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Ministerio de Salud
Subsecretara de Salud Pblica
NDICE
Ministerio de Salud
Subsecretara de Salud Pblica
Urgencia
Traumatlogo o Cirujano
Pediatra
Atencin Primaria
Artralgia
Inflamacin Articular
Esguinces a repeticin
Dolores seos
Artromialgias
Lumbago y/o Dorsalgia
Claudicacin de la Marcha
Sndrome Febril Prolongado
Reumatlogo Pediatra o
Inmunlogo
AIJ
Etapificacin y Tratamiento
Pediatra
Tratamiento
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NO AIJ
Observar
MTX + Ciclosporina-A +
Corticoides Sistmicos
Terapias Biolgicas
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FR ( + )
FR ( - )
MTX 15 mg/m
semana, va SC
Corticoides*
AINES (4 sem.)
Corticoides*
No mejora
Observar
Mejora
Anti-TNF
No mejora o
exacerbacin
Mejora:
Observar
No mejora
MTX + SSZ
Corticoides*
6 meses
Mejora:
Observar
* Corticoides segn criterio mdico e intensidad de la poliartritis (sistmico y/o intra-articular).
** MTX: Metotrexato (dosis mxima 20 mg).
*** SSZ: Sulfasalazina.
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No mejora:
Anti-TNF
AIJ Oligoarticular
Oligoarticular
persistente
Oligoarticular
extendida
Pelviespondilopata
AINE Corticoides IA
(1 Infiltracin /ao)
AINES*
Meloxicam o Indometacina
3 meses
Reactivacin: AINE
Corticoides IA
(2 infiltracin/ao)
Mejora
Mejora:
Mantener Terapia
Compromiso:
- Perifrico: SSZ**
- Axial: MTX***
3 meses
Mejora
6 meses
Mejora ( - ):
SSZ + MTX
Reactivacin:
2
MTX 15mg/m /sem
cido Flico
6 meses
4 meses
Mejora ( - ):
Anti TNF
Mejora
Corticoides IA
(3 infiltracin)
2 meses
Mejora ( - ):
> 1 ao Anti - TNF
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AIJ Psoritica
Oligoartritis
Poliartritis
Espondiloartropata
Tratamiento segn
Pauta Oligoartritis
Tratamiento segn
Pauta Poliartritis
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Recomendaciones Clave
Recomendaciones
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Uso de corticoides.
Son tiles en el manejo de la inflamacin articular. Usar en la menor dosis y por el menor
tiempo posible. Son fundamentales para el tratamiento de la AIJ/ARJ Sistmica. En forma
local para las formas Oligoarticulares y en forma local o Sistmicas para las Poliarticulares.
No deben ser usados como monoterapia y su uso requiere una confirmacin previa del
diagnstico. (RECOMENDACION A)
Recomendacin: tratamiento con FARMEs.
Los pacientes con AIJ/ARJ deben ser tratados con FARMEs, en forma individualizada para
cada uno. En los nios, el metotrexate es casi siempre la primera eleccin.
(RECOMENDACIN C)
Tratamiento con terapias biolgicas (antagonistas del TNF-)
Los agentes biolgicos anti-TNF alfa deben ser usados en pacientes que han fracasado al
uso adecuado de terapia estndar, en un plazo de 1 ao, excepto en la AIJ/ARJ Poliarticular
con FR (+), en esta condicin, si a los 6 meses no se observa respuesta favorable, es
indicacin de su uso. Se recomienda usarlos asociados a MTX (siempre que ste, no est
contraindicado) y su prescripcin debe ser exclusiva de Pediatras Reumatlogos e
Inmunlogos. Existe evidencia que las terapias biolgicas cambian el curso de la Artritis
Reumatoidea, al actuar sobre el mecanismo desencadenante de la enfermedad, protegiendo
adems el cartlago articular. (RECOMENDACIN C)
Es necesario un adecuado seguimiento y reevaluaciones peridicas, dependiendo de la
evolucin del paciente. (RECOMENDACIN C)
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1. INTRODUCCIN
1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud
Las enfermedades reumatolgicas representan en nuestro medio el 1.4% de la morbilidad
peditrica, cifra similar al 1.3 y 1.6% descrito en la literatura extranjera (1,2). Su baja
incidencia, asociado a caractersticas estructurales y funcionales del aparato locomotor
del nio, dificultan su diagnstico, planteando diagnstico diferencial con cuadros
infecciosos, traumatolgicos, procesos neoplsicos y otros.
Todas se pueden expresar por artralgias y artritis, sea como sntomas y/o signos
relevantes o en algn momento de su evolucin. Incluyen desde entidades simples hasta
patologas de pronstico reservado que no slo afectan la funcionalidad, sino ponen en
riesgo la vida, as como tambin afectan la calidad de vida del nio y su familia. Muchas
son similares en sus manifestaciones iniciales y slo una cuidadosa historia clnica,
examen fsico, estudios complementarios y/o el seguimiento, permiten configurar el
diagnstico definitivo.
ARTRITIS IDIOPTICA JUVENIL
DEFINICIN
EXPRESIN CLNICA
SUBTIPOS
SNDROMES DEFINIDOS
SISTMICA 20%
S. OLIGOARTICULAR
S. POLIARTICULAR
POLIARTICULAR 30%
OLIGOARTICULAR 50%
POLIOLIGO
> 6 MESES
Prevalencia e Incidencia
La literatura da cifras de incidencia y prevalencia de 10 a 20 por 100.000 y 56 a 113 por
100.000 respectivamente. Segn datos nacionales (1), es la enfermedad reumatolgica
infantil ms frecuente, con una incidencia estimada de 6.9 x 100.000 menores de 16 aos.
Estos valores ms bajos, son probablemente debido a sub-diagnstico e inadecuada
derivacin. Las cifras actuales, analizadas en el Servicio de Salud Occidente de la Regin
Metropolitana, con la poblacin asignada 2007, dan estimaciones de incidencia y
prevalencia de 10 y 25 por 100.000, respectivamente. Los datos epidemiolgicos
realizados en base a la clasificacin ILAR (International League of Associations for
Rheumatology), segn sndromes definitivos, son el referente internacional, sin embargo
requieren ser validados (3).
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Frecuencia (%)
4 17
Edad Inicio
Toda edad
Sexo (Relacin)
F=M
F >>M
Oligoartritis
27 56
Poliartritis FR (+)
27
Infanc. Tarda/Adolesc
F>>M
Poliartritis FR (-)
11 28
F>>M
Artropata c/entesitis
3 11
Infanc. Tarda/Adolesc
M>>F
A. Psoritica
2 11
A. Indiferenciada
11 21
Adaptado de A. Ravelli, A. Martini Lancet 2007, 369:767
INCIDENCIA
: 3,5 22,6
PREVALENCIA
: 20 148
Impacto de la enfermedad
El impacto que produce AIJ/ARJ depende de la forma de presentacin, por tratarse de 6
entidades distintas.
Evaluar a estos nios, implica considerar no slo la enfermedad en s, sino considerar su
funcionalidad, el dao que ya ha producido la afeccin y las repercusiones en la calidad
de vida relacionada con la salud. Repercute en el crecimiento del nio, en especial la
forma sistmica. Las poliarticulares tambin comprometen el crecimiento, pero influyen
ms en la funcionalidad. Las oligoarticulares son las que determinan grandes asimetras,
que siguen teniendo implicancias aunque la enfermedad entre en remisin. Todas afectan
la escolaridad, determinando severas repercusiones psicolgicas. Los matices de este
dao, aparte de la forma de presentacin, dependen de la edad del nio, del grado de
resiliencia de la familia, de factores sociales, culturales, econmicos y de las redes de
apoyo a la familia.
Por los mltiples factores que se deben considerar en su manejo, en los ltimos aos se
han desarrollado varios instrumentos para valoracin de ndices funcionales y evaluacin
de calidad de vida relacionado a enfermedad, con el objeto que las evaluaciones sean
multidimensionales, englobando ambos conceptos (4). Uno de ellos, el cual se considera
en los instrumentos de mediciones de actividad de enfermedad como de mejora, ha sido
validado en nuestro medio (5).
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Factores pronsticos
Se consideran de acuerdo a la forma de presentacin:
Forma sistmica
No tiene predileccin por sexo o edad. El 60-85% logra una remisin completa o parcial,
pero hasta un 37% desarrollan una enfermedad poliarticular agresiva y destructiva.
Los sntomas sistmicos desaparecen con los aos, tiempo promedio 6 aos.
Son factores de mal pronstico:
Tener menos de 6 aos al momento de diagnstico.
Duracin de la enfermedad mayor de 5 aos.
Sntomas sistmicos persistentes (fiebre sostenida o terapia esteroidal
prolongada).
Trombocitosis (> 600.000 plaquetas / mL) en los primeros 6 meses de evolucin.
Alteraciones radiogrficas: erosiones articulares precoces.
Dos tercios de la mortalidad en AIJ/ARJ, est asociada con la forma sistmica de la
afeccin, la cual est determinada por la complicacin denominada sndrome de
activacin macrofgica.
Formas Poliarticulares con FR (+)
Compromiso temprano y simtrico de articulaciones pequeas, presencia de ndulos
reumatoideos; presencia de HLA-DR4. Todo lo anterior representa la misma enfermedad
del adulto.
Formas Poliarticulares sin FR
Compromiso temprano y asimtrico de pequeas y grandes articulaciones. Esta forma de
presentacin, probablemente representa ms de una enfermedad y pueden ser la
expresin temprana de una espondiloartropata o una artropata psoritica.
Forma Oligoarticular
Predominio en nias. Inicio antes de los 6 aos. El 70-80% tienen AAN (+). Los reactantes
de fase aguda se encuentran normales o levemente aumentados. Marcadores genticos:
DR B1*0801; DR5, DR8, DR11; DQA1; DP2; HLA-A2. El compromiso extra articular, est
dado por riesgo alto de Iridociclitis crnica (No granulomatosa, asintomtica) (frecuencia
30%).
Las articulaciones ms afectadas: rodilla (80%). Monoarticular (30-50%).
El 50% de los casos evoluciona a poli, los 3 a 4 primeros aos (AIJO-extendidas). Son
predictores, para curso extendido el compromiso de articulaciones de extremidades
superiores y una VHS elevada.
El curso evolutivo y pronstico de AIJ-Oligoarticular extendida, est dado por la
discapacidad funcional que determinan.
Artritis con entesitis
Factores de mal pronstico son la presentacin poliarticular y el compromiso precoz de
cadera. La uvetis aguda, a pesar de ser frecuentemente recurrente, no es severa. La
aortitis si bien es rara, siempre constituye un mal pronstico.
Artritis Psoritica
Factores de mal pronstico lo constituyen el compromiso poliarticular, las alteraciones
radiogrficas con dao seo temprano y VHS elevada.
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2. OBJETIVOS
Esta gua es una referencia para la atencin de los pacientes con artropatas crnicas de
etiologa desconocida.
En ese contexto, esta gua clnica tiene por objetivos:
1.- Entregar recomendaciones a:
Pediatra:
- Sospecha diagnstica de AIJ.
Reumatlogos Infantiles e Inmunlogos para:
- Confirmacin diagnstica de AIJ.
- Tratamiento de AIJ.
- Seguimiento de pacientes con AIJ.
Fisiatras, Terapeutas Fsicos y Terapeutas Ocupacionales:
- Sospecha diagnstica.
- Rehabilitacin integral.
Traumatlogos:
- Sospecha diagnstica.
Mdicos de Atencin Primaria:
- Sospecha diagnstica.
Oftalmlogo:
- Sospecha diagnstica de uvetis o Iridociclitis crnica (No granulomatosa,
asintomtica) o aguda.
- Confirmacin Diagnstica.
- Tratamiento.
- Seguimiento.
2.- Mejorar la funcionalidad y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud, con
objeto de lograr una adecuada integracin a su medio social.
3.- Prevenir secuelas funcionales
inadecuadamente controlada.
16 Ministerio de Salud
secundarias
una
enfermedad
crnica
3. RECOMENDACIONES
3.1 Prevencin Primaria, tamizaje y sospecha diagnstica
Prevencin Primaria
No existe prevencin primaria por ser una enfermedad de etiologa desconocida.
Pesquisa precoz o Tamizaje
El Pediatra deber realizar el tamizaje y confirmar o descartar la sospecha diagnstica.
El examen fsico, debe detectar cualquier alteracin de la marcha, conocer el crecimiento
y desarrollo normal del nio o adolescente a travs de:
Historia reumatolgica.
Examen del aparato locomotor.
Examen por segmentos.
Posturas y Patrones de marcha.
Rangos de movimientos articulares.
Motricidad gruesa y fina.
Sospecha diagnstica
Consideraciones para sospecha de Artritis Idioptica Juvenil
Artritis de una o ms Articulaciones, de ms de 6 semanas de duracin, en que se han
descartado:
Artritis Infecciosas.
Proceso Linfoproliferativo.
Sndrome febril prolongado con o sin eritemas, con o sin artritis, en el cual se ha
descartado etiologa infecciosa o proceso linfoproliferativo.
Visceromegalia Poliadenia Serositis con o sin Artritis, situacin en la cual se ha
descartado proceso infeccioso o Linfoproliferativo.
Entesitis y/o Lumbagos no inflamatorios.
Artralgia / artritis en paciente con familiar con psoriasis.
Uvetis.
Sndrome diarreico crnico, desnutricin o talla baja con Artralgia y/o Entesitis y/o
Lumbago.
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Historia clnica:
Anamnesis:
Antecedente de artralgia.
Aumento de volumen articular las ltimas 6 semanas.
Impotencia funcional (limitacin de movilidad y/o claudicacin).
Rigidez de columna.
Cuadros febriles prolongados de causa desconocida.
Eritemas evanescentes.
lceras orales.
Eritema nodoso.
Cuadros faringo-amigdalianos, en el ltimo mes.
Cuadros infecciosos del aparato urogenital o digestivos, en el ltimo mes.
Antecedentes familiares de artritis crnicas, psoriasis o uvetis, sndrome diarreico
crnico, desnutricin o talla baja con artralgia y/o Entesitis y/o Lumbago.
Examen fsico:
Aumento de volumen articular.
Calor local, dolor.
Disminucin de rangos de movilidad.
Marcha anormal claudicante.
Elementos cutneos de Psoriasis: lesiones descamativas en placa, piqueteado
ungeal, dactilitis (dedo en salchichn).
Evidencia de disminucin de la movilidad de columna lumbosacra a travs de Test
de Schber.
Pesquisa de entesitis.
Evaluacin de compromiso del estado general, repercusin parmetros
nutricionales, cuantificacin y grfica de la fiebre, palidez, adenopatas, eritemas,
visceromegalia.
La confirmacin diagnstica se debe realizar en el plazo mximo de 30 das, a excepcin
del sndrome de artritis con entesitis, que requiere tratamiento rpido, aunque el
diagnstico demore meses en definirse.
Una vez confirmado el diagnstico, se debe iniciar el tratamiento especfico en un plazo
de una semana.
Paciente con diagnstico confirmado
Una vez confirmado el diagnstico de AIJ/ARJ, se debe realizar una evaluacin clnica
general de la actividad inflamatoria y dao que la afeccin ha producido en el paciente.
Para ello se evaluarn sntomas y signos de actividad sistmica y articular.
La evaluacin del compromiso inflamatorio sistmico, debe considerar las
manifestaciones extrarticulares como: Fiebre alta (> 39 C), con 1 2 alzas
trmicas diarias persistente, eritema evanescente; visceromegalia, serositis
(pericrdica, pleural, peritoneal) y adenomegalia.
Otro compromiso extra-articular es el ocular, caracterizado por una uvetis crnica
no granulomatosa que afecta el iris y cuerpo ciliar. El compromiso de cmara
posterior es raro. La uvetis aguda es propia de las espondilartropatas. Por ende
la evaluacin oftalmolgica es obligatoria y debe incluir una biomicroscopa con
lmpara de hendidura. La frecuencia de las evaluaciones depende de la forma de
presentacin, dado que el riego de uvetis es diferente segn la forma de
18 Ministerio de Salud
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3.3 Tratamiento
El objetivo principal es lograr la remisin de la afeccin para prevenir el dao estructural,
mantener al nio libre de sntomas, conservar la capacidad funcional y lograr bienestar a
travs de un crecimiento fsico y psquico adecuado. Este objetivo requiere de un equipo
multidisciplinario que incluye diversas modalidades teraputicas, donde la terapia
medicamentosa y la rehabilitacin integral son los dos grandes pilares. Lo anterior se
consigue a travs de un plan bsico.
Plan bsico teraputico de AIJ/ARJ:
Educacin.
Reposo articular o general, adecuadamente dosificado.
Rehabilitacin integral.
Terapia medicamentosa: anti-inflamatorios no esteroidales (AINEs), corticoides (orales
o locales), frmacos modificadores de enfermedad (FARMEs), solos o combinados,
agentes biolgicos, terapia complementaria para evitar efectos adversos del
tratamiento.
Cada paciente debe recibir un tratamiento adaptado a sus necesidades, considerando la
diversidad del concepto de AIJ/ARJ.
Terapia medicamentosa
Anti-inflamatorios no esteroidales: Siguen siendo la terapia de primera lnea para el
manejo inicial de las AIJ, sin embargo no modifican el curso de la afeccin ni evitan el
dao articular. Todos tienen efecto analgsico, antipirtico y anti-inflamatorio. Su efecto
analgsico se logra a menor dosis de la utilizada para su accin anti-inflamatoria. Su
mecanismo de accin se produce por inhibicin en mayor o menor grado de las distintas
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Grupo
Nombre
AAS
Aspirina
60-80
4 hr.
4gr
( 2gr /m )
No
selectivo
Ac. Aril
prionico
Naproxeno
Ibuprofeno
Ketoprofeno
15-20
30-40
3-5
12 hr.
6-8 hr.
6-8 hr.
1000
2400
300
No
selectivo
todos
2-3
6-8 hr.
150
1,5-3
6-8 hr.
150
Ac. Aril
Diclofenaco
Actico
Sdico
Ac. Indol
Indometacina
Actico
Oxican
Meloxican
0,12-0,25
24hr.
15
Coxib
Celeccoxib
6 12
24 hr.
400
No
selectivo
No
selectivo
Cox2
selectivo
Cox 2
selectivo
Observacin
Niveles 20-25mg/dl,
medicin 2 hr. despus
dosis matinal
Presentacin
100 - 200 mg
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de Activacin Macrofgica (23). Dosis: 3-5 mg/ kg/ da oral o endovenosa. Mantener
niveles de droga entre 75 175 ng/ml. Tiene efectos colaterales que deben ser
monitorizados como: hipertensin, nefrotoxicidad, hipertricosis, hiperplasia gingival,
alteraciones
gastrointestinales,
ginecomastia,
aumento
de
transaminasas,
trombocitopenia, temblores de manos, dificultad en la concentracin y agresividad.
Gamaglobulina endovenosa: Se usa para el tratamiento de la AIJ/ARJ sistmica, para
manejar las complicaciones sistmicas de la enfermedad, en especial Sndrome de
Activacin Macrofgica (24). Ha demostrado tener menos efecto sobre la enfermedad
articular (25).
El mecanismo de accin por el cual induce su efecto es mltiple, de acuerdo a las
distintas patologas donde se aplica y es fuente de constante investigacin:
1) Bloqueo de receptores Fc.
2) Inhibicin de la actividad del complejo de membrana de ataque.
3) Inhibicin de la produccin de citoquinas.
4) Generacin de anticuerpos anti-idiotipo, etc.
Dosis: 2 gramos por kilo de peso (Administrados en 2 das).
Se administra diluida en solucin salina a 0.5 ml/kg/hora por 30 minutos, luego 1
ml/kg/hora por 30 minutos, luego 2 ml/kg/hora por el resto del tiempo. Debe ser
monitorizado el pulso y la presin arterial cada 15 minutos por la 1 hora, cada 30 minutos
la 2 hora y cada 1 hora el resto del tiempo. Entre los efectos adversos destacan: reaccin
anafilctica (cada sbita de la presin arterial), meningitis asptica (cefalea y vmitos que
se presentan 18 a 36 horas despus de la infusin) (26).
Pulsos de Metilprednisolona: Los pulsos de corticoides endovenosos se usan en los
casos severos de AIJ/ARJ, especialmente en formas sistmicas y complicaciones como el
sndrome de activacin macrofgica. El uso racional de esta terapia, pretende tener un
efecto anti-inflamatorio profundo e inmediato y minimizar los efectos adversos de una
terapia moderada a largo plazo. El efecto clnico se logra por lo menos, hasta tres
semanas despus de los pulsos. La droga de eleccin es la Metilprednisolona,
administrada en pulsos, en dosis de 20 a 30 mg/kg (mximo: 1gr/d, por 3 das). Se
administra en 100 ml de suero glucosado al 5% en 1 a 3 horas. Debe monitorizarse
temperatura, pulso, frecuencia respiratoria y presin arterial antes del inicio del
tratamiento. Luego se recomienda control de pulso y presin arterial cada 15 minutos la
primera hora y cada 30 minutos el tiempo restante.
Los efectos colaterales a tener presente son: Hipertensin o hipotensin arterial,
taquicardia, visin borrosa, escalofros y sabor metlico en la boca. Mejoran disminuyendo
la velocidad de la infusin. Entre los efectos txicos potenciales, estn: Arritmia cardaca
secundaria a deplecin de potasio, hipertensin secundaria a retencin de sodio, psicosis
aguda, convulsiones, hiperglicemia, anafilaxia, infecciones y osteonecrosis (26).
Terapia esteroidal local: Es la terapia de eleccin en AIJ/ARJ oligoarticular, que no
responde en forma eficiente a terapia con AINEs a dosis ptima durante 3 meses (27).
Tambin puede ser usada en formas poliarticulares, en espera de efecto de las drogas de
accin lenta o para reforzar efecto en artritis persistente sin respuesta a la terapia
sistmica (28).
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24 Ministerio de Salud
25
La Rehabilitacin del paciente con Artritis Idioptica Juvenil, se basa en que una vez que
se controla el estado inflamatorio (dolor, aumento de volumen y compromiso general), el
paciente se encuentra en condiciones de volver a hacer su vida habitual. Para lograrlo,
debe volver a entrenar sus articulaciones, sus msculos y todo su cuerpo, dependiendo
de la severidad del cuadro inflamatorio que lo ha afectado. Tambin es importante que el
paciente y la familia conozcan la enfermedad y aprendan estrategias para evitar
reactivaciones de la enfermedad y nuevo dao articular.
El manejo teraputico no debe considerarse completo, si no se involucra en l a la familia
y el ambiente escolar. El permanente apoyo que requieren estos pacientes, debe
equilibrarse con evitar la sobreproteccin y no generar pacientes burbujas sin capacidad
de realizar actividades en forma independiente. Estos pacientes son independientes
hasta la medida que la enfermedad limite sus capacidades y no otra razn. Por ello,
es muy importante contar con profesores que tengan el conocimiento de aspectos bsicos
de la enfermedad y que estn abiertos a adaptar los programas educacionales a la
realidad y limitacin fluctuante de los pacientes. La buena comunicacin y coordinacin
entre familia, escuela y equipo teraputico, es una base slida y esencial para la mejora
del nio con Artritis Idioptica Juvenil.
RECOMENDACIONES CLAVES
Todo paciente con Artritis Idioptica Juvenil debe ser evaluado por un fisiatra.
RECOMENDACIN C.
Todo paciente que requiera tratamiento de Rehabilitacin por presentar Artritis Idioptica
Juvenil, debe recibirla de un equipo de rehabilitacin que tenga conocimiento y
experiencia especficamente en esta patologa. No son extrapolables la evolucin,
pronstico y manejo de la Artritis Idioptica Juvenil con la Artritis Reumatoidea del adulto.
RECOMENDACIN C.
Toda familia o ncleo familiar de paciente con Artritis Idioptica Juvenil, debe recibir
informacin comprensible sobre la naturaleza, evolucin, pronstico y cuidados
generales de la enfermedad. RECOMENDACIN C.
Todo profesor de educacin fsica y profesor encargado de un paciente con Artritis
Idioptica Juvenil, debe recibir informacin comprensible sobre la naturaleza, evolucin y
modificaciones ambientales y educativas que requiera el paciente. RECOMENDACIN
C.
26 Ministerio de Salud
Manejo. El manejo de la AIJ, debe ser realizado por un equipo de rehabilitacin que tenga
conocimiento sobre la enfermedad. La comunicacin dentro del equipo y del equipo con el
paciente, es fundamental dada la naturaleza peridica de las crisis inflamatorias.
Todos los pacientes con AIJ, debiesen tener al menos una evaluacin con fisiatra. Una
vez evaluado y dependiendo de las caractersticas clnicas e inflamatorias del momento,
se deriva a un plan de tratamiento. Operacionalmente y desde el punto de vista de la
rehabilitacin, existen 3 tipos de estados de la enfermedad: etapa aguda, sub-aguda y de
remisin, que tienen relacin con la severidad del momento inflamatorio que presente
cada paciente. Las actividades teraputicas aqu descritas, se basan en estas etapas. Es
importante aclarar que muchos pacientes, en diferentes momentos de su evolucin,
pueden presentar caractersticas que no permiten clasificarlos en ninguno de los estados
descritos. En estos casos, es necesaria la evaluacin, por algn integrante del equipo que
tenga experiencia en esta patologa, para realizar las modificaciones pertinentes al plan
de tratamiento o fijar la periodicidad de los controles. Los controles de los casos en
remisin, pueden ser bianuales y los casos activos y severos pueden requerir ingresar
varias veces a tratamiento, en forma sucesiva. Siempre es ms importante el criterio
clnico de un miembro experimentado del equipo, que el esquema rgido de
tratamiento. Tambin es importante sealar, que la comunicacin oportuna con otros
centros y personas de mayor experiencia puede ser una ayuda fundamental para el
beneficio del paciente.
Derivacin de
especialista
Evaluacin por
fisiatra
Etapa Aguda
Etapa de Remisin
Tratamiento en
sesiones diarias
hbiles
Tratamiento en
sesiones 2 3 veces
a la semana
Tratamiento en
sesiones de 1 vez a
la semana
Evaluacin por
Fisiatra
Evaluacin por
Fisiatra
Etapa Aguda
Presencia de aumento de volumen, dolor e impotencia funcional de una o ms
articulaciones, debido a inflamacin articular; hay excepciones en que se deben incluir las
artritis secas, que no presentan estas caractersticas, pero generan dao progresivo en
la articulacin: su diagnstico es realizado por reumatlogo o inmunlogo.
El ingreso a sesiones de tratamiento en etapa aguda no debe ser en un plazo superior a 7
das. Se realizan 12 sesiones en das hbiles corridos.
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Tabla 2.
Rehabilitacin Integral: Etapa Aguda
Objetivos
Mtodo
Evaluacin
Profesional
Integral, mdica.
Musculoesqueltica:
- Articular
- Fuerza muscular
- Capacidad funcional
Fisiatra
Kine, TO.
Ocupacional, AVD
Emocional del nio y familiar
Educacional
TO.
Psiclogo
Educadora
N de
sesiones
1
1
1
1
1
Mtodo
28 Ministerio de Salud
Profesional
N de sesiones
Kine.
2 a 6
Kine.
2 a 6
Kine.
TO.
2 a 6
2 sesin por frula
Kine, TO.
2 a 6
Kine, TO.
7 a 11
Kine, TO.
7 a 11
Mtodo
Mantener
rangos de
movilidad
articular.
Evitar
limitaciones
articulares.
Prevenir
debilidad
muscular.
Profesional
N de sesiones
2 a 11
Kine, TO.
Educacin respecto de
posturas adecuadas de
reposo.
Hidroterapia en Turbin o
Hubbard para movilizacin.
Kine, TO.
Kine.
2 a 6
Kine, TO.
2 a 11
Kine, TO.
7 a 11
TO
3 a 4
2 sesiones por frula
Ministerio de Salud
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29
Mtodo
Entregar las herramientas al
paciente y/o la familia, sobre el
pronstico de la enfermedad.
Reforzar autoestima del nio, por
uso de frulas, incapacidad funcional
y aparicin de deformidades.
Educar sobre la adopcin de un
estilo de vida concordante con la
evolucin del cuadro.
Profesional
N de
sesiones
Psiclogo,
Fisiatra
Psiclogo
Equipo
2 a 11
Mtodo
Profesional
N de
sesiones
Kine, TO
1 y 2
Kine, TO
2 a 11
Kine, TO
2 y 3
Kine, TO
2 a 11
Kine, TO
4 y 5
Equipo
2 a 11
30 Ministerio de Salud
Tabla 7.
Rehabilitacin Integral: Etapa Aguda
Objetivos
Mtodo
Profesional
N de
sesiones
Reevaluacin
Integral, mdica
Equipo
12
Mtodo
Profesional
N de sesiones
Integral, mdica.
Musculoesqueltica:
- Articular
- Fuerza muscular
- Capacidad funcional
Fisiatra
Kine, TO.
1
1
Ocupacional, AVD
Emocional, familiar
Educacional
TO.
Psiclogo
Educadora
1
1
1
Ministerio de Salud
Subsecretara de Salud Pblica
31
Tabla 9.
Rehabilitacin Integral: Etapa Sub-Aguda
Objetivos
Mantener y/o
aumentar
rangos de
movilidad
articular.
Mtodo
Profesional
N de sesiones
Kine, TO
2 a 11
Kine, TO
2 a 11
Kine , TO
2 a 11
Mtodo
Profesional
N de sesiones
Kine, TO.
2 a 11
Kine, TO.
2 a 11
32 Ministerio de Salud
Tabla 11.
Rehabilitacin Integral: Etapa Sub Aguda
Objetivos
Promover el
ajuste
psicosocial del
paciente y su
familia.
Mtodo
Profesional
N de sesiones
Psiclogo,
Fisiatra
Psiclogo, TO.
Equipo
2 a 11
Mtodo
Profesional
N de sesiones
TO
4 y 5
TO
2 a 3
TO
3 a 6
1 sesin por
adaptacin.
33
Tabla 13.
Rehabilitacin Integral: Etapa Sub Aguda
Objetivos
Favorecer el
funcionamiento
ocupacional,
fomentando la
integracin
socio-escolar.
Mtodo
Profesional
N de sesiones
TO
2 y 3
2 sesiones por
frula
TO
TO o
Educadora
9 y 10
Mtodo
Evitar la sobreproteccin y
subestimacin de sus capacidades.
Reforzar en los padres la
importancia de retomar el nivel de
autonoma del nio o joven.
Profesional
N de sesiones
Equipo
3 y 11
Equipo
4 y 11
34 Ministerio de Salud
Tabla 15.
Rehabilitacin Integral : Etapa Sub Aguda
Objetivos
Mtodo
Reevaluacin.
Integral, mdica.
Profesional
N de sesiones
Equipo
12
Mtodos
Integral, mdica.
Musculoesqueltica: Articular.
Fuerza muscular.
Ocupacional AVD.
Emocional del nio y su familia.
Educacional.
Profesionales
N de
sesiones
Fisiatra
Kine, TO.
1
1
TO.
Psiclogo
Educadora
2
1
1
Ministerio de Salud
Subsecretara de Salud Pblica
35
Tabla 17.
Rehabilitacin Integral: Etapa de Remisin
Objetivos
Mtodos
Profesionales
N de sesiones
Mejorar rangos
de movimiento
articular.
Ejercicios activos
resistidos.
10
3 por semana
Mantener y/o
mejorar
condicin
aerbica y
tolerancia al
esfuerzo.
Piscina
teraputica.
Piscina
temperada.
10
2 por semana
Ejercicios
aerbicos
10
3 por semana
Mtodos
Profesionales
N de
sesiones
Kine, TO.
10
36 Ministerio de Salud
Tabla 19.
Rehabilitacin Integral: Etapa de Remisin
Objetivos
Mantener la
independencia
del nio en sus
actividades
cotidianas.
Fisiatra, Psiclogo
N de
sesiones
1
Fisiatra, Psiclogo
TO
TO
TO
Segn
necesidad
Mtodos
Profesionales
Mantener la
remisin
Mtodos
Profesionales
N de sesiones
Equipo
TO
Confeccin y entrenamiento de
engrosadores para lpices y otras
adaptaciones necesarias.
TO
Segn N de
adaptaciones
Ministerio de Salud
Subsecretara de Salud Pblica
37
Tabla 21.
Rehabilitacin Integral: Etapa de Remisin
Objetivos
Contribuir
al
adecuado manejo
del nio por parte
de familiares o
cuidadores.
Mtodos
Profesionales
Equipo
N de
sesiones
Todas las
sesiones
Mtodos
Integral, mdica.
Profesionales
N de
sesiones
Equipo
12
38 Ministerio de Salud
4. DESARROLLO DE LA GUA
4.1 Grupo de trabajo
Los siguientes profesionales aportaron a la elaboracin de esta gua. El Ministerio de
Salud reconoce que algunas de las recomendaciones o la forma en que han sido
presentadas, pueden ser objeto de discusin, y que stas no representan necesariamente
la posicin de cada uno de los integrantes de la lista.
1. Marta Miranda
2. Marisol Toso
3. Luis Lira
4. Matas Orellana
5. Pamela Ojeda
6. Zdenka Pivcevic
9. Dolores Toh
39
Descripcin
Ensayos aleatorizados.
Estudios descriptivos.
Opinin de expertos.
Descripcin
(1)
40 Ministerio de Salud
REFERENCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Ministerio de Salud
Subsecretara de Salud Pblica
41
42 Ministerio de Salud