maltrato a personas mayores. El sitio
Web de Centro Nacional de Abuso de Ancianos es http://www.ncea.aoa.gov.

Cuadro 4-6. Las preguntas que puedan provocar una historia de maltrato a personas mayores.
1. Alguien te ha herido?
2. Alguien te ha tocado sin su consentimiento?
3. Alguien ha hecho hacer cosas que no queras hacer?
4. Alguien ha tomado nada de los suyos sin pedir?
5. Alguien ha regaado o amenazado?
6. Ha firmado ningn papel que no entiendes?
7. Hay alguien en casa le temen?
8. Ests solo tanto?
9. Alguien ha negado a ayudarle a cuidar de s mismo cuando necesitaba ayuda?

DEFINICIN Y MBITO DE APLICACIN DE CUIDADOS PALIATIVOS


El objetivo del cuidado paliativo es mejorar los sntomas y la calidad de vida en cualquier etapa de la enfermedad, utilizando la
experiencia de un equipo interdisciplinario. Al final de la vida, los cuidados paliativos a menudo se convierte en el nico foco de
atencin, pero un enfoque de atencin paliativa es beneficiosa por doquiera en el curso de enfermedades crnicas graves y las
enfermedades terminales, sin importar el pronstico, si el objetivo es curar la enfermedad o la gestin de enfermedades
crnicas.
La Organizacin Mundial de la Salud define los cuidados paliativos como "un enfoque que mejora la calidad de vida de los
pacientes y sus familias que enfrentan el problema asociado con la enfermedad que pone en peligro la vida, a travs de la
prevencin y alivio del sufrimiento por medio de la identificacin temprana y la evaluacin y el tratamiento de impecable dolor y
otros problemas, fsicos, psicosociales y espirituales. " Los cuidados paliativos implica comnmente tratamiento del dolor y
otros sntomas, como disnea, nuseas y vmitos, estreimiento y agitacin, angustia emocional, como la depresin, la
ansiedad y la tensin interpersonal, y la angustia existencial, como la crisis espiritual. Si bien los cuidados paliativos ha sido
reconocido formalmente como una subespecialidad mdica por la Junta Americana de Especialidades Mdicas y de expertos en
cuidados paliativos son cada vez ms disponibles en hospitales y servicios ambulatorios, todos los mdicos deben poseer los
conocimientos bsicos para poder controlar el dolor; el tratamiento de la disnea; identificar posibles depresin; comunicar
sobre cuestiones importantes, como el pronstico y las preferencias del paciente para la atencin y ayuda espiritual angustia
direccin.
Los sntomas que causan sufrimientos significativos son una emergencia mdica que debe ser gestionada de forma agresiva con
la elicitacin frecuentes, evaluacin continua y el tratamiento individualizado. Mientras que los pacientes al final de la vida
pueden experimentar una serie de sntomas angustiosos, dolor, disnea, y el delirio se encuentran entre los ms temidos y
onerosa. El alivio de estos sntomas comunes se describen ms adelante en este captulo. Los principios de los cuidados
paliativos dictan que informar adecuadamente los pacientes o sus sustitutos pueden decidir seguir alivio de los sntomas
agresivos en la final de la vida, incluso si, como consecuencia conocida, pero no previsto, los tratamientos se oponen a nuevas
intervenciones curativas no deseados o incluso acelerar la muerte. Hay una conciencia creciente de que escrupuloso control de

los sntomas en pacientes con enfermedad en etapa final puede incluso prolongar la vida.

PRINCIPIOS DE MANEJO DEL DOLOR


La experiencia del dolor incluye la reaccin emocional del paciente a la misma y se ve influida por muchos factores, como los
anteriores experiencias el paciente con dolor, significado dado al dolor, estrs emocional, y la familia y las influencias culturales.
El dolor es un fenmeno subjetivo, y los mdicos no pueden detectar de manera fiable su existencia o cuantificar su severidad
sin preguntar directamente al paciente. Un medio til para evaluar el dolor y la evaluacin de la efectividad de la analgesia es
pedir al paciente que punte el grado de dolor a lo largo de una escala visual del dolor o numricos (Tabla 5-1).

Cuadro 5-1. Escalas de valoracin del dolor.


A. Escala de calificacin numrica

B. Escala numrica Traducido a Word y escalas de conducta


Intensidad del dolor

Palabra escala

Comportamientos no verbales

No hay dolor

Relajado, tranquilo expresin

1-2

Menos dolor

Hizo hincapi en la expresin, tensos

3-4

Dolor leve

Vigilado movimiento, haciendo una mueca

5-6

El dolor moderado

Gemidos, inquieto

7-8

Dolor severo

Llorando

9-10

Un dolor insoportable

Aumento de la intensidad por encima de

C. Baker Wong FACES Escala de puntuacin de dolor1

0 No hay heridos

1 lastima Little Bit

2 Duele poco ms

3 duele mucho ms

4 Duele Whole Lot

5 peores Duele

Especialmente til para pacientes que no pueden leer Ingls y para los pacientes peditricos.

Reproducido con permiso de Hockenberry M, Wilson D, Winkelstein ML. Wong Fundamentos de Enfermera Peditrica, ed. 7.
Derecho de Autor, Mosby.
Directrices generales para el manejo del dolor se recomiendan para el tratamiento de los pacientes con dolor (Tabla 5-2). Los
mdicos deben preguntar sobre la naturaleza, gravedad, tiempo, localizacin, la calidad y agravantes y factores de alivio del
dolor. La distincin entre, visceral y neuroptico dolor somtico es fundamental para la adaptacin adecuada de tratamientos
para el dolor. El objetivo del tratamiento del dolor est bien decidida por el paciente. Algunos pacientes pueden estar
completamente libre de dolor, aun a costa de la sedacin significativa, mientras que otros desean controlar el dolor a un nivel
que todava permite el funcionamiento mximo.

Cuadro 5-2. Planteamiento clnica recomendada para el tratamiento del dolor.

Un SK sobre el dolor con regularidad. evaluar sistemticamente el dolor (calidad, descripcin, localizacin, intensidad o gravedad, factores agravantes y
aminorar, las respuestas cognitivas). Pregunte acerca de las metas para controlar el dolor, las preferencias de gestin.
B elieve el paciente y la familia en sus informes de dolor y lo que alivia.
C Hoose opciones de control adecuado del dolor para el paciente, familia y entorno. Considere el tipo de frmaco, dosis, va, contraindicaciones, efectos
secundarios. Considere la posibilidad de medidas no farmacolgicas adyuvantes.
D Eliver intervenciones en forma oportuna, y coordinado manera lgica.
E MPOWER pacientes y sus familias. Habilitar los pacientes para controlar su curso en la mayor medida posible.
F iga hasta reevaluar la persistencia del dolor, cambios en el patrn de dolor, el desarrollo de un nuevo dolor.

Adaptado de Jacox AK et al: Manejo de Dolor y Cncer: Gua de Referencia Rpida N 9. AHCPR Publication No. 94-0593.
Rockville, MD: Agencia para el Cuidado de la Salud e Investigacin, Servicio de Salud Pblica, EE.UU. Departamento de Salud y
Servicios Humanos. Marzo de 1994.
El dolor crnico grave deben ser tratados de forma continua. Para el dolor constante, una accin analgsica a largo se puede
dar durante todo el da con un medicamento de accin corta como sea necesario para el "gran avance" el dolor. Para los
pacientes cerca del final de la vida, la va de administracin oral es preferida porque es ms fcil de administrar en casa, no es
doloroso, y no impone ninguna de riesgo de la exposicin de la aguja. Rectal, transdrmica, y la administracin subcutnea se
utilizan con frecuencia, como por va intravenosa o, en raras ocasiones, la administracin intratecal cuando sea necesario.
Analgesia controlada por el paciente (PCA) de los medicamentos por va intravenosa puede proporcionar mejor analgesia con el
uso de medicamentos, as como sus principios se han adaptado para su uso con la administracin oral.
Cuando sea posible, la causa subyacente del dolor debe ser diagnosticada y tratada, equilibrando la carga de las pruebas de
diagnstico del paciente con los que sufren. Tratar la causa subyacente del dolor, como la radioterapia para las metstasis
seas dolorosas, se puede obviar la necesidad de un tratamiento continuo de analgsicos, junto con los efectos secundarios de
su. Independientemente de las decisiones sobre la bsqueda y el tratamiento de la causa subyacente, todos los pacientes se les
debe ofrecer un pronto alivio de dolor.

DOLOR EN EL FINAL DE LA VIDA


Definicin y prevalencia
El dolor es un problema comn para los pacientes al final de la vida, hasta el 75% de los pacientes mueren de cncer
experimentan dolor y es lo que muchas personas dicen que temen ms por la muerte. El dolor tambin es una queja comn
entre los pacientes con diagnstico oncolgico y de manera rutinaria tratada. Hasta el 50% de los pacientes hospitalizados
gravemente enfermos pasado la mitad de su tiempo durante los ltimos 3 das de vida en el dolor moderado a severo. La
Comisin Mixta ahora incluye gestin de las normas del dolor para todas las organizaciones de atencin a los pacientes que
acredita.

Obstculos para una buena atencin


Las deficiencias en el manejo del dolor al final de la vida se han documentado en muchos lugares. Algunos mdicos se refieren
el manejo del dolor a otras personas cuando creen que el dolor de un paciente no se debe a la enfermedad para la que se trata
al paciente. Incluso los onclogos a menudo no perciben el origen del dolor de los pacientes y sus inapropiada ignorar las
quejas de dolor.
Muchos mdicos han limitado la formacin y la experiencia clnica con el tratamiento del dolor y por lo tanto son
comprensiblemente reacios a tratar de controlar el dolor severo. La falta de conocimiento acerca de la adecuada seleccin y
dosificacin de los medicamentos analgsicos conlleva asistente y exagerados temores tpicamente alrededor de los efectos
secundarios de medicamentos para el dolor, incluyendo la posibilidad de depresin respiratoria de los opioides. La mayora de
los mdicos, sin embargo, puede desarrollar buenas habilidades de manejo del dolor, el dolor y casi todos, incluso al final de la
vida, pueden ser manejados sin acelerar la muerte por depresin respiratoria. En raros casos, la sedacin paliativa puede ser
necesario para controlar la agona intratable como una intervencin de ltimo recurso.
A falta de comprensin de los efectos fisiolgicos de los opioides puede dar lugar a preocupaciones infundadas por parte de los

clnicos, pacientes, o familiares que los pacientes se vuelvan adictos a los opiceos. Mientras fisiolgicos de
tolerancia(necesidad de aumentar la dosis para lograr el efecto analgsico misma) y la dependencia (que requieren
dosificacin continua para prevenir los sntomas de abstinencia de medicamentos) Se espera que con el uso de opioides regular,
el uso de opioides en el final de la vida para aliviar el dolor y la disnea no se asocia con un riesgo de violencia
psicolgica adiccin (uso indebido de sustancias destinadas a fines distintos uno para el que fue prescrito y pesar de las
consecuencias negativas en la salud, el empleo, o jurdicas y las esferas sociales). El riesgo de consumo problemtico de
medicamentos para el dolor es mayor, sin embargo, en pacientes con antecedentes de adiccin. Sin embargo, incluso los
pacientes que lo necesiten puedan aliviar el dolor de la historia, aunque con una vigilancia ms estrecha. Algunos pacientes que
demuestran los comportamientos asociados con la adiccin (la demanda de determinados medicamentos y las dosis, la ira y la
irritabilidad, la escasa cooperacin o perturbados reacciones interpersonales) pueden tener la pseudo-adiccin, definida como
los comportamientos asociados con la adiccin exhibiendo pero slo porque su dolor es tratado de manera inadecuada. Una vez
que el dolor se alivia, estos comportamientos cesar. En todos los casos, los mdicos deben estar preparados para utilizar las
dosis apropiadas de los opioides para aliviar sntomas molestos para los pacientes al final de la vida.
Algunos mdicos temen las repercusiones jurdicas de la prescripcin de altas dosis de opioides a veces necesario para
controlar el dolor al final de la vida. Algunos estados han promulgado licencias especiales y requisitos de documentacin para la
prescripcin de opioides. Sin embargo, profesional de la medicina y los grupos gubernamentales, reguladores, y la Corte
Suprema de EE.UU. han dejado claro que el tratamiento adecuado del dolor es el derecho del paciente y una responsabilidad
fundamental del clnico. De hecho, los mdicos han sido exitosamente demandados por infratratamiento del dolor. Aunque los
mdicos pueden sentirse atrapados entre las consecuencias de la sobre o sub-prescripcin de opiceos, sigue existiendo una
amplia gama de prctica en la que los mdicos pueden tratar adecuadamente el dolor. Referencia al dolor o la atencin paliativa
expertos es conveniente siempre que el dolor no puede ser controlada rpidamente por el mdico primario.

ESTRATEGIAS PARA EL MANEJO FARMACOLGICO DEL DOLOR


En general, el dolor puede controlarse con analgsicos-medicamentos opioides y no opioides tanto-en cualquier etapa de la
enfermedad. -La evidencia basada en los resmenes y las directrices estn disponibles en la Agencia para la Investigacin y
Calidad (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=hstat1.chapter.86205) y otras organizaciones (http : / / www.nccn.org
/ profesionales / physician_gls / PDF / pain.pdf). Para el dolor leve a moderado, acetaminofeno, aspirina y antiinflamatorios no
anti-inflamatorios no esteroidales (AINE) puede ser suficiente. Para el dolor moderado a severo, estos agentes en combinacin
con los opiceos pueden ser tiles. Dolor severo por lo general requiere opioides.

El acetaminofeno y los AINE


dosis apropiadas de acetaminofeno puede ser igual de eficaz analgsico y antipirtico como los AINE, pero sin el riesgo de
sangrado gastrointestinal o ulceracin. El acetaminofeno puede ser administrado a una dosis de 500-1000 mg por va oral cada
6 horas, aunque puede tomarse cada 4 horas, siempre y cuando el riesgo de hepatotoxicidad se tiene en mente.
Hepatotoxicidad es una preocupacin a dosis superiores a 4 g / d de largo plazo, y las dosis para pacientes mayores y aquellos
con enfermedad heptica no debe exceder de 2 g / d.
La aspirina (325-650 mg por va oral cada 4 horas) es uno, analgsico antipirtico y anti-inflamatorios medicamento eficaz. La
irritacin gastrointestinal y sangrado, hemorragia de otras fuentes, la alergia, y una asociacin con el sndrome de Reye en
nios y adolescentes limitan su uso.
AINE de uso comn y sus dosis se indican en la Tabla 5-3. Al igual que la aspirina, los AINES son otros antipirtico, analgsico y
anti-inflamatorios. AINE aumenta el riesgo de sangrado gastrointestinal en 1,5 veces lo normal. El riesgo de sangrado y la
nefrotoxicidad de los AINE son a la vez mayor en los ancianos. La hemorragia digestiva y ulceracin se puede prevenir con el
uso concomitante de inhibidores de la bomba de protones (por ejemplo, omeprazol, 20-40 mg por va oral al da) o con la clase
de los AINE que inhiben slo la ciclooxigenasa (COX) -2. Debido a las preocupaciones acerca de una asociacin de inhibidores
de la COX-2 con un mayor riesgo de infarto de miocardio, slo celecoxib todava est disponible. El celecoxib (100 mg / da a
200 mg por va oral dos veces al da) se debe utilizar con precaucin en pacientes con enfermedad cardiaca. Los AINE,
incluyendo inhibidores de la COX-2, pueden dar lugar a exacerbaciones de la insuficiencia cardaca congestiva y debe utilizarse
con precaucin en pacientes con esa condicin.

Cuadro 5-3. Acetaminofeno, inhibidores COX-2, y til drogas no esteroidales anti-inflamatorios.


Droga

Dosis habitual para Dosis habitual Coste por


adultos de 50 kg
para adultos unidad

Costo por 30
das2

Comentarios3

Droga

Dosis habitual para Dosis habitual Coste por


adultos de 50 kg
para adultos unidad
<50 kg1

Aspirina5

650 mg o mg cada 4
horas 975 cada 6 h

El celecoxib4(Celebrex)

200 mg una vez al da 100 mg una o


(osteoartritis); 100dos veces al
200 mg dos veces al da
da (artritis
reumatoide)

Colina salicilato de
magnesio6(Trilasate, otros)

1000-1500 mg tres
veces al da

El diclofenaco (Voltaren,
Cataflam, otros)

50-75 mg dos o tres


veces al da

10-15 mg / kg
cada 4 horas
(oral), 15-20
mg / kg cada 4
horas (rectal)

Costo por 30
das2

Comentarios3

$ 0.02/325 mg $ 7.20 (oral), $ Disponible tambin en recubierto forma entrica que es


OTC; $
55.80 (va
ms absorbe lentamente, pero mejor tolerado.
0.31/600 mg
rectal)
(rectal) OTC

2.45/100 mg $; OA 120,60
$ 4.02/200 mg dlares; AR $
241.20

25 mg / kg tres $ 0.46/500 mg $ 124.20


veces al da

0.86/50 mg $;
$ 1.04/75 mg

77,40 dlares;
93,60 dlares

Inhibidor de la ciclooxigenasa-2. No se observaron


efectos antiplaquetarios. Las dosis ms bajas para la
tercera edad que pesen <50 kg. Baja incidencia de lcera
gastroduodenal endoscpica. No se sabe si es inferior a
la verdadera incidencia de hemorragia gastrointestinal.
Posible vnculo con la toxicidad cardiovascular.
Celecoxib est contraindicado en alergia grupo de las
sulfamidas.
Los salicilatos ocasionan trastornos gastrointestinales
menos sufrimiento y el deterioro renal que los AINE,
pero son probablemente menos eficaces en el tratamiento
del dolor que los AINE.
Puede imponer un mayor riesgo de hepatotoxicidad.
Baja incidencia de efectos secundarios gastrointestinales.
de productos con recubrimiento entrico; inicio lento.

El diclofenaco de liberacin 100-200 mg una vez


sostenida (Voltaren-XR,
al da
otros)

$ 2.81/100 mg $ 168.60

Diflunisal7(Dolobid, otros)

500 mg cada 12 horas

$ 1.29/500 mg 77,40 dlares

Fluorados derivado del cido acetilsaliclico.

Etodolaco (Lodine, otros)

200-400 mg Q6-8h

$ 1.47/400 mg $ 176.40

Tal vez una menor toxicidad gastrointestinal.

Fenoprofeno calcio (Nalfon, 300-600 mg cada 6 h


otros)

$ 0.51/600 mg 61,20 dlares

Tal vez ms efectos secundarios que otros, incluyendo


nefritis tubulointersticial.

Flurbiprofeno (Ansaid)

50-100 mg tres o
cuatro veces al da

0.79/50 mg $; 94,80 dlares; Los efectos adversos gastrointestinales pueden ser ms


$ 1.19/100 mg 142,80 dlares comunes entre los ancianos.

El ibuprofeno (Motrin,
Advil, Rufen, otros)

400-800 mg cada 6 h 10 mg / kg Q6- $ 0.28/600 Rx 33,60 dlares;


8h
mg; $ 0.05/200 9,00 dlares
mg OTC

Relativamente bien toleradas. Menos toxicidad


gastrointestinal.

La indometacina (Indocin,
Indometh, otros)

25-50 mg dos a
cuatro veces al da

0.38/25 mg $;
$ 0.64/50 mg

45,60 dlares;
76,80 dlares

La mayor incidencia de efectos txicos relacionados con


la dosis, especialmente gastrointestinales y la mdula
sea efectos.

Ketoprofeno (Orudis,
Orudis KT, otros)

25-75 mg Q6-8h
(mximo 300 mg / d)

$ 0.96/50 Rx
mg; $ 1.07/75
mg Rx, $
0.09/12.5 mg
OTC

172,80 dlares, Las dosis ms bajas para los ancianos.


128,40 dlares;
16,20 dlares

Ketorolaco trometamina
(Toradol)

10 mg cada 4 a 6
horas hasta un

$ 1.02/10 mg

No se

El uso a corto plazo (<5 das), slo, de lo contrario,

Droga

Dosis habitual para Dosis habitual Coste por


adultos de 50 kg
para adultos unidad
<50 kg1

Costo por 30
das2

Comentarios3

mximo de 40 mg /
da por va oral

recomienda

mayor riesgo de efectos secundarios gastrointestinales.

No se
recomienda

AINE por va intramuscular o intravenosa como


alternativa a los opioides. Las dosis ms bajas para los
ancianos. El uso a corto plazo (<5 das) solamente.

Ketorolaco
trometamina8(Toradol)

60 mg IM o IV 30
mg inicialmente y
luego 30 mg cada 6 h
IM o IV

$ 1.44/30 mg

salicilato de magnesio
(varios)

467 mg cada 4 horas

$ 0.08/467 mg 9,60 dlares


OTC

Meclofenamato
sdico9(Meclomen)

50-100 mg cada 6 h

$ 3.40/100 mg $ 408.00

Mefenmico cido (Ponstel) 250 mg cada 6 h

$ 5.85/250 mg $ 702.00

Nabumetona (Relafen)

500-1000 mg de
dosis una vez al da
(mximo 2000 mg /
d)

1.30/500 mg $; 91,80 dlares


$ 1.53/750 mg

El naproxeno (Naprosyn,
Anaprox, Aleve [OTC],
otros)

250-500 mg Q6-8h

ms comunes la diarrea.

Puede ser menos ulcerognico que el ibuprofeno, pero el


equipo de efectos generales no podr ser inferior.

5 mg / kg cada $ 1.30/500 Rx 156,00 dlares, Por lo general bien tolerado. Las dosis ms bajas para los
8 horas
mg; $ 0.08/220 7,20 dlares
ancianos.
mg OTC
OTC

Oxaprozina (Daypro, otros) 600-1200 mg una vez


al da

$ 1.51/600 mg 90,60 dlares

Al igual que el ibuprofeno. De mayo causan dermatitis,


prurito, fotosensibilidad.

Piroxicam (Feldene, otros)

20 mg al da

$ 2.64/20 mg

No se recomienda en los ancianos debido a la alta tasa de


reacciones adversas de medicamentos. De dosis nica
diaria conveniente. larga vida media. Puede causar la
mayor tasa de sangrado gastrointestinal y los efectos
secundarios dermatolgicos.

Salicilato de sodio

325-650 mg q3-4h

$ 0.08/650 mg 19,20 dlares


OTC

Sulindac (Clinoril, otros)

150-200 mg dos
veces al da

0.98/150 mg $; 58,80 dlares;


$ 1.21/200 mg 72,60 dlares

Tolmetina (Tolectin)

200-600 mg cuatro
veces al da

0.75/200 mg $; 90,00 dlares; Tal vez ms efectos secundarios que otros, incluyendo
$ 1.80/600 mg 216,00 dlares reacciones anafilcticas.

79,20 dlares

Puede causar la mayor tasa de sangrado gastrointestinal.


Puede tener el potencial nefrotxico menos.

El acetaminofeno y los AINE dosis para adultos que pesen menos de 50 kg debe ser ajustado por peso.
precios al por mayor medio (AWP, por AB-clasificado genricos cuando estn disponibles) para la cantidad en la lista. Fuente: Libro

1
2

Rojo de actualizacin, vol. 28, No. 3, marzo de 2009. Plan Anual de Trabajo con precisin no puede representar el costo real de la
farmacia, porque existen grandes variaciones contractuales entre las instituciones.
Los efectos adversos del dolor de cabeza, tinnitus, mareos, confusin, erupciones cutneas, anorexia, nuseas, vmitos, hemorragia
gastrointestinal, diarrea, nefrotoxicidad, trastornos visuales, etc, puede ocurrir con cualquiera de estos medicamentos. La tolerancia y
3

eficacia estn sujetas a grandes variaciones individuales entre los pacientes. Nota: Todos los AINE pueden aumentar los niveles de litio
en suero.
El acetaminofeno y celecoxib efectos antiplaquetarios falta.
Puede inhibir la agregacin plaquetaria por 1 semana o ms y puede causar sangrado.

4
5

Puede tener actividad antiplaquetaria mnima.


La administracin con anticidos puede disminuir la absorcin.

6
7

Tiene la misma toxicidad gastrointestinal como los AINE orales.


Coombs positivo anemia hemoltica autoinmune se ha asociado con el uso prolongado.

8
9

OTC, de venta libre; Rx, la prescripcin; OA, la osteoartritis, artritis reumatoide, la artritis reumatoide.
Adaptado de Jacox AK et al: Manejo de Dolor y Cncer: Gua de consulta rpida para mdicos N 9. AHCPR Publication No. 94-0593.
Rockville, MD: Agencia para el Cuidado de la Salud y la Investigacin, Servicio de Salud Pblica, EE.UU. Departamento de Salud y
Servicios Humanos. Marzo de 1994.

Los medicamentos opiceos


Para muchos pacientes, los opioides son la base del tratamiento del dolor. Los opioides son apropiados para el dolor severo
debido a cualquier causa, incluyendo el dolor neuroptico. medicamentos opioides se enumeran en la Tabla 5-4. Lleno de
opiceos agonistas como la morfina, hidromorfona, oxicodona, metadona, fentanilo, hidrocodona y codena se utilizan con ms
frecuencia. La hidrocodona y la codena son tpicamente combinado con paracetamol o AINE uno. Formulaciones de accin corta
de sulfato de morfina por va oral (a partir de la dosis 4-12 mg por va oral cada 3-4 horas), hidromorfona (1-4 mg por va oral
cada 3-4 horas), o la oxicodona (5-10 mg por va oral cada 3-4 horas ) son tiles para el dolor agudo no controlados con otros
analgsicos. Estos medicamentos orales misma, o de fentanilo oral transmucosa (200 mcg disuelve en la boca) o fentanilo oral
(100 mcg disuelven en la boca), se puede utilizar para "rescatar" el tratamiento para los pacientes experimenta el dolor que
atraviesa medicamentos de accin de largo. Para el dolor estable crnica, los medicamentos de accin larga son preferibles,
como la morfina de liberacin sostenida oral (una a tres veces al da) o la oxicodona (dos o tres veces al da) o metadona ( tres
o cuatro veces al da).

Cuadro 5-4. tiles los analgsicos agonistas opioides.


Dosis inicial habitual
Aproximado de la dosis
equianalgsica1

Droga

Adultos 50 kg de peso

Adultos <50 kg de peso


corporal

Parenteral Oral

Ventajas
potenciales

Posibles
desventajas

Oral

Parenteral Oral

Parenteral

No disponible

0.1 (100
mcg) q1h

No disponible 50-100 mcg No


IV / IM o
disponible
q1h 0.5-1.5
mcg / kg / h
de infusin
IV $
0.98/100
mcg

0.5-1 mcg /
kg IV q1-4h
o 1-2 mcg /
kg IV x1,
entonces
0.5-1 mcg /
kg / h de
infusin

Posiblemente
neuroestimulantes
efectos menos,
incluso en la
insuficiencia renal.

No
disponible

200
No
transmucosa disponible
mcg, 100 mcg
bucal $
33.80/200
mcg
transmucosa,
$ 17.27/200
mcg bucal

No
disponible

Para romper el dolor


con medicamentos
opioides de accin
prolongada

El fentanilo transdrmico La conversin a


No
fentanilo revisin disponible
se basa en la dosis
diaria total de

No disponible No
por va oral; disponible
12.5-25 mcg /
h parche

No
disponible

Estable la sangre los No debe utilizarse


niveles de
en pacientes no
medicacin
tratados
previamente con

OPIOIDES AGONISTAS2

El fentanilo

El fentanilo oral
transmucosa (Actiq);
bucal (Fentora)

12,5-25
mcg / h
parche
q72h

Transmucosa y
frmulas bucales no
son bioequivalentes,
hay una mayor
biodisponibilidad de
la formulacin bucal

Dosis inicial habitual


Aproximado de la dosis
equianalgsica1

Droga

Oral

Adultos 50 kg de peso

Parenteral Oral

morfina oral2: la
morfina 60-134
mg / da por va
oral = fentanil 25
mcg / h parche;
morfina 135-224
mg / da por va
oral = fentanil 50
mcg / h parche;
morfina 225-314
mg / da por va
oral = fentanil 75
mcg / h parche, y
la morfina 315404 mg / da por
va oral =
fentanilo 100 mcg
/ h parche

Adultos <50 kg de peso


corporal

Parenteral Oral

Ventajas
potenciales

Posibles
desventajas

Parenteral

q72h; mcg $
14.42/25 / h

opioides

La
hidromorfona3(Dilaudid)

7,5 mg q3-4h

1,5 mg q3- mg q3-4h 1-4; mg q3-4h


4h
$ 0.37 / 2 mg 1,5; 1,02
dlares / 2
mg

0,06
mg/q3-4h

0,015 mg /
kg q3-4h

Levorfanol (levoDromoran)

4 mg Q6-8h

2 mg Q68h

mg Q6-8h 4; mg 2 mg
$ 1.07 / 2 mg Q6-8h; $
3.96 / 2

0,04 mg /
kg Q6-8h

0,02 mg Q6- De accin ms


8h
prolongada que el
sulfato de morfina.

La meperidina4(Demerol) 300 mg cada 2 a 3 100 mg


horas; dosis
q3h; mg $
normal 50-150 mg 0.69/50
q3-4h

No se
100 mg
recomienda; q3h; mg $
mg $ 0.69/50 0.86/100

No se
0,75 mg / kg Utilice solamente
recomienda cada 2 a 3
cuando la dosis
horas
nica, analgesia de
corta duracin que
se necesita como
para procedimientos
ambulatorios, como
la colonoscopia. No
se recomienda para
el dolor crnico o de
dosis repetidas.

La metadona (Dolophine, 10-20 mg Q6-8h 5-10 mg


otros)
(cuando se
Q6-8h
convierte de <100
mg a largo plazo
la morfina oral al
da)

mg Q6-8h 520; mg $
0.15/10

8h 2.5-10
0,2 mg / kg 0,1 mg / kg
mg Q6-;
Q6-8h
Q6-8h
4.10/10 mg
$

Similares a la
de corta duracin.
morfina. Disponible
en alta potencia
preparacin
inyectable,
supositorio rectal.

Un poco de accin
ms prolongada que
la morfina. til en
casos de intolerancia
a la morfina. Puede
ser particularmente
til para el dolor
neuroptico.

de corta duracin.
metabolito
normeperidina se
acumula en la
insuficiencia renal y
otras situaciones, y
en altas
concentraciones
puede causar
irritabilidad y
convulsiones.
Analgsicos ms
corta que la
duracin de plasma
duracin. Puede
acumularse, lo que
requiere una
estrecha vigilancia
durante las primeras

Dosis inicial habitual


Aproximado de la dosis
equianalgsica1

Droga

Oral

Adultos 50 kg de peso

Parenteral Oral

Adultos <50 kg de peso


corporal

Parenteral Oral

Ventajas
potenciales

Posibles
desventajas

Parenteral
Disponible en forma semanas de
lquida.
tratamiento.
proporciones
equianalgsicas
varan con dosis de
opioides.

La morfina3de liberacin
inmediata (sulfato de
morfina comprimidos,
lquidos Roxanol)

30 q3-4h (mg
repetir-el-reloj
alrededor de
dosificacin), 60
mg q3-4h
(individual o de
dosificacin
intermitente)

10 mg q34h

mg q3-4h 412; mg $
0.18/15

La morfina de liberacin
controlada3(MS Contin,
Oramorph)

90-120 mg cada
12 horas

No
disponible

15-60 mg
No
cada 12 horas; disponible
mg $ 1.69/30

No
disponible

No
disponible

La morfina de liberacin
prolongada (Kadian,
Avinza)

180-240 mg cada
24 horas

No
disponible

20-30 mg
No
cada 24 horas; disponible
mg $ 3.71/30

No
disponible

No
disponible

Oxicodona (Roxicodone, 20-30 mg q3-4h


OxyIR)

No
disponible

5-10 mg q3- No
4h; $ 0.33 / 5 disponible
mg

0,2 mg / kg No
q3-4h
disponible

La oxicodona de
liberacin controlada
(Oxycontin)

40 mg cada 12
horas

No
disponible

20-40 mg
cada 12 horas;
mg $ 3.69/20

Oximorfona5inyectables
(Numorphan)

No disponible

1 mg q3-4h No disponible mg 1 mg
q3-4h, $
3.13 / 1

Oximorfona5oral de
liberacin inmediata,
(Opana)

10 mg q3-4h

No
disponible

5-10 mg q3- No
4h; $ 2.37 / 5 disponible
mg

Nueva formulacin
con menos
conocidos acerca de
la dosificacin
equianalgsica.

Oximorfona5de liberacin 30-40 mg cada 12 No


prolongada (ER Opana) horas
disponible

15-30 mg
No
cada 12 horas; disponible
mg $ 3.31/10

Nueva formulacin
con menos
conocidos acerca de
la dosificacin
equianalgsica.

10 mg q34h; mg $
1.22/10

0,3 mg / kg 0,1 mg / kg
q3-4h
q3-4h

Estndar de
comparacin;
mltiples formas de
dosificacin
disponibles.

No hay problemas
especficos en
comparacin con
otros opioides.

dosificacin una vez


al da.

Similares a la
morfina.

metabolito activo de
la oxicodona.

COMBINACIN opioides AINE PREPARATIVOS


La codena6,7(con aspirina 180-200 mg q3-

130 mg q3- mg cada 4 a 6 60 mg q2h

0.5-1 mg /

No se

Similares a la

Vigilar de cerca a la

Dosis inicial habitual


Aproximado de la dosis
equianalgsica1

Droga

Oral

o paracetamol)8

4h; dosis normal, 4h


15-60 mg cada 4 a
6 horas

La hidrocodona5(en
Lorcet, Lortab, Vicodin,
otros)8

30 mg q3-4h

Oxicodona6(en Percocet,
Percodan, Tylox, otros)8

30 mg q3-4h

Adultos 50 kg de peso

Parenteral Oral

Adultos <50 kg de peso


corporal

Parenteral Oral

Parenteral

h 60; mg $
0.64/60

(IM / SC);
mg $
2.48/60

kg q3-4h

recomienda

No
disponible

mg a 10 mg
q3-4h; $
0.32 / 5

No
disponible

0,2 mg / kg No
q3-4h
disponible

No
disponible

mg a 10 mg
q3-4h; $
0.31 / 5

No
disponible

0,2 mg / kg No
q3-4h
disponible

Ventajas
potenciales

Posibles
desventajas

morfina.

eficacia, los
pacientes varan en
su capacidad de
convertir la codena
profrmaco a la
morfina.
La combinacin con
paracetamol
titulacin de dosis
lmites.

Similares a la
morfina.

La combinacin con
paracetamol y la
aspirina ajuste de la
dosis lmites.

Los cuadros publicados varan en las dosis sugeridas que equianalgsica a la morfina. La respuesta clnica es el criterio que
debe aplicarse para cada paciente; valoracin de la eficacia clnica es necesario. Debido a que no se haya completado la
tolerancia cruzada entre estos frmacos, por lo general es necesario utilizar una menor dosis equianalgsica inicialmente al
cambiar la droga y que retitrate a la respuesta.
1

La conversin es conservadora, por lo tanto, no utilice estas dosis equianalgsica para la conversin de regresar de parche de
fentanilo a otros opiceos, ya que pueden conducir a una sobredosis accidental. Los pacientes pueden requerir dosis de accin
de penetracin de opiceos de corta durante la conversin al fentanilo transdrmico.
2

Precaucin: Para la morfina, hidromorfona y la oximorfona, la administracin rectal es una va alternativa para los pacientes
incapaces de tomar medicacin oral. dosis equianalgsica pueden diferir de las dosis orales y parenterales. Un opioide de accin
corta normalmente se debe utilizar para la terapia inicial.
3

No se recomienda para el dolor crnico. Las dosis que figuran son para terapia breve de dolor agudo solamente. Cambiar a otra
de opioides para el tratamiento a largo plazo.
4

Precaucin: Las dosis recomendadas no se aplican para los pacientes adultos con insuficiencia renal o insuficiencia heptica u
otras condiciones que afectan el metabolismo de frmacos.
5

Precaucin: Las dosis de aspirina y acetaminofn en productos de combinacin tambin debe ser ajustada a la del peso
corporal del paciente.
6

Precaucin: Las dosis de codena superiores a 60 mg a menudo no son adecuadas debido a la disminucin de la analgesia se
incrementa con dosis crecientes, pero continuo aumento nuseas, estreimiento y otros efectos secundarios.
7

Precaucin: la dosis total de acetaminofn un atento seguimiento, incluyendo el uso de OTC. La dosis total mxima de paracetamol 4
g / d. En caso de insuficiencia heptica o el uso excesivo de alcohol, mximo es de 2 g / d.
8

Nota: precios al por mayor medio (AWP, genricos cuando estn disponibles) para la cantidad en la lista. Fuente: Libro Rojo de
actualizacin, vol. 28, No. 3, marzo de 2009. Plan Anual de Trabajo con precisin no puede representar el costo real de la
farmacia, porque existen grandes variaciones contractuales entre las instituciones.
Adaptado de Jacox AK et al. Manejo del Cncer Dolor: Gua de consulta rpida para mdicos N 9. AHCPR Publication No. 940593. Rockville, MD. Agencia para el Cuidado de la Salud e Investigacin, Servicio de Salud Pblica, EE.UU. Departamento de
Salud y Servicios Humanos. Marzo de 1994.
Reproducido en parte, con permiso de formul Hosp 1994; 29 (8 Parte 2): 586. (BL Erstad. Un enfoque racional para la gestin
de los estados de dolor agudo.) Advanstar Communications, Inc.

El fentanilo transdrmico es apropiado para los pacientes tolerantes a los opioides ya otros en una dosis equivalente a por lo
menos 60 mg / d de morfina oral (equivalente a fentanilo transdrmico 25 mcg / h cada 72 horas) pero no debe ser el opioide
utilizado por primera vez. Los medicamentos que inhiben el citocromo P450 3A4, tales como ritonavir, ketoconazol, itraconazol,
troleandomicina, claritromicina, nelfinavir, nefazodona, amiodarona, amprenavir, aprepitant, diltiazem, eritromicina, fluconazol,
fosamprenavir, y verapamilo, y el jugo de toronja puede causar aumento en los niveles y la duracin de fentanilo transdrmico.
Dado que el parche de fentanilo puede requerir de 24-48 horas para lograr farmacolgico "estado estacionario", los pacientes
deben recibir los opioides de accin corta la espera de la plena eficacia analgsica de fentanilo transdrmico.
La meperidina no es til para el dolor crnico, porque tiene una vida media corta y un metabolito txico, normeperidina, que
puede causar irritabilidad y convulsiones. Los agonistas parciales como la buprenorfina estn limitadas por un efecto techo
relacionados con la dosis. Agonistas-antagonistas mixtos como la pentazocina y el butorfanol tartrato tambin tienen un efecto
techo y estn contraindicados en pacientes que ya reciben opioides agonistas completos, ya que pueden revertir el control del
dolor logrado por el agonista total y causar un efecto de abstinencia.
Una tcnica til para el manejo del dolor crnico con opioides es dosis equianalgsicas (tabla 5-4). Las dosis de cualquier
opioide agonistas totales utilizados para controlar el dolor se puede convertir en una dosis equivalente de cualquier otro
opioide. De esta manera, los requisitos de horas de opiceos-24 y los regmenes de dosificacin en calidad elaborado a partir de
medicamentos opioides ms cortos se puede convertir en dosis equivalentes de medicamentos de accin larga o formulaciones.
Tolerancia cruzada es a menudo incompleta, sin embargo, por lo menos que el total de dosis equianalgsica calculado
inicialmente se administra generalmente cuando se cambia entre las formulaciones de opiceos. Equianalgsica de dosificacin
de la metadona es ms compleja y vara segn la dosis y duracin del uso.
Mientras que algunos mdicos y pacientes sin experiencia con el tratamiento del dolor crnico intenso puede sentirse ms
cmodo con la combinacin de opioides agentes no opioides, agonistas opioides completos suelen ser una mejor opcin en
pacientes con dolor severo, porque la dosis de opioides no est limitado por la toxicidad de los acetaminofeno, aspirina o AINE
componente de preparados combinados. No hay permisibles o de la dosis efectiva mxima para la plena agonistas opioides. La
dosis debe aumentarse a lo que sea necesario para aliviar el dolor, recordando que ciertos tipos de dolor, como dolor
neuroptico, podra responder mejor a los agentes distintos de los opiceos, o combinaciones de opiceos con estos otros
agentes (vase ms adelante).
Mientras que la tolerancia fisiolgica es posible con los opiceos, la falta de un opioide dosis previamente su eficacia para aliviar
adecuadamente el dolor generalmente se debe al empeoramiento de la condicin subyacente que causa el dolor, como el
crecimiento de un tumor o una metstasis nuevo en un paciente con cncer. En este caso, para el dolor no se alivia moderada,
la dosis de opioides se puede aumentar en un 25-50%. Para el dolor no se alivia grave, un aumento de la dosis de 50-100%
puede ser apropiado. La frecuencia de la dosificacin debe ajustarse de manera que el control del dolor es continuo. A largo
plazo de dosificacin se puede ajustar mediante la adicin de la cantidad de opioide de accin corta necesarias para el dolor
persistente en los ltimos 24-48 horas a la calidad de los medicamentos de dosis de duracin. Al establecer o restablecer la
dosificacin adecuada, la reevaluacin frecuente de dolor del paciente y los efectos secundarios que la medicacin es necesaria.
Como los opiceos estn titulados hacia arriba, cada vez ms difcil con los efectos secundarios se pueden esperar. El
estreimiento es comn en cualquier dosis de opioides y deben anticiparse y prevenir en todos los pacientes. La profilaxis y el
manejo de la constipacin inducida por opioides, se detallan a continuacin.
La sedacin se puede esperar con los opiceos, aunque la tolerancia a este efecto normalmente se desarrolla dentro de 24-72
horas a una dosis estable. La sedacin suele aparecer mucho antes de la depresin respiratoria significativa. Si el tratamiento
para la sedacin se desea, la dextroanfetamina (2,5-7,5 mg por va oral a las 8 de la maana y medioda) o metilfenidato (2,510 mg por va oral a las 8 am y el medioda) pueden ser tiles. Las bebidas con cafena tambin puede ayudar a controlar el
efecto sedante del opioide menor.
A pesar de la sedacin es ms comn, los pacientes pueden experimentar euforia cuando primero que toman opioides o cuando
se aumenta la dosis. Sin embargo, la tolerancia a este efecto generalmente se desarrolla despus de unos das a una dosis
estable. En dosis muy altas de opioides, mioclonas multifocales pueden desarrollar. Este sntoma se puede resolver despus de
bajar la dosis o cambiar los opiceos. A la espera de el nivel de la medicacin que se ofende a caer, las dosis bajas de
lorazepam o dantrolene puede ser til para el tratamiento de las mioclonas.
Nuseas, debido a los opiceos puede ocurrir con el inicio de la terapia y se resuelven despus de unos das. Si es grave o
persistente, puede ser tratada con proclorperazina, 10 mg por va oral o intravenosa cada 8 horas o 25 mg por va rectal cada 6

horas. La causa ms comn de las nuseas en pacientes que toman opioides, sin embargo, no se alivia el estreimiento.
Aunque los mdicos se preocupan acerca de la depresin respiratoria con opiceos, ese efecto secundario es poco comn
cuando una dosis baja se da la fuente y se aumenta la dosis lentamente. Los pacientes en riesgo particular de depresin
respiratoria son aquellos con enfermedad pulmonar obstructiva crnica y el CO lnea de base 2de retencin, aquellos con
enfermedad heptica o renal o heptica, insuficiencia renal combinado, y aquellos con insuficiencia suprarrenal o mixedema
franco. Sin embargo, incluso los pacientes con enfermedad pulmonar grave puede tolerar dosis de opioides de baja, pero deben
ser monitorizados cuidadosamente. Los mdicos no deben permitir que las preocupaciones acerca de la depresin respiratoria
para evitar que el tratamiento del dolor de forma adecuada.
La verdadera alergia (con urticaria) a los opioides es rara. Ms comnmente, los pacientes describen la intolerancia debido a
efectos secundarios como nuseas, prurito, retencin urinaria o en respuesta a un opioide en particular. Si estos sntomas se
desarrollan, generalmente se pueden aliviar mediante la reduccin de la dosis o cambiar a otro frmaco.

Medicamentos para el dolor neuroptico


Es esencial la hora de tomar la historia de un paciente para escuchar las descripciones, como la quema, el tiro, alfileres y
agujas, o electricidad, y para el dolor asociado con entumecimiento. Esta historia sugiere que el dolor neuroptico, que es
tratada con algunos medicamentos que no suelen utilizarse para otros tipos de dolor. Mientras que los opioides son eficaces
para el dolor neuroptico, un nmero de medicamentos no opioides han demostrado ser eficaces en ensayos aleatorios (tabla
5-5). Los antidepresivos tricclicos (ATC) puede proporcionar la mayor eficacia relativa y son una terapia de primera lnea
buena. Por lo general, tienen un efecto en pocos das en dosis ms bajas que las necesarias para un efecto antidepresivo.
Desipramina, 10-200 mg / da por va oral, y la nortriptilina, 10-150 mg / da por va oral, son buenas opciones para empezar
porque causan hipotensin ortosttica menos y tienen menos efectos anticolinrgicos de la amitriptilina. Comience con una
dosis baja (10 mg por va oral al da) y se valora al alza cada 4 o 5 das.

Cuadro 5-5. Farmacolgicos tratamiento del dolor neuroptico.


Droga1

Dosis inicial

Dosis tpicas

La amitriptilina3

10 mg por va oral antes de acostarse

10-150 mg por va oral antes de acostarse

La nortriptilina

10 mg por va oral antes de acostarse

10-150 mg por va oral antes de acostarse

Desipramina

10 mg por va oral antes de acostarse

10-200 mg por va oral antes de acostarse

Los antidepresivos2

Los canales de calcio 2 -

ligandos

Gabapentina4

100-300 mg por va oral de una a tres veces al da

300-1200 mg por va oral tres veces al da

La pregabalina5

50 mg por va oral tres veces al da

100 mg por va oral tres veces al da

Selectivos de la recaptacin de serotonina inhibidores de noradrenalina


La duloxetina

60 mg por va oral al da o 20 mg por va oral dos veces al da en


ancianos

60 mg por va oral todos los das

La venlafaxina6

75 mg por va oral diariamente dividido en dos o tres dosis

150-225 mg por va oral diariamente dividido en dos o tres


dosis

Los opioides

(Vase el cuadro 5-4)

(Vase el cuadro 5-4)

Droga1

Dosis inicial

Dosis tpicas

Lidocana
transdrmica

5% aplicado el parche todos los das, durante un mximo de 12 horas

1-3 parches aplicados al da durante un mximo de 12 horas

Tramadol clorhidrato

50 mg por va oral cuatro veces al da

100 mg por va oral dos a cuatro veces al da

Otros medicamentos

Comience en la dosis inicial y valorar cada 4 o 5 das.

Comience con una dosis baja. El alivio del dolor puede lograrse con dosis inferiores a las dosis de antidepresivos, lo que
minimiza los efectos secundarios adversos.
2

Debe evitarse en los ancianos debido a que tiene efectos anticolinrgicos ms graves.

los efectos secundarios comunes incluyen nuseas, somnolencia y mareos. Tome los medicamentos con el estmago lleno. No
lo combine con la captacin de serotonina o inhibidores de la noradrenalina, o con antidepresivos tricclicos.
4

los efectos secundarios comunes incluyen mareos, somnolencia, edema perifrico y aumento de peso. Debe ajustar la dosis
para insuficiencia renal.
5

Precaucin: Puede causar hipertensin y cambios en el ECG. Obtener ECG basal y el monitor.

Los canales de calcio

2-

gabapentina y la pregabalina ligandos se consideran tambin terapia de primera lnea para el dolor

neuroptico. Ambos medicamentos pueden causar sedacin, mareos, ataxia, y los efectos secundarios gastrointestinales, pero
no tienen interacciones farmacolgicas significativas. Ambos frmacos requieren ajuste de dosis en pacientes con disfuncin
renal. La gabapentina debe iniciarse con dosis bajas de 100-300 mg por va oral tres veces al da y aumenta la dosis de 300 mg
/ d cada 4 o 5 das con una dosis efectiva tpico de 1800-3600 mg / d. La pregabalina se debe iniciar con 150 mg / d en dos o
tres dosis divididas. Si es necesario, la dosis de pregabalina se aumenta la dosis de 300-600 mg / d en dos o tres dosis
divididas. Ambos frmacos son relativamente seguros en caso de sobredosificacin accidental y puede ser preferible a los ATC
para un paciente con antecedentes de insuficiencia cardaca congestiva o arritmia o si hay un riesgo de suicidio. ms morfina
gabapentina en combinacin es ms eficaz en dosis ms bajas de cada medicamento que cuando cada uno se utiliza como
agente nico.
Los inhibidores de la recaptacin selectiva de serotonina noradrenalina (ISRSN), la duloxetina (60 mg / da o 20 mg dos veces
al da en ancianos) y la venlafaxina (150-225 mg / d) tambin se consideran tratamientos de primera lnea para el dolor
neuroptico. Los pacientes deben ser advertidos de tomar duloxetina con el estmago lleno, porque la nusea es un efecto
secundario comn. La duloxetina no debe combinarse con otros serotonina o la noradrenalina inhibidores de la absorcin, pero
se puede combinar con gabapentina o pregabalina. Debido a que la venlafaxina puede causar hipertensin e inducir cambios en
el ECG, los pacientes con factores de riesgo cardiovascular deben ser monitorizados cuidadosamente cuando se inicia este
medicamento.
Los opiceos y tramadol son tambin eficaces para el dolor neuroptico. Tramadol debe iniciarse con 50 mg por va oral
diariamente y puede ser valorada de hasta 100 mg por va oral cuatro veces al da.
El parche de lidocana al 5% (1-34 parches a la vez) es eficaz en la neuralgia postherptica y puede ser eficaz en otros tipos de
dolor neuroptico localizado. Un nuevo parche se aplica sobre la regin dolorosa al da hasta por 12 horas.
El manejo exitoso del dolor neuroptico a menudo requiere el uso de ms de una medicacin eficaz.

Adyuvante medicamentos para el dolor y Tratamientos


Si el dolor no puede ser controlada sin secundarios incmodos efectos de la medicacin, los mdicos deben considerar el uso de
dosis ms bajas de varios medicamentos, como se hace comnmente para el dolor neuroptico, en vez de grandes dosis de uno
o dos medicamentos. Para el dolor seo, el efecto anti-inflamatorio de los AINE puede ser particularmente til. La radioterapia y
los bisfosfonatos tambin pueden aliviar los dolores seos. Para algunos pacientes, el bloqueo del nervio puede proporcionar un
alivio sustancial, como un bloqueo del plexo celiaco para el dolor de cncer pancretico. bombas intratecales pueden ser tiles
para los pacientes con dolor severo de respuesta a los opioides, pero que requieren dosis tan grandes que los efectos

secundarios sistmicos (por ejemplo, sedacin y estreimiento) sea limitante. Existe cierta evidencia para el uso de los
cannabinoides como analgsicos. Los frmacos quimioteraputicos pueden utilizarse para controlar los sntomas con intencin
paliativa.
Los corticosteroides como la dexametasona o prednisona puede ser til para los pacientes con dolor de cabeza debido al
aumento de la presin intracraneal, dolor por compresin de la mdula espinal, dolor seo metastsico, y el dolor neuroptico
debido a la invasin o infiltracin de los nervios por el tumor. Debido a los efectos secundarios de la administracin de
corticosteroides plazo de duracin, que son los ms apropiados en pacientes con enfermedad en estadio final. Dosis de
ketamina intravenosa u oral de baja se ha utilizado con xito para el dolor neuroptico y otros sndromes de mala respuesta a
los opioides. El haloperidol y benzodiacepinas puede ser utilizada con fines profilcticos para reducir al mnimo los efectos
secundarios psicotomimticas ketamina.

LOS TRATAMIENTOS NO FARMACOLGICOS


terapias no farmacolgicas tambin son valiosos en el tratamiento del dolor. caliente o compresas fras, el masaje y la terapia
fsica puede ser til para el dolor musculoesqueltico. Del mismo modo, el biofeedback, la acupuntura, la quiroprctica, la
meditacin, musicoterapia, terapia conductual cognitiva, imaginera guiada, distraccin cognitiva, y la elaboracin puede ser de
ayuda en el tratamiento del dolor. Debido a su estado de nimo y problemas psicolgicos desempean un papel importante en
la percepcin del paciente y la respuesta al dolor, la psicoterapia, grupos de apoyo, la oracin y consejera pastoral tambin
puede ayudar en el tratamiento del dolor. La depresin mayor, que puede ser instigado por el dolor crnico o puedan alterar la
respuesta al dolor, deben ser tratados agresivamente.

Cuando hacer referencia

El dolor no responde a los opioides en dosis tpicas.

El dolor neuroptico no responde a los tratamientos de primera lnea.

Complejo cuestiones de gestin de metadona.

Intolerable los efectos secundarios de opioides por va oral.

Dolor severo de las metstasis seas.

Para una o anestesia basadas en procedimientos quirrgicos, la bomba intratecal, o el bloqueo del nervio.

Cuando a AdmitOne

Los pacientes deben ser hospitalizados por exacerbacin grave del dolor que no responde a las anteriores opioides
orales estable es el reloj avance ms-alrededor de las dosis.

Los pacientes cuyo dolor es tan severo que no pueden ser cuidados en el hogar debe ser hospitalizado.

Incontrolables los efectos secundarios de los opiceos, como nuseas, vmitos y alteracin del estado mental, debe
conducir a la hospitalizacin.

DI Abrams et al. El cannabis en el VIH-asociada neuropata sensorial dolorosa: un ensayo controlado con placebo al azar.
Neurologa. 2007 13 de febrero; 68 (7) :515-21. [PMID: 17296917]
Dworkin RH et al. Tratamiento farmacolgico del dolor neuroptico: Las recomendaciones basadas en la evidencia. Dolor. 2007
5 de diciembre, 132 (3) :237-51. [PMID: 17920770]
RS Morrison et al. Los ahorros de costes asociados con el hospital de EE.UU. paliativos programas de asesoramiento sobre
atencin mdica. Arch Intern Med. 2008 8 de septiembre, 168 (16) :1783-90. [PMID: 18779466]
Moryl N et al. Gestin de una crisis de dolor agudo en una paciente con cncer avanzado: "Esto es tanto de la crisis como un
cdigo." JAMA. 2008 26 de marzo, 299 (12) :1457-67. [PMID: 18364488]

DISNEA
La disnea es la experiencia subjetiva de dificultad para respirar y puede ser caracterizada por los pacientes como opresin en el
pecho, dificultad para respirar o una sensacin de asfixia. Hasta el 50% de los pacientes terminales enfermos pueden
experimentar disnea grave.

El tratamiento de la disnea por lo general se dirige a la causa (vase el captulo 9: Trastornos pulmonares). Al final de la vida,
disnea con frecuencia se trata con opiceos no especfica. Morfina de liberacin inmediata por va oral o va intravenosa trata
disnea eficaz y generalmente a dosis ms bajas de lo que sera necesario para el alivio del dolor moderado. El oxgeno
suplementario puede ser til para el paciente disneico que es hipoxia y puede proporcionar un beneficio subjetivo a otros
pacientes con disnea tambin. Sin embargo, una cnula nasal y mascarilla facial a veces no son bien tolerados, y el aire fresco
de una ventana o ventilador puede proporcionar alivio. El uso juicioso de las tcnicas de relajacin no farmacolgicas como la
meditacin y la imaginacin guiada puede ser beneficioso para algunos pacientes. Las benzodiazepinas pueden ser tiles para
la ansiedad asociada con disnea, pero no parecen actuar directamente para aliviar la disnea.

NUSEAS Y VMITOS
Las nuseas y los vmitos son frecuentes y dolorosos sntomas. Al igual que con el dolor, el tratamiento de las nuseas pueden
ser maximizados por la dosificacin regular. La comprensin de las cuatro entradas principales al centro del vmito puede
ayudar a dirigir el tratamiento (vase el Captulo 15: Trastornos gastrointestinales).
Vmitos asociados con un opioide en particular puede ser relevado por sustitucin con una dosis equianalgsica de otro opioide
o una formulacin de liberacin sostenida. Adems de los receptores de dopamina antiemticos antagonistas de los
enumerados en la tabla 15-2 que bloquean la zona gatillo, haloperidol (0,5-2 mg por va oral cada 4-6 horas) es de uso comn.
El vmito puede ser debido a la estimulacin de nervios perifricos aferentes desde el intestino. Ofreciendo pacientes pequeas
cantidades de comida slo cuando tienen hambre puede evitar las nuseas y vmitos. Succin nasogstrica podrn disponer, a
corto plazo un alivio rpido para los vmitos asociados con el estreimiento, gastroparesia, o la obstruccin del vaciamiento
gstrico, con la adicin de laxantes, procinticos (slo en el contexto de la obstruccin parcial no completa), como la
metoclopramida (10-20 mg va oral o intravenosa cuatro veces al da), escopolamina (-parche 1,5 mg cada 3 das) y alta dosis
de corticosteroides como tratamiento ms definitivo. Nuseas a menudo requiere tratamiento con ms de un agente, cuando se
es refractario a otros tratamientos o debido a la presin intracraneal aumentada, pueden responder a la alta dosis de
corticosteroides (por ejemplo, dexametasona, 20 mg por va oral o intravenosa diariamente en dosis divididas).
Vmito, debido a la perturbacin del aparato vestibular se puede tratar con antihistamnicos y los anticolinrgicos (incluyendo la
difenhidramina, 25 mg por va oral o intravenosa cada 8 horas, o escopolamina, parche 1.5 mg cada 3 das).
Las benzodiazepinas pueden ser eficaces en la prevencin de las nuseas asociadas con la quimioterapia, pero no se indique lo
contrario para las nuseas y vmitos. Por ltimo, muchos pacientes de marihuana medicinal o dronabinol (2,5-20 mg por va
oral cada 4-6 horas) ayuda en el tratamiento de las nuseas y vmitos.

ESTREIMIENTO
Dado el uso frecuente de los opioides, la ingesta alimentaria deficiente y la inactividad fsica, el estreimiento es un problema
comn entre los moribundos. Los mdicos deben preguntar sobre alguna dificultad con heces duras o poco frecuentes. El
estreimiento es una causa prevenible y tratable con facilidad de incomodidad, angustia, nuseas y vmitos (vase el Captulo
15: Trastornos gastrointestinales).
El estreimiento puede prevenirse o aliviarse si el paciente puede aumentar su actividad y su ingesta de fibra diettica y
lquidos. Simple consideraciones tales como la privacidad, el tiempo de bao tranquilo, y una silla retrete en vez de una chata
puede ser importante para algunos pacientes.
Para los pacientes que toman opioides, anticipar y prevenir el estreimiento es importante. Un rgimen intestinal profilctico de
ablandadores de las heces (docusato) y estimulantes (bisacodilo o sen) se debe iniciar un tratamiento con opioides cuando se
inicia. Tabla 15-4 enumera otros agentes que se pueden agregar segn sea necesario. Metilnaltrexona, una nueva medicacin
subcutnea, es una accin antagonista de los receptores mu-periferia y mantiene la promesa de que no se alivia, inducida por
opioides estreimiento severo.

EL DELIRIO Y AGITACIN
Muchos pacientes terminales enfermos mueren en un estado de delirio, una alteracin de la conciencia y un cambio en la
cognicin que se desarrolla durante un corto perodo de tiempo y se manifiesta por interpretaciones errneas, ilusiones,
alucinaciones, alteraciones en el ciclo de sueo-vigilia, trastornos psicomotores (por ejemplo, letargo , inquietud), y las
alteraciones del estado de nimo (por ejemplo, miedo, ansiedad). Delirium complicada por mioclonas o convulsiones en la final
de la vida se ha llamado agitacin terminal.

La atencin cuidadosa a la seguridad del paciente y no farmacolgicas estrategias para ayudar al paciente a permanecer
orientados (relojes, calendarios, un ambiente familiar, la tranquilidad y la redireccin de los cuidadores) puede ser suficiente
para prevenir o controlar el delirio de menor importancia. Algunos pacientes con delirium puede ser "agradable confundida", y
una decisin de familia del paciente y el clnico no para tratar el delirio puede estar justificada.
Ms comnmente, sin embargo, el delirio al final de la vida es angustiante para los pacientes y familiares y requiere
tratamiento. El delirio puede interferir con la capacidad de la familia se sienta confortable para el paciente y puede prevenir que
un paciente sea capaz de reconocer y denunciar los sntomas importantes.
Si bien hay muchas causas reversibles del delirio (vase el Captulo 25: Trastornos Psiquitricos), identificar y corregir la causa
subyacente al final de la vida es a menudo simplemente una cuestin de atencin a la eleccin y la dosificacin de
medicamentos psicoactivos.
Cuando la causa del delirio no se puede identificar, tratar, o corregida con la suficiente rapidez, el delirio puede ser tratado de
forma sintomtica con neurolpticos como el haloperidol (1-10 mg por va oral, subcutnea, intramuscular o intravenosa dos o
tres veces al da) o risperidona ( 1-3 mg por va oral dos veces al da). Los beneficios de los neurolpticos en el tratamiento de
la agitacin se debe sopesar cuidadosamente frente a los daos potenciales, sobre la base de datos de montaje que muestra
una asociacin entre los medicamentos antipsicticos y aumento de la mortalidad de los adultos mayores con demencia.
Cuando el delirio es refractaria al tratamiento y sigue siendo intolerable, la sedacin puede ser obligado a prestar socorro y
podra producirse rpidamente con midazolam (0,5-5 mg / h por va subcutnea o intravenosa) o barbitricos.
Clemens KE et al. Hay un mayor riesgo de depresin respiratoria en pacientes no tratados previamente los cuidados paliativosopioides durante el tratamiento sintomtico de la disnea con opioides fuertes? Palliat J Med. 2008 Mar; 11 (2) :204-16. [PMID:
18333735]
SS Gill et al. El uso de drogas antipsicticas y la mortalidad en los adultos mayores con demencia. Ann Intern Med. 2007 5 de
junio, 146 (11) :775-86. [PMID: 17548409]
Thomas J et al. Metilnaltrexona para el estreimiento inducido por opioides en la enfermedad avanzada. N Engl J Med. 2008
Mayo 29, 358 (22) :2332-43. [PMID: 18509120]
Madera GJ et al. Manejo de las nuseas y vmitos intratables en los pacientes al final de la vida: "Me senta nuseas todo el
tiempo... Nada funcionaba." JAMA. 2007 12 de septiembre, 298 (10) :1196-207. [PMID: 17848654]
Yennurajalingam S et al. el tratamiento paliativo de la fatiga al final de la vida: "Se siente como mi cuerpo es slo agotada."
JAMA. 2007 Ene 17; 297 (3) :295-304. [PMID: 17227981]

EL FINAL DE LA VIDA
Definicin de la final de la vida
En los Estados Unidos, aproximadamente 2,5 millones de personas mueren cada ao. El cuidado de los pacientes al final de la
vida es una responsabilidad importante y una oportunidad gratificante para los mdicos. Los mdicos luchan por prolongar la
vida tiene que reconocer cuando la vida se acaba con el fin de seguir cuidando correctamente a sus pacientes.
Desafortunadamente, la mayora de guas de prctica clnica no incluyen una atencin significativa al final de su vida-cuidado.
Al final de su vida-se refiere a la atencin centrada atencin a las personas acercarse a la muerte en las metas de alivio de los
sntomas angustiantes y promocin de la calidad de vida en vez de tratar de curar la enfermedad subyacente. Desde el punto
de vista mdico, el final de la vida puede definirse como el momento en que la muerte, ya sea debido a una enfermedad
terminal o aguda o crnica enfermedad, se espera que en cuestin de semanas a meses y ya no puede ser razonablemente
anticipado por la intervencin mdica.

El pronstico en la final de la vida


Los mdicos deben ayudar a los pacientes a entender cuando se estn acercando al final de la vida. Esta informacin
influencias "tratamiento decisiones de los pacientes y puede cambiar la forma en que gastan su tiempo restante. Aunque
ciertas enfermedades como el cncer son ms susceptibles a las estimaciones de pronstico sobre la evolucin en el tiempo a la
muerte, el comn de otras causas de mortalidad en los Estados Unidos-incluyendo enfermedad cardaca, accidente
cerebrovascular, enfermedad pulmonar crnica, y la demencia tienen ms trayectoria de variable y difcil de predecir el

pronstico (Figura 5-1). Incluso para los pacientes con tumores, la estimacin del pronstico clnico a menudo inexactos y, en
general demasiado optimista. Sin embargo, la experiencia clnica, los datos epidemiolgicos, las directrices de las
organizaciones profesionales (por ejemplo, la National Hospice Organization), y modelos informticos y herramientas de
prediccin (por ejemplo, la fisiologa aguda y crnica Evaluacin en Salud [] sistema de Apache, el estudio para entender las
preferencias y pronsticos de Los resultados y riesgos del tratamiento APOYO] [modelo, o el rendimiento Escala Paliativos) se
puede utilizar para ayudar a los pacientes a identificar el perodo final de su vida. Los mdicos tambin pueden preguntarse
"Me sorprendera si esta paciente falleci en el ao que viene?" para determinar si una discusin de pronstico y se focalizan
en el cuidado de la vida-sera apropiado. Si la respuesta es "no", entonces el mdico debe iniciar un debate. Reconociendo que
los pacientes pueden tener diferentes niveles de confort con informacin sobre el pronstico, los clnicos pueden introducir el
tema diciendo simplemente: "Tengo informacin acerca de la evolucin en el tiempo probable de su enfermedad. Le gustara
hablar de ello?"

Figura 5-1.

Terica trayectorias de morir.


(Adaptado, con permiso de Lunney JR et al. Perfiles de los fallecidos mayores de Medicare. J Am Geriatr Soc 2002 Jun; 50 (6) :110812.)

Expectativas sobre el final de la vida


Las experiencias pacientes en el final de la vida estn influidos por sus expectativas sobre cmo va a morir y el significado de la
muerte. Muchas personas temen cmo van a morir ms que la misma muerte. informe temores de los pacientes de morir de
dolor o de asfixia, de prdida de control, humillacin, aislamiento, y de ser una carga para sus familias. Todas estas
preocupaciones pueden ser mejoradas con el buen cuidado de apoyo proporcionados por un grupo de atencin de los
cuidadores.
La muerte es a menudo considerado por los clnicos, pacientes y familias como un fracaso de la ciencia mdica. Esta actitud
puede crear o aumentar un sentimiento de culpa por el fracaso para prevenir la muerte. Tanto el pblico en general y los
mdicos a menudo son cmplices de negar la muerte, el tratamiento de personas que mueren slo como pacientes y la muerte
como un enemigo que hay que luch con furia en los hospitales y no como un resultado inevitable que se experimenta como

una parte de la vida en casa. Como resultado, aproximadamente el 75-80% de las personas en los Estados Unidos mueren en
los hospitales o instalaciones de cuidado de trmino largo.
Aun cuando el clnico contina con la curacin de la enfermedad potencialmente reversible, que ofrece comodidad y ayudar al
paciente a prepararse para la muerte son consideraciones ms importante. Los pacientes en el final de la vida y sus familias a
identificar una serie de elementos tan importantes para la calidad final de su vida-la atencin el manejo del dolor: y otros
sntomas de manera adecuada, evitando la prolongacin inapropiada de morir, preservar la dignidad, la preparacin para la
muerte, logrando una sensacin de control , aliviando la carga para los dems, y fortalecer las relaciones con sus seres
queridos.

Comunicacin y Cuidado del Paciente


El cuidado de los pacientes al final de la vida requiere de los clnicos utilizan las mismas habilidades en otras tareas de atencin
mdica: el diagnstico de condiciones tratables, proporcionando la educacin del paciente, facilitando la toma de decisiones,
expresar y comprender y cuidar. Las habilidades de comunicacin son de vital importancia. -Calidad de la comunicacin
superior se asocia con una mayor satisfaccin y el conocimiento de los deseos del paciente. Cuando sea necesario, el uso de un
intrprete profesional puede facilitar la comunicacin clara y ayudar a mediar las cuestiones culturales. En particular, los
mdicos deben ser competentes en dar malas noticias y despus del tratamiento de sus consecuencias (tabla 5-6).

Cuadro 5-6. Sugerencias para la entrega de las malas noticias.


Preparar un lugar adecuado y el tiempo.
Atender las necesidades de informacin bsica.
Sea directo; evitar la jerga y eufemismos.
Permita que el silencio y la ventilacin emocional.
Evaluar y validar las reacciones del paciente.
Responder a las incomodidades y riesgos inmediatos.
Escuchar activamente y expresar empata.
Lograr una percepcin comn del problema.
Tranquilizar sobre el alivio del dolor.
Asegrese de base de seguimiento y hacer planes especficos para el futuro.

Tres nuevas obligaciones son esenciales para la funcin del terapeuta en este momento. En primer lugar, l o ella debe trabajar
para identificar, comprender y aliviar el sufrimiento, que pueden ser fsicos, psicolgicos, sociales, o la angustia espiritual. Al
colaborar en la redireccin y el crecimiento, el apoyo, la evaluacin de significado, y el fomento de la trascendencia, los mdicos
pueden ayudar a aliviar los pacientes que sufren sus y ayudar al paciente vivir plenamente durante esta etapa de la vida.
En segundo lugar, los clnicos pueden actuar como facilitadores y catalizadores para la esperanza. Mientras que un resultado
particular puede ser muy poco probable (como la cura del cncer avanzado tras exhaustiva los tratamientos convencionales y
experimentales), la esperanza se puede definir como la creencia del paciente en lo que es todava posible. Aunque esperaba
una milagrosa "cura" puede ser simplista y perjudicial incluso, la esperanza para el alivio del dolor, de la reconciliacin con sus
seres queridos, para el descubrimiento del sentido, y para la transformacin espiritual es realista en la final de la vida. Con
preguntas como "Qu es posible ahora para ti?" "Cuando uno mira hacia el futuro, qu esperar?" "Qu bien podra venir de
esto?" los mdicos pueden ayudar a los pacientes esperan descubrir, explorar y realistas metas significativas, y desarrollar
estrategias para llevarlas a cabo.
En tercer lugar, "los pacientes mueren sentimientos de aislamiento y la demanda temor de que los mdicos afirman que la
atencin se seguir prestando en toda la fase final de la vida. La promesa de nonabandonment es tal vez el principio central de
la final de su vida la atencin-y es clnico prenda a un paciente individual para servir como un socio de cuidado, un recurso para

resolucin creativa de problemas y el alivio del sufrimiento, una gua en tiempos de incertidumbre, y un testimonio de las
experiencias del paciente, sin importar lo que pase. Los mdicos pueden decirle a un paciente: "Voy a cuidar de usted pase lo
que pase." pacientes moribundos necesitan que sus mdicos para ofrecer su presencia, no necesariamente la capacidad de
resolver todos los problemas, sino ms bien un compromiso de reconocer y recibir a los pacientes "las dificultades y
experiencias con el respeto y la empata. En el mejor de los casos, la relacin mdico-paciente puede ser un pacto de la
compasin y el reconocimiento de la humanidad comn.

Cuidado de la Familia
En el cuidado de los pacientes al final de la vida, los mdicos deben valorar el papel central desempeado por la familia, amigos
y parejas romnticas ya menudo deben hacer frente a fuertes emociones de miedo, rabia, vergenza, tristeza y sentimiento de
culpa que experimentan los individuos. Mientras que otras personas significativas pueden apoyar y consolar a un paciente al
final de la vida, el temor por la prdida de un ser querido tambin puede crear o revelar la dinmica de la familia dolorosos o
disfuncionales. Por otra parte, los mdicos deben estar en sintona con el impacto potencial de la enfermedad el paciente la
familia: sustanciales responsabilidades del cuidado fsico y las cargas financieras, as como mayores tasas de ansiedad,
depresin, enfermedades crnicas, e incluso de mortalidad. Los cuidadores familiares, normalmente mujeres, suelen
proporcionar el grueso de la atencin a los pacientes al final de la vida, sin embargo, su trabajo es a menudo no se reconoce o
compensarse.
Los mdicos pueden ayudar a las familias frente a la inminente prdida de un ser querido (Tabla 5-7) y con frecuencia deben
negociar en medio de complejas y cambiantes necesidades de la familia. La identificacin de un portavoz de la familia, la
realizacin de reuniones familiares, que permite a todos a ser odo, y dar tiempo para el consenso puede ayudar al trabajo
clnico con eficacia con la familia.

Cuadro 5-7. Intervenciones clnico til a las familias de los pacientes moribundos.
Excelente comunicacin, como la disposicin de mdico para hablar de la muerte, oportuna y clara informacin, orientacin proactiva, de escuchar y de
empata respuestas
Consentimiento por terceros y clara de toma de decisin, incluyendo una comunicacin culturalmente sensibles, lograr un consenso entre los miembros de la
familia y la comprensin de que los tomadores de decisiones sustitutas estn tratando de determinar lo que el paciente hubiera querido, no lo que la madre
sustituta querra
Apoyo a la atencin domiciliaria, incluyendo la orientacin de miembros de la familia con el alcance y detalles de cuidado familiar, proporcionando una
orientacin clara acerca de cmo ponerse en contacto con los cuidadores profesionales y pacientes a la informacin ya las familias de los beneficios de los
cuidados paliativos
La empata de las emociones y las relaciones familiares, incluido el reconocimiento y la validacin de comn y negativos sentimientos positivos
Atencin a la pena y el duelo, incluido el apoyo a la pena anticipada y seguimiento con la familia despus de la muerte del paciente

Adaptado, con permiso de Rabow MW et al. Apoyo a los cuidadores familiares al final de la vida: "no saben lo que no lo s."
JAMA. 2004 28 de enero; 291 (4) :483-91.

Clnico cuidado de s mismo


Muchos clnicos encontrar cuidado de los pacientes al final de la vida para ser uno de los aspectos ms gratificantes de la
prctica. Sin embargo, trabajar con la muerte requiere tolerancia a la ambigedad, la ambigedad y los desafos existenciales.
Los mdicos deben reconocer y respetar sus propias limitaciones y atender a sus propias necesidades con el fin de evitar la
sobrecarga de trabajo, excesivamente angustiado, o agotados emocionalmente. el reconocimiento abierto de sus propios
sentimientos permite a los mdicos para procesar sus emociones y tomar medidas para cuidarse a s mismos: conferir y
consultar con los colegas, en retirada, relajantes y reparadoras, la obtencin de apoyo informal o profesional, o incluso bajo
circunstancias extraordinarias, la transferencia de la atencin de un paciente a otro terapeuta cuando ya no es posible para el
clnico original para satisfacer las necesidades del paciente. Por otra parte, la atencin de los pacientes al final de la vida no es
de la exclusiva responsabilidad de los mdicos. Los mdicos, enfermeras, trabajadores sociales, capellanes, farmacuticos y
otros profesionales deben coordinar sus esfuerzos como parte de un equipo interdisciplinario para atender a los pacientes y el

apoyo entre s.
Apatira L et al. La esperanza, la verdad, y la preparacin para la muerte: las perspectivas de quienes toman las decisiones de
alquiler. Ann Intern Med. 2008 16 de diciembre, 149 (12) :861-8. [PMID: 19075205]
Hallenbeck J. Cuidados paliativos en los ltimos das de vida: "Lo estaban esperando en cualquier momento." JAMA. 2005 11 de
mayo, 293 (18) :2265-71. [PMID: 15886382]
Lau F et al. El uso de paliativos en la escala de rendimiento al final de su vida-el pronstico. Palliat J Med. 2006 octubre, 9 (5) :
1066-75. [PMID: 17040144]
McMillan SC. Intervenciones para facilitar el cuidado familiar en la final de la vida. Palliat J Med. 2005; 8 (Suppl 1): S132-9.
[PMID: 16499461]
Mitsumoto H et al. Cuidados paliativos para los pacientes con esclerosis lateral amiotrfica: "Preparados para lo peor y esperar
lo mejor." JAMA. 11 de julio 2007; 298 (2) :207-16. [PMID: 17622602]
AA Wright et al. Las asociaciones entre la de su vida til las discusiones finales, la salud mental del paciente, la atencin mdica
cerca de la muerte, el duelo y el ajuste del cuidador. JAMA. 2008 8 de octubre, 300 (14) :1665-73. [PMID: 18840840]

EL ESTABLECIMIENTO Y ESTRUCTURA DE LA ATENCIN


ticas y marco jurdico
Los mdicos pueden sentir un sentido de obligacin moral de proporcionar potencialmente prolongar las intervenciones de la
vida a los pacientes que estn muriendo. Mientras que el, jurdicos, ticos y profesionales controversias sobre "ayuda para
morir" estn fuera del alcance de este captulo, los mdicos deben ser conscientes del "derecho a morir" movimiento como una
expresin, al menos en parte, de la insatisfaccin del paciente con el nmero de personas son atendidos en el final de la vida.
En los Estados Unidos, "ayuda para morir" (errneamente, pero comnmente conocida como "suicidio asistido") es ilegal en
todos los estados, de Oregon y Washington-y legal no slo con las restricciones cuidado. La investigacin ha demostrado que
las intervenciones de atencin paliativa puede hacer que algunos pacientes que han solicitado "ayuda para morir" a retirar su
peticin. Si bien los mdicos individuo debe decidir por s mismos cules son sus lmites personales pueden ser en el cuidado de
pacientes que solicitan "ayuda para morir," todos los los mdicos pueden reclamar sus privilegios y universalmente reconocido
papel largo de cuidar a los moribundos.
"Los mdicos de atencin de los pacientes al final de la vida se rige por los principios ticos y jurdicos que informan mismo otro
tipo de atencin mdica. Los ms importantes son la verdad, no maleficencia, beneficencia, autonoma, confidencialidad,
proporcionalidad y justicia distributiva. ticos principios importantes pueden entrar en conflicto cuando el cuidado de los
pacientes. Por ejemplo, mientras que un paciente puede desear una intervencin mdica en particular, el mdico puede negarse
a realizar la intervencin si es de ningn beneficio teraputico (es decir, nada) o que viole el clnico propio cdigo moral. Los
clnicos deben tener cuidado en la invocacin de la inutilidad, ya que lo que constituye la futilidad es a menudo una cuestin de
controversia. Los estudios confirman que la mayora de los desacuerdos se pueden resolver a travs de repetidas discusiones
entre mdicos y familiares. Aunque los clnicos y los miembros de la familia a menudo se sienten de manera diferente sobre la
retencin de apoyo frente a la retirada, no hay consenso entre los especialistas en tica, apoyada por los precedentes legales,
ticos de su equivalencia. Los pacientes y sus sustitutos tienen el mismo derecho a la parada no deseada una vez empezado los
tratamientos mdicos como lo hacen a rechazar los tratamientos, en primer lugar, como la nutricin y la hidratacin. El principio
tico de "doble efecto", argumenta que el potencial para acelerar la muerte inminente es aceptable si se trata como el, pero no
previsto consecuencia conocida de una intencin primordial de ofrecer comodidad y aliviar el sufrimiento. Por ejemplo, las dosis
suficientes de morfina debe ser proporcionado para controlar el dolor incluso si no es el conocido efecto no deseado de la
respiracin deprimente.

La toma de decisiones, planificacin anticipada de cuidados e instrucciones anticipadas


Bien informados, los adultos competentes tienen el derecho a rechazar la intervencin mdica, aunque es probable que resulte
en muerte. Muchos estn dispuestos a sacrificar un poco la cantidad de vida para proteger a una cierta calidad de vida. A fin de
promover la autonoma del paciente, los mdicos estn obligados a informar a los pacientes sobre los riesgos, beneficios,
alternativas y resultados esperados de su vida til intervenciones mdicas-end tales como la reanimacin cardiopulmonar

(RCP), la ventilacin mecnica, medicamentos vasopresores, hospitalizacin y cuidado de las UCIs , y la nutricin y la
hidratacin. Las directivas anticipadas son declaraciones orales o escritas hechas por los pacientes cuando son competentes,
que estn destinadas a orientar la atencin en caso de ser incompetente. Las instrucciones previas permiten a los pacientes
para proyectar su autonoma en el futuro y son una parte importante de la planificacin anticipada de cuidados-un proceso en
el que los pacientes consideran diversos caminos su enfermedad puede tomar y contingencias para responder a estos
desarrollos posibles en funcin de sus objetivos la atencin y los valores. directrices anticipadas surtir efecto cuando el
paciente ya no pueda comunicar sus preferencias directamente. Si bien las declaraciones orales sobre estas cuestiones son
ticamente vinculante, no son jurdicamente vinculantes en todos los estados. especficas directiva por anticipado de las
formas-Estado estn disponibles en un nmero de fuentes, incluyendo http://www.caringinfo.org.
Adems de documentar las preferencias del paciente para el cuidado, el Poder Legal Permanente Para el Cuidado de la Salud
(DPOA-HC) le permite al paciente para que designe a un sustituto de decisin-fabricante. El DPOA-HC es importante, ya que a
menudo es difcil anticipar lo que las decisiones tendrn que hacerse. La responsabilidad de la madre sustituta es proporcionar
un "juicio sustituido"-que se pronuncien, el paciente , no como el sustituto quiere. Los mdicos deben alentar a los pacientes a
hablar con sus sustitutos sobre sus preferencias en general y acerca de los escenarios que puedan surgir, tales como la
necesidad de ventilacin mecnica en un paciente con enfisema en etapa final. A falta de un sustituto designado, los mdicos
suelen recurrir a familiares o parientes ms prximos. Los mdicos deben educar a todos los pacientes, idealmente, mucho
antes de la final de la vida-con la oportunidad de formular una directiva anticipada. La mayora de los pacientes con
enfermedades graves ya han pensado al final de su vida problemas, quiero hablar de ellos con su mdico, el clnico desea traer
a colacin el tema, y se siente mejor por haber tenido la discusin. Pesar de las regulaciones que requieren la atencin de
informar a las instituciones de salud pacientes de sus derechos a formular una directiva anticipada, slo el 10% de las personas
en los Estados Unidos (incluyendo los mdicos s mismos) en realidad los han terminado.

No intentar la reanimacin rdenes


Como parte de la atencin de la planificacin anticipada, los clnicos pueden animar a los pacientes a expresar sus preferencias
sobre el uso de la RCP. La mayora de los pacientes y muchos mdicos estn desinformados o mal informados sobre la
naturaleza y el xito de la RCP. Slo alrededor del 15% de todos los pacientes que se someten a la RCP en el hospital sobrevivir
al alta hospitalaria. Por otra parte, entre ciertas poblaciones, especialmente aquellos con enfermedad sistmica grave no
cardaca, el cncer metastsico, y la sepsis, la probabilidad de supervivencia hasta el alta hospitalaria despus de CPR es
prcticamente nulo.
Los pacientes pueden preguntar a su mdico para escribir un orden que no se intente la RCP en ellos. A pesar de esta orden fue
inicialmente conocido como un DNR (no resucitar) orden, muchos mdicos prefieren la palabra "DNAR" (no intento de
reanimacin) para destacar la baja probabilidad de xito.
Los pacientes de decidir sobre las preferencias de RCP tambin deben ser informados sobre las secuelas de sobrevivir a la RCP.
Estos pueden incluir las costillas fracturadas, lacerado rganos internos, y la discapacidad neurolgica, y la frecuente necesidad
de otras intervenciones agresivas, tales como el cuidado de la UCI, reanimacin cardiopulmonar, si tiene xito.
Para algunos pacientes al final de la vida, las decisiones acerca de la RCP puede no ser acerca de si van a vivir, sino de cmo
van a morir. Los mdicos deben corregir la idea errnea de que la retencin de RCP en las circunstancias adecuadas, no
equivale a "hacer todo" o "hay que dejar que que alguien muera ". Sin dejar de respetar el derecho del paciente en ltima
instancia, para tomar la decisin y teniendo en cuenta sus propios sesgos y prejuicios, los mdicos deben ofrecer
recomendaciones explcitas sobre los pedidos de DNAR y proteger a los pacientes moribundos y sus familias de los sentimientos
de culpa y de la tristeza asociada con vanas esperanzas. Los mdicos deben alentar a los pacientes y sus familias a tomar
decisiones proactivas acerca de lo que es buscado en al final de su vida-la atencin en lugar de centrarse slo en lo que no se
va a hacer. Para los pacientes con marcapasos y desfibriladores internos cardaco, los mdicos tambin deben abordarse las
cuestiones de apagar estos dispositivos como se aproxima la muerte para evitar que el vertido durante el proceso de morir.

Hospicio y Cuidados Paliativos Otras Instituciones


El hospicio es una aproximacin al final de su vida la atencin-cuando el objetivo ms urgente es abordar las necesidades
fsicas y emocionales de los moribundos. En los Estados Unidos, el 39% de personas que mueren de hospicio uso. Mientras que
algunos cuidados de hospicio se proporciona en los hospitales y residencias institucionales, alrededor del 80% de los pacientes
que reciben cuidados paliativos permanecer en su casa donde pueden ser cuidados por sus familiares y el personal visitante de
hospicio. El cuidado de hospicio se centra en el paciente y su familia en vez de la enfermedad y en la prestacin de comodidad

y alivio del dolor en lugar de tratar la enfermedad o prolongar la vida. Hospicios proporcionan cuidados intensivos con el
objetivo de ayudar a la gente a vivir bien hasta que mueren.
Hospicio encarna la filosofa de los cuidados paliativos que hace hincapi en la atencin individualizada, el contacto humano, y
un enfoque de equipo interdisciplinario. El cuidado de hospicio pueden incluir arreglos para tomarse un respiro a los cuidadores
familiares y ofreciendo servicios legales, financieros y otros servicios. Los mdicos de cabecera estn muy animados a
continuar el cuidado de sus pacientes durante el tiempo que estn recibiendo cuidados de hospicio.
El cuidado de hospicio es muy valorado por las familias y se ha demostrado que aumenta la satisfaccin del paciente, reducir
los costos (dependiendo de cuando los pacientes son referidos al hospital para enfermos terminales), e incluso para disminuir la
mortalidad cuidador familiar. Los cuidados paliativos se tiende a utilizar posteriormente en el curso del fin de la vida. La
duracin media de estancia en centros de cuidados paliativos en los Estados Unidos es de 67 das, con el 31% de los pacientes
mueren dentro de 7 das despus de comenzar los cuidados de hospicio.
La mayora de las organizaciones de hospicio requieren los mdicos para estimar la probabilidad de que el paciente de
sobrevivir a ser inferior a 6 meses, ya que este es un criterio de elegibilidad para recibir cobertura de Medicare o de seguro.
Lamentablemente, el beneficio de hospicio puede ser difcil de proporcionar a las personas sin hogar o aisladas o que tienen un
pronstico terminal que son difciles de cuantificar.
Si bien el inicio de los cuidados paliativos es a menudo descrito como una transicin de la atencin agresiva para cuidado de
alivio, cuidado de hospicio tambin proporciona "agresiva" de atencin, aunque no van dirigidas a lograr una curacin o
prolongar la vida. Es ms adecuado considerar los cuidados de hospicio como uno de los muchos recursos de salud de atencin
a los pacientes al final de la vida. Ayudar a los pacientes a decidir cundo hacer uso de los recursos de los cuidados paliativos
es una funcin importante, incluso para los mdicos proporcionando el ms agresivo e intensivo intervenciones mdicas
curativas. Una de las ventajas de proporcionar los cuidados paliativos simultneamente con otro tratamiento mdico desde el
principio es que evita cualquier decisin acerca de cundo iniciar los cuidados paliativos y las connotaciones negativas para el
paciente. Aunque la mayora de la gente prefiere morir en casa, los cuidados paliativos hospitalarios pueden ser ms
apropiados para los pacientes con y grave sntomas complejos que son difciles de manejar en casa.

Cuestiones culturales
individuo experiencia del paciente de morir se produce en el contexto de una compleja interaccin de, filosficas y culturales
influencias personales. Diferentes espacios religiosos, tnicos, de gnero, clase, y las tradiciones culturales ayudan a
determinar los estilos de los pacientes de la comunicacin, la comodidad en la discusin de temas particulares, las expectativas
acerca de la muerte y las intervenciones mdicas y las actitudes sobre la disposicin apropiada de los cadveres. Hay
diferencias en los conocimientos y creencias sobre las directivas anticipadas, autopsia, donacin de rganos, los cuidados de
hospicio, y la retirada de las intervenciones para prolongar la vida entre los pacientes de diferentes grupos tnicos. Los clnicos
deben apreciar las pruebas recientes que sugieren que los cuidados paliativos es susceptible a algunos de los prejuicios raciales
misma se haba documentado anteriormente en otras disciplinas mdicas. Si bien cada paciente es un individuo, ser sensible a
la cultura las creencias de una persona y el respeto de las tradiciones tnicas son importantes responsabilidades del cuidado
clnico de un paciente al final de la vida, especialmente cuando las culturas de origen del terapeuta y el paciente son diferentes.
Un terapeuta puede preguntar a un paciente, "Qu necesito saber sobre usted y su creencia de que me ayudar a cuidar de
ti?"
Demme RA et al. Cuestiones ticas en los cuidados paliativos. Anesthesiol Clin. 2006 Mar; 24 (1) :129-44. [PMID: 16487899]
Gomes B et al. Cuando la gente muere (1974-2030): tendencias del pasado, las proyecciones de futuro y las implicaciones para
la atencin. Palliat Med. 2008 Jan; 22 (1) :33-41. [PMID: 18216075]
Hanson LC et al. Reunin de cuidados paliativos en la atencin de las necesidades de ajustes aguda post: "para ayudarles a
vivir hasta que mueren." JAMA. 2006 8 de febrero, 295 (6) :681-6. [PMID: 16467237]
Kushel MB et al. Al final de su vida-el cuidado para los pacientes sin hogar: "Ella dice que ella est ah para ayudarle en
cualquier situacin." JAMA. 2006 27 de diciembre, 296 (24) :2959-66. [PMID: 17190897]
Shalowitz DI et al. La precisin de los tomadores de decisiones suplente: una revisin sistemtica. Arch Intern Med. 2006 Mar
13; 166 (5) :493-7. [PMID: 16534034]

Tulsky JA. Ms all de las directivas anticipadas: importancia de las habilidades de comunicacin al final de la vida. JAMA. 2005
Jul 20; 294 (3) :359-65. [PMID: 16030281]

La nutricin y la hidratacin
Los individuos en la final de la vida tienen el derecho a rechazar la alimentacin y la hidratacin. Sin embargo, proporcionar o
no la alimentacin oral y el agua no es simplemente una decisin mdica, porque la alimentacin puede tener social y cultural
profundo significado para los pacientes, las familias y los mdicos s mismos. Retencin de nutricin enteral o parenteral
suplementaria y desafos de hidratacin el supuesto de que la comida que ofrecen es una expresin de la compasin y el amor
e invoca las imgenes sobrecogedoras de la inanicin. De hecho, los individuos al final de la vida que deciden renunciar a la
nutricin y la hidratacin no es probable que sufren de hambre o sed. Familiares y amigos pueden ser alentados a expresar su
amor y cuidado de otras maneras que los intentos de intrusin en fuerza de la alimentacin o la hidratacin.
La alimentacin por sonda no prevenir la neumona por aspiracin, y no hay debate sobre si la alimentacin artificial prolonga la
vida de los enfermos terminales. De hecho, ha habido una creciente conciencia de los mdicos los beneficios potenciales de la
renuncia o la nutricin artificial e hidratacin no deseados (incluidos la alimentacin por sonda, nutricin parenteral e
hidratacin por va intravenosa) al final de la vida.
Comida cuando tiene hambre y nutricin artificial no se asocian con una serie de complicaciones potenciales. la alimentacin
forzada puede causar nuseas y vmitos en pacientes muy delicados, y comer dar lugar a la diarrea en el establecimiento de
malabsorcin. Nutricin puede aumentar las secreciones orales y las vas respiratorias y el riesgo de asfixia, la aspiracin y
disnea. Nasogstrica y alimentacin por sonda de gastrostoma y la nutricin parenteral imponer riesgos de infeccin, epistaxis,
neumotrax, desequilibrio electroltico, y la aspiracin, as como la necesidad de limitar fsicamente el paciente con delirio para
evitar desalojo de los catteres y tubos.
Retencin de la nutricin en la final de la vida hace poco de hambre o de angustia notable. Las personas enfermas a menudo no
tienen hambre con la privacin total de caloras, y la cetonemia asociada produce una sensacin de bienestar, la analgesia y
euforia leve. Sin embargo, la ingesta de hidratos de carbono, incluso en pequeas cantidades (como el previsto en un 5% de
solucin de dextrosa por va intravenosa) bloquea la produccin de cetonas y puede contundente los efectos positivos de la
privacin total de caloras.
Retencin de hidratacin puede llevar a la muerte en pocos das a un mes. La calidad de vida de las personas al final de la vida
puede verse afectada por la hidratacin suplementarios debido a su contribucin a la va area y secreciones orales (que
conduce a la aspiracin o la muerte "cascabel"), poliuria, y el desarrollo o empeoramiento de la ascitis, pleural o derrames
otros, y el perifrico y el edema pulmonar.
Aunque no est claro en qu medida la retencin de la hidratacin en la final de la vida crea una incmoda sensacin de sed,
como cualquier sensacin se alivia generalmente con slo humedecer la boca seca. trocitos de hielo, caramelos duros, hisopos,
y enjuague bucal acuadas o una solucin de partes iguales solucin de nistatina, lidocana viscosa, y difenhidramina para el
dolor o las molestias asociadas con la boca seca son efectivos.

La retirada de los esfuerzos curativos


Las solicitudes de informacin apropiada y los pacientes competentes o sus sustitutos para el retiro de las intervenciones para
prolongar la vida debe ser respetada. Adems, los mdicos pueden decidir por s solo que las intervenciones particulares son
mdicamente inapropiado-por ejemplo, de dilisis renal permanente en un paciente de morir de insuficiencia multiorgnica. En
estos casos, la intencin del terapeuta que retire una intervencin especfica, debe ser comunicada a la paciente y su familia. Si
existen diferencias de opinin sobre la conveniencia de lo que se hace, la asistencia de un comit de tica institucional debe
buscarse.
Limitacin de apoyo a la vida antes de la muerte es una prctica comn cada vez ms en unidades de cuidados intensivos. El
retiro de las intervenciones de soporte vital como la ventilacin mecnica debe ser abordado con cuidado para evitar el
sufrimiento innecesario del paciente y la angustia de los asistentes. Los mdicos deben educar al paciente y familiares sobre el
curso esperado de los acontecimientos y la dificultad de determinar el momento preciso de la muerte despus de la retirada de
las intervenciones. Sedantes y analgsicos se debe administrar para garantizar la comodidad del paciente, incluso a riesgo de
depresin respiratoria o hipotensin. Escopolamina (10 mcg / h por va subcutnea o intravenosa, o un parche de 1,5 mg cada
3 das), glicopirrolato (1 mg por va oral cada 4 horas) o atropina (1% solucin oftlmica, 1 o 2 gotas por va sublingual con
tanta frecuencia como cada hora) se puede utilizar para controlar las secreciones, y la resultante "traqueteo muerte." Una gua

para la retirada de la ventilacin mecnica se ofrece en la Tabla 5-8.

Cuadro 5-8. Directrices para la retirada de la ventilacin mecnica.


1. Deje de agentes bloqueadores neuromusculares.
2. Administrar los opioides o sedantes para eliminar el peligro.
Si an no est sedado, comience con fentanilo 100 mcg (o sulfato de morfina de 10 mg) por va intravenosa en bolo y la infusin de fentanilo 100 mcg / h por
va intravenosa (o sulfato de morfina de 10 mg / h por va intravenosa).
Socorro se indica con RR> 24, aleteo nasal, uso de msculos accesorios de la respiracin, aumento de HR> 20%, incremento de la PAM> 20%, haciendo una
mueca, agarrando.
3. Deje de agentes vasoactivos y agentes ajenos a la comodidad del paciente, tales como antibiticos, fluidos intravenosos, y los procedimientos de diagnstico.
4. Disminucin de F IO2al aire ambiental y PEEP de 0 cmH 2O.

5. Observe al paciente para el sufrimiento.


Si el paciente est angustiado, opioides aumentan mediante la repeticin de dosis en bolo y el aumento de velocidad de infusin por hora en un 50 mcg de
fentanilo (o 5 mg de sulfato de morfina), 1a continuacin, volver a la observacin.

Si el paciente no est angustiado, lugar en T pieza y observar.


Si el paciente contina sin angustia, el paciente extubacin y seguir observando para el sufrimiento.

apoyo ventilatorio podr incrementarse hasta los opioides tienen efecto adicional.

RR, frecuencia respiratoria, FC, frecuencia cardiaca, MAP, la presin media de va area, F IO2, fraccin de oxgeno inspirado,
PEEP, la presin espiratoria final positiva.
Adaptado, con permiso de Hospital General de San Francisco Directrices para la retirada de la ventilacin mecnica / Soporte
Vital.

Psicolgicos, sociales, y temas espirituales


Morir no es exclusiva o principalmente un evento biomdica. Es una experiencia personal ntima con profunda, interpersonal y
existencial significados psicolgicos. Para muchas personas al final de la vida, la perspectiva de una muerte inminente y
urgente estimula evaluacin profunda de su identidad, la calidad de sus relaciones, y el significado y propsito de su existencia.
DESAFOS PSICOLGICOS
En 1969, Elisabeth Kbler-Ross identific cinco estados psicolgicos o los tipos de emociones que los pacientes al final de la
vida puede experimentar: y el aislamiento, ira, negociacin, depresin negacin y aceptacin. No todos los pacientes
experimentan todas estas emociones, y normalmente no en una progresin ordenada. Adems de estas cinco etapas son los
desafos perpetuo de la ansiedad y el miedo a lo desconocido. informacin sencilla, escuchar, confianza y el apoyo pueden
ayudar a los pacientes con estos problemas psicolgicos. De hecho, los pacientes y las familias Rango de apoyo emocional
como uno de los aspectos ms importantes del bien final de su vida-cuidado. La psicoterapia y grupos de apoyo pueden ser
beneficiosos tambin.
A pesar del estrs emocional significativo de enfrentar la muerte, la depresin clnica no es normal al final de la vida y deben
ser tratados. Cognitiva y afectiva de la depresin (como la desesperanza) puede ayudar a distinguir la depresin de la energa
baja y otros signos vegetativos comunes con el extremo etapas enfermedad. A pesar de los tratamientos tradicionales
antidepresivos como los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina son efectivos, ms rpido efecto que los
medicamentos como la dextroanfetamina o metilfenidato (en las dosis usadas para la sedacin se ha descrito anteriormente en
este captulo) puede ser particularmente til cuando el final de la vida est cerca o en espera de otros medicamentos
antidepresivos surtan efecto.

DESAFOS SOCIALES
Al final de la vida, los pacientes deben ser alentados a aprobacin de la gestin personal, profesional y obligaciones de las
empresas. Esto podra incluir la terminacin de trabajos importantes o proyectos personales, la distribucin de bienes, escribir
un testamento, y la toma de funeral, el entierro. La perspectiva de la muerte a menudo le pide a los pacientes a examinar la
calidad de sus relaciones interpersonales y para comenzar el proceso de decir adis (Tabla 5-9). Morir puede intensificar un
paciente necesita sentirse atendido por el mdico y la necesidad de la empata y la compasin clnico. La preocupacin acerca
de las relaciones enajenado o "asuntos pendientes" con otras personas significativas en la reconciliacin y el inters puede
llegar a ser fundamental en este momento.

Cuadro 5-9. Cinco declaraciones, a menudo necesarias para la realizacin de importantes las
relaciones interpersonales.
(1) "Perdname".

(Una expresin de pesar)

(2) "Yo te perdono".

(Una expresin de aceptacin)

(3) "Gracias."

(Una expresin de gratitud)

(4) "Te amo".

(Una expresin de afecto)

(5) "Adis".

(Despedida)

Reproducido con permiso de Byock I. bien morir: La paz y las posibilidades en la final de la vida. Nueva York: Riverhead Books,
1997.
DESAFOS ESPIRITUALES
La espiritualidad es el intento de comprender o aceptar el significado subyacente de la vida, una de las relaciones consigo
mismo y con otras personas, su lugar en el universo, y la posibilidad de un mayor "poder" en el universo. Espiritualidad se
distingue de determinadas prcticas o creencias religiosas y generalmente se considera una preocupacin humana universal.
Tal vez debido a una inadecuada atencin exclusiva al desafo de prevenir la muerte biolgica o tal vez de sentimientos de
malestar o incompetencia, los mdicos con frecuencia ignoran espirituales de los pacientes se refiere a su reflejo o remitir estos
asuntos importantes a los capellanes, los psiquiatras u otros cuidadores (enfermeras, trabajadores sociales, clero). Sin
embargo, los desafos existenciales de morir son fundamentales para el bienestar de la gente al final de la vida y son el objeto
propio de los clnicos. Los mdicos pueden ayudar a los pacientes moribundos por los servicios mdicos a toda persona por el
proporcionar comodidad fsica y el apoyo social y por ayudar a los pacientes a descubrir su propio significado nico en el mundo
y una aceptacin de la muerte como parte de la vida.
A diferencia de dolencias fsicas tales como infecciones y fracturas, que suelen requerir la intervencin de un terapeuta a tratar,
espirituales del paciente se refiere a la a menudo requieren una atencin slo clnico, escuchar, y el testimonio. Los mdicos
pueden optar por informarse acerca de las preocupaciones espirituales del paciente y preguntar si el paciente desea hablar de
ellos. Por ejemplo, preguntando: "Cmo ests dentro de ti mismo?" Comunica que el clnico est interesado en toda la
experiencia de los pacientes y proporciona una oportunidad para que el paciente comparten percepciones acerca de su vida
interior. Las preguntas que podran constituir un existencial "revisin de los sistemas" se presentan en la Tabla 5-10.

Cuadro 5-10. Una revisin de los sistemas existencial.


Intrapersonal
Cmo ests dentro de ti mismo?
Qu hace su enfermedad / muerte significa para usted?
Qu cree usted que caus su enfermedad?
Cmo ha sido curado en el pasado?

Qu crees que se necesita para que usted pueda ser sanado ahora?
Lo que est bien con usted ahora?
Qu esperar?
Interpersonales
Quin es importante para usted?
De quin es su enfermedad / importa morir?
Tiene algn asunto pendiente con los otros significativos?
Transpersonal
Cul es su fuente de fortaleza, esperanza ni ayuda?
Tiene alguna inquietud espiritual o una prctica espiritual?
Si es as, cmo su espiritualidad se relacionan con su enfermedad o de morir, y cmo puedo ayudar a integrar su espiritualidad en el cuidado de su salud?
Qu crees que sucede despus de morir?
Qu sentido podra su enfermedad / muerte sirve?
Qu crees que est tratando de pasar aqu?

La atencin a las inquietudes espirituales de los pacientes llamadas para escuchar sus historias. Historia de historias da a los
pacientes la oportunidad de verbalizar lo que es significativo para ellos y para dejar algo de s mismos detrs de un legado, la
promesa de ser recordado. De narraciones puede ser facilitado por lo que sugiere que el paciente comparten su historia de vida
con miembros de la familia, grabarla en vdeo o cinta de audio, montar un lbum de fotos, organizar un bloc de notas, o
escribir una autobiografa.
Al morir puede ser un perodo de la prdida inevitable de la funcin fsica, el final de la vida tambin ofrece una oportunidad
para psicolgicos, interpersonales y el desarrollo espiritual. Las personas pueden crecer, incluso lograr una mayor sensacin de
bienestar o de trascendencia en el proceso de morir. A travs de la escucha, el apoyo y la presencia, los mdicos pueden
ayudar a fomentar este tipo de aprendizaje y servir de catalizador de esta transformacin. En lugar de pensar de morir
simplemente como la terminacin de la vida, los mdicos y los pacientes pueden estar guiada por un modelo de desarrollo de
morir, que reconoce una serie de tareas de desarrollo para toda la vida y puntos de referencia y permite el crecimiento al final
de la vida.
Bloque SD. problemas psicolgicos en la final de su vida-cuidado. Palliat J Med. 2006 Jun; 9 (3) :751-72. [PMID: 16752981]
Harrington SE et al. El papel de la quimioterapia en la final de la vida: "Cundo es suficiente, suficiente?" JAMA. 2008 11 de
junio, 299 (22) :2667-78. [PMID: 18544726]
Koretz RL et al. Afecta a la nutricin enteral resultado clnico? Una revisin sistemtica de los ensayos aleatorios. Am J
Gastroenterol. 2007 Feb; 102 (2) :412-29. [PMID: 17311654]
Sulmasy DP. cuestiones espirituales en el cuidado de pacientes terminales: "... No pasa nada entre yo y Dios." JAMA. 2006 20
de septiembre, 296 (11) :1385-1392. [PMID: 16985231]

TAREAS DESPUS DE LA MUERTE


Despus de la muerte de un paciente, el clnico est llamada a realizar una serie de tareas, tanto obligatorias y recomendadas.
El clnico debe claramente y directamente informar a la familia de la muerte, completar un certificado de defuncin, pngase en
contacto con una organizacin de obtencin de rganos, y solicitar una autopsia. Proporcionar palabras de simpata y confianza,

el tiempo para las preguntas y el dolor inicial, y una habitacin privada tranquilo para la familia en este momento es adecuado
y muy apreciado.

El Pronunciamiento y Certificado de Defuncin


En los Estados Unidos, dirigir las polticas estatales clnicos para confirmar la muerte de un paciente en un proceso formal
denominado "pronunciamiento". El mdico debe verificar la ausencia de respiracin espontnea y la actividad cardaca. Una
nota que describe estos resultados y el momento de la muerte que se consignan en la tabla paciente. En muchos estados,
cuando un paciente cuya muerte se espera que muere fuera del hospital (en casa o en las crceles, por ejemplo) las
enfermeras pueden ser autorizados a informar de la muerte por telfono a un mdico que debern firmar el certificado de
defuncin en 24 horas . Para las muertes traumticas, algunos estados permiten que los tcnicos de emergencias mdicas se
pronuncia un paciente muerto en el lugar sobre la base de criterios claramente definidos y con el mdico o la supervisin
telefnica de radio.
Si bien el pronunciamiento a menudo puede parecer una formalidad innecesaria y torpe, los mdicos pueden utilizar este
tiempo para tranquilizar a los seres queridos del paciente junto a la cama que el paciente muri en paz y que los cuidados
necesarios se haba dado. Tanto los mdicos y las familias pueden usar el ritual de la declaracin como una oportunidad para
comenzar a procesar emocionalmente la muerte del paciente.
Los mdicos tienen la obligacin legal de informar con precisin la causa bsica de muerte en el certificado de defuncin. Esta
informacin es importante tanto para 'familias de los pacientes (a efectos del seguro y la necesidad de una familia precisa de la
historia clnica) y para el estudio epidemiolgico de la enfermedad y la salud pblica. Los mdicos estn entrenados y
calificados en cumplimentar correctamente los certificados de defuncin. El mdico debe ser especfico acerca de la causa
principal de muerte es la condicin sin la cual el paciente no hubiera muerto (por ejemplo, "cirrosis descompensada") y su
causa contribuyente (por ejemplo, "la hepatitis B y C de la hepatitis y las infecciones de la hepatitis alcohlica crnica") as
como cualesquiera otras condiciones asociadas (por ejemplo, "la insuficiencia renal aguda")-y no simplemente poner "paro
cardaco" como la causa de la muerte.

La autopsia y la donacin de rganos


Discutir las opciones y la obtencin del consentimiento para la autopsia y donacin de rganos con los pacientes antes de la
muerte suele ser la mejor prctica. Esta avances del principio de autonoma del paciente y disminuye las responsabilidades de
los miembros de la familia en dificultades durante el perodo inmediatamente posterior a la muerte. Despus de un paciente
muere, sin embargo, el personal designado de trasplante de rganos tienen ms xito que los clnicos que tratan de obtener el
consentimiento para la donacin de rganos de los familiares sobrevivientes. Las regulaciones federales requieren que un
representante designado por un rgano de contratacin la organizacin principal de la familia sobre la donacin de rganos. La
mayora de personas en los Estados Unidos apoyan la donacin de rganos para trasplantes. Actualmente, sin embargo, el
trasplante de rganos est severamente limitada por la disponibilidad de rganos donantes. Muchos de los donantes
potenciales y las familias de los donantes reales experimentan una sensacin de recompensa en contribuir, incluso a travs de
la muerte, a la vida de los dems.
Los clnicos deben ser sensibles a las diferencias tnicas y culturales en las actitudes acerca de la autopsia y la donacin de
rganos. Los pacientes o sus familias deben ser recordados de su derecho a limitar la autopsia o la donacin de rganos en la
forma que elija. Los patlogos pueden realizar autopsias sin interferir con los planes de funeral o la aparicin de los fallecidos.
Los resultados de una autopsia puede ayudar a los dems miembros de la familia (y mdicos) a entender la causa exacta de la
muerte de un paciente y fomentar un sentido de cierre. Una familia de conferencias clnico para revisar los resultados de la
autopsia proporciona una buena oportunidad para que los clnicos para evaluar qu tan bien son las familias de duelo y para
contestar preguntas. A pesar de las ventajas de llevar a cabo los exmenes post mortem, la autopsia tasas han disminuido
drsticamente a menos del 15% en la actualidad. Familias informe de autopsias negarse por miedo a la desfiguracin del
cuerpo o gran retraso de los funerales-o dicen que no se limit a preguntar. Permiten autopsias con el fin de avanzar en el
conocimiento mdico, para identificar la causa exacta de su ser querido de la muerte, y para estar seguros de que el cuidado
apropiado se le dio. Rutinariamente abordar estas cuestiones cuando se habla de la autopsia puede ayudar a aumentar la tasa
de autopsia, el error ms importante es el hecho de no pedir permiso para llevarla a cabo.

Seguimiento y duelo
El cuidado adecuado de los pacientes al final de la vida incluye el seguimiento con los familiares despus de la muerte del
paciente. Siguiendo por telfono permite al clnico para mitigar cualquier culpabilidad acerca de las decisiones pueden tener la

familia hizo, evaluar cmo las familias estn sufriendo, tranquilizarlos acerca de la naturaleza del duelo normal, e identificar
duelo complicado o depresin. Los mdicos pueden recomendar grupos de apoyo y asesoramiento, segn sea necesario. Un
nmero de tarjeta o llamada telefnica del mdico de familia a los das o semanas despus de la muerte del paciente (y tal vez
en el aniversario de la muerte) permite al clnico para expresar preocupacin por la familia y los fallecidos.
Despus de un paciente muere, el mdico tambin necesita lamentar. Aunque los mdicos pueden ser muy afectadas por la
muerte de algunos pacientes, las muertes de otros puede causar sentimientos angustiosos de tristeza, prdida y culpa. Estas
emociones deben ser reconocidos como el primer paso hacia su transformacin o prevenirlos en el futuro.
Para los mdicos, que lamentan la prdida de un paciente es normal. Cada mdico puede encontrar o comunal de los recursos
personales que ayudan con el proceso de duelo. Derramando lgrimas, el apoyo de sus colegas, el tiempo para la reflexin y
tradicionales o rituales de duelo personal todos pueden ser efectivos. Asistir al funeral de un paciente que ha muerto puede ser
una experiencia de satisfaccin personal que es casi universalmente apreciado por las familias y que puede ser el ltimo
elemento en el cuidado de las personas y al final de la vida.
Hensley PL. El tratamiento de la depresin relacionada con el duelo y el dolor traumtico. J Affect Disord. De mayo de 2006; 92
(1) :117-24. [PMID: 16458978]
Kissane DW et al. Centrada en la Familia terapia para la pena: una, ensayo aleatorio controlado en cuidados paliativos y el
duelo. Am J Psychiatry. Julio 2006; 163 (7) :1208-18. [PMID: 16816226]
Maciejewski PK et al. Un examen emprico de la teora de las etapas del duelo. JAMA. 21 de febrero 2007; 297 (7) :716-23.
[PMID: 17312291]
Marchand L et al. pronunciamientos de muerte: usando el momento de aprendizaje en el final de su vida el cuidado de
entrenamiento de residencia. Palliat J Med. 2004 Feb; 7 (1) :80-4. [PMID: 15000790]
Nowels D. Completar y firmar el certificado de defuncin. Am Fam Physician. 2004 Nov 1; 70 (9): 1813, 1817-8. [PMID:
15554496]

DERMATOLOGA: INTRODUCCIN
Las enfermedades dermatolgicas son diagnosticados por los tipos de lesiones que causan. Para hacer un diagnstico: (1)
identificar el tipo de lesin (s) el paciente presenta por la morfologa que se establece un diagnstico diferencial (Tabla 6-1), y
(2) obtener los elementos de la historia, examen fsico y pruebas de laboratorio apropiadas para confirmar el diagnstico.
situaciones clnicas nicas, tales como los enfermos pacientes de la UCI, conducen a diferentes consideraciones diagnsticas.

Cuadro 6-1. Morfolgicas categorizacin de las lesiones cutneas y las enfermedades.

Pigmentada

Chupito, lentigos, queratosis seborreicas, nevus, nevus azul, nevus halo, nevus atpicos, el melanoma

Escamoso

La psoriasis, la dermatitis (atpica, estasis, seborreica, alrgica de contacto crnica o de contacto irritante), la xerosis (sequedad de
la piel), el liquen simple crnico, tia versicolor, la sfilis secundaria, pitiriasis rosada, lupus eritematoso discoide, dermatitis
exfoliativa, queratosis actnicas, Bowen enfermedad, la enfermedad de Paget, intertrigo

Vesicular

El herpes simple, varicela, herpes zoster, dishidrosis (dermatitis vesicular de palmas y plantas), la tia vesicular, dermatoftide,
dermatitis herpetiforme, miliaria, sarna, fotosensibilidad

Weepy o incrustados

El imptigo, dermatitis de contacto alrgica aguda, cualquier dermatitis vesicular

Pustuloso

El acn vulgar, acn roscea, foliculitis, candidiasis, miliaria, cualquier dermatitis vesicular

Figurate ("forma") eritema La urticaria, eritema multiforme, eritema migrans, celulitis, erisipela, erisipeloide, las picaduras de artrpodos
Bulloso

Imptigo, ampollas dactilitis, pnfigo, penfigoide, porfiria cutnea tarda, erupciones por frmacos, eritema multiforme, necrlisis
epidrmica txica

Papular

Hiperqueratsico: verrugas, callos, queratosis seborreica


Prpura-violeta: liquen plano, erupciones por frmacos, el sarcoma de Kaposi
Color carne, umbilicadas: molusco contagioso
Perladas: carcinoma basocelular, nevus intradrmico
Pequeos, rojos, inflamatorias: acn, miliaria, candidiasis, la sarna, foliculitis

Prurito1

Xerosis, sarna, pediculosis, mordeduras, las causas sistmicas, prurito anogenital

Nodular, qustica

eritema nudoso, fornculo, acn qustico, folicular (la epidermis) la inclusin del quiste

Fotodermatitis (erupciones Drogas, erupcin lumnica polimrfica, el lupus eritematoso


photodistributed)
Morbiliforme

Drogas, infeccin viral, la sfilis secundaria

Erosivo

Cualquier dermatitis vesicular, imptigo, aftas, liquen plano, eritema multiforme

Ulceradas

lceras de decbito, herpes simple, los cnceres de piel, infecciones parasitarias, la sfilis (chancro), chancro blando, vasculitis, la
inmovilizacin, la enfermedad arterial

No es una clase morfolgica, sino incluido porque es una de las presentaciones dermatolgicas ms comunes.

PRINCIPIOS DE LA TERAPIA DERMATOLGICA


Las medidas comunes relacionadas con el tratamiento
BAOS
Jabn slo debe usarse en las axilas y la ingle y en los pies de las personas con piel seca o inflamada. El remojo en agua
durante 10-15 minutos antes de aplicar corticoides tpicos mejora su eficacia. aceites de bao, se puede utilizar, adems de
aadir poco por encima del uso de cremas hidratantes y puede hacer que la baera resbaladiza, aumentando el riesgo de
cadas.
LA TERAPIA TPICA
Nondermatologists deben familiarizarse con un agente representativo en cada categora para cada indicacin (por ejemplo,
corticosteroides tpicos, los retinoides tpicos, etc.)
Los corticosteroides
corticosteroides tpicos cremas, lociones, ungentos, geles, espumas, aerosoles y se presentan en la Tabla 6-2. Los

corticosteroides tpicos se dividen en clases basadas en la potencia. Hay muy poco (excepto el precio) para recomendar un
agente sobre otro dentro de la misma clase. Para un agente determinado, una pomada es ms potente que una crema. La
potencia de un corticosteroide tpico puede ser aumentado drsticamente mediante la aplicacin de un apsito oclusivo durante
los corticosteroides. Por lo menos 4 horas de la oclusin se requiere para aumentar la penetracin. aderezos pueden incluir
guantes, papel de plstico, o plstico trajes oclusiva en pacientes con eritrodermia generalizada o atopia. Se debe tener
precaucin en la aplicacin de corticoides tpicos a las zonas de piel fina (cara, escroto, la vulva, los pliegues de la piel). El uso
tpico de corticosteroides en los prpados puede provocar glaucoma o cataratas. Se puede estimar la cantidad de corticoides
tpicos sea necesario mediante la "regla de los nueves" (como en la quema de evaluacin, ver Figura 37-2). En general, se
necesita un promedio de 20-30 g para cubrir la superficie del cuerpo de un adulto una vez. La absorcin sistmica se produce,
pero la supresin suprarrenal, diabetes, hipertensin, osteoporosis y otras complicaciones de los corticoides sistmicos son muy
raros con tratamiento con corticoides tpicos (ver foto) (Vase la fotografa).

Cuadro 6-2. Dermatolgicos tpicos tiles agentes teraputicos.


Agente

Formulaciones,
fortalezas y Precios1

Aplicar

Potencia
Clase

Indicaciones comunes

Comentarios

Bajo

La dermatitis seborreica

No es el mismo que el butirato de


hidrocortisona o valerato!

Ungento 1%: $
3.00/30 g

El prurito anal

No por roble venenoso!

Locin el 1%: $
7.19/120 ml

Intertrigo

locin de venta libre (Aquinil HC)

Los corticosteroides
Acetato de hidrocortisona

Crema 1%: $ 3.00/30 g Dos veces


al da

OTC solucin (Scalpicin, T del cuero


cabelludo)
Crema 2,5%: $
12.81/30 g

Dos veces
al da

Bajo

En cuanto a la hidrocortisona al 1%

Tal vez mejor para prurito anal


No claramente superior al 1%
Es ms caro
No OTC

Alclometasone dipropionato Crema 0,05%: $


(Aclovate)
20.29/15 g

Dos veces
al da

Bajo

En cuanto a la hidrocortisona

Ungento 0,05%: $
39.70/45 g
Clocortolona (Cloderm)

Crema 0,1%: $
75.00/30 g

Tal vez causa menos atrofia

Tres veces
al da

Medio

La dermatitis de contacto
La dermatitis atpica

Desonida

Crema 0,05%: $
15.47/15 g
Ungento 0,05%: $
39.88/60 g
Locin 0,05%: $
32.83/60 mL

Ms eficaz que la hidrocortisona

Dos veces
al da

Bajo

En cuanto a la hidrocortisona

No reaccin cruzada con otros


corticosteroides qumicamente y se
puede utilizar en pacientes alrgicos a
otros corticosteroides.
Ms eficaz que la hidrocortisona

Para las lesiones en la cara o el cuerpo Puede causar roscea o atrofia


pliegues resistentes a la hidrocortisona
No fluorados

Agente

Formulaciones,
fortalezas y Precios1

Aplicar

Potencia
Clase

Indicaciones comunes

Comentarios

Prednicarbato (Dermatop)

Emoliente crema de
0,1%: $ 24.59/15 g

Dos veces
al da

Medio

En cuanto a la triamcinolona

Puede causar atrofia menos

Ungento 0.1%: $
25.13/15 g

No hay frmulas genricas


Sin conservantes

La triamcinolona acetnido

Crema 0,1%: $ 3.60/15 Dos veces


g
al da

Medio

El eccema en las zonas de extensin

Ungento 0.1%: $
3.60/15 g

Precaucin en los pliegues del cuerpo,


la cara
Econmico en 0,5 libras y libras
tamaos de 1 para el tratamiento de la
superficie corporal grande

Locin 0,1%: $
42.44/60 mL

Se utiliza para la psoriasis con


alquitrn

Econmico como solucin para el


cuero cabelludo

La dermatitis seborreica y psoriasis en


el cuero cabelludo
Crema 0.025%: $
3.00/15 g

Dos veces
al da

Medio

En cuanto a la fuerza un 0,1%

Dos veces
al da

Medio

En cuanto a la triamcinolona

Solucin al 0,01%: $
11.00/60 mL

Dos veces
al da

Medio

En cuanto a la solucin de
triamcinolona

Crema 0,1%: $
26.90/15 g

Una vez al Medio


da

Posiblemente menor eficacia y pocas


ventajas sobre la formulacin de un
0,1%

Ungento 0,025%: $
6.25/80 g
Fluocinolona acetnido

Crema 0.025%: $
3.05/15 g
Ungento 0,025%: $
4.20/15 g

Furoato de mometasona
(Elocon)

En cuanto a la triamcinolona

Ungento 0.1%: $
23.90/15 g

No fluorados

Locin 0,1%: $
55.71/60 mL
Diflorasona diacetato

Crema 0,05%: $
36.78/15 g

Dos veces
al da

Alto

Ungento 0,05%: $
51.86/30 g

La dermatitis numular

La dermatitis alrgica de contacto


Liquen simple y crnico

Amcinonide (Cyclocort)

Crema 0,1%: $
18.42/15 g
Ungento 0.1%: $
46.12/60 g

A menudo se utiliza inadecuadamente


en la cara o en los nios

Dos veces
al da

Alto

En cuanto a la betametasona

Agente

Formulaciones,
fortalezas y Precios1

Aplicar

Potencia
Clase

Indicaciones comunes

Comentarios

Fluocinonida (Lidex)

Crema 0,05%: $
9.00/15 g

Dos veces
al da

Alto

En cuanto a la betametasona

Econmico genricos

Gel de roble til veneno para

Lidex crema puede causar ardor sobre


el eczema

Gel 0,05%: $ 20.87/15


g
Ungento 0,05%: $
21.04/15 g

Lidex emoliente crema preferida

Solucin al 0,05%: $
27.00/60 mL
La betametasona
dipropionato (Diprolene)

Propionato de clobetasol
(Temovate)

Crema 0,05%: $
7.80/15 g

Dos veces
al da

Ultra-alta Para las lesiones resistentes a los


corticoides de alta potencia

Ungento 0,05%: $
9.40/15 g

Liquen plano

Locin 0,05%: $
38.85/60 mL

Picaduras de insectos

Crema 0,05%: $
24.71/15 g

Dos veces
al da

Ultra-alta En cuanto a dipropionato de


betametasona

Econmico genricos disponibles

ms potente que la diflorasona Algo

Ungento 0,05%: $
24.71/15 g

Limitado a 2 semanas de uso continuo

Locin 0,05%: $
51.26/50 mL

Limitado a 50 gramos o menos por


semana
Crema puede causar ardor, el uso de
"crema emoliente" formulacin
genricos disponibles

Halobetasol propionato
(Ultravate)

Crema 0,05%: $
31.49/15 g

Dos veces
al da

Ultra-alta En cuanto a clobetasol

Ungento 0,05%: $
31.49/15 g

Las mismas restricciones que


clobetasol
Crema no causa escozor
Compatible con calcipotriol (Dovonex)

Flurandrenolida (Cordran)

Cinta: $ 34.93/80
" xroll

cada 12
horas

Ultra-alta Liquen simple y crnico

Protege la piel y evita que se rayen

Dos veces
al da

N/A

La dermatitis atpica

sustituto de esteroides no causa atrofia


o striaeBurns en 40% de los
pacientes con eccema

Dos veces

N/A

La dermatitis atpica

sustituto de esteroides no causa atrofia

Locin 0,05%: $
132.00/60 mL
Medicamentos anti-inflamatorios agentes
El tacrolimus2(Protopic)

Ungento 0.1%: $
103.32/30 g
Ungento 0,03%: $
103.32/30 g

Pimecrolimus 2(Elidel)

Crema 1%: $ 87.52/30

Agente

Formulaciones,
fortalezas y Precios1

Aplicar

al da

Potencia
Clase

Indicaciones comunes

Comentarios

o estras

Los antibiticos (para el acn)


La clindamicina fosfato

Solucin 1%: $
12.09/30 mL

Dos veces
al da

N/A

Leves del acn papular

Locin es menos de secado para los


pacientes con piel sensible

Solucin 2%: $ 4.80/60 Dos veces


mL
al da

N/A

En cuanto a la clindamicina

Muchos fabricantes de diferentes


Econmico

N/A

En cuanto a clindamycinCan ayudar a


tratar el acn comedonal

No hay medicamentos genricos ms


eficaz que el tpico expensiveMore
frasco antibioticMain otros requiere
refrigeracin

En cuanto a Benzamycin

No genricos

Gel 1%: $ 38.13/30 mL


Locin el 1%: $
53.06/60 mL
Torunda de 1%: $
46.40/60
Eritromicina

Gel 2%: $ 25.19/30 g


Torunda de 2%: $
27.73/60
La eritromicina / perxido
de benzoilo (Benzamycin)

Gel: $ 58.35/23.3 g

Dos veces
al da

Gel: $ 111.64/46.6 g

La clindamicina / perxido
de benzoilo (BenzaClin)

Gel: $ 93.53/25 g

Dos veces
al da

Gel: $ 159.67/50 g

Ms eficaz que cada frmaco por


separado

Los antibiticos (para el imptigo)


Mupirocina (Bactroban)

Ungento 2%: $
44.65/22 g

Tres veces
al da

N/A

El imptigo, foliculitis

Crema 2%: $ 29.10/15


g

Debido al costo, el uso limitado a


pequeas reas del imptigo
Usado en la nariz dos veces al da
durante 5 das para reducir el
transporte por estafilococos

Antimicticos: imidazoles
Clotrimazol

Crema 1%: $ 4.25/15 g Dos veces


OTC
al da

N/A

Dermatofitos y Candidainfecciones

Solucin 1%: $ 6.00/10


mL
Econazol (Spectazole)

Crema 1%: $ 17.50/15


g

Disponible sin receta

Asequible disponibles crema genrica

Una vez al N / A
da

En cuanto a clotrimazol

No genricos
Un poco ms eficaz que el clotrimazol
y miconazol

Ketoconazol

Crema 2%: $ 16.46/15

Una vez al N / A

En cuanto a clotrimazol

No genricos

Agente

Formulaciones,
fortalezas y Precios1

Aplicar

da

Potencia
Clase

Indicaciones comunes

Comentarios

Un poco ms eficaz que el clotrimazol


y miconazol

Miconazol

Crema 2%: $ 3.20/30 g Dos veces


OTC
al da

N/A

Oxiconazol (Oxistat)

Crema 1%: $ 45.20/15


g

Dos veces
al da

N/A

Dos veces
al da

N/A

En cuanto a clotrimazol

En cuanto a clotrimazol

pedis del tinea refractarios

Por prescripcin

Locin el 1%: $
82.89/30 mL
Sertaconazol (Ertaczo)

Crema 2%: $ 71.52/30


g

Es ms caro
Sulconazol (Exelderm)

Crema 1%: $ 14.50/15


g

Dos veces
al da

N/A

En cuanto a clotrimazol

Solucin 1%: $
31.20/30 mL

No genricos

Un poco ms eficaz que el clotrimazol


y miconazol

Otros antifngicos
Butenafina (Mentax)

Crema 1%: $ 49.53/15


g

Una vez al N / A
da

Dermatofitos

Respuesta rpida, alta tasa de curacin;


caros
Disponible sin receta

Ciclopirox (Loprox)
(Penlac)

Crema 0,77%: $
51.10/30 g

Dos veces
al da

N/A

En cuanto a clotrimazol

Locin 0,77%: $
96.15/60 mL

No genricos

Un poco ms eficaz que el clotrimazol


y miconazol

Solucin al 8%: $
216.01/6.6 mL
Naftifina (Naftin)

Crema 1%: $ 77.86/30


g

Una vez al N / A
da

Dermatofitos

Gel 1%: $ 156.60/60


mL
La terbinafina (Lamisil)

No genricos

Un poco ms eficaz que el clotrimazol


y miconazol

Crema 1%: $ 8.15/12 g Una vez al N / A


OTC
da

Dermatofitos

Rpida respuesta clnica


OTC

Antipruriginosos
Alcanfor / mentol

Compuesto locin
(0,5% cada uno)

De dos a
tres veces
al da

N/A

eccema leve, xerosis, dermatitis de


contacto leve

Pramoxina clorhidrato

Locin el 1%: $

Cuatro

N/A

La piel seca, la varicela, el eccema

OTC formulaciones (Prax, Aveeno


para combatir la picazn crema o

Agente

Formulaciones,
fortalezas y Precios1

Aplicar

(Prax)

15.89/120 OTC mL

veces al da

Potencia
Clase

Indicaciones comunes

Comentarios

leve, prurito anal

locin, gel prurito-X)


Por prescripcin mezclado con 2% o
1% de hidrocortisona

La doxepina (Zonalon)

Crema al 5%: $
103.14/30 g

Cuatro
N/A
veces al da

Antipruriginoso tpico, lo mejor en


combinacin con corticoides tpicos
apropiados para aumentar la eficacia

Puede causar sedacin

Aveeno

Crema, locin, otros

Una vez a
tres veces
al da

N/A

Xerosis, eczema

La eleccin es lo ms a menudo basada


en la preferencia personal por el
paciente

Aqua gliclico

Crema, locin,
shampoo, otros

Una vez a
tres veces
al da

N/A

Xerosis, ictiosis, queratosis pilar

Contiene 8% de cido gliclico

Leves arrugas faciales

Disponible de otros fabricantes, por


ejemplo, Alpha Hydrox, o genrico%
gliclico locin de cido 8

El acn suave o la dermatitis


seborreica

Puede causar escozor en la piel


eczematosa

Xerosis, eczema

No como grasa como vaselina

Los emolientes

Aquaphor

Carmol

Pomada: $ 4.99/50 g

Locin 10%: $
12.05/180 mL

Una vez a
tres veces
al da

N/A

Dos veces
al da

N/A

Para la proteccin de la superficie en el


prurito anal
Xerosis

Crema 20%: $ 14.63/90


g
Complejo 15

Locin: $ 6.48/240 ml

Contiene urea como humectante

No grasoso agente hidratante (10%);


desbrida queratina (20%)
N/A

XerosisLotion o crema se recomienda


para dividir o seca las uas

El ingrediente activo es un fosfolpido

Crema: $ 4.82/75 g

Una vez a
tres veces
al da

LMD

Crema, locin, crema


hidratante facial: $
5.95/240 ml

Una vez a
tres veces
al da

N/A

En cuanto a Complejo 15

crema de proteccin solar facial ha

Eucerin

Crema: $ 5.10/120 g

Una vez a
tres veces
al da

N/A

Xerosis, eczema

Muchas formulaciones hechas

Locin: $ 5.10/240 ml

Eucerin Plus contiene cido


Alphahydroxy y puede causar ardor en
la piel eczematosa
Facial humectante SPF 25 de
proteccin solar ha

Lac-Hydrin-Cinco

Locin: $ 10.54/240
OTC mL

Dos veces
al da

N/A

Xerosis, ictiosis, queratosis pilar

Rx de productos es del 12%

Lubriderm

Locin: $ 7.36/480 ml

Una vez a
tres veces

N/A

Xerosis, eczema

Generalmente se prefiere sin olor

Agente

Formulaciones,
fortalezas y Precios1

Aplicar

Potencia
Clase

Indicaciones comunes

Comentarios

al da
Neutrogena

Crema, locin, crema


hidratante facial: $
7.39/240 ml

Una vez a
tres veces
al da

N/A

Xerosis, eczema

Cremas para el rostro solar de titanio


ha basado en

Ceratopic Crema

Crema: $ 39.50 / 4 oz

Dos veces
al da

N/A

Xerosis, eczema

Contiene ceramidas;-inflamatorias y
no la crema hidratante anti grasa

U-Lactin

Locin: $ 7.13/240 ml
OTC

Una vez al N / A
da

talones hiperqueratsico

Hidrata y elimina la queratina

precios al por mayor medio (AWP, por AB-clasificado genricos cuando estn disponibles) para la cantidad en la lista. Plan
Anual de Trabajo con precisin no puede representar el costo real de la farmacia, porque existen grandes variaciones
contractuales entre las instituciones. Fuente: Libro Rojo de actualizacin , vol. 28, No. 3, marzo de 2009.
1

tacrolimus y pimecrolimus tpico slo debe utilizarse cuando otros tratamientos tpicos no son efectivos. El tratamiento debe
ser limitada a un rea y la duracin de ser lo ms breve posible. El tratamiento con estos frmacos deben evitarse en personas
con inmunosupresin conocida, la infeccin por el VIH, la mdula sea y trasplante de rganos, el linfoma, en alto riesgo de
linfoma, y aquellos con antecedentes de linfoma.
2

N / A, no es aplicable; de venta libre, sin receta mdica.

La figura.

Estras de distensin. (Reproducido con permiso de Bondi EE, BV Jegasothy, Lzaro SG editores []: Dermatologa: Diagnstico y
Tratamiento . originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright 1991 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)

La figura.

Atrofia de la piel en la yema del dedo. (Cortesa de Goldstein S).

Emolientes para la piel seca ("hidratantes")


La piel seca no est relacionado con la ingesta de agua, sino al funcionamiento anormal de la epidermis. Muchos tipos de
emolientes estn disponibles. Vaselina, aceite mineral, Aquaphor, Vanicream, y la crema Eucerin son los mejores y ms pesado.
Los emolientes son ms eficaces cuando se aplican a la piel mojada. Si la piel es muy grasa despus de la aplicacin, seque con
una toalla hmeda. Vanicream es relativamente libre de alrgenos y puede ser utilizado si la dermatitis de contacto alrgico a
los productos tpicos se sospecha.
El aspecto escamoso de la piel seca puede ser mejorada por urea, cido lctico, cido gliclico o productos que contienen
siempre y cuando no la inflamacin (eritema o prurito) est presente.
Los agentes secantes para las dermatosis ganas de llorar
Si la piel es ganas de llorar de la infeccin o la inflamacin, agentes de secado puede ser beneficioso. El mejor agente de
secado es el agua, aplicada en forma de compresas repetidas durante 15-30 minutos, solo o con sales de aluminio (solucin de
Burow, tabletas Domeboro) o avena coloidal (Aveeno).
Antipruriginosos tpicos
Las lociones que contienen un 0,5% cada uno de alcanfor y mentol (Sarna) o clorhidrato de pramoxina 1%, son eficaces
agentes antipruriginosos (con o sin mentol al 0,5%, por ejemplo, Prax, PrameGel, Aveeno Anti-pica locin). Hidrocortisona al
1% o 2,5%, se podrn incorporar por su efecto anti-inflamatorio (crema Pramosone, locin o pomada). crema de doxepina al
5% pueden reducir el prurito, pero pueden causar somnolencia. Pramoxina y doxepina son ms eficaces cuando se aplican con
corticosteroides tpicos. inhibidores de la monoamina oxidasa debe suspenderse al menos 2 semanas antes del tratamiento con
doxepina.
Antipruriginosos sistmicos drogas
LOS ANTIHISTAMNICOS

H 1-bloqueantes son los frmacos de eleccin para el prurito cuando por efecto de la histamina, como en la urticaria. De lo
contrario, parecen aliviar el prurito slo por sus efectos sedantes. Salvo en el caso de la urticaria, los antihistamnicos no
sedantes tienen un valor limitado en las enfermedades inflamatorias de la piel.
Hidroxicina 25-50 mg por la noche se suele utilizar por su efecto sedante en las enfermedades pruriginosas. La sedacin puede
limitar el uso durante el da. Lo menos antihistamnicos sedantes son loratadina y fexofenadina. Cetirizina causa somnolencia
en aproximadamente el 15% de los pacientes. Algunos antidepresivos, como la doxepina, la mirtazapina, sertralina y
paroxetina puede antipruriginosos eficaces.
CORTICOSTEROIDES SISTMICOS

(Vase el Captulo 26: Trastornos Endocrinos).


Carstens E. rascarse el cerebro para entender picor neuroptico. J Pain. 2008 Nov; 9 (11) :973-4. [PMID: 18984500]
Hercogova J. tpicos contra la comezn terapia. Hay Dermatol. 2005 Jul-Aug; 18 (4) :341-3. [PMID: 16297007]
Lovell P et al. Gestin y tratamiento del prurito. Piel Terapia Lett. 2007 Feb; 12 (1) :1-6. [PMID: 17361313]
Weisshaar E. crnica prurito intratable en un aos de edad, hombre de 67. Acta Derm Venereol. 2008; 88 (5) :488-90. [PMID:
18779888]
Weldon D. Qu se esconde bajo la superficie de la picazn en los adultos? Alergia Asma Proc. 2007 Mar-Apr; 28 (2) :153-62.
[PMID: 17479598]

Los protectores solares


Proteccin contra la luz ultravioleta debe empezar al nacer y reducir la incidencia de las queratosis actnicas y algunos cnceres
de piel no melanoma cuando se iniciaba a cualquier edad. La mejor proteccin es la sombra, pero la ropa de proteccin, evitar
la exposicin directa al sol durante las horas pico del da, y el uso diario de protectores solares qumicos son importantes.
Feria de tez personas deben usar un protector solar con un SPF (factor de proteccin dom) de al menos 15 y preferiblemente
30-40 todos los das. Los protectores solares con SPF alto valor (> 30) ofrezcan cierta proteccin contra los rayos UVA y UVB y
que puede ser til en trastornos de fotosensibilidad. bloqueadores fsicos (dixido de titanio y xido de zinc) estn disponibles
en formulaciones de fuga. usar protector solar agresivo debe ir acompaada de suplementos de vitamina D en personas con
riesgo de osteopenia (por ejemplo, el trasplante de los receptores de rganos).
Academia Americana de Mdicos de Familia. La informacin de su mdico de familia. Protegiendo su piel del dao solar. Am
Fam Physician. 1 de septiembre 2006; 74 (5) :815-6. [PMID: 16970028]
Lautenschlager S et al. Fotoproteccin. Lancet. 2007 11 de agosto, 370 (9586) :528-37. [PMID: 17693182]

Las complicaciones de la terapia dermatolgica tpica


Las complicaciones de la terapia tpica puede evitarse en gran parte. Se dividen en varias categoras:
ALERGIA
De los antibiticos tpicos, neomicina y bacitracina tienen el mayor potencial para la sensibilizacin. Difenhidramina,
benzocana, la vitamina E, aceites esenciales aromticos, y polen de abeja son sensibilizantes potenciales en medicamentos
tpicos. Preservativos e incluso los corticosteroides tpicos se puede producir dermatitis alrgica de contacto.
IRRITACIN
Los preparativos de la tretinona, el perxido de benzoilo, y otros medicamentos para el acn se debe aplicar con moderacin
en la piel.
EL USO EXCESIVO
Los corticosteroides tpicos puede producir lesiones similares al acn en la cara (la roscea esteroide) y estras atrficas en los
pliegues corporales.

MELANOCTICO NEVOS (LUNARES NORMAL)


En general, un lunar benigno es una pequea (<6 mm) de lesin con un borde bien definido y un nico tono de pigmento de
color beige o rosado a pardo oscuro (ver foto). El examen fsico debe tener prioridad sobre la historia.

La figura.

mol Normal (nevus). (Reproducido con permiso de Bondi EE, BV Jegasothy, Lzaro SG editores []: Dermatologa: Diagnstico y
Tratamiento . originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright 1991 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)

Los topos tienen una historia natural normal. En la primera dcada del paciente de la vida, los lunares aparecen a menudo lo
ms plano, pequeo, lesiones de color caf. Se llaman nevos de la unin , porque las clulas nvicas se encuentran en el
cruce de la epidermis y la dermis. En los siguientes 2 dcadas, estas moles creciendo en tamao y a menudo se levantan, lo
que refleja la aparicin de un componente de la dermis, dando lugar a compuestos nevos(lmina 1). Los lunares pueden
oscurecerse y crecer durante el embarazo. Dado que los pacientes blancos entrar en su sptima y octava dcadas, la mayora
de los lunares han perdido su componente de unin y la pigmentacin oscura. En cada etapa de la vida, los lunares normales
deben estar bien delimitadas, simtrica y uniforme en el contorno y el color.

Lmina 1.

Benigno, macular compuesto nevo y apoyados en el brazo. (Cortesa de Richard P. Usatine, MD, que se utiliza, con permiso de Usatine
RP, MA Smith, Mayeaux EJ Jr, H Chumley, Tysinger J. El Atlas Color de Medicina de Familia . McGraw-Hill, 2009.)

Obispo JN et al. La prevencin, diagnstico, derivacin y manejo del melanoma de la piel: directrices concisas. Med Clin. 2007
Jun; 7 (3) :283-90. [PMID: 17633952]

NEVOS ATPICOS
El trmino "nevus atpicos" o "lunar atpico" ha suplantado "nevus displsicos." El diagnstico de los lunares atpicos se hace
clnicamente y no histolgicamente y los lunares deben ser retirados nicamente si son sospechosos de ser melanomas.
Clnicamente, estos lunares son de gran tamao (

6 mm de dimetro), con un mal definidas, borde irregular y de distribucin

irregular pigmentacin (lmina 2) (ver fotografa). Se estima que el 5-10% de la poblacin blanca en los Estados Unidos tiene
uno o ms nevos atpicos. Los estudios han definido un mayor riesgo de melanoma en las siguientes poblaciones: los pacientes
con 50 o ms nevos con uno o ms lunares atpicos y una mol por lo menos 8 mm o mayor, y los pacientes con unos pocos a
muchos lunares atpicos definitivamente. Estos pacientes merecen una educacin y regulares (generalmente cada 6-12 meses)
de seguimiento. Linajes familiares con melanoma (numerosos nevos atpicos y un fuerte historial familiar) merecen ms
atencin, incluso, como el riesgo de desarrollo o incluso melanomas mltiples en estos individuos enfoques nica de 50% en 50
aos de edad.

Lmina 2.

Atpicos (displsicos) nevo en el pecho. (Cortesa de Richard P. Usatine, MD, que se utiliza, con permiso de Usatine RP, MA Smith,
Mayeaux EJ Jr, H Chumley, Tysinger J. El Atlas Color de Medicina de Familia . McGraw-Hill, 2009.)

La figura.

mol displsicos (nevus). (Reproducido con permiso de Bondi EE, BV Jegasothy, Lzaro SG editores []: Dermatologa: Diagnstico y
Tratamiento . originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright 1991 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)

Cyr PR. Atpicas lunares. Am Fam Physician. 2008 Sep 15; 78 (6) :735-40. [PMID: 18819240]
de Snoo FA et al. Desde nevos atpicos espordicos de melanoma familiar: anlisis de riesgo para el melanoma en pacientes
espordicos nevus atpicos. J Am Acad Dermatol. De mayo de 2007; 56 (5) :748-52. [PMID: 17276542]

AZUL NEVI
nevus azules son pequeas, ligeramente elevadas, lesiones de color azul-negro que favorecen el dorso de las manos (Lmina

3). Son comunes en personas de ascendencia asitica, y un solo paciente puede tener varios de ellos. Si est presente, sin
cambios desde hace muchos aos, pueden ser considerados benignos, malignos desde nevos azules son raros. No obstante,
negro-azul y ppulas ndulos que son nuevas o en crecimiento debe ser evaluado para descartar un melanoma nodular.

Lmina 3.

nevus azul en la mejilla izquierda, con cierto parecido a un melanoma. (Cortesa de Richard P. Usatine, MD, que se utiliza, con permiso
de Usatine RP, MA Smith, Mayeaux EJ Jr, H Chumley, Tysinger J. El Atlas Color de Medicina de Familia . McGraw-Hill, 2009.)

Bogart MM et al. nevus azul: un caso y revisin de la literatura. Cutis. Julio 2007; 80 (1) :42-4. [PMID: 17725063]

LAS PECAS Y LENTIGOS


Las pecas (eflides) y lentigos son parches planos de color marrn (ver foto) (Vase la fotografa). Las pecas aparecen por
primera vez en nios pequeos, se oscurecen con la exposicin ultravioleta, y desaparecen con el cese de la exposicin al sol.
En los adultos, parches planos de color marrn (lentigos) aparecen gradualmente en las reas expuestas en el sol, sobre todo
el dorso de las manos. No se borran con el cese de la exposicin al sol. Y deben ser evaluados como todas las lesiones
pigmentadas: Si la pigmentacin es homogneo y que son simtricas y plana, lo ms probable es benigno. Pueden ser tratadas
con un 0,1% tretinona tpica, el tazaroteno al 0,1%, 2% 4-hidroxianisol con tretinona al 0,01% (Solage), tratamiento con
lser y crioterapia.

La figura.

Lentigo simple (lunar en la piel blanca). (Cortesa de Goldstein S).

La figura.

Lentigo simple (zona hiperpigmentada en la cara de la hembra). (Cortesa de Goldstein S).

Ortonne JP et al. El tratamiento de lentigos solares. J Am Acad Dermatol. De mayo de 2006; 54 (5 Suppl 2): S262-71. [PMID:
16631967]

SEBORREICA QUERATOSIS
Las queratosis seborreicas son placas benignas, beige al marrn o incluso negro, 3-20 mm de dimetro, con una superficie
aterciopelada o verrugosa (lmina 4) (ver fotografa). Parecen estar atascado o pegado en la piel. Ellos son muy comunes,
especialmente en los ancianos y se puede confundir con melanomas y otros tipos de neoplasias cutneas. Aunque se pueden

congelar con nitrgeno lquido o legrado si pican o se inflama, no se necesita tratamiento.

Lmina 4.

Queratosis seborreica con "atrapado en la apariencia", pero bordes irregulares y la variacin de color sospechosas de melanoma
posible. (Cortesa de Richard P. Usatine, MD, que se utiliza, con permiso de Usatine RP, MA Smith, Mayeaux EJ Jr, H Chumley, Tysinger
J . El Atlas Color de Medicina Familiar . McGraw-Hill, 2009.)

La figura.

Queratosis seborreica. (Reproducido con permiso de Bondi EE, BV Jegasothy, Lzaro SG editores []: Dermatologa: Diagnstico y
Tratamiento . originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright 1991 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)

Askari SK et al. Evaluacin de la presentacin de prospectiva conseguidas signos y sntomas de probada melanoma biopsia, el
carcinoma de clulas basales, el carcinoma de clulas escamosas y queratosis seborreica en una poblacin masculina de edad
avanzada. J Am Acad Dermatol. De mayo de 2007; 56 (5) :739-47. [PMID: 17258839]

MELANOMA MALIGNO
Fundamentos del Diagnstico

Puede ser planos o elevados.

Debe sospecharse en cualquier lesin cutnea pigmentada con reciente cambio en la apariencia.

El examen con buena luz puede mostrar diferentes colores, incluyendo rojo, blanco, negro y azul.

Fronteras suele ser irregular.

Consideraciones generales
El melanoma maligno es la principal causa de muerte por enfermedad de la piel. Se estima que hay 59.940 nuevos casos de
melanoma en los Estados Unidos en 2007, con 8110 muertes. Uno de cada cuatro casos de melanoma se produce antes de la
edad de 40 aos. La supervivencia global para los melanomas en los blancos ha aumentado del 60% en 1960-1963 a ms del
85% actualmente, debido principalmente a la deteccin temprana de las lesiones.
espesor tumoral es el ms importante factor pronstico individual. Diez aos las tasas de supervivencia relacionada con el
espesor en milmetros, son los siguientes: <1 mm, 95%; 1-2 mm, 80%; 2-4 mm, 55%, y > 4 mm, el 30%. Con la
participacin de nodo linftico, el ao la tasa de supervivencia-5 es de 30%, con metstasis a distancia, es inferior al 10%.

Hallazgos clnicos
Primaria melanomas malignos se pueden clasificar en varios tipos clinicohistologic, incluyendo lentigo maligno melanoma
(surgidas en la piel expuesta crnicamente-sol de las personas mayores); extensin superficial de melanoma maligno (dos
tercios de todos los melanomas que puedan presentarse de forma intermitente, la piel expuesta al sol); nodular maligno
melanoma, melanoma acral lentiginoso-(nacidos en palmas, plantas, y los lechos ungueales) y melanomas malignos en las
membranas mucosas. Las caractersticas clnicas de las lesiones pigmentadas sospechosas de melanoma son un borde irregular
con muescas en el pigmento parece estar escapndose a la piel normal circundante, una topografa que puede ser irregular, es
decir, en parte planteadas y en parte plana (Lminas 5 y 6). variegacin El color es Actualmente, y colores como el rosa, azul,
gris, blanco y negro son indicaciones para la consulta. Un til es la regla mnemotcnica ABCD: "ABCD = asimetra, irregularidad
de los bordes, de color jaspeado, y dimetro superior a 6 mm." "E" para la evolucin se puede aadir. La historia de un topo en
plena transformacin (evolucin) es el ms importante sola razn histrica para su evaluacin y remisin cerca posible. El
sangrado y la ulceracin son signos ominosos. Un lunar que se destaca de los otros lunares del paciente merece especial
control-el "patito feo signo." Un paciente con un gran nmero de moles es estadsticamente un mayor riesgo de melanoma y
merece un examen cuidadoso y peridicos, sobre todo si las lesiones son atpicas. La remisin de las lesiones pigmentadas
sospechosas siempre es apropiado.

Lmina 5.

El melanoma maligno, con mltiples colores y "clsico" caractersticas ABCDE. (Usado con permiso de Berger TG, Dermatologa
Departamento, UCSF).

Lmina 6.

El melanoma se asemeja a una queratosis seborreica en la cara lateral de un hombre. (Cortesa de Richard P. Usatine, MD, que se
utiliza, con permiso de Usatine RP, MA Smith, Mayeaux EJ Jr, H Chumley, Tysinger J. El Atlas Color de Medicina de Familia . McGrawHill, 2009.)

Relacionados Orientacin desde ACTUAL Directrices Prcticas en la Atencin Primaria 2009


Si bien la difusin del melanoma superficial es en gran medida una enfermedad de los blancos, personas de otras razas estn
en riesgo de otros tipos de melanoma, melanoma lentiginoso acral particular. Esto ocurre tan oscuro, a veces de forma irregular
lesiones en las palmas y plantas y nuevos, a menudo grandes y solitarias, de color oscuro rayas longitudinales en las uas.
lentiginoso acral melanoma puede ser un diagnstico difcil porque las lesiones pigmentadas benignas de las manos, los pies y
las uas son comunes en las personas ms oscuro el pigmento y los mdicos pueden dudar a la biopsia las palmas, plantas, y

los lechos ungueales. Como resultado, el diagnstico se suele retrasar hasta que el tumor se ha convertido en clnicamente
evidente y gruesa histolgicamente. Los mdicos deben prestar especial atencin a las lesiones o el cambio en estas reas.
Dermatoscopia uso de un dispositivo de aumento especial para evaluar las lesiones pigmentadas, ayuda a seleccionar las
lesiones sospechosas que requieren biopsia. En manos expertas, la especificidad es del 85% y sensibilidad del 95%.

La figura.

De extensin superficial melanoma maligno. (Reproducido con permiso de Bondi EE, BV Jegasothy, Lzaro SG editores
[]:Dermatologa: Diagnstico y Tratamiento . originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright 1991 por The McGraw-Hill
Companies, Inc.)

Tratamiento
El tratamiento del melanoma consiste en la escisin. Tras el diagnstico histolgico, el rea es generalmente reexcised con
mrgenes dictados por el grosor del tumor. Thin tumores de riesgo intermedio y bajo riesgo slo requieren mrgenes
conservadores de 1-3 cm. Ms concretamente, los mrgenes quirrgicos de 0,5 cm para el melanoma in situ y 1 cm para
lesiones de menos de 1 mm de grosor son recomendadas.
linfticos centinela biopsia del ganglio (linfadenectoma selectiva) con linfogammagrafa preoperatoria y mapeo linftico
intraoperatorio es efectiva para la estadificacin del melanoma pacientes con riesgo intermedio, sin adenopatas clnicas y se
recomienda para todos los pacientes con lesiones de ms de 1 mm de espesor o con caractersticas histolgicas de riesgo-alto.
Remisin de riesgo y de alta los pacientes de riesgo intermedio a los centros con experiencia en el melanoma es muy
recomendable.
Bataille V et al. Melanoma-Parte 1: epidemiologa, factores de riesgo y prevencin. BMJ. 20 de noviembre 2008; 337: a2249.
[PMID: 19022841]
Obispo JN et al. La prevencin, diagnstico, derivacin y manejo del melanoma de la piel: directrices concisas. Med Clin. 2007
Jun; 7 (3) :283-90. [PMID: 17633952]
Markovic SN et al; Melanoma Grupo de Estudio de la Clnica Centro Oncolgico de Mayo. Melanoma maligno en el siglo 21, 1
parte: epidemiologa, factores de riesgo, la deteccin, prevencin y diagnstico. Mayo Clin Proc. 2007 Mar; 82 (3) :364-80.
[PMID: 17352373]
Markovic SN et al; Melanoma Estudio de Mayo Clinic Cancer Center. Melanoma maligno en el siglo 21, parte 2: estadificacin,

pronstico y tratamiento. Mayo Clin Proc. 2007 Apr; 82 (4) :490-513. [PMID: 17418079]
Miller AJ et al. Melanoma. N Engl J Med. 2006 6 de julio; 355 (1) :51-65. [PMID: 16822996]
Thompson JF et al. expedientes de caso del Hospital General de Massachusetts. Caso 2-200 lesin pigmentada en el brazo. N
Engl J Med. 2007 Ene 18:356 (3) :285-92. [PMID: 17229956]
Swetter SM. Melanoma maligno. Medscape. 2008 23 de enero; http://emedicine.medscape.com/article/1100753-overview.
Thirlwell C et al. Melanoma-Parte 2: Gestin. BMJ. 1 2008 Dec; 337: a2488. [PMID: 19047194]

LA DERMATITIS ATPICA (ECZEMA)


Fundamentos del Diagnstico

Pruriginosas, exudativa, o una erupcin liquenificacin en la cara, cuello, parte superior del tronco, las muecas y las
manos y en los pliegues antecubital y popltea.

Historial personal o familiar de alguna manifestacin alrgica (por ejemplo, el asma, la rinitis alrgica, dermatitis
atpica).

Tendencia a la recurrencia.

El inicio en la infancia en la mayora de los pacientes. El inicio despus de los 30 es muy poco comn.

Consideraciones generales
La dermatitis atpica tiene un aspecto diferente a distintas edades y en personas de diferentes razas. Los criterios de
diagnstico de la dermatitis atpica debe incluir prurito, morfologa y distribucin tpica (liquenificacin flexin, eczema de las
manos, el eczema del pezn, y el eczema de prpados en los adultos), el inicio en la infancia y la cronicidad. Tambin tiles son
(1) una historia personal o familiar de enfermedad atpica (asma, rinitis alrgica, dermatitis atpica), (2) xerosis-ictiosis, (3)
palidez facial con oscurecimiento infraorbitario, (4) IgE srica elevada, y (5 ) repetidas infecciones de la piel.

Hallazgos clnicos
SIGNOS Y SNTOMAS
La comezn puede ser severa y prolongada. En bruto, placas rojas por lo general sin la escala de espesor y demarcacin
discretos de la psoriasis (ver fotografa) afectan a la cara, el cuello y parte superior del tronco. Las superficies de flexin de los
codos y las rodillas estn a menudo involucrados. En los casos crnicos, la piel es seca, correosa, y liquenificacin (ver
fotografa). personas pigmentadas pueden tener mal delimitada parches hipopigmentadas (pitiriasis alba) en las mejillas y las
extremidades (ver foto). En los pacientes con enfermedad severa negro, la pigmentacin se puede perder en las reas de
liquenificacin. Durante los brotes agudos, enrojecimiento generalizado por el llanto, ya sea de forma difusa o en placas
discretas, es comn.

La figura.

La dermatitis atpica (eczema). (Reproducido con permiso de Bondi EE, BV Jegasothy, Lzaro SG editores []: Dermatologa:
Diagnstico y Tratamiento . originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright 1991 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)

La figura.

La dermatitis atpica de los pliegues antecubital de un aos de edad, nio de 6. Tenga en cuenta las pruebas de excoriacin y
liquenificacin. (Cortesa de Goldstein S).

La figura.

El aspecto papular es tpica de la dermatitis atpica en lactantes negro. (Cortesa de Zipperstein K).

RESULTADOS DE LABORATORIO
La alergia alimentaria es una causa poco frecuente de brotes de dermatitis atpica en adultos. radioalergoabsorbencia pruebas
(RAST) o pruebas cutneas de alergia puede sugerir caros del polvo. Eosinofilia y aumento de los niveles sricos de IgE puede
estar presente.

Diagnstico Diferencial
La dermatitis atpica debe distinguirse de la dermatitis seborreica (menos pruriginosa, con frecuencia el cuero cabelludo y la
participacin de la cara, grasiento y lesiones escamosas, y la respuesta rpida a la terapia). Secundaria infecciones por
estafilococos pueden exacerbar la dermatitis atpica, y deben ser considerados durante el hiperagudo, bengalas ganas de llorar
de la dermatitis atpica (ver foto) (ver fotografa). Dado que prcticamente todos los pacientes con dermatitis atpica tienen
enfermedad de la piel antes de los 5 aos, un nuevo diagnstico de la dermatitis atpica en un adulto mayor de 30 aos de
edad debe hacerse con precaucin y slo despus de la consulta. -Como la dermatitis atpica asociada a valores muy elevados
de IgE;, a veces, el fro por estafilococos abscesos recurrentes, neumonas recurrentes con formacin de neumatocele, y
mantiene la denticin temporal pueden indicar sndrome de hiper-IgE.

La figura.

Veneno de roble. Tenga en cuenta la distribucin lineal, entreverado de las lesiones. (Cortesa de Goldstein S).

La figura.

Impetiginization de dermatitus atpica se sospech en este paciente, cuando sus lesiones desarrollado una, llorosos carcter
crujiente. (Cortesa de Goldstein S).

Tratamiento
La educacin del paciente respecto al cuidado suave de la piel y exactamente cmo utilizar los medicamentos es fundamental
para la gestin exitosa de la dermatitis atpica.
MEDIDAS GENERALES
Los pacientes atpicos tienen una piel hiperirritable. Cualquier cosa que se seca o irrita la piel potencialmente desencadenar
dermatitis. individuos atpicos son sensibles a la humedad baja y suelen empeorar en invierno. Los adultos con enfermedades

atpicas no debe baarse ms de una vez al da. Jabn debe limitarse a las axilas, la ingle, el cuero cabelludo y pies. Toallas
pequeas y cepillos no se debe utilizar. Despus del enjuague, la piel debe ser secadas (no frotar) e inmediatamente despus
que hayan transcurrido tres minutos, cubierto con una fina pelcula de un emoliente como Aquaphor, Eucerin, vaselina,
Vanicream, o un corticosteroide sea necesario. Vanicream se puede utilizar si la dermatitis por contacto derivados de los
aditivos en la medicacin se sospecha. Los pacientes atpicos puede ser irritado por telas que pican, como las lanas y acrlicos.
Algodones son preferibles, pero las mezclas sintticas tambin son toleradas. Otros desencadenantes del eccema en algunos
pacientes incluyen sudoracin, ungentos, baos calientes, y caspa de animales. En los adultos, la alergia alimentaria es una
causa muy infrecuente de la dermatitis atpica o de sus brotes.
TRATAMIENTO LOCAL
Los corticosteroides deben aplicarse con moderacin a la dermatitis de una o dos veces al da y se frot en el pozo. Su potencia
debe ser adecuada a la gravedad de la dermatitis. En general, se debe comenzar con triamcinolona 0,1% o un corticosteroide
ms fuerte que el cono a la hidrocortisona o cualquier otro corticosteroide leve fuerte ligeramente (alclometasone, desonida).
Es vital que los pacientes disminuir corticoides y emolientes como sustituto de la dermatitis limpia para evitar los efectos
secundarios de los corticosteroides. Decrecientes tambin es importante para evitar las llamaradas de rebote de la dermatitis
que puedan seguir su interrupcin brusca. Pomada de tacrolimus (Protopic 0,03% o 0,1%) y crema de pimecrolimus (Elidel
1%) puede ser eficaz en el manejo de la dermatitis atpica cuando se aplica dos veces al da. Ardor en la solicitud se presenta
en aproximadamente el 50% de los pacientes que utilizan Protopic y en el 10-25% de los usuarios de Elidel, pero puede
resolver con el tratamiento continuado. Estos medicamentos no parece causar atrofia de la piel o estras, y son seguros para su
aplicacin en la cara e incluso los prpados.
La Alimentacin y Frmacos de EE.UU. (FDA) ha emitido una advertencia de recuadro negro para ambos tacrolimus y
pimecrolimus tpico debido a las preocupaciones sobre el desarrollo del linfoma de clulas T. Los agentes deben utilizarse con
moderacin y slo en lugares donde menos costosos los corticosteroides no se puede utilizar. Tacrolimus y pimecrolimus deben
evitarse en pacientes con alto riesgo para el linfoma (es decir, aquellos con VIH, inmunosupresin iatrognica, el linfoma de
antes). El tratamiento de la dermatitis atpica es dictada por la etapa de la dermatitis.
Aguda lesiones exudativas
(Ver fotografa). Utilice agua o de aluminio solucin subacetate (comprimidos Domeboro, una en un litro de agua fra) o avena
coloidal (Aveeno, prescindir de una caja, y el uso como se indica en el recuadro) como astringente o calmante empapa, baos,
o mojados apsitos durante 10-30 minutos dos a cuatro veces al da. Las lesiones en las extremidades en especial, pueden ser
vendada para la proteccin de la noche. El uso de alta potencia corticosteroides despus de la inmersin, sino de recambio de
la cara y pliegues del cuerpo. Tacrolimus no suele ser tolerado en esta etapa. corticosteroides sistmicos pueden ser necesarios
(ver abajo).

La figura.

Vesicular eccema. (Reproducido con permiso de Orkin M, Maibach HI, Dahl MV editores []: Dermatologa . originalmente publicado por
Appleton & Lange. Copyright 1991 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)

Subaguda o escamosa lesiones


(Vase la fotografa.) En este momento, las lesiones estn secas, pero an roja y pruriginosa. Media a la alta potencia de los
corticosteroides en forma de pomada debe continuarse hasta que la escala y lesiones cutneas elevadas se borran y la picazn
se reduce sustancialmente. En ese momento, los pacientes deben comenzar un 2 - 4 semanas cono de dos veces al da a da a
da la administracin se alternan con los corticosteroides tpicos a la dependencia de emolientes, con el uso ocasional de los
corticosteroides sobre reas especficas que pica. En vez de disminuyendo la frecuencia de uso de un potente corticosteroide
ms, puede ser preferible para cambiar a una potencia bajas de corticosteroides. Tacrolimus y pimecrolimus son ms caros
alternativas y puede ser aadido si los corticosteroides no se puede detener. Evitan las complicaciones de largo plazo el uso de
corticosteroides tpicos.

La figura.

Nubes y dermatitis atpica en los muslos. (Reproducido con permiso de Orkin M, Maibach HI, Dahl MV editores []: Dermatologa .
originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright 1991 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)

Crnica, seco y liquenificacin lesiones


Engrosada y generalmente bien delimitadas, que se tratan mejor con alta potencia de la ultra-alta potencia ungentos con
corticosteroides. Cada noche la oclusin durante 2-6 semanas puede aumentar la respuesta inicial. En ocasiones, la adicin de
preparados de alquitrn, como LCD (carbnicos Detergens licor) 10% en Aquaphor o 2% de alquitrn de hulla crudo puede ser
beneficioso.
Tratamiento de mantenimiento
Una vez que los sntomas han mejorado, la aplicacin constante de cremas hidratantes eficaces se recomienda para prevenir
brotes. En los pacientes con enfermedad moderada, fin de semana slo el uso de corticosteroides tpicos puede prevenir los
brotes.
SISTMICA Y LA TERAPIA ADYUVANTE
Los corticoides sistmicos estn indicados slo para exacerbaciones agudas graves. prednisona oral dosis debe ser suficiente
para suprimir la dermatitis rpidamente, por lo general comenzando con 40-60 mg al da para los adultos. La dosis Despus se
reduce a cero durante un perodo de 2-4 semanas. Debido a la naturaleza crnica de la dermatitis atpica y los efectos
secundarios de los corticoides sistmicos crnicos, el uso a largo plazo de estos agentes no se recomienda para la terapia de
mantenimiento. Antihistamnicos clsicos pueden aliviar el prurito severo. Hidroxicina, difenhidramina, o doxepina puede ser
til-el aumento de la dosis gradualmente para evitar la somnolencia. Las fisuras, costras, erosiones o pstulas indicar una
infeccin por estafilococos clnicamente. antibiticos de Antistaphylococcal administrar de manera sistmica, como una
cefalosporina de primera generacin pueden ser tiles en la gestin. Culturas de excluir a meticilina-resistente Staphylococcus
aureus son recomendables. La fototerapia puede ser un complemento importante para los pacientes severamente afectados, y
el paciente debidamente seleccionados con enfermedad recalcitrante puede beneficiarse enormemente de la terapia con UVB
con o sin alquitrn de hulla o PUVA (psoraleno ms luz ultravioleta A). ciclosporina oral, el micofenolato mofetil, azatioprina o
puede ser usado para los graves y los casos ms recalcitrantes.

Las complicaciones del tratamiento


El mdico debe vigilar de atrofia de la piel. eccema herptico, una infeccin generalizada por herpes simple se manifiesta por
vesculas monomorfas, costras o erosiones festoneado superpuesta sobre la dermatitis atpica u otros procesos eczematosas
amplias, es tratada con xito con aciclovir oral, 200 mg cinco veces al da, o aciclovir por va intravenosa en una dosis de 10 mg
/ kg por va intravenosa cada 8 horas (500 mg / m 2cada 8 horas) (ver fotografa). Tacrolimus y pimecrolimus puede aumentar
el riesgo de eccema herptico.

La figura.

Un parche de eccema herptico integrada por vesculas umbilicadas con la erosin en gran central. (Reproducido con permiso de Orkin
M, Maibach HI, Dahl MV editores []: Dermatologa . originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright 1991 por The
McGraw-Hill Companies, Inc.)

vacuna contra la viruela est absolutamente contraindicado en pacientes con dermatitis atpica o antecedentes del mismo,
debido al riesgo de eczema vacunal. vaccinia generalizada se puede desarrollar en pacientes con dermatitis atpica que tienen
contacto con los ltimos receptores de la vacuna que an se hayan hecho costra de vacunacin en sitios o pustulosa. eczema
vacunal y vaccinia generalizada son indicaciones para la inmunoglobulina de vaccinia.

Pronstico
La dermatitis atpica tiene un curso crnico o intermitente. Los adultos afectados pueden tener dermatitis en la mano
solamente. Los factores de mal pronstico para la persistencia en la edad adulta en la dermatitis atpica consisten en la
aparicin temprana en la infancia, la enfermedad de inicio reciente, y el asma. Slo el 40-60% de estos pacientes tienen
remisiones duraderas.
Akdis CA et al, Academia Europea de Alergologa e Inmunologa Clnica / Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunologa.
Diagnstico y tratamiento de la dermatitis atpica en nios y adultos: Academia Europea de Alergologa e Inmunologa Clnica /
Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunologa / PRACTALL Consenso Informe. Alergia J Clin Immunol. Julio 2006, 118
(1) :152-69. [PMID: 16815151]
Bieber T. La dermatitis atpica. N Engl J Med. 2008 3 de abril, 358 (14) :1483-94. [PMID: 18385500]
Compra LM. Opciones de tratamiento para la dermatitis atpica. Am Fam Physician. 2007 15 de febrero; 75 (4) :523-8. [PMID:
17323714]
Yosipovitch G et al. Qu causa la picazn en la dermatitis atpica? Curr Alergia, Asma Rep. julio 2008; 8 (4) :306-11. [PMID:
18606082]

LIQUEN SIMPLE CRNICO (NEURODERMATITIS CIRCUNSCRITA)


Fundamentos del Diagnstico

Prurito crnico y rascado.

Liquenificada lesiones con las lneas de la piel que recubre una exagerada engrosada, escamosa placa bien delimitada.

Predileccin por la base del cuello, las muecas, las superficies externas de los antebrazos, las piernas, el escroto y la
vulva.

Consideraciones generales
Liquen simple y crnico representa un-rascado-picazn ciclo de auto-un comportamiento aprendido que es difcil de interrumpir.

Hallazgos clnicos
picazn intermitente incite al paciente a rascarse las lesiones. La comezn puede ser tan intensa como para interferir con el
sueo. Seco, de cuero, hipertrfica, placas liquenificadas aparecer en el cuello, los tobillos o perin (lmina 7) (vase la
fotografa). Los parches son rectangulares, engrosado y hiperpigmentadas. Las lneas de la piel son exagerados.

Lmina 7.

Liquen simple y crnico. (Usado con permiso de Berger TG, Dermatologa Departamento, UCSF).

La figura.

Liquen simple y crnico como resultado de repetidos ciclos de cero-picazn. Nota del cuero hipertrfica, placas de liquenificacin. Las
lneas de la piel son caractersticas exageradas. (Cortesa de Goldstein S).

Diagnstico Diferencial
Este trastorno puede diferenciarse de las lesiones-como la placa como la psoriasis (ms roja que blanca escalas lesiones en los
codos, rodillas, cuero cabelludo y las uas y los resultados) (vase la fotografa), liquen plano (violceo, generalmente ms
pequeas ppulas poligonales), y numular ( en forma de moneda) dermatitis (ver fotografa). Liquen simple crnico puede
complicar la dermatitis atpica crnica.

La figura.

Numular dermatitis aguda se presenta como ms redonda, escamosas o las lesiones hmedas sin liquenificacin marcada. (Cortesa
de Goldstein S).

Tratamiento
Para las lesiones en genitales regiones extra, superpotentes corticosteroides tpicos son efectivos, con o sin oclusin, cuando se
usa dos veces al da durante varias semanas. En algunos pacientes, flurandrenolida (Cordran) la cinta puede ser eficaz, ya que
impide a rascarse y frotarse de la lesin. La inyeccin de la suspensin de acetnido de triamcinolona (5-10 mg / mL) en las
lesiones en ocasiones puede ser curativa. oclusin continua con un apsito hidrocoloide flexibles durante 7 das a la vez por 1-2
meses tambin pueden ser tiles. El rea debe ser protegida y el paciente anima a tomar conciencia de cuando l o ella es
rascarse. Para las lesiones genitales, vea la seccin prurito anogenital.

Pronstico
La enfermedad tiende a remitir durante el tratamiento, pero puede reaparecer o desarrollar en otro sitio.

PSORIASIS
Fundamentos del Diagnstico

escamas plateadas en color rojo brillante, placas bien delimitadas, por lo general en las rodillas, codos y cuero
cabelludo.

Uas resultados incluyendo picaduras y oniclisis (separacin de la lmina ungueal del lecho).

Leve picazn (generalmente).

Puede estar asociada con la artritis psorisica.

Histopatologa no suele ser til y puede ser confuso.

Consideraciones generales
La psoriasis es una comn, la enfermedad inflamatoria crnica benigna de la piel con una base gentica. La lesin o irritacin
de la piel normal tiende a inducir lesiones de psoriasis en el sitio (fenmeno de Koebner) (vase la fotografa) (Vase la
fotografa). La psoriasis tiene varias variantes-la ms comn es el tipo de placa (vase la fotografa) (Vase la fotografa)
(Vase la fotografa). Eruptivo (en gotas) la psoriasis que consiste en lesiones mltiples de 3-10 mm de dimetro se produce en
ocasiones despus de la faringitis estreptoccica. En raras ocasiones, graves, a veces amenazando las formas de vida
(eritrodermia generalizada y la psoriasis pustulosa) puede ocurrir. tipo de placa o psoriasis eritrodrmica extensa, de aparicin
brusca puede acompaar una infeccin del VIH.

La figura.

fenmeno de Koebner.

La figura.

fenmeno de Koebner.

La figura.

La psoriasis. (Reproducido con permiso de Bondi EE, BV Jegasothy, Lzaro SG editores []: Dermatologa: Diagnstico y Tratamiento .
originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright 1991 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)

La figura.

Generalizado de tipo psoriasis en placa con una distribucin simtrica. (Reproducido con permiso de Orkin M, Maibach HI, Dahl MV
editores []: Dermatologa . originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright 1991 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)

La figura.

A, B: -como la psoriasis en placas en el cuero cabelludo con plateado caracterstico, la escala gruesa que la distingue de la dermatitis
seborreica del cuero cabelludo. (Cortesa de S Goldstein.)

Hallazgos clnicos
Con frecuencia no hay sntomas, pero puede presentar comezn y ser muy graves. Favorecida sitios incluyen el cuero
cabelludo, codos, rodillas, manos y pies y las uas (lmina 8). Las lesiones son de color rojo, placas marcadamente definidos
cubiertos con escamas plateadas (Lmina 9). El glande del pene y la vulva puede verse afectada. En ocasiones, slo los
pliegues (axilas, zonas inguinales) estn involucrados. Bellas punteado ("picaduras") en las uas es muy sugestiva de la
psoriasis (ver foto) (Vase la fotografa). Los pacientes con psoriasis suelen tener un color rosa o rojo interglteo veces. No
todos los pacientes tienen hallazgos en todos los lugares, pero la aparicin de unos pocos puede ayudar a hacer el diagnstico
cuando otras lesiones no son tpicos. Algunos pacientes tienen principalmente la mano o la dermatitis de pie y slo resultados
mnimos en otras partes. No se puede asociar artritis que es ms distal y articular, a pesar de la variedad reumatoide con un
factor reumatoide negativo puede ocurrir (ver fotografa). El impacto psicosocial de la psoriasis es un factor importante para
determinar el tratamiento del paciente.

Lmina 8.

Uas picaduras debido a la psoriasis. (Cortesa de Richard P. Usatine, MD, que se utiliza, con permiso de Usatine RP, MA Smith,
Mayeaux EJ Jr, H Chumley, Tysinger J. El Atlas Color de Medicina de Familia . McGraw-Hill, 2009.)

Placa 9.

Psoriasis en placa en la regin sacra y interglteo veces. (Cortesa de Richard P. Usatine, MD, que se utiliza, con permiso de Usatine
RP, MA Smith, Mayeaux EJ Jr, H Chumley, Tysinger J. El Atlas Color de Medicina de Familia . McGraw-Hill, 2009.)

La figura.

Las uas de un paciente con psoriasis demostrando picaduras y onicolisis. (Cortesa de Goldstein S).

La figura.

La psoriasis de las uas y las uas, con artritis asociada en la terminal de la articulacin interfalngica. (Reproducido con permiso de
Orkin M, Maibach HI, Dahl MV editores []: Dermatologa . originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright 1991 por The
McGraw-Hill Companies, Inc.)

La figura.

Picaduras la psoriasis. (Reproducido con permiso de Orkin M, Maibach HI, Dahl MV editores []: Dermatologa . originalmente publicado
por Appleton & Lange. Copyright 1991 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)

Diagnstico Diferencial
La combinacin de placas rojas con escamas plateadas en los codos y las rodillas, con descamacin en el cuero cabelludo o las
conclusiones de uas, es diagnstico (Lmina 8). Lesiones de la psoriasis son bien delimitadas y afectar a superficies
extensoras, en contraste con la dermatitis atpica, mal delimitada con placas de distribucin de flexin (ver fotografa). En los
pliegues corporales, raspado y cultivo para Candida y el examen del cuero cabelludo y las uas se debe distinguir de la
psoriasis y la candidiasis intertrigo (Vase la fotografa). distrfica cambios en las uas pueden simular onicomicosis, pero una
vez ms, el examen general en combinacin con un hidrxido de potasio (KOH) o cultivo de hongos ser muy til para el
diagnstico (ver fotografa). Las caractersticas cutneas de la artritis reactiva (sndrome de Reiter) imitan la psoriasis.

La figura.

Intertrigo participacin del pliegue axilar de un beb. (Cortesa de Zipperstein K).

La figura.

Onicomicosis participacin de los dgitos 1, 2 y 5. (Cortesa de Zipperstein K).

Tratamiento
Hay muchas opciones teraputicas en la psoriasis que se elige en funcin de la medida (BSA afectados) y la presencia de otros
hallazgos (por ejemplo, artritis). Ciertos medicamentos, tales como

bloqueadores, los antimalricos, las estatinas y el litio,

pueden estallar o empeorar la psoriasis. Incluso pequeas dosis de corticosteroides sistmicos a los pacientes con psoriasis
puede conducir a las erupciones de rebote severo de su enfermedad. Nunca use los corticoides sistmicos para el tratamiento
de los brotes de psoriasis. En general, los pacientes con psoriasis moderada a severa debe ser administrado por o en relacin

con un dermatlogo.
LIMITADA LA ENFERMEDAD
Para los pacientes con enfermedad limitada (menos del 10% de la paciente BSA), cuyas lesiones se componen de pequeas
placas, la fototerapia es la mejor terapia (ver ms abajo). Para los pacientes con placas grandes, la mejor pauta es utilizar una
alta potencia de la ultra-alta potencia con corticosteroides crema o ungento tpico. Lo mejor es limitar el-corticoides de alta
potencia ultra a 2-3 semanas de uso diario-dos veces y luego utilizarlos en forma de impulsos de tres o cuatro veces los fines
de semana o cambiar a un midpotency corticosteroides. Los corticosteroides tpicos rara vez inducir una remisin duradera.
Pueden causar la psoriasis se vuelva inestable. Otras medidas son por lo tanto comnmente aadidos a la terapia con
corticosteroides tpicos. pomada de calcipotriol al 0.005%, un anlogo de la vitamina D, se utiliza dos veces al da para la
psoriasis en placa. Inicialmente, los pacientes son tratados con corticoides dos veces al da, ms calcipotriol dos veces al da.
Esto despeja rpidamente las lesiones. Calcipotrieno se utiliza solo una vez al da y con los corticosteroides una vez al da
durante varias semanas. Finalmente, los corticosteroides tpicos se detuvo, y una vez o dos veces al da, calcipotriol es
continuado a largo plazo. Calcipotrieno por lo general no se puede aplicar a la ingle o en la cara debido a la irritacin. El
tratamiento de la psoriasis extensa con calcipotriol puede dar lugar a hipercalcemia. Calcipotrieno es incompatible con muchos
corticoides tpicos (pero no halobetasol), as que si utilizan al mismo tiempo, debe ser aplicada en un momento diferente.
Preparaciones de alquitrn como la crema Fototar, LCD (carbnicos Detergens licor) 10% en locin Nutraderm, solo o mezclado
directamente con triamcinolona 0,1%, son complementos tiles cuando se aplica dos veces al da. Oclusin solo se ha
demostrado que las placas aisladas clara en el 30-40% de los pacientes. Oclusiva apsitos hidrocoloides como DuoDERM
delgadas se colocan en las lesiones y se dejar reposar el mayor tiempo posible (un mnimo de 5 das, hasta 7 das) y
posteriormente sustituido. Las respuestas pueden ser vistos en varias semanas.
Para el cuero cabelludo, comenzar con un champ de alquitrn, de uso diario si es posible. Para escamas gruesas, use un 6%
gel de cido saliclico (por ejemplo, Keralyt), P & S solucin (fenol, aceite mineral y glicerina), o acetnido de fluocinolona al
0,01% en aceite (Derma-Smoothe/FS) bajo una gorra de bao por la noche , y champ en la maana. Con el fin de aumentar
la potencia, el 0,1% triamcinolona o fluocinolona, dipropionato de betametasona, fluocinonida o amcinonide, y clobetasol estn
disponibles en forma de solucin para su uso en el cuero cabelludo dos veces al da. Para la psoriasis en los pliegues del cuerpo,
el tratamiento es difcil, ya que los corticoides potentes no se puede utilizar y otros agentes se toleran mal. pomada de
tacrolimus al 0,1% o 0,03% o la crema de pimecrolimus al 1% puede ser eficaz en el pene, la ingle, y la psoriasis facial.
MODERADO ENFERMEDAD
La psoriasis afecta 10-30% de los pacientes BSA es frecuentemente tratada con fototerapia UV, ya sea en un consultorio
mdico o por una unidad de luz en casa. Agentes sistmicos se enumeran a continuacin tambin puede ser utilizado.
GENERALIZADO DE ENFERMEDADES
Si la psoriasis supone ms del 30% de la superficie corporal, es difcil de tratar con agentes tpicos. El tratamiento de eleccin
es la banda estrecha UVB ambulatorios (NB-UVB) tres veces por semana. Compensacin ocurre en un promedio de 7 semanas,
pero el mantenimiento que sean necesarios. Psoriasis severa que no responden a la luz ultravioleta ambulatorio puede ser
tratada en un centro de cuidado de da la psoriasis con el rgimen de Goeckerman, que implica el uso de alquitrn de hulla
crudo durante muchas horas y la exposicin a los rayos UVB la luz. Este tratamiento puede ofrecer la mejor posibilidad de
remisiones prolongadas.
PUVA puede ser eficaz incluso en pacientes que no han respondido a NB-UVB tratamiento estndar. El uso a largo plazo de
PUVA est asociado con un mayor riesgo de cncer de piel (carcinoma de clulas escamosas y el melanoma, especialmente tal
vez), particularmente en personas con piel clara. Por lo tanto, el examen peridico de la piel es imprescindible. lentigos atpicos
son una complicacin frecuente. No puede haber un rpido envejecimiento de la piel en las personas justas. Las cataratas no se
han reportado con el uso adecuado de gafas de proteccin. PUVA puede ser usado en combinacin con otras terapias, como la
acitretina o metotrexato.
El metotrexato es muy eficaz para la psoriasis grave en dosis de hasta 25 mg una vez por semana. Se debe utilizar de acuerdo
a protocolos publicados. La biopsia heptica se realiza inicialmente despus de metotrexato se ha utilizado lo suficiente por el
paciente para demostrar que es eficaz y bien tolerado, y despus a intervalos dependiendo de la dosis acumulada, por lo
general cada 1.5-2 g. La administracin de cido flico, 1-2 mg al da, elimina las nuseas causadas por el metotrexato, sin
comprometer la eficacia.
La acitretina, un retinoide sinttico, es ms eficaz para la psoriasis pustulosa en dosis de 0.5-0.75 mg / kg / d, sino que
tambin mejora eritrodrmica y tipos de placa y la artritis psorisica. Las enzimas del hgado y de lpidos en suero debe ser

revisada peridicamente. Debido a que la acitretina es una sustancia txica y que persiste durante largos perodos en la grasa,
las mujeres en edad frtil deben esperar al menos 3 aos despus de terminar el tratamiento antes de considerar el embarazo
acitretina. Cuando se utilizan como agentes nicos, los retinoides se aplanan las placas psorisicas, pero rara vez se traducir
en completa compensacin. Retinoides encuentran su mayor uso en combinacin con fototerapia UVB, ya sea o PUVA, con los
que son sinrgicas.
La ciclosporina mejora dramticamente la psoriasis y puede ser utilizado para controlar los casos graves. recada rpida
(rebote) es la regla despus de la interrupcin de la terapia, por lo que otro agente debe ser aadido si se detiene la
ciclosporina. El factor de necrosis tumoral (TNF) inhibidores de etanercept (Enbrel), 50 mg dos veces por semana; infliximab
(Remicade) y adalimumab (Humira) han mostrado actividad antipsorisico. Infliximab proporciona la respuesta ms rpida y se
puede utilizar para los casos graves o eritrodrmica erupciones pustulosas. El etanercept se usa con mayor frecuencia para el
tratamiento a largo plazo a una dosis de 50 mg dos veces por semana durante 3 meses, luego a 25 mg dos veces por semana.
Los tres inhibidores de TNF tambin puede inducir la psoriasis. Alefacept (Amevive) y efalizumab (Raptiva) tienen una eficacia
moderada. El papel de estos dos ltimos inmunomoduladores no est claro. IL-12/23 anticuerpos monoclonales pueden ser
dramticamente eficaz en la psoriasis.

Pronstico
El curso tiende a ser crnica e impredecible, y la enfermedad puede ser refractaria al tratamiento.
VE Friedewald et al. editor de AJC consenso: la psoriasis y enfermedad de las arterias coronarias. Am J Cardiol. 2008 15 de
diciembre, 102 (12) :1631-43. [PMID: 19064017]
Griffiths CE et al. Patognesis y caractersticas clnicas de la psoriasis. Lancet. 2007 21 de julio, 370 (9583) :263-71. [PMID:
17658397]
GG Krueger et al; CNTO 1275 Grupo de Estudio Psoriasis. Un ser humano interleukin-12/23 anticuerpo monoclonal para el
tratamiento de la psoriasis. N Engl J Med. 2007 8 de febrero, 356 (6) :580-92. [PMID: 17287478]
Menter A et al. Manejo actual y futuro de la psoriasis. Lancet. 2007 21 de julio, 370 (9583) :272-84. [PMID: 17658398]
Schmitt J et al. La eficacia y la tolerabilidad de los tratamientos biolgicos y no biolgicos sistmicos para a severa psoriasis
moderada: meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios. Br J Dermatol. 2008 Sep; 159 (3) :513-26. [PMID: 18627372]
Thaci D. datos a largo plazo en el tratamiento de la psoriasis. Br J Dermatol. 2008 Aug; 159 (Suppl 2) :18-24. [PMID:
18700911]

PITIRIASIS ROSADA DE GIBERT


Fundamentos del Diagnstico

Oval, leonado, erupcin escamosa siguientes lneas de corte de tronco.

parche Herald precede a la erupcin en 1-2 semanas.

Ocasional prurito.

Consideraciones generales
Este es un campo comn, enfermedad inflamatoria aguda leve que es un 50% ms frecuente en mujeres. Los adultos jvenes
son principalmente afectados, sobre todo en la primavera o el otoo. casos concurrente del hogar han sido reportados.

Hallazgos clnicos
La comezn es comn, pero generalmente es leve. El diagnstico se hace cuando se encuentran una o ms lesiones clsicas.
Las lesiones consisten de forma oval, de color leonado-placas de hasta 2 cm de dimetro (lmina 10) (Vase la fotografa). Los
centros de las lesiones tienen una arrugada o "papel de fumar" apariencia y una escala de rodete, es decir, un poco delgada de
escala que est enlazado en la periferia y gratuito en el centro. Slo unas pocas lesiones en la erupcin puede tener este
aspecto caracterstico, sin embargo. Las lesiones siguen lneas de separacin en el tronco (para rboles de Navidad en patrones
llamados de la Placa 11), y las porciones proximales de las extremidades estn implicados a menudo. Una variante que afecta a
los pliegues (axilas y la ingle), la pitiriasis rosada inversa llamado as, y una variante papular, especialmente en pacientes

negro, tambin se producen. Una lesin inicial ("placa herldica") que es a menudo ms grandes que las lesiones ms a
menudo precede a la erupcin general por 1-2 semanas. La erupcin suele durar 6-8 semanas y se cura sin dejar cicatriz.

Lmina 10.

Pitiriasis rosada. (Usado con permiso de Berger TG, Dermatologa Departamento, UCSF).

La figura.

Pitiriasis rosada. (Reproducido con permiso de Bondi EE, BV Jegasothy, Lzaro SG editores []: Dermatologa: Diagnstico y
Tratamiento . originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright 1991 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)

Lmina 11.

Pitiriasis rosada con descamacin lesiones siguiendo las lneas de la piel y se asemeja a un rbol de Navidad. (Cortesa de EJ
Mayeaux, MD, que se utiliza, con permiso de Usatine RP, MA Smith, Mayeaux EJ Jr, H Chumley, Tysinger J. El Atlas Color de Medicina
de Familia . McGraw-Hill, 2009.)

Diagnstico Diferencial
La prueba serolgica para la sfilis debe realizarse si al menos unos cuantos lesiones tpicas de la perfeccin no estn presentes
y, sobre todo si hay palmar y plantar o lesiones mucosas membrana o adenopata, caractersticas que sugieren la presencia de
la sfilis secundaria (vase la fotografa) (Vase la fotografa) , (ver fotografa). Para el no experto, un RPR (reagina rpida en
plasma) de prueba en todos los casos, es razonable. La tia corporal pueden presentarse con rojo, placas ligeramente
escamosos, pero rara vez hay ms de unas pocas lesiones de la tia corporis en comparacin con las lesiones muchas de
pitiriasis rosada (Vase la fotografa). La dermatitis seborreica en ocasiones se presenta en el cuerpo con parches mal
demarcada sobre el esternn, en la zona pbica y en las axilas (ver fotografa). La tia versicolor, exantemas virales, y
erupciones por frmacos pueden simular pitiriasis rosada (ver fotografa).

La figura.

lesiones clsicas de la sfilis secundaria son de color rojo-marrn, cobre, o el jamn de color mculas o lesiones en las palmas
papuloescamosas. (Cortesa de Goldstein S).

La figura.

lesiones clsicas de la sfilis secundaria son de color rojo-marrn, cobre, o el jamn de color mculas o lesiones papuloescamosas en
las plantas de los pies. (Cortesa de Goldstein S).

La figura.

Erupcin cutnea maculopapular de la sfilis secundaria. (Cortesa de Goldstein S).

La figura.

La tia corporis. (Reproducido con permiso de Bondi EE, BV Jegasothy, Lzaro SG editores []: Dermatologa: Diagnstico y
Tratamiento . originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright 1991 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)

La figura.

La dermatitis seborreica del pecho / zona presternal. (Cortesa de Goldstein S).

La figura.

La tia versicolor. caf tpico, mculas de escala en un patrn de remolino sobre el dorso. (Reproducido con permiso de Orkin M,
Maibach HI, Dahl MV editores []: Dermatologa . originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright 1991 por The McGrawHill Companies, Inc.)

Tratamiento
La pitiriasis rosada suele requerir ningn tratamiento. En los asiticos, los hispanos o los negros, en los que las lesiones
hiperpigmentadas pueden permanecer durante algn tiempo, una gestin ms agresiva puede ser indicada. El tratamiento es,
de lo contrario, slo se indica si el paciente es sintomtico. Ningn tratamiento ha demostrado eficaz en la pitiriasis rosada en
el adecuado control y se reproducen los ensayos. La mayora de los dermatlogos recomiendan tratamientos UVB, o la

prednisona como se usa para la dermatitis de contacto o rigurosamente los casos sintomticos graves. Para los casos leves a
moderados, los corticosteroides tpicos de resistencia media (triamcinolona 0,1%) y antihistamnicos orales tambin pueden
ser utilizados si el prurito es molesto. eritromicina oral durante 14 das se report para desactivar el 73% de los pacientes
dentro de 2 semanas (en comparacin con ninguno de los pacientes que recibieron placebo).

Pronstico
La pitiriasis rosada es una enfermedad aguda usualmente autolimitada que desaparece en unas 6 semanas.
Chuh AA et al. Intervenciones para la pitiriasis rosada. Revisin Cochrane 2007 18 de abril, (2): CD005068. [PMID: 17443568]

DERMATITIS SEBORREICA Y LA CASPA


Fundamentos del Diagnstico

Produccin de escamas y eritema subyacente.

Cuero cabelludo, la cara central, presternal, reas interescapular, el ombligo y los pliegues del cuerpo.

Consideraciones generales
La dermatitis seborreica es una crnica papuloescamosas dermatitis o aguda que a menudo coexiste con la psoriasis.

Hallazgos clnicos
El prurito es un hallazgo inconstante. El cuero cabelludo, cara, pecho, espalda, el ombligo, los mrgenes de los prpados y los
pliegues del cuerpo tienen escamas secas o amarillentas caspa grasa (lmina 12) (vase la fotografa) (Vase la fotografa),
(ver fotografa). Los pacientes con enfermedad de Parkinson, la infeccin por el VIH , y los pacientes que ponerse muy
enfermas y son hospitalizados con frecuencia tienen dermatitis seborreica.

Lmina 12.

La dermatitis seborreica. (Usado con permiso de Berger TG, Dermatologa Departamento, UCSF).

La figura.

La dermatitis seborreica del cuero cabelludo. (Cortesa de Goldstein S).

La figura.

La dermatitis seborreica. (Reproducido con permiso de Bondi EE, BV Jegasothy, Lzaro SG editores []: Dermatologa: Diagnstico y
Tratamiento . originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright 1991 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)

La figura.

Amplia la dermatitis seborreica en la cara, tronco y extremidades de un nio pequeo. (Reproducido con permiso de Orkin M, Maibach
HI, Dahl MV editores []: Dermatologa . originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright 1991 por The McGraw -Hill
Companies, Inc.)

Diagnstico Diferencial
Hay un espectro que va desde la dermatitis seborreica del cuero cabelludo a la psoriasis (ver foto) (Vase la fotografa). La
dermatitis seborreica extensa puede simular intertrigo en las reas de flexin, pero el cuero cabelludo, cara, y la participacin
esternal sugiere la dermatitis seborreica.

Tratamiento
LA SEBORREA DEL CUERO CABELLUDO
Champs que contienen piritionato de zinc o selenio se utilizan a diario si es posible. Estos pueden alternar con un champ de
ketoconazol (1% o 2%) utiliza dos veces por semana. Una combinacin de champ se utiliza en los casos refractarios. champ
de alquitrn tambin son eficaces para los casos ms leves y para la psoriasis del cuero cabelludo. corticosteroides tpicos
soluciones o lociones se han aadido posteriormente si es necesario y se utilizan dos veces al da. (Vase el tratamiento para la
psoriasis del cuero cabelludo.)
DERMATITIS SEBORREICA FACIAL
La clave del tratamiento es un corticosteroide leve (hidrocortisona al 1%, alclometasone, desonida) utiliza de forma
intermitente y no cerca de los ojos. Si el trastorno no puede ser controlada con el uso intermitente de un corticosteroide tpico
suave solo, ketoconazol (Nizoral)% 2 se aade la crema dos veces al da. tacrolims (Protopic) y pimecrolimus (Elidel) son
ahorradores de esteroides alternativas.
DERMATITIS SEBORREICA DE REAS NONHAIRY
Corticoides de baja potencia cremas, es decir, 1% o 2,5% de hidrocortisona, desonida o alclometasone dipropionato-son muy
eficaces.
LA SEBORREA DE REAS INTERTRIGINOSAS
Aplicacin de baja potencia lociones o cremas con corticoides dos veces al da durante 5-7 das y luego una o dos veces por
semana para el mantenimiento cuando sea necesario. Ketoconazol o clotrimazol crema puede ser un complemento til. El
tacrolimus o pimecrolimus tpico con corticoides puede evitar la atrofia en los casos crnicos.
PARTICIPACIN DE LOS MRGENES DE LOS PRPADOS
"Blefaritis marginal" por lo general responde a la limpieza suave de los bordes palpebrales noche, segn sea necesario, sin diluir
con Johnson y Johnson champ para beb con un hisopo de algodn.

Pronstico

La tendencia es que las recidivas de por vida. brotes individuales pueden durar semanas, meses o aos.
Schwartz RA et al. La dermatitis seborreica: una visin de conjunto. Fam Physician soy. 2006 1 de julio; 74 (1) :125-30. [PMID:
16848386]

Infecciones por hongos: Introduccin


Las infecciones micticas se dividen tradicionalmente en dos grupos principales-superficial y profunda. En este captulo,
hablaremos slo de las infecciones superficiales: tinea corporis y tinea cruris; dermatofitosis de los pies y dermatoftide de las
manos; tinea unguium (onicomicosis), y la tia versicolor. Vase el Captulo 36: Infecciones micticas de debate de las micosis
profundas.
El diagnstico de las infecciones micticas de la piel generalmente se basa en la ubicacin y caractersticas de las lesiones y en
los exmenes de laboratorio siguientes: (1) demostracin directa de los hongos en KOH al 10% de los raspados de las lesiones
sospechosas. "Si es escamosa, raspe" es una tradicional mxima del tiempo (ver micrografa). (2) Los cultivos de organismos a
partir de raspados de piel. (3) En el estudio histopatolgico de las biopsias teidas con cido peridico de Schiff (HotchkissMcManus) tcnica puede ser diagnstica si raspados y cultivos son negativos.

La figura.

Ramificada hifas de infeccin fngica demostrada por hidrxido de potasio (KOH) el examen. (Reproducido con permiso de Bondi EE,
BV Jegasothy, Lzaro SG editores []: Dermatologa: Diagnstico y Tratamiento . originalmente publicado por Appleton & Lange.
Copyright 1991 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)

Principios de Tratamiento
El diagnstico siempre debe ser confirmado por la preparacin de KOH, la cultura, o una biopsia. Muchas otras enfermedades
provocar un aumento, y el uso de un agente antifngico sin un diagnstico firme hace que el diagnstico que dificulta el
posterior. En general, las infecciones por hongos se tratan tpicamente con excepcin de las relacionadas con las uas, los que
son muy extensas, o aquellas que involucran a los folculos del pelo .
Griseofulvina es seguro y eficaz para el tratamiento de las infecciones por dermatofitos de la piel (excepto para el cuero
cabelludo y las uas). Itraconazol, un antifngico azol, y terbinafina, un antimictico oral alilamina, tienen una excelente
actividad frente a dermatofitos y puede ser utilizado en cursos ms cortos que la griseofulvina.
Fluconazol excelente actividad frente a levaduras y puede ser el tratamiento de eleccin para muchas formas de candidiasis
mucocutnea.

El itraconazol, fluconazol y terbinafina pueden causar elevacin de las pruebas de funcin heptica y, aunque rara vez en los
regmenes de dosificacin utilizados para el tratamiento de la hepatitis-clnicos dermatofitosis. Ketoconazol ya no se recomienda
para el tratamiento de las dermatofitosis (a excepcin de la tia versicolor) debido a la mayor tasa de hepatitis cuando se
utiliza ms de un mes.

Medidas Generales de Prevencin y


Dado que la piel hmeda favorece el crecimiento de hongos, secar la piel cuidadosamente despus del bao o despus de
transpirar en exceso. El talco u otros polvos de secado puede ser til. El uso de corticosteroides tpicos para otras
enfermedades se puede complicar por la tia intercurrentes o infeccin por Candida, y antifngicos tpicos se utilizan a menudo
en zonas intertriginosas con corticosteroides para prevenir esto.

Tia corporis Tia o Circinata (tia corporal)


Fundamentos del Diagnstico

Las lesiones de forma anular, con un avance de la frontera con escamas y central de compensacin o parches
escamosos con un borde distinto.

En superficies de la piel expuesta o el tronco.

El examen microscpico de las muestras de la cultura o confirma el diagnstico.

Consideraciones generales
Las lesiones son a menudo en las reas expuestas del cuerpo como la cara y los brazos. Una historia de exposicin a un gato
infectado de vez en cuando se puede obtener, por lo general indica Microsporum infeccin. Trichophyton rubrumes el patgeno
ms comn, por lo general representa la extensin sobre el tronco o las extremidades de la tinea cruris, pedis o manuum.

Hallazgos clnicos
SIGNOS Y SNTOMAS
La picazn puede estar presente. En las lesiones clsicas, anillos de eritema tienen un avance de la frontera con escamas y
central de compensacin (Lminas 13 y 14) (Vase la fotografa) (Vase la fotografa) (Vase la fotografa).

Placa 13.

Tia pedis y corporal. (Usado con permiso de Berger TG, Dermatologa Departamento, UCSF).

Placa 14.

La tia corporis. (Usado con permiso de Berger TG, Dermatologa Departamento, UCSF).

La figura.

La tia corporal: escamas, lesiones en forma de anillo con bordes bien definidos y central de compensacin. (Cortesa de Goldstein S).

La figura.

La tia corporis. papuloescamosas placa tpicos en el brazo adentro, dermatofitosis crnica generalizada. (Reproducido con permiso de
Orkin M, Maibach HI, Dahl MV editores []: Dermatologa . originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright 1991 por The
McGraw-Hill Companies, Inc.)

RESULTADOS DE LABORATORIO
El diagnstico puede confirmarse mediante la preparacin de KOH o cultura.

Diagnstico Diferencial
Positivo estudios hongos distinguir tinea corporis de lesiones en la piel de otros con una configuracin anular, como las lesiones
de psoriasis anular (vase la fotografa), el lupus eritematoso, sfilis, granuloma anular, y la pitiriasis rosada. La psoriasis tiene
lesiones tpicas en los codos, rodillas, cuero cabelludo y las uas. La sfilis secundaria se manifiesta a menudo por palmar
caracterstica, plantar, y la membrana de las lesiones mucosas. La tia corporis rara vez tiene la gran cantidad de lesiones
observadas en la pitiriasis rosada (Vase la fotografa). El granuloma anular carece de escamas.

La figura.

Anular la psoriasis puede imitar tinea corporis. (Cortesa de la I Frieden.)

Complicaciones
Las complicaciones incluyen la extensin de la enfermedad hasta los folculos del pelo (en cuyo caso se vuelve mucho ms
difcil de curar) y pioderma.

Prevencin
Trate a los animales domsticos infectados ( Microsporum infecciones).

Tratamiento
LAS MEDIDAS LOCALES
La tia corporal responde a la mayora de los antifngicos tpicos, incluyendo seleccin de las mismas,, butenafina clotrimazol y
terbinafina, que estn disponibles sin receta mdica (tabla 6-2). La terbinafina y butenafina requieren cursos ms cortos y
conducir a la rpida respuesta de la mayora. El tratamiento debe continuar durante 1-2 semanas despus de la clnica de
compensacin. Betametasona dipropionato con clotrimazol (Lotrisone) no es recomendable. trmino impropio de uso a largo
puede resultar en efectos secundarios de la potencia de corticosteroides en componentes de alta, especialmente en los pliegues
del cuerpo. Los casos de tinea que son clnicamente resistentes a esta combinacin, pero responden a los antifngicos tpicos
sin corticoides tpicos puede ocurrir.
MEDIDAS SISTMICAS
Griseofulvina (ultramicronizada), 250-500 mg dos veces al da, se utiliza. Normalmente, slo 4-6 semanas de tratamiento son
necesarios. Itraconazol como una semana de duracin de impulsos individuales de 200 mg al da tambin es eficaz para la tinea
corporis. La terbinafina, 250 mg al da durante 1 mes, es una alternativa.

Pronstico
la tia del cuerpo suele responder con prontitud a la terapia conservadora de actualidad o de un agente oral en 4 semanas.

La tia crural (tia inguinal)


Fundamentos del Diagnstico

Marcado picazn en las zonas intertriginosas, por lo general perdonarn al escroto.

Perifrica difusin, bien delimitadas, de compensacin centralizada lesiones eritematosas.

Puede tener infecciones asociadas a la tia de los pies o uas de los pies.

El examen de laboratorio con microscopio o la cultura confirma el diagnstico.

Consideraciones generales
Tia crural lesiones se limitan a la ingle y pliegue glteo. prurito anal intratable en ocasiones puede ser causada por una
infeccin por una tia.

Hallazgos clnicos
SIGNOS Y SNTOMAS
La comezn puede ser grave, o la erupcin puede ser asintomtica. Las lesiones tienen bordes ntidos, libres centros, y activa,
difundiendo periferias escamosa (lmina 15). pstulas foliculares son a veces encontradas. El rea puede ser hiperpigmentadas
en la resolucin.

Plate 15.

Tia crural. (Cortesa de Richard P. Usatine, MD, que se utiliza, con permiso de Usatine RP, MA Smith, Mayeaux EJ Jr, H Chumley,
Tysinger J. El Atlas Color de Medicina de Familia . McGraw-Hill, 2009.)

RESULTADOS DE LABORATORIO
Las hifas se puede demostrar al microscopio en forma de preparados KOH (ver micrografa). El organismo puede ser cultivado.

Diagnstico Diferencial
Tia crural debe diferenciarse de otras lesiones participacin de las reas intertriginosas, como la candidiasis, dermatitis
seborreica, intertrigo, psoriasis de pliegues del cuerpo ("la psoriasis inversa"), y eritrasma. La candidiasis es generalmente de
color rojo brillante y marcado por ppulas y pstulas satlites fuera de la frontera principal de la lesin (ver
fotografa). Candida suele implicar el escroto. La dermatitis seborreica tambin implica a menudo la cara, el esternn, y axilas.
Intertrigo tiende a ser ms roja, menos escamosa, y presente en las personas obesas en el cuerpo hmedo pliegues con menos
extensin en el muslo. Psoriasis inversa se caracteriza por placas distintas (vase la fotografa). Otras reas de participacin
psorisica tpica debe ser verificado, y el examen KOH ser negativo. El eritrasma es la mejor forma de diagnosticar (madera
ultravioleta) una luz de fluorescencia rojo coral brillante se ve (Vase la fotografa) (Vase la fotografa).

La figura.

Amplia candidiasis originarios de la ingle en un beb. (Cortesa de Goldstein S).

La figura.

Psoriasis inversa en la ingle se distingue de Candida infecciones por la historia y la tincin KOH. A diferencia de la tia cruris, el
escroto se ve afectado. (Cortesa de Zipperstein K).

La figura.

Eritrasma presentar en el pliegue axilar. (Cortesa de Zipperstein K).

La figura.

Una caracterstica de diagnstico de eritrasma es la fluorescencia de color rojo coral observado aqu en la distribucin de enlace bajo
una luz de Wood. (Cortesa de Zipperstein K).

Tratamiento
MEDIDAS GENERALES
El secado en polvo (por ejemplo, nitrato de miconazol [Zeasorb-AF]) puede ser sacado el polvo en la zona afectada en
pacientes con sudoracin excesiva o la oclusin de la piel debido a la obesidad. La ropa interior debe ser holgada.
LAS MEDIDAS LOCALES
Cualquiera de los preparados enumerados en la tabla 6-2 se pueden utilizar. Crema de terbinafina es curativa en ms del 80%

de los casos una vez al da usar una vez por 7 das.


MEDIDAS SISTMICAS
ultramicronizada griseofulvina se reserva para casos severos. Dar 250-500 mg por va oral dos veces al da durante 1-2
semanas. Una semana de cualquiera de itraconazol, 200 mg al da o terbinafina, 250 mg al da, puede ser eficaz.

Pronstico
La tia cruris generalmente responde con rapidez al tratamiento tpico o sistmico, pero se repite a menudo.

Tia manuum y tinea pedis (dermatofitosis, tia de palmas y soles, "pie de atleta")
Fundamentos del Diagnstico

Muy a menudo se presentan con la ampliacin asintomticos.

puede progresar hasta fisuras o maceracin en los espacios web de los pies.

cofactor comn en la celulitis pierna

Comezn, ardor y picazn de la web interdigitales, las palmas de escala, y las plantas; vesculas de soles en los casos
inflamatorios.

El hongo se muestra en raspados de piel examina en el microscopio o por la cultura de los raspados.

Consideraciones generales
La tia de los pies es un comn aguda o crnica dermatosis muy. Algunas personas parecen ser ms susceptibles que otras. La
mayora de las infecciones son causadas por Trichophyton especies.

Hallazgos clnicos
SIGNOS Y SNTOMAS
El sntoma inicial puede ser picazn, ardor o escozor. El dolor puede indicar una infeccin secundaria con complicar la celulitis.
Tinea pedis interdigital es la causa ms frecuente de predisposicin de la celulitis pierna en individuos sanos. Tinea pedis tiene
varias presentaciones que varan con la ubicacin (ver fotografa). En la planta del pie y el taln, la tia puede aparecer como
no inflamatoria crnica de escala, en ocasiones con engrosamiento y fisuras. Esto se puede extender a los lados de los pies en
un mocasn "" de distribucin. La preparacin de KOH es generalmente positiva. Tia pedis aparece a menudo como una escala
o fisuras de las webs del dedo del pie, tal vez con maceracin empapada (lmina 16). Como la web espacios cada vez ms
macerado, la preparacin KOH y cultivo de hongos aparecen con menos frecuencia positivos ya que las especies de bacterias
comienzan a dominar. Por ltimo, tambin se pueden agrupar vesculas distribuidas en cualquier parte de la planta, exfoliacin
generalizada de la piel de las plantas, o un clavo participacin en forma de decoloracin y engrosamiento y desmoronamiento
de la lmina ungueal.

La figura.

R: tinea pedis interdigital: La maceracin es prominente. B: tinea pedis vesicular: vesculas agrupadas en la cara lateral del pie en la
piel glabra unin-plantar. (Reproducido con permiso de Orkin M, Maibach HI, Dahl MV editores []: Dermatologa . originalmente
publicado por Appleton & Lange. Copyright 1991 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)

Placa 16.

Tia pedis en el espacio interdigital entre el cuarto y quinto dgitos. (Cortesa de Richard P. Usatine, MD, que se utiliza, con permiso de
Usatine RP, MA Smith, Mayeaux EJ Jr, H Chumley, Tysinger J. El Atlas Color de Medicina de Familia . McGraw-Hill, 2009.)

RESULTADOS DE LABORATORIO
KOH y la cultura no siempre demuestran los hongos patgenos de las zonas maceradas.

Diagnstico Diferencial
Diferenciarse de otras enfermedades de la piel participacin de las mismas reas, tales como eritrasma interdigital (uso de la
luz de Wood). La psoriasis puede ser una causa de crnica de escala en las palmas o plantas de los pies y puede causar
cambios en las uas. Repetidos cultivos de hongos debe ser negativa, y la afeccin no responden a la terapia antifngica. La
dermatitis de contacto (de zapatos) a menudo requiere la superficie dorsal y responder a los corticosteroides tpicos o
sistmicos (ver fotografa). Las lesiones vesiculares se debe distinguir de ponfolix (dishidrosis) y la sarna raspando adecuada de
los techos de las vesculas individuales (vase la fotografa) (Vase la fotografa). En raras ocasiones, negativo organismos
gram-puede causar infecciones web del dedo del pie, que se manifiesta como un brote erosiva aguda de la enfermedad
interdigitales. Esta entidad se trata con sales de aluminio (ver abajo) y antifngicos imidazlicos o ciclopirox.

La figura.

La dermatitis alrgica de contacto debida al nquel. Una naturaleza crnica es sugerida por la escala y la piel engrosada. (Cortesa de
Odom R).

La figura.

Dishidrosis: el clsico "tapioca" vesculas pueden ser muy pruriginosas, que conduce a la ampliacin y fisuras en los casos avanzados.
(Cortesa de Goldstein S).

La figura.

La tia versicolor (pitiriasis versicolor)


Fundamentos del Diagnstico

Aterciopelado, canela o mculas de color rosa o mculas blancas que no se broncean.

Bellas escalas que no son visibles pero son vistos por raspado de la lesin.

Superior central del tronco el lugar ms frecuente.

Levadura e hifas breve bajo observacin en el examen microscpico de las escalas.

Consideraciones generales
La tia versicolor es una enfermedad leve, superficial Malassezia infeccin de la piel (generalmente de la parte superior del
tronco). Esta levadura es un colonizador de todos los humanos, lo que explica la alta tasa de recurrencia despus del
tratamiento. La erupcin a menudo se llama a la atencin de los pacientes por el hecho de que las reas involucradas no se
broncean, y la hipopigmentacin resultante puede ser confundida con vitiligo. Una forma hiperpigmentada no es infrecuente.

Hallazgos clnicos
SIGNOS Y SNTOMAS
Las lesiones son asintomticas, pero algunos pacientes picazn nota. Las lesiones son aterciopeladas, de color tostado, rosa o
mculas blancas que varan de 4-5 mm de dimetro hasta grandes reas confluentes (ver foto) (Vase la fotografa). Las
lesiones inicialmente no lucen escamosos, pero las escalas pueden ser fcilmente obtenida por raspado de la zona. Las lesiones
pueden aparecer en el tronco, los brazos, el cuello y la ingle.

La figura.

Amplia lesiones hipopigmentadas de la tia versicolor en un paciente negro. (Cortesa de Goldstein S).

RESULTADOS DE LABORATORIO
, Hifas romas grande y amurallada en ciernes esporas de espesor ("espagueti y albndigas") se ven en KOH (ver micrografa).
cultivo de hongos no es til.

La figura.

LUPUS DISCOIDE ERITEMATOSO (LUPUS ERITEMATOSO CUTNEO CRNICO)


Fundamentos del Diagnstico

Placas eritematosas localizadas, generalmente en el rostro.

Escala, enchufar folicular, atrofia, despigmentacin y telangiectasias de las reas involucradas.

Histologa distintivo.

Fotosensible.

Consideraciones generales
Las dos formas comunes de la mayora de crnicas lupus eritematoso cutneo (CCLE) son lesiones crnicas (discoide) lesiones
(LDE) y no marcar con una cicatriz roja placas eritematosas-(LE cutneo subagudo) (subagudo). Ambos se presentan con
mayor frecuencia en reas expuestas a la radiacin solar. la prdida de cabello permanente y la prdida de la pigmentacin son
secuelas comunes de lesiones discoide. lupus eritematoso sistmico (LES) se discute en el Captulo 19: Trastornos
musculoesquelticos y Inmunolgicas. Los pacientes con LES pueden tener lesiones o DLE subagudo.

Hallazgos clnicos
SIGNOS Y SNTOMAS
Los sntomas suelen ser leves. Las lesiones consisten en rojo oscuro y bien localizado, o mltiples placas individuales, de 5-20
mm de dimetro, generalmente en la cabeza en DLE y el tronco en subagudo. En DLE, el cuero cabelludo, cara y orejas pueden
estar involucrados (Vase la fotografa). En las lesiones discoide se produce una atrofia, telangiectasias, despigmentacin, y
tapones foliculares. En el cuero cabelludo, la prdida de cabello permanente se puede presentar en lesiones de LED.

La figura.

Lupus eritematoso: photodistribution. (Reproducido con permiso de Bondi EE, BV Jegasothy, Lzaro SG editores []: Dermatologa:
Diagnstico y Tratamiento . originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright 1991 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)

La figura.

T LINFOMA CUTNEO DE CLULA (MICOSIS FUNGOIDE)


Fundamentos del Diagnstico

Localizada o generalizada parches y placas eritematosas de escala.

El prurito.

Linfadenopata.

histologa distintivos.

Consideraciones generales
La micosis fungoide es un linfoma cutneo de clulas T que comienza en la piel y puede involucrar slo a la piel durante aos o
dcadas. Ciertos medicamentos (incluidos los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina) pueden producir
erupciones clnica e histolgicamente idnticos a los de la micosis fungoide.

Hallazgos clnicos
SIGNOS Y SNTOMAS
Localizada o generalizada placas eritematosas o placas estn presentes habitualmente en el tronco. Las placas son casi siempre
ms de 5 cm de dimetro. El prurito es un motivo de consulta frecuente. Las lesiones suelen comenzar anodino o no
diagnsticas como parches, y no es raro que el paciente tenga lesiones en la piel por ms de una dcada antes de que el
diagnstico puede ser confirmado. En casos ms avanzados, los tumores aparecen. La linfadenopata puede producirse a nivel
local o generalizada. ganglio linftico puede ser la ampliacin debido a la expansin del nodo benigna (linfadenopata
dermatopathic) o por afectacin especfica con micosis fungoide.
RESULTADOS DE LABORATORIO
La biopsia de la piel sigue siendo la base del diagnstico, aunque en numerosas ocasiones se requieren biopsias antes del
diagnstico se puede confirmar. En la enfermedad ms avanzada, que circulan clulas atpicas (clulas de Szary) se pueden
detectar en la sangre por mtodos sensibles. La eosinofilia puede estar presente.

Diagnstico Diferencial
La micosis fungoide puede confundirse con la psoriasis, erupcin medicamentosa, una dermatitis eczematosa, la enfermedad de
Hansen (lepra), o tinea corporis. El examen histolgico puede distinguir estas condiciones.

Tratamiento
El tratamiento de la micosis fungoide es compleja. Un tratamiento agresivo y no ha probado para curar o prevenir la progresin
de la enfermedad. Terapias dirigidas por la piel, incluyendo los corticosteroides tpicos, mecloretamina tpico, gel de
bexaroteno y la fototerapia UV, se utilizan inicialmente. Si la enfermedad progresa, PUVA ms retinoides, PUVA ms interfern ,
fotoforesis extracorprea, bexaroteno, interfern alfa con o sin los retinoides, la interleuquina 12, diftitox, y la piel con haz de
electrones total se utilizan si la condicin progresa. Si estas de baja toxicidad sistmica y los agentes biolgicos no, las
quimioterapias estndar, empezando por los agentes individuales, se utilizan.

Pronstico
La micosis fungoide es por lo general de progresin lenta (durante dcadas). El pronstico es mejor en pacientes con
enfermedad en estadio parche o placa y la peor en los pacientes con eritrodermia, tumores, y linfadenopatas. La supervivencia
no se reduce en pacientes con enfermedad de revisin limitada. Los pacientes ancianos con enfermedad en estadio de parche y
placa comnmente mueren de otras causas. excesivamente un tratamiento agresivo puede llevar a complicaciones y la muerte
prematura.
Hymes KB. Opciones en el tratamiento del linfoma de clulas T cutneo. Oncologa (Parque Williston). 2007 Feb; 21 (2 Suppl 1)
:18-23. [PMID: 17474355]]
Olsen E et al. Las revisiones de las etapas y la clasificacin de la micosis fungoide y el sndrome de Szary: una propuesta de la
Sociedad Internacional de Linfomas cutneos (ISCL) y la fuerza de linfoma cutneo de tareas de la Organizacin Europea de
Investigacin y Tratamiento del Cncer (EORTC). Sangre. 15 de septiembre 2007; 110 (6) :1713-22. [PMID: 17540844]

DERMATITIS EXFOLIATIVA (ERITRODERMIA EXFOLIATIVA)


Fundamentos del Diagnstico

Escala y eritema en la mayor parte del cuerpo.

Picazn, malestar general, fiebre, escalofros, prdida de peso.

Consideraciones generales
Eritrodermia generalizada describe enrojecimiento y descamacin de la piel de ms de 30% de BSA. Una dermatosis
preexistente es la causa de la dermatitis exfoliativa, en dos tercios de los casos, como la psoriasis, la dermatitis atpica,
dermatitis por contacto, pitiriasis rubra pilaris, y dermatitis seborreica. Las reacciones a frmacos tpicos o sistmicos
representan quizs un 20-40% de los casos y el cncer (linfoma de clulas T cutneo, sndrome de Szary) por 10-20%.
Causacin de los dems es indeterminable. En el momento de presentacin aguda, sin un corte antes de la historia-claro de
enfermedad de la piel o la exposicin al frmaco, puede ser imposible hacer un diagnstico especfico de la enfermedad
subyacente, y el diagnstico puede requerir observacin.

Hallazgos clnicos
SIGNOS Y SNTOMAS
Los sntomas pueden incluir picor, debilidad, malestar general, fiebre y prdida de peso. Los escalofros son prominentes.
Enrojecimiento y descamacin es generalizada. La prdida de cabello y las uas pueden ocurrir. La linfadenopata generalizada
puede deberse a linfoma o leucemia o puede ser reactiva. Las mucosas estn a salvo.
RESULTADOS DE LABORATORIO
Una biopsia de piel se requiere y puede mostrar cambios de una dermatitis inflamatorias especficas o linfoma de clulas T
cutneas o leucemia. leucocitos perifricos pueden mostrar reordenamientos clonales del receptor de clulas T en el sndrome
de Szary.

Diagnstico Diferencial
Tal vez sea imposible identificar la causa de la eritrodermia exfoliativa temprano en el curso de la enfermedad, por lo que un
seguimiento cuidadoso es necesario.

Complicaciones
Debilidad (prdida de protenas) y la deshidratacin se puede desarrollar en pacientes con eritrodermia exfoliativa generalizada
inflamatoria, o la sepsis puede ocurrir.

Tratamiento
LA TERAPIA TPICA
El tratamiento domiciliario es con agua fra a los baos tibios y la aplicacin de corticoides potencia media en compresas
hmedas o con el uso de un traje de plstico oclusiva. Si la eritrodermia exfoliativa se vuelve crnica y no es manejable de
manera ambulatoria, hospitalizacin del paciente. Mantenga la habitacin a una clida temperatura constante y proporcionar el
tratamiento tpico mismo que para un paciente externo.
MEDIDAS ESPECFICAS
Detenga todos los medicamentos, si es posible. Los corticoides sistmicos pueden proporcionar una mejora espectacular de la
dermatitis exfoliativa aguda grave o grave, pero la terapia a largo plazo debe ser evitado (vase el Captulo 26: Trastornos
Endocrinos). Adems, los corticosteroides sistmicos deben utilizarse con precaucin debido a que algunos pacientes con
eritrodermia tiene psoriasis y que pueden desarrollar psoriasis pustulosa. Para los casos de eritrodermia psorisica y pitiriasis
rubra pilaris, ya sea acitretina o metotrexato puede estar indicado. Eritrodermia secundaria a linfoma o leucemia requiere
tpicos o sistmicos quimioterapia especfica. antibiticos adecuados drogas con cobertura para estafilococo se debe dar cuando
hay evidencia de infeccin bacteriana.

Pronstico
La mayora de los pacientes se recuperan por completo o mejorar mucho con el tiempo, pero puede requerir tratamiento a
largo plazo. Las muertes son raras en ausencia de linfoma de clulas T cutneo. Una minora de los pacientes sufren de
eritrodermia sin menoscabo para los perodos de tiempo indeterminado.
Jaffer AN et al. Dermatitis exfoliativa. Eritrodermia puede ser un signo de un trastorno subyacente significativa. Postgrad Med.

2005 Jan; 117 (1) :49-51. [PMID: 15672891]

DERMATOSIS VARIOS ESCALA


Aislado escamosas puede representar actnica (solar) queratosis, no pigmentadas o queratosis Bowen o enfermedad de Paget.

Queratosis actnica
Las queratosis actnicas son pequeos (0,2-0,6 cm) mculas o ppulas de color carne-, rosa, o ligeramente hiperpigmentadas,
que se sienta como lija y son de curso cuando el dedo se dibuja sobre ellos. Se producen en las partes expuestas de sol del
cuerpo en personas de tez clara. Las queratosis actnicas se consideran premalignos, pero slo 1:1000 lesiones por ao, los
progresos para convertirse en carcinomas escamosos de clulas.
La aplicacin de nitrgeno lquido es un mtodo rpido y eficaz de la erradicacin. Las lesiones corteza y desaparecen en 10-14
das. Un tratamiento alternativo es el uso de la crema de fluorouracilo. Este agente puede ser frotado en la maana y noche
hasta que las lesiones se convierten en primera roja y dolorida y luego costras y erosionados (normalmente 2-3 semanas).
Carac (0,5% fluorouracilo) se puede usar una vez al da durante un perodo ms largo (6 semanas a varios meses). Keratoses
puede desaparecer con menos irritacin. Imiquimod 5% crema aplican de dos a tres veces por semana durante 3-6 semanas es
la alternativa ms costosa al fluorouracilo tpico (5FU). Cualquier lesiones persistentes deben ser evaluados para la biopsia sea
posible.
WJ McIntyre et al. Opciones de tratamiento para la queratosis actnica. Am Fam Physician. 1 de septiembre 2007; 76 (5) :66771. [PMID: 17894135]

Enfermedad de Bowen y Enfermedad de Paget


La enfermedad de Bowen (carcinoma de clulas escamosas intraepidrmica) se produce ya sea en el sol o expuestos protegida
la piel en el sol. La lesin es generalmente un pequeo (0,5-3 cm), bien delimitada, ligeramente elevada, de rosadas a rojas y
escamosas placa y puede parecerse a la psoriasis o una queratosis actnica grande (vase la fotografa). Estas lesiones pueden
progresar a carcinoma de clulas escamosas invasivo. La escisin o tratamiento est indicado otro medio definitivo.

La figura.

Esto, con escamas de parches aislados en el brazo de un paciente result ser la enfermedad de Bowen (carcinoma de clulas
escamosas intraepidrmica) en la biopsia. (Cortesa de Goldstein S).

Extramamaria enfermedad de Paget, una manifestacin de carcinoma intraepidrmica o genitourinario o gastrointestinal cncer

subyacente, se asemeja a eczema crnico y por lo general involucra reas apocrinas, como los genitales. Mamaria enfermedad
de Paget del pezn, una placa roja de escala bilateral o unilateral que rara vez se puede salir, est asociada con un carcinoma
intraductal de mama subyacente (Placa 17).

Placa 17.

La enfermedad de Paget de la mama que rodea el pezn. (Cortesa de la Universidad de Texas Centro de Ciencias de la Salud, Divisin
de Dermatologa, que se utiliza, con permiso de Usatine RP, MA Smith, Mayeaux EJ Jr, H Chumley, Tysinger J. El Atlas Color de
Medicina de Familia . McGraw-Hill, 2009. )

NH Cox et al; directrices sobre tratamiento y el Subcomit de Auditora de la Asociacin Britnica de Dermatlogos.
Recomendaciones para el manejo de la enfermedad de Bowen: actualizacin 2006. Br J Dermatol. 2007 Jan; 156 (1) :11-21.
[PMID: 17199561]
J. mama y enfermedad de Paget extramamaria Kanitakis. Eur J Acad Dermatol Venereol. De mayo de 2007; 21 (5) :581-90.
[PMID: 17447970]

INTERTRIGO
Intertrigo es causado por el efecto de la maceracin de calor, la humedad y la friccin. Es especialmente probable en personas
obesas y en los climas hmedos. Los sntomas son picazn, escozor y ardor. El cuerpo se pliega desarrollan fisuras, eritema, y
la epidermis empapada, con denudacin superficial (ver fotografa). La candidiasis puede complicar intertrigo (ver foto) (Vase
la fotografa). "Psoriasis inversa" (vase la fotografa), dermatitis seborreica, la tia cruris, eritrasma (Vase la fotografa), y la
candidiasis debe ser descartada.
Mantener la higiene en la zona y mantenerla seca. Comprime puede ser til de forma aguda. Hidrocortisona en crema al 1%,
ms un imidazol o nistatina crema es eficaz. Las recidivas son frecuentes.

La figura.

Candida intertrigo. (Reproducido con permiso de Bondi EE, BV Jegasothy, Lzaro SG editores []: Dermatologa: Diagnstico y
Tratamiento . originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright 1991 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)

HERPES SIMPLE (GRIPE O FIEBRE, DOLOR, HERPES GENITAL)


Fundamentos del Diagnstico

Pequeas vesculas agrupadas recurrente sobre una base eritematosa, especialmente en las reas orolabial y
genitales.

Puede seguir las infecciones menores, trauma, estrs o la exposicin al sol, los ganglios linfticos regionales pueden
estar hinchados y sensibles.

Los cultivos virales y las pruebas de anticuerpos fluorescentes directa son positivos.

Consideraciones generales
Ms del 85% de los adultos tienen evidencia serolgica de herpes simple tipo 1 (HSV-1) infecciones, ms a menudo
asintomtica, adquirida en la infancia. En ocasiones, las infecciones primarias pueden manifestarse como gingivoestomatitis
grave. A partir de entonces, el paciente puede tener ataques recurrentes limitada auto, provocado por la exposicin al sol, la
ciruga orofacial, fiebre o una infeccin viral.
Alrededor del 25% de los Estados Unidos tiene una poblacin evidencia serolgica de infeccin por herpes simple tipo 2 (VHS2). VHS-2 causa lesiones cuya morfologa e historia natural son similares a los causados por el VHS-1 en los genitales de
ambos sexos. La infeccin se adquiere por contacto sexual. En las parejas heterosexuales mongamas en una pareja tiene la
infeccin por VHS-2, la seroconversin de la pareja no infectada ocurre en el 10% en un ao el perodo 1. Hasta el 70% de
esas infecciones parece ser transmitido durante los perodos de vertimiento asintomtico. El herpes genital tambin puede ser
debido a HSV-1.

Hallazgos clnicos
SIGNOS Y SNTOMAS
Los sntomas principales son ardor y escozor. Neuralgia pueden preceder o acompaar a los ataques. Las lesiones consisten en,
pequeas vesculas agrupadas que pueden ocurrir en cualquier parte, pero que ocurren con mayor frecuencia en el borde
bermelln de los labios, el tallo del pene, los labios, la piel perianal y las nalgas (Lminas 18 y 19) (Vase la fotografa) , (ver
fotografa). Toda la erosin en la regin genital puede ser debido a HSV-2 (o el VHS-1). ganglios linfticos regionales pueden
estar hinchados y sensibles. Las lesiones usualmente forman una costra y sanan en 1 semana. El herpes simple es la causa
ms comn de ulceraciones genitales dolorosas en los pacientes con infeccin por VIH.

Placa 18.

Herpes simplex. (Usado con permiso de Berger TG, Dermatologa Departamento, UCSF).

Placa 19.

simple del herpes tipo 1 vesculas en el borde bermelln del labio. (Cortesa de Richard P. Usatine, MD, que se utiliza, con permiso de
Usatine RP, MA Smith, Mayeaux EJ Jr, H Chumley, Tysinger J. El Atlas Color de Medicina de Familia . McGraw-Hill, 2009.)

La figura.

Ulceraciones orales mltiples (herpes simple). (Reproducido con permiso de Bondi EE, BV Jegasothy, Lzaro SG editores
[]:Dermatologa: Diagnstico y Tratamiento . originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright 1991 por The McGraw-Hill
Companies, Inc.)

La figura.

estomatitis herptica primaria, con racimos de las erosiones geomtrica con perforaciones en la lengua y faringe. (Reproducido con
permiso de Orkin M, Maibach HI, Dahl MV editores []: Dermatologa . originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright
1991 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)

RESULTADOS DE LABORATORIO
Las lesiones de herpes simple deben distinguirse de chancro blando, sfilis, piodermitis, o un traumatismo. Directa de

anticuerpos por inmunofluorescencia ofrecer pruebas en portaobjetos, sensible diagnstico rpido. El cultivo del virus tambin
puede ser til. serologa del herpes no se utiliza en el diagnstico de una lcera genital aguda. Sin embargo, la serologa
especfica VHS-2 mediante la prueba de Western blot o ensayo inmunoabsorbente ligado a enzima (ELISA) se puede determinar
quin es el HSV-infectadas o potencialmente infeccioso . Este ensayo es muy til en las parejas en las que slo una pareja
informes antecedentes de herpes genital.

Complicaciones
Las complicaciones incluyen pioderma, eccema herptico, panadizo herptico (vase la fotografa), el herpes gladiatorum
(herpes epidemia en luchadores transmite por contacto), proctitis, esofagitis, infeccin neonatal, queratitis, y encefalitis.

La figura.

Panadizo herptico con pstulas grandes superpuesta a eritema y edema de los dedos. (Reproducido con permiso de Orkin M, Maibach
HI, Dahl MV editores []: Dermatologa . originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright 1991 por The McGraw-Hill
Companies, Inc.)

Prevencin
Los protectores solares son complementos tiles en la prevencin de recurrencias inducida dom. El uso profilctico de aciclovir
oral puede prevenir su reaparicin. El aciclovir debe iniciarse con una dosis de 200 mg cuatro veces al da, comenzando 24
horas antes de la exposicin a la luz ultravioleta, una ciruga dental, o ciruga esttica orolabial. dosis equivalentes a 500 mg
dos veces al da para el valaciclovir y 250 mg dos veces al da para el famciclovir.

Tratamiento
TERAPIA SISTMICA
Tres agentes sistmicos estn disponibles para el tratamiento de infecciones por herpes: el aciclovir, valaciclovir su anlogo
valina, y el famciclovir. Los tres agentes son muy eficaces y, cuando se utiliza correctamente, prcticamente no txico. Slo
aciclovir est disponible para administracin intravenosa. En el inmunocompetente, con la excepcin de severa del herpes
orolabial, slo se trata la enfermedad genital. Por primera episodios clnicos de herpes simple, la dosificacin de aciclovir es de
200 mg por va oral cinco veces al da (o 800 mg tres veces al da); de valaciclovir, 1000 mg dos veces al da, y de famciclovir,
250 mg tres veces al da. La duracin del tratamiento es de 7 a 10 das dependiendo de la severidad del brote. La mayora de
los casos de herpes recurrentes son leves y no requieren tratamiento. Adems, la farmacoterapia de la recurrente por VHS es
de beneficio limitado, con estudios que encontraron una reduccin en el foco promedio slo 12-24 horas. Para ser eficaz, el
tratamiento debe ser iniciado por el paciente a la primera seal de recurrencia. Si el tratamiento se desea, los brotes de herpes
genital recurrente pueden ser tratados con 3 das de valaciclovir 500 mg dos veces al da, o con 5 das de aciclovir, 200 mg

cinco veces al da, o famciclovir, 125 mg dos veces al da. Valaciclovir, 2 g dos veces al da durante 1 da, o famciclovir, 1 g una
vez o dos veces en 1 da, son igualmente eficaces alternativas a corto-curso, y puede abortar inminente de recurrencias del
herpes genital orolabial o ambas cosas. La adicin de un potente corticosteroide tpico tres veces al da reduce la duracin, el
tamao y el dolor del herpes orolabial tratados con un agente antiviral oral.
En pacientes con recurrencias frecuentes o graves, la terapia de supresin es ms eficaz en el control de la enfermedad.
tratamiento de supresin ser reducir los brotes en un 85% y reduce la excrecin viral en ms del 90%. El resultado es un 50%
redujo el riesgo de transmisin. La supresin dosis recomendadas, los toman de forma continua, son el aciclovir, 400 mg dos
veces al da;, 500 mg una vez al da valaciclovir, famciclovir o, 125-250 mg dos veces al da. La supresin a largo plazo parece
muy seguro, y despus de 5-7 aos, una proporcin sustancial de los pacientes pueden interrumpir el tratamiento. El uso de
condones y la educacin del paciente han demostrado su eficacia en la reduccin de la transmisin del herpes genital en
algunos estudios y en otros no han sido beneficiosos. Ningn o intervencin combinacin impide de manera absoluta la
transmisin.
LAS MEDIDAS LOCALES
En general, el tratamiento tpico no es eficaz. Se insta encarecidamente a que el 5% pomada de aciclovir, que pueden utilizarse
en absoluto, se limitar a las indicaciones restringidas para el cual ha sido aprobado, es decir, el herpes genital inicial y
mucocutnea infecciones por herpes simple en pacientes inmunocomprometidos. crema de penciclovir, que deberan aplicarse
en el primer sntoma cada 2 horas mientras est despierto durante 4 das para el herpes recurrente orolabial, reduce la
duracin media de un ataque de 5 das a 4,5 das.

Pronstico
Aparte de las complicaciones descritas anteriormente, varios ataques recurrentes ltimos das, y los pacientes se recuperan sin
secuelas.
Cernik C et al. El tratamiento de las infecciones por herpes simple: una revisin basada en la evidencia. Arch Intern Med. 2008
9 de junio, 168 (11) :1137-44. [PMID: 18541820]
R Gupta et al. El herpes genital. Lancet. 2007 22 de diciembre, 370 (9605) :2127-37. [PMID: 18156035]
Spruance S et al. Corto-curso de la terapia para el herpes genital recurrente y herpes labial. J Fam Pract. 2007 Jan; 56 (1) :306. [PMID: 17217895]

HERPES ZOSTER (CULEBRILLA)


Fundamentos del Diagnstico

Dolor a lo largo del curso de un nervio seguido de lesiones vesiculares agrupadas.

La participacin es unilateral; algunas lesiones (<20) puede ocurrir fuera del dermatoma afectado.

Las lesiones suelen ser en la cara o tronco.

anticuerpos fluorescentes directos positivos, especialmente en las lesiones vesiculares.

Consideraciones generales
El herpes zster es una erupcin vesicular aguda debido al virus de la varicela-zoster. Por lo general ocurre en adultos. Con
raras excepciones, los pacientes sufren un solo ataque. Dermatomas herpes zoster no implica la presencia de una neoplasia
visceral. enfermedad generalizada, sin embargo, plantea la sospecha de un trastorno asociado inmunosupresores como la
enfermedad de Hodgkin o infeccin por VIH. infectados por el VIH los pacientes tienen 20 veces ms probabilidades de
desarrollar zster, a menudo antes de que otros hallazgos clnicos de la enfermedad del VIH estn presentes. Una historia de
los factores de riesgo de VIH y pruebas del VIH en su caso debe ser considerado, especialmente en pacientes con herpes zoster
que son menores de 55 aos.

Hallazgos clnicos
El dolor suele preceder a la erupcin por 48 horas o ms y pueden persistir y de hecho aumentar en intensidad despus de que
las lesiones hayan desaparecido. Las lesiones consisten en agrupar, tenso, arraigada profundamente vesculas distribuidas de
manera unilateral a lo largo de un dermatoma (lmina 20) (Vase la fotografa). La mayora de las distribuciones son comunes
en el tronco o la cara. Hasta 20 lesiones se pueden encontrar fuera de los dermatomas afectados. glndulas linfticas
regionales pueden estar sensibles e hinchadas.

Placa 20.

El herpes zoster. (Usado con permiso de Berger TG, Dermatologa Departamento, UCSF).

La figura.

Las agrupaciones de herpes zoster vesculas umbilicadas en erupcin, dermatomal patrones lineales. (Reproducido con permiso de
Orkin M, Maibach HI, Dahl MV editores []: Dermatologa . originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright 1991 por The
McGraw-Hill Companies, Inc.)

Diagnstico Diferencial
Desde el roble venenoso y la hiedra venenosa dermatitis puede producirse de forma unilateral, que debe ser diferente a los
tiempos de herpes zster (vase la fotografa). Dermatitis de contacto alrgica es pruriginosa; zster es doloroso. Hay que
diferenciar el herpes zoster de lesiones por el herpes simplex, que en ocasiones se produce en una distribucin en dermatomas.
Las dosis de los antivirales adecuados para zster se debe utilizar en la ausencia de un diagnstico claro. zoster facial puede
simular erisipela inicialmente, pero zoster es unilateral y muestra las vesculas despus de 24-48 horas. El dolor del herpes
zster preeruptiva puede llevar al mdico a diagnosticar, infarto de miocardio migraa, abdomen agudo, hernia de disco, etc,
dependiendo del dermatoma involucrado.

Complicaciones
zoster sacro puede estar asociada con la disfuncin de la vejiga y el intestino. La neuralgia persistente, la anestesia o
cicatrizacin de la zona afectada, otras nervio facial o parlisis, y la encefalitis puede ocurrir. La neuralgia postherptica es ms
comn despus de la participacin de la regin del trigmino, y en pacientes mayores de 55 aos. Los primeros (a menos de 72
horas despus del inicio) y antivirales tratamiento agresivo del herpes zoster reduce la severidad y duracin de la neuralgia
postherptica. zster oftlmico (V 1) puede dar lugar a la discapacidad visual.

Prevencin
Una vacuna eficaz contra el herpes viven zster (Zostavax) est disponible tanto para prevenir el herpes zster y la neuralgia
postherptica. Debe tenerse en cuenta en las personas mayores de 60 aos.

Tratamiento
MEDIDAS GENERALES
Inmunocompetentes de acogida
Dado que el tratamiento precoz de zoster reduce la neuralgia postherptica, aquellos con un riesgo de desarrollar esta
complicacin debe ser tratada, es decir, los mayores de 50 aos de edad y aquellos con erupcin nontruncal. Adems, los

pacientes ms jvenes con dolor moderado a agudo severo o erupcin puede beneficiarse de la terapia antiviral eficaz. El
tratamiento puede administrarse con aciclovir oral, 800 mg cinco veces al da; famciclovir, 500 mg tres veces al da, o
valaciclovir, 1 g tres veces al da, todo por 7 das (vase el captulo e1: antiinfecciosos quimioteraputicos y antibiticos
agentes). Para razones de mayor biodisponibilidad y facilidad de posologa, los agentes preferidos son los que figuran tres veces
al da. Los pacientes deben mantener una buena hidratacin. La dosis de antivirales debe ser ajustado por la funcin renal
como se recomienda. Los bloqueos nerviosos pueden utilizarse en el tratamiento del dolor severo inicial. consulta oftalmolgica
es vital para la participacin de la primera rama del nervio trigmino. Los corticosteroides sistmicos son eficaces para reducir
el dolor agudo, la mejora de la calidad de vida, y los pacientes regresan a sus actividades normales ms rpidamente. Ellos no
aumentan el riesgo de diseminacin en inmunocompetentes. Si no est contraindicado, porcentajes decrecientes por tramos de
3 semanas curso de prednisona, a partir de 60 mg / d, se debe considerar para su beneficio adyuvante en pacientes
inmunocompetentes. Los corticoesteroides orales no reducen la prevalencia, gravedad y duracin de neuralgia postherptica
ms all de la alcanzada por la terapia antiviral eficaz.
husped inmunocomprometido
Teniendo en cuenta la seguridad y eficacia de los antivirales disponibles en la actualidad, la mayora de los pacientes
inmunocomprometidos con herpes zoster son candidatos a terapia antiviral. La dosis del esquema es que se enumeran ms
arriba, pero el tratamiento debe continuar hasta que las lesiones por completo con costra y se curan o casi curado (hasta 2
semanas). Debido a que los corticosteroides aumentan el riesgo de diseminacin en los pacientes inmunodeprimidos, no deben
utilizarse en estos pacientes. La progresin de la enfermedad pueden requerir terapia intravenosa con aciclovir, 10 mg / kg por
va intravenosa, tres veces al da. Despus de 3-4 das, la terapia oral puede ser sustituido si ha habido una buena respuesta a
la terapia intravenosa. Los efectos adversos incluyen la funcin renal se redujo de cristalizacin, nuseas y vmitos, y dolor
abdominal.
Foscarnet, administrado en una dosis de 40 mg / kg dos o tres veces al da por va intravenosa, est indicado para el
tratamiento de la varicela-zoster infecciones resistentes a los virus-aciclovir.
LAS MEDIDAS LOCALES
O lociones de calamina almidn agitar puede ser de alguna ayuda.
NEURALGIA POSTHERPTICA TERAPIA
El tratamiento ms eficaz es la prevencin con la vacunacin de las personas en riesgo de desarrollar zster y precoz y un
tratamiento antiviral agresiva zster, una vez se ha producido. Una vez establecida, la neuralgia posherptica se puede tratar
con pomada de capsaicina, 0,025-0,075%, o lidocana (Lidoderm) parches tpicos. neuralgia postherptica crnica puede ser
relevado por bloques regionales (ganglio estrellado, epidural, infiltracin local, o los nervios perifricos), con o sin
corticosteroides aadido a las inyecciones. La amitriptilina, 25-75 mg en dosis nica nocturna, es la primera lnea de
tratamiento oral ms all de analgsicos simples. Gabapentina, hasta 3600 mg al da (a partir de 300 mg tres veces al da),
pueden aadirse para el alivio del dolor adicional. Remisin a una clnica de tratamiento del dolor debe ser considerado en
casos moderados a severos y en los que fracasan los tratamientos antes mencionados.

Pronstico
La erupcin persiste 2-3 semanas y por lo general no se repita. Motor participacin en el 2-3% de los pacientes pueden llevar a
una parlisis temporal.
Dworkin RH et al. Recomendaciones para el tratamiento del herpes zoster. Clin Infect Dis. 2007 1 de enero; 44 (Suppl 1): S1S26. [PMID: 17143845]
Opstelten W et al. El tratamiento del herpes zoster. Puede Fam Physician. 2008 Mar; 54 (3) :373-7. [PMID: 18337531]
Oxman MN et al; Prevencin de Herpes Zster Estudio. Una vacuna para prevenir el herpes zster y la neuralgia postherptica
en los ancianos. N Engl J Med. 2005 2 de junio, 352 (22) :2271-84. [PMID: 15930418]
Schmader K. herpes zster y la neuralgia postherptica en los ancianos. Geriatr Med Clin. 2007 Aug; 23 (3) :615-32. [PMID:
17631237]
Woolery WA. El herpes zoster vacuna de virus. Geriatra. 2008 octubre, 63 (10) :6-9. [PMID: 18828650]

VIRUELA (VIRUELA) Y VACCINIA

Fundamentos del Diagnstico

Prodrmica fiebre alta.

Erupcin de ppulas progresando a vesculas en pstulas, costras continuacin.

Todas las lesiones en el mismo escenario.

Cara y las extremidades distales (incluyendo palmas y plantas) est a favor.

Consideraciones generales
La preocupacin por el uso de virus de la viruela como arma bioterrorista ha llevado a la reintroduccin de la vacunacin en
algunos segmentos de la poblacin (de primera respuesta y los militares).

Hallazgos clnicos
El perodo de incubacin de la viruela promedio 12 das (7-17 das). El prdromo comienza, de aparicin brusca de fiebre alta,
fuertes dolores de cabeza, y dolores de espalda. En esta etapa, la persona infectada parece muy enfermo. La fase infecciosa
comienza con la aparicin de un enantema, seguidos en 1-2 das por una erupcin en la piel. Las lesiones comienzan como
mculas, progresando a ppulas, pstulas a continuacin y, finalmente, costras en 14-18 das. La cara y las extremidades
distales se ven favorecidos. La cara se ve afectado en primer lugar, seguido de las extremidades superiores y luego las
extremidades inferiores y el tronco, completamente evolucionado a lo largo de 1 semana. Las lesiones son relativamente
monomorfa, en particular en cada regin anatmica.
La inoculacin con vacuna produce una lesin papular de 2-3 das, que progresa a una ppula umbilicadas el da 4, y una lesin
pustulosa a finales de la primera semana. La lesin luego se colapsa de forma centralizada, y las costras. La corteza se
desprende finalmente de hasta un mes despus de la inoculacin. Las personas con eczema no puede ser vacunado, ya que
pueden sufrir vaccinia generalizada (eczema vacunal), cuyas lesiones pueden parecerse a los de la viruela. Vaccinia es
moderadamente contagiosa, y los pacientes con dermatitis atpica y la enfermedad de Darier puede adquirir la enfermedad
generalizada grave por la exposicin a una persona recientemente vacunada . vaccinia generalizada puede ser fatal. Antes de la
vacunacin no impide vaccinia generalizada, pero las personas previamente vacunadas tienen una enfermedad ms leve.
vaccinia progresiva (vaccinia gangrenoso)-el avance de la inoculacin primaria a una gran ulceracin-ocurre en personas con
deficiencia inmunitaria sistmica. Puede tener un desenlace fatal.

Diagnstico Diferencial
La viruela y la vaccinia se distingue de la varicela zoster virus de la infeccin generalizada o del herpes simple generalizada. Las
dos ltimas infecciones virales no se asocian con un prdromo febril aguda. Las lesiones se encuentran en fases distintas en
cada sitio anatmico. La varicela generalmente aparece en las ondas o los cultivos. palma mltiple y lesiones son comunes en
exclusiva de la viruela y poco comn en generalizada la varicela-zoster y la infeccin por herpes simple.
prueba de anticuerpos fluorescentes directa para el VHS y el virus zoster de la varicela son los de primera lnea las pruebas de
diagnstico para diferenciar el virus varicela zoster, el VHS, la vacuna y la viruela. Hasta que se confirme el diagnstico, el
aislamiento estricto del paciente se indica. fluorescentes de pruebas similares a la viruela se puede realizar en laboratorios
especiales.

Tratamiento
No existe un tratamiento antiviral especfico para la terapia y la vaccinia o viruela. Inmunoglobulina Vaccinia se utiliza para
tratar eczema vacunal y la vaccinia progresiva. El cidofovir puede tener cierta actividad contra estos poxvirus.
ZS Moore et al. La viruela. Lancet. 2006 4 de febrero, 367 (9508) :425-35. [PMID: 16458769]

PONFOLIX; VESICULOAMPOLLOSAS HAND ECZEMA (ANTERIORMENTE CONOCIDO


COMO DYSHIDROSIS, ECZEMA DISHIDRTICO)
Fundamentos del Diagnstico

"Tapioca" vesculas de 1-2 mm en las palmas, plantas, y los lados de los dedos, asociadas con prurito.

Las vesculas pueden unirse para formar ampollas multilocular.

Escala y fisuras puede seguir el secado de las ampollas.

Aparicin en la tercera dcada, con recurrencias toda la vida.

Consideraciones generales
Esta es una forma muy comn de dermatitis en la mano, de preferencia llamada ponfolix (Gr "burbuja") o dermatitis vesculo
de las palmas y plantas. Los pacientes a menudo tienen un fondo atpico y bengalas informe con el estrs. Los pacientes con
dermatitis generalizada debido a cualquier causa pueden desarrollar-como las erupciones ponfolix como parte de una respuesta
autoeczematization.

Hallazgos clnicos
Pequeas vesculas claras montante de la piel a los lados de los dedos y en las palmas o las plantas (lmina 21) (Vase la
fotografa). Se parecen a los granos de tapioca. Pueden estar asociadas con prurito intenso. Ms tarde, las vesculas seca y el
rea se vuelve escamosa y agrietada.

Placa 21.

Ponfolix (eczema agudo mano vesiculobulloso). (Usado con permiso de Berger TG, Dermatologa Departamento, UCSF).

Diagnstico Diferencial
Eliminacin de la cubierta de las vesculas y ampollas examinar el techo con una preparacin de KOH revelar hifas en los casos
de tinea bullosa. Los pacientes con tinea pedis inflamatorios pueden tener un dermatoftide vesicular de las palmas. Siempre
examine los pies de un paciente con una erupcin de la mano. anti-inflamatorios no esteroidales antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) pueden producir una erupcin muy similar a la de dishidrosis en las manos.

Prevencin
No hay forma conocida de prevenir los ataques.

Tratamiento

Tpicos de los corticosteroides sistmicos ayudar a algunos pacientes dramticamente. Dado que este es un problema crnico,
a los corticosteroides sistmicos en general no la terapia apropiada. Una gran potencia tpica corticosteroide utilizado a
principios del ataque puede ayudar a abortar el brote y mejorar el prurito. Corticosteroides tpicos tambin son importantes en
el tratamiento de la ampliacin y fisuras que se observan despus de la fase vesicular. Es esencial que los pacientes a evitar
cualquier cosa que irrite la piel, sino que deben usar guantes de algodn dentro de los guantes de vinilo cuando lavar los platos
o de otras tareas mojado, use cepillos de mango largo en vez de esponjas, y utilizar una crema para las manos despus de
lavarse las manos. Los pacientes responden a la terapia PUVA y la inyeccin de toxina botulnica en las palmas como para la
hiperhidrosis.

Pronstico
Para la mayora de los pacientes, la enfermedad es un inconveniente. Para algunos, el eczema de las manos vesiculobulloso
puede ser incapacitante.
Lofgren SM et al. Dishidrosis: epidemiologa, caractersticas clnicas y tratamiento. Dermatitis. Diciembre 2006; 17 (4) :165-81.
[PMID: 17150166]

PORFIRIA CUTNEA TARDA


Fundamentos del Diagnstico

No inflamatorias ampollas en zonas expuestas al sol, especialmente la parte dorsal de las manos.

Hipertricosis, fragilidad de la piel.

Enfermedad heptica asociada.

Elevado porfirinas orina.

Consideraciones generales
Porfiria cutnea tarda es el tipo ms comn de porfiria. Los casos son espordicos o hereditarios. La enfermedad est asociada
con la ingestin de ciertos medicamentos (por ejemplo, estrgenos), y la enfermedad heptica por alcoholismo o hepatitis C. En
pacientes con enfermedad heptica, hemosiderosis est a menudo presente.

Hallazgos clnicos
SIGNOS Y SNTOMAS
Los pacientes se quejan de dolor y ampollas en la fragilidad de la piel de la parte dorsal de las manos (Lmina 22) (Vase la
fotografa). hipertricosis e hiperpigmentacin facial son comunes.

Placa 22.

Porfiria cutnea tarda. (Cortesa de Rose Lewis, MD, que se utiliza, con permiso de Usatine RP, MA Smith, Mayeaux EJ Jr, H Chumley,
Tysinger J. El Atlas Color de Medicina de Familia . McGraw-Hill, 2009.)

La figura.

Dorso de la mano de un paciente con porfiria cutnea tarda, lo que demuestra la formacin de costras, cicatrices y despigmentacin
debido a la fragilidad inducida por la luz del sol de la piel. (Reproducido con permiso de Orkin M, Maibach HI, Dahl MV editores
[]: Dermatologa . originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright 1991 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)

RESULTADOS DE LABORATORIO
uroporphyrins urinaria se elevan a cinco veces por encima de doble coproporfirinas. Los pacientes tambin pueden tener
alteraciones de las pruebas de funcin heptica, pruebas de infeccin por hepatitis C, el aumento de las reservas hepticas de
hierro, y el gen de la hemocromatosis mutaciones. Son mltiples los factores desencadenantes suelen ser descubierto.

Diagnstico Diferencial

DERMATITIS HERPETIFORME
La dermatitis herpetiforme es una enfermedad poco comn se manifiesta por ppulas pruriginosas, vesculas y papulovesicles
sobre todo en los codos, rodillas, glteos, parte posterior del cuello y el cuero cabelludo (ver foto) (Vase la fotografa). Parece
que tiene su mayor prevalencia en los pases escandinavos y se asociados a los antgenos HLA-B8,-DR3, y-DQ2. El diagnstico
se realiza mediante microscopa de luz, lo que demuestra neutrfilos en las puntas papilares drmicas. Estudios de
inmunofluorescencia directa muestra depsitos granulares de IgA en las papilas drmicas. Circulacin anticuerpos contra la
transglutaminasa tisular estn presentes en el 90% de los casos. Los AINE pueden causar un brote. Los pacientes tienen
sensible enteropata por gluten, pero para la gran mayora es subclnica. Sin embargo, la ingestin de gluten es la causa de la
enfermedad, ya largo plazo de evitar estrictamente la dieta sin gluten se ha demostrado que disminuye la dosis de dapsona
(generalmente 100-200 mg / d), necesarios para controlar la enfermedad e incluso puede eliminar la necesidad para el
tratamiento. Los pacientes con dermatitis herpetiforme tienen un mayor riesgo para el desarrollo de linfoma gastrointestinal, y
este riesgo se reduce en una dieta libre de gluten.

La figura.

Dermatitis herpetiforme presenta tpicamente como papulovesicles pruriginosas en el codo del hombre escandinavos esto. (Cortesa
de J. Reeves.)

La figura.

R: La dermatitis herpetiforme. la distribucin tpica de las lesiones en las nalgas, los hombros y los codos. El infiltrado en la naturaleza
de las lesiones eritematosas con pequeas erosiones y costras (rascar!) Es evidente. B: La dermatitis herpetiforme (detalle).
Herpetiformes agrupacin de vesculas sobre una base eritematosa y pequeas erosiones y costras. (Reproducido con permiso de
Orkin M, Maibach HI, Dahl MV editores []: Dermatologa . originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright 1991 por The
McGraw-Hill Companies, Inc.)

Zona JJ. Las manifestaciones cutneas de la enfermedad celaca. Gastroenterologa. 2005 Apr; 128 (4 Suppl 1): S87-91.
[PMID: 15825132]

IMPTIGO
Fundamentos del Diagnstico

Superficial ampollas llenas de material purulento que se rompen fcilmente.

Costra de erosiones superficiales.

Cultivo positivo tincin de Gram y bacterianas.

Consideraciones generales
El imptigo es una infeccin contagiosa y autoinoculable de la piel causadas por estafilococos o estreptococos.

Hallazgos clnicos
SIGNOS Y SNTOMAS
Las lesiones consisten en mculas, vesculas, ampollas, pstulas, costras y gomoso de color miel que cuando se retiran dejan
desnudas las zonas rojas (lmina 23). La cara y otras partes expuestas estn implicados con mayor frecuencia. Ectima es una
forma ms profunda del imptigo causada por estafilococos o estreptococos, con ulceracin y cicatrizacin (ver fotografa).
Ocurre con frecuencia en las extremidades.

Placa 23.

Imptigo bulloso. (Usado con permiso de Berger TG, Dermatologa Departamento, UCSF).

La figura.

Echthyma, se muestra aqu, representa una forma ms profunda del imptigo causado por Staphylococcus aureus o estreptococos.
(Cortesa de Goldstein S).

RESULTADOS DE LABORATORIO
Gram y cultivo de confirmar el diagnstico. En los climas templados, la mayora de los casos estn asociados con S
aureus infeccin. Streptococcus especies son ms comunes en las infecciones tropicales. Asociado con la comunidad resistente
a la meticilina S aureus (CA-MRSA) puede ser aislado de las lesiones del imptigo y ectima.

Diagnstico Diferencial
Los principales diagnsticos diferenciales son dermatitis de contacto alrgica aguda (vase la fotografa) y herpes simple. La
dermatitis de contacto pueden ser sugeridos por la historia o por la distribucin lineal de las lesiones, y la cultura deben ser
negativos para los estafilococos y estreptococos. La infeccin por herpes simple se presenta generalmente con vesculas
agrupadas o erosiones discretas y puede estar asociada con un historial de infecciones recurrentes. Los cultivos virales son
positivos.

La figura.

DERMATITIS ALRGICA DE CONTACTO


Fundamentos del Diagnstico

El eritema y edema, con prurito, a menudo seguidos por vesculas y ampollas en un rea de contacto con un agente
sospechoso.

Ms tarde, llorando, formacin de costras o infeccin secundaria.

Una historia de reaccin previa a contactant sospecha.

La prueba del parche con el agente positivo.

Consideraciones generales
La dermatitis por contacto es una dermatitis aguda o crnica que resulta del contacto directo con la piel con productos qumicos
o alrgenos. El ochenta por ciento de los casos se deben a la exposicin excesiva a los efectos aditivos o de irritantes primarios
o universal (por ejemplo, jabones, detergentes, disolventes orgnicos) y se llama dermatitis de contacto irritante. Este aparece
de color rojo y con escamas, pero no vesicular. Las causas ms comunes de dermatitis alrgica de contacto son la hiedra
venenosa o roble venenoso, aplicada tpicamente antimicrobianos (especialmente la bacitracina y neomicina), anestsicos
(benzocana); productos para el cuidado de pelo, preservativos, joyera (nquel), de caucho; la vitamina E, aceites esenciales;
propleo (de abejas), y cinta adhesiva. La exposicin ocupacional es una causa importante de dermatitis alrgica de contacto.
Llanto y formacin de costras suelen ser debido a la alergia y no dermatitis irritante.

Hallazgos clnicos
SIGNOS Y SNTOMAS
En la dermatitis alrgica de contacto, la fase aguda se caracteriza por vesculas pequeas y llorosa y lesiones costrosas,
mientras que resolver o dermatitis de contacto crnica se presenta con descamacin, eritema, engrosamiento de la piel y
posiblemente (lmina 24) (Vase la fotografa) (Vase la fotografa). Comezn, ardor, escozor y puede ser severa. Las lesiones,
distribuidos en las partes expuestas o en extraos patrones asimtricos, consisten en mculas eritematosas, ppulas y
vesculas. El rea afectada es a menudo caliente y se hincha, con exudacin y formacin de costras, que simula-y en ocasiones
complicada por la infeccin. El patrn de la erupcin puede ser diagnstico (por ejemplo, tpicas rayas lineales vesculas en las
extremidades en el roble venenoso o dermatitis hiedra) (ver fotografa). La ubicacin a menudo sugieren la causa: la
participacin del cuero cabelludo sugiere tintes para el cabello o champs; participacin faciales, cremas, cosmticos, jabones
de afeitar, los materiales, el esmalte de uas, y la intervencin del cuello, joyas, tintes para el cabello.

Lmina 24.

EL ACN VULGAR
Fundamentos del Diagnstico

Se produce en la pubertad, aunque se puede retrasar la aparicin en la tercera o cuarta dcada.

Abrir y comedones cerrados son el sello distintivo del acn vulgar.

El ms comn de todas las condiciones de la piel.

La gravedad vara de los puramente comedonal de acn inflamatorio papular o pustular de quistes o ndulos.

Cara y parte superior del tronco puede verse afectada.

La cicatrizacin puede ser una secuela de la enfermedad o de recoger y manipular por el paciente.

Consideraciones generales
El acn vulgar es polimorfo. Abrir y comedones cerrados, ppulas, pstulas y quistes se encuentran. La enfermedad es activada
por los andrgenos en los que estn genticamente predispuestos.
Vulgaris de acn es ms comn y ms grave en los varones. No siempre queda claro de manera espontnea cuando se alcanza
la madurez. Doce por ciento de las mujeres y el 3% de los hombres mayores de 25 aos tienen acn vulgar. Esta tasa no
disminuye hasta despus de los 44. Las lesiones cutneas sebceas actividad paralela. eventos patgenos incluyen a la
obstruccin de los infundbulo de los folculos, la retencin de sebo, el crecimiento excesivo del bacilo del
acn (Propionibacterium acnes) con consiguiente liberacin de e irritacin por los cidos grasos acumulados, y la reaccin a
cuerpo extrao por extrafoliculares sebo. El mecanismo de los antibiticos en controlar el acn no se entiende claramente, pero
pueden trabajar debido a sus propiedades o anti-inflamatorios antibacterianos.
Cuando un caso de acn resistente se encuentra en una mujer, hiperandrogenismo se puede sospechar. Esto puede o no estar
acompaado de hirsutismo, irregularidades menstruales, u otros signos de virilizacin. Sndrome de ovario poliqustico (SOP) es
la causa identificable ms comn.

Hallazgos clnicos
Puede haber dolor leve, dolor o comezn. Las lesiones se producen principalmente en la cara, cuello, parte superior del pecho,
la espalda y los hombros. Los comedones son el sello distintivo del acn vulgar (lmina 25). Comedones cerrados son
diminutas, de color carne, no inflamadas protuberancias que dan a la piel una textura spera o apariencia. comedones abiertos
suelen ser un poco ms grandes y tienen material negro en ellos. ppulas inflamatorias, pstulas, ectsicos poros, quistes de
acn y cicatrices tambin se ven (Vase la fotografa).

Plate 25.

LA ROSCEA
Fundamentos del Diagnstico

Un trastorno facial crnico.

Un componente neurovascular (eritema y telangiectasias y una tendencia a eliminar fcilmente).

Un componente acneiforme (ppulas y pstulas) tambin pueden estar presentes.

Un componente glandular acompaada de hiperplasia de los tejidos blandos de la nariz (rinofima) (vase la fotografa).

Consideraciones generales
La patogenia de este trastorno es desconocida. Los corticoides tpicos aplicados a la cara inferior puede provocar condiciones
como la roscea-(vase la fotografa).

La figura.

Esta erupcin semejante a la roscea se produjo tras el uso tpico de una crema con esteroides. (Cortesa de Goldstein S).

Hallazgos clnicos
Los pacientes frecuentemente presentan enrojecimiento o exacerbacin de la roscea por el calor o el fro, bebidas calientes,
comida picante, la luz solar, ejercicio, alcohol, emociones y sofocos de la menopausia. Las mejillas, la nariz y la barbilla-a veces
toda la cara puede tener un tono rosado. No se observan comedones. En su forma ms leve, eritema y vasos dilatados se
observan en las mejillas. ppulas inflamatorias pueden ser superpuestos en este contexto, y pueden evolucionar a pstulas
(lmina 26) (Vase la fotografa). seborrea asociados pueden ser encontrados. El paciente a menudo se queja de ardor o
escozor con episodios de sofocos. Los pacientes pueden tener asociados a enfermedades oftlmicas, como la blefaritis y la
queratitis, que a menudo requiere tratamiento antibitico sistmico.

Plate 26.

FOLICULITIS (INCLUYENDO SICOSIS)


Fundamentos del Diagnstico

Picazn y ardor en las zonas pilosas.

Pstulas en los folculos del pelo.

Consideraciones generales
Foliculitis tiene mltiples causas. Con frecuencia es causada por una infeccin por estafilococos y puede ser ms comn en el
paciente diabtico. Cuando la lesin es profunda, crnica y recalcitrante en la cabeza y el cuello, se llama sicosis.
-Negative Folliculitis Gram, que puede producirse durante el tratamiento con antibiticos de acn, puede presentarse como un
brote de acn pstulas o ndulos. Klebsiella, Enterobacter, Escherichia coli y Proteus se han aislado de estas lesiones.
"Foliculitis de la tina", causada por Pseudomonas aeruginosa , se caracteriza por licitacin o foliculares pruriginosas, lesiones
pustulosas que ocurren dentro de 1-4 das despus de baarse en un jacuzzi contaminado, jacuzzi o piscina pblica (vase la
fotografa). En raras ocasiones, puede dar lugar a infecciones sistmicas. pacientes neutropnicos deben evitar estas
exposiciones.

La figura.

foliculitis de la baera que se presenta como lesiones pustulosas foliculares y oferta dos das despus el paciente estaba en una tina
de agua caliente. (Cortesa de Goldstein S).

foliculitis no bacteriana tambin puede ser causada por la friccin y los aceites. La oclusin, la transpiracin y friccin, como la
que resulta de jeans ajustados y otras telas pesadas en los muslos puede empeorar este tipo de foliculitis.
el acn esteroides se pueden observar durante tpicos o sistmicos tratamiento con corticosteroides.
Una forma de foliculitis estril llamada foliculitis eosinoflica que consiste en ppulas urticariales con infiltracin eosinoflica
prominente es comn en pacientes con SIDA. Puede aparecer primero con la institucin de la terapia antirretroviral altamente
activa (HAART) y se confunde con una erupcin de drogas.
Pseudofolliculitis es causada por los pelos encarnados en la zona de la barba. Ocurre en los hombres y las mujeres con pelo
muy rizado barba. En esta entidad, las ppulas y pstulas se localizan en el lado de y no en los folculos. Puede ser tratada por
crecer la barba, mediante el uso de depilatorios qumicos, o por el rasurado con navaja de un guardia de papel de aluminio.
eliminacin del vello con lser es espectacular beneficiosa en pacientes con pseudofoliculitis, requiere de mantenimiento
limitado, y se puede realizar en pacientes de cualquier color de la piel. Pseudofolliculitis es una indicacin mdica real a este

procedimiento y no debe ser considerado cosmtico.

Hallazgos clnicos
Los sntomas van desde un poco de ardor y dolor a la picazn intensa. Las lesiones consisten en pstulas de los folculos pilosos
(lmina 27); (vase micrografa).

Plate 27.

foliculitis bacteriana. (Usado con permiso de Berger TG, Dermatologa Departamento, UCSF).

La figura.

MILIARIA (SARPULLIDO POR CALOR)


Fundamentos del Diagnstico

Ardor, picor, pequeas vesculas superficiales globales, ppulas o pstulas en la superficie objeto de la piel,
generalmente en el tronco.

Es ms comn en climas calientes y hmedos.

Raras formas asociadas con fiebre e incluso agotamiento por calor.

Consideraciones generales
Miliaria presenta con ms frecuencia en el tronco y zonas intertriginosas. Una y hmedo ambiente caluroso es la causa ms
frecuente. febriles pacientes encamados son susceptibles. El taponamiento de los orificios de los conductos del sudor se
produce, con la ruptura definitiva de los conductos del sudor, produciendo una irritacin, escozor reaccin. Aumento en el
nmero de aerobios residentes, en particular, cocos, juega un papel. Las drogas que mejoren funcin de la glndula del sudor
(por ejemplo, clonidina,

bloqueadores, los opiceos), puede contribuir.

Hallazgos clnicos
Los sntomas habituales son ardor y comezn. Las lesiones consisten en pequeas, superficiales, de color rojo, de paredes
delgadas, las vesculas discretas (miliaria cristalina), ppulas (miliaria rubra), o vesicopstulas o pstulas (miliaria pustulosa)
(vase la fotografa). La reaccin casi siempre afecta a la parte posterior en un paciente hospitalizado.

Diagnstico Diferencial
Miliaria se distingue de la erupcin de drogas y foliculitis.

Prevencin
El uso de un preparado de antibacterianos como la clorhexidina antes de la exposicin al calor y la humedad pueden ayudar a
prevenir la enfermedad. Frecuentes vuelta o sesin del paciente hospitalizado puede reducir miliaria en la espalda.

Tratamiento
El paciente debe mantenerse fresco y usar ropa ligera. acetnido de triamcinolona, un 0,1% en locin Sarna, o una potencia
media de corticosteroides en forma de locin o crema debe aplicarse dos a cuatro veces al da. Secundaria infecciones
(superficial pioderma) se tratan con antibiticos apropiados antiestafiloccico. Los frmacos anticolinrgicos por va oral puede
ser til en casos graves, por ejemplo, glicopirrolato, 1 mg dos veces al da.

Pronstico
Miliaria es generalmente un trastorno leve, pero las formas graves (anhidrosis tropicales y astenia) son el resultado de la
interferencia con el mecanismo de regulacin del calor.
Howe AS et al. Relacionados con enfermedad por calor en los deportistas. Am J Sports Med. 2007 Aug; 35 (8) :1384-95.
[PMID: 17609528]

LA CANDIDIASIS MUCOCUTNEA
Fundamentos del Diagnstico

Severo prurito de la vulva, el ano o los pliegues del cuerpo.

Superficial desnudas, las zonas carnosas, rojas y con o sin vesicopstulas satlite.

Concreciones blanquecinas cuajada-como en las membranas mucosas oral y vaginal.

Levaduras y seudohifas en el examen microscpico de las escalas o cuajada.

Consideraciones generales
La candidiasis mucocutnea es una infeccin mictica superficial que puede comprometer casi cualquier superficie cutnea o
mucosa del cuerpo. Es muy probable que ocurra en los diabticos, durante el embarazo y en personas obesas que transpiran
libremente. Los antibiticos sistmicos, corticosteroides orales, y anticonceptivos orales puede ser contributivo. candidiasis oral
puede ser el primer signo de infeccin por el VIH (vase el Captulo 31: Infeccin por el VIH y el SIDA).

Hallazgos clnicos
SIGNOS Y SNTOMAS
La picazn puede ser intensa. La grabacin es informado, en particular alrededor de la vulva y el ano. Las lesiones consisten en
superficialmente desnudas, de color rojo carnoso reas en las profundidades de los pliegues del cuerpo como en la ingle y la
hendidura interglteo, por debajo de los pechos, en los ngulos de la boca, y en el ombligo (lmina 28). La periferia de estas
lesiones denudadas son superficialmente socavado, y puede haber vesicopstulas satlite. Blanquecino, como concreciones
cuajada puede estar presente en lesiones de la mucosa (ver fotografa). Paroniquia puede ocurrir (lmina 29).

Plate 28.

La candidiasis de la mucosa oral. (Cortesa de Sol Silverman, Jr., DDS, Biblioteca Pblica de la imagen de la Salud, CDC).

La figura.

La candidiasis bucal es una candidiasis seudomembranosa aguda caracterizada por suaves casi agosto protuberantes blanco con una
predileccin por el, la lengua oral y la mucosa palatina. (Reproducido con permiso de Orkin M, Maibach HI, Dahl MV editores
[]:Dermatologa . originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright 1991 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)

Placa 29.

Paroniquia aguda. (Cortesa de EJ Mayeaux, MD, que se utiliza, con permiso de Usatine RP, MA Smith, Mayeaux EJ Jr, H Chumley,
Tysinger J. El Atlas Color de Medicina de Familia . McGraw-Hill, 2009.)

RESULTADOS DE LABORATORIO
Los racimos de clulas en ciernes y seudohifas se puede ver con alta potencia cuando las escalas de la piel o lesiones como la
cuajada se han despejado en el 10% de KOH (ver micrografa). La cultura puede confirmar el diagnstico.

Diagnstico Diferencial

Intertrigo (vase la fotografa), la dermatitis seborreica (vase la fotografa), tinea cruris, "la psoriasis inversa" (vase la
fotografa), y eritrasma participacin de las mismas zonas puede simular la candidiasis mucocutnea (ver fotografa).

Complicaciones
La candidiasis sistmica invasiva con candidemia puede ser visto con inmunosupresin y en pacientes que reciben un amplio
espectro de soluciones hipertnicas de glucosa y antibiticos, como en hiperalimentacin. Puede o no puede ser candidiasis
mucocutnea evidente clnicamente.

Tratamiento
MEDIDAS GENERALES
Las partes afectadas deben mantenerse en seco y expuesta al aire tanto como sea posible. Si es posible, deje de antibiticos
sistmicos. Para el tratamiento de la candidiasis invasiva sistmica, vase el Captulo 36: Las infecciones micticas.
LAS MEDIDAS LOCALES
Clavos y paroniquia
Aplique una solucin de clotrimazol al 1% dos veces al da. El timol 4% en etanol aplica una vez al da es una alternativa.
Piel
Aplicar la pomada o crema de nistatina clotrimazol 1%, ya sea con una crema de hidrocortisona al 1%, dos veces al da.
Vulvar y anal membranas mucosas
Para la candidiasis vaginal, una dosis nica de fluconazol (150 mg) es eficaz. Intravaginal clotrimazol, miconazol, terconazole, o
nistatina tambin se puede utilizar. La terapia supresora plazo-Long puedan ser necesarios para recurrente o "difciles" los
casos. No albicans Candida especies pueden ser identificadas por la cultura en algunos casos refractarios y puede responder a
itraconazol oral, 200 mg dos veces al da durante 2-4 semanas.
Balanitis
Esto es ms frecuente en hombres no circuncidados, y Candida suele tener un papel. nistatina pomada tpica es el tratamiento
inicial, si las lesiones son ligeramente eritematosa erosiva o superficialmente. Sumergirse con acetato de aluminio diluido
durante 15 minutos dos veces al da puede aliviar rpidamente ardor o picazn. La cronicidad y las recadas, sobre todo
despus del contacto sexual, sugieren reinfeccin de un compaero sexual, que deben ser tratados. purulenta grave balanitis
generalmente se debe a las bacterias. Si es tan grave que se produce fimosis, los antibiticos orales, algunas con actividad
contra los anaerobios se requieren, si una rpida mejora no se produce, la consulta urolgica se indica.
Mastitis
Lancinante dolor en los senos y la dermatitis del pezn en la lactancia la mujer puede ser una manifestacin
deCandida colonizacin o infeccin de los conductos mamarios. El tratamiento con fluconazol oral, 200 mg / d puede ser
dramticamente eficaz.

Pronstico
Los casos de la candidiasis cutnea de la cura fcilmente a la intratable y prolongado.
Academia de Medicina Comit de Lactancia Materna Protocolo. ABM clnica del protocolo n 4: mastitis. Revisin, mayo de
2008. Amamantar Med. 2008 Sep; 3 (3) :177-80. [PMID: 18778213]
Sobel JD. candidiasis vulvovaginal. Lancet. 2007 9 de junio, 369 (9577) :1961-71. [PMID: 17560449]

La urticaria y angioedema
Fundamentos del Diagnstico

Las erupciones de habones o ronchas evanescentes.

La picazn es intensa, pero por lo general pueden en raras ocasiones estar ausente.

Formas especiales de urticaria con caractersticas especficas (dermografismo, urticaria colinrgica, urticaria solar, o
urticaria por fro).

La mayora de los incidentes son graves y autolimitada en un perodo de 1-2 semanas.

La urticaria crnica (episodios que dura ms de 6 semanas) puede tener un origen autoinmune.

Consideraciones generales
La urticaria puede ser resultado de muchos estmulos diferentes sobre una base inmunolgica o no inmunolgica. El mecanismo
ms comn inmunolgica est mediada por IgE, como se ve en la mayora de los pacientes con urticaria aguda, otro implica la
activacin de la cascada del complemento. Algunos pacientes con urticaria crnica demuestran autoanticuerpos dirigidos contra
receptores de las clulas del mstil IgE. Convertidor de angiotensina, inhibidor de la enzima de la angiotensina II y la terapia
antagonista puede ser complicado por la urticaria o angioedema. En general, extensa workups costosa, slo estn indicados en
pacientes que tienen urticaria. Una historia cuidadosa y un examen fsico son ms tiles.

Hallazgos clnicos
SIGNOS Y SNTOMAS
Las lesiones dan comezn hinchazn de color rojo de unos pocos milmetros a varios centmetros (lmina 30). La morfologa de
las lesiones pueden variar a lo largo de un perodo de minutos a horas, resultando en patrones geogrficos o extraos (vase la
fotografa) (Vase la fotografa). Las lesiones individuales en la urticaria cierto duran menos de 24 horas, ya menudo slo 2-4
horas. El angioedema es la participacin de un mayor tejido subcutneo con hinchazn de los labios, los prpados, palmas,
plantas, y los genitales. El angioedema es ms probables que la urticaria se asocia con complicaciones sistmicas, como edema
larngeo o hipotensin. En la urticaria colinrgica, provocada por un aumento de la temperatura corporal central (duchas
calientes, ejercicio), ronchas son de 2-3 mm de dimetro con una gran llamarada roja de los alrededores. La urticaria por fro
se han adquirido o heredado y desencadenada por la exposicin al fro y el viento (vase el Captulo 37: Trastornos por agentes
fsicos).

Plate 30.

El eritema multiforme
Fundamentos del Diagnstico

Aparicin sbita de lesiones cutneas eritematosas simtricas con la historia de recurrencia.

Puede ser macular, papular, urticaria, ampollas, o prpura.

"Target" lesiones con centros claros y anillos concntricos eritematosas o "iris" lesiones puede observarse, en el
eritema multiforme menor. Estos son raros en las drogas asociadas eritema multiforme mayor (sndrome de StevensJohnson).

Eritema menores en superficies de extensin, palmas, plantas, o las membranas mucosas multiforme. El eritema
multiforme mayor favorece el tronco.

El herpes simple es la causa ms frecuente de eritema multiforme menor.

Las drogas son la causa ms frecuente de eritema multiforme mayor en los adultos.

Consideraciones generales
El eritema multiforme es una enfermedad inflamatoria cutnea aguda. El eritema multiforme se divide clnicamente en menores
y tipos principales basadas en los hallazgos clnicos. Aproximadamente el 90% de los casos de eritema multiforme menor siga
los brotes de herpes simple, y as es ahora preferentemente denominado "eritema multiforme asociados-herpes" (hemo). El
trmino "eritema multiforme mayor" ha sido sustituido por tres trminos: el sndrome de Stevens-Johnson, con 10% de BSA
piel prdida de menos, necrlisis epidrmica txica cuando es mayor del 30% la prdida de la piel BSA, y sndrome de StevensJohnson / epidrmica txica necrlisis en paralelo de los casos con entre 10% y 30% denudacin BSA. Todas estas situaciones
clnicas se caracterizan por la toxicidad y la participacin de dos o ms superficies de las mucosas (oral y conjuntival a
menudo). Ellos son causados ms frecuentemente por las drogas, especialmente las sulfamidas, los AINE, alopurinol y
anticonvulsivos. Mycoplasma pneumoniae pueden desencadenar una erupcin de la piel muy similares-el sndrome de Stevens
Johnson y puede ser la causa del sndrome de Stevens-Johnson en el 50% de los nios en algunos serie. El eritema multiforme
tambin puede presentarse como una ulceracin crnica o recurrente localizado en la mucosa oral, con lesiones cutneas
presentes slo en la mitad de los casos. La exposicin a los medicamentos asociados con el eritema multiforme puede ser
sistmico o tpico (por ejemplo, gotas para los ojos).

Hallazgos clnicos
SIGNOS Y SNTOMAS
Una lesin clsica, que se encuentra ms comnmente en asociados eritema multiforme, herpes, consta de tres zonas
concntricas de cambio de color, con mayor frecuencia acrally en las manos y pies (lmina 31) (Vase la fotografa). No todas
las lesiones tendr este aspecto. asociados erupciones ampollosas las Drogas en el sndrome de Stevens-Johnson / necrlisis
epidrmica txica presente espectro con elevada meta como lesiones purpricas-, con slo dos zonas de cambio de color y una
ampolla central, o rojizo anodino o mculas purpricas (ver fotografa); (vase fotografa). El dolor al comer, tragar, y la
miccin puede ocurrir si el caso estn implicados mucosas (Vase la fotografa). Incapacidad para comer es comn si la mucosa
oral es una amplia participacin.

Plate 31.

El eritema migratorio
El eritema migrans (vase tambin el Captulo 34: Infecciones por espiroquetas) es una erupcin cutnea nica que caracteriza
a la generalizada o localizada en fase inicial de la enfermedad de Lyme (borreliosis). De tres a 32 das (mediana: 7 das)
despus de una picadura de garrapata, no es gradual expansin enrojecimiento alrededor de la ppula que representa el lugar
de la picadura (lmina 32). El borde de avance suele ser ligeramente elevada, calor, enrojecimiento de color rojo azulado, y
libre de cualquier escala. Centralmente, el sitio de la picadura puede desaparecer, dejando slo un anillo de eritema perifrico,
o puede ser endurecida, vesiculares o necrticas . El eritema anular por lo general crece a un dimetro medio de 15 cm (rango:
3-68 cm, pero casi siempre> 5 cm). Se acompaa de una sensacin de ardor en la mitad de los pacientes, rara vez, es
pruriginosa o dolorosa. Mltiples lesiones secundarias anular similar en apariencia a la lesin primaria, pero sin centros
indurados y generalmente de menor tamao se desarrollar en el 20% de los pacientes. En el sureste de Estados Unidos,
lesiones similares se observan en pacientes que no son tan malos y que tienden a tener clsica central de compensacin de sus
lesiones. Estos pacientes tienen pruebas serolgicas negativas de Lyme. Esta condicin se ha llamado el sur de garrapatas
asociadas erupcin enfermedad [STARI]. Esta enfermedad es transmitida por la garrapata Lonestar, algunos casos son
causados por lonestari Borrelia, para el que el venado cola blanca es el reservorio animal. Los sntomas sistmicos son poco
frecuentes en STARI y las lesiones cutneas responden a los antibiticos utilizados para los mismos agentes la enfermedad de
Lyme, lo que sugiere que una espiroqueta (probablemente an no identificado Borreliaespecies) es causal en todos estos casos.

Placa 32.

El eritema migrans por Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme). (Cortesa de James Gathany, Biblioteca de Salud Pblica de la
imagen, los CDC).

Sin tratamiento, el eritema migratorio y las lesiones secundarias se desvanecen en una mediana de 28 das, aunque algunos
pueden persistir durante meses. Diez por ciento de los pacientes no tratados experiencia recurrencias durante los meses
siguientes. El tratamiento con antibiticos sistmicos (vase tabla 34-4) es necesaria para evitar la afectacin sistmica. Sin
embargo, slo el 60-70% de aquellos con afectacin sistmica han experimentado eritema migratorio.

Bratton RL et al. Diagnstico y tratamiento de la enfermedad de Lyme. Mayo Clin Proc. De mayo de 2008; 83 (5) :566-71.
[PMID: 18452688]
Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC). Enfermedad de Lyme-Estados Unidos, 2003-2005. MMWR Mortal
Wkly Rep. Morb 15 de junio 2007; 56 (23) :573-6. [PMID: 17568368]
Dandache P et al. El eritema migrans. Infect Dis Clin North Am. 2008 Jun; 22 (2) :235-60. [PMID: 18452799]
Fritch P. Recopilacin de Dermatologa Foro: enfermedades de la piel de Europa. Enfermedades de la piel con el pblico de alto
impacto en la salud: la necrlisis epidrmica txica y el sndrome de Stevens-Johnson. Eur J Dermatol. 2008 Mar-Apr; 18 (2) :
216-7. [PMID: 18424404]
Hazin R et al. -El sndrome de Stevens Johnson: patogenia, diagnstico y gestin. Ann Med. 2008; 40 (2) :129-38. [PMID:
18293143]
Masters EJ et al. , O la enfermedad de Masters STARI: estrella solitaria, como la enfermedad de Lyme con vector de la
garrapata. Infect Dis Clin North Am. 2008 Jun; 22 (2) :361-76. [PMID: 18452807]
Tibbles CD et al. Este paciente tiene eritema migratorio? JAMA. 2007 Jun 20; 297 (23) :2617-27. [PMID: 17579230]

Erisipela
Fundamentos del Diagnstico

Edematosa, esparcir, circunscrito, caliente, zona eritematosa, con o sin vesculas o ampollas.

Central se enfrentan frecuentemente implicados.

El dolor, escalofros, fiebre, y la toxicidad sistmica puede ser sorprendente.

Consideraciones generales
La erisipela es una forma superficial de celulitis que se produce clsicamente en la mejilla, causada por

estreptococos

hemolticos.

Hallazgos clnicos
SIGNOS Y SNTOMAS
Los sntomas son dolor, malestar general, escalofros y fiebre moderada. Un punto brillante de color rojo aparece en primer
lugar, muy a menudo cerca de una fisura en el ngulo de la nariz. Esta se extiende para formar una tensa, muy demarcadas,
brillante, suave, caliente la placa (lmina 33) (Vase la fotografa). El margen caracterstica hace que los avances notables en
das o incluso horas. La lesin es algo de edema y puede ser enfrentado ligeramente con el dedo. Las vesculas o ampollas en
ocasiones se desarrollan sobre la superficie. La lesin no suele ser purulenta o gangrenosa y cura sin dejar cicatriz. La
enfermedad puede complicar cualquier ruptura en la piel que proporciona una puerta de entrada para el organismo.

Placa 33.

Erisipela (celulitis). (Usado con permiso de Berger TG, Dermatologa Departamento, UCSF).

La figura.

Las caractersticas de la erisipela presentes en este paciente son un avance, edematosa, circunscrita, eritema y en la cara. (Cortesa
de Goldstein S).

RESULTADOS DE LABORATORIO
La leucocitosis es casi siempre presente, los hemocultivos pueden ser positivos.

Diagnstico Diferencial
Erisipeloide bacilar es una infeccin benigna producir celulitis de la piel de los dedos o el dorso de las manos de los pescadores
y manipuladores de la carne.

Complicaciones
A menos que la erisipela se trata oportunamente, puede producir la muerte de la extensin del proceso y la toxicidad sistmica,
en particular en los ancianos.

Tratamiento
Colocar al paciente en reposo en cama con la cabeza de la cama elevada. Los antibiticos intravenosos efectivos contra el grupo
A

de estreptococos hemolticos y estafilococos estn indicados para las primeras 48 horas en todo menos en los casos ms

leves. A-7 das de curso se completa con la penicilina VK, 250 mg, dicloxacilina, 250 mg, o una cefalosporina de primera
generacin, 250 mg, por va oral cuatro veces al da. Alternativas en pacientes alrgicos a la penicilina son clindamicina o
eritromicina, este ltimo slo si la infeccin se sabe que se debe a estreptococos.

Pronstico
Erisipela en un tiempo fue una infeccin que pone en peligro la vida. Ahora puede ser rpidamente controlados por lo general
con penicilina sistmica o tratamiento con eritromicina (ver referencias en virtud de celulitis).
Bartholomeeusen S et al. Epidemiologa y comorbilidad de la erisipela en atencin primaria. Dermatologa. 2007; 215 (2) :11822. [PMID: 17684373]
Leclerc S et al. erisipela recurrente: 47 casos. Dermatologa. 2007; 214 (1) :52-7. [PMID: 17191048]

Celulitis
Fundamentos del Diagnstico

Edematosa, ampliacin, eritematosas, la placa caliente con o sin vesculas o ampollas.

Pierna es comprometido.

El dolor, escalofros y fiebre son comnmente presentes.

La septicemia puede desarrollarse.

Consideraciones generales
La celulitis, una difusa propagar la infeccin de la dermis y tejido subcutneo, est generalmente en la pierna y con mayor
frecuencia debido a la positiva cocos gram-, especialmente el grupo A

de estreptococos hemolticos y S aureus.Rara vez, las

barras o negativos, incluso hongos gramo puede producir un panorama similar. En las personas sanas de otro modo, el portal
ms comunes de entrada para la celulitis pierna es la web intertrigo dedo del pie con fisuras. La insuficiencia venosa tambin
pueden predisponer a la celulitis pierna. el uso de drogas por inyeccin y ulceraciones abiertas tambin puede ser complicado
por la celulitis. La celulitis en el pie diabtico pueden ser un gran problema y es a menudo asociado con la neuropata y los
ndulos de hiperqueratsicas el calzado enfermo y la carga de peso anormal.

Hallazgos clnicos
SIGNOS Y SNTOMAS
La celulitis comienza como un pequeo parche, que desde su inicio de curso. Inflamacin, eritema, dolor y con frecuencia estn
presentes. La lesin se expande por hora, de modo que desde el inicio a la presentacin es generalmente de 6 a 36 horas. A
medida que la lesin crece, el paciente se vuelve ms malos con escalofros progresiva, fiebre y malestar general. Si desarrolla
la septicemia, la hipotensin puede desarrollar, seguido por el shock.
RESULTADOS DE LABORATORIO
Leucocitosis o por lo menos una neutrofilia (desplazamiento a la izquierda) est presente desde temprano en el curso. Los
hemocultivos pueden ser positivos. Si una ulceracin central, pstula, o un absceso est presente, la cultura puede ser valioso.
La aspiracin del borde de avance tiene un rendimiento bajo (20%) y generalmente no se efecta. En cambio, si un organismo

inusual es sospechosa y no hay sitio loculados a la cultura, una piel de espesor total biopsia tomada antes se administran
antibiticos puede ser til. Parte se cultiva y procesa parte de la evaluacin histolgica con tincin de Gram. Esta tcnica es
particularmente til en el paciente inmunosuprimido. Si una fuente primaria para la infeccin se identifica (herida, lcera en la
pierna, dedo del pie web intertrigo), las culturas de estos sitios aislar el causante patgeno en la mitad de los casos y se puede
utilizar para guiar el tratamiento antibitico.

Diagnstico Diferencial
Dos entidades vida potencialmente mortal que puede imitar la celulitis (es decir, se presentan con un doloroso, hinchado de las
extremidades inferiores de color rojo) incluyen la trombosis venosa profunda y la fascitis necrotizante. El diagnstico de fascitis
necrotizante se debe sospechar en un paciente que tiene una apariencia muy txicos, ampollas, crepitacin o anestesia de la
piel afectada, necrosis de la piel que recubre, y las pruebas de laboratorio de rabdomiolisis (elevacin de la creatina cinasa
[CK]) o coagulacin intravascular diseminada. Mientras que estos resultados pueden estar presentes con celulitis severa y
bacteriemia, es esencial para descartar la fascitis necrotizante por desbridamiento quirrgico rpido es esencial. Otras lesiones
cutneas que pueden parecerse a la celulitis incluyen paniculitis esclerosante, una enfermedad aguda, dolorosas al tacto en la
placa roja en la inferior de las piernas por encima del malolo medial en pacientes con insuficiencia venosa o vrices, y
dermatitis de contacto aguda severa en una rama, que produce eritema, vesiculacin y edema como se ve en la celulitis, pero
con prurito en lugar de dolor.

Tratamiento
Por va intravenosa o parenteral antibiticos pueden ser necesarios para los primeros 2-5 das, con una cobertura adecuada
para Streptococcus y Staphylococcus. Se requiere hospitalizacin en casos graves con sntomas y signos locales, hipotensin,
creatinina srica elevada, el bicarbonato srico bajo, elevacin de la creatina cinasa, elevado recuento de leucocitos con
desviacin a la izquierda marcado, o elevados de protena C-reactiva. Si CA-MRSA se sospecha, el tratamiento es la
vancomicina, clindamicina o TMP SMZ, adems de una

lactmicos. En los casos leves o despus de la terapia parenteral inicial,

dicloxacilina o cefalexina, 250-500 mg cuatro veces al da durante 5-10 das, es suele ser adecuada. Si se sospecha de MRSA,
el uso de TMP-SMZ, clindamicina o la combinacin de doxiciclina ms rifampicina debe ser considerada. En los pacientes en
quienes el tratamiento por va intravenosa no es el instituido, la primera dosis de antibitico oral que se puede doblar a lograr
rpidamente altos niveles en sangre.
Anaya DA et al. Necrosante de tejidos blandos infeccin: diagnstico y manejo. Clin Infect Dis. 2007 1 de marzo; 44 (5) :70510. [PMID: 17278065]
Corwin P et al. ensayo controlado aleatorizado de tratamiento con antibiticos por va intravenosa para la celulitis en casa
frente al hospital. BMJ. 2005 15 de enero, 330 (7483): 129. [PMID: 15604157]
M-Gabillot Carr et al. Infecciones agudas bacterianas de la piel y la celulitis. Curr Dis OPIN Infect. 2007 Apr; 20 (2) :118-23.
[PMID: 17496568]

PNFIGO
Fundamentos del Diagnstico

Recidivante cultivos de bullas.

A menudo precedida por bullas membrana mucosa, erosiones y ulceraciones.

Desprendimiento superficial de la piel despus de la presin o trauma variable actual (signo de Nikolsky).

Acantlisis en la biopsia.

Los estudios de inmunofluorescencia son confirmatorios.

Consideraciones generales
El pnfigo es una enfermedad ampollar intraepidrmica poco comn que aparece en la piel y las membranas mucosas. Es
causada por autoanticuerpos contra las molculas de adhesin expresadas en la piel y las membranas mucosas. La causa se
desconoce, y en el, presteroid era preantibitica, la condicin era generalmente fatal dentro de los 5 aos. Las ampollas
aparecen de manera espontnea y son sensibles y dolorosos cuando se rompen. Pnfigo inducido por medicamentos de
penicilamina, captopril, y otros ha sido reportado. Hay varias formas de pnfigo:pnfigo vulgar y su variante, el pnfigo

vegetante, y la ms superficial ampollas pnfigo foliceo y su variante, el pnfigo eritematoso. Todas las formas pueden
aparecer a cualquier edad, pero con mayor frecuencia en la edad madura. La forma vulgar comienza en la boca en ms de 50%
de los casos. La forma foliceo es especialmente apto para ser asociado con otras enfermedades autoinmunes, o puede ser
inducida por medicamentos. pnfigo paraneoplsico, una forma nica de la enfermedad, se asocia con numerosos tipos de
tumores benignos y malignos, pero con frecuencia la mayora de los linfomas no Hodgkin.

Hallazgos clnicos
SIGNOS Y SNTOMAS
El pnfigo se caracteriza por un comienzo insidioso de ampollas flccidas, costras y erosiones en los cultivos o las ondas
(lmina 34) (Vase la fotografa). En el pnfigo vulgar, lesiones a menudo aparecen primero en las membranas mucosas orales.
Estos convertido rpidamente en erosiva. El cuero cabelludo es otro sitio de la participacin temprana. Frotar un hisopo de
algodn o un dedo lateralmente en la superficie de la piel no involucrada puede provocar una fcil separacin de la
epidermis (signo de Nikolsky).

Placa 34.

El pnfigo. (Usado con permiso de Berger TG, Dermatologa Departamento, UCSF).

RESULTADOS DE LABORATORIO
El diagnstico se realiza mediante microscopa ptica y de inmunofluorescencia directa e indirecta (IFI) microscopa. Los
autoanticuerpos contra las molculas de adhesin intercelular puede ser detectada con anlisis de ELISA y han sustituido el uso
de la IFI en algunos centros.

Diagnstico Diferencial
Ampollas enfermedades incluyen eritema multiforme (ver fotografa), erupciones por frmacos, el imptigo ampolloso,
dermatitis de contacto (vase la fotografa), la dermatitis herpetiforme (vase la fotografa), y el penfigoide ampollar (vase la
fotografa), pero ampollas flccidas no son tpicos de estas enfermedades, y acantolisis no se ve en la biopsia. Todas estas
enfermedades tienen caractersticas clnicas y los diferentes resultados de las pruebas de inmunofluorescencia que los
distinguen de pnfigo.
pnfigo paraneoplsico es clnicamente, histolgicamente, y inmunolgicamente distintos de otras formas de la enfermedad.
erosiones orales y placas eritematosas parecido eritema multiforme se ven. Las tasas de supervivencia son bajas debido a la
malignidad subyacente.

Complicaciones
La infeccin secundaria ocurre comnmente, lo que es una causa importante de morbilidad y mortalidad. Alteraciones de
lquidos, electrlitos y la ingesta nutricional puede ocurrir como resultado de dolorosas lceras orales.

Tratamiento
MEDIDAS GENERALES
Cuando la enfermedad es grave, hospitalizar al paciente en reposo en cama y proporcione antibiticos por va intravenosa y la
alimentacin como se indica. Trociscos anestsicos utilizados antes de comer facilidad dolorosas lesiones orales.
MEDIDAS SISTMICAS
Pnfigo muy a menudo requiere tratamiento sistmico tan temprano en su curso como sea posible. Sin embargo, la morbilidad
principales en esta enfermedad se debe a los efectos secundarios de esta terapia. El tratamiento inicial es con corticoides
sistmicos: prednisona, 60-80 mg al da. En todos los casos leves, pero la mayor parte, un agente economizador de esteroides,
se aade desde el principio, ya que el curso de la enfermedad es largo y la, agentes ahorradores de esteroides tomar varias
semanas para ejercer su actividad. La azatioprina (100-200 mg al da) o micofenolato mofetil (1-1.5 g dos veces al da) se
utiliza con mayor frecuencia, este ltimo pareca ser el ms confiable y recomendado para la mayora de los casos. Rituximab
puede ser administrada en los casos refractarios a disminuir la cantidad de la produccin de autoanticuerpos. Si esto falla, IVIG
mensual de 2 g / kg por va intravenosa durante 3 das con rituximab es dramticamente benficos y ha sustituido a altas dosis
de corticosteroides y ciclofosfamida y el pulso corticosteroides intravenosos como tratamiento de rescate. Aumento del riesgo
de tromboembolismo se asocia con la terapia de IVIG en estas dosis.
LAS MEDIDAS LOCALES
En los pacientes con enfermedad limitada, la piel y las membranas mucosas lesiones deben ser tratadas con corticosteroides
tpicos. Para complicar la infeccin requiere tratamiento antibitico sistmico locales y apropiado.

Pronstico
El curso tiende a ser crnico en la mayora de los pacientes, aunque cerca de un tercio parecen experimentar remisin. La
infeccin es la causa ms frecuente de muerte, por lo general de S aureus septicemia.
Ahmed AR et al. El tratamiento del pnfigo vulgar con rituximab e inmunoglobulina intravenosa. N Engl J Med. 26 de octubre
2006; 355 (17) :1772-9. [PMID: 17065638]
Dick SE. Pnfigo: una Actualizacin en el tratamiento. Autoinmunidad. 2006 Nov; 39 (7) :591-9. [PMID: 17101503]

PNFIGO AMPOLLOSO
Muchos trastornos autoinmunes piel se caracteriza por la formacin de bullas o ampollas. Estos incluyen el penfigoide
ampolloso, penfigoide cicatrizal, dermatitis herpetiforme y penfigoide gestacional.
El penfigoide bulloso es una enfermedad benigna relativamente pruriginosa caracterizada por ampollas tensas en las reas de
flexin, por lo general remite en 5 o 6 aos, con un curso caracterizado por exacerbaciones y remisiones (ver fotografa). La
mayora de las personas afectadas sean mayores de 60 (a menudo entre 70 y 80 aos), y los hombres se ven afectados dos
veces ms que las mujeres. La aparicin de ampollas pueden ser precedidos por lesiones de urticaria o edema durante meses.
Las lesiones orales estn presentes en alrededor de un tercio de las personas afectadas. La enfermedad puede presentarse bajo
diversas formas, incluyendo localizada, vesicular, vegetando, eritematosas, eritrodrmica y nodular.
El diagnstico se realiza mediante la biopsia y el examen de inmunofluorescencia directa. La microscopia ptica muestra una
ampolla subepidrmica. Con la inmunofluorescencia directa, IgG y C3 se encuentran en la unin dermo-epidrmica. Si el
paciente tiene una enfermedad leve, a los corticosteroides ultrapotente puede ser adecuado. La prednisona en dosis de 0,75
mg / kg / d se utiliza con frecuencia para lograr un control rpido de la enfermedad ms extendida. Aunque ms lento en un
comienzo de accin, la tetraciclina o la eritromicina, 500 mg tres veces al da, solo o combinado con nicotinamida- no el cido
nicotnico o niacina! - (hasta 1,5 g / d), si se tolera, puede controlar la enfermedad en pacientes que no pueden
corticosteroides o puede permitir el uso de disminuir o eliminar los corticosteroides despus del control se logra. La dapsona es
particularmente efectiva en la membrana mucosa penfigoide. Si estos frmacos no son eficaces, metotrexato, 5-25 mg por
semana, o azatioprina, 50 mg de una a tres veces al da, puede utilizarse como agentes ahorradores de esteroides.
Micofenolato mofetilo (1 g dos veces al da) puede ser utilizado en casos refractarios.

Khumalo N et al. Intervenciones para el penfigoide ampollar. Revisin Cochrane 2005 Jul 20; (3): CD002292. [PMID:
16034874]

LAS VERRUGAS
Fundamentos del Diagnstico

Ppulas verrugosas en cualquier parte de la piel o las membranas mucosas, por lo general no ms de 1 cm de
dimetro.

Prolongado perodo de incubacin (promedio de 2-18 meses). Espontnea "curas" son frecuentes (50% a los 2 aos
para las verrugas comunes).

"Las recurrencias" (nuevas lesiones) son frecuentes.

Consideraciones generales
Las verrugas son causadas por virus del papiloma humano (VPH). Tipificacin de las lesiones del VPH no es una parte de la
evaluacin mdica estndar, excepto en el caso de displasia genital. Los tipos de VPH genital se dividen en de bajo riesgo y alto
riesgo en funcin de la probabilidad de su asociacin con el cncer cervical y anal.

Hallazgos clnicos
Generalmente no hay sntomas. Sensibilidad a la presin se produce con las verrugas plantares, picazn se produce con
verrugas anogenitales (lmina 35) (Vase la fotografa). Las verrugas planas son ms evidentes bajo una iluminacin oblicua.
periungueal verrugas pueden estar secos y fisurados, y hiperqueratsicas y pueden parecerse a los padrastros u otros cambios
no especficos. Las verrugas plantares se parecen a los callos o callosidades plantares.

Placa 35.

Los condilomas acuminados o verrugas genitales, de la regin anal debido al virus del papiloma humano. (Biblioteca Pblica de la
imagen de la Salud, CDC).

Condilomas acuminados perianales. (Reproducido con permiso de Orkin M, Maibach HI, Dahl MV editores []: Dermatologa .
originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright 1991 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)

Diagnstico Diferencial
Algunas lesiones de aspecto verrugoso en realidad son la queratosis actnica hipertrfica o carcinomas escamosos de clulas
(ver fotografa). Algunas lesiones verrugosas genitales puede ser debido a la sfilis secundaria (condiloma lata). Las lesiones del
molusco contagioso son perla con una dell central (ver foto). En el SIDA, como las lesiones de verrugas pueden ser causadas
por virus varicela zoster.

La figura.

Carcinoma de clulas escamosas. (Reproducido con permiso de Bondi EE, BV Jegasothy, Lzaro SG editores []: Dermatologa:

Diagnstico y Tratamiento . originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright 1991 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)

La figura.

Waxy ppulas umbilicadas de molusco contagioso que se transmite por contacto hmeda piel a piel. (Cortesa de Zipperstein K).

Prevencin
La administracin de una vacuna contra algunos tipos de VPH genital puede prevenir la infeccin con estos tipos de verrugas y
reducir la displasia cervical. Se recomienda para las mujeres adolescentes y jvenes adultos (vase el Captulo 1: Prevencin y
Promocin de la Salud).

Tratamiento
El tratamiento est orientado a inducir "verruga libre de" intervalos durante todo el tiempo posible sin dejar cicatrices, ya que
sin tratamiento puede garantizar una remisin o prevenir las recurrencias. En los pacientes inmunocomprometidos, el objetivo
es an ms modesta, es decir, para controlar el tamao y el nmero de lesiones presentes.
ELIMINACIN
Para las verrugas comunes de las manos, los pacientes suelen ofrecerse nitrgeno lquido o agentes queratolticos. El primero
puede trabajar con menos tratamientos, sino que requiere visitas al consultorio y es doloroso.
Nitrgeno lquido
El nitrgeno lquido se aplica para lograr un tiempo de descongelacin de 20-45 segundos. Dos ciclos de congelacin y
descongelacin se dan cada 2-4 semanas para varias visitas. La cicatrizacin se producir si no se usa correctamente. El
nitrgeno lquido puede causar despigmentacin permanente en individuos pigmentados. crioterapia es de primera lnea el
mdico aplica el tratamiento quirrgico de condilomas acuminados.
Agentes queratolticos y la oclusin
El cido saliclico productos pueden ser utilizados contra las verrugas comunes o verrugas plantares. stos se aplican, a
continuacin, ocluida. Las verrugas plantares pueden ser tratados mediante la aplicacin de un emplasto de cido saliclico% 40
(Mediplast) despus de pelar. El yeso se puede dejar durante 5-6 das, luego se retira, la lesin pelado abajo, y el yeso aplicado
otro. A pesar de que puede tomar semanas o meses para erradicar la verruga, el mtodo es seguro y eficaz, casi sin efectos
secundarios. Oclusin crnica a solas con cinta impermeable al agua (cinta aislante, cinta adhesiva) durante meses puede ser
eficaz.
Podophyllum resina
Para las verrugas genitales, el componente activo purificado de la resina de podfilo, podofilox, se aplica por el paciente dos

CALLOSIDADES Y CALLOS DE LOS PIES O DEDOS DE LOS PIES


Callosidades y callos son causados por la presin y friccin debido a un defecto de carga de peso, deformidades ortopdicas,
calzar zapatos adecuados incorrectamente o neuropatas.
Sensibilidad a la presin y el "despus-el dolor" son los nicos sntomas. El bien localizados malezas hiperqueratsicas siempre
ocurren en los puntos de presin. Dermatoglifos (huellas dactilares lneas) se conservan sobre la superficie (no as en las
verrugas). Cuando la superficie se afeita con una cuchilla de 15, un ncleo cristalino se encuentra (que los diferencia de las
verrugas plantares, que tienen mltiples puntos de hemorragia capilar o puntos negro cuando Pared).
El tratamiento consiste en corregir las anomalas mecnicas que causan friccin y presin. Callosidades podr ser removido por
pelar cuidado del callo despus de un remojo de agua tibia o con agentes queratolticos como se encuentra en varias marcas de
pastillas de maz.
hiperqueratosis plantar de los tacones puede tratarse con xito mediante el uso de urea 20% (Ureacin 20) o 12% de cido
lctico (Lac-Hydrin) o combinaciones de todas las noches y una piedra pmez despus de la inmersin en agua.
Callosidades en los pies de diabticos, especialmente en el mbito de la neuropata hyposensate, puede ser un problema
importante y el valor de la gestin de podologa precoz para prevenir las complicaciones es muy importante.
Menz HB. Calzado caractersticas y problemas del pie en personas mayores. Gerontologa. 2005 Sep-Oct; 51 (5) :346-51.
[PMID: 16110238]
Rathur SM et al. El pie diabtico. Clin Dermatol. 2007 Jan-Feb; 25 (1) :109-20. [PMID: 17276208]

MOLUSCO CONTAGIOSO
El molusco contagioso, causada por un poxvirus, presenta una o varias en forma de cpula, como cera ppulas de 2-5 mm de
dimetro que son umbilicadas (lmina 36) (Vase la fotografa). Las lesiones en un primer momento son firmes, slidas y de
color carne, pero al alcanzar la madurez se vuelven suaves, blanquecinas o gris perla y supuran puede. Los sitios principales de
la participacin son la cara, parte baja del abdomen y los genitales.

Ilustracin 36.

El molusco contagioso legin en la espalda. (Cortesa de Richard P. Usatine, MD, que se utiliza, con permiso de Usatine RP, MA Smith,

Mayeaux EJ Jr, H Chumley, Tysinger J. El Atlas Color de Medicina de Familia . McGraw-Hill, 2009.)

Las lesiones son autoinoculable y difundida por la piel-a-piel mojada. En los individuos sexualmente activos, podrn limitarse al
pene, el pubis y los muslos internos y se consideran una infeccin de transmisin sexual.
El molusco contagioso es comn en pacientes con SIDA, por lo general con un recuento de clulas T auxiliares <100/mcL.
lesiones extensas tienden a desarrollar sobre el rostro y cuello, as como en el rea genital.
El diagnstico se establece fcilmente en la mayora de los casos debido a la umbilicacin central distintivo de la lesin en
forma de cpula. El mejor tratamiento es el legrado o las aplicaciones de nitrgeno lquido como para las verrugas, pero ms
brevemente. Cuando las lesiones se congelan, la umbilicacin central a menudo se hace ms evidente. Luz electrociruga con
aguja fina es tambin eficaz. Se ha estimado que las lesiones individuales persisten durante unos 2 meses. Son difciles de
erradicar en los pacientes con SIDA a menos que la inmunidad mejora. Sin embargo, en el SIDA, con el tratamiento
antirretroviral eficaz molusco altamente no necesitan ser tratados, ya que por lo general de forma espontnea claro.
van der Wouden JC et al. Intervenciones para el molusco contagioso cutneo. Base de Datos Cochrane Syst Rev. 2006 19 de
abril, (2): CD004767. [PMID: 16625612]

CARCINOMA BASOCELULAR
Fundamentos del Diagnstico

Nacaradas ppula, mcula> 6 mm, o que no sanan lcera, en reas expuestas al sol (cara, tronco, piernas).

Historia de sangrado.

persona con piel clara con antecedentes de exposicin al sol (a menudo intenso, intermitente).

Consideraciones generales
carcinomas de clulas basales es la forma ms comn de cncer. Se producen en la piel expuesta sol en individuos normales
piel justo lo contrario: la luz ultravioleta es la causa. La presentacin ms comn es una ppula o ndulo que puedan tener una
costra central o la erosin (lmina 37) (Vase la fotografa). En ocasiones los ndulos tienen pigmento perlado (carcinoma
basocelular pigmentado). nevus intradrmico sin pigmento en la cara de las personas mayores pueden parecerse a los de
clulas blancas carcinomas basales. carcinomas de clulas basales crecen lentamente, alcanzando un tamao de 1-2 cm de
dimetro o ms, por lo general slo despus de aos de crecimiento. Hay una cera, "perla" apariencia, con vasos
telangiectsicos fcilmente visibles (lmina 38) (Vase la fotografa). Es la perla o translcidos calidad de estas lesiones que es
ms de diagnstico, una caracterstica aprecia mejor si la piel se estira (Vase la fotografa). Estos son hipopigmentadas, algo
engrosado placas. En la parte posterior y el pecho, de clulas basales aparecen como carcinomas rojizo, algo brillantes y
escamosas.

Lmina 37.

Carcinoma basocelular nodular de la nariz. (Cortesa de Richard P. Usatine, MD, que se utiliza, con permiso de Usatine RP, MA Smith,
Mayeaux EJ Jr, H Chumley, Tysinger J. El Atlas Color de Medicina de Familia . McGraw-Hill, 2009.)

La figura.

Carcinoma de clulas basales. (Reproducido con permiso de Bondi EE, BV Jegasothy, Lzaro SG editores []: Dermatologa:

Diagnstico y Tratamiento . originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright 1991 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)

Placa 38.

Carcinoma de clulas basales en la frente con una distribucin irregular de las telangiectasias y la falta de forma de rosquilla tpico.
(Cortesa de Richard P. Usatine, MD, que se utiliza, con permiso de Usatine RP, MA Smith, Mayeaux EJ Jr, H Chumley, Tysinger J.El
Atlas Color de Medicina de Familia . McGraw-Hill, 2009.)

La figura.

Carcinoma de clulas basales. Tenga en cuenta la tonalidad un tanto translcida y telangiectasia superficial. (Reproducido con permiso
de Orkin M, Maibach HI, Dahl MV editores []: Dermatologa . originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright 1991 por
The McGraw-Hill Companies, Inc.)

La figura.

carcinoma de clulas basales localizadas en los prpados inferomedial. Es la perla o translcidos calidad de estas lesiones que es ms
de diagnstico. (Cortesa de Goldstein S).

Los mdicos deben examinar toda la piel de manera rutinaria, en busca de protuberancias, manchas, costras y lesiones. Al
examinar la cara, mirar a los mrgenes de los prpados y canto medial, la nariz y los pliegues alares, los labios, y luego
alrededor y detrs de las orejas. Aunque nunca se producen casi metstasis, el tratamiento de carcinomas de clulas basales
pueden causar deformidad esttica significativa en estas reas, en particular para tratar las lesiones recurrentes o inadecuada.

Tratamiento

CARCINOMA DE CLULAS ESCAMOSAS


Fundamentos del Diagnstico

No sanan lcera o ndulo verrugosa.

Cutnea debida a la exposicin al sol a largo plazo daos.

Comn en los receptores de trasplante de piel clara de rganos.

Carcinoma de clulas escamosas suele producirse con posterioridad a la exposicin prolongada al sol en las partes expuestas de
piel en las personas justas que se queman fcilmente, y tan mal. Puede surgir de una queratosis actnica. Las lesiones aparecen
como pequeas de color rojo, cnicos, ndulos duros que a veces se ulceran (lmina 39) (Vase la fotografa) (Vase la
fotografa). La frecuencia de metstasis no se conoce con precisin, aunque la diseminacin metastsica se dice que es menos
probable con carcinoma de clulas escamosas que surjan de las queratosis actnicas que con los que surgen de novo. En
actnicamente inducida de clulas escamosas tipos de cncer, las tasas de metstasis se estiman a partir de estudios
retrospectivos que 3-7%. de clulas de cncer epidermoide de labio, cavidad bucal, la lengua y los genitales tienen ndices ms
altos la mayor parte de las metstasis y requieren un manejo especial.

Placa 39.

Carcinoma de clulas escamosas. (Usado con permiso de Berger TG, Dermatologa Departamento, UCSF).

La figura.

El examen de la piel y la terapia son bsicamente los mismos que para el carcinoma de clulas basales. El tratamiento de
eleccin del carcinoma de clulas escamosas es la escisin. Electrodesecacin y curetaje y la radiacin de rayos X se puede
utilizar en algunas lesiones, y tejido fresco escisin controlada al microscopio (Mohs) se recomienda para lesiones de alto riesgo
(labios, las sienes, orejas, nariz) y para los tumores recurrentes. Seguimiento del carcinoma de clulas escamosas deben ser
ms frecuentes y exhaustivas que los carcinomas de clulas basales, a partir de cada 3 meses, con un cuidadoso examen de los
ganglios linfticos. Adems, la palpacin de los labios es esencial para detectar las reas ms o indurada que representan
carcinoma de clulas escamosas temprana. Todos estos casos debe hacer una biopsia. Mltiples carcinomas de clulas
escamosas son muy comunes en la piel expuesta al sol de los pacientes con trasplante de rganos. La intensidad de la
inmunosupresin, no el uso de un frmaco inmunosupresor particular, es el principal factor de riesgo para determinar el
desarrollo de cncer de piel despus del trasplante. Los tumores comienzan a aparecer despus de 5 aos de inmunosupresin.
evaluacin dermatolgica peridica en riesgo los receptores de trasplante de rganos-a se recomienda. comportamiento
biolgico del cncer de piel en los receptores de trasplante de rganos pueden ser agresivos, y una gestin cuidadosa es
necesaria. Otras formas de inmunosupresin como leucemia linfoctica crnica, el VIH / SIDA, y la inmunosupresin iatrognica
crnica tambin puede aumentar el riesgo de cncer de la piel y se asocia con una piel ms agresivo cncer de
comportamiento.
Zafar SY et al. Malignidad despus del trasplante de rganos slidos: una visin de conjunto. Onclogo. Julio 2008; 13 (7) :
769-78. [PMID: 18614590]

LIQUEN PLANO
Fundamentos del Diagnstico

Pruriginosas, violceas, ppulas aplanadas con finas rayas blancas y distribucin simtrica.

Lacy lesiones de la mucosa bucal.

Comnmente visto a lo largo de rayas lineales (fenmeno de Koebner) en las muecas anterior, pene, piernas.

El examen histopatolgico es de diagnstico.

Consideraciones generales
El liquen plano es una enfermedad inflamatoria pruriginosa de la piel y mucosas que se caracteriza por ppulas distintivo con
una predileccin por las superficies flexoras y el tronco. Los tres hallazgos cardinales son lesiones cutneas tpicas, las lesiones
de la mucosa, y las caractersticas histopatolgicas de la infiltracin-como la banda de los linfocitos en la dermis superior. Los
medicamentos ms comunes que causan plano-como las reacciones de los lquenes son las sulfonamidas, tetraciclina,

quinidina, AINE, e hidroclorotiazida. Hepatitis infeccin por C se encuentra con mayor frecuencia en el liquen plano pacientes
que en los controles. La alergia a las amalgamas de mercurio puede provocar lesiones orales idntico al liquen plano.

Hallazgos clnicos
La comezn es de leve a grave. Las lesiones son violceas, de techo plano, ppulas angulados, de hasta 1 cm de dimetro,
discretas o en grupos, con rayas blancas muy finas (estras de Wickham) en las superficies flexoras de las muecas y en el
pene, los labios, la lengua, as como bucal, vaginal y anorrectal membranas mucosas (lmina 40) (Vase la fotografa), (ver
fotografa). Las ppulas pueden convertirse en ampollas o erosiones. La enfermedad puede ser generalizada. membranas
mucosas lesiones tienen una red de encaje blanco que cubre a los que se puede confundir con la leucoplasia. El fenmeno de
Koebner (aparicin de lesiones en las reas de trauma) se puede ver.

Placa 40.

Liquen plano. (Usado con permiso de Berger TG, Dermatologa Departamento, UCSF).

La figura.

Papular lesin de liquen plano en la superficie flexora de la mueca. (Reproducido con permiso de Orkin M, Maibach HI, Dahl MV
editores []: Dermatologa . originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright 1991 por The McGraw-Hill Companies , Inc.)

La figura.

Hipertrfica papular lesiones de liquen plano del tobillo. (Reproducido con permiso de Orkin M, Maibach HI, Dahl MV editores
[]:Dermatologa . originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright 1991 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)

Una forma especial de liquen plano es la variedad erosiva o ulcerosa, un grave problema en la boca o los genitales. Carcinoma
de clulas escamosas se desarrolla en el 5% de los pacientes con liquen plano erosivo genital u oral.

Diagnstico Diferencial
El liquen plano debe distinguirse de las lesiones similares producidos por los medicamentos (ver ms arriba) y otras lesiones
papulares como la psoriasis, el liquen simple crnico (vase la fotografa), contra el husped la enfermedad de injerto, y la

sfilis (vase la fotografa). Liquen plano en las membranas mucosas debe diferenciarse de la leucoplasia. Lesiones orales
erosivas y, a menudo requieren de una biopsia de inmunofluorescencia directa para el diagnstico ya que el liquen plano puede
simular otras enfermedades erosiva.

La figura.

Liquen simple y crnico (oscuro protuberancias en una mujer de negro). (Cortesa de Zipperstein K).

Tratamiento
LA TERAPIA TPICA
corticoides tpicos superpotentes aplicada dos veces al da son ms tiles para la enfermedad localizada en las zonas
nonflexural. Por otra parte, potencia la crema con corticoides de alta o pomada se puede utilizar todas las noches en la pelcula
flexible de plstico fino.
tacrolimus tpico parece ser eficaz en el liquen plano erosivo vaginal y oral, pero la terapia a largo plazo es necesario para
prevenir una recada. tacrolimus Si se utiliza, las lesiones deben ser vigilados cuidadosamente para el desarrollo de cncer.
Dado que la absorcin puede ocurrir a travs de las membranas mucosas, los niveles sricos de tacrolimus debe ser
comprobado al menos una vez si la aplicacin generalizada mucosa (5-10 cm> 2) se utiliza. Si el liquen plano erosivo oral
lesiones adyacentes a un contenido de mercurio de la amalgama, la eliminacin de la amalgama puede dar lugar en el
despacho de las erosiones.
TERAPIA SISTMICA
Los corticosteroides (vase el Captulo 26: Trastornos Endocrinos) puede ser necesaria en casos graves o en circunstancias en
que la rpida respuesta al tratamiento es el ms deseado. Por desgracia, la recada se produce casi siempre como los
corticosteroides son cnicos, por lo que la terapia sistmica de corticosteroides una opcin prctica para la gestin de liquen
plano crnico. NB-UVB, bao PUVA, PUVA oral, y la combinacin de un retinoide oral ms PUVA (re-PUVA ) son todas las formas
de fototerapia que puede mejorar el liquen plano. La hidroxicloroquina, 200 mg por va oral dos veces al da, tambin pueden
ser eficaces en el liquen plano de la mucosa.

Pronstico
El liquen plano es una enfermedad benigna, pero puede persistir durante meses o aos y puede ser recurrente. liquen plano
hipertrfico y lesiones orales tienden a ser especialmente persistentes, y la degeneracin neoplsica se ha descrito en lesiones
crnicas erosionado.
Carrozzo M et al. Liquen plano y virus de la hepatitis C: una revisin crtica actualizada. Minerva Dietol Gastroenterol. 2008
Mar; 54 (1) :65-74. [PMID: 18299669]

SARCOMA DE KAPOSI
Consideraciones generales
Antes de 1980 en los Estados Unidos, esta lesin cutnea maligna poco frecuente se observ principalmente en hombres de
edad avanzada, haba un curso clnico crnico y rara vez fatal. El sarcoma de Kaposi presenta de forma endmica en una forma
agresiva a menudo en hombres jvenes negro del frica ecuatorial, pero es poco frecuente en los negros americanos. El
sarcoma de Kaposi se sigue produciendo en gran medida en los hombres homosexuales con infeccin por VIH como una
enfermedad definitoria de SIDA. sarcoma de Kaposi puede complicar el tratamiento inmunosupresor, y detener la
inmunosupresin produce una mejora. Virus del herpes humano 8 (HHV-8), o de Kaposi asociado herpes virus-sarcoma
(HVSK), est universalmente presente en todas las formas de sarcoma de Kaposi.
Rojo o prpura placas o ndulos en la mucosa o superficies cutneas son caractersticas (lmina 41) (vase la fotografa)
(Vase la fotografa). Marcado edema puede ocurrir con poca o sin lesiones cutneas. El sarcoma de Kaposi frecuentemente en
el tracto gastrointestinal y puede ser revisado por los anlisis de sangre oculta en heces. En los pacientes asintomticos, estas
lesiones no se buscan o tratada. Sarcoma de Kaposi pulmonar pueden presentar dificultad para respirar, tos, hemoptisis o dolor
en el pecho, ya que puede ser asintomtica, que slo aparecen en la radiografa de trax. La broncoscopia puede ser indicada.
La incidencia de sarcoma de Kaposi asociado con el SIDA est disminuyendo.

Placa 41.

ndulo cutneo del sarcoma de Kaposi en el SIDA. (Cortesa del Dr. Steve Kraus, Biblioteca Pblica de la imagen de la Salud, CDC).

La figura.

de sarcoma de Kaposi. (Reproducido con permiso de Bondi EE, BV Jegasothy, Lzaro SG editores []: Dermatologa: Diagnstico y
Tratamiento . originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright 1991 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)

La figura.

El sarcoma de Kaposi. Caractersticas mculas de color prpura oscuro y placas nodulares.

Tratamiento
En el sarcoma de Kaposi en los ancianos, locales terapia paliativa con quimioterapia o radiacin dentro de la lesin es
generalmente todo lo que se requiere. En el contexto de inmunosupresin iatrognica, el tratamiento del sarcoma de Kaposi es
principalmente la reduccin de dosis de medicamentos inmunosupresores. En el sarcoma de Kaposi asociado con el SIDA, el
paciente primero debe darse contra el VIH antirretrovirales eficaces porque en la mayora de los casos este tratamiento solo se
asocia con una mejora. Otras opciones teraputicas incluyen la crioterapia o la vinblastina (0.1-0.5 mg / mL) para

cosmticamente objetable, lesin de radiacin para el tratamiento accesible el espacio lesiones; de ocupacin y la ciruga y
lser para determinados intralesional y farngeo lesiones intraorales. La terapia sistmica est indicada en pacientes con
enfermedad de la piel rpidamente progresiva (ms de diez nuevas lesiones por mes), con edema o dolor, y con enfermedad
sintomtica visceral o enfermedad pulmonar. doxorrubicina liposomal es muy eficaz en el control de estos casos y
considerablemente menor toxicidad y mayor eficacia que la monoterapia, o una combinacin de antraciclina regmenes
quimioteraputicos.

-El interfern tambin puede ser utilizado. El paclitaxel y otros taxanos puede ser eficaz incluso en

pacientes que no responden a tratamiento con antraciclinas. Col-3, un derivado de la tetraciclina, ha producido respuestas en
casos rebeldes.
Di Lorenzo G et al. Gestin de Kaposi relacionado con el sarcoma de SIDA. Lancet Oncol. 2007 Feb; 8 (2) :167-76. [PMID:
17267331]
Sullivan RJ et al. VIH / SIDA: epidemiologa, fisiopatologa y tratamiento del sarcoma de Kaposi asociado herpes enfermedad: el
sarcoma de Kaposi, el linfoma primario de cavidades y enfermedad de Castleman multicntrica. Clin Infect Dis. 2008 1:47
noviembre (9) :1209-15. [PMID: 18808357]

PRURITO: INTRODUCCIN
El prurito es una sensacin desagradable que provoca un deseo de rascarse. Es modulado por factores centrales, incluyendo la
ansiedad, la depresin, y la anfetamina y cocana. Muchos casos de prurito que no estn mediadas por la histamina.
La piel seca es la primera causa de picor que se debera pedir, ya que es comn y se tratan con facilidad. Otras causas son la
sarna, la dermatitis atpica, picaduras de insectos, pediculosis, dermatitis de contacto, reacciones a frmacos, urticaria,
psoriasis, liquen plano, liquen simple crnico, y la dermatitis de fibra de vidrio.
Prurito persistente no se explica por la enfermedad cutnea o asociacin con una erupcin cutnea primaria se debe realizar un
estudio diagnstico por etapas para las causas sistmicas. Tal vez la causa ms comn de prurito asociado con la enfermedad
sistmica es la uremia, en relacin con la hemodilisis. Tanto esta condicin y el prurito de la enfermedad del hgado pueden
ser ayudados por la fototerapia con ultravioleta B o PUVA. La naltrexona y nalmefene se ha demostrado para aliviar el prurito
de la enfermedad heptica. La naltrexona no es eficaz en el prurito asociado con la enfermedad renal crnica avanzada, pero la
gabapentina puede ser eficaz. Trastornos endocrinos como el hipotiroidismo o hipertiroidismo, trastornos psiquitricos, el
linfoma, la leucemia y otras enfermedades malignas internas, la anemia por deficiencia de hierro, y ciertos trastornos
neurolgicos tambin pueden causar prurito. Los antihistamnicos reducir el prurito slo por su efecto sedante (excepto en la
urticaria). No sedantes, antihistamnicos segunda generacin tienen un valor limitado en el prurito nonurticarial.

Pronstico
Eliminacin de los factores externos y los agentes irritantes pueden dar un alivio completo. El prurito que acompaa a una
enfermedad de la piel especficas disminuir cuando la enfermedad se controla la piel. El prurito que acompaa a las
enfermedades internas graves no pueden responder a cualquier tipo de terapia.
Chicharrones MW. Picazn en la enfermedad sistmica: opciones teraputicas. Hay Dermatol. 2005 Jul-Aug; 18 (4) :323-7.
[PMID: 16297004]
Heymann WR. Prurito. J Am Acad Dermatol. 2006 Apr; 54 (4) :705-6. [PMID: 16546594]
Lovell P et al. Gestin y tratamiento del prurito. Piel Terapia Lett. 2007 Feb; 12 (1) :1-6. [PMID: 17361313]
Yelverton CB et al. Los factores exgenos en respuesta comezn. Curr Probl Dermatol. 2007; 35:146-53. [PMID: 17641496]

EL PRURITO ANOGENITAL
Fundamentos del Diagnstico

Picazn, principalmente nocturna, de la zona ano-genital.

El examen es muy variable, que van desde la ausencia de resultados piel para excoriaciones e inflamacin de cualquier
grado, incluyendo liquenificacin.

Consideraciones generales
prurito anogenital puede ser debido a intertrigo, psoriasis, liquen simple crnico, o seborreica o la dermatitis de contacto (de
los jabones, colonias, duchas vaginales, los anticonceptivos, y papel higinico perfumado tal vez), o puede ser debido a las
secreciones irritantes, como la diarrea, leucorrea , o tricomoniasis, o para la enfermedad local (candidiasis, dermatofitosis,
eritrasma) y, a veces oxiuriasis (oxiuros). Liquen escleroso pueden a veces ser la causa. El eritrasma es fcil de diagnosticar
mediante la demostracin de la fluorescencia de color rojo coral con la luz de Wood, sino que se cura fcilmente con
eritromicina por va oral o tpica (lmina 42).

Placa 42.

Eritrasma de la axila. (Cortesa de Richard P. Usatine, MD, que se utiliza, con permiso de Usatine RP, MA Smith, Mayeaux EJ Jr, H
Chumley, Tysinger J. El Atlas Color de Medicina de Familia . McGraw-Hill, 2009.)

En el prurito anal, hemorroides se encuentran a menudo, y las fugas de moco y las bacterias del recto distal sobre la piel
perianal puede ser importante en los casos en que la piel se encontr ninguna otra anomala.
Muchas mujeres experimentan prurito vulvar. El prurito vulvar no suele afectar el rea anal, aunque prurito anal puede
diseminarse a la vulva. En los hombres, prurito del escroto es ms frecuente en la ausencia de prurito anal. Hasta un tercio de
las causas de prurito anogenital puede ser debido a impingements nerviosas de la columna lumbosacra, por lo que referencia
para la evaluacin de la enfermedad de la columna lumbosacra es apropiado si no se identifica trastorno de la piel, y la terapia
tpica es ineficaz. Carcinoma de clulas escamosas de la Enfermedad de Paget extramamaria y el ano son causas poco
comunes de prurito genital.

Hallazgos clnicos
SIGNOS Y SNTOMAS
El nico sntoma es el picor. Los hallazgos fsicos son por lo general no est presente, pero puede haber eritema, fisuras,
maceracin, liquenificacin, excoriaciones o alteraciones sugestivas de candidiasis o la tia.
RESULTADOS DE LABORATORIO

Un anlisis de orina y pruebas de glucosa en la sangre pueden conducir a un diagnstico de diabetes mellitus. El examen
microscpico o cultivo de muestras de tejido puede revelar levaduras u hongos. examen de las heces pueden mostrar los
oxiuros. Los estudios radiolgicos pueden mostrar enfermedad de la mdula espinal.

Diagnstico Diferencial
El diagnstico diferencial etiolgico se compone de Candida infeccin, parasitosis, irritacin local de contactants o irritantes, los
nervios comprimidos y otros trastornos cutneos primarios de la zona genital como la psoriasis, seborrea, intertrigo, o liquen
escleroso (ver fotografa).

La figura.

Liquen esclerosis atrfico: glteo. (Cortesa de Zipperstein K).

Prevencin
Instruir al paciente en la higiene perineal adecuada despus de tratar o local las condiciones sistmicas. Si, de terapia fsica
adecuada y ejercicios para apoyar la columna lumbar se recomiendan.

Tratamiento
MEDIDAS GENERALES
El tratamiento de la constipacin, preferiblemente con alto contenido de fibra de gestin (psyllium), puede ayudar. Se ensea al
paciente a utilizar muy suave humedecido o tejidos o de algodn despus de evacuar y limpiar el rea perianal con agua fra si
es posible. Las mujeres deben usar precauciones similares despus de orinar.
LAS MEDIDAS LOCALES
crema o locin pramoxina o hidrocortisona-pramoxina (Pramosone), 1% o 2,5% en crema, locin o ungento, es til en la
gestin de prurito en la zona ano-genital. La pomada o crema debe aplicarse despus de una evacuacin. doxepina crema
tpica al 5% es igualmente eficaz, pero puede ser sedante. El uso de corticosteroides fuerte en el escroto puede dar lugar a la
quema de grave persistente tras la retirada del frmaco. La ropa interior debe cambiarse diariamente. Balneol perianal Locin
limpiadora o Tucks premoistened pastillas, pomada o crema puede ser muy til para el prurito anal. Alrededor de un tercio de
los pacientes con prurito anal o escrotal responder a la capsaicina 0,006%. Tratamiento de la enfermedad neurolgica
subyacente espinal puede ser requerida.

Pronstico
Aunque, prurito anogenital benigna suele ser persistente y recurrente.

Boardman LA et al. prurito vulvar peridicas. Obstet Gynecol. 2005 Jun; 105 (6) :1451-5. [PMID: 15932843]
AD Cohen et al. prurito escrotal neuroptico: prurito anogenital es un sntoma de radiculopata lumbosacra. J Am Acad
Dermatol. 2005 Jan; 52 (1) :61-6. [PMID: 15627082]
Siddiqi S et al. El prurito anal. Ann Surg Engl R Coll. 2008 Sep; 90 (6) :457-63. [PMID: 18765023]

SARNA
Fundamentos del Diagnstico

Generalizada muy severa picazn.

Pruriginosas madrigueras, vesculas y pstulas, especialmente en las redes en los pliegues de los dedos y la mueca.

Los caros, los vulos, y manchas de color caf de heces visibles al microscopio.

ppulas o ndulos rojos en el escroto y en el glande del pene y el eje son patognomnicos.

Consideraciones generales
La sarna es causada por la infestacin con Sarcoptes scabiei. La infestacin suele respetar la cabeza y el cuello (aunque incluso
estas reas pueden estar involucrados en los lactantes, en los ancianos, y en pacientes con SIDA). La sarna es generalmente
adquiridos por dormir con o en la cama de una persona infestada o por cualquier otro contacto cercano. La familia completa
puede verse afectada. Asociada a la sarna del hospital es cada vez ms comn, principalmente en instalaciones de cuidado de
trmino largo. ndice pacientes suelen ser ancianos y pacientes inmunodeprimidos. Cuando estos pacientes son hospitalizados,
con base hospitalaria epidemias pueden ocurrir. Estas epidemias son difciles de erradicar, ya que muchos trabajadores de la
salud infectarse y propagar la infestacin a otros pacientes.

Hallazgos clnicos
SIGNOS Y SNTOMAS
La comezn es casi siempre presente y puede ser muy grave. Las lesiones consisten o menos generalizada excoriaciones ms
con pequeas vesculas pruriginosas, pstulas y "madrigueras" en los espacios web y en los talones de las palmas, las
muecas, los codos, alrededor de las axilas, y en los pechos de las mujeres (lmina 43) (Vase la fotografa), (ver fotografa).
Los pies son un buen lugar para detectar madrigueras, ya que puede haber sido daado en otros lugares. La madriguera
aparece como una marca irregular corto, de 2-3 mm de largo y el ancho de un cabello. Caracterstica de las lesiones nodulares
se puede producir en el escroto o pene y lo largo de la lnea axilar posterior (vase la fotografa).

Plate 43.

La sarna. (Usado con permiso de Berger TG, Dermatologa Departamento, UCSF).

La figura.

Mltiples ppulas madrigueras y estn presentes en las webs dedo. (Cortesa de A Hoke.)

La figura.

Nodular sarna. mltiples ndulos estn presentes en el cuerpo del pene. (Reproducido con permiso de Orkin M, Maibach HI, Dahl MV
editores []: Dermatologa . originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright 1991 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)

RESULTADOS DE LABORATORIO
El diagnstico debe ser confirmado por la demostracin microscpica del organismo, los vulos, o de heces en una muestra
montada (ver micrografa), examin con agua del grifo. Los mejores resultados se obtienen cuando se raspan las lesiones
mltiples, la eleccin del unexcoriated lesiones de mejor web interdigitales, muecas, los codos o los pies. Una hoja N 15 se

usa para raspar cada lesin hasta que quede plana. Pinpoint sangrado puede ser consecuencia de la raspadura. Los pacientes
con costras / sarna hiperqueratsicas deben ser evaluados para la inmunosupresin (especialmente el VIH y las infecciones por
HTLV-1), si no hay causa iatrognica de la inmunosupresin est presente.

La figura.

raspados de la piel de las madrigueras divulgar huevos grandes y numerosas partculas fecales. (Cortesa de A Hoke.)

Diagnstico Diferencial
La sarna debe distinguirse de las diversas formas de pediculosis, de chinches y las picaduras de pulgas, y de otras causas de
prurito.

Tratamiento y pronstico
El tratamiento est encaminado a matar caros de la sarna y el control de la dermatitis, que puede persistir durante meses
despus de la erradicacin efectiva de los caros. Ropa de cama y prendas de vestir deben ser lavadas o lavadas o dejar de
lado durante 14 das en bolsas de plstico. La alta temperatura (60 C) es necesario para matar los caros y los vulos (ver
fotografa). A menos que el tratamiento est dirigido a todas las personas infectadas en una familia o grupo institucionalizado,
reinfestaciones probablemente ocurrir.

La figura.

PEDICULOSIS
Fundamentos del Diagnstico

Prurito con excoriacin.

Las liendres en los ejes para el cabello; piojos en la piel o la ropa.

De vez en cuando, mculas de color azul celeste (mculas ceruleae) en el interior de los muslos o la parte baja del
abdomen de la infestacin por piojos del pubis.

Consideraciones generales
La pediculosis es una infestacin parasitaria de la piel del cuero cabelludo, el tronco o reas pblicas. Piojos del cuerpo
normalmente ocurren entre las personas que viven en hogares hacinados, con instalaciones sanitarias poco adecuadas. Los
piojos pbicos pueden transmitirse sexualmente. Los piojos pueden transmitirse por el uso compartido de sombreros o peines.
Los adultos en contacto con nios con piojos en la cabeza frecuentemente adquieren la infestacin.
Existen tres variedades diferentes: (1) pediculosis pubis, causado por Phthirus pubis (piojo pbico, "cangrejos"), (2) corporis
pediculosis, causada por Pediculus humanus var corporis (piojo del cuerpo), y (3), pediculosis capitis causada por Pediculus
humanus var capitis (piojo de la cabeza).
De cabeza y los piojos del cuerpo son similares en apariencia y son de 3-4 mm de largo. El piojo del cuerpo rara vez se puede
encontrar en el cuerpo, porque el insecto sobre la piel trata slo de alimentar y debe ser buscado en las costuras de la ropa.
fiebre de las trincheras, la fiebre recurrente y tifus se transmiten por el piojo del cuerpo en los pases donde estas
enfermedades son endmicas.

Hallazgos clnicos
La comezn puede ser muy intensa en las infestaciones de piojo del cuerpo, y rascarse puede ocasionar escoriaciones
profundas, especialmente sobre los hombros la parte superior, posterior flancos y el cuello. En algunos casos, picazn slo est
presente, con algunas excoriaciones visto. Pioderma puede ser el signo de presentacin. Los piojos se pueden encontrar en el
cuero cabelludo o puede manifestarse como pequeas liendres parecen brotes de sauce coo pelos en el cuero cabelludo cerca
de la piel (ver foto) (Vase la fotografa). Son los ms fciles de ver por encima de las orejas y en la nuca del cuello.
infestaciones por piojos pbicos son en ocasiones generalizadas, particularmente en individuos cabelludo; los piojos se pueden
encontrar incluso en las pestaas y en el cuero cabelludo.

La figura.

Pediculosis capitis. Miradas de liendres se adjuntan a pelo en el cuero cabelludo occipital. Eritematosas, parches excoriados se
observan. (Cortesa de A Hoke.)

La figura.

Pediculosis capitis. Superior, muestra de pelo liendres no viables (vaco con oprculo de relieve); inferior muestra el pelo intacto,
viable, sin eclosionar nit (embrin con una mancha ocular y las garras). (Cortesa del profesor David Taplin y Meinking Terri.
Reproducido con permiso de la piel Curr Conceptos Dis 1989; 10:6.)

Diagnstico Diferencial
infestacin por piojos Jefe debe distinguirse de la dermatitis seborreica, la infestacin por piojos del cuerpo de la sarna y las
picaduras de chinches, y la infestacin por piojos pbicos prurito anogenital y el eccema.

Tratamiento
Los piojos del cuerpo son tratados por la eliminacin de la ropa infestada y hacer frente a la situacin social del paciente. Para
los piojos del pubis, enjuague con permetrina al 1% durante 10 minutos y la crema de permetrina al 5% aplicada durante 8
horas son eficaces. Los contactos sexuales deben ser tratados. Ropa y ropa de cama debe ser lavada y secada a temperatura
alta si es posible.
La permetrina en crema al 1% de enjuague (Nix) es un over-the-pediculicida contra de actualidad y ovicida y es el tratamiento
de eleccin para los piojos de la cabeza. Se aplica en el cuero cabelludo y el cabello y se deja por 8 horas antes de ser
enjuagado. resistencia a permetrina de piojos de la cabeza es comn. locin de malatin al 1% (Ovide) es muy eficaz, pero es
altamente voltil e inflamable, por lo que la aplicacin debe hacerse en una habitacin bien ventilada o al aire libre. Para la
participacin de las pestaas, se aplica vaselina densamente veces al da durante 8 das, y las liendres restantes se arrancaron.
Leona PA. La sarna y la pediculosis pubis: una actualizacin de los regmenes de tratamiento y revisin general. Clin Infect Dis.
2007 1 de abril; 44 (Suppl 3): S153-9. [PMID: 17342668]

DEBIDO A LA PIEL ARTRPODOS OTRAS LESIONES


Fundamentos del Diagnstico

Erupcin cutnea con prurito localizado.

Fornculo lesiones-como contener los artrpodos vivos.

Tender parches eritemato que migran ("larva migrans").

urticaria generalizada o eritema multiforme en algunos pacientes.

Consideraciones generales
Algunos artrpodos (por ejemplo, los mosquitos y moscas que pican) se detectan con facilidad al morder. Muchos otros no lo
son, por ejemplo, porque son demasiado pequeos, porque no hay una reaccin inmediata, o porque pican durante el sueo.
Las reacciones son alrgicas y puede ser retrasado por algunas horas o das. Los pacientes son ms propensos a consultar a un
mdico cuando las lesiones son mltiples y el prurito es intenso.
Muchas personas van a reaccionar seriamente slo a sus primeros contactos con un artrpodo, presentando as las lesiones
pruriginosas en el transporte, entrando en nuevos barrios, piojos del cuerpo, etc, pulgas, chinches, mosquitos y debe ser
considerada. Las araas son a menudo incorrectamente se cree que la fuente de las mordeduras y rara vez atacan a los
humanos, aunque la araa parda (Loxosceles laeta, Loxosceles reclusa) puede causar severas reacciones necrticas y muerte
debido a la hemlisis intravascular y la araa viuda negro (Latrodectus mactans) puede causar graves sntomas sistmicos y la
muerte. (Ver tambin el captulo 38: Envenenamiento.) La mayora de los pacientes diagnosticados, diagnosticado por un
mdico, e incluso public los casos de mordeduras de araa reclusa parda (o loxoscelismo) son incorrectas, sobre todo si se
hace en las zonas donde estas araas no son endmicas. Muchas de estas lesiones son en realidad debido a la CA-MRSA.
Adems de las picaduras de artrpodos, la mayora de las lesiones comunes son las picaduras venenosas (avispas, avispones,
abejas, hormigas, escorpiones) o mordiscos (ciempis), como lesiones, fornculo previsto viajar gusanos o pulgas de arena en
la piel, y una erupcin progresiva lineal debido a la migracin de la larva.

Hallazgos clnicos
El diagnstico puede ser difcil cuando el paciente no ha notado el ataque inicial, pero sufre una reaccin retardada.
mordeduras individuales son a menudo en grupos y tienden a ocurrir ya sea en las partes expuestas (por ejemplo, jejenes y
mosquitos) o debajo de la ropa, especialmente alrededor de la cintura o en flexuras (por ejemplo, los caros o pequeos
insectos en las camas o ropa). La reaccin es a menudo un retraso de 1-24 horas o ms. El prurito es casi siempre est
presente y puede ser casi insoportable una vez que el paciente comienza a cero. Infeccin secundaria puede originarse por
rascado. habones urticariales son comunes. Las ppulas pueden ser vesicular. El diagnstico se facilita mediante la bsqueda de
la exposicin a los artrpodos y el estudio de la ocupacin del paciente y las ltimas actividades.
Los artrpodos principales son las siguientes:
1. Pulgas: Las pulgas son ectoparsitos hematfagos que se alimentan de perros, gatos, humanos y otras especies. saliva de
la pulga produce urticaria papular en individuos sensibilizados. Para romper el ciclo de vida de la pulga, uno debe tratar a la
casa y los animales domsticos, usando insecticidas matan-rpida, insecticidas de accin residual, y un regulador de
crecimiento.
2. Las chinches: En las grietas de camas o muebles; picaduras tienden a ocurrir en lneas o grupos. urticaria papular es una
lesin caracterstica de la chinche ( Cimex lectularius ) picaduras. Las chinches no se limitan a un grupo socioeconmico y son
un importante problema de salud en algunas zonas metropolitanas ms importantes, especialmente en hoteles y residenciales
comercial.
3. Garrapatas: Por lo general, recogido por rozar la vegetacin baja.
4. Las niguas o chinches rojas: Estas son las larvas de caros trombiculid. Unas pocas especies limita a determinadas
regiones y hbitats reconocidos a nivel local (por ejemplo, los sembrados de bayas, bordes de bosques, prados, pavo
montculos pincel en Australia, las granjas de aves de corral) atacan a los humanos, a menudo alrededor de la cintura, en los
tobillos, o en pliegues, aumentando intensamente picazn ppulas eritematosas con un retraso de muchas horas. Las niguas
roja a veces puede ser visto en el centro de ppulas que an no han sido rayados (Vase la fotografa).

La figura.

Las picaduras de niguas despus de acampar. Si la lesin no se ha rayado, un examen minucioso puede revelar la nigua rojo.
(Cortesa de Goldstein S).

5. Aves y los caros del roedor: Ms grande que las niguas, los caros de aves infestan las aves y sus nidos. Las
mordeduras son mltiples en cualquier parte del cuerpo. Sala de aparatos de aire acondicionado se podran hundir caros
infestan las aves y los habitantes de la habitacin. Roedores caros de los ratones o ratas puede causar efectos similares. Si el
domicilio tiene pruebas de actividad de roedores, a continuacin, la dermatitis del caro de roedores se debe sospechar, ya que
los caros se encuentran raramente. mascotas roedores o aves puede estar infestada por los caros, el mantenimiento de la
infestacin ..
6. Los caros en productos almacenados: Estos son de color blanco y casi invisible y productos infestan como la copra,
vainas de vainilla, el azcar, paja, semillas de algodn y cereales. Las personas que manejan estos productos pueden ser
atacados, especialmente en las manos y los antebrazos y en ocasiones en los pies.
7. Las orugas de las polillas de pelos urticantes: Los pelos son expulsadas de los capullos o llevado por las polillas
emergentes, causando graves y recurrentes brotes estacionales menudo despus de la emergencia masiva. La polilla gitana es
una de las causas en el este de los Estados Unidos.
8. Tungiasis: Tungiasis se debe a la madriguera de pulgas conocido como Tunga penetrans y se encuentra en frica, las
Antillas y Amrica del Sur y Central. La hembra hace un tnel debajo de la piel, chupa la sangre se eleva a 0,5 cm, y luego
expulsa sus huevos en el suelo. Ulceracin, linfangitis, gangrena y septicemia puede resultar, en algunos casos con efectos
letales. Extirpacin quirrgica simple generalmente se realiza.

Diagnstico Diferencial
Los artrpodos se debe considerar en el diagnstico diferencial de lesiones cutneas que presenten cualquiera de los sntomas
anteriores.

Prevencin
infestaciones de artrpodos se pueden prevenir mediante la prevencin de las zonas contaminadas, la limpieza personal y
desinfeccin de prendas de vestir, ropa de cama y muebles, como se indica. Las niguas y los caros pueden ser repelidos por la
permetrina aplicada a la cabeza y la ropa. (No es necesario quitarse la ropa.) Las chinches no son repelidos por la permetrina.
Agresivo de higiene y el retiro del ocupante del domicilio infestado puede ser necesaria para erradicar la infestacin de chinches
de cama en una residencia.

Tratamiento
artrpodos vivos deben ser removidos cuidadosamente con pinzas despus de la aplicacin de alcohol y conservadas en alcohol

para su identificacin. En endmica de las Montaas Rocosas reas fiebre, las garrapatas no deben eliminarse con los dedos
desnudos.
lociones o cremas corticosteroides son tiles. Los antibiticos tpicos se puede aplicar si se sospecha de una infeccin
secundaria. Localizadas y lesiones persistentes se pueden tratar con corticosteroides intralesionales.
Las picaduras producidas por muchos artrpodos pueden aliviarse mediante la aplicacin de polvo de papana (de carne Adolfo
Ablandador) mezclado con agua, o de aluminio hexahidratado cloruro (AC Xerac).
Extractos de sacos de veneno de abejas, avispas, avispas, avispones y estn disponibles para la inmunoterapia de los pacientes
en riesgo de anafilaxia.
Scarupa MD et al. Chinche pasar por las picaduras de urticaria. Alergia J Clin Immunol. 2006 Jun; 117 (6) :1508-9. [PMID:
16751024]
DL Swanson et al. Mordeduras de araas reclusa parda y aracnoidismo necrtico sospecha. N Engl J Med. 17 de febrero 2005;
352 (7) :700-7. [PMID: 15716564]
Vetter RS et al. De araas y cebras: publicacin de informes de casos con documentacin insuficiente loxoscelismo. J Am Acad
Dermatol. 2007 Jun; 56 (6) :1063-4. [PMID: 17504721]

ERITEMA NODOSO
Fundamentos del Diagnstico

Ndulos rojos dolorosos sin ulceracin en cara anterior de las piernas.

regresin lenta durante varias semanas para asemejarse a contusiones.

Las mujeres estn predominantemente afectados en una proporcin de 10:1 sobre los hombres.

Algunos casos asociados a la infeccin o la exposicin al frmaco.

Consideraciones generales
El eritema nodoso es un complejo de sntomas caracterizado por la formacin de ndulos eritematosos que aparecen con mayor
frecuencia en las superficies extensoras de las extremidades inferiores. Por lo general, dura alrededor de 6 semanas y puede
reaparecer. La enfermedad puede estar asociada a varias infecciones-estreptococosis, coccidioidomicosis primaria, otras
infecciones micticas profundas, la tuberculosis, Yersinia pseudotuberculosis y Yersinia enterocolitica infeccin, o la sfilis.
Puede acompaar a la sarcoidosis, enfermedad de Behet y la enfermedad inflamatoria intestinal. El eritema nodoso puede
estar asociada con el embarazo o con el uso de anticonceptivos orales u otros medicamentos.

Hallazgos clnicos
SIGNOS Y SNTOMAS
La inflamacin subcutnea son dolorosas al tacto y puede ser precedido por fiebre, malestar y artralgia. Con mayor frecuencia
se encuentra en la superficie anterior de las piernas debajo de las rodillas, pero puede ocurrir en los brazos, el tronco y la cara
(ver foto). Las lesiones, 1-10 cm de dimetro, son al principio de color rosa a rojo, con la regresin, todos los matices diversos
visto en una contusin se puede observar (lmina 44).

La figura.

El eritema nudoso. Los ndulos en las piernas suelen ser muy tierna. (Reproducido con permiso de Orkin M, Maibach HI, Dahl MV
editores []: Dermatologa . originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright 1991 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)

Plate 44.

El eritema nudoso. (Usado con permiso de Berger TG, Dermatologa Departamento, UCSF).

RESULTADOS DE LABORATORIO
Evaluacin de los pacientes con eritema nudoso aguda debe incluir una historia detallada (incluyendo la exposicin a
medicamentos) y un examen fsico antes de las vas respiratorias altas o enfermedades diarreicas, los sntomas de cualquier
infeccin fngica endmica de profundidad a la zona, una radiografa de trax, un PPD, y dos consecutivos ASO / DNAseB
ttulos a 2 - a intervalos de 4 semanas. Si no hay causa subyacente se encuentra, slo un pequeo porcentaje de los pacientes
llegan a desarrollar una enfermedad subyacente importante (por lo general sarcoidosis) durante el prximo ao.

Diagnstico Diferencial
Eritema indurado de tuberculosis que se ve en las superficies posteriores de las piernas y puede ulcerarse. El lupus paniculitis
presenta como ndulos sensibles en las nalgas y los brazos posteriores que se curan con cicatrices deprimidas (ver fotografa).
En la poliarteritis nodosa, los ndulos subcutneos se asocian a menudo con una livedo fijo. En las ltimas etapas, el eritema
nudoso deben distinguirse de las magulladuras y contusiones simples.

La figura.

El lupus paniculitis profundum. (Cortesa de Zipperstein K).

Tratamiento
En primer lugar, la causa subyacente debe ser identificada y tratada. La terapia primaria es de los AINE en dosis habituales.
Solucin saturada de yoduro de potasio, de 5-15 gotas tres veces al da, da lugar a la involucin del sistema en muchos casos.
reposo completo en cama puede ser recomendable, si las lesiones son dolorosas. La terapia sistmica contra las lesiones se
puede incluir terapia con corticosteroides (vase el Captulo 26: Trastornos Endocrinos) menos que est contraindicado por la
infeccin asociada.

Pronstico
Las lesiones suelen desaparecer despus de unas 6 semanas, pero pueden reaparecer.
Campen RB et al. expedientes de caso del Hospital General de Massachusetts. Caso 25-2006. A-aos de edad, mujer de 41 con
dolorosos ndulos subcutneos. N Engl J Med. 17 de agosto 2006; 355 (7) :714-22. [PMID: 16914708]
Schwartz RA et al. El eritema nudoso: un signo de enfermedad sistmica. Fam Physician soy. 2007 1 de marzo; 75 (5) :695700. [PMID: 17375516]

FORUNCULOSIS (FORNCULOS) Y NTRAX


Fundamentos del Diagnstico

Extremadamente dolorosa hinchazn inflamatoria sobre la base de un folculo piloso que se forma un absceso.

condiciones predisponentes (diabetes mellitus, la enfermedad del VIH, uso de drogas inyectables) a veces presente.

Coagulasa-positivos Staphylococcus aureus es el microorganismo causante.

Consideraciones generales
Un fornculo (divieso) es una infeccin profunda de asiento (absceso) por S aureus y con la participacin del folculo piloso y el
tejido subcutneo adyacente. Los sitios ms comunes de ocurrencia son las partes peludas expuestos a la irritacin y la friccin,
presin o humedad. Debido a que las lesiones son autoinoculable, a menudo son mltiples. La diabetes mellitus (sobre todo si
se utilizan inyecciones de insulina), el uso de drogas por inyeccin, las inyecciones de la alergia y la enfermedad del VIH
aumentan el riesgo de infecciones por estafilococos mediante el aumento de la tasa de transporte. Algunas otras exposiciones
incluida la hospitalizacin, los equipos deportivos, las crceles, el servicio militar, y la falta de vivienda tambin pueden
aumentar el riesgo de infeccin.
Un ntrax consiste de varios furnculos en desarrollo en los folculos pilosos adyacentes y se unen para formar un
conglomerado, profundamente situada en masa con mltiples puntos de drenaje.

Hallazgos clnicos
SIGNOS Y SNTOMAS
Dolor y sensibilidad pueden ser prominentes. El absceso es bien redondeada o cnica. Poco a poco se agranda, se vuelve
fluctuante, y luego se suaviza y se abre espontneamente al cabo de unos das a 1-2 semanas para la descarga de un ncleo
de tejido necrtico y pus (ver fotografa). La inflamacin desaparece de vez en cuando se produce antes de la necrosis. La
infeccin de los tejidos blandos alrededor de las uas (paroniquia) puede deberse a estafilococos cuando es aguda
o Candida cuando crnica (ver fotografa).

La figura.

Un fornculo es un absceso de un folculo piloso. (Reproducido con permiso de Orkin M, Maibach HI, Dahl MV editores
[]:Dermatologa . originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright 1991 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)

La figura.

Paroniquia crnica. (Reproducido con permiso de Orkin M, Maibach HI, Dahl MV editores []: Dermatologa . originalmente publicado
por Appleton & Lange. Copyright 1991 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)

RESULTADOS DE LABORATORIO
Puede haber una ligera leucocitosis, pero un recuento de glbulos blancos casi nunca es necesaria. Pus debe ser cultivada para
descartar MRSA u otras bacterias. Cultura de los orificios nasales anteriores puede identificar el transporte por estafilococos
crnicas en casos de infeccin cutnea recurrente.

Diagnstico Diferencial
La entidad ms comn en el diferencial es un quiste epidrmico de inclusin inflamado que de repente se vuelve roja, dolorosa,
y ampla considerablemente su tamao en una de unos das (ver fotografa). La historia de un quiste previa en el mismo lugar,
la presencia de un quiste orificio muy visibles, y la extrusin de queso maloliente en vez de material purulento ayuda en el
diagnstico. Tia profunda (dermatofitos infeccin profunda del folculo piloso) puede simular furunculosis recurrente. Fornculo
tambin deben distinguirse de las infecciones micticas profundas como esporotricosis, de otras infecciones bacterianas como el
ntrax y la tularemia (raro); de infeccin por micobacterias atpicas, y de quistes de acn (ver fotografa). Hidradenitis
supurativa presenta estril licitacin abscesos recurrentes en las axilas y la ingle, en las nalgas, o por debajo de los senos (ver
fotografa). La presencia de las viejas cicatrices o fstulas ms cultivos negativos sugiere este diagnstico.

La figura.

Inflamacin del quiste de inclusin epidrmica. (Cortesa de Zipperstein K).

La figura.

Hidradenitis supurativa crnica de las nalgas y la piel perianal. La cicatrizacin, fstulas, y formacin de abscesos estn presentestodos los signos de recurrencia de la enfermedad crnica. (Reproducido con permiso de Orkin M, Maibach HI, Dahl MV editores
[]:Dermatologa . originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright 1991 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)

Complicaciones
Graves y las complicaciones a veces fatales de infeccin por estafilococos como septicemia puede ocurrir.

Prevencin
Identificacin y eliminacin de la fuente de infeccin es importante para prevenir las recidivas despus del tratamiento. La

fuente individuo puede tener dermatitis crnica o ser un portador asintomtico. Las medidas locales tales como el lavado de
manos meticuloso, no compartir toallas y prendas de vestir; lavado agresivo de duchas, baos y las superficies con cloro;
baos de leja ( 1/ 2a 1 taza por cada 20 litros de agua de la baera durante 15 minutos 3-5 veces por semana) y el aislamiento
de infectados los pacientes que residen en las instituciones para evitar la propagacin, son medidas eficaces.

Tratamiento
MEDIDAS ESPECFICAS
La incisin y drenaje se recomienda para todas las supuraciones loculados y es el pilar de la terapia (ver ilustracin); (vea la
ilustracin). Los antibiticos sistmicos se dan generalmente, a pesar de que ofrecen poco ms all de la incisin y drenaje
adecuados. dicloxacilina o cefalexina de sodio, 1 g al da en dosis divididas por va oral durante 10 das, suele ser eficaz.
doxiciclina 100 mg dos veces al da, a la trimetoprima-sulfametoxazol DS de un comprimido dos veces al da, y clindamicina
150-300 mg dos veces al da son eficaces para tratar MRSA. furunculosis recurrente pueden ser tratados eficazmente con una
combinacin de cefalexina, 250-500 mg cuatro veces al da durante 2-4 semanas, y rifampicina, 300 mg dos veces al da
durante 5 das, durante este perodo. clindamicina crnica, 150-300 mg al da durante 1-2 meses, tambin puede curar
furunculosis recurrente. Los familiares y contactos ntimos Es necesario evaluar el estado de portador de estafilococos y
concomitante tal vez el tratamiento. Aplicaciones del 2% mupirocina tpica en las fosas nasales, axilas y reas anogenitales dos
veces al da durante 5 das, puede eliminar el estado de portador por estafilococos, aunque la resistencia va en aumento.

La figura.

Preparacin para la incisin y el drenaje de un absceso. (Reproducido con permiso de Chesnutt MS et al: la oficina y de noche
Procedimientos . Originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright 1992 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)

La figura.

Los quistes epidrmicos de inclusin


Fundamentos del Diagnstico

Firma cutnea ppula o ndulo.

Cubriendo comedn negro o "punctum".

Expresable queso de olor ftido material.

Puede volverse rojo y drenaje, simulando un absceso.

Consideraciones generales
inclusin quistes epidrmicos (EIC) son comunes, los tumores benignos de la porcin superior del folculo piloso. Son comunes
en el sndrome de Gardner y puede ser la primera estigmas de la enfermedad.
quistes epidrmicos de inclusin a favor de la cara y el tronco y puede complicar el acn vulgaris noduloqustico. Las lesiones
individuales varan en tamao desde 0,3 cm hasta varios centmetros. Un poro superpuestos o punctum es caracterstico.
Presin lateral puede dar lugar a la extrusin de un olor ftido, material caseoso.

Diagnstico Diferencial
EIC se distinguen de los lipomas por ser ms superficial (la dermis no en la grasa subcutnea) y por su punctum suprayacente.
Muchos tumores benignos y malignos otros superficialmente pueden parecerse a los EIC, pero todos carecen de la punctum.

Complicaciones
EIC pueden romper, creando un ndulo inflamatorio agudo muy similar a un absceso. Cultivo del material expresada sea estril.

Tratamiento
El tratamiento no es necesario si asintomticos. Las lesiones inflamadas pueden ser tratados con incisin y drenaje o
intralesional 5.10 mg de triamcinolona acetomide / mL. Para quistes grandes o sintomticos, la reseccin quirrgica es curativa.
Lee et al Excmo. La comparacin de los resultados de la ciruga de incisin punzn y supresin elptica en el tratamiento de
quistes epidrmicos de inclusin: una, estudio aleatorio prospectivo. Dermatol Surg. 2006 Apr; 32 (4) :520-5.
Sukal SA et al. Ms segura y desagradable incisin y drenaje de menos quistes de inclusin epidrmica. Dermatol Surg. 2006
Sep; 32 (9) :1214-5.

Fotodermatitis
Fundamentos del Diagnstico

Dolor o eritema prurito, edema, vesiculacin o en superficies expuestas al sol: la cara, cuello, manos, y "V" en el
pecho.

Interior prpados superiores a salvo, como es el rea bajo la barbilla.

Consideraciones generales
En la mayora de los casos, la fotosensibilidad es una crnica de la piel o reaccin aguda debido a la hipersensibilidad a la
radiacin ultravioleta. Es causada por ciertos medicamentos, por el lupus eritematoso, y algunos trastornos hereditarios como
la porfiria. fotosensibilidad contacto puede ocurrir con las plantas, perfumes y filtros solares.
Fotodermatitis se manifiesta como una tendencia de fototoxicidad-para que el individuo se queme ms fcilmente de lo
esperado-o, como fotoalergia, una reaccin inmunolgica cierto que a menudo se presenta con dermatitis.

Hallazgos clnicos
SIGNOS Y SNTOMAS
La reaccin inflamatoria cutnea aguda, si es lo suficientemente grave, se acompaa de dolor, fiebre, sntomas
gastrointestinales, malestar general y postracin, incluso, pero esto es muy raro. Los sntomas incluyen eritema, edema, y,
posiblemente, vesiculacin y exudacin en las superficies expuestas. Descamacin de la epidermis y cambios pigmentarios a
menudo resultado. La clave del diagnstico es la localizacin de la erupcin a las zonas fotoexpuestas, aunque estas erupciones
pueden llegar a ser generalizado con el tiempo la participacin de las superficies, incluso photoprotected (ver fotografa). El

labio inferior puede verse afectada.

La figura.

Photodistribution. V en el pecho y los brazos. (Reproducido con permiso de Bondi EE, BV Jegasothy, Lzaro SG editores
[]:Dermatologa: Diagnstico y Tratamiento . originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright 1991 por The McGraw-Hill
Companies, Inc.)

RESULTADOS DE LABORATORIO
Pruebas de sangre y la orina generalmente no son tiles a menos que la porfiria cutnea tarda, se sugiere por la presencia de
ampollas, cicatrices, milia (quistes blancos de 1-2 mm de dimetro) y fragilidad de la piel del dorso de las manos, y la
hipertricosis facial. La eosinofilia puede estar presente en las respuestas crnicas fotoalrgicas.

Diagnstico Diferencial
El diagnstico diferencial es muy larga. Si una historia clara de la utilizacin de un fotosensibilizador tpico o sistmico no est
disponible y si la erupcin es persistente, a continuacin, un estudio diagnstico incluyendo la biopsia y pruebas de luz puede
ser requerida. Fotodermatitis debe diferenciarse de la dermatitis de contacto que pueden desarrollarse a partir de una de las
muchas sustancias en lociones bronceadoras y aceites, ya que a menudo pueden tener una distribucin similar. La sensibilidad
a los rayos actnicos tambin puede ser parte de una condicin ms seria como la porfiria cutnea tarda (Vase la fotografa) o
el lupus eritematoso. Estos trastornos se diagnostican por la sangre o de orina adecuada. Fenotiazinas, la quinina o quinidina,
griseofulvina, sulfonilureas (especialmente hidroclorotiazida), los AINEs, y los antibiticos (por ejemplo, algunas tetraciclinas,
quinolonas, trimetoprim-sulfametoxazol) puede photosensitize la piel. PMLE idioptica es una fotodermatitis muy comn y
muchas veces tiene su inicio en la tercera a cuarta dcadas, excepto en los nativos americanos y los latinos, en los que se
pueden presentar en la infancia. PMLE es de naturaleza crnica. periodos transitorios de remisin espontnea se producen. El
espectro de accin de PMLE tambin puede extenderse a la larga longitudes de onda ultravioletas (UVA; 320-400 nm).
Fotosensibilidad inducida por medicamentos es provocada por los rayos UVA.

Complicaciones
Algunas personas siguen siendo la luz reactores crnica, incluso cuando aparentemente ya no estn expuestos a las drogas
fotosensibilizantes.

Prevencin
Mientras que los protectores solares son agentes tiles en general, y debe ser utilizado por personas con fotosensibilidad, los
pacientes pueden reaccionar a estas bajas cantidades de energa que los protectores solares pueden no ser suficientes. Los
protectores solares con un SPF de 30-60 y de amplia cobertura de los rayos UVA, con un contenido dicamphor cido sulfnico

(Mexoryl SX), avobenzone (Sombrilla 1789), dixido de titanio, xido de zinc micronizado y, son especialmente tiles en
pacientes con dermatitis fotoalrgicas. porfiria fotosensibilidad debido a que no se vea impedida por los protectores solares y
requiere una barrera de proteccin (ropa) para prevenir los brotes.

Tratamiento
MEDIDAS ESPECFICAS
Este medicamento debe ser sospechada en casos de fotosensibilidad, incluso si el medicamento en particular (por ejemplo,
hidroclorotiazida), se ha usado durante meses.
LAS MEDIDAS LOCALES
Cuando la erupcin vesicular es o ganas de llorar, el tratamiento es similar a la de cualquier dermatitis aguda, utilizando
refrigeracin y calmante gasa hmeda.
Los filtros solares deben utilizarse como se describe anteriormente. Mitad de la potencia a la potencia corticoides tpicos de
altura son de beneficio limitado en las reacciones de quemaduras por el sol, pero puede ayudar en PMLE fotoalrgicas y
reacciones. Desde la cara con frecuencia est involucrado, cerca de seguimiento de los efectos secundarios de los
corticoesteroides se recomienda.
MEDIDAS SISTMICAS
La aspirina puede tener algn valor para la fiebre y el dolor de una quemadura solar aguda. Corticoides sistmicos a dosis como
se describe para la dermatitis de contacto aguda pueden ser necesarios para las reacciones de fotosensibilidad grave. De lo
contrario, fotodermatosis diferentes se tratan de manera especfica.
Los pacientes con fotoalergia severos pueden requerir inmunosupresores, como azatioprina, en el rango de 50-150 mg / d, o la
ciclosporina, 3-5 mg / kg / da.

Pronstico
Las quemaduras de sol fototxico reacciones ms comunes suelen ser benignos y autolimitados. PMLE y algunos casos de
fotoalergia puede persistir durante aos.
Lautenschlager S et al. Fotoproteccin. Lancet. 2007 11 de agosto, 370 (9586) :528-37. [PMID: 17693182]
WL Morison. Prctica profesional. Fotosensibilidad. N Engl J Med. 2004 11 de marzo, 350 (11) :1111-7. [PMID: 15014184]

LCERAS VARICOSAS DE INSUFICIENCIA VENOSA


Fundamentos del Diagnstico

Antecedentes de varices, tromboflebitis o sndrome postflebtico.

ulceracin irregular, a menudo en la cara medial de las extremidades inferiores por encima del maleolo.

Edema de las piernas, varices, la hiperpigmentacin y las zonas rojas y escamosas (dermatitis por estasis) y cicatrices
de lceras antiguas apoyar el diagnstico.

Consideraciones generales
Los pacientes con riesgo pueden tener antecedentes de insuficiencia venosa, ya sea con varices evidentes o con antecedentes
de tromboflebitis, o con la inmovilidad del grupo muscular de la pantorrilla (parapljicos, etc.) Rojo, parches pruriginosa de
dermatitis por estasis a menudo preceden a la ulceracin. Porque venosa insuficiencia juega un papel en entre 75% y el 90%
de las ulceraciones pierna, las pruebas de competencia venosa es una parte necesaria de una evaluacin de lceras en las
piernas, incluso cuando hay cambios de la insuficiencia venosa estn presentes.

Hallazgos clnicos
SIGNOS Y SNTOMAS
Clsicamente, el edema crnico es seguido por una dermatitis, que a menudo pruriginosas. Estos cambios son seguidos por la
hiperpigmentacin, la ruptura de la piel, y, finalmente, la esclerosis de la piel de la pierna (Ilustracin 45) (Vase la fotografa).
La base de la lcera puede estar limpio, pero a menudo tiene una escara fibrina amarilla que puede requerir la extirpacin
quirrgica (ver foto) (Vase la fotografa). Las lceras que aparecen en los pies, dedos de los pies, o encima de las rodillas debe
abordarse con otros diagnsticos en mente.

Plate 45.

lcera de estasis venosa cerca del malolo medial. (Cortesa de Maureen Sheehan, MD, que se utiliza, con permiso de Usatine RP, MA
Smith, Mayeaux EJ Jr, H Chumley, Tysinger J. El Atlas Color de Medicina de Familia . McGraw-Hill, 2009.)

La figura.

La dermatitis por estasis venosa secundaria a insuficiencia exhibiendo la esclerosis hiperpigmentacin. (Cortesa de Goldstein S).

La figura.

estasis venosa lcera localizada sobre el malolo medial. (Cortesa de Zipperstein K).

La figura.

lcera de estasis venosa. (Reproducido con permiso de Bondi EE, BV Jegasothy, Lzaro SG editores []: Dermatologa: Diagnstico y
Tratamiento . originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright 1991 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)

RESULTADOS DE LABORATORIO
Una cuidadosa evaluacin del sistema vascular del paciente (incluyendo la valoracin del tobillo / braquial [ndice ABI]) es
esencial. Si el ITB es inferior a 0,7, el paciente debe ser derivado a un cirujano vascular para la evaluacin quirrgica. Doppler

y regrafos exmenes luz, ya que los procedimientos de oficina suelen ser suficientes (excepto en los diabticos) para aclarar
las causas de las enfermedades vasculares casos ms de la ulceracin de la pierna inferior.

Diagnstico Diferencial
El diferencial incluye vasculitis (vase la fotografa), pioderma gangrenoso, ulceraciones arterial, infeccin, trauma, cncer de
piel, mordeduras de arcnidos, y la anemia de clulas falciformes. Cuando el diagnstico es dudoso, una biopsia en
sacabocados de la frontera (no de base) de la lesin puede ser de ayuda.

La figura.

El sello distintivo de la vasculitis por hipersensibilidad es la prpura palpable. (Reproducido con permiso de Orkin M, Maibach HI, Dahl
MV editores []: Dermatologa . originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright 1991 por The McGraw-Hill Companies,
Inc.)

Prevencin
Las medias de compresin para reducir el edema son los medios ms importantes de la prevencin. La compresin debe
alcanzar una presin de 30 mmHg por debajo de la rodilla y 40 mm Hg en el tobillo. Las medias no debe utilizarse en pacientes
con insuficiencia arterial con un ITB menor de 0,7. dispositivos de compresin secuencial neumtico puede ser de gran utilidad
cuando el edema es refractario a los apsitos de compresin estndar.

Tratamiento
LAS MEDIDAS LOCALES
Limpie la base de la lcera con solucin salina o productos de limpieza tales como Saf-Clens. Una cureta o tijeras pequeas se
puede utilizar para eliminar la escara fibrina amarilla; anestesia local se puede utilizar si las reas son muy sensibles.
La lcera es tratado con gel de metronidazol para reducir el crecimiento de bacterias y malos olores. Toda la piel de color rojo
dermatitis se trata con una potencia media-alta de corticosteroides pomada para. La lcera se cubre con un apsito oclusivo
hydroactive (DuoDERM, Hydrasorb o Cutinova) o una espuma de poliuretano (Allevyn) seguido de una pasta de zinc arranque
Unna. Esto se cambia semanalmente. La lcera debe comenzar a sanar las pocas semanas, y la curacin debe ser completa en
4-6 meses. Si el paciente es diabtico, becaplermina (Regranex) se puede aplicar a las lceras que no son cada vez ms
pequeos o en desarrollo una base granular. Algunos ulceraciones requerir injerto. Completo o injertos de espesor dividido a
menudo no tienen, y los injertos pizca (pequeo afeita la piel establecidas en la cama) puede ser efectiva. injertos de clulas
epidrmicas cultivadas pueden acelerar la curacin de heridas, pero son muy caros. No se deben considerar en las lceras
refractarias, especialmente aquellos que no han curado despus de un ao o ms de tratamiento conservador.
Ninguna intervencin tpico tenga indicios de que va a mejorar la cicatrizacin de las lceras arteriales en las piernas.

TRASTORNOS DE LA PIGMENTACIN
* El hirsutismo es discutido en el Captulo 26: Trastornos Endocrinos.
Aunque el color de la piel puede ser alterada por muchas enfermedades y agentes, la gran mayora de los pacientes presentan
un aumento o disminucin de la pigmentacin secundaria a alguna enfermedad inflamatoria, como el acn o la dermatitis
atpica.
Otras enfermedades de pigmentacin incluyen los derivados de la exposicin a pigmentos exgenos como carotenemia, argiria,
y el tatuaje. Otras enfermedades de pigmentacin endgena son atribuibles a las sustancias metablicas, incluyendo
hemosiderina (hierro)-en los procesos de prpura, o al cido homogentsico en ocronosis, y pigmentos biliares.

Clasificacin
En primer lugar, determinar si el trastorno es la hiperpigmentacin o hipopigmentacin, es decir, un aumento o disminucin de
los colores de piel normal. Cada uno puede ser considerada como primaria o secundaria a otras enfermedades.
TRASTORNOS PRIMARIOS DEL PIGMENTARIA
Hiperpigmentacin
Los trastornos en esta categora son nevoide y congnita o adquirida, e incluyen nevus pigmentados, eflides (pecas juveniles),
y lentigos (pecas seniles) (vase la fotografa). La hiperpigmentacin se produce tambin en la melanosis arsenical o en
asociacin con la enfermedad de Addison. Melasma (cloasma) se produce como patrn hiperpigmentacin de la cara, por lo
general como un efecto directo de los estrgenos. Ocurre no slo durante el embarazo, sino tambin en el 30-50% de las
mujeres que toman anticonceptivos orales, y rara vez en los hombres. Un informe sugiere que tales hombres tienen
testosterona baja y elevados niveles de la hormona luteinizante.

La figura.

Primer plano de lentigos. El paciente tiene el sndrome de lentigos mltiples. Tenga en cuenta que lentigos son de color oscuro
(marrn oscuro) y macular. Tienen normal o ligeramente engrosadas marcas de la piel. (Reproducido con permiso de Orkin M,
Maibach HI, Dahl MV editores []: Dermatologa . originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright 1991 por The McGrawHill Companies, Inc.)

La hipopigmentacin y despigmentacin
Los trastornos en esta categora son el vitligo, albinismo, y piebaldismo. En el vitiligo, las clulas pigmentarias (melanocitos)
son destruidos (lmina 46) (Vase la fotografa) (Vase la fotografa). Vitiligo, presente en aproximadamente el 1% de la
poblacin, puede estar asociada con otros trastornos autoinmunes como la enfermedad tiroidea autoinmune, anemia

perniciosa, la diabetes mellitus y la enfermedad de Addison.

Ilustracin 46.

Vitiligo de las manos. (Cortesa de Richard P. Usatine, MD, que se utiliza, con permiso de Usatine RP, MA Smith, Mayeaux EJ Jr, H
Chumley, Tysinger J. El Atlas Color de Medicina de Familia . McGraw-Hill, 2009.)

La figura.

El pecho de un paciente con vitiligo generalizado. Las reas blancas son totalmente despigmentadas. La despigmentacin es causada
por la destruccin de las clulas del pigmento en la epidermis. (Reproducido con permiso de Orkin M, Maibach HI, Dahl MV editores
[]: Dermatologa . originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright 1991 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)

SECUNDARIA ENFERMEDADES DE PIGMENTACIN


Cualquier dao a la piel (irritacin, alergias, infecciones, excoriaciones, quemaduras, o la terapia dermatolgica, como las
exfoliaciones qumicas y de congelacin con nitrgeno lquido) puede provocar hiperpigmentacin o hipopigmentacin. Varios
trastornos de importancia clnica se describen a continuacin.
Hiperpigmentacin
El tipo ms comn de hiperpigmentacin secundaria se produce despus de otra condicin dermatolgicas, como acn, y es
ms frecuente en personas de complexin moderada (los asiticos, los hispanos y los afroamericanos de piel-luz). Se llama
hiperpigmentacin postinflamatoria.
La pigmentacin puede ser producida por ciertas drogas, por ejemplo, la cloroquina, la clorpromazina, la minociclina y la
amiodarona. drogas erupciones fijas a la fenolftalena en los laxantes, a la trimetoprima-sulfametoxazol, a los AINE, y a las
tetraciclinas, por ejemplo, son otras tantas causas.
La hipopigmentacin
Leucoderma es un trastorno que puede complicar la dermatitis atpica, liquen plano, psoriasis, LDE, y el liquen simple crnico.
Los profesionales deben actuar con especial cuidado en el uso de nitrgeno lquido en cualquier paciente con tez ms oscura o
de oliva, ya que hacerlo puede resultar en hipopigmentacin o despigmentacin, a veces permanente. Intralesional o
inyecciones intra-articulares de las concentraciones altas de corticosteroides tambin pueden causar localizado
hipopigmentacin temporal.

Diagnstico Diferencial
La evaluacin de los trastornos de la pigmentacin es ayudado por la luz de Wood, lo que acenta la pigmentacin epidrmica y
destaca hipopigmentacin. Despigmentacin, como se ve en el vitiligo, se incrementa con la luz de examen de madera,
mientras que hipopigmentacin postinflamatoria no lo hace.

Complicaciones
y queratosis actnica cnceres de piel son ms propensos a desarrollar en las personas con vitiligo. trauma emocional grave
puede ocurrir en el vitiligo extenso y otros tipos de hipopigmentacin e hiperpigmentacin, sobre todo en forma natural las
personas de piel oscura.

Tratamiento y pronstico
HIPERPIGMENTACIN
preparaciones para blanquear teraputicas generalmente contienen hidroquinona. La hidroquinona ha causado en ocasiones
inesperadas hipopigmentacin, hiperpigmentacin, o incluso ocronosis secundaria y milia pigmentadas, especialmente con el
uso prolongado.
El papel de la exposicin a la luz ultravioleta no se puede insistir demasiado como factor de fomento o que contribuyan a la
mayora de los trastornos de hiperpigmentacin, y dicha exposicin deberan reducirse al mnimo. El melasma, eflides, y la
hiperpigmentacin postinflamatoria se puede tratar con xito variable, con 3.4% crema de hidroquinona, gel o solucin y una
proteccin solar que contienen photoprotectants UVA (Avobenzone, Mexoryl, xido de zinc, dixido de titanio). crema de
tretinona, 0,025-0,05%, puede ser agregado. melasma superficial responde bien, pero si hay cutnea predominantemente
deposicin de pigmento (hace no mejorar con la luz de Wood), el pronstico es malo. La respuesta al tratamiento toma muchos
meses y requiere evitar la luz del sol. La hiperpigmentacin con frecuencia se repite despus del tratamiento si la piel est
expuesta a la luz ultravioleta. Lentigos solares responden a la aplicacin de nitrgeno lquido. La tretinona, el 0,1% crema y
tazaroteno al 0,1% utiliza ms de 10 meses, se desvanecer lentigos solares (manchas), mculas hiperpigmentadas faciales en
los asiticos, y la hiperpigmentacin postinflamatoria en los negros. Los nuevos sistemas lser para la eliminacin de la
epidermis y la dermis pigmentos estn disponibles, y la referencia debe ser considerada para los pacientes cuyas respuestas a
los tratamientos mdicos son insuficientes.
LA HIPOPIGMENTACIN
En hipopigmentacin secundaria, repigmentacin puede ocurrir espontneamente. Cosmticos como Covermark Dermablend y
son muy eficaces para ocultar desfigurar parches. El tratamiento de vitiligo es largo y tedioso, y el paciente debe estar
motivado fuertemente. Si menos del 20% de la piel es que se trate (la mayora de los casos), tacrolimus tpico al 0,1% dos
veces al da es el tratamiento de primera lnea. Un corticosteroide superpotentes tambin se puede utilizar, pero la atrofia
cutnea local por el uso prolongado puede acarrear. Con la participacin del 20-25%, UVB de banda estrecha o PUVA oral es lo
mejor. fototxico respuesta severa (quemadura solar) puede ocurrir con PUVA. El rostro y el pecho superior responden mejor, y

yemas de los dedos y las zonas genitales no responden tan bien al tratamiento. Aos de tratamiento que sea necesario. Nuevas
tcnicas de utilizacin de autoinjertos epidrmicos cultivados y la epidermis junto con la terapia PUVA dar esperanza para la
correccin quirrgica del vitiligo.
Taeb A et al. Prctica profesional. Vitiligo. N Engl J Med. 2009 8 de enero; 360 (2) :160-9. [PMID: 19129529]
Whitton ME et al. Intervenciones para el vitiligo. Base de Datos Cochrane Syst Rev. 2006 25 de enero, (1): CD003263. [PMID:
16437451]

LA CALVICIE (ALOPECIA)
La calvicie debido a la cicatrizacin (cicatricial alopecia)
La calvicie cicatricial puede ocurrir despus de un trauma fsico o qumico, Planopilaris liquen, las infecciones por bacterias u
hongos, herpes zoster grave crnica DLE,, esclerodermia y radiacin ionizante excesivo. La causa especfica es a menudo
sugerida por los antecedentes, la distribucin de la prdida del cabello y la apariencia de la piel, como en el lupus eritematoso.
La biopsia es til en el diagnstico de alopecia cicatricial, pero las muestras deben ser tomadas desde el borde activo y no de la
zona central de cicatrices.
Cicatrizacin alopecias son irreversibles y permanentes. Es importante diagnosticar y tratar el proceso de cicatrizacin tan
temprano en su curso como sea posible.

La calvicie no asociados a Cicatrizacin


Nonscarring alopecia puede ocurrir en asociacin con diversas enfermedades sistmicas como el LES, la sfilis secundaria, el
hipertiroidismo o hipotiroidismo, anemia por deficiencia de hierro y la insuficiencia hipofisaria. El tratamiento es necesario slo
una pronta y adecuada el control de la enfermedad subyacente y por lo general conduce a la recuperacin del cabello.
Androgentica (patrn) la calvicie , la forma ms comn de alopecia, es de la predeterminacin gentica. Los primeros
cambios se producen en la porcin anterior de la bveda craneal a ambos lados del "pico de viuda" y en la coronilla (vertex). El
grado de prdida del pelo es variable e impredecible. Minoxidil al 5% est disponible sin receta mdica y pueden ser
recomendadas especficamente para personas con inicio reciente (<5 aos) y reas ms pequeas de la alopecia.
Aproximadamente el 40% de los pacientes tratados dos veces al da durante un ao tendr un crecimiento denso a moderados.
Finasteride (Propecia), 1 mg por va oral diariamente, tiene una eficacia similar y puede ser aditivo al minoxidil. A diferencia de
minoxidil, el finasteride se utiliza slo en los machos.
La cada del cabello o adelgazamiento del cabello en las mujeres los resultados de la misma causa que la calvicie comn en los
hombres (alopecia androgentica) y pueden ser tratados con minoxidil tpico. Un estudio diagnstico que consiste en la
determinacin de la testosterona srica, DHEAS, el hierro, la capacidad de fijacin de hierro total, pruebas de funcin tiroidea, y
un recuento sanguneo completo identificar otras causas ms de adelgazamiento del cabello en las mujeres premenopusicas.
Las mujeres que se quejan de pelo fino, pero muestran poca evidencia de alopecia necesidad de seguimiento, ya que ms del
50% del pelo del cuero cabelludo puede perderse antes de que el terapeuta puede percibir.
efluvio telgeno es el aumento transitorio en el nmero de pelos en la telogen (descanso), fase del ciclo de crecimiento del
pelo. Esto puede ocurrir de forma espontnea, puede aparecer en la interrupcin del embarazo, puede ser precipitada por "una
dieta de choque, la" fiebre alta, el estrs de la ciruga o de descarga, la desnutricin, o puede ser provocada por los
anticonceptivos hormonales. Sea cual sea la causa, el efluvio telgeno suele tener un periodo de latencia de 2-4 meses. El
pronstico es generalmente bueno. La condicin se diagnostica por la presencia de un gran nmero de pelos con bulbos blancos
saliendo al tirando suave del cabello. Condes de pelos perdidos por el paciente en el peinado o con champ a menudo exceden
150 por da, frente a una media de 70-100. En un estudio, una de las principales causas del efluvio telgeno se encontr que la
deficiencia de hierro, y el recuento de pelos tena una relacin clara con los niveles sricos de hierro.
La alopecia areata es de causa desconocida, pero se cree que es un proceso inmunolgico. Por lo general, hay parches que
son perfectamente lisas y sin cicatrices (ver foto) (Vase la fotografa). Pelos muy pequeos de 2-3 mm de largo, llamado
"signo de exclamacin pelos," puede ser visto. Telogen pelos son fcilmente desplazado de la periferia de las lesiones activas.
La barba, cejas, pestaas y pueden estar involucrados. La participacin puede extenderse a todo el pelo del cuero cabelludo
(alopecia total) o para todo el cuero cabelludo y el pelo del cuerpo (alopecia universalis). Las formas severas pueden ser
tratadas por la terapia con corticosteroides sistmicos, aunque las recurrencias siga la suspensin del tratamiento. La alopecia
areata se asocia ocasionalmente con la tiroiditis de Hashimoto, anemia perniciosa, enfermedad de Addison y vitligo.

La figura.

ALTERACIONES DE LAS UAS


Anomalas morfolgicas de las uas
Clasificacin
Adquirida alteraciones de las uas puede ser clasificado como local o los relacionados con enfermedades de la piel sistmica o
generalizada.
TRASTORNOS LOCALES UAS
Onicolisis (separacin distal de la lmina ungueal del lecho ungueal, por lo general de los dedos) es causada por la exposicin
excesiva al agua, jabones,, lcalis, agentes de limpieza industrial y detergentes. la infeccin por Candida de la pliegues de las
uas y el rea subungueal, endurecedores de uas, y fotosensibilidad inducida por frmacos puede causar oniclisis, como
puede hipertiroidismo, hipotiroidismo, y la psoriasis (ver fotografa).

La figura.

Onicolisis parche de color salmn y asociada con la psoriasis. (Reproducido con permiso de Orkin M, Maibach HI, Dahl MV editores
[]: Dermatologa . originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright 1991 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)

1. Distorsin de la ua se produce como resultado de la inflamacin crnica de la matriz ungueal subyacente a la eponychial
veces. Estos cambios tambin pueden ser causados por las verrugas, tumores o quistes, que inciden en la matriz ungueal.
2. La decoloracin y engrosamiento de las uas desmenuzable se observan en la infeccin por dermatofitos y la psoriasis.
3. Las reacciones alrgicas (a las resinas en las capas de fondo y pule las uas o colas) se caracterizan por onicolisis o muy
distorsionados, hipertrfica, y las uas deformes.
CAMBIOS UNGUEALES ASOCIADOS CON ENFERMEDADES CUTNEAS Y SISTMICAS O GENERALIZADAS
Beau lneas (surcos transversales) puede seguir cualquier enfermedad sistmica grave (vase la fotografa).

La figura.

DERMATITIS MEDICAMENTOSA (ERUPCIN FARMACOLGICA)


Fundamentos del Diagnstico

Por lo general, aparicin repentina de una erupcin generalizada, eritematosas simtricas.

Puede simular cualquier condicin inflamatoria de la piel.

Los sntomas constitucionales (malestar general, artralgias, dolor de cabeza y fiebre) pueden estar presentes.

Consideraciones generales
Como es bien sabido, slo una minora de las reacciones cutneas de alergia al resultado. Las verdaderas reacciones alrgicas
de drogas implica la exposicin anterior, una de incubacin "periodo, las reacciones a dosis muy por debajo del rango
teraputico, las diferentes manifestaciones de los efectos farmacolgicos habituales de la droga, la participacin de slo una
pequea porcin de la poblacin en riesgo, la restriccin a un nmero limitado nmero de sndromes (anafilcticas y
anafilactoides, urticaria, vasculitis, etc), y la reproducibilidad.
Las erupciones son algunas de las reacciones adversas ms comunes a las drogas y ocurren en un 2-3% de los pacientes
hospitalizados. La amoxicilina, trimetoprim-sulfametoxazol y ampicilina o la penicilina son las causas ms comunes de
reacciones urticarianas y maculopapulares. necrlisis epidrmica txica y el sndrome de Stevens-Johnson son los ms
comnmente producidos por las sulfonamidas y anticonvulsivos. Fenolftalena, los derivados de pirazolonas, tetraciclinas,
AINES, trimetoprim-sulfametoxazol, y los barbitricos son las principales causas de las erupciones de drogas fijo.

Hallazgos clnicos
SIGNOS Y SNTOMAS
erupciones de drogas son generalmente clasificados como "simple" o "complejo". drogas erupciones simples implican un
exantema, generalmente aparecen en la segunda semana de tratamiento farmacolgico, y no tienen asociadas o de laboratorio,
de la Constitucin. Los antibiticos, incluyendo las penicilinas y quinolonas son las causas ms comunes. Complejo de drogas
erupciones ocurren durante la tercera semana de tratamiento, en promedio y tienen constitucionales y de laboratorio. Estos
pueden incluir fiebre, escalofros, alteraciones hematolgicas (especialmente eosinofilia), y el hgado anormal o la funcin renal.
Una regla mnemotcnica para erupciones complejo es "vestir" (DR ug Erupcin con E osinophilia y S ystemic S ymptoms). La
causas ms comunes son los de accin a largo sulfonamidas, alopurinol, y anticonvulsivos. El uso de los anticonvulsivos para
tratar el trastorno bipolar y el dolor crnico ha dado lugar a un aumento aparente de estas reacciones. La coexistencia de la
reactivacin del virus de Epstein-Barr, HHV-6, o por el citomegalovirus suele estar presente y puede ser importante en la
patogenia de estas erupciones con medicamentos complejos. Tabla 6-3 resume los tipos de reacciones en la piel, su apariencia
y distribucin, y los delincuentes comunes en cada caso.

Cuadro 6-3. Piel debido a las drogas reacciones sistmicas.


Reaccin

Apariencia

Distribucin y Comentarios

Txico eritema

Morbiliforme, maculopapular, las La piel ms comn de reaccin a los


reacciones exantemticas.
medicamentos. A menudo ms pronunciado en el
tronco que en las extremidades. En pacientes
previamente expuestos, la erupcin puede
comenzar en 2-3 das. En el primer ciclo de
tratamiento, la erupcin aparece a menudo sobre el
sptimo a noveno da. La fiebre puede estar
presente.

Los antibiticos (especialmente


ampicilina y trimetoprimsulfametoxazol), sulfamidas y
compuestos relacionados (como los
diurticos de tiazida, furosemida y
sulfonilureas hipoglucemiantes), y los
barbitricos.

El eritema multiforme mayor

Meta-como lesiones.

Las sulfonamidas, anticonvulsivantes,


y los AINE.

Por lo general, tronco y extremidades proximales.

Delincuentes comunes

Las bullas pueden ocurrir.


La mucosa participacin.
El eritema nudoso

Inflamatoria cutnea ndulos.

Por lo general limitada a los aspectos extensores de Los anticonceptivos orales.


las piernas. Puede estar acompaada de fiebre,

Reaccin

Apariencia

Distribucin y Comentarios

Delincuentes comunes

artralgias y dolor.
La vasculitis alrgica

Los cambios inflamatorios


El ms grave en las piernas.
pueden presentarse como urticaria
que dura ms de 24 horas,
ppulas hemorrgicas ("prpura
palpable"), vesculas, ampollas o
lceras necrticas.

Las sulfonamidas, fenitona, el


propiltiouracilo.

Dermatitis exfoliativa y
eritrodermia

Rojo y escamosa.

El alopurinol, sulfamidas, isoniazida,


anticonvulsivos. oro, o carbamazepina.

Toda la superficie de la piel.

Fotosensibilidad: aumento de Una quemadura de sol, vesculas, La piel expuesta de la cara, el cuello y el dorso de
la sensibilidad a la luz, a
ppulas en el patrn de
las manos y en las mujeres, los brazos inferiores.
menudo de longitudes de onda photodistributed.
Una respuesta exagerada a la luz ultravioleta.
ultravioleta A, pero puede ser
debido a los rayos UVB o luz
visible, as

Las sulfamidas y compuestos


relacionados con el grupo de las
sulfamidas (diurticos tiazdicos,
furosemida, sulfonilureas),
tetraciclinas, fenotiazinas, sulindac,
amiodarona, voriconazol, y los AINE.

lupus eritematoso relacionados Pueden presentar una erupcin


con las drogas
fotosensible, lesiones anulares o
de la psoriasis en el tronco
superior.

Diltiazem, etanercept,
hidroclorotiazida, infliximab, lisinopril

Menos severo que el lupus eritematoso sistmico,


ahorra a los riones y el sistema nervioso central.
La recuperacin a menudo sigue a la retirada del
frmaco.

Y erupciones liquenoides
liquen plano-como (ver
fotografa)

Pruriginosas, eritematosas con


Puede ser en la foto-o patrn nonphotodistributed.
ppulas violceas poligonales que
unen o ampliar para formar
placas.

La carbamazepina, furosemida, sales


de oro, hidroxicloroquina, metildopa,
fenotiacinas, propranolol, quinidina,
quinina, sulfonilureas, tetraciclinas,
tiazidas y triprolidina.

erupciones fijas de
medicamentos (ver fotografa)

Uno o varios demarcadas,


redondas, placas eritematosas,
que a menudo se convierten
hiperpigmentadas.

Vuelve a presentarse en el mismo sitio cuando la


droga se repite. La hiperpigmentacin, si est
presente, sigue siendo despus de la cicatrizacin.

numerosos medicamentos, incluyendo


antibiticos, analgsicos, barbitricos,
medicamentos cardiovasculares,
metales pesados, agentes
antiparasitarios, antihistamnicos,
fenolftalena, el ibuprofeno y el
naproxeno.

Necrlisis epidrmica txica


(ver fotografa)

Hojas grandes de eritema,


seguido de la separacin, que se
parece a la piel escaldada.

Raras.

En los adultos, la erupcin se ha


producido tras la administracin de
muchas clases de drogas,
particularmente anticonvulsivos
(lamotrigina y otros), los antibiticos,
sulfamidas y los AINE.

Urticaria

Rojo, ronchas con comezn que


varan en tamao de <1 cm hasta
varios centmetros. Puede estar
acompaada de angioedema.

La urticaria crnica rara vez es causada por las


drogas.

urticaria aguda: penicilinas, AINE,


sulfamidas, los opiceos, y los
salicilatos. El angioedema es comn en
pacientes que reciben inhibidores de la
ECA.

Cambios pigmentarios

Piso hiperpigmentadas reas.

La frente y las mejillas (cloasma, melasma). El


Los anticonceptivos orales son la
trastorno de la pigmentacin ms comunes
causa habitual.
asociados con la ingestin de drogas. La mejora es
lento, a pesar de suspender el medicamento.

decoloracin azul-gris.

zonas expuestas a la luz.

La clorpromazina y fenotiazinas

Reaccin

Apariencia

Distribucin y Comentarios

Delincuentes comunes
relacionados.

Brown o la pigmentacin de color Generalizada.


gris azulado.

Los metales pesados (plata, oro,


bismuto y arsnico).

de color amarillo.

Por lo general, quinacrina.

Generalizada.

parches azul-negro en las


espinillas (ver fotografa).

La minociclina, la cloroquina.

Pigmentacin azul-negro de las


uas y el paladar y
despigmentacin del cabello.

La cloroquina.

Pizarra de color gris (ver foto).

Principalmente en las zonas fotoexpuestas.

La amiodarona.

Brown decoloracin de las uas.

Especialmente en los pacientes ms oscura


pigmentada.

La hidroxiurea.

Psoriasiforme erupciones

Placas escamosas rojo.

Puede estar localizado en el tronco y las


extremidades. Palmas y plantas pueden ser
hiperqueratsicas. Puede causar una erupcin
psoriasiforme o empeorar la psoriasis.

Antimalricos, litio, los


bloqueadores, y el factor de necrosis
tumoral (TNF)-inhibidores.

-Como la pitiriasis rosada


erupciones

Oval, de color rojo, ligeramente


protuberantes con la escala
central.

Principalmente en el tronco.

Los barbitricos, bismuto, captopril,


clonidina, sales de oro,
methopromazine, metoprolol,
metronidazol y tripelenamina.

ECA, enzima convertidora de angiotensina, los AINE, anti-inflamatorios no esteroides.

La figura.

Liquenoide erupcin de ppulas violceas que consiste en un patrn fotosensible. (Cortesa de Goldstein S).

La figura.

reaccin de la droga: no especfica erupcin maculopapular eritematosa. (Reproducido con permiso de Bondi EE, BV Jegasothy, Lzaro
SG editores []: Dermatologa: Diagnstico y Tratamiento . originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright 1991 por The
McGraw-Hill Companies, Inc.)

La figura.

Necrlisis epidrmica txica. (Reproducido con permiso de Lyell R: necrlisis epidrmica txica: El sndrome de piel escaldada. J
Dermatol Cont Educ 1978; 17:15.)

La figura.

shin azul-gris decoloracin debido a la minociclina. (Cortesa de Goldstein S).

La figura.

Cambios en la pigmentacin gris debido a la amiodarona. (Cortesa de Goldstein S).

RESULTADOS DE LABORATORIO
Rutinariamente orden anlisis de sangre no tiene ningn valor en el diagnstico de las erupciones de drogas simple. En
erupciones con medicamentos complejos, la CBC, pruebas bioqumicas hepticas, y pruebas de la funcin renal deben ser
monitoreados. Biopsias de la piel pueden ser tiles en el diagnstico.

Diagnstico Diferencial
Observacin despus de la interrupcin, que puede ser un proceso lento, ayuda a establecer el diagnstico. La reintroduccin
del frmaco, aunque de valor terico, puede suponer un peligro para el paciente y es mejor evitarla.

Complicaciones
Algunas reacciones medicamentosas cutneas pueden estar asociados con afectacin visceral. Los sistemas de rganos que
intervienen dependen de la medicina individual o de clase de drogas. El ms comn es una enfermedad similar a la
mononucleosis infecciosa y la hepatitis asociada con la administracin de anticonvulsivos.

Tratamiento
MEDIDAS GENERALES
Las manifestaciones sistmicas se tratan a medida que surgen (por ejemplo, anemia, ictericia, prpura). Los antihistamnicos
pueden ser de valor en angioneurtico reacciones urticariales. La epinefrina 1:1000, 0.5-1 ml por va intravenosa o subcutnea,
se debe utilizar como medida de emergencia. En erupciones complejos, a los corticosteroides sistmicos pueden ser necesarios,
a partir de alrededor de 1 mg / kg / da y disminuyendo muy lentamente.
LAS MEDIDAS LOCALES
Amplia formacin de ampollas erupciones resultando en erosiones y ulceraciones superficiales de la demanda de hospitalizacin
y atencin de enfermera como para los pacientes quemados.

Pronstico
Erupcin por drogas generalmente desaparece tras la retirada del frmaco y el tratamiento adecuado.
Bahna SL et al. Nuevos conceptos en el tratamiento de reacciones adversas a los medicamentos. Alergia Asma Proc. 2007 SepOct; 28 (5) :517-24. [PMID: 18034968]
FL Chia et al. Severas reacciones cutneas adversas a los medicamentos. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2007 Aug; 7 (4) :
304-9. [PMID: 17620821]
Ganeva M et al. Carbamazepina inducida por reaccin a frmacos con eosinofilia y sntomas sistmicos (DRESS) el sndrome:
informe de cuatro casos y revisin breve. Int J Dermatol. 2008 Aug; 47 (8) :853-60. PMID [: 18717872]
Greenberger PA. 8. Alergia a un medicamento. Alergia J Clin Immunol. 2006 Feb; 117 (Suppl 2 Mini-Primer): S464-70. [PMID:
16455348]

CAPITULO 7 : ENFERMEDADES DE OJO

ROJEZ
Enrojecimiento puede ser debido a la hiperemia de la conjuntiva, epiesclerales o los vasos ciliares (eFigure 7-1: fotografa);
eritema de los prpados, o hemorragia subconjuntival (eFigure 7-2: fotografa). Los diagnsticos diferenciales ms importantes
son la conjuntivitis, trastornos de la crnea, glaucoma agudo, y la uvetis aguda (vase el cuadro 7-1).

eFigure 7-1.

Hiperemia conjuntival y de epiesclerales o vasos ciliares.

eFigure 7-2.

Subconjuntival hemorragia. (Cortesa de Ed Lee.)

Cuadro 7-1. El ojo inflamado: Diagnstico diferencial de las causas comunes.


La conjuntivitis aguda

La uvetis anterior aguda (Iritis)

Agudo de ngulo cerrado El Traumatismo o infeccin corneal


glaucoma

Incidencia

Muy frecuentes

Comn

Poco comn

Comn

Descarga

Moderada a abundante

Ninguno

Ninguno

Acuosa o purulenta

Visin

N efecto sobre la visin

A menudo borrosa

Marcada borrosa

Por lo general borrosa

Dolor

Leve

Moderado

Grave

Moderado a grave

Inyeccin
conjuntival

Difusa, ms hacia fondos Principalmente circumcorneal


de saco

Principalmente circumcorneal Principalmente circumcorneal

Crnea

Claro

Por lo general, claro

Vaporoso

Claridad cambio relacionado con causa

Tamao de las
pupilas

Normal

Pequeo

Moderadamente dilatadas y
fijas

Normal o pequeas

Respuesta de la luz
pupilar

Normal

Pobre

Ninguno

Normal

La presin
intraocular

Normal

Por lo general, normal, pero puede


ser baja o elevada

Marcadamente elevada

Normal

Frotis

organismos causales

Ningn organismo

Ningn organismo

Los organismos que habitan slo en la


infeccin corneal

Galor A et al. De ojos rojos para el internista: cundo tratar, cundo referir. Cleve Clin J Med. 2008 Feb; 75 (2) :137-44. [PMID:
18290357]
JB Mueller et al. Infeccin e inflamacin ocular. Emerg Med Clin North Am. 2008 Feb; 26 (1) :57-72. [PMID: 18249257]
Roy FH. El ojo rojo. Ann Ophthalmol (Skokie). Primavera de 2006; 38 (1) :35-8. [PMID: 17200582]
Saligan LN et al. Viendo rojo: dirigir la gestin de la hiperemia ocular. Nurs Pract. 2008 Jun; 33 (6) :14-20. [PMID: 18528197]
Wirbelauer C. Gestin del ojo rojo para el mdico de atencin primaria. Am J Med. 2006 Apr; 119 (4) :302-6. [PMID:
16564769]

MOLESTIA OCULAR
dolor ocular puede ser causada por un traumatismo, infeccin, inflamacin o aumento repentino de la presin intraocular.
sensacin de cuerpo extrao puede ser debido a la conjuntiva o cuerpos extraos corneales, alteraciones del epitelio
corneal, o el roce de las pestaas contra la crnea (triquiasis).
Fotofobia suele deberse a inflamacin de la crnea (queratitis) o uvetis anterior (iritis). Otras causas son el albinismo,
aniridia, distrofia de conos, o fiebre asociada a diversas infecciones sistmicas.
Prurito es caractersticamente asociados con la enfermedad ocular alrgica.
El rascado y la quema debido a la sequedad de los ojos puede ser debido a hipofuncin de las glndulas lagrimales,
incluyendo hipofuncin causados por enfermedades sistmicas (por ejemplo, la enfermedad de Sjgren) o medicamentos (por
ejemplo, como agentes de la atropina), enfermedad de la superficie ocular; o el medio ambiente seco.
El riego es por lo general debido a la insuficiencia de drenaje lagrimal a travs de la obstruccin del sistema de drenaje
lagrimal o malposicin del prpado inferior. El lagrimeo reflejo se produce con cualquier alteracin del epitelio corneal.
Dargin JM et al. El ojo doloroso. Emerg Med Clin North Am. 2008 Feb; 26 (1) :199-216. [PMID: 18249263]
JB Mueller et al. Infeccin e inflamacin ocular. Emerg Med Clin North Am. 2008 Feb; 26 (1) :57-72. [PMID: 18249257]

"VISTA CANSADA" Y DOLOR DE CABEZA


error de refraccin como la presbicia, iluminacin inadecuada, y latente desviacin ocular son posibles causas de la fatiga
visual. Dolor de cabeza rara vez se debe a trastornos oculares, pero es un sntoma importante de la arteritis de clulas
gigantes, una causa importante de prdida visual en las personas mayores.

APROBACIN DE LA GESTIN CONJUNTIVAL


descarga purulenta por lo general indica una infeccin bacteriana de la conjuntiva, crnea o saco lagrimal. La conjuntivitis viral
o queratitis produce secrecin acuosa, la conjuntivitis alrgica en los resultados de lagrimeo, secrecin viscosa, y la picazn.

LA PRDIDA VISUAL
Las causas de la visin borrosa (disminucin de la agudeza visual) incluye el error refractivo, opacidades corneales, cataratas,
inflamacin intraocular (uvetis), hemorragia vtrea, desprendimiento de retina participacin de la mcula, la retinopata
diabtica, oclusin venosa retiniana central, oclusin de la arteria retiniana central, degeneracin macular y trastornos del
nervio ptico.
campo de la prdida monocular suele indicar la enfermedad de la retina o del nervio ptico (ver ilustracin). causas importantes
son el glaucoma crnico, desprendimiento de retina, rama de la arteria retiniana o la oclusin venosa, neuritis ptica y
neuropata ptica isqumica anterior, todos los cuales, sobre todo crnicas glaucoma, puede ser bilateral. Las lesiones del
quiasma ptico, generalmente debido a los tumores hipofisarios, suelen dar lugar a la prdida del campo bitemporal.
retroquiasmtica lesiones, generalmente debido a la enfermedad cerebrovascular o un tumor, causa defectos en el campo
homnimo contralateral.

La figura.

Defectos del campo visual, debido a diferentes lesiones de las vas pticas. (Reproducido con permiso de Riordan-Eva P, JP
Whitcher: Vaughn & Asbury General de Oftalmologa, 17th ed. McGraw-Hill, 2008.)

Cuando hacer referencia


Los pacientes con prdida visual no se debe a errores de refraccin debe ser derivado a un oftalmlogo emergently si la prdida
de la visin se asocia con dolor o enrojecimiento marcado, se debe a la oclusin de la arteria retiniana central, desprendimiento
de retina con el centro de una buena visin, o arteritis de clulas gigantes, o es de inicio sbito en un diabtico. Los pacientes
deben ser remitidos con urgencia si la prdida de la visin est asociada con enrojecimiento, se debe a hemorragia vtrea,
desprendimiento de retina, oclusin venosa retiniana, oclusin de rama arterial retiniana, maculopata diabtica, neuropata
ptica isqumica o neuritis ptica; es de inicio sbito, debido a macular la degeneracin, o se produce en asociacin con la
enfermedad del ojo dysthyroid.
Vortmann M et al. Prdida aguda monocular visual. Emerg Med Clin North Am. 2008 Feb; 26 (1) :73-96. [PMID: 18249258]

CEGUERA Y DEFICIENCIA VISUAL


La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define la baja visin como mejor agudeza visual corregida lejana en el mejor ojo,
pero menor de 20/60 20/400 o mejor, o dimetro ms ancho del campo visual subtiende un ngulo inferior a 20 grados pero
mayor que 10 grados, y la ceguera como mejor agudeza visual corregida lejana en el mejor ojo de menos de 20/400 o menor o
mayor dimetro del campo visual subtiende un ngulo de menos de 10 grados. Usando esta definicin, se estima que 93-145
million de personas en todo el mundo tiene la vista disminuida y 5-8 millones son ciegas debido a defectos refractivos no
corregidos, por lo que es la causa ms comn de deficiencia visual. Se estima que 124 millones de personas en todo el mundo
tienen baja visin y 37 millones en todo el mundo acerca estn ciegas debido a otras causas. Las causas ms comunes de
ceguera son la catarata, glaucoma, degeneracin macular relacionada con la edad y la retinopata diabtica (todos los cuales
van en aumento en la prevalencia, especialmente en las personas mayores), as como el tracoma. En general, el 75% de
ceguera en el mundo se cree que es tratable o prevenible.
En los Estados Unidos, aproximadamente 10 millones de personas ciegas o con deficiencias visuales, que tambin incluye a
muchos con defectos refractivos no corregidos. La ceguera legal se define como mejor agudeza visual corregida lejana de
20/200 o menos en el mejor ojo o dimetro ms ancho del campo visual subtiende menos de 20 grados. La mayora de los
estados de Amrica del Norte requieren lo mejor agudeza visual corregida con los dos ojos de 20/40 para un permiso de
conducir sin restricciones.
Carden SM. Anlisis de la Encuesta Nacional de Salud y Examen Nutricional. Surv Ophthalmol. 2006 Sep-Oct; 51 (5) :525-6.
[PMID: 16950252]
Dandona L et al. Cul es la carga mundial de discapacidad visual? BMC Med.. 2006 Mar 16; 4:6. [PMID: 16539747]
Dandona L et al. Estimacin de la discapacidad visual global debido a defectos refractivos no corregidos. Bull World Health
Organ. 2008 Aug; 86 (8): B-C. [PMID: 18797601]
Limburg H et al. Revisin de estudios recientes sobre ceguera y deficiencia visual en Amrica Latina. Br J Ophthalmol. 2008
Mar; 92 (3) :315-9. [PMID: 18211928]
Resnikoff S et al. la magnitud mundial de las discapacidades visuales por defectos de refraccin no corregidos en 2004. Bull
World Health Organ. 2008 Jan; 86 (1) :63-70. [PMID: 18235892]
EA Rosenberg et al. El paciente con discapacidad visual. Am Fam Physician. 2008 15 de mayo, 77 (10) :1431-6. [PMID:
18533377]
Vitale S et al. La prevalencia de la deficiencia visual en los Estados Unidos. JAMA. 2006 10 de mayo, 295 (18) :2158-63.
[PMID: 16684986]

DIPLOPA
La visin doble tpicamente resulta de desalineacin ocular adquirido. Esto puede ser causado por trastornos central de los
movimientos del ojo o del nervio craneal parlisis debido a lesiones en la cabeza, vasculares, neoplsicas, inflamatorias o
enfermedad intracraneal, o el sndrome de Wernicke; miastenia gravis, o enfermedades de la rbita del ojo incluyendo
dysthyroid la enfermedad y el atrapamiento del msculo como resultado de la fractura orbital con estallido. diplopa monocular
que persiste cuando el otro ojo est cubierto, por lo general debido a un error de refraccin o la catarata.

Cuando hacer referencia


Todos los pacientes con visin doble aparicin reciente deben ser remitidos con urgencia a un oftalmlogo o un neurlogo,
sobre todo si hay disfuncin del nervio craneal mltiple o otras anormalidades neurolgicas.
Cualquier paciente con inicio reciente aislados parlisis del III, sobre todo si hay afectacin pupilar o dolor, deben ser referidos
para evaluacin neurolgica emergently y posible investigacin para el aneurisma intracraneal.

Cuando a AdmitOne
Los pacientes con visin doble debido a la arteritis de clulas gigantes pueden requerir ingreso de emergencia para la dosis de
corticosteroides tratamiento de altura y un estrecho seguimiento para garantizar que el tratamiento es adecuado.

"MANCHAS DELANTE DE LOS OJOS" Y "FLASHING LIGHTS"


Manchas delante de los ojos (flotadores) son causadas a menudo por opacidades vtreas benigna. Sin embargo, tambin puede
ser causado por el desprendimiento posterior del vtreo, hemorragia vtrea, o uvetis posterior.

Cuando hacer referencia


Los pacientes con aparicin sbita de moscas volantes, sobre todo cuando se asocia con luces intermitentes (fotopsia), deben
ser remitidos con urgencia a un oftalmlogo para un examen del fondo uterino dilatado de excluir a un desprendimiento de
retina.
Caf RE et al. Sintomtico desprendimiento posterior del vtreo y la incidencia de retraso en los desgarros de retina: series de
casos y anlisis de meta. Am J Ophthalmol. 2007 Sep; 144 (3) :409-13. [PMID: 17583667]
Margo CE et al. Desprendimiento del vtreo posterior. Cmo acercarse a aparicin repentina flotadores y luces intermitentes.
Postgrad Med. 2005 Mar; 117 (3) :37-42. [PMID: 15782672]
Roufail ED et al. CVF. Compr Ophthalmol Update. 2006 Jul-Aug; 7 (4) :171-7. [PMID: 17007730]
Overdam van KA et al. Los sntomas y signos predictivos para el desarrollo de nuevos desgarros de retina. Arch Ophthalmol.
2005 Apr; 123 (4) :479-84. [PMID: 15824220]

EL EXAMEN OCULAR
Abreviaturas y smbolos utilizados en oftalmologa se enumeran en el recuadro adjunto.

Abreviaturas y smbolos usados en Oftalmologa.


A o Acc

Alojamiento

Ax o x

Eje de la lente cilndrica

BI o BO

Base-in o de base externa (prisma)

CF

Contar los dedos

Cyl

Lente cilndrico o cilindro

Dioptras (la fuerza del objetivo)

Esoforia (estrabismo convergente latente)

EOG

Electrooculografa

MOE

Extraoculares msculos o movimientos

ERG

Electrorretinografa

ET

Esotropa (estrabismo convergente manifiesto)

Hiperforia (estrabismo latente vertical)

HM

movimientos de las manos

HT

Hipertropa (estrabismo vertical manifiesto)

PIO

La presin intraocular

IPD

Distancia interpupilar

J1-J20

Prueba de tipos (Jaeger) para las pruebas visin de la lectura

KP

Querticos precipitado

LP

Percepcin de la luz

L Proy

Luz de proyeccin

PNL

No perciban la luz

NPC

Cerca del punto de convergencia

OD (R, o la EMT)

Oculus dexter (ojo derecho)

L OS (o LE)

Oculus siniestro (ojo izquierdo)

OU

Oculi unitas (ambos ojos)

PD

Prisma dioptras

PH

Agujero de alfiler

PRRE

Los alumnos redonda, regular, y la igualdad

S o Sph

lente esfrica

Virginia

Agudeza visual

VER

Visual respuesta evocada

Exoforia (estrabismo latente divergentes)

XT

Exotropa (estrabismo divergente manifiesto)

Plus (convexo) lente

Negativo (cncava) lente


Combinado con

Infinito (6 metros [20 pies] o ms de distancia)

Grado (medicin del ngulo de estrabismo)


Prisma dioptras (PD)

Agudeza visual (AV)


Corregida la agudeza visual a distancia deben ser probados para cada ojo, a su vez, utilizando una de Snellen o log MAR
(EDTRS) grfico, notas correspondientes a la distancia a la que puede ser ledo por cada lnea de un individuo normal.
Tradicionalmente se ha medido a 20 pies (6 metros en Europa) o ms cerca si la visin es pobre, pero prueba otras distancias
pueden ser utilizados. agudeza visual se expresa como una fraccin-la distancia de prueba respecto a la cifra asignada a la
lnea ms baja que el paciente puede leer. Si el paciente es incapaz de leer el lnea superior incluso al ponerse de pie cerca de
la tabla, la agudeza se registra como cuenta dedos (CF), movimientos de las manos (HM), la percepcin de la luz (LP), o
ninguna percepcin de luz (PNL). Una agudeza corregida de menos de 20/30 (6 / 9) es anormal.
Cerca de la agudeza se prueba con una tabla de Snellen reducida o la lectura de los tipos de tests estandarizados. El paciente
debe usar la correccin de lectura apropiado.

Campos visuales

La confrontacin de pruebas, preferentemente con una milmetros roja meta 5, es valiosa para la evaluacin rpida de los
defectos del campo (ver ilustracin). cartas de Amsler son el mtodo ms fcil de detectar anomalas en el centro de campo
debido a la enfermedad macular.

Los alumnos
Los alumnos se examinan para absoluta y el tamao relativo y las reacciones a la luz y el alojamiento (vea la ilustracin). Un
grande, reaccionando mal alumno puede ser debido a la parlisis del tercer nervio, pupila tnica aguda, el iris daos causados
por el glaucoma agudo o midriasis farmacolgica. Una pupila pequea se produce en el sndrome de Horner, adherencias
inflamatorias entre iris y el cristalino (sinequia posterior), de pie tnico-alumno de largo, o neurosfilis (Argyll Robertson
alumnos). anisocoria fisiolgica es una causa comn de pupilas desiguales que reaccionan con normalidad.

La figura.

base anatmica del reflejo pupilar a la luz. Las vas aferentes visuales desde la retina a los ncleos del mesencfalo pretectal estn
representados por lneas de puntos, las vas eferentes pupilloconstrictor desde el cerebro medio a la retina por las lneas continuas.
Tenga en cuenta que la iluminacin de un ojo en los resultados de la constriccin pupilar bilateral. (Reproducido con permiso de Simon
RP, MJ Aminoff, DA Greenberg: Neurologa Clnica, 4 ed. McGraw-Hill, 1999.)

Un familiar defecto pupilar aferente, en la que la luz se reduce la reaccin de la pupila cuando la luz se brilla en el ojo afectado
en comparacin con el ojo normal, por lo general indica una enfermedad del nervio ptico. Se detecta con la luz de la prueba
pivotar "," en el que las reacciones pupilares se comparan como una luz brillante se mueve de un ojo al otro (vea la
ilustracin).

La figura.

Relativa defecto pupilar aferente. (Reproducido con permiso de Riordan-Eva P, JP Whitcher: Vaughn & Asbury General de
Oftalmologa, 17th ed. McGraw-Hill, 2008.)

Movimientos extraoculares
El examen de los movimientos extraoculares comienza con una evaluacin de si los dos ojos estn correctamente alineados.
Una mala alineacin de los ejes visuales en condiciones de visualizacin binocular es conocido como una desviacin
manifiesta (tropa) . Una desviacin slo cuando la funcin se interrumpe binocular se conoce como una desviacin
latente (foria), que es comn entre los individuos normales. Una desviacin manifiesta puede ser evidente al comparar la
posicin relativa de los reflejos de luz en la crnea. Ms fiable es la prueba de oclusin , en la que se mueve el ojo desviado
para asumir la fijacin cuando el otro ojo es ocluido. El movimiento es correccionales en la direccin opuesta a la de la
desviacin manifiesta original. Si no hay desviacin manifiesta, cualquier movimiento que se produce correccionales para
restablecer la alineacin normal de los ojos como el oclusor se quita (descubrir prueba) e indica una desviacin latente.
diplopa horizontal indica la disfuncin de los msculos recto lateral o medial; diplopa vertical resultados de la disfuncin de los
msculos rectos superior o inferior o los oblicuos. La imagen exterior de falsa surge del ojo afectado. Si la contraccin muscular
se ve afectada, la separacin de la imagen ser mayor en su sentido normal de la accin, si un msculo no puede relajarse, la
separacin de la imagen ser mayor en la direccin opuesta a su accin normal. Por ejemplo, un recto lateral partico o un
recto medial atados del ojo derecho har que la imagen mxima separacin en mirando hacia la derecha.
El nistagmo en posicin primaria es siempre anormal. Grados menores de nistagmo en los extremos de la mirada son normales.
Otras formas de nistagmo fisiolgico incluyen nistagmo optocintico y nistagmo inducido por la rotacin o la estimulacin
calrica. Exagerado nistagmo evocado por la mirada puede ser debido a las drogas o la enfermedad de la fosa posterior.

Proptosis (exoftalmos)
Proptosis se sospecha cuando hay ensanchamiento de la abertura palpebral, con exposicin de la esclera tanto superior e
inferior. (Retraccin del prpado causas ms exposicin por arriba que por abajo.) Al ver desde arriba, mientras el paciente se
le pide que mire hacia abajo y los prpados superiores son levantadas por el examinador, una nueva estimacin del grado de
proptosis se puede hacer. Exoftalmometra proporciona una evaluacin objetiva. En proptosis nonaxial, existe tambin el

desplazamiento horizontal o vertical del globo, lo que indica la presencia de una masa fuera del cono de los msculos
extraoculares.
La causa ms frecuente de proptosis en adultos es dysthyroid enfermedad de los ojos. Otras causas son la celulitis orbitaria,
tumores y pseudotumor.

Ptosis
La ptosis se debe generalmente a la enfermedad del prpado. Neurolgicas causas de la ptosis incluyen el sndrome de Horner,
en la que se contrae la pupila, y parlisis del III, en el que hay anomalas de los movimientos oculares y la pupila dilatada y
puede reaccionar mal a la luz. En la miastenia grave, los alumnos son normales y caractersticamente la ptosis es fatiguable.

El examen del segmento anterior


Aunque con lmpara de hendidura examen es ms sensible, el examen con una linterna y lupa por lo general proporciona
informacin suficiente para la evaluacin inicial. Los patrones de enrojecimiento indicar el sitio del problema. En la conjuntivitis,
que se extiende de forma difusa en todo el mundo y la superficie interna de los prpados. Queratitis, inflamacin intraocular,
glaucoma agudo y llevar a circumcorneal inyeccin predominantemente. La epiescleritis y escleritis difusa causa profunda de la
inyeccin o localizada, que en el caso de la escleritis se asocia con coloracin azulada.
Las lesiones focales de la crnea debido a una infeccin o un traumatismo puede ser diferenciada de la bruma difusa corneal de
glaucoma agudo y de la nubosidad de la cmara anterior y tal vez hipopin (glbulos blancos en la cmara anterior), de iritis.
La instilacin de fluorescena y el examen con una luz azul ayuda en la deteccin de defectos epiteliales corneales (ver
fotografa).

La figura.

defectos corneales supusieron el antes (arriba) y despus (abajo) la instilacin de fluorescena. (Cortesa de Paul Riordan-Eva.)

La oftalmoscopia directa
la oftalmoscopia directa, a ser posible despus de la dilatacin de pupila con tropicamida 0.5-1%, lo que rara vez provoca
glaucoma por cierre angular, se utiliza para examinar la retina. Evaluacin de los reflejos y la claridad de fondo de ojo rojo con
detalle el grado de opacidad de medios. Anomalas continuacin, se pueden localizar en la crnea, el cristalino o vtreo por las
variaciones de enfoque del oftalmoscopio y el uso de paralaje.
El disco ptico se examina para la hinchazn, palidez y excavacin glaucomatosa. lesiones macular causa visin central pobres
suelen ser evidentes. Los vasos de la retina son examinados para detectar cambios en el calibre y la pared. hemorragias
retinianas, exudados duros y lana de algodn manchas se observan. En los pacientes del hospital, la dilatacin debe hacerse
constar en el registro para evitar la confusin en la exploracin neurolgica.

REFERENCIAS OFTALMOLGICAS
Importante causas de prdida de visin sbita en un ojo sin inflamacin son la hemorragia vtrea, en particular, debido a la
retinopata diabtica proliferativa, desprendimiento de retina, degeneracin macular relacionada con la edad-neovascular;
oclusin venosa retiniana, Oclusin de la arteria retiniana y neuropata ptica isqumica anterior, ya sea debido posiblemente a
gigantes La arteritis de clulas, y neuritis ptica. Todas estas condiciones requieren la consulta oftalmolgica urgente, pero la
arteritis de clulas gigantes requiere tratamiento de emergencia. La prdida repentina de visin en un ojo inflamado puede ser
debido a un glaucoma agudo o lcera de la crnea, los cuales requieren tratamiento de emergencia o uvetis anterior aguda,
que requiere con urgencia oftalmolgica . Otras situaciones de emergencia incluyen la evaluacin de la celulitis orbitaria,
queratoconjuntivitis gonoccica, y el trauma ocular.
Los pacientes con prdida gradual de la visin tambin debe ser mencionado. Las causas principales son la catarata,
degeneracin macular relacionada con la edad-atrfica, el glaucoma crnico, maculopata diabtica, uvetis crnica, y
intraorbitario y los tumores intracraneales.
Los pacientes con diabetes deben pasar por lo menos en el examen anual de la retinopata, incluso en ausencia de sntomas
visuales. Cualquier paciente con miopa que se les debe al mayor riesgo de desprendimiento de retina y sean conscientes de la
importancia de reportar los sntomas relevantes. Grado de adultos familiares-En primer lugar los pacientes con glaucoma se
recomienda la evaluacin anual.
Dargin JM et al. El ojo doloroso. Emerg Med Clin North Am. 2008 Feb; 26 (1) :199-216. [PMID: 18249263]
Galor A et al. De ojos rojos para el internista: cundo tratar, cundo referir. Cleve Clin J Med. 2008 Feb; 75 (2) :137-44. [PMID:
18290357]

C Hodge et al. Ocular emergencias. Aust Fam Physician. Julio 2008; 37 (7) :506-9. [PMID: 18592066]
JB Mueller et al. Infeccin e inflamacin ocular. Emerg Med Clin North Am. 2008 Feb; 26 (1) :57-72. [PMID: 18249257]

ERRORES DE REFRACCIN
Los errores refractivos son la causa ms comn de la claridad de visin reducida (agudeza visual) y puede ser un componente
fcilmente tratables de la mala visin en pacientes con otros diagnsticos. En la emetropa (el estado normal), los objetos en
el infinito se ve claramente con el ojo desacomodado. Los objetos ms cerca de lo infinito se ven con la ayuda de alojamiento,
lo que aumenta el poder de refraccin del cristalino. En la hipermetropa , los objetos en el infinito no se ven a menos que se
utiliza alojamiento, y los objetos cercanos no puede ser visto porque la capacidad de acomodacin es finito. La hipermetropa
se corrige con ms (convexo) lentes. En la miopa , el ojo desacomodado se centra en los objetos ms cerca de lo infinito, la
distancia de los objetos de la paciente se vuelve progresivamente ms cortos con miopa en aumento. As, el miope alto es
capaz de concentrarse en cerca de objetos muy sin gafas. Los objetos ms all de esta distancia no puede ser visto sin la ayuda
de medidas correctoras (menos, cncava) lentes. En el astigmatismo , la refraccin en el eje horizontal y vertical
diferentes. presbicia es la prdida natural de la capacidad de acomodacin con la edad. Las personas con emetropa suele
notar la incapacidad para enfocar objetos a una distancia de lectura normal a la edad de 45. Las personas con hipermetropa
experimentan sntomas a una edad temprana. La presbicia se corrige con lentes positivas para trabajos de cerca.
El uso de un agujero de alfiler superar los errores refractivos ms y por lo tanto permite su identificacin como una causa de
la agudeza visual reducida.
Carden SM. Anlisis de la Encuesta Nacional de Salud y Examen Nutricional. Surv Ophthalmol. 2006 Sep-Oct; 51 (5) :525-6.
[PMID: 16950252]
Dandona L et al. Estimacin de la discapacidad visual global debido a defectos refractivos no corregidos. Bull World Health
Organ. 2008 Aug; 86 (8): B-C. [PMID: 18797601]
L. Hyman miopes y defectos refractivos hipermtropes en adultos: una visin de conjunto. Ophthalmic Epidemiol. 2007 JulAug; 14 (4) :192-7. [PMID: 17896297]
Resnikoff S et al. la magnitud mundial de las discapacidades visuales por defectos de refraccin no corregidos en 2004. Bull
World Health Organ. 2008 Jan; 86 (1) :63-70. [PMID: 18235892]

Lentes de Contacto
Las lentes de contacto se utilizan sobre todo para la correccin de errores de refraccin, ya que no aportan una mejor
correccin ptica que las gafas, as como para la gestin de las enfermedades de la crnea, conjuntiva o prpados. Los
principales tipos de lentes rgidas (gas-permeable) y suave. Lentes de contacto son ms durables y ms fciles de cuidar que
las lentes blandas, pero son ms difciles de tolerar.
cuidado de las lentes de contacto incluye la limpieza y la esterilizacin cuando las lentes se quitan y la eliminacin de depsitos
de protenas segn sea necesario. La esterilizacin es por lo general por mtodos qumicos. Para las personas que desarrollen
reacciones a los conservantes en las soluciones para lentes de contacto, libre de conservantes estn disponibles. Todas las
lentes de contacto pueden ser insertados en la maana y removido por la noche. lentes de contacto blandas estn tambin
disponibles para uso prolongado. Lentes de contacto blandas desechables para evitar la necesidad de limpieza de lentes y la
esterilizacin estn disponibles para el uso diario o extendido.
El principal riesgo del uso de lentes de contacto es bacteriana, amibiana, o por hongos de la crnea, una afeccin
potencialmente cegadora. Estas infecciones son ms frecuentes con las lentes blandas, especialmente el uso extendido, por lo
que hay por lo menos cinco veces ms en riesgo de ulceracin de la crnea en comparacin con el uso diario. lente de contacto
usuarios deben ser conscientes de los riesgos que enfrentan y la manera de reducir al mnimo, tales como evitar el desgaste de
lentes de contacto blandas-ampliado y mantener una higiene meticulosa lentes, incluyendo la no utilizacin del grifo de agua o
saliva para limpiar la lente. Siempre que haya malestar o enrojecimiento ocular , lentes de contacto debe ser eliminado.
atencin oftalmolgica debe ser buscada si los sntomas persisten.

Cuando hacer referencia

Cualquier usuario de lentes de contacto con un agudo ojo rojo y doloroso debe ser remitido a un oftalmlogo emergently.
JK Dart et al. Los factores de riesgo para la queratitis microbiana con lentes de contacto contemporneo: un estudio de casocontrol. Oftalmologa. Octubre 2008, 115 (10) :1647-54. [PMID: 18597850]
Foulkes GN. Prolongar el uso de lentes de contacto y la toma de lentes de contacto ms seguro. Am J Ophthalmol. 2006 Feb;
141 (2) :369-73. [PMID: 16458698]
A Patel et al. Pngase en contacto con queratitis microbiana relacionada con lentes: los brotes recientes. Curr Ophthalmol Opin.
Julio 2008; 19 (4) :302-6. [PMID: 18545011]
Stapleton F et al. La incidencia de queratitis microbiana de contacto relacionados lente en Australia. Oftalmologa. 2008
octubre, 115 (10) :1655-62. [PMID: 18538404]

Correccin Quirrgica
Varias tcnicas quirrgicas disponibles para la correccin de los defectos de refraccin, sobre todo la miopa. Ciruga refractiva
corneal con lser nueva forma a la porcin media (estroma) de la crnea con un lser excimer. Queratomileusis asistida por
lser in situ (LASIK), incluyendo lser de femtosegundo asistido LASIK (IntraLASIK), y las tcnicas de ablacin LASIK superficie
epitelial (Epi-LASIK), queratomileusis epitelial con lser (LASEK), y la queratectoma fotorrefractiva (PRK) difieren de acuerdo a
cmo el acceso a el estroma se logra. LASIK se realiza ms comnmente debido a la recuperacin visual postoperatoria es
rpida y hay poco dolor postoperatorio, pero est contraindicado si la crnea es relativamente delgada. los resultados visuales
son impresionantes y muchas personas buscan tratamiento, ms de 1 milln de personas se someten a LASIK cada ao en los
Estados Unidos. Sin embargo, los resultados para los casos individuales no son totalmente predecibles. El tratamiento repetido
se requiere hasta un 15% de los pacientes y las complicaciones graves en hasta un 5%. Otras tcnicas de ciruga refractiva son
la extraccin del cristalino transparente con la insercin de una sola visin, multifocal o lente intraocular acomodativa, la
insercin de una lente intraocular sin retirar el cristalino (lente intraocular fquica), segmentos de anillos intraestromales
corneales (INTACS), y queratoplastia conductiva (CK). atropina tpica y pirenzepina, un antagonista selectivo de receptores
muscarnicos, y lentes de contacto rgidas el desgaste durante el sueo (ortoqueratologa) tambin estn siendo investigados
por la miopa.
TT Du et al. queratoplastia conductiva. Curr Opin Ophthalmol. Julio 2007; 18 (4) :334-7. [PMID: 17568211]
Fong CS. Ciruga refractiva: el futuro de la visin perfecta? Singapur Med J. 2007 Aug; 48 (8) :709-18. [PMID: 17657376]
Lipson MJ et al. Remodelacin corneal: es una buena alternativa a la ciruga refractiva? Curr Opin Ophthalmol. 2006 Aug; 17
(4) :394-8. [PMID: 16900034]
Randleman JB et al. Evaluacin del riesgo de ectasia despus de la ciruga refractiva corneal. Oftalmologa. 2008 Jan; 115 (1) :
37-50. [PMID: 17624434]
Sakimoto T et al. Ciruga ocular con lser para los defectos de refraccin. Lancet. 29 de abril 2006; 367 (9520) :1432-47.
[PMID: 16650653]
Meter Van WS et al. Seguridad de la ortoqueratologa noche a la maana para corregir la miopa: un informe de la Academia
Americana de Oftalmologa. Diciembre 2008, 115 (12) :2301-13. [PMID: 18804868]

ORZUELO
El orzuelo es un estafilococo comn absceso que se caracteriza por un color rojo localizado, inflamacin aguda en el rea
sensible al tacto o inferior del prpado superior (lmina 48). orzuelo interno es un absceso glndula de Meibomio que por lo
general los puntos sobre la superficie conjuntival del prpado; orzuelo externo o orzuelo es ms pequeo y en el margen (ver
fotografa).

Plate 48.

Orzuelo externo ( flecha negro ) y chalazin ( flecha blanca ), que desarroll a partir de un orzuelo interno (cortesa de Richard P.
Usatine, MD; Usado con permiso de Usatine RP, MA Smith, Mayeaux EJ Jr, H Chumley, Tysinger J . El Atlas Color de Medicina Familiar .
McGraw Hill, 2009.)

La figura.

orzuelo interno, a la izquierda del prpado superior, sealando en el lado de la piel. Esto debe ser abierto por una incisin en la piel
horizontal. (Cortesa de A Rosenberg. Reproducido con autorizacin de Riordan-Eva P, JP Whitcher: Vaughn & Asbury General de
Oftalmologa, 17th ed. McGraw-Hill, 2008.)

Las compresas calientes son tiles. La incisin se puede indicar si la resolucin no se inicia dentro de las 48 horas. Una pomada
antibitica (bacitracina o eritromicina) aplicada en el prpado cada 3 horas puede ser beneficioso durante la etapa aguda.
orzuelo interno puede conducir a la celulitis generalizada de la tapa.

CHALAZIN
El chalazin es una inflamacin granulomatosa comn de una glndula de Meibomio que puede seguir un orzuelo interno. Se
caracteriza por una superficie dura, no dolorosa inflamacin en el prpado superior o inferior con enrojecimiento e inflamacin
de la conjuntiva adyacente. Si el chalazin es suficientemente grande como para impresionar a la crnea, la visin se ver
distorsionada. El tratamiento es por lo general mediante una incisin y curetaje (ver fotografa), pero la inyeccin de
corticosteroides tambin pueden ser eficaces.

La figura.

Chalazin, prpado inferior derecho. (Cortesa de K Tabbara. Reproducido con autorizacin de Riordan-Eva P, JP Whitcher: Vaughn &
Asbury General de Oftalmologa,17th ed. McGraw-Hill, 2008.)

Goawalla A et al. Un estudio aleatorio prospectivo comparando el tratamiento tres opciones de tratamiento para chalazin:
acetnido de triamcinolona, incisin y el raspado y el tratamiento con compresas calientes. Clin Experiment Ophthalmol. 2007
Nov; 35 (8) :706-12. [PMID: 17997772]

LA BLEFARITIS
La blefaritis es una condicin inflamatoria crnica comn bilateral de los bordes de los prpados. blefaritis anterior involucra
la piel de los prpados, las pestaas y las glndulas asociadas. Puede ser ulcerosa, debido a una infeccin por estafilococos o
seborreica en asociacin con la seborrea del cuero cabelludo, cejas y orejas.blefaritis posterior deriva de la inflamacin de las
glndulas de Meibomio. Puede haber infeccin bacteriana, especialmente por estafilococos, o disfuncin glandular primaria , en
la que hay una fuerte asociacin con el acn roscea.

Hallazgos clnicos
Los sntomas son irritacin, ardor y picazn. En la blefaritis anterior, los ojos son "enrojecidos", y las escamas o granulaciones
se puede ver pegado a las pestaas. En la blefaritis posterior, los bordes palpebrales estn congestivos y con telangiectasias,
las glndulas de Meibomio y sus orificios estn inflamados, con dilatacin de las glndulas, el taponamiento de los orificios, y

las secreciones anormales. El borde del prpado con frecuencia se rod hacia el interior para producir un entropin leve, y las
lgrimas pueden ser espumosa o con grasa de forma anormal.
La blefaritis es una causa frecuente de conjuntivitis de repeticin. Los dos anteriores y, ms concretamente, la blefaritis
posterior se puede complicar por los orzuelos o chalaziones; tapa posiciones anormales o pestaas, produciendo triquiasis;
queratitis epitelial del tercio inferior de la crnea; marginales infiltrados corneales y vascularizacin corneal inferior y
adelgazamiento.

Tratamiento
La blefaritis anterior generalmente es controlada por la limpieza de los bordes de los prpados, las cejas y cuero cabelludo.
Escalas deben retirarse de las tapas de los diarios con una toalla caliente o un aplicador de algodn hmedo y champ para
bebs. En las exacerbaciones agudas, un antibitico ungento oftlmico antiestafiloccico como bacitracina o eritromicina se
aplica diariamente a los bordes de los prpados. Estudios de sensibilidad antibitica puede ser til en casos severos.
En la blefaritis posterior leve, la glndula de Meibomio expresin regular puede ser suficiente para controlar los sntomas. La
inflamacin de la conjuntiva y la crnea indica la necesidad de un tratamiento ms activo, incluso a largo plazo a dosis bajas
tratamiento antibitico por va oral, generalmente con tetraciclina (250 mg dos veces al da), doxiciclina (100 mg al da),
minociclina (50-100 mg al da) o eritromicina (250 mg tres veces al da), y, posiblemente, a corto plazo los corticosteroides
tpicos, por ejemplo, prednisolona, al 0,125% dos veces al da. La terapia tpica con antibiticos como ciprofloxacina oftlmica
solucin 0,3% dos veces al da puede ser til, pero debera limitarse a los cursos de corta duracin.
Jackson BM. Blefaritis: estrategias actuales para el diagnstico y la gestin. Can J Ophthalmol. 2008 Apr; 43 (2) :170-9.
[PMID: 18347619]

ENTROPIN Y ECTROPIN
Entropin (giro hacia adentro de la general del prpado inferior) se produce de vez en cuando en las personas mayores como
consecuencia de la degeneracin de la fascia tapa, o puede seguir extensas cicatrices de la conjuntiva y el tarso (Vase la
fotografa). La ciruga est indicada si la pestaas rozan la crnea. La toxina botulnica inyecciones tambin se puede utilizar
para la correccin temporal del prpado inferior entropin involutivo de las personas mayores.

La figura.

Entropin. (Cortesa de M Quickert. Reproducido con autorizacin de Riordan-Eva P, JP Whitcher: Vaughn & Asbury General de
Oftalmologa, 17th ed. McGraw-Hill, 2008.)

Ectropin (girando hacia el exterior del prpado inferior) es comn con la edad avanzada (ver fotografa). La ciruga est
indicada si hay lagrimeo excesivo, queratitis de exposicin, o un problema esttico.

La figura.

Ectropin. (Cortesa de M Quickert. Reproducido con autorizacin de Riordan-Eva P, JP Whitcher: Vaughn & Asbury General de
Oftalmologa, 17th ed. McGraw-Hill, 2008.)

Hintschich C. Correccin de entropin y ectropin. Dev. Ophthalmol. 2008; 41:85-102. [PMID: 18453763]

LOS TUMORES
carcinoma de clulas basales, el carcinoma de clulas escamosas, el carcinoma de la glndula de Meibomio, y el melanoma
maligno son los tipos frecuentes de cncer de la piel de los prpados. Ciruga para cualquier lesin que afecta el borde del
prpado debe ser realizado por un oftalmlogo o un cirujano plstico entrenado adecuadamente para evitar la deformacin de
la tapa. De lo contrario, las lesiones pequeas a menudo pueden ser extirpados por el nonophthalmologist. El examen
histopatolgico de los tumores de los prpados debe ser rutinario, desde el 2% de las lesiones benignas cree que clnicamente
se encuentran para ser maligno. La tcnica de Mohs de la exploracin intraoperatoria de tejido extirpado es particularmente
valiosa para asegurar la extirpacin completa, de modo que el riesgo de recurrencia se reduce.
Bernardini FP. Gestin de las lesiones benignas y malignas del prpado. Curr Ophthalmol Opin. 2006 octubre; 17 (5) :480-4.
[PMID: 16932064]
Chan FM et al. El tratamiento y los resultados de melanoma maligno del prpado: una revisin de 29 casos en Australia.
Oftalmologa. 2007 Jan; 114 (1) :187-92. [PMID: 17140665]
Limawararut V et al. Periocular carcinoma de clulas escamosas. Clin Experiment Ophthalmol. 2007 Mar; 35 (2) :174-85.
[PMID: 17362462]

Nemet AY et al. Gestin de los basales periocular y el carcinoma de clulas escamosas: una serie de 485 casos. Am J
Ophthalmol. 2006 Aug; 142 (2) :293-7. [PMID: 16876511]

DACRIOCISTITIS
Dacriocistitis es la infeccin del saco lagrimal debido a la obstruccin del sistema nasolagrimal. Puede ser aguda o crnica y se
presenta con mayor frecuencia en bebs y en personas mayores de 40 aos. Es generalmente unilateral.
Los organismos infecciosos ms comunes son Staphylococcus aureus y

los estreptococos hemolticos en dacriocistitis aguda

y Staphylococcus epidermidis , estreptococos anaerobios, o Candida albicans en la dacriocistitis crnica.


Dacriocistitis aguda se caracteriza por dolor, hinchazn, sensibilidad y enrojecimiento en el rea del saco lagrimal; material
purulento se puede expresar (Vase la fotografa). En dacriocistitis crnica, lagrimeo y descarga son los principales signos y
mucosidad o pus tambin puede ser expresado.

La figura.

Dacriocistitis aguda. (Reproducido con permiso de Riordan-Eva P, JP Whitcher: Vaughn & Asbury General de Oftalmologa, 17th ed.
McGraw-Hill, 2008.)

Dacriocistitis aguda responde bien al tratamiento antibitico sistmico. Alivio quirrgico de la obstruccin subyacente suele ser
realizado de forma electiva, pero se puede realizar con urgencia en los casos agudos. La forma crnica puede mantenerse
latente con antibiticos, pero el alivio de la obstruccin es la nica cura. En los adultos, el procedimiento estndar para la
obstruccin del sistema de drenaje lagrimal es dacriocistorrinostoma, que consiste en la exploracin quirrgica del saco
lagrimal y la formacin de una fstula en la cavidad nasal. dacriocistorrinostoma endoscpica asistida con lser y dilatacin con
baln o sondaje del sistema nasolagrimal alternativas. nasolagrimal congnita es la obstruccin del conducto comn y muchas
veces se resuelve espontneamente, pero, en caso necesario, se pueden tratar mediante el sondeo del sistema lagrimal, por
ejemplo.
Kapadia MK et al. Evaluacin y manejo de la obstruccin del conducto nasolagrimal congnita. Clin North Am Otolaryngol. 2006
octubre; 39 (5) :959-77. [PMID: 16982257]
Molinos DM et al. Adquirida la obstruccin del conducto nasolagrimal. Clin North Am Otolaryngol. 2006 octubre; 39 (5) :979-99.
[PMID: 16982258]

CONJUNTIVITIS: INTRODUCCIN
La conjuntivitis es la enfermedad ocular ms comn. Puede ser aguda o crnica. La mayora de los casos se deben a virales o
bacterianas (incluyendo y clamidia) infeccin gonoccica. Otras causas incluyen la queratoconjuntivitis seca, alergias, irritantes
qumicos, y deliberada-autolesiones. El modo de transmisin de la conjuntivitis infecciosa es generalmente un contacto directo
a travs de los dedos, toallas, pauelos, etc, para el otro ojo o con otras personas. Puede ser a travs de gotas para los ojos
contaminados.
La conjuntivitis se debe distinguir de la uvetis aguda, glaucoma agudo, y los trastornos de la crnea (Tabla 7-1).

LA CONJUNTIVITIS VIRAL
Una de las causas ms comunes de la conjuntivitis viral es adenovirus tipo 3 (ver fotografa). agente de conjuntivitis debido a
esto se asocia generalmente con faringitis, fiebre, malestar general y adenopata preauricular (fiebre faringoconjuntival). A
nivel local, la conjuntiva palpebral es de color rojo, y hay una copiosa descarga acuosa y exudado escaso. Los nios son
afectados con mayor frecuencia que los adultos y piscinas contaminadas son a veces la fuente de infeccin. La enfermedad
generalmente dura 10 das. La queratoconjuntivitis epidmica es causada por los tipos de adenovirus 8, 19, 29 y 37. Es ms
probable que se complica por la prdida de visin debido a infiltrados subepiteliales corneales. La enfermedad dura por lo
menos 2 semanas.

La figura.

Conjuntivitis folicular aguda debida a adenovirus tipo 3. (Cortesa de P Thygeson. Reproducido con autorizacin de Riordan-Eva P, JP
Whitcher: Vaughn & Asbury General de Oftalmologa, 17th ed. McGraw-Hill, 2008.)

sulfamidas tpicas prevenir la infeccin bacteriana secundaria y compresas fras reducir el malestar de los asociados edema
palpebral.
Rutala WA et al. La eficacia de germicidas hospital en contra de adenovirus 8, una causa comn de queratoconjuntivitis
epidmica en los centros de salud. Antimicrob Agents Chemother. 2006 Apr; 50 (4) :1419-24. [PMID: 16569860]

LA CONJUNTIVITIS BACTERIANA
Los microorganismos aislados con mayor frecuencia en la conjuntivitis bacteriana son los estafilococos, estreptococos
(especialmente S pneumoniae ), Haemophilusespecies, Pseudomonas y Moraxella . Todos pueden producir una secrecin
purulenta abundante. No hay visin borrosa y slo una leve molestia. En casos severos, el examen de frotis conjuntivales de
colores y culturas se recomienda.
La enfermedad suele ser autolimitada, que dura cerca de 10-14 das sin tratamiento. Tpicos sulfonamida (por ejemplo,
sulfacetamida, el 10% solucin oftlmica o pomada tres veces al da) por lo general eliminar la infeccin en 2-3 das, pero la
necesidad de tratamiento antibitico es controvertido. Povidona yodada tambin puede ser eficaz. El uso de fluoroquinolonas
tpicas rara vez se justifica para el tratamiento de un modelo generalmente autolimitada, la infeccin benigna.
Hvding conjuntivitis bacteriana aguda G.. Acta Ophthalmol Scan. 2008 Feb; 86 (1) :5-17. [PMID: 17970823]
Rietveld RP et al. Do mdicos generales se adhieren a las directrices sobre la conjuntivitis infecciosa? Resultados de la Segunda
Encuesta Nacional de neerlands Prctica General. BMC Fam Pract. 2007 16 de septiembre, 8:54. [PMID: 17868475]
P. Rose Estrategias de gestin para la conjuntivitis aguda infecciosa en atencin primaria: una revisin sistemtica. Expertos
Pharmacother Opin. Agosto 2007; 8 (12) :1903-21. [PMID: 17696792]
Sheikh A et al. Antibiticos versus placebo para la conjuntivitis bacteriana aguda. Revisin Cochrane 2006 19 de abril, (2):
CD001211. [PMID: 16625540]

La conjuntivitis gonoccica
La conjuntivitis gonoccica, generalmente se adquiere por contacto con secreciones infectadas de genitales, por lo general
provoca secrecin purulenta abundante (ver fotografa); (eFigure 7-3: fotografa). Es una emergencia oftalmolgica debido a la
participacin de la crnea puede conducir rpidamente a la perforacin. El diagnstico debe ser confirmado por tincin y cultivo
de la secrecin. A 1-g dosis nica de ceftriaxona intramuscular es normalmente suficiente. Los antibiticos tpicos como la
eritromicina y la bacitracina puede ser agregado. Otras enfermedades de transmisin sexual, incluido el clamidiosis, sfilis y la
infeccin por VIH, deben ser considerados.

La figura.

La conjuntivitis gonoccica. Purulenta profusa exudado.

eFigure 7-3.

queratoconjuntivitis gonoccica.

Annan NT et al. Ambulatorio de gestin de la oftalma gonoccica severa sin infeccin genital. Int J STD AIDS. 2008 Aug; 19 (8)
:573-4. [PMID: 18663052]

Queratoconjuntivitis por clamidia


EL TRACOMA
El tracoma es una causa importante de ceguera en el mundo. Episodios recurrentes de infeccin en la niez se manifiestan
como bilaterales conjuntivitis folicular, queratitis epitelial, vascularizacin corneal y (pannus). Cicatrizacin de la conjuntiva
tarsal lleva a entropin y triquiasis en la edad adulta, con secundaria cicatrizacin corneal central. (Ver foto) (Vase la
fotografa) (Vase la fotografa).

La figura.

El tracoma. Papilas y los folculos en la conjuntiva tarsal superior. (Cortesa de Thygeson P).

La figura.

Avanzada tracoma siguientes ulceracin corneal y cicatrizacin. (Cortesa de Thygeson P).

La figura.

Ptosis con una curva en forma de S de los prpados asociados con tracoma crnico. (Cortesa de Thygeson P).

pruebas inmunolgicas o reaccin en cadena de la polimerasa en muestras conjuntivales confirmar el diagnstico, pero el
tratamiento debe iniciarse sobre la base de los hallazgos clnicos. La dosis nica de terapia con azitromicina oral, 20 mg / kg, es
eficaz. Por otra parte, tetraciclina oral o eritromicina, 250 mg cuatro veces al da, o doxiciclina, 100 mg dos veces al da, si es
para 3-4 semanas. El tratamiento local no es necesario. El tratamiento quirrgico incluye la correccin de las deformidades de
los prpados y el trasplante de crnea.
Rabiu M et al. Ambiental intervenciones sanitarias para la prevencin del tracoma activo. Base de Datos Cochrane Syst Rev.
2007 17 de octubre, (4): CD004003. [PMID: 17943810]
HR Wright et al. El tracoma. Lancet. 2008 7 de junio, 371 (9628) :1945-54. [PMID: 18539226]
Yorston D et al. Intervenciones para la triquiasis por tracoma. Base de Datos Cochrane Syst Rev. 2006 19 de julio, 3:
CD004008. [PMID: 16856026]
CONJUNTIVITIS DE INCLUSIN
El agente de la conjuntivitis de inclusin es una causa comn de enfermedad del tracto genital en adultos. El ojo es
generalmente afectado tras el contacto con las secreciones genitales. La enfermedad comienza con un enrojecimiento agudo,
flujo e irritacin. Los hallazgos consisten en los ojos de la conjuntivitis folicular con queratitis leve (ver fotografa). Un doloroso
a la palpacin de ganglios linfticos preauriculares menudo se pueden palpar. Generalmente, la curacin no deja secuelas. El
diagnstico puede ser rpidamente confirmada por pruebas inmunolgicas o reaccin en cadena de la polimerasa en muestras
conjuntivales. El tratamiento es con tetraciclina oral o eritromicina, 500 mg cuatro veces al da, o doxiciclina, 100 mg dos veces
al da, durante 1-2 semanas. La dosis nica de tratamiento con azitromicina, 1 g, tambin puede ser eficaz. Antes del
tratamiento, todos los casos deben ser evaluados para la infeccin del tracto genital para que la administracin se puede
ajustar en consecuencia, y las enfermedades venreas busc otros.

La figura.

Folicular aguda de respuesta de un paciente con conjuntivitis de inclusin. (Cortesa de Tabbara K).

Miller KE. Diagnstico y tratamiento de Chlamydia trachomatis infeccin. Am Fam Physician. 2006 15 de abril; 73 (8) :1411-6.
[PMID: 16669564]

SEQUEDAD EN LOS OJOS (QUERATOCONJUNTIVITIS SECA)


Este es un trastorno comn, especialmente en las mujeres mayores. Hipofuncin de las glndulas lagrimales, causando la
prdida del componente acuoso de las lgrimas, puede deberse al envejecimiento, trastornos hereditarios, enfermedades
sistmicas (por ejemplo, el sndrome de Sjgren) o sistmicos y los medicamentos tpicos. excesiva evaporacin de las
lgrimas puede deberse a factores ambientales (por ejemplo, un caluroso y seco, o con viento climtico) o anomalas del
componente lipdico de la pelcula lagrimal, como en la blefaritis. deficiencia de mucina puede ser debido a la desnutricin,
infecciones, quemaduras, o las drogas.

Hallazgos clnicos
El paciente se queja de sequedad, enrojecimiento, o una sensacin de picazn de los ojos. En los casos graves hay malestar
marcado persistente, con fotofobia, dificultad para mover los prpados, y el exceso de secrecin de moco con frecuencia. En
muchos casos, la inspeccin no revela ninguna anomala, pero en el examen lmpara de hendidura que hay anomalas sutiles
de la estabilidad de la pelcula lagrimal y la reduccin del volumen de la rotura del menisco de cine a lo largo del prpado
inferior. En casos ms severos, las clulas daadas conjuntival tincin corneal y con el 1% rosa de bengala (vase la
fotografa), que se debe evitar en casos severos debido al dolor intenso. En los casos ms graves hay una marcada inyeccin
conjuntival, la prdida de la conjuntiva normal y el brillo de la crnea, queratitis epitelial que puede evolucionar a ulceracin
franca y hebras mucosas. La prueba de Schirmer, que mide la tasa de produccin del componente acuoso de las lgrimas,
puede ser til.

La figura.

Rosa de Bengala y de la conjuntiva de las clulas de la crnea en un aos de edad, mujer de 54 con queratoconjuntivitis seca.
(Reproducido con permiso de Riordan-Eva P, JP Whitcher: Vaughn & Asbury General de Oftalmologa, 17th ed. McGraw-Hill, 2008.)

Tratamiento
La deficiencia acuosa se puede tratar mediante la sustitucin del componente acuoso de las lgrimas con varios tipos de
lgrimas artificiales. La forma ms sencilla preparacin son fisiolgicos (0,9%) o hipo-osmtica (0,45%) la solucin de cloruro
de sodio. solucin salina balanceada es ms fisiolgica, pero tambin ms caro. Todas estas preparaciones gota puede ser

utilizado con la frecuencia que cada media hora, pero en la mayora de los casos se necesitan slo tres o cuatro veces al da.
prolongada duracin de accin ms se puede lograr con los preparativos desplegable que contiene metilcelulosa (por ejemplo,
Isopto normal), el alcohol de polivinilo (por ejemplo, las lgrimas o Liquifilm HypoTears), o cido poliacrlico (carbmeros) (por
ejemplo, o GelTears Viscotears) o mediante el uso de la pomada de vaselina ( Lacri-Lube). mucomimetics son especialmente
indicado cuando hay deficiencia de mucina. Si hay moco tenaz, agentes mucolticos (por ejemplo, la acetilcistena, 20% a los
seis veces al da) puede ser til. Autlogo gotas de suero se utilizan en el ojo seco severo. La presencia de la superficie ocular y
la inflamacin de la glndula lagrimal en los ojos secos ha impulsado el uso de agentes anti-inflamatorios, como la ciclosporina
tpica.
lagrimales oclusin lagrimal por tapones canalicular o la ciruga es til en casos severos. La blefaritis es tratada como se
mencion anteriormente. Blefaroespasmo asociados pueden beneficiarse de inyecciones de toxina botulnica.
Preparaciones de lgrimas artificiales son en general muy segura y sin efectos secundarios. Sin embargo, los conservantes
necesarios para mantener su esterilidad son potencialmente txicos y alergnicos y pueden causar queratitis y conjuntivitis
cicatrizante en los usuarios frecuentes. Adems, el desarrollo de estas reacciones pueden ser mal interpretados por el paciente
y el mdico como un empeoramiento del estado del ojo seco que requieren un uso ms frecuente de las lgrimas artificiales y,
a su vez conduce a un mayor deterioro, en lugar de ser reconocido como una necesidad de cambio a un sin conservante.
Foulkes GN. La correlacin entre la lgrima lpidos capa de la pelcula y la enfermedad del ojo seco. Surv Ophthalmol. 2007 JulAug; 52 (4) :369-74. [PMID: 17574063]
Latkany R. Sequedad en los ojos: etiologa y manejo. Curr Ophthalmol Opin. Julio 2008; 19 (4) :287-91. [PMID: 18545008]
Lee GA et al. con suero autlogo en el tratamiento de sndrome del ojo seco recalcitrantes. Clin Experiment Ophthalmol. 2008
Mar; 36 (2:119-22. [PMID: 18352867]
Perry et al HD. Evaluacin de la ciclosporina tpica para el tratamiento de la enfermedad del ojo seco. Arch Ophthalmol. 2008
Aug; 126 (8) :1046-50. [PMID: 18695097]
Sahlin S et al. Prpados inyecciones de toxina botulnica para el ojo seco. Dev. Ophthalmol. 2008; 41:187-92. [PMID:
18453769]
Snchez-Guerrero J cols. La prevalencia de sndrome de Sjgren es en pacientes ambulatorios de acuerdo a la AmericanEuropean Group Consenso. Rheumatology (Oxford). 2005 Feb; 44 (2) :235-40. [PMID: 15509625]
Tost FH et al. Conectores para la oclusin del sistema de drenaje lagrimal. Dev. Ophthalmol. 2008; 41:193-212. [PMID:
18453770]

ALRGICA DE ENFERMEDADES DE LOS OJOS


La enfermedad alrgica ocular tiene un nmero de formas diferentes, pero todas son expresiones de atopia, que tambin puede
manifestarse como el asma atpica, dermatitis atpica o rinitis alrgica.

Hallazgos clnicos
Los sntomas incluyen picazn, lagrimeo, enrojecimiento, secrecin filamentosa y, en ocasiones, fotofobia y prdida visual.
La conjuntivitis alrgica es una enfermedad benigna, que ocurre generalmente en la infancia tarda y la adultez temprana.
Puede ser estacional (fiebre del heno), en desarrollo por lo general durante la primavera o verano, o perennes. Los signos
clnicos son limitados a la hiperemia conjuntival y edema (quemosis), este ltimo a veces es marcado y repentino de su
aparicin. queratoconjuntivitis vernal tambin tiende a ocurrir en la infancia tarda y la adultez temprana. Por lo general, de
temporada, con una predileccin por la primavera. Large "adoquines" papilas se observan en la parte superior del tarso
conjuntiva (ver fotografa). Puede haber folculos linfoides en el limbo. queratoconjuntivitis atpica es una enfermedad
crnica, ms desorden de la edad adulta. Tanto la parte superior y la conjuntiva tarsal inferior presentan una conjuntivitis
papilar bien con la fibrosis, lo que resulta en el acortamiento del frnix y entropin con triquiasis. Blefaritis estafiloccica es un
factor de complicacin. La afectacin corneal, incluyendo lceras refractarias, es frecuente durante las exacerbaciones de la
queratoconjuntivitis vernal y atpica ambos. Esto ltimo puede verse complicada por queratitis por herpes simple.

La figura.

La conjuntivitis primaveral. Nota "adoquines" papilas en la conjuntiva tarsal superior. (Cortesa de Thygeson P).

Tratamiento
LEVE Y LA ENFERMEDAD DE OJO ALRGICAS GRAVES MODERADAMENTE
Aplicar un antihistamnico tpico H 1-antagonista de los receptores, como el clorhidrato de levocabastina 0,05% o 0,05%
emedastina difumarato, o ketorolaco trometamina 0,5%, un anti-inflamatorios no esteroideos agente, cuatro veces al da. El
ketotifeno 0,025%, lo que ha histamina H 1-antagonista de los receptores, estabilizador de los mastocitos, eosinfilos y la
actividad inhibitoria, se aplican de dos a cuatro veces al da; olopatadina, 0,2% una vez al da o 0,1% dos veces al da,
azelastina 0,05% dos veces al da, y epinastina 0,05 % dos veces al da reduce los sntomas por un mecanismo similar. Tpicos
estabilizadores de los mastocitos, tales como el cromoglicato sdico al 4% o lodoxamide trometamina 0,1%, aplicado cuatro
veces al da o nedocromil sodio al 2%, aplicado dos veces al da, producen la profilaxis plazo ms largo, pero la respuesta
teraputica se pueden retrasar. vasoconstrictores tpicos y antihistamnicos tienen una eficacia limitada en la enfermedad
ocular alrgica y puede producir hiperemia de rebote y la conjuntivitis folicular. antihistamnicos sistmicos pueden ser tiles en
prolongada queratoconjuntivitis atpica. En la conjuntivitis alrgica, los alrgenos especficos pueden ser identificables y por lo
tanto evitables. En la queratoconjuntivitis vernal, un clima ms fro a menudo proporciona un beneficio significativo.
LAS EXACERBACIONES AGUDAS Y LAS ENFERMEDADES ALRGICAS OCULARES GRAVES
Los corticoides tpicos son fundamentales para el control de las exacerbaciones agudas de la queratoconjuntivitis vernal y
atpica ambos. Inducida por corticosteroides efectos secundarios, como cataratas, glaucoma y la exacerbacin de la queratitis
por herpes simple, son problemas graves, pero puede ser atenuado por el ster de corticosteroides, loteprednol 0,5%.
ciclosporina tpica es tambin eficaz. La terapia sistmica con corticosteroides y plasmafresis puede ser necesaria incluso en
severas queratoconjuntivitis atpica.
Bielory L et al. La conjuntivitis alrgica. Allergy Clin North Am Immunol. 2008 Feb; 28 (1) :43-58. [PMID: 18282545]
Junio J et al. La conjuntivitis primaveral. Clin Immunol alrgicos North Am. 2008 Feb; 28 (1) :59-82. [PMID: 18282546]
Pavesio CE et al. El tratamiento de las enfermedades inflamatorias oculares con etabonato loteprednol. Br J Ophthalmol. 2008

PINGUCULA Y PTERIGIN
Pingucula es un ndulo conjuntival elevada amarillo, con mayor frecuencia en el lado nasal, en la zona de la hendidura
palpebral. Es comn en personas mayores de 35 aos. Pterigin es una, la invasin carnosa triangular de la conjuntiva en el
lado nasal de la crnea y se asocia generalmente con la constante exposicin al viento, sol, arena y polvo (lmina 49) (Vase la
fotografa). Pingucula pterigin y son a menudo bilaterales.

Placa 49.

Un pterigin medial se extiende a la crnea (cortesa de Paul D. Corneau; Usado con permiso de Usatine RP, MA Smith, Mayeaux EJ Jr,
H Chumley, Tysinger J. El Atlas Color de Medicina de Familia . McGraw Hill, 2009.)

La figura.

Pterigin invadir la crnea.

Pinguculas raramente crecen, pero puede inflamarse (pingueculitis). Pterigiones se inflaman y pueden crecer. Ningn
tratamiento es de lo necesario para la inflamacin de pingucula o pterigin, pero las lgrimas artificiales son a menudo
beneficiosos, y cursos cortos de antiinflamatoria tpica agentes no esteroideos o corticoides dbiles (prednisolona, al 0,125%
tres veces al da) puede ser necesario.
Las indicaciones para la escisin del pterigin son el crecimiento, que amenaza la visin al acercarse al eje visual, astigmatismo
inducido marcados o irritacin ocular grave. La recurrencia es comn y suele ser ms agresiva que la lesin primaria.
Ang LP et al. conceptos y tcnicas actuales en el tratamiento de pterigin. Curr Ophthalmol Opin. Julio 2007; 18 (4) :308-13.
[PMID: 17568207]

LCERA DE CRNEA: INTRODUCCIN


Las lceras corneales son muy comunes debido a la infeccin por bacterias, virus, hongos o amebas. No infecciosas causas,
todo lo cual puede ser complicado por la infeccin incluyen queratitis neurotrfica (resultante de la prdida de la sensibilidad
corneal), queratitis de exposicin (debido al cierre inadecuado del prpado), ojos secos severos, la enfermedad alrgica severa
a los ojos, y diversos trastornos inflamatorios que pueden ser puramente ocular o parte de una vasculitis sistmica. o ineficaces
retraso en el tratamiento de la infeccin corneal puede tener consecuencias devastadoras con cicatrices corneales o infeccin
intraocular. referencia rpida es indispensable.
Los pacientes se quejan de dolor, fotofobia, lagrimeo y disminucin de visin. El ojo es de color rojo, con inyeccin
circumcorneal su mayor parte, y puede haber o acuosa secrecin purulenta. La aparicin corneal vara en funcin de los
organismos involucrados.

Cuando hacer referencia


Cualquier paciente con una enfermedad aguda de ojos rojos dolorosos y alteracin corneal deben ser remitidos emergently a un
oftalmlogo.
Dahlgren MA et al. El diagnstico clnico de la queratitis microbiana. Am J Ophthalmol. 2007 Jun; 143 (6) :940-4. [PMID:
17408586]
PA Thomas et al. queratitis infecciosa. Curr Dis OPIN Infect. 2007 Apr; 20 (20) :129-41. [PMID: 17496570]

QUERATITIS BACTERIANA
La queratitis bacteriana por lo general lleva a cabo un curso agresivo. Los factores precipitantes son lentes de contacto,
especialmente durante la noche al desgaste y los traumatismos corneales, incluyendo una ciruga refractiva. Los patgenos ms
frecuentemente aislados son Pseudomonas aeruginosa , neumococo, Moraxellaespecies, y estafilococos. La crnea es nebulosa,
con una lcera central y abscesos del estroma adyacente (vase la fotografa) (Vase la fotografa) (Vase la fotografa).
Hipopin a menudo est presente (eFigure 7-4: fotografa). La lcera se raspa para recuperar material para tincin de Gram y
cultivo antes de iniciar el tratamiento con alta concentracin de antibiticos tpicos aplicados por hora y da la noche por lo
menos durante las primeras 48 horas. Fluoroquinolonas como levofloxacino 0,5%, 0,3% ofloxacina, norfloxacina 0,3%, o
ciprofloxacino 0,3% se utilizan comnmente como agentes de primera lnea, siempre y cuando la prevalencia local de
microorganismos resistentes es bajo. La cuarta generacin de fluoroquinolonas (moxifloxacina y gatifloxacina 0,5% 0,3% [no
disponible en los Estados Unidos]), tambin son activos contra las micobacterias, pero de otra manera no puede ser preferible.
-Cocos Gram positivos tambin pueden ser tratados con una cefalosporina como la cefazolina, 100 mg / mL; y negativos bacilos
gram-se puede tratar con un aminoglucsido como la tobramicina, 15 mg / ml. Si no se observan organismos en la tincin de
Gram, estos dos agentes se pueden utilizar juntos en reas donde la resistencia a las fluoroquinolonas es comn. Adyuvantes
tratamiento con corticoides tpicos slo debe ser recetado por un oftalmlogo.

La figura.

Neumoccica corneal lcera con hipopin. (Reproducido con permiso de Riordan-Eva P, JP Whitcher: Vaughn & Asbury General de
Oftalmologa, 17th ed. McGraw-Hill, 2008.)

La figura.

Pseudomonas lcera de la Crnea del ojo derecho. La evisceracin se hizo. (Reproducido con permiso de Riordan-Eva P, JP

Whitcher: Vaughn & Asbury General de Oftalmologa, 17th ed. McGraw-Hill, 2008.)

La figura.

Estafiloccico corneal lcera.

eFigure 7-4.

queratitis bacteriana con hipopin.

Cuando hacer referencia


Cualquier paciente con sospecha de queratitis bacteriana debe ser remitido a un oftalmlogo emergently.
Constantinou M et al. Eficacia clnica del moxifloxacino en el tratamiento de la queratitis bacteriana: un ensayo clnico
aleatorizado. Oftalmologa. 2007 Sep; 114 (9) :1622-9. [PMID: 17822972]
Sirikul T et al. Los factores predisponentes y el diagnstico etiolgico de la queratitis ulcerativa. Crnea. 2008 Apr; 27 (3) :2837. [PMID: 18362653]
Srinivasan M et al. Corticosteroides para las lceras corneales bacterianas. Br J Ophthalmol. 2008 1 de octubre; [Epub ahead of

QUERATITIS POR HERPES SIMPLE


La queratitis por herpes simple es una causa importante de morbilidad ocular (ver foto) (Vase la fotografa). La capacidad del
virus para colonizar el ganglio trigmino lleva a recurrencias precipitada por la fiebre, la exposicin excesiva a la luz solar, o
inmunodeficiencia.

La figura.

Primaria herpes ocular. (Cortesa de HB Ostler. Reproducido con autorizacin de Riordan-Eva P, JP Whitcher: Vaughn & Asbury General
de Oftalmologa, 17th ed. McGraw-Hill, 2008.)

La figura.

Corneal cicatriz causada por queratitis por herpes simple recidivante. (Cortesa de A Rosenberg. Reproducido con autorizacin de
Riordan-Eva P, JP Whitcher: Vaughn & Asbury General de Oftalmologa, 17th ed. McGraw-Hill, 2008.)

El dendrticas (ramificacin) lcera es la manifestacin ms caracterstica (ver fotografa). Ms extensa ("geogrfica") tambin
se producen lceras, sobre todo si los corticosteroides tpicos se han utilizado. Estas lceras son ms fciles de ver despus de
la instilacin de fluorescena y el examen con una luz azul. epiteliales Dicha enfermedad en s misma no conduce a la
cicatrizacin corneal. Responde bien a la terapia simple y parches. Ms rpida la curacin puede lograrse mediante la adicin de
antivirales tpicos tales como gotas o pomada trifluridina aciclovir. plazo por va oral aciclovir-Long reduce la tasa de
enfermedad epitelial recurrente, para los que los corticosteroides tpicos no deben utilizarse.

La figura.

Dendrticas cifras visto en queratitis por herpes simple. (Reproducido con permiso de Riordan-Eva P, JP Whitcher: Vaughn & Asbury
General de Oftalmologa, 17th ed. McGraw-Hill, 2008.)

Queratitis por herpes simple del estroma corneal produce la opacidad de cada vez ms estrictas con cada repeticin. antivirales
tpicos s solas son insuficientes para controlar las enfermedades del estroma. Por lo tanto, los corticosteroides tpicos se
utilizan en combinacin, pero la dependencia de esteroides es una consecuencia comn. Corticosteroides tambin pueden
aumentar la replicacin viral, lo que exacerba la enfermedad epitelial. El aciclovir oral, 200-400 mg cinco veces al da, suele ser
til en el tratamiento de la queratitis herptica grave y para la profilaxis de las recidivas, en particular en el VIH o las personas
infectadas atpica. estroma cicatrizacin corneal severa puede requerir injerto, pero el resultado general es relativamente
pobre. Precaucin: Para los pacientes con posible enfermedad herptica o conocidos, los corticosteroides tpicos debe ser
prescrito slo con la supervisin oftalmolgica.

Cuando hacer referencia


Cualquier paciente con antecedentes de queratitis por herpes simple y un ojo rojo agudo deben ser remitidos con urgencia a un
oftalmlogo.
Adivina S et al. La evidencia basada en el tratamiento de la queratitis por herpes simple virus: una revisin sistemtica. Ocul
Surf. Julio 2007; 5 (3) :240-50. [PMID: 17660897]
Toma SA, et al. Ocular por VHS-1 latencia, la reactivacin y la enfermedad recurrente. Semin Ophthalmol. 2008 Jul-Aug; 23 (4)
:249-73. [PMID: 18584563]
Wilhelmus KR. Las intervenciones teraputicas para el virus del herpes simple queratitis epitelial. Base de Datos Cochrane Syst
Rev. 2008 23 de enero, (1): CD002898. [PMID: 18254009]

EL HERPES ZOSTER OFTLMICO


El herpes zster con frecuencia implica la divisin oftlmica del nervio trigmino. Se presenta con malestar general, fiebre,
dolor de cabeza y ardor y picazn periorbitaria. Estos sntomas pueden preceder a la erupcin de un da o ms. La erupcin es
inicialmente vesicular, convirtindose rpidamente en la formacin de costras y pstulas entonces. La participacin de la punta
de la nariz o los bordes palpebrales predice la participacin del ojo. Los signos oculares incluyen conjuntivitis, queratitis,
epiescleritis, uvetis anterior y, a menudo con la presin intraocular elevada. inflamacin del segmento anterior del recurrente,
la queratitis neurotrfica, y catarata subcapsular posterior son las complicaciones a largo plazo. La neuropata ptica, parlisis

de nervios craneales, necrosis retiniana aguda, y vasculitis cerebral son problemas frecuentes en la etapa aguda. infeccin por
el VIH es un factor de riesgo importante para el herpes zster oftlmico y aumenta la probabilidad de complicaciones.
Las dosis altas de aciclovir oral (800 mg cinco veces al da), valaciclovir (1 g tres veces al da) o famciclovir (250-500 mg tres
veces al da) se inici el plazo de 72 horas despus de la aparicin de la erupcin reduce la incidencia de complicaciones
oculares, pero no necesariamente de la neuralgia postherptica. La uvetis anterior requiere tratamiento con corticoides tpicos
y ciclopljicos. Queratitis neurotrfica es una causa importante de morbilidad a largo plazo.

Cuando hacer referencia


Cualquier paciente con herpes zoster oftlmico herpes y los sntomas oculares o signos deben ser remitidos con urgencia a un
oftalmlogo.
Opstelten W et al. El tratamiento del herpes zster. Fam Physician puede. 2008 Mar; 54 (3) :373-7. [PMID: 18337531]
Pavan-Langston D. El herpes zoster antivirales y manejo del dolor. Oftalmologa. 2008 Feb; 115 (2 Suppl): S13-20. [PMID:
18243927]
Tyring SK. de herpes zster y la neuralgia postherptica Gestin. J Am Acad Dermatol. Diciembre 2007; 57 (6 Suppl): S136142. [PMID: 18021865]

LA QUERATITIS MICTICA
Las queratitis fngicas tiende a ocurrir despus de una lesin corneal que involucre material vegetal o en un entorno agrcola,
en los ojos con enfermedad de la superficie ocular crnica, y cada vez ms en usuarios de lentes de contacto. Por lo general, un
proceso indolente, con la crnea caracterstica de tener mltiples abscesos del estroma y del epitelio relativamente poca
prdida (ver fotografa). infeccin intraocular es comn. raspados corneales son cultivadas en un medio adecuado para los
hongos cada vez que la historia o la apariencia de crnea es sugestivo de enfermedad fngica. El diagnstico se ve retrasado y
el tratamiento es difcil. La natamicina y anfotericina son los tpicos de uso comn mayora de los agentes. imidazoles
sistmicos pueden ser tiles. injerto de crnea se requiere a menudo.

La figura.

lcera corneal causada por Candida albicans . (Cortesa de Thygeson P).

Florcruz NV et al. Intervenciones mdicas para la queratitis mictica. Base de Datos Cochrane Syst Rev. 2008 23 de enero, (1):
CD004241. [PMID: 18254043]
Galarreta DJ et al. La queratitis mictica en Londres: evaluacin clnica y microbiolgica. Crnea. 2007 octubre; 26 (9) :1082-6.
[PMID: 17893539]
Ma SK et al. Un brote de varios pases de la queratitis por hongos asociada con una marca de lentes de contacto de la solucin:
la experiencia de Hong Kong. Int J Infect Dis. 2008 17 de noviembre; [Epub ahead of print]. [PMID: 19019715]
Copete SJ et al. Las queratitis fngicas en el Reino Unido 2003-2005. Eye. 2008 3 de octubre; [Epub ahead of print]. [PMID:
18836409]

ACANTHAMOEBA QUERATITIS
Acanthamoeba infeccin es una causa importante de queratitis en usuarios de lentes de contacto. Aunque el dolor severo con
perineural y el anillo de infiltrados en el estroma corneal es caracterstico, las formas anteriores con los cambios confinada al
epitelio corneal son identificables. El diagnstico se retrasa a menudo, pero se ve facilitada por microscopia confocal. Cultura
requiere medios de comunicacin especializados. El tratamiento se ve dificultado por la capacidad del organismo para
enquistarse en el estroma corneal. Varios agentes se han utilizado, principalmente, las biguanidas y diamidinas. desbridamiento
epitelial puede ser til en las infecciones tempranas. Injerto de crnea puede ser necesaria en la fase aguda de detener la
progresin de la infeccin o despus de la resolucin para restaurar la visin. inmunosupresin sistmica puede ser necesaria si
hay afectacin escleral.
Foulkes GN. La queratitis por Acanthamoeba y lentes de contacto: o aumentar problema esttico? Ojo Lente de contacto. 2007
Nov; 33 (6 Pt 2) :412-4. [PMID: 17975435]
Hammersmith KM. Diagnstico y tratamiento de queratitis por Acanthamoeba. Curr Opin Ophthalmol. 2006 Aug; 17 (4) :32731. [PMID: 16900022]
Kashiwabuchi RT et al. La supervivencia del injerto corneal tras queratoplastia teraputica para Acanthamoeba queratitis. Acta
Ophthalmol. 2008 Sep; 86 (6) :666-9. [PMID: 18752517]
Lim N et al. Comparacin de biguanida y clorhexidina polihexametileno como agentes en monoterapia en el tratamiento de la
queratitis por Acanthamoeba. Am J Ophthalmol. 2008 Jan; 145 (1) :130-5. [PMID: 17996208]
Tu EY et al. Factores pronsticos que afectan el resultado visual en Acanthamoeba queratitis. Oftalmologa. 2008 Nov; 115 (11)
:1998-2003. [PMID: 18571729]

AGUDO DE NGULO CERRADO EL GLAUCOMA


Fundamentos del Diagnstico

de mayor edad del grupo, en particular los hipermtropes, los inuit, y los asiticos.

La rpida aparicin de dolor severo y prdida de la visin profunda con "halos alrededor de las luces".

Los ojos rojos, la crnea hmeda, la pupila dilatada.

Hard ojo a la palpacin.

Consideraciones generales
agudo de ngulo cerrado El glaucoma primario se produce slo con el cierre de un ngulo de la cmara anterior preexistentes
estrecha, se encuentra en grupos de mayor edad (debido a la ampliacin de la lente), hipermtropes, los inuit, y los asiticos.
El valor de la terapia con lser profilctico en poblaciones de alto riesgo se est evaluando. En los Estados Unidos, alrededor de
1% de las personas mayores de 35 aos tienen estrechos ngulos de la cmara anterior, pero rara vez se desarrolla glaucoma
agudo y la terapia profilctica no est indicada en general. ngulo cerrado puede ser precipitada por la dilatacin pupilar y, por

tanto se puede producir despus de estar sentado en un oscuro teatro, en momentos de estrs o, ms raramente, de midriasis
farmacolgica (ver Precauciones en el Manejo de los trastornos oculares, ms adelante). Anticolinrgicos o simpaticomimticos
(por ejemplo, los broncodilatadores nebulizados, atropina para la medicacin preoperatoria, antidepresivos, descongestionantes
nasales, o tocolticos) son tambin causas. agudo de ngulo cerrado El glaucoma secundario puede ser observado con uvetis
anterior, la dislocacin de la lente, o terapia con topiramato. Los sntomas son los mismos que en el agudo de ngulo cerrado
glaucoma primario, pero la diferenciacin es importante debido a las diferencias en la gestin. Crnica glaucoma por cierre
angular es particularmente comn en el este de Asia. Se presenta de la misma manera como glaucoma de ngulo abierto (ver
abajo).

Hallazgos clnicos
Los pacientes con glaucoma agudo suele buscar tratamiento de inmediato, porque de extremo dolor y visin borrosa, aunque
hay casos subagudos. La visin borrosa se asocia con halos alrededor de las luces. Nuseas y dolor abdominal pueden ocurrir.
El ojo es de color rojo, el vapor crnea y la pupila dilatada y moderadamente reactivo a la luz. La presin intraocular suele ser
ms de 50 mm Hg, produciendo un ojo dura a la palpacin.

Diagnstico Diferencial
El glaucoma agudo se debe distinguir de la conjuntivitis, uvetis aguda, y trastornos de la crnea (Tabla 7-1).

Tratamiento
PRIMARIO
El tratamiento inicial en el glaucoma de ngulo cerrado primario es el control de la presin intraocular. Una dosis de 500 mg por
va intravenosa-single de la acetazolamida, seguidos de 250 mg por va oral cuatro veces al da, suele ser suficiente. Los
diurticos osmticos como el glicerol por va oral y la urea o manitol por va intravenosa, la dosificacin de los tres que 1.2 g /
kg de peso puede ser necesaria si no hay respuesta a la acetazolamida. La terapia con lser en el iris perifrico (iridoplasty) o
paracentesis de cmara anterior tambin es efectivo. Una vez que la presin intraocular ha comenzado a caer, el 4% de
pilocarpina tpica, 1 gota cada 15 minutos durante 1 hora y luego cuatro veces al da, se utiliza para revertir el cierre del
ngulo subyacente. El tratamiento definitivo es la iridotoma lser perifrica o iridectoma perifrica quirrgica (ver fotografa),
que tambin se debe realizar profilaxis en el otro ojo. La extraccin de cataratas es una alternativa posible. Si no es posible
controlar la presin intraocular de vista mdico, la ciruga de drenaje para glaucoma como para glaucoma de ngulo abierto no
controlados (vase ms adelante) pueden ser requeridos.

La figura.

Iridectoma quirrgica perifrica.

SECUNDARIO

En agudo de ngulo cerrado glaucoma secundario, acetazolamida sistmica tambin se utiliza, con o sin agentes osmticos. El
tratamiento posterior es determinado por la causa.

Pronstico
Si no se trata el glaucoma de ngulo cerrado: El resultado aguda en la prdida visual permanente y grave el plazo de 2-5 das
despus del inicio de los sntomas. Los pacientes afectados han de respetarse para el desarrollo de glaucoma crnico.

Cuando hacer referencia


Cualquier paciente con agudo de ngulo cerrado glaucoma sospecha debe ser remitido a un oftalmlogo emergently.
Gandhewar RR et al. Glaucoma agudo de presentaciones en los ancianos. Emerg Med J. 2005 Apr; 22 (4) :306-7. [PMID:
15788849]
Guvendag Guven ES et al. glaucoma de ngulo cerrado inducida por la ritodrina. Obstet Gynecol Scand Acta. De mayo de 2005;
84 (5) :489-90. [PMID: 15842216]
Lachkar Y et al. Inducida por medicamentos glaucoma de ngulo agudo de cierre. Curr Opin Ophthalmol. 2007 Mar; 18 (2) :
129-33. [PMID: 17301614]
DS Lam et al. Los enfoques actuales a la gestin del cierre primario de ngulo agudo. Curr Ophthalmol Opin. 2007 Mar; 18
(2) :146-51. [PMID: 17301617]

EL GLAUCOMA CRNICO
Fundamentos del Diagnstico

No hay sntomas en etapas tempranas.

Insidioso bilaterales prdida progresiva de la visin perifrica, lo que resulta en la visin de tnel, pero conserva
agudeza visual.

Patolgicos catacin de los discos pticos.

Por lo general asociada con una elevacin persistente de la presin intraocular.

Consideraciones generales
glaucoma crnico se caracteriza por la progresiva excavacin de forma gradual ("cata") (eFigure 7-5: fondo de ojo) y la palidez
de la papila ptica con prdida de visin progresa de ligera constriccin de los campos perifricos a la ceguera total. En
glaucoma de ngulo abierto crnico, primario o secundario, la presin intraocular se eleva debido al drenaje del humor acuoso
reducida a travs de la malla trabecular. En el glaucoma de ngulo cerrado crnico, flujo de lquido acuoso en el ngulo de la
cmara anterior est obstruida. En el glaucoma normal, la presin intraocular elevada, pero no es el mismo patrn de dao del
nervio ptico se produce, probablemente debido a la insuficiencia vascular.

eFigure 7-5.

ptica asimtrica disco ventosas en el glaucoma.

El glaucoma primario de ngulo abierto es bilateral. Existe una mayor prevalencia en familiares de primer grado de los
pacientes y en pacientes diabticos. En los negros, es ms frecuente, se produce a una edad ms temprana, y resulta en dao
del nervio ptico es ms severa. de ngulo abierto El glaucoma secundario puede ser consecuencia de uvetis, trauma ocular, o
tratamiento con corticosteroides, ya sea tpicos, sistmicos, inhalada o administrada como aerosol nasal.
En los Estados Unidos, se estima que el 2% de personas mayores de 40 aos de edad sufre de glaucoma, que afecta a ms de
2 millones de personas y siendo tres veces ms frecuente en los negros. Al menos el 25% de los casos no son detectados. Ms
del 90% de los casos son del tipo de ngulo abierto, primario de ngulo abierto o glaucoma de tensin normal tampoco. A todo
el mundo, alrededor del 50% de los casos de glaucoma se deben a la aguda (ver arriba) o de ngulo cerrado crnico debido a
la muy alta prevalencia de ngulo cerrado en los asiticos.

Hallazgos clnicos
Debido a que inicialmente no hay sntomas, el glaucoma crnico a menudo se sospecha en un examen ocular de rutina. El
diagnstico se realiza y reproducible anomalas consistentes en al menos dos de los tres parmetros de disco ptica, campo
visual, y la presin intraocular. de disco ptico de catacin se identifica como un aumento en trminos absolutos o una
asimetra entre los dos ojos de la relacin entre el dimetro de la copa ptica con el dimetro de la ptica de todo el disco (el
disco relacin copa, placas de 50 y 51). (-Disco de la Copa de la relacin superior a 0,5 o asimetra de la relacin copa-disco de
0,2 o ms es sugestivo.) (Vase el fondo de ojo). Anomalas del campo visual inicialmente se desarrollan en la regin
paracentral, seguido por la constriccin del campo visual perifrico. La visin central sigue siendo buena hasta altas horas de la
enfermedad. El rango normal de la presin intraocular es 10-21 mm Hg.

Placa 50.

Normal ojo con una ptica excavacin / disco de la racin normal de 0,4 (por cortesa de Paul D. Corneau; Usado con permiso de
Usatine RP, MA Smith, Mayeaux EJ Jr, H Chumley, Tysinger J. El Atlas Color de Medicina de Familia . McGraw Hill, 2009.)

Ilustracin 51.

El glaucoma con una ptica excavacin / disco tasa aument de 0,8 (por cortesa de Paul D. Corneau; Usado con permiso de Usatine

RP, MA Smith, Mayeaux EJ Jr, H Chumley, Tysinger J. El Atlas Color de Medicina de Familia . McGraw Hill, 2009.)

La figura.

excavacin glaucomatosa tpica. Obsrvese el desplazamiento nasal de los buques y de salida hueco apariencia del disco ptico a
excepcin de un borde fino. (Cortesa de S Mettier Jr. Reproducido con autorizacin de Riordan-Eva P, JP Whitcher: Vaughn & Asbury
General de Oftalmologa, 16th ed. McGraw-Hill, 2004.)

En muchos individuos, elevacin de la presin intraocular no est asociada con disco ptico o en el campo anomalas visuales.
Estas personas con hipertensin ocular tienen un mayor riesgo para el glaucoma. El tratamiento para reducir la presin
intraocular se justifica si hay un alto riesgo a moderada, determinada por varios factores, incluyendo la edad, el aspecto del
disco ptico, el nivel de presin intraocular y el espesor corneal. Una proporcin significativa de los ojos con glaucoma de
ngulo abierto primario tienen presin intraocular normal cuando se midi por primera vez, y slo mediciones repetidas
identificar la alta presin anormal. Glaucoma de tensin normal, la presin intraocular es siempre dentro del rango normal a
pesar de medidas repetidas.
Hay muchas otras causas de las anomalas del disco ptico o un campo visual de los cambios que imitan el glaucoma, y
pruebas de campo visual puede no ser fiables en algunos pacientes, particularmente en el grupo de mayor edad. En conjunto,
estos factores hacen que el diagnstico de glaucoma no siempre es sencillo, lo que dificulta la eficacia de los programas de
cribado.

Prevencin
Todas las personas mayores de 40 aos deben tener medicin de la presin intraocular y examen del disco ptico cada 2-5
aos. En las personas con diabetes y en personas con antecedentes familiares de glaucoma, examen anual se indica. deteccin
oftlmica regular debe ser considerada en pacientes que toman plazo por va oral o intranasal e inhalacin de corticosteroides
combinados terapia de largo.
Relacionados Orientacin desde ACTUAL Directrices Prcticas en la Atencin Primaria 2009

Tratamiento
LOS MEDICAMENTOS
Los anlogos de las prostaglandinas (latanoprost 0,005%, bimatoprost 0,03%, y travoprost 0,004% una vez al da por la

noche, y unoprostone 0,15% dos veces al da) se utilizan comnmente como terapia de primera lnea debido a su eficacia, su
falta de efectos secundarios sistmicos, as como la conveniencia de una sola dosis al da de latanoprost, bimatoprost y
travoprost. Todo puede producir hiperemia conjuntival, oscurecimiento permanente del iris y el color de la ceja, y el aumento
de crecimiento de las pestaas. Latanoprost ha sido asociado a la reactivacin de la uvetis y edema macular. Tpicos

agentes

bloqueadores adrenrgicos, como timolol 0,25% o 0,5%, 1% carteolol, 0,5% levobunolol y soluciones 0.3% metipranolol dos
veces al da o timolol 0.5% gel una vez al da puede ser utilizado solo o en combinacin con un anlogo de la prostaglandina.
Son contraindicado en pacientes con enfermedad de vas respiratorias reactivas o insuficiencia cardaca. Betaxolol, 0,25% o
0,5%, un

receptor selectivo agente de bloqueo, es tericamente ms seguros en la enfermedad de las vas areas reactivas,

pero menos efectivo en reducir la presin intraocular. Brimonidina 0,2%, un selectivo

agonista, y dorzolamida 2% o 1%

brinzolamida, inhibidores tpicos de la anhidrasa carbnica, tambin se puede utilizar, adems de un anlogo de la
prostaglandina o un

bloqueador de-(dos veces al da) o como terapia inicial cuando los anlogos de la prostaglandina y

bloqueantes estn contraindicados (brimonidina dos veces al da, dorzolamida y brinzolamida tres veces al da). Ambos estn
asociados con reacciones alrgicas. Combinacin gotas Xalacom (latanoprost 0,005% y timolol 0,5%), Ganfort (bimatoprost
0,03% y timolol 0,5%), y DuoTrav (travoprost 0,004% y timolol 0,5%), cada uno utilizado una vez al da, y Cosopt
(dorzolamida 2% y timolol 0,5%) y Combigan (brimonidina 0,2% y timolol 0,5%), cada uno utilizado dos veces al da mejorar
el cumplimiento cuando se requieren mltiples medicamentos.
Apraclonidina, 0.5-1%, otro

agonista-, se pueden utilizar tres veces al da para posponer la necesidad de ciruga en pacientes

que reciben tratamiento mdico mximo, pero el uso a largo plazo se ve limitada por las reacciones a frmacos. Es ms
comnmente utilizados para controlar el aumento agudo de la presin intraocular como despus de la terapia con lser. La
pilocarpina 1-4%, epinefrina, 0.5-1%, y el dipivefrina profrmaco, el 0,1%, se usan muy poco debido a los efectos adversos.
Los inhibidores de la anhidrasa carbnica orales (por ejemplo, acetazolamida) todava pueden ser usados en un plazo largo si la
terapia tpica es insuficiente y quirrgica o terapia con lser no es apropiado.
LA TERAPIA CON LSER Y CIRUGA
trabeculoplastia lser se usa como un complemento a la terapia tpica de aplazar la ciruga y tambin es recomendado como
tratamiento primario. La ciruga se realizan generalmente cuando la presin intraocular no est suficientemente controlada por
mdicos y la terapia con lser, pero tambin puede ser usado como tratamiento primario. La trabeculectoma sigue siendo el
procedimiento estndar. El tratamiento complementario con mitomicina subconjuntival o fluorouracilo se utiliza el
postoperatorio inmediato o despus de la intervencin en casos difciles. Viscocanalostomy y la esclerectoma profunda con
implante-dos procedimientos alternativos de colgeno que evitar una incisin de espesor total en el ojo-puede llegar a ser tan
eficaz como la trabeculectoma, pero son ms difciles de realizar.
En el glaucoma crnico de ngulo cerrado, iridotoma lser perifrica o iridectoma perifrica quirrgica puede ser til.

Pronstico
El glaucoma crnico no tratado, que comienza a la edad de 40-45 aos probablemente causar ceguera completo para la edad
60-65. El diagnstico precoz y el tratamiento puede conservar la visin til durante toda la vida. En primaria glaucoma de
ngulo abierto, y si se requiere tratamiento en la hipertensin ocular, el objetivo es reducir la presin intraocular hasta un nivel
que adecuadamente reducir la progresin de la prdida del campo visual. En ojos con el campo visual se marquen o se cambia
de disco ptico, la presin intraocular se debe reducir a menos de 16 mm Hg. En el glaucoma de tensin normal, con prdida
del campo visual progresivo, es necesario lograr la ms baja la presin intraocular, incluso de manera que la ciruga se requiere
a menudo.

Cuando hacer referencia


Todos los pacientes con sospecha de glaucoma crnico debe ser derivado a un oftalmlogo.
Chadha V et al. Avanzada la prdida visual glaucomatosa y esteroides orales. BMJ. 1 de agosto 2008; 337: A670. [PMID:
18676441]
Hennis A et al. El conocimiento de incidente glaucoma de ngulo abierto en un estudio de poblacin: el Ojo de Estudios
Barbados. Oftalmologa. 2007 octubre, 114 (10) :1816-21. [PMID: 17698198]
Leske MC. glaucoma de ngulo abierto: un panorama epidemiolgico. Ophthalmic Epidemiol. 2007 Jul-Aug; 14 (4) :166-72.
[PMID: 17896292]

Rolim de Moura C et al. Trabeculoplastia lser para el glaucoma de ngulo abierto. Revisin Cochrane 2007 17 de octubre, (4):
CD003919. [PMID: 17943806]
Sharma T et al. Diez aos de resultados en los pacientes diagnosticados de glaucoma de nueva-: la mortalidad y la funcin
visual. Br J Ophthalmol. 2007 octubre, 91 (10) :1282-4. [PMID: 17475705]
Trikudanathan S et al. La gestin ptima de los pacientes tratados con glucocorticoides. Nat. Metab Clin Pract Endocrinol. De
mayo de 2008, 4 (5) :262-71. [PMID: 18349823]
Vass C et al. Intervenciones mdicas para el glaucoma de ngulo abierto primario y la hipertensin ocular. Base de Datos
Cochrane Syst Rev. 2007 17 de octubre, (4): CD003167. [PMID: 17943780]
Vistamehr S et al. la revisin de glaucoma en una poblacin de riesgo alto. J Glaucoma. Diciembre 2006; 15 (6) :534-40.
[PMID: 17106368]

LA UVETIS
Fundamentos del Diagnstico

Por lo general, inmunolgica, pero posiblemente infecciosos o neoplsicos.

No granulomatosa uvetis anterior aguda: dolor, enrojecimiento, fotofobia y prdida visual.

Uvetis anterior granulomatosa: visin borrosa en una inflamacin ocular leve.

La uvetis posterior: la prdida gradual de la visin en un ojo tranquilo.

Consideraciones generales
La inflamacin intraocular (uvetis) se clasifica en aguda o crnica, y no granulomatosa o granulomatosa de acuerdo a los
signos clnicos, o por su anterior o posterior-uvetis de distribucin, con predominio en los segmentos anteriores o posteriores
del ojo, o panuvetis, en la que ambos segmentos se ven afectados por igual. Los tipos comunes son uvetis anterior aguda no
granulomatosa, uvetis anterior granulomatosa, y la uvetis posterior.
En la mayora de los casos, la patogenia de la uvetis es principalmente inmunolgica, pero la infeccin puede ser la causa,
sobre todo en los estados de inmunodeficiencia. Los desrdenes sistmicos asociados a uvetis anterior aguda no
granulomatosa son los relacionados con el B27-HLA condiciones espondilitis anquilosante, la artritis reactiva, la psoriasis, la
colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn. Sndrome de Behet produce tanto uvetis anterior, con hipopin recurrente, pero una
pequea molestia, y la uvetis posterior, caractersticamente con oclusiones de rama venosa retiniana. el herpes zoster y el
herpes simple puede causar infecciones Ambos uvetis anterior no granulomatosa, as como la retinitis (necrosis retiniana
aguda), que tiene un pronstico muy pobre.
Enfermedades producir uvetis anterior granulomatosa tambin tienden a ser las causas de la uvetis posterior. Estos incluyen la
sarcoidosis, la toxoplasmosis, la tuberculosis, la sfilis,-Koyanagi-Harada sndrome de Vogt (uvetis bilateral, asociada con la
alopecia, poliosis [pestaas despigmentadas, las cejas, o] cabello, vitiligo, y la prdida de la audicin), y oftalma simptica tras
un traumatismo penetrante ocular. En toxoplasmosis, puede haber evidencia de episodios previos de coriorretinitis. La sfilis
caractersticamente produce una "sal y pimienta" del fondo de ojo, aunque puede presentar con una gran variedad de
manifestaciones clnicas. El director de otros patgenos responsables de la inflamacin ocular en la infeccin por el VIH (vase
ms adelante) son el citomegalovirus (CMV), herpes simple y herpes zoster virus, micobacterias, Cryptococcus,
Toxoplasma, y Candida.
vasculitis retiniana autoinmune y pars planitis (uvetis intermedia) son condiciones idioptica que producen uvetis posterior.
El desprendimiento de retina, tumores intraoculares, y nervioso linfoma sistema central puede pasar por todas las uvetis.

Hallazgos clnicos
La uvetis anterior se caracteriza por clulas inflamatorias y eritema en el humor acuoso. En casos severos, puede haber
hipopin (coleccin de capas de clulas blancas) (eFigure 7.6: fotografa) (Vase la fotografa) y fibrina en la cmara anterior.
Las clulas tambin se pueden observar en el endotelio corneal, como precipitados endoteliales (KPS) . En la uvetis
granulomatosa, estos son grandes "en grasa de carnero" KPS, y los ndulos del iris puede ser visto. En la uvetis no

granulomatosa, el KPS son ms pequeos y los ndulos del iris no se ven. El alumno suele ser pequeo, y con el desarrollo de
sinequias posteriores (adherencias entre el iris y la cpsula anterior del cristalino), tambin se vuelve irregular.

eFigure 7-6.

Hipopin. (Usado con permiso de Ed Lee.)

La figura.

hipopin pequeos.

uvetis anterior no granulomatosa tiende a presentarse de forma aguda con dolor unilateral, enrojecimiento, fotofobia y prdida
visual. uvetis anterior granulomatosa es ms indolente, causando visin borrosa en una inflamacin ocular leve.
En la uvetis posterior, hay clulas en el vtreo. Las lesiones inflamatorias pueden estar presentes en la retina o coroides. Las
lesiones son de color amarillo fresco, con mrgenes indistintos, y puede haber hemorragias de la retina, mientras que las
lesiones mayores tienen mrgenes ms definida y son comnmente pigmentadas. revestimiento de los vasos retinianos pueden
producirse adyacente a las lesiones o difusamente ms. En los casos graves, opacidad del vtreo se opone a la visualizacin de

los detalles de la retina.


La uvetis posterior tiende a presentarse con prdida gradual visual en un ojo relativamente tranquila. La afectacin bilateral es
comn. La prdida visual puede ser debido a niebla vtreo y opacidades, lesiones inflamatoria que afecta la mcula, el edema
macular, oclusin venosa retiniana o, en raras ocasiones, la neuropata ptica asociada.

Tratamiento
La uvetis anterior por lo general responde a los corticosteroides tpicos. Ocasionalmente, las inyecciones de corticosteroides
perioculares o incluso corticoides sistmicos pueden ser necesarios. La dilatacin de la pupila es importante para aliviar el
malestar y prevenir sinequias posteriores. La uvetis posterior con ms frecuencia requiere tratamiento con corticosteroides
intravtrea y sistmica o sistmica inmunosupresin vez en cuando con agentes como azatioprina, tacrolimus, ciclosporina, o
micofenolato. la dilatacin pupilar generalmente no es necesario. Las terapias biolgicas estn siendo investigados por delante
recalcitrantes o uvetis posterior.
Si una causa infecciosa es identificado, la terapia con antimicrobianos especficos puede estar indicada. En general, el
pronstico para la uvetis anterior, en particular el tipo no granulomatosa, es mejor que el de uvetis posterior.

Cuando hacer referencia


Todo paciente con sospecha de uvetis aguda deben ser remitidos con urgencia a un oftalmlogo o emergently la prdida de
visin o dolor es severo.
Todo paciente con sospecha de uvetis crnica deben ser remitidos a un oftalmlogo con urgencia si no es ms que la prdida
visual leve.

Cuando a AdmitOne
Los pacientes con uvetis grave, sobre todo las que requieren tratamiento intravenoso, pueden requerir ingreso hospitalario.
Ali A et al. espondiloartropatas seronegativas y el ojo. Curr Ophthalmol Opin. 2007 Nov; 18 (6) :476-80. [PMID: 18162999]
Calamia KT et al. La enfermedad de Behet: avances recientes en el diagnstico y tratamiento tempranos. Curr Rheumatol Rep.
octubre 2008; 10 (5) :349-55. [PMID: 18817637]
Chao JR et al. Sfilis: reaparicin de un viejo adversario. Oftalmologa. 2006 Nov; 113 (11) :2074-9. [PMID: 16935333]
Hong MC et al. Uvetis oculares como la presentacin inicial de la sfilis. Barbilla J Med Assoc. Julio 2007; 70 (7) :274-80.
[PMID: 17631463]
Hussain B et al. Metastsico endoftalmitis. Br J Med Hosp (Lond). 2007 Aug; 68 (8) :424-8. [PMID: 17847685]
Kawaguchi T et al. El tratamiento de la necrosis retiniana aguda. Semin Ophthalmol. 2008 Jul-Aug; 23 (4) :285-90. [PMID:
18584565]
Khanna A et al. Plan de manifestaciones oculares en pacientes con sarcoidosis en los pases en desarrollo. Acta Ophthalmol
Scand. 2007 Sep; 85 (6) :609-12. [PMID: 17651463]
Lim L et al. Tratamientos biolgicos en la enfermedad ocular inflamatoria. Clin Experiment Ophthalmol. 2006 May-Jun; 34 (4) :
365-74. [PMID: 16764659]
Rabinovich CE. El uso de inhibidores de factor de necrosis tumoral en la uvetis. Curr Opin Rheumatol. 2007 Sep; 19 (5) :4826. [PMID: 17762615]
Y Usui et al. Informacin general y diagnstico de sndrome de necrosis retiniana aguda. Semin Ophthalmol. 2008 Jul-Aug; 23
(4) :275-83. [PMID: 18584564]
Zeboulon N et al. Prevalencia y caractersticas de la uvetis en spondylarthropathies: una revisin sistemtica de la literatura.
Ann Rheum Dis. Julio 2008; 67 (7) :955-9. [PMID: 17962239]

CATARATA
Fundamentos del Diagnstico

Poco a poco, visin borrosa progresiva.

No hay dolor o enrojecimiento.

opacidades del cristalino (puede ser groseramente visible).

Consideraciones generales
La catarata es una opacidad del cristalino (ver fotografa). Es la principal causa de ceguera en el mundo, pero el acceso al
tratamiento an es limitada en muchas zonas. Las cataratas suelen ser bilaterales. Pueden ser congnitas (debido a infecciones
intrauterinas como la rubola y el CMV, o errores innatos del metabolismo como la galactosemia); traumtica, o secundaria a
enfermedades sistmicas (diabetes, la distrofia miotnica, la dermatitis atpica), sistmica o tratamiento con corticosteroides
inhalados, o uvetis . catarata senil es de lejos el tipo ms comn (vase el fondo de ojo), la mayora de las personas mayores
de 60 aos tienen algn grado de opacidad del cristalino. Fumar cigarrillos aumenta el riesgo de formacin de cataratas.
Relacionados Orientacin desde ACTUAL Directrices Prcticas en la Atencin Primaria 2009

La figura.

Dense catarata visto a travs de pupila dilatada con la viga con lmpara de hendidura.

La figura.

DESPRENDIMIENTO DE RETINA
Fundamentos del Diagnstico

Cortina de propagacin a travs del campo de visin o la aparicin repentina de prdida de visin en un ojo.

No hay dolor o enrojecimiento.

Destacamento visto por oftalmoscopia.

Consideraciones generales
La mayora de los casos de desprendimiento de retina se debe al desarrollo de un desgarro retiniano (desprendimiento de
retina regmatgeno). Esto suele ser espontneo, se relaciona con cambios en el humor vtreo, y generalmente ocurre en
personas mayores de 50 aos de edad. La miopa y la extraccin de cataratas son las dos causas predisponentes ms comunes.
Retina ruptura tambin puede ser causada por traumatismo ocular penetrante o contuso. Una vez que hay un desgarro en la
retina, el lquido vtreo es capaz de pasar a travs del desgarro y se alojan detrs de la retina sensorial. Esto, combinado con la
traccin del vtreo y la atraccin de la gravedad, los resultados en el desprendimiento progresivo. La zona temporal superior es
el sitio ms comn de desprendimiento. El rea afectada se incrementa rpidamente, causando la correspondiente prdida
visual que normalmente se extiende hacia arriba a travs del campo de visin. La visin central se mantiene intacta hasta que
la mcula se desprende.
desprendimiento de retina traccional se produce cuando hay fibrosis premacular, como en asociacin con retinopata
proliferativa secundaria a la retinopata diabtica o la oclusin venosa retiniana. Serosos resultados desprendimiento de retina
de la acumulacin de lquido subretiniano, como en la edad degeneracin macular relacionada con-neovascular o secundaria a
tumores de coroides.

Hallazgos clnicos
En la exploracin oftalmolgica en el desprendimiento de retina regmatgeno, la retina se ve colgada en el humor vtreo como
una nube gris. Uno o varios desgarros retinianos por lo general se encuentran en un examen ms detenido. En la traccin
desprendimiento de retina, la retina es la elevacin irregular con fibrosis. Desprendimiento de retina serosos Con, la retina es
en forma de cpula y el lquido subretiniano puede cambiar de posicin con los cambios de postura.

Tratamiento
Tratamiento de los desprendimientos de retina regmatgeno se dirige a cerrar la desgarros retinianos. Una adhesin
permanente entre la retina neurosensorial, el epitelio pigmentario de la retina y la coroides se produce en la regin de las
lgrimas mediante la aplicacin de la crioterapia en la esclertica o fotocoagulacin con lser en la retina. Para lograr la
aposicin de la retina neurosensorial del epitelio pigmentario de la retina, mientras que esta adhesin se est desarrollando, la
sangra de la esclertica con una esponja de silicona o hebilla, el drenaje de lquido subretiniano a travs de una incisin en la
esclertica, y la inyeccin de un gas expansivo en la cavidad vtrea, posiblemente despus de la ciruga intraocular para
eliminar el vtreo (vitrectoma pars plana), pueden ser requeridos. Ciertos tipos de desprendimiento de retina sin
complicaciones pueden ser tratadas por la retinopexia neumtica, en la que el gas inicialmente es una expansiva inyecta en la
cavidad vtrea seguida de colocacin de la cabeza del paciente para facilitar la reinsercin de la retina. Una vez que la retina se
vuelve a colocar, la lgrima es sellado por la fotocoagulacin con lser o crioterapia; estos dos mtodos tambin se utilizan para
sellar los desgarros retinianos asociados sin desprendimiento.
En la retina complicado destacamentos, especialmente aquellos en los que el tejido fibroproliferativas ha desarrollado en la
superficie de la retina o en la cavidad vtrea, es decir, la traccin desprendimientos de la retina la retina reinsercin slo puede
realizarse por vitrectoma pars plana, la manipulacin directa de la retina, e internos taponamiento de la retina con el aire,
gases expansiva, o incluso aceite de silicona. (La presencia de un gas expansible dentro del ojo es una contraindicacin para los
viajes areos, montaismo a gran altura, y la anestesia de xido nitroso. Estos gases permanecen en el mundo durante
semanas despus de la ciruga.) (Vase el Captulo 37: Trastornos por agentes fsicos. ) Tratamiento de los desprendimientos
de retina serosos se determina por la causa subyacente.

Pronstico
Alrededor del 80% de los desprendimientos de retina regmatgeno no complicado se puede curar con una operacin, un 15%
adicional tendr que repetir las operaciones y el resto nunca se vuelva a conectar. El pronstico visual es peor si la mcula se
separa o si el desprendimiento es de larga duracin. Sin tratamiento, desprendimiento de retina a menudo se convierte en total

dentro de 6 meses. desprendimientos espontneos son en ltima instancia bilateral hasta en el 25% de los casos.

Cuando hacer referencia


Todos los casos de desprendimiento de retina debe ser remitido con urgencia a un oftalmlogo, emergently si la visin central
es buena. Durante el transporte, la cabeza del paciente se coloca de modo que la porcin de la retina desprendida caer de
nuevo con la ayuda de la gravedad.
CK Chan et al. Retinopexia neumtica para la reparacin de los desprendimientos de retina: un examen amplio (1986-2007).
Surv Ophthalmol. 2008 Sep-Oct; 53 (5) :443-78. [PMID: 18929759]
Erie JC et al. Riesgo de desprendimiento de retina despus de la extraccin de cataratas, 1980-2004: un estudio basado en
poblacin. Oftalmologa. 2006 Nov; 113 (11) :2026-32. [PMID: 16935341]
Heimann H et al. Ciruga escleral vitrectoma primaria en comparacin con desprendimiento de retina regmatgeno: un estudio
multicntrico prospectivo randomizado estudio clnico. Oftalmologa. Diciembre 2007, 114 (12) :2142-54. [PMID: 18054633]
HK Kang et al. Gestin de desprendimiento de retina: una gua para no oftalmlogos. BMJ. 2008 Mayo 31, 336 (7655) :123540. [PMID: 18511798]
SG Schwartz et al. desprendimiento de retina primario: hebilla escleral o vitrectoma pars plana? Curr Ophthalmol Opin. 2006
Jun; 17 (3) :245-50. [PMID: 16794436]
Sodhi A et al. Las tendencias recientes en la gestin de desprendimiento de retina regmatgeno. Surv Ophthalmol. 2008 JanFeb; 53 (1) :50-67. [PMID: 18191657]

HEMORRAGIA VTREA
Los pacientes con hemorragia vtrea se quejan de la prdida visual sbita, aparicin repentina de flotadores que pueden
aumentar progresivamente de gravedad o, en ocasiones, "el sangrado dentro del ojo". Visual rangos de la agudeza de 20/20 a
percepcin de luz solamente. El ojo no est inflamado, y la clave para el diagnstico es la incapacidad para ver los detalles del
fondo uterino con claridad a pesar de la presencia de una lente transparente. Las causas de la hemorragia vtrea como
retinopata diabtica, desgarros de la retina (con o sin separacin), la vena retiniana oclusiones, relacionada con la edad
degeneracin macular neovascular-, discrasias sanguneas, trauma y hemorragia subaracnoidea. En todos los casos, el examen
por un oftalmlogo es esencial. Los desgarros de retina y destacamentos requieren tratamiento urgente (vase ms arriba).

Cuando hacer referencia


Todos los pacientes con sospecha de hemorragia vtrea debe ser remitido con urgencia a un oftalmlogo.
Goff MJ et al. Causas y tratamiento de la hemorragia vtrea. Compr Ophthalmol Update. 2006 May-Jun; 7 (3) :97-111. [PMID:
16882398]

DEGENERACIN MACULAR RELACIONADA CON LA EDAD


Fundamentos del Diagnstico

de mayor edad del grupo.

Aguda o deterioro crnico de la visin central en uno o ambos ojos.

Falseamiento o tamao anormal de las imgenes.

No hay dolor o enrojecimiento.

Macular anomalas que se detectan por medio de oftalmoscopia.

Consideraciones generales
Degeneracin Macular Relacionada con la Edad es la principal causa de prdida visual permanente en la poblacin de ms edad.
La causa exacta se desconoce, pero la prevalencia aumenta con cada dcada ms de 50 aos de edad (casi el 30% a la edad
de 75), y hay una asociacin con determinadas variaciones genticamente en la va del complemento. Otros factores asociados

son la raza (generalmente blanco), sexo (ligero predominio del sexo femenino), antecedentes familiares, y un historial de fumar
cigarrillos.
Degeneracin Macular Relacionada con la Edad se clasifica en atrfica ("seca", "geogrfica") y neovascular ("hmeda",
"exudativa). pesar de que ambos son progresivos y bilaterales por lo general, se diferencian en las manifestaciones, el
pronstico y manejo.

Hallazgos clnicos
El precursor de la degeneracin macular relacionada con la edad es la maculopata relacionada con la edad, caracterizada por
drusas retinianas (vase el fondo de ojo); (eFigure 7-7: fondo de ojo). Drusas duras aparecen oftalmoscopia como discretos
depsitos amarillos. Drusas blandas son ms grandes, ms plido y menos distintos. Grandes, confluentes drusas blandas
estn particularmente asociados con la edad degeneracin macular relacionada con-neovascular.

La figura.

La Degeneracin Macular Relacionada con la Edad discreta (la flecha pequea) y grandes confluentes (flecha grande) drusas
maculares. (Reproducido con permiso de Riordan-Eva P, JP Whitcher: Vaughn & Asbury General de Oftalmologa, 17th ed. McGraw-Hill,
2008.)

eFigure 7-7.

drusas retinianas.

degeneracin atrfica se caracteriza por la progresiva prdida bilateral visual progresiva de gravedad moderada debido a la
atrofia y la degeneracin de la retina externa y el epitelio pigmentario de la retina (7-8 eFigure: fondo de ojo). En la
degeneracin neovascular, coroidea vasos nuevos crecen entre el epitelio pigmentario de la retina y Bruch membrana, lo
que lleva a la acumulacin de lquido seroso, hemorragia y fibrosis (7-9 eFigure: fondo de ojo). El inicio de la prdida visual es
ms rpida y ms grave en la degeneracin neovascular de la degeneracin atrfica. Los dos ojos se ven afectadas
frecuentemente de forma secuencial en un perodo de pocos aos. Neovascular enfermedad es responsable de
aproximadamente el 90% de los casos de ceguera legal debido a la degeneracin macular relacionada con la edad. Macular
degeneracin resultados en la prdida de la visin central solamente. campos perifricos y por lo tanto la visin de navegacin
se mantienen, aunque stas pueden llegar a ser afectada por la formacin de cataratas para los que la ciruga puede ser til.

eFigure 7-8.

Degeneracin macular atrfica relacionada con la edad.

eFigure 7-9.

La degeneracin macular neovascular relacionada con la edad.

Tratamiento
El tratamiento con vitaminas y antioxidantes orales reduce el riesgo de progresin de la enfermedad en pacientes con
maculopata relacionada con la edad moderada o grave enfermedad en un ojo. Los inhibidores de factores de crecimiento
vascular endotelial (VEGF), incluyendo ranibizumab, pegaptanib, y bevacizumab, que invertir la neovascularizacin coroidea, el
resultado en la estabilizacin y con menor frecuencia mejora en la visin en la degeneracin neovascular. Tienen que ser
administrados por inyeccin intravtrea cada 4-6 semanas . Sin embargo, el tratamiento es bien tolerado, con mnimos efectos
adversos, aunque hay un pequeo riesgo de infeccin y la inflamacin intraocular, desprendimiento de retina o catarata
traumtica. laser terapia fotodinmica (PDT), mediante inyeccin intravenosa de verteporfina activado por irradiacin lser de
retina posterior a producir dao vascular selectivo, posiblemente complementado con triamcinolona intravtrea o periocular, es
beneficioso para bien definidos ("clsica") y clsicos de manera preponderante, as como algunos pequeos mal definidos
("oculto") MNVC. El tratamiento puede ser necesario repetir cada 3 meses. PDT puede permitir reducir la frecuencia de las
inyecciones intravtreas de inhibidores de VEGF. fotocoagulacin con lser de retina convencional slo es adecuado para bien
definidos ("clsica") las membranas neovascular coroidea lejos de la fvea (extrafoveal), pero stas son poco comunes.
Diversas tcnicas quirrgicas para extirpar subfoveal membranas neovascular o para cambiar la posicin de la mcula lejos de
ellos, han producido un beneficio limitado.
No hay tratamiento especfico para la degeneracin atrfica, pero-como con la forma neovascular, los pacientes pueden
beneficiarse de ayudas de baja visin.

Cuando hacer referencia


Los pacientes mayores de desarrollo visual de la prdida repentina debido a la enfermedad-sobre todo la distorsin macular o
paracentral escotoma central con preservacin de la agudeza-deben ser remitidos con urgencia a un oftalmlogo.
Augustin AJ et al. La terapia combinada con verteporfina triamcinolona intravtrea en todos los tipos de neovascularizacin
coroidea debido a la degeneracin macular relacionada con la edad. Oftalmologa. 2006 Jan; 113 (1) :14-22. [PMID:
16360209]
Brown DM et al. Agentes anti-VEGF para el tratamiento de la degeneracin macular relacionada con la edad neovascular-: la
aplicacin de juicio los resultados clnicos para el tratamiento de pacientes todos los das. Am J Ophthalmol. 2007 octubre, 144
(4) :627-37. [PMID: 17893015]
Chong EW et al. Los antioxidantes dietticos y la prevencin primaria de la degeneracin macular relacionada con: revisin
sistemtica y meta-anlisis. BMJ. 2007 13 de octubre, 335 (7623): 755. [PMID: 17923720]

Coleman H et al. Administracin de suplementos nutricionales en la degeneracin macular relacionada con la edad. Curr
Ophthalmol Opin. De mayo de 2007, 18 (3) :220-3. [PMID: 17435429]
Coleman AR et al. La degeneracin macular relacionada con la edad. Lancet. 2008 22 de noviembre, 372 (9652) :1835-45.
[PMID: 19027484]
HL Cook et al. Degeneracin Macular Relacionada con la Edad: diagnstico y manejo. Br Med Bull. 2008; 85:127-49. [PMID:
18334518]
Eandi CM et al. Translocacin macular por edad-relacionados con la degeneracin macular neovascular. Base de Datos Cochrane
Syst Rev. 2008 8 de octubre, (4): CD006928. [PMID: 18843739]
Evans JR. Vitaminas antioxidantes y suplementos minerales para retardar la progresin de la degeneracin macular relacionada
con la edad. Base de Datos Cochrane Syst Rev. 2006 19 de abril, (2): CD000254. [PMID: 16625532]
Gopal L et al. El uso de la inyeccin intravtrea de acetnido de triamcinolona en el tratamiento de la degeneracin macular
relacionada con la edad. Indian J Ophthalmol. Diciembre 2007 noviembre; 55 (6) :431-5. [PMID: 17951899]
Jager RD et al. La degeneracin macular relacionada con la edad. N Engl J Med. 2008 12 de junio, 358 (24) :2606-12. [PMID:
18550876]
Kaiser PK. Verteporfina terapia fotodinmica y frmacos anti-angiognicos: potencial para la terapia de combinacin en la
degeneracin macular relacionada con la edad exudativa-. Curr Med Res Opin. 2007 Mar; 23 (3) :477-87. [PMID: 17355729]
Parmet S et al. Pgina de JAMA paciente. Degeneracin Macular Relacionada con la Edad. JAMA. 2006 May 24; 295 (20): 2438.
[PMID: 16720828]
http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/295/20/2438
EA Rosenberg et al. El paciente con discapacidad visual. Am Fam Physician. 2008 15 de mayo, 77 (10) :1431-6. [PMID:
18533377]
BT Smith et al. El tratamiento de la degeneracin macular relacionada con la edad neovascular-:, presentes y futuras
orientaciones pasado. Curr Ophthalmol Opin. De mayo de 2007, 18 (3) :240-4. [PMID: 17435433]
Takeda et al. El pegaptanib y ranibizumab para la degeneracin macular relacionada con la edad-neovascular: revisin
sistemtica. Br J Ophthalmol. 2007 Sep; 91 (9) :1177-82. [PMID: 17475698]
Wong D et al. El tratamiento quirrgico de la degeneracin macular relacionada con la edad: habr un papel en el futuro? Clin
Experiment Ophthalmol. 2007 Mar; 35 (2) :167-73. [PMID: 17362461]
Wormald R et al. Terapia fotodinmica para la degeneracin macular relacionada con la edad-neovascular. Base de Datos
Cochrane Syst Rev. 2007 18 de julio, (3): CD002030. [PMID: 17636693]

CENTRAL Y OCLUSIONES DE LA VENA RETINIANA PODER


Fundamentos del Diagnstico

Repentina prdida de visin monocular.

No hay dolor o enrojecimiento.

Generalizada o sectorial hemorragias retinianas visto por oftalmoscopia.

Consideraciones generales
Todos los pacientes con oclusin venosa retiniana, deberan ser examinados para la diabetes, la hipertensin sistmica, la
hiperlipidemia y el glaucoma. En los pacientes ms jvenes, los anticuerpos antifosfolpidos, heredada de trombofilia, y la

hiperhomocisteinemia debera ser considerada. En raras ocasiones, los sndromes de hiperviscosidad, incluidos los trastornos
mieloproliferativos, estn asociados con oclusiones de las venas de la retina y en particular se debe considerar en la
enfermedad bilateral.

Hallazgos clnicos
SIGNOS Y SNTOMAS
La deficiencia visual en la retina oclusin de la vena central es comnmente not por primera vez al despertar. los signos
oftalmoscpicos generalizada incluyen hemorragias de la retina, dilatacin venosa retiniana y tortuosidad, manchas
algodonosas-retinal, y el disco ptico hinchazn (eFigure 7-10: fondo de ojo).

eFigure 7-10.

Oclusin de la vena central de la retina.

vena retiniana oclusiones de ramas pueden presentar en una variedad de maneras. Prdida repentina de la visin puede ocurrir
en el momento de la oclusin de la fvea, si est implicado o algn tiempo despus de la hemorragia vtrea, debido a la retina
los buques nuevos. visuales prdida gradual se puede producir ms con el desarrollo de edema macular. En la retina Oclusin
de la Vena rama agudas, las anomalas de la retina (hemorragias, la dilatacin y tortuosidad venosa, y la lana de algodn
puntos) se limitan a la zona drenada por la vena obstruida (eFigure 7-11: fondo de ojo).

eFigure 7-11.

Oclusin de rama venosa.

RESULTADOS DE LABORATORIO
Obtener estudios de cribado para la diabetes y la hiperlipidemia. En los pacientes ms jvenes, tenga en cuenta la obtencin de
anticuerpos antifosfolpidos, plaquetas para comprobar trombofilia, y los niveles de homocistena plasmtica. Muy alta
paraprotenas, que se encuentra en la electroforesis de protenas sricas (especialmente IgM), puede causar hiperviscosidad.

Complicaciones
Si la retina oclusin de la vena central est asociado a la isquemia retiniana generalizada que se manifiesta con agudeza visual
pobre (20/200 o peor), florida anomalas de la retina, y extensas reas de cierre capilar en la angiografa con fluorescena,
existe un alto riesgo de desarrollo de la DMAE neovascular (rubeotic ) glaucoma, normalmente dentro de los primeros 3 meses.
oclusin venosa retiniana Poder se puede complicar por la retina perifrica neovascularizacin o edema macular crnico.

Tratamiento
Ojos riesgo de glaucoma neovascular siguientes isqumica oclusin de la vena retiniana central puede ser tratada mediante
fotocoagulacin con lser panretiniana ya sea como profilaxis o tan pronto como haya pruebas de la neovascularizacin, el
segundo enfoque que requiere un seguimiento frecuente. La regresin de la neovascularizacin del iris se ha logrado con las
inyecciones intravtreas de bevacizumab, un inhibidor del VEGF. En oclusin de rama venosa retiniana y neovascularizacin de
la retina, la retina isqumica debe photocoagulated lser.
edema macular crnico responde a la fotocoagulacin con lser en la rama, pero no oclusin de la vena retiniana central.
triamcinolona intravtrea o inhibidores del VEGF, como el bevacizumab, puede mejorar el edema macular crnico, tanto en rama
y no isqumica oclusin de la vena retiniana central.
Mejora en la visin se ha reportado despus de la vitrectoma con inyeccin directa de activador del plasmingeno tisular en el
sistema venoso retiniano o la incisin de la esclertica en el borde del disco ptico (neurotoma ptica radial). Mejora tambin
se ha divulgado despus de la hemodilucin en isovolmica oclusin de la vena retiniana central y despus de la vitrectoma
sola o combinada con la incisin quirrgica de la adventicia vascular retiniana (Diseccin arteriovenosa) y la inyeccin de
activador del plasmingeno tisular en oclusin de rama venosa retiniana. Sin embargo, el valor total de cada tcnica sigue
siendo incierto.

Pronstico
En la retina oclusin de la vena central, la severidad de la prdida visual inicial es una buena gua para el resultado visual.

CENTRAL Y DEL PODER OCLUSIONES DE LA ARTERIA RETINIANA


Fundamentos del Diagnstico

Repentina prdida de visin monocular.

No hay dolor o enrojecimiento.

Generalizado o plida retina sectoriales hinchazn que se observa por medio de oftalmoscopia.

Consideraciones generales
En pacientes de 55 aos de edad o mayores con oclusin de la arteria retiniana central, la arteritis de clulas gigantes debe ser
considerado. Cartida y las fuentes de embolia cardiaca debe buscarse en el centro y en la oclusin de la arteria retiniana
sucursal en particular, aunque no se identifican embolia de retina, por lo que el tratamiento adecuado se pueden dar para
reducir el riesgo de accidente cerebrovascular (vase el captulo 12: los vasos sanguneos y del sistema linftico
Enfermedades). , Oral, anticonceptivos sistmico, vasculitis trombofilia congnita o adquirida migraa, y la
hiperhomocisteinemia se debe considerar en pacientes jvenes. diseccin de la cartida interna arteria se debe considerar
cuando hay dolor de cuello o de una historia reciente de traumatismo cervical. La diabetes, la hiperlipidemia y la hipertensin
arterial sistmica se debe considerar en todos los pacientes.

Hallazgos clnicos
SIGNOS Y SNTOMAS
Oclusin de la arteria retiniana central se presenta como repentina prdida de visin monocular profunda. La agudeza visual se
reduce generalmente a cuenta dedos o peor, y el campo visual se limita a una isla de visin en el campo temporal. La
oftalmoscopia revela inflamacin de la retina plida, ms evidente en el segmento posterior, con una mancha de color rojo
cereza en la fvea (eFigure 7-12: fondo de ojo). Las arterias retinianas se atenan, y "vagn" segmentacin de la sangre en las
venas puede ser visto. En ocasiones, los mbolos se ven en la arteria central de retina o de sus ramas. La hinchazn
desaparece la retina durante un perodo de 4-6 semanas, dejando una apariencia relativamente normal la retina, sino una
ptica de disco plido y arteriolas atenuada.

eFigure 7-12.

Oclusin de la arteria retiniana. (Cortesa de Esther Posner. Reproducido con autorizacin de Riordan-Eva P, JP Whitcher: Vaughn &
Asbury General de Oftalmologa,17th ed. McGraw-Hill, 2008.)

Oclusin de la arteria retiniana Subdivisin tambin pueden presentar prdida sbita de la visin si se trata de la fvea, pero es
ms frecuente la prdida repentina de campo visual es el motivo de consulta. seales de la retina del fondo del tero de lana

de puntos adyacentes de algodn y la hinchazn se limitan a la zona de la retina irrigado por la arteria ocluida.
Las caractersticas clnicas de la arteritis de clulas gigantes, que ocurre generalmente en pacientes mayores de 55 aos,
incluyen claudicacin mandibular (en particular), pero tambin pueden incluir dolor de cabeza, sensibilidad en el cuero
cabelludo, malestar general, prdida de peso, sntomas de polimialgia reumtica, y la ternura, engrosamiento o ausencia de
pulso de las arterias temporales superficiales. Tabla 20-14 enumera las manifestaciones clnicas de vasculitis.
RESULTADOS DE LABORATORIO
Pantalla para la diabetes y la hiperlipidemia en todos los pacientes. velocidad de sedimentacin globular y protena C-reactiva
suelen ser muy elevados en la arteritis de clulas gigantes pero uno o ambos pueden ser normales. Considere la posibilidad de
la deteccin de otros tipos de vasculitis (vase el cuadro 20-13). En los pacientes ms jvenes, considere la posibilidad de
obtener un recuento de plaquetas para verificar si hay o adquirida trombofilia congnita y un nivel plasmtico de homocistena.
IMGENES
ecografa dplex obtener de las arterias cartidas y la ecocardiografa para buscar fuentes de la cartida y cardiaca de mbolos,
as como diseccin de la cartida interna arteria.

Tratamiento
Si el paciente es visto dentro de un par de horas despus de la aparicin, el tratamiento de emergencia, incluyendo el paciente
por el que se plana, masaje ocular, altas concentraciones de oxgeno inhalado, acetazolamida intravenosa, y la cmara anterior
paracentesis pueden influir en el resultado visual. Estudios de la tromblisis temprana, en particular por inyeccin intra-arterial
local, sino tambin por va intravenosa, han mostrado buenos resultados en la retina oclusin de la arteria central no se debe a
la arteritis de clulas gigantes.
En la arteritis de clulas gigantes, hay un riesgo ms alto en los primeros das de la participacin del otro ojo. Cuando se
sospecha el diagnstico, dosis de corticosteroides de alta (prednisolona oral 1-1.5 mg / kg / d, si es necesario precedida de
hidrocortisona intravenosa 250-500 mg de estadsticas, o metilprednisolona 0.5-1 g / da durante 1-3 das, y despus por va
oral prednisolona, especialmente en pacientes con prdida visual bilateral) debe efectuarse sin dilacin, posiblemente junto con
dosis bajas de aspirina. El paciente debe ser estrechamente vigilados para asegurar que el tratamiento es adecuado. Una
arteria temporal debe realizar una biopsia sin demora, y si es necesario, la asistencia se debera pedir a un reumatlogo.

Cuando hacer referencia

Los pacientes con oclusin de la arteria retiniana central debe ser referido a un oftalmlogo emergently.

Los pacientes con oclusin de la arteria retiniana sucursal se consultar urgentemente.

Cuando a AdmitOne

Los pacientes con prdida de visin debido a la arteritis de clulas gigantes pueden requerir ingreso de emergencia
para la dosis de corticosteroides tratamiento de altura y un estrecho seguimiento para garantizar que el tratamiento es
adecuado.

Coluciello M. Imgenes en medicina clnica. mbolos retinianos arteriolar. N Engl J Med. 2008 21 de febrero, 358 (8): 826.
[PMID: 18287605]
Fraser JA et al. El tratamiento de la arteritis de clulas gigantes. Rev Neurol Dis. Verano de 2008; 5 (3) :140-52. [PMID:
18838954]
Saln de JK. La arteritis de clulas gigantes. Curr Ophthalmol Opin. 2008 Nov; 19 (6) :454-60. [PMID: 18854689]
Kawasaki A et al. Arteritis de clulas gigantes: una revisin actualizada. Acta Ophthalmol. 2008 7 de octubre; [Epub ahead of
print]. [PMID: 18937808]
Lee MS et al. Antiplaquetarios y el tratamiento anticoagulante en pacientes con arteritis de clulas gigantes. Arthritis Rheum.
2006 octubre, 54 (10) :3306-9. [PMID: 17009265]
JO Mason et al 3. Subdivisin de oclusin de la arteria retiniana: El pronstico visual. Am J Ophthalmol. 2008 Sep; 146 (3) :
455-7. [PMID: 18599018]
Mathys KC et al. Imgenes en medicina clnica. Oclusin de hemiretinal arterial. N Engl J Med. 2008 19 de junio, 358 (25):

CEGUERA TRANSITORIA MONOCULAR


Fundamentos del Diagnstico

Prdida de la visin monocular duradera unos minutos con recuperacin completa.

No hay anomalas en la retina oftalmoscopia.

Transitoria ceguera monocular resultados de la reduccin temporal de la perfusin ocular. Generalmente es causada por embolia
retiniana de la enfermedad carotdea ipsilateral, en cuyo caso la prdida visual es caracterstico descrito como una cortina
vertical que pasa a travs del campo visual con la prdida visual monocular completa dura unos minutos y un efecto de cortina
similares como el episodio pasa (amaurosis fugaz, tambin llamada "ceguera fugaz"). Otras causas incluyen embolia cardaca
severa y enfermedad carotdea oclusiva, la arteritis de clulas gigantes y el sndrome antifosfolpido podra causar episodios que
se caracterizan por producirse en la exposicin a la luz brillante. Ms episodios transitorios ocurren en pacientes con aumento
de la presin intracraneal, estos episodios duran slo unos segundos a 1 minuto, afectan a uno o ambos ojos, y se deben a la
cabeza del nervio ptico isquemia. En los pacientes jvenes, no es una entidad benigna que se ha atribuido a un espasmo
vascular retiniana o coroidea.

Estudios diagnsticos
El mtodo ms fiable de evaluacin de la estenosis carotdea es la angiografa intra-arterial. Las tcnicas no invasivas de la
ecografa dplex, angiografa por tomografa computarizada y la angiografa por resonancia magntica son mtodos de cribado
adecuado. Electrocardiografa se debe realizar en todos los casos, en particular para identificar la fibrilacin auricular. La
ecocardiografa, con estudios transesofgica (si es necesario), debe realizarse en pacientes jvenes y en cualquier paciente con
signos clnicos de un cardaca fuente potencial de embolia.

Tratamiento
Para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular, todos los pacientes con ceguera monocular transitoria debido a la embolia
de retina de la enfermedad carotdea ipsilateral deben ser tratados con dosis bajas de aspirina u otro medicamento
antiplaquetario, y sus factores de riesgo vascular debe ser controlada. Los pacientes con estenosis de alto grado (70-99%), y
posiblemente con los de grado medio (30-69%) la estenosis, se debe considerar para la endarterectoma carotdea o,
posiblemente, la angioplastia con stent, pero la ciruga es menos probable que sea necesario que en pacientes con eventos a
nivel hemisfrico cerebral (vase el captulo 12: los vasos sanguneos y linftico).
En los pacientes ms jvenes con la variante benigna de la ceguera monocular transitoria, bloqueadores de los canales de
calcio, como nifedipino de liberacin lenta, 60 mg / d, puede ser eficaz.

Cuando hacer referencia


En todos los casos de prdida visual episdica, consulta oftalmolgica temprana es recomendable.
Amick A et al. Prdida transitoria monocular visual. Compr Ophthalmol Update. 2007 Mar-Apr; 8 (2) :91-8. [PMID: 17540127]
De Schryver EL et al. Tipo de accidente cerebrovascular despus de ceguera transitoria monocular o infarto de retina de origen
arterial presunto. Neurol Neurosurg J Psychiatry. 2006 Jun; 77 (6) :734-8. [PMID: 16500944]
BK Lal et al. El tratamiento de la enfermedad de la arteria cartida: la colocacin de stent o ciruga. Curr Neurol Neurosci Rep.
2007 Jan; 7 (1) :49-53. [PMID: 17217854]
Sadek M et al. La angioplastia cartida con colocacin de stent, el xito se basa en la seleccin adecuada del paciente. J Vasc
Surg. De mayo de 2008; 47 (5) :946-51. [PMID: 18455640]
Suvajac G et al. Manifestaciones oculares en el sndrome antifosfolipdico. Autoimmun Rev. 2007 Jun; 6 (6) :409-14. [PMID:
17537387]

RETINOPATA DIABTICA
Fundamentos del Diagnstico

Presente en el 40% de los pacientes diagnosticados con diabetes.

Presente hasta en el 20% de los pacientes diabticos tipo 2 al momento del diagnstico.

Leves anomalas retinianas, sin prdida de visin en la retinopata de fondo.

El edema macular, exudados, o isquemia en maculopata.

Retina nuevos buques en la retinopata proliferativa.

Consideraciones generales
En los Estados Unidos, la retinopata diabtica est presente en aproximadamente el 40% de los pacientes diagnosticados con
diabetes. Es la causa principal de ceguera entre los adultos de entre 20-65 aos, el nmero de personas afectadas de 65 aos o
mayores de esa edad es particularmente cada vez mayor. Retinopata aumenta en la prevalencia y severidad con mayor
duracin y peor control de la diabetes. En diabetes tipo 1, la retinopata no es detectable durante al menos 3 aos despus del
diagnstico. En el tipo 2 diabetes, la retinopata est presente en hasta un 20% de los pacientes al momento del diagnstico y
puede ser la caracterstica de presentacin. Es ampliamente clasificados como no proliferativa , que incluye la retinopata
de fondo y la maculopata , o proliferativa . Maculopata y retinopata proliferativa pueden coexistir, en particular en los
casos graves.

Hallazgos clnicos
Retinopata no proliferativa se manifiesta como la dilatacin de las venas, microaneurismas, hemorragias retinianas, edema
de la retina y exudados duros (eFigure 7-13: fondo de ojo). En la retinopata de fondo, las anomalas son leves y no causan
ningn deterioro de la agudeza visual. La retinopata proliferativa se caracteriza por la pre marcadas alteraciones vasculares y
hemorragias retinianas.
Maculopata manifiesta como edema, exudados, o la isquemia que afecta la mcula (lmina 52); (vase el fondo de ojo);
(fondo de ojo ver). La evaluacin requiere el examen estereoscpico de la retina, la imagen de la retina con tomografa de
coherencia ptica (OCT), ya veces la angiografa con fluorescena. La agudeza visual es una pobre gua a la presencia de
maculopata tratables, de ah la necesidad de oftalmolgicos regulares de seguimiento. Maculopata es el ms causa comn de
ceguera legal en la diabetes tipo 2.

eFigure 7-13.

no proliferativa moderada-la retinopata diabtica. (Reproducido con permiso de Riordan-Eva P, JP Whitcher: Vaughn & Asbury

General de Oftalmologa, 17th ed. McGraw-Hill, 2008.)

Placa 52.

Diabtica maculopata exudativa. (Cortesa de Vctor Chong; Reproducido con autorizacin de Riordan-Eva, P y Whitcher, JP: Asbury y
General de Valencia Oftalmologa, 17 edicin, McGraw-Hill, 2008.)

La figura.

la retinopata diabtica no proliferativa con abundante exudado macular (flecha abierta), microaneurismas (flecha pequea), y la
hemorragia retiniana (flecha grande) . (Reproducido con permiso de Riordan-Eva P, JP Whitcher: Vaughn & Asbury General de
Oftalmologa, 17th ed. McGraw-Hill, 2008.)

La figura.

angiografa con fluorescena en la retinopata diabtica no proliferativa muestra microaneurismas (flecha) y perifoveal cambios

vasculares de la retina. (Reproducido con permiso de Riordan-Eva P, JP Whitcher: Vaughn & Asbury General de Oftalmologa, 17th ed.
McGraw-Hill, 2008.)

La retinopata proliferativa se caracteriza por la neovascularizacin, ya sea derivados de la papila ptica (vase el fondo de
ojo) o las arcadas vasculares mayores. hemorragia vtrea es una secuela comn (vase el fondo de ojo); (vase el fondo de
ojo); (fondo de ojo ver). proliferacin en el vtreo de los vasos sanguneos, con su componente fibroso asociado, puede
conducir a un desprendimiento de retina traccional. Sin tratamiento, el pronstico visual con retinopata proliferativa es en
general mucho peor que con retinopata no proliferativa.

La figura.

Florida neovascularizacin del disco ptico en la diabetes.

La figura.

angiografa con fluorescena estudio de un ojo con la proliferacin de la retinopata diabtica demostrando variaciones en el patrn de
tinte sobre 'minutos varias veces. A: fotografa de fondo de ojo del ojo izquierdo (antes de fluorescena) que muestra la
neovascularizacin (nuevos vasos anormales) en el disco y por debajo de la mcula (flechas ) . Esta ltima zona ha sangrado,
produciendo la hemorragia premacular arqueada en la parte inferior de la foto (flecha abierta).

La figura.

Una fronda de tejido neovascular (flechas) se observa a lo largo de la arcada vascular superotemporal en este ojo con retinopata
diabtica proliferativa. (Reproducido con permiso de Riordan-Eva P, JP Whitcher: Vaughn & Asbury General de Oftalmologa, 17th ed.
McGraw-Hill, 2008.)

La figura.

La retinopata diabtica proliferativa con hemorragia premacular oscureciendo la mcula inferior. exudado macular, microaneurismas y
hemorragias intrarretinianas tambin estn presentes. (Reproducido con permiso de Riordan-Eva P, JP Whitcher: Vaughn & Asbury
General de Oftalmologa, 17th ed. McGraw-Hill, 2008.)

Cribado
Pacientes adultos y adolescentes con diabetes deben someterse a revisin al menos una vez al ao, por la fotografa del fondo
uterino, de preferencia despus de dilatacin de las pupilas (midriasis), o con lmpara de hendidura examen despus de la
dilatacin de la pupila. (Falta de individualizacin de la retinopata diabtica mediante oftalmoscopia directa es comn, sobre
todo si los alumnos no estn dilatadas. No midritica fotografa del fondo uterino, posiblemente con la investigacin
centralizada por la telemedicina, pueden aumentar las tasas de participacin.) Una supervisin ms frecuente en las mujeres es
necesaria durante el embarazo, y que tiene planes de quedar embarazadas.

Tratamiento
El tratamiento incluye la optimizacin de glucosa en la sangre, presin arterial, funcin renal, y los lpidos del suero, pero estas
medidas son probablemente ms importantes para prevenir el desarrollo de la retinopata de influir en su evolucin.
El edema macular y exudados, pero no la isquemia, pueden responder a la fotocoagulacin con lser, inyeccin intravtrea de
corticosteroides o un inhibidor de VEGF, o vitrectoma.
La retinopata proliferativa es tratado generalmente por la fotocoagulacin con lser panretiniana, preferiblemente antes de
hemorragia vtrea o desprendimiento traccional ha ocurrido. La regresin de la neovascularizacin tambin se puede lograr
mediante una inyeccin intravtrea de un inhibidor de VEGF. La determinacin de si la fotocoagulacin con lser panretiniana
debe llevarse a cabo para la retinopata proliferativa pre puede ser ayudado por evaluar el grado de isquemia retiniana en la
angiografa con fluorescena. Vitrectoma es necesario para la eliminacin de la hemorragia vtrea persistente, para mejorar la
visin y permitir que la fotocoagulacin con lser panretiniana para la neovascularizacin retiniana subyacente , para el

tratamiento del desprendimiento de retina traccional participacin de la mcula, y para el manejo de la enfermedad proliferativa
rpidamente progresiva.
la retinopata diabtica proliferativa, especialmente despus de tratamiento con lser xito, no es una contraindicacin para el
tratamiento con agentes trombolticos, aspirina o warfarina menos que se haya vtreo-retiniana reciente o hemorragia previa.

Cuando hacer referencia

Todos los pacientes diabticos con prdida sbita de la visin o desprendimiento de retina debe ser referido a un
oftalmlogo emergently.

La retinopata proliferativa o maculopata requiere derivacin urgente a un oftalmlogo.

La retinopata proliferativa o la reduccin de pre inexplicable de la agudeza visual requiere una consulta temprana a un
oftalmlogo.

Aptel F et al. Proyeccin de la retinopata diabtica: efecto de campo del nmero y midriasis en la sensibilidad y la especificidad
de la fotografa del fondo de ojo digital. Diabetes Metab. 2008 Jun; 34 (3) :290-3. [PMID: 18406188]
Arun CS et al. Influencia del embarazo sobre la progresin a largo plazo de la retinopata en los pacientes con diabetes tipo 1.
Diabetologia. 2008 Jun; 51 (6) :1041-5. [PMID: 18392803]
Mastique EY. Opciones de exmenes para la retinopata diabtica. Curr Ophthalmol Opin. Diciembre 2006; 17 (6) :519-22.
[PMID: 17065919]
Emanuele N et al. Comparacin de los exmenes de fondo de ojo dilatado con siete campo estreo fondo las fotografas en los
Asuntos de los Veteranos de Diabetes de Primera Instancia. J Complicaciones de la Diabetes. 10 de abril 2008; [Epub ahead of
print]. [PMID: 18406632]
Fraser Bell-S et al. Actualizacin en tratamientos para el edema macular diabtico. Curr Ophthalmol Opin. De mayo de 2008;
19 (3) :185-9. [PMID: 18408491]
Grover D et al. Intravtrea esteroides para el edema macular en la diabetes. Revisin Cochrane 2008 23 de enero, (1):
CD005656. [PMID: 18254088]
Hornick T et al. Prevencin y tratamiento de las complicaciones diabticas en pacientes ancianos. Cleve Clin J Med. 2008 Feb;
75 (2) :153-8. [PMID: 18290359]
Klein R et al. La de Wisconsin de Estudios Epidemiolgicos de retinopata diabtica: la XXII y cinco aos la progresin de la
retinopata en veinte personas con diabetes tipo 1. Oftalmologa. 2008 Nov; 115 (11) :1859-68. [PMID: 19068374]
Kohner EM. la enfermedad microvascular: qu hace el estudio UKPDS nos hablan de la retinopata diabtica? Diabet Med. 2008
Aug; 25 Suppl 2:20-4. [PMID: 18717974]
JO Mason et al 3. vitrectoma para diabticos: los riesgos, el pronstico, las tendencias futuras. Curr Opin Ophthalmol. 2006
Jun; 17 (3) :281-5. [PMID: 167944442]
Massin P et al. OPHDIAT: un sistema de deteccin de la red de telemedicina para la retinopata diabtica en la regin de Ile-deFrance. Diabetes Metab. 2008 Jun; 34 (3) :227-34. [PMID: 18468470]
Massin P et al. Los diabticos de edad avanzada los ojos. Diabetes Med. 2007 Apr; 33 Suppl 1: S4-9. [PMID: 17702094]
Mohamed Q et al. Control de la retinopata diabtica: una revisin sistemtica. JAMA. 22 de agosto 2007; 298 (8) :902-16.
[PMID: 17712074]
Saaddine JB et al. Proyeccin de la retinopata diabtica y otras enfermedades oculares importantes entre las personas con
diabetes mellitus: Estados Unidos, 2005-2050. Arch Ophthalmol. Diciembre 2008, 126 (12) :1740-7. [PMID: 19064858]
PH Scanlon et al. Medida de la agudeza visual y ocular co-morbilidad en cribado de la retinopata diabtica. Br J Ophthalmol.

2008 Jun; 92 (6) :775-8. [PMID: 18356262]


Vallance JH et al. Retinopata diabtica: ms pacientes, menos de lser: una basada en la poblacin estudio longitudinal en
Tayside, Escocia. Diabetes Care. 2008 Jun; 31 (6) :1126-31. [PMID: 18346993]
NH Blanco et al. efecto prolongado de la terapia intensiva en el riesgo de complicaciones en pacientes con retinopata diabetes
mellitus tipo 1: 10 aos despus de que el control de la diabetes y la confianza complicaciones. Arch Ophthalmol. Diciembre
2008, 126 (12) :1707-15. [PMID: 19064853]
Yorston D et al. Predictivo caractersticas clnicas y los resultados de la vitrectoma para la retinopata diabtica proliferativa. Br
J Ophthalmol. 2008 Mar; 92 (3) :365-8. [PMID: 18303158]

HIPERTENSIVA RETINOCHOROIDOPATHY
La hipertensin arterial afecta tanto a la circulacin coroidea y la retina. Las manifestaciones clnicas varan segn el grado y la
rapidez del aumento de la presin arterial y el estado subyacente de la circulacin ocular. La enfermedad ms florida se produce
en pacientes jvenes con elevaciones bruscas de la presin arterial, tal como puede ocurrir en el feocromocitoma, la
hipertensin maligna, preeclampsia-eclampsia.
Hipertensin crnica acelera el desarrollo de la aterosclerosis. El arteriolas retinianas se vuelven ms estrechas y tortuosas y
desarrollar reflejos anormales a la luz ("plata-cableado" y "el cableado de cobre"). Hay una mayor compresin venosa en los
cruces arteriovenosos la retina ("mellar arteriovenosa" ), un factor importante que predispone a oclusiones de ramas venosas
retinianas. En forma de hemorragias Flame se producen en la capa de fibras nerviosas de la retina.
elevaciones agudas de la presin arterial en el resultado de prdida de la autorregulacin de la circulacin de la retina, que
conducen a la ruptura de la integridad endotelial y oclusin de las arteriolas precapilares y capilares. Estos cambios patolgicos
se manifiestan como manchas de lana de algodn, hemorragias retinianas, edema de la retina y exudados retinianos , a
menudo en un aspecto estrellado en la mcula (vase el fondo de ojo). En la coroides, la vasoconstriccin y el resultado
isquemia en desprendimientos de retina serosos y pigmentario de la retina infartos epiteliales. Estos infartos ms tarde se
convierten en lesiones pigmentadas que puede ser focal, lineales o en forma de cua. Las anormalidades en la circulacin
coroidea tambin puede afectar a la cabeza del nervio ptico, produciendo neuropata ptica isqumica con la hinchazn del
disco ptico. retinopata hipertensiva maligna fue el trmino usado anteriormente para describir la constelacin de signos
clnicos resultantes de la combinacin de anomalas en la coroides, y la papila ptica circulacin, la retina. Cuando hay
enfermedad tan severa, no es probable que sea la retina coroides o nervio ptico dao permanente. la reduccin precipitada de
la presin arterial puede agravar dichos daos.

La figura.

hipertensos retinochoroidopathy severa que se manifiesta con edema de retina, manchas de lana de algodn, y exudados en forma
estrellada, y la hinchazn del disco ptico con hemorragias.

Dellacroce JT et al. La hipertensin y el ojo. Curr Ophthalmol Opin. 2008 Nov; 19 (6) :493-8. [PMID: 18854694]
Hammond S et al. Oftalmoscpico hallazgos en la hipertensin maligna. J Clin Hypertens (Greenwich). 2006 Mar; 8 (3) :221-3.
[PMID: 16523002]
TY Wong et al. El ojo en la hipertensin. Lancet. 2007 3 de febrero, 369 (9559) :425-35. [PMID: 17276782]

SANGRE DISCRASIAS
En condiciones caracterizadas por trombocitopenia o anemia grave, varios tipos de hemorragias se producen tanto en la retina
y la coroides y puede conducir a la prdida visual. Si las hemorragias maculares no han ocurrido, es posible recuperar la visin
normal con el tratamiento.
de clulas falciformes retinopata es particularmente comn en la enfermedad de hemoglobina SC, pero tambin puede ocurrir
con otras variantes de la hemoglobina S. manifestaciones incluyen "-parche de color salmn" premacular / hemorragias
intrarretinianas, "aureola negro" como resultado de una hemorragia retiniana, y los buques nuevos. prdida visual severa es
rara. fotocoagulacin con lser de retina reduce la frecuencia de hemorragia vtrea de los buques nuevos. Ocasionalmente se
necesita ciruga para la hemorragia vtrea persistente o desprendimiento de retina traccional.
Sayag D et al. fotocoagulacin retiniana de la hoz retinopata proliferativa de clulas: un ensayo clnico prospectivo con vistas al
mar de clasificacin nuevo ventilador. Eur J Ophthalmol. 2008 Mar-Apr; 18 (2) :248-54. [PMID: 18320518]
TH Williamson et al. vitreorretiniana gestin de las complicaciones de la retinopata de clulas falciformes por la observacin o
vitrectoma pars plana. Eye. 2008 3 de octubre; [Epub ahead of print]. [PMID: 18836414]

SIDA
De lana de puntos de algodn, hemorragias retinianas y microaneurismas son las alteraciones oftalmolgicas ms comunes en
pacientes con SIDA (vase el fondo de ojo).

La figura.

Mltiples puntos blancos en la retina de lana en la infeccin por el VIH. (Reproducido con permiso de Riordan-Eva P, JP
Whitcher: Vaughn & Asbury General de Oftalmologa, 17th ed. McGraw-Hill, 2008.)

La retinitis por CMV se produce cuando los recuentos de CD4 estn por debajo 50/mcL. Se caracteriza por la progresiva
ampliacin de blanco amarillento parches de opacificacin de la retina, que vaya acompaado de hemorragias de la retina, sino
que por lo general comienzan adyacentes a las grandes arcadas vasculares retinianas (lmina 53). Los pacientes son a menudo
asintomtica hasta que no haya participacin de la fvea o el nervio ptico o hasta que el desprendimiento de retina se
desarrolla.

Ilustracin 53.

cambios retinianos en la infeccin por el VIH: retinitis por citomegalovirus. (Cortesa de Elizabeth Graham; Reproducido con permiso
de Riordan-Eva P y The Witcher, JP. Vaughn & Asbury General de Oftalmologa , 17 edicin. McGraw-Hill, 2008.)

Opciones para la terapia inicial son (1) por va intravenosa-ganciclovir 5 mg / kg dos veces al da, foscarnet 60 mg / kg tres
veces al da, o cidofovir 5 mg / kg una vez por semana, generalmente durante 2 semanas, (2) valganciclovir oral-900 mg dos
veces al da, o (3) la administracin local, usando la inyeccin intravtrea de ganciclovir, foscarnet o fomivirsen o el ganciclovir
de liberacin sostenida implante intravtreo. cidofovir intravtreo es eficaz, pero hay una alta incidencia de uvetis, la presin
intraocular baja, y la necrosis del cuerpo ciliar. Otros efectos secundarios ms importantes son la neutropenia y
trombocitopenia con ganciclovir sistmico y nefrotoxicidad con foscarnet y cidofovir. Las dosis de ganciclovir y foscarnet tanto
se ajustan en pacientes con insuficiencia renal. probenecid e intravenosa de hidratacin oral se utilizan para reducir al mnimo
la nefrotoxicidad de cidofovir. Todos los agentes disponibles son virostatic. La terapia de mantenimiento puede realizarse con
una menor dosis de terapia intravenosa (3,75 mg de ganciclovir / kg / d, o foscarnet 60 mg / kg / da durante 5 das cada
semana, o cidofovir 5 mg / kg una vez cada 2 semanas), con ganciclovir oral (3 gr / da) o valganciclovir oral 900 mg una vez
al da, o con terapia intravtrea. La terapia local tiende a ser ms eficaz que la terapia sistmica y evita los efectos secundarios
sistmicos, pero existe el riesgo de complicaciones intraoculares, y la incidencia de la retinitis en el otro ojo y de la infeccin
por CMV extraocular es ms alto. la enfermedad no responde o reactivacin durante el tratamiento de mantenimiento se
pueden gestionar mediante el cambio a un agente diferente o por el uso de la terapia de combinacin. El desprendimiento de
retina, ya sea debido a retinitis o como una complicacin de la terapia intravtrea, requiere intravtrea aceite de silicona,
vitrectoma. ganciclovir oral como profilaxis contra la retinitis por CMV en pacientes con recuentos de CD4 baja o alta carga de
CMV no se ha encontrado que vale la pena.
La terapia antirretroviral puede resultar en la reduccin de la carga viral del VIH y el aumento de los recuentos de CD4, e
incluso de regresin de la retinitis por CMV sin el uso de la terapia anti-CMV. Si el recuento de CD4 se mantiene por encima
100/mcL, puede ser posible interrumpir, sin necesidad de mantenimiento la terapia contra el CMV. En los pacientes con
regresin de la retinitis por CMV y restaurado los recuentos de CD4, la terapia antirretroviral altamente activa (HAART)
frecuentemente conduce a la "recuperacin inmune" uvetis, que puede conducir a la prdida visual de la retina o las
complicaciones de catarata.
Otras manifestaciones oculares de las infecciones oportunistas que ocurren en pacientes con SIDA incluyen el herpes simple
retinitis, coriorretinitis toxoplsmica y cndida, herpes zster oftlmico, y diversas entidades, debido a la sfilis o la tuberculosis.
El sarcoma de Kaposi de la conjuntiva y el linfoma orbital tambin se puede observar en raras ocasiones (vase el Captulo 31:
Infeccin por el VIH y el SIDA).
Babu RB et al. Ocular tuberculosis en el sndrome de inmunodeficiencia adquirida. Am J Ophthalmol. 2006 Sep; 142 (3) :413-8.

NEUROPATA PTICA ISQUMICA


Fundamentos del Diagnstico

Repentina prdida de visin indolora con signos de disfuncin del nervio ptico.

ptica de disco hinchazn en neuropata ptica isqumica anterior.

Neuropata isqumica anterior-debido a la insuficiencia de perfusin ptica de la arterias ciliares posteriores que irrigan la
porcin anterior del nervio ptico-visuales produce prdida sbita, generalmente con un defecto en el campo de altitud y la
hinchazn del disco ptico (7-16 eFigure: fondo de ojo). En pacientes de edad avanzada, a menudo es causado por arteritis de
clulas gigantes, que requiere altas dosis de corticoesteroides emergencia tratamiento sistmico para prevenir la prdida visual
en el otro ojo. (Vase Central y rama de la arteria retiniana oclusiones, por encima y polimialgia reumtica y arteritis de clulas
gigantes.) El factor predominante que predisponen a la anterior no artertica neuropata ptica isqumica es congnitamente
llena los discos pticos. Otros factores causales son la hipertensin sistmica, diabetes, hiperlipidemia, vasculitis sistmica,
heredada o trombofilia adquirida y, posiblemente, la ingestin de sildenafilo y apnea del sueo.

eFigure 7-16.

La neuropata ptica isqumica anterior. (Cortesa de Paul Riordan-Eva.)

La neuropata ptica isqumica, suele afectar el nervio ptico retrobulbar y por tanto no causar inflamacin del disco ptico
( neuropata ptica isqumica posterior ), se puede producir despus de la prdida severa de sangre o ciruga no ocular,
particularmente prolongada ciruga de la columna lumbar. La correccin temprana de la anemia y la hipotensin sistmica
puede ser beneficioso.

Cuando hacer referencia


Los pacientes con neuropata ptica isqumica deben ser remitidos con urgencia a un oftalmlogo.

Cuando a AdmitOne
Los pacientes con neuropata ptica isqumica por arteritis de clulas gigantes pueden requerir ingreso de emergencia para la
dosis de corticosteroides tratamiento de altura y un estrecho seguimiento para garantizar que el tratamiento es adecuado.
Danesh-Meyer HV et al. La disfuncin erctil drogas y el riesgo de neuropata ptica isqumica anterior: o causal asociacin

casual? Br J Ophthalmol. 2007 Nov; 91 (11) :1551-5. [PMID: 17947271]


Hayreh SS et al. La neuropata ptica anterior no artertica isqumica: la historia natural de los resultados visuales.
Oftalmologa. 2008 Feb; 115 (2) :298-305. [PMID: 17698200]
Li J et al. Anterior no artertica neuropata ptica isqumica y sndrome de apneas presume seleccionadas por la apnea del
sueo escala de los trastornos del sueo Cuestionario (SA-SDQ). Br J Ophthalmol. 2007 Nov; 91 (11) :1524-7. [PMID:
17504857]
Luneau K et al. ptica isqumica neuropatas. Neurlogo. 2008 Nov; 14 (6) :341-54. [PMID: 19008740]
Newman NJ. la prdida visual despus de cirugas perioperatoria no ocular. Am J Ophthalmol. 2008 Apr; 145 (4) :604-10.
[PMID: 18358851]
Preechawat P et al. Anterior neuropata ptica isqumica en pacientes menores de 50 aos. Am J Ophthalmol. Diciembre 2007,
144 (6) :953-60. [PMID: 17854756]
Stambough JL et al. Oftalmolgica complicaciones asociadas con el decbito prono en ciruga de columna. J Am Acad Orthop
Surg. 2007 Mar; 15 (3) :156-65. [PMID: 17341672]
Waller EA et al. Trastornos del sueo y el ojo. Mayo Clin Proc. 2008 Nov; 83 (11) :1251-61. [PMID: 18990324]

NEURITIS PTICA
Fundamentos del Diagnstico

Subaguda unilateral prdida visual con signos de disfuncin del nervio ptico.

Dolor exacerbado por los movimientos de los ojos.

ptica de disco suele ser normal en la etapa aguda, pero posteriormente el desarrollo de palidez.

Consideraciones generales
La neuropata ptica inflamatoria (neuritis ptica) est fuertemente asociada con enfermedad desmielinizante, la esclerosis
mltiple en particular, sino tambin encefalomielitis diseminada aguda. Tambin ocurre en la sarcoidosis, como un componente
de neuromielitis ptica (sndrome de Devic), con infecciones virales (como el sarampin, las paperas, la gripe y las causadas
por el virus varicela zoster); con diversos trastornos autoinmunes, lupus eritematoso sistmico en particular, y por la
propagacin de inflamacin de las meninges, los tejidos orbitarios, o los senos paranasales.

Hallazgos clnicos
neuritis ptica desmielinizante de la enfermedad se caracteriza por la prdida de visin unilateral, que generalmente se
desarrolla en pocos das. Visin oscila entre 20/30 a ninguna percepcin de la luz. Comnmente hay dolor en la regin del ojo,
sobre todo en los movimientos oculares. la prdida de campo es generalmente un escotoma central, sino a una amplia variedad
de defectos del campo monocular es posible. Hay marcada prdida de visin del color y un defecto pupilar aferente relativo. En
cerca de dos tercios de los casos, el nervio ptico es normal durante la fase aguda (neuritis ptica retrobulbar). En el resto, el
disco ptico est hinchado (papilitis) con ocasionales peripapilar hemorragias en forma de llama. La agudeza visual suele
mejorar el plazo de 2-3 semanas y vuelve a 20/40 o mejor en el 95% de los no afectados previamente ojos. Atrofia ptica
posteriormente se desarrolla si ha habido destruccin de suficientes fibras del nervio ptico (vase el fondo de ojo). Cualquier
paciente con presunta neuritis ptica desmielinizante en el que la recuperacin visual no se produce o hay otros rasgos atpicos
deben someterse a una mayor investigacin, incluyendo estudios de imagen para excluir una lesin compresiva.

La figura.

Atrofia ptica bilateral, debido a la neuritis ptica.

Tratamiento
En la neuritis ptica desmielinizante aguda, la terapia intravenosa de metilprednisolona durante 3 das, seguido de un curso de
afilado de prednisolona oral acelera la recuperacin visual, aunque en la prctica clnica el cono oral se prescriben raramente. El
uso en un paciente individual es determinada por el grado de prdida visual, el estado del otro ojo, y los requisitos visuales del
paciente.
La neuritis ptica por sarcoidosis, neuromielitis ptica, el herpes zster, o el lupus eritematoso sistmico en general, tiene un
peor pronstico y requiere tratamiento prolongado con corticosteroides ms.

Pronstico
Entre los pacientes con un primer episodio de neuritis ptica aislada clnicamente, la esclerosis mltiple se desarrollar en 50%
a los 15 aos, pero lo visual y el pronstico neurolgico es bueno. Los principales factores de riesgo son el sexo femenino,
mltiples lesiones de sustancia blanca en la resonancia magntica cerebral y cefalorraqudeo bandas oligoclonales lquido. En
pacientes con mltiples lesiones de la materia blanca cerebral, el tratamiento con interfern-plazo a largo plazo reduce el riesgo
de desarrollo posterior de la esclerosis mltiple en un 25% a los 5 aos, aunque el efecto sobre la discapacidad a largo plazo
sigue siendo incierto y algunos pacientes no responden.

Cuando hacer referencia


Todos los pacientes con neuritis ptica deben ser remitidos con urgencia para oftalmolgica o la evaluacin neurolgica.
Balcer LJ. Prctica profesional. La neuritis ptica. N Engl J Med. 2006 Mar 23; 354 (12) :1273-80. [PMID: 16554529]
RW Beck et al. El tratamiento de la neuritis ptica aguda: un resumen de los resultados del ensayo en la neuritis ptica
tratamiento. Arch Ophthalmol. Julio 2008; 126 (7) :994-5. [PMID: 18625951]
Bertolotto A et al. El interfern beta-respondedores y no respondedores. Un enfoque biolgico. Neurol Sci. 2008 Sep; 29 Suppl
2: S216-7. [PMID: 18690496]
Clerico M et al. interfern beta recombinante o acetato de glatirmero para retrasar la conversin del primer evento
desmielinizante hacia la esclerosis mltiple. Base de Datos Cochrane Syst Rev. 2008 16 de abril, (2): CD005278. [PMID:
18425915]
Germann CA et al. Oftlmica diagnsticos en el ED: neuritis ptica. Am J Emerg Med. 2007 Sep; 25 (7) :834-7. [PMID:
17870491]
Neuritis ptica Grupo de Estudio. El riesgo de esclerosis mltiple despus de neuritis ptica: final neuritis ptica ensayo del

tratamiento de seguimiento. Arco Neurol. 2008 Jun; 65 (6) :727-32. [PMID: 18541792]
Neuritis ptica Grupo de Estudio. Funcin visual 15 aos despus de la neuritis ptica: Un informe de seguimiento final de la
ptica Neuritis Tratamiento de Primera Instancia. Oftalmologa 2008 Jun; 115 (6) :1079-82. [PMID: 17976727]
M. Tintor Justificacin de la intervencin temprana con tratamientos inmunomoduladores. J Neurol. 2008 Mar; 255 Suppl
1:37-43. [PMID: 18317675]
Volpe NJ. La neuritis ptica ensayo del tratamiento: una respuesta definitiva y profundo impacto con resultados inesperados.
Arch Ophthalmol. Julio 2008; 126 (7) :996-9. [PMID: 18625952]
Wingerchuk DM et al. Diagnstico y tratamiento de neuromielitis ptica. Neurlogo. 2007 Jan; 13 (1) :2-11. [PMID: 17215722]
Wingerchuk DM et al. El espectro de neuromielitis ptica. The Lancet Neurology. 2007 Sep; 6 (9) :805-15. [PMID: 17706564]
Wingerchuk DM. La evidencia actual y estrategias teraputicas para la esclerosis mltiple. Semin Neurol. 2008 Feb; 28 (1) :5668. [PMID: 18256987]
Zeid NA et al. Inflamatoria aguda neuritis ptica desmielinizante: considerac