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05 NOV 12 | Revisi n

Mecanismos de trombognesis en fibrilacin auricular


Una revisin reciente concluy que en la f ibrilacin auricular se producen alteraciones en el f lujo
sanguneo, en el sistema de coagulacin y en la vasculatura, compatibles con un estado protrombtico.

Introduccin
La relacin entre la fibrilacin auricular (FA) y el riesgo de complicaciones tromboemblicas est bien
documentada en la literatura mdica. Clsicamente, estos eventos se atribuan a la estasis venosa
provocada por la falta de contractilidad de la aurcula izquierda. Sin embargo, en la actualidad, en varios
estudios cientficos se ha sugerido que la trombognesis observada en esta arritmia est vinculada con un
verdadero estado protrombtico.
Segn la trada de Virchow, hay tres factores que intervienen en la trombognesis:
1) la lesin endotelial;
2) la estasis del flujo sanguneo y
3) la activacin de componentes sanguneos.
Las lesiones endoteliales representan cambios estructurales y funcionales que incluyen la dilatacin
auricular, la denudacin del endocardio y la infiltracin de la matriz extracelular. Por su parte, el flujo
esttico puede ser observado como densidades ecogrficas espontneas o contraste de ecos espontneos
(CEE) por medio de un ecocardiograma por va transesofgica (ETE). La activacin de los componentes
sanguneos hace referencia a las plaquetas y al sistema de coagulacin. El objetivo de esta revisin fue
examinar los mecanismos fisiopatolgicos responsables por la trombognesis en la FA.
Consideraciones anatmicas y estructurales
La FA provoca una serie de alteraciones cardiovasculares que favorecen la trombognesis. Afirman que en
los corazones de estos pacientes se han constatado reas de denudacin y edema a nivel del endocardio.
Por otro lado, a nivel del miocardio se ha observado la hipertrofia mioctica con infiltracin de monocitos y
necrosis. En la FA, la inflamacin no slo es consecuencia del dao, disfuncin o activacin endotelial,
sino que se relacion directamente con la trombognesis. Hay pruebas que indican una relacin entre la
inflamacin y el inicio y perpetuacin de la FA y que la inflamacin puede comandar el estado
protrombtico. Adems, tambin se han registrado alteraciones estructurales a nivel de la aorta. Segn los
investigadores, ms de la mitad de los pacientes con FA tienen placas aterosclerticas articas. Ms an, un
cuarto de estas placas se consideran complicadas, lo cual significa que presentan un espesor mayor de 4
mm, con reas de ulceracin, pedunculadas o elementos mviles.
Los cambios estructurales observados en la FA pueden estar relacionados con alteraciones de la matriz
extracelular. Esta matriz cumple varios papeles fundamentales en el corazn. En primer trmino,
proporciona el andamiaje histolgico requerido por los miocitos para preservar la estructura y geometra
cardacas. En segundo trmino, forma parte del sistema de conduccin. Por ltimo, las alteraciones de esta
matriz pueden resultar en la inflamacin y fibrosis del endocardio. Afirman que los pacientes con FA
presentan niveles sricos alterados de: las metaloproteinasas de la matriz extracelular (MMP), los
inhibidores hsticos de las metaloproteinasas (inhibidor tisular de MMP [TIMP]) y varios factores de
crecimiento como el factor de crecimiento endotelial vascular y el factor transformador del crecimiento beta
1. Estas protenas desempean un papel fundamental en el recambio normal del colgeno y, por lo tanto,
en el mantenimiento de la matriz extracelular. Ms an, hay indicios de que las MMP y los TIMP estn
relacionados con el estado protrombtico.
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Estasis de la sangre
Aunque es cierto que la falta de contraccin auricular provocada por la FA produce un flujo sanguneo
lento, destacan que tambin permite la dilatacin de esta cavidad. Indicios recientes sugieren que ambos
hechos estn involucrados en la trombognesis. La relacin entre ciertas valvulopatas cardacas y las
complicaciones tromboemblicas seala la importancia de la estasis sangunea. En este sentido, indican que
los pacientes con FA y estenosis mitral presentan mayor riesgo de sufrir una complicacin tromboemblica
que aquellos con esta arritmia e insuficiencia auricular.
Como se mencion antes, el CEE observado mediante de la ETE permite identificar a la estasis sangunea
que ocurre durante episodios paroxsticos de FA. Adems, afirman que el CEE es un factor de riesgo
independiente para el tromboembolismo cardiovascular y esta seal ecogrfica puede ser visualizada en
algunos pacientes hasta 3 meses despus de la cardioversin a un ritmo sinusal. Por esta razn, el
tratamiento anticoagulante debe mantenerse durante un tiempo despus de la cardioversin.
Alteracin de los componentes sanguneos
A nivel sanguneo, tanto el sistema plaquetario como el de coagulacin estn involucrados en la
trombognesis para mantener la hemostasia y ambos se encuentran alterados en la FA. Datos recientes
indican que esta arritmia cursa con ndices protrombticos anormales y que estos estn relacionados con la
estasis sangunea y la trombognesis cardiovascular. Citan un estudio en el cual el dmero D de la fibrina
represent un factor de riesgo independiente para la presencia de un trombo en la aurcula izquierda. Estos
hallazgos sugieren que el dmero D podra ser til para detectar pacientes con FA que tienen una
probabilidad baja de tener un trombo intracardaco. Afirman que en estos enfermos se podra realizar la
cardioversin sin necesidad de un tratamiento anticoagulante previo ya que el riesgo de sufrir una
complicacin tromboemblica es mnimo. Segn algunos investigadores, la medicin del dmero D tiene un
valor predictor negativo del 98% para la deteccin de trombos intracardacos y es superior a la ETE.
Sostienen que el tratamiento anticoagulante puede reducir los niveles de algunos marcadores
protrombticos. En lnea con esto, se ha propuesto que ciertos ndices protrombticos podran ser tiles
para evaluar la eficacia del tratamiento anticoagulante en la FA. Citan que el estudio Atrial Fibrillation,
Aspirin, AntiCoagulation 2 revel que, luego de 3 meses de tratamiento, slo la administracin de dosis
ajustadas de warfarina redujo los niveles sricos de los fragmentos de protrombina 1 y 2. Afirman que la
administracin de dosis fijas de warfarina, cido acetilsaliclico o el tratamiento combinado con ambos no
modifico ste u otros ndices protrombticos en pacientes con FA. Estos resultados concuerdan con
hallazgos clnicos que indican que la warfarina es ms eficaz que el cido acetilsaliclico para la profilaxis
de complicaciones tromboemblicas de la FA, ya que slo la primera antagoniza al sistema de
coagulacin.
El factor von Willebrand (FVW) tambin cumple un papel el en estado protrombtico de la FA ya que se
considera un ndice de la disfuncin endotelial. Indican que niveles elevados del FVW representan un
factor de riesgo independiente de padecer un trombo intracardaco en la FA. Adems, el incremento en la
expresin del FVW ha sido relacionado con la sobrecarga de la aurcula izquierda y parece estar vinculado
con la presencia de un trombo adherido.
En los pacientes con FA y antecedentes tromboemblicos, se han registrado reas a nivel del endocardio
auricular con niveles elevados de FVW y de tromboplastina hstica. Indican que estas reas corresponden a
zonas de inflamacin en donde se ha producido la denudacin del endotelio. Por otro lado, los niveles
sricos de FVW y de dmero D guardan una correlacin positiva en los pacientes tratados con cido
acetilsaliclico, mientras que no lo hacen en aquellos tratados con warfarina. Esto destaca la mayor
capacidad de la warfarina para antagonizar al proceso de trombognesis.
Por otro lado, varios estudios han examinado el papel del sistema plaquetario en el estado protrombtico de
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la FA. Sin embargo, hacen hincapi en que muchos de estos ensayos han arrojado resultados
contradictorios, lo cual probablemente se debe a las dificultades relacionadas con el estudio de la
fisiopatologa plaquetaria y la variabilidad de distintos mtodos de anlisis entre los diferentes laboratorios.
Si bien la mayora de los datos sugieren que el sistema plaquetario se encuentra alterado en la FA, se
desconoce qu relacin guarda este hecho con el riesgo tromboemblico. Asimismo, tampoco se conoce si
esto se debe a la FA en s o a otras enfermedades asociadas.
Uno de los cambios observado a nivel del sistema plaquetario de pacientes con FA es el incremento en la
concentracin de la beta tromboglobulina. Esta protena es liberada especficamente de las plaquetas
durante la agregacin y representa un marcador de la activacin de stas. Adems, los niveles de beta
tromboglobulina aumentan a medida que disminuye el flujo sanguneo y se incrementan las dimensiones de
la aurcula izquierda. Este hecho surgiere que la activacin plaquetaria aumenta segn el grado de estasis
sanguneo. A pesar de esto, no se ha podido confirmar que la mayor activacin plaquetaria incrementa
directamente el riesgo tromboemblico. Citan que en el estudio Stroke Prevention in Atrial Fibrillation III
no se constat una relacin entre niveles elevados de beta tromboglobulina y eventos tromboemblicos. En
cambio, otro ensayo revel que concentraciones elevadas de selectina P se asociaron con un peor
pronstico clnico en ancianos con FA por asociarse con fenmenos emblicos y preemblicos.
Conclusin
A pesar de que los mecanismos fisiopatolgicos de la trombognesis en la FA son complejos y an no han
sido completamente dilucidados, queda claro que esta arritmia cursa con un verdadero estado
protrombtico. Por lo tanto, en la actualidad no se considera que la trombognesis en la FA sea slo a
causa de la reduccin del flujo sanguneo. Afirman que esta arritmia cumple con la trada de Virchow ya
que altera tanto el flujo sanguneo como el endotelio y los componentes de la sangre.

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