Está en la página 1de 2

UNIVERSIDAD ESPECIALIZADA DE LAS AMERICA

EXTENSIN UNIVERSITARIO DE COLN


LICENCIATURA EN PSICOLOGA CON ENFASIS EN DISCAPACIDAD

Fecha de realizacin de la entrevista (DD/MM/AAA)


Encuestador
Nombre

Apellidos

Encuestado/a n (a rellenar por el


encuestador)

1. Datos de la persona encuestada


1.1 Sexo

Hombre

Mujer

1.2 Edad (en


aos)
1.3 Peso ____________

2. Datos laborales
2.1 Cul era su situacin laboral en el da de ayer? (seale una sola respuesta, la que mejor
describa su situacin)
Estudiante
Ocupado/a
Desempleado/
a
Inactivo/a (ver la definicin ms
adelante
en observaciones
generales)
2.2 Responder slo si en 2.1 se ha seleccionado Estudiante u
Ocupado/a
Cuntas horas estuvo en su centro de trabajo o estudio en el da de ayer? Si ayer no acudi
a
su de trabajo/estudio, anotar el tiempo correspondiente al ltimo da en que se asisti.
centro
Horas

Minutos

3. Hbitos de ocio
3.1 Cuntas horas dedic en el da de ayer a ver la televisin?
Horas

Minutos

3.2 Cuntas horas dedic en el da de ayer a leer?


Horas

Minutos

4. Qu enfermedades de las siguiente padeces por tu enfermedad renal hoy?


4.1- Hipertensin Arterial__
4.2- Diabetes Mellitus___
4.3-Enfermedad Pulmonar___
4.4- Cardiopata__
4.5-Hepatopata _____
4.6-Asma___
4.7-Otras Valvulopatas__________________________________________
5. Has sido usted hospitalizado

s_____

No_____

Si respondiste s complete:
5.1- En qu fecha fue ________________________________
5.2- Por cual patologa de estas fue:
5.2.1- Neumona______
5.2.2-Insuficiencia Respiratoria_______
5.2.3-Vascular Enceflica_____
5.2.4- Ciruga Ortopdica o Neurolgicas____
5.2.5- Otra (especifique Cual fue):______________________________________________

6- Qu medicamentos tomo en la actualidad?

6.1- Antibiticos_______
6.2- Antihipertensivos_____

6.2- Diurticos_______

7- Aspecto Socio Familiar


7.1- Con quien vives?____________________________________
7.2- Estas satisfecho con la ayuda que recibes de tu familia . S____ No_____
7.3- Con quin compartes cuando estas deprimido?__________________________________________
7.4- Si pudieras cambiar algo de tu pasado que cambiarias .___________________________________
7.5- Estas: Casado_____ Unido____ Soltero:_____ Viudo_____.
8- Desarrollo Fsico Y Emocional
8.1-Cul es el nombre de tu mejor amigo?___________________________________________
8.2-Tus amigos hoy?
Te aceptan______ Te Ignoran_______ Te rechazan_______
8.3- Qu te pone triste . _________________________________________________________
8.4- Qu te molesta hoy?________________________________________________________
8.5- Cmo te consideras: Triste____ Alegre____ Nervioso____ tranquilo____ Enojado_____
Feliz____ Solitario____ Optimista____ negativa(o)_____
8.6- Con que personal de salud te atiendes?_________________________________________________
8.7- Haz sido atendido por un personal de salud mental: s_____ No___
8.8- Practicas alguna actividad fsica hoy: s_______ No______
8.9- Crees en Dios S_____ no____
8-10- Que te gusta de la vida?
Viajar____________ Ver TV_____ Chatear_____ Nadar____ Visitar la iglesia______
Reunirte en Familia______bailar______ Visitar Museos______ Otros:______
8.11- Qu malos hbitos de vida te llevaron a esta enfermedad
:__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
8.12- Quieres agregar alguna comentario adicional?
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

También podría gustarte