Escuela de Kinesiologa de la Universidad Santo Tomas sede Arica

El Examen Fsico: tcnicas de exploracin.

Cmo se examina.
Mediante el examen fsico se identifican los signos de enfermedad o
normalidad presentes en el organismo.
Para captar cmo es el examen del paciente nos valemos de la informacin que
podemos lograr a travs de nuestros sentidos: la vista, el tacto, el odo, e
incluso el olfato.
A la informacin que se logra mediante el examen fsico directo, se agregan
mediciones como el peso, la talla, la presin arterial y la temperatura.
Aunque en forma complementaria es posible efectuar distintos exmenes (de
sangre, endoscopas, radiografas, biopsias, etc.), el examen fsico aporta
informacin valiosa, en el momento mismo, sin mayores costos. Esto nunca
debe faltar.
Las etapas que se siguen para efectuar el examen fsico son las siguientes.
1.- Inspeccin.
Esta parte del examen fsico comienza desde el momento que vemos al
paciente por primera vez. Al principio la atencin se centra en el aspecto
general de la persona, su actitud, cmo se desenvuelve, cmo se comunica.
Todo esto ocurre mientras se entabla el primer contacto y luego mientras
transcurre la conversacin. Posteriormente, cuando se efecta el examen
fsico, la observacin se dirigir a los aspectos ms especficos.
En este proceso, que dura todo el tiempo que estamos con el paciente, se est
captando una gran cantidad de informacin. Es necesario entrenar el ojo para
realmente ver. Es muy posible que distintas personas miren una situacin
determinada y capten diferentes aspectos. El evaluador se entrena para captar
lo que al paciente le ocurre. Con la vista no se hace solamente un examen
fsico orientado a la anatoma, sino que se trata de captar al enfermo como
persona: cmo se viste, cmo es su manera de ser, si tiene una expresin de
estar preocupado, angustiado o deprimido, etc. Indudablemente, as como la
vista aporta informacin, la conversacin la ampla y la enriquece.
No solamente nos concentramos en el paciente, sino que tambin captamos
quin lo acompaa, y, si est en su casa, cmo es el ambiente que lo rodea,
qu medicamentos hay sobre su velador, etc. Al efectuar la inspeccin es
importante contar con una buena iluminacin. En lo posible conviene disponer
de luz blanca, ojal proveniente de la luz solar. Cuando se llega a examinar de
noche a un paciente en su domicilio, es fcil que se pueda escapar una
ictericia, por el tono amarillento de la luz artificial.
Otro aspecto importante es efectuar la inspeccin en buenas condiciones,
despejando la ropa en la medida que es necesario. Es conveniente lograr un
buen equilibrio entre el pudor del paciente y la necesidad de efectuar un buen
examen. Frecuentemente se examina por secciones que se van descubriendo
en forma sucesiva.
2.- Palpacin.
Usando nuestras manos, haciendo con nuestros dedos, palpando con
delicadeza, tenemos la posibilidad de captar una gran cantidad de informacin:
la suavidad de la piel, su humedad y untuosidad, la temperatura, lo blanda o

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dura que pueda ser una superficie, si se desencadena dolor con la presin
que ejercen nuestros dedos, si se palpa algo que se puede delimitar.
Hay una estrecha relacin entre el uso que le damos a las manos y lo que nos
entrega la vista. Miramos algo, lo tocamos, y as, vamos extrayendo
informacin. Casi se confunde lo que obtenemos palpando con lo que se capta
al mirar. Son actos que se efectan frecuentemente en forma conjunta.
Respecto a la forma de palpar, puede variar segn de qu se trate. Para la
temperatura, se podra usar el dorso o la palma de la mano; para delimitar una
masa, se usarn los dedos; para captar vibraciones, podra convenir usar la
palma o el borde cubital de las manos; etc. La forma de palpar tiene algo de
tcnica y de arte. No es necesario ser tosco; tampoco desencadenar dolor en
forma innecesaria.
Al asir una masa entre los dedos podremos definir su tamao, su dureza, si sus
bordes estn bien delimitados, si se desplaza sobre los planos profundos, si con
la presin se produce dolor, si es una masa nica o resulta de la confluencia y
fusionamiento de varias masas. Adems, al combinar la palpacin con la
inspeccin, se puede apreciar si la piel est enrojecida o con un aspecto de
"cscara de naranja", si existen trayectos fistulosos, si la vasculatura est
aumentada, etc.
A travs de las manos se pueden transmitir infecciones de un paciente a otro.
Debido a esto, es muy importante lavarse las manos despus de
examinar a cada paciente (y por lo tanto, antes de examinar al siguiente).
3.- Percusin.
Percutir es dar golpes. Estos a su vez producen sonidos que son audibles y
vibraciones que son palpables.
Los sonidos pueden ser de distinta intensidad, frecuencia, duracin y timbre. La
frecuencia (o tono) se refiere al nmero de vibraciones por segundo y
determina si un sonido es ms agudo o es ms grave. El timbre es lo que
permite diferenciar la procedencia de un sonido. Depende de varios aspectos,
como la combinacin de las frecuencias o la caja de resonancia.
Mediante la percusin se distingue si los tejidos por debajo contienen aire o son
ms slidos. La penetracin que se logra es de unos 5 a 7 cm. Estructuras ms
profundas habitualmente no se logran distinguir. Si el panculo adiposo es
grueso, se requerirn golpes ms fuertes para distinguir diferencias en la
constitucin de los tejidos subyacentes. En general, se percute desde las
reas de mayor sonoridad hacia las de menor sonoridad.
Tambin es importante comparar sectores homlogos (por ejemplo, un lado del
trax con el otro) y hacerlo con una tcnica equivalente.
Para comenzar a entrenarse, conviene practicar golpeando con la punta de los
dedos distintos objetos vecinos: el escritorio, un muro, un libro, etc. En todos
ellos se genera un ruido diferente
a) Tipos de sonidos.
Consideremos la diferencia en el sonido que se genera al efectuar un golpe con
la punta de los dedos sobre una pierna o sobre el trax. En el primer caso se
escucha un ruido ms opaco, ms mate; en el segundo, el ruido es ms
sonoro. La consistencia de los tejidos en el muslo es compacta; en el trax
sobre el rea pulmonar, se refleja el contenido del aire en los pulmones. Si

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se llega a producir una condensacin en un lbulo del pulmn, o se
desarrolla un extenso derrame, se escuchar un ruido mate sobre esas zonas, y
no el ruido sonoro normal. De esta forma, se distingue, mediante la percusin,
un pulmn de sonoridad normal, o se reconoce si en alguna zona esta
condicin se ha perdido.
Entre los ruidos que se generan, destacan:
- Ruido sonoro (o resonante): es el que se escucha, por ejemplo, al
percutir el trax sobre pulmn normal.
Ruido hipersonoro (o hiperresonante): es como el sonoro, pero de
tono ms alto. Por ejemplo, se escucha al percutir pulmones
enfisematosos o cuando existe un neumotrax.
Ruido timpnico: es de una frecuencia ms elevada. Por ejemplo, se
puede escuchar al percutir un neumotrax a tensin, o el estmago lleno
de gas despus de tomar una bebida gaseosa.
Ruido mate: ruido opaco que se genera al percutir estructuras
macizas. Por ejemplo, se escucha al percutir la base de un pulmn con
una neumona, o al percutir sobre el muslo de una pierna.
b) Formas de percutir
Hay dos tipos de percusin: directa e indirecta.
- Percusin directa: es cuando el golpe se aplica directamente sobre la
superficie que se examina. Se efectan golpes breves, precisos, con la
punta de los dedos de una mano, haciendo juego de mueca de modo
que la mano caiga libremente. Es til para evaluar la sonoridad
pulmonar. En ocasiones se efecta la percusin directa para detectar si
se desencadena dolor.
- Percusin - indirecta: Es la ms usada. En este caso se apoya un dedo
habitualmente el dedo medio de la mano izquierda en personas
diestras y de la mano derecha en los zurdos sobre la superficie a
examinar. Conviene ejercer algo de presin con el dedo de modo que
quede bien apoyado, especialmente a nivel de la articulacin
interfalngica distal. A este dedo se le llama el plexmetro. Con la otra
mano, y especficamente con la punta del dedo medio (dedo percutor),
se efectan golpes cortos y en series de 2 a 3 golpes, sobre la
articulacin interfalngica distal del dedo plexmetro. Conviene lograr un
adecuado adiestramiento para que exista un libre juego a nivel de la
mueca y los golpes se generen por el movimiento que se produce a
este nivel (este "movimiento de mueca" es muy importante). El dedo
percutor permanece con la firmeza necesaria para aplicar el golpe en
forma adecuada. Este golpe se aplica en forma perpendicular al dedo
plexmetro (ngulo de 90) y con la punta del dedo.
4.- Auscultacin.
Mediante la auscultacin se escuchan ruidos que se generan en el organismo.
Estos pueden ser soplos del corazn o de diversas arterias, ruidos que
provienen del intestino, y una gama de sonidos que se identifican en la
auscultacin pulmonar.
Tal como la percusin, se puede efectuar en forma directa o indirecta.
- Auscultacin directa: consiste en aplicar la oreja sobre el cuerpo del
paciente en la regin que se quiere examinar. Rinde fundamentalmente

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en la espalda para escuchar ruidos pulmonares (aplicar la oreja sobre

otras zonas puede resultar ms complicado).
Auscultacin indirecta. Se efecta mediante el uso de un
estetoscopio. Gracias a este instrumento es posible tomar alguna
distancia del paciente y resulta ms cmodo y eficiente.

Caractersticas del estetoscopio.

Los ms usados tienen una cpsula que se apoya en el paciente, un sistema de
transmisin del sonido y auriculares para escuchar.
La cpsula tiene en un lado una membrana rgida que transmite de preferencia
los sonidos de tonalidad alta (por ejemplo, el segundo ruido del ciclo cardaco)
y en el lado opuesto, una campana que transmite preferentemente los tonos
bajos (por ejemplo, los ruidos que se generan sobre la arteria braquial al medir
la presin arterial). El tamao de la cpsula es ms grande en los adultos que
en los nios.
Al auscultar es muy importante que la membrana o la cpsula, segn el lado
que se est usando, queden bien apoyadas sobre la piel desnuda del paciente,
de modo de aislar los ruidos del medio ambiente y transmitir slo los del
paciente bajo el rea auscultada.
El sonido se trasmite a travs de una manguera o tubos que deben ser de un
grosor adecuado para aislar los ruidos del medio ambiente. La longitud
recomendada es de 30 a 40 cm. Al manipular el estetoscopio conviene evitar
roces que generen ruidos externos.
Los auriculares estn formados por un par de olivas y deben sentirse cmodos
una vez aplicados en los odos. Su orientacin debe ser discretamente hacia
delante de modo de encajar bien siguiendo la direccin de los pabellones
auriculares. Las olivas convienen que sean de un material suave y que se
ajusten bien en los conductos auditivos externos. La presin que ejercen las
olivas sobre los odos debe ser suficiente como para que no entren ruidos del
medio ambiente, pero no tan fuerte como para que despus de un rato
provoquen dolor.
Zonas de auscultacin
Donde ms rinde la auscultacin, es en el trax. En el corazn se identifican
ruidos producidos por el accionar de las vlvulas cardacas (por ejemplo, el
cierre de las vlvulas aurculo-ventriculares o las sigmodeas), o flujos
turbulentos debido a lesiones de las vlvulas (por ejemplo: una estenosis
mitral, una insuficiencia artica). En los pulmones se escuchan los ruidos
normales debido a la entrada del aire a la trquea y bronquios durante la
inspiracin (por ejemplo, el murmullo pulmonar), pero tambin es posible
auscultar otros ruidos producto de distintas enfermedades (por ejemplo,
crepitaciones, sibilancias, etc.).
En el abdomen interesa reconocer ruidos que se deben al peristaltismo del
intestino (ruidos intestinales o ruidos hidro-areos).
Sobre zonas estrechas de arterias, en donde se generan flujos turbulentos, se
pueden auscultar soplos (por ejemplo, en el cuello en relacin a una estenosis
de una arteria cartida).
Es necesario ordenarse en la auscultacin y aprender a reconocer, paso a paso,
distintos aspectos.

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Precauciones Universales para prevenir infecciones.

Lavarse bien las manos. Se debe efectuar despus de examinar a
cada enfermo, y por lo tanto, siempre antes de examinar al paciente que
sigue. Se usa agua y jabn o una solucin desinfectante. Tambin puede
ser un gel de alcohol diseado para este fin.
Respetar medidas de aislamiento. Se debe usar guantes, delantal, o
mascarilla, segn est indicado.
Precaucin para no contaminarse con sangre o secreciones. Es
necesario evitar pincharse con agujas que ya han sido usadas; no
exponer la piel con heridas a secreciones de los enfermos; evitar
salpicaduras a los ojos o mucosas, etc.
Estas precauciones no deben significar exagerar a tal punto que resulta
incmodo para el paciente. Por ejemplo, el examen fsico de una persona
que tiene SIDA se hace en las mismas condiciones que otros pacientes,
sin necesidad de ponerse guantes, en la medida que no se tenga heridas
en las manos. Al terminar, y como con todas las personas, se deben
lavar las manos
Del Examen Fsico General
1. Posicin y decbito.
La posicin se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o
acostada. Decbito dice relacin con la posicin acostada.
Normalmente cuando la persona est de pie tiene una postura erecta, activa,
que puede cambiar a voluntad. En algunas enfermedades la posicin o postura
puede tener caractersticas especiales.
Los decbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones
son:
Decbito dorsal o supino activo, si est de espalda.
Decbito lateral activo, si est sobre un costado.
Decbito ventral o prono, si est boca abajo, sobre el vientre
Ejemplos de posiciones o decbitos que la persona adopta por aspectos propios
de la enfermedad:
Postura antilgica o antlgica: posicin que adopta el enfermo para
evitar el dolor.
Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson: se
nota rgido, inclinado ligeramente hacia adelante, algo encorvado, con
las extremidades superiores adosadas a los flancos y con un temblor
grueso.
Postura de pie del paciente con una hemipleja: en el hemicuerpo
paralizado su brazo se encuentra en contacto con el costado y el
antebrazo y la mano, estn en semiflexin y pronacin (palma hacia
abajo); la pierna, a su vez, permanece en extensin.
Posicin de Fowler: la cama del paciente se levanta colocando unos
tacos bajo las patas de la cabecera de la cama, de modo que la cabeza
queda ms alta que los pies. Se usa en situaciones de insuficiencia
arterial aguda.

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Posicin de Trendelenburg: la cama del paciente se levanta

colocando unos tacos, de modo que los pies quedan ms altos que la
cabeza. Se usa en situaciones de edema o tromboflebitis de las
extremidades inferiores.
Posicin ginecolgica: la paciente es colocada en un decbito dorsal,
con sus piernas flectadas y separadas. Facilita el examen ginecolgico.

2. Marcha o deambulacin
Se refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal es hacerlo en forma
activa, con control de los movimientos, en los que se nota coordinacin y
armona. La persona se desplaza de acuerdo a su voluntad, siguiendo las
trayectorias que decida. Es normal que presente algn grado de braceo, que no
se desve en forma involuntaria del trayecto que desea seguir, que el punto de
gravedad del cuerpo est centrado sobre su base de sustentacin o
ligeramente adelante, que los pasos sean de un tamao parecido, etc. Esta
forma de deambular se altera en distintas enfermedades.
Los trastornos de la marcha en general se deben a alguno de los siguientes
trastornos:
dolor.
problemas articulares.
debilidad muscular.
falta de control del movimiento.
Al evaluar la marcha se le solicita al paciente que camine un trayecto, regrese,
y eventualmente lo repita si es necesario. Tambin se le puede solicitar que de
unos pasos apoyado sobre sus talones o la punta de los pies. Para apreciar la
estabilidad se le pide que camine colocando un pie delante del otro en forma
sucesiva, como los equilibristas sobre una soga (marcha en tandem). Mientras
esto ocurre, el examinador observa los distintos aspectos que van implcitos en
el caminar: coordinacin, soltura o rigidez de los movimientos, postura del
tronco, amplitud de los pasos, separacin de los pies, equilibrio, fuerzas, etc.

3. Facies y expresin fisonmica.

Se refiere al aspecto o expresin de la cara.
A medida que transcurre el examen fsico, es posible captar si el paciente est
sereno, angustiado, depresivo, etc. La expresin de su cara lo delata en una
serie de aspectos.
La facie de un paciente puede presentar rasgos caractersticos que orientan a
una determinada enfermedad. Algunos ejemplos son:
Facie acromeglica: se caracteriza por la prominencia de la mandbula,
protrusin del hueso frontal, rasgos toscos por crecimiento de huesos y
tejidos blandos, lengua grande (macroglosia). Se encuentra en tumores
hipofisiarios productores de hormona de crecimiento.
Facie cushingoide: la cara se ve ms redonda (cara de luna llena), la
piel se aprecia ms fina y eritematosa y es frecuente observar mayor

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cantidad de vellos y lesiones de acn. Se ve en cuadros asociados a

exceso de corticoides.
Facie hipertiroidia: se caracteriza por una mirada expresiva, que est
determinada por una ligera retraccin del prpado superior; en algunos
pacientes existe un exoftalmo (protrusin de los globos oculares). La piel
se aprecia fina y hmeda. Se asocia a un exceso de hormona tirodea. Al
solicitar al paciente que siga con la mirada el dedo del examinador
desde arriba hacia abajo, se hace ms notoria la esclera del ojo entre el
borde superior del iris y el borde del prpado superior. Este es el signo
de Graefe.
Facie hipotiroidia o mixedematosa: destaca la poca expresividad del
rostro, asociado a rasgos abotagados (viene de hinchazn), aspecto
plido amarillento, piel spera y pastosa, pelo escaso, edema
periorbitario y macroglosia; con alguna frecuencia se pierden las cejas
en los lados externos. Se asocia a cuadros en los que existe un dficit de
hormona tiroidea.
Facie hipocrtica: puede encontrarse en enfermedades graves como
una peritonitis aguda o un estado de shock (colapso circulatorio). Se
caracteriza por un perfil enjuto (delgado), con ojos hundidos, ojeras,
palidez y sudor fro.
Facie monglica (del sndrome de Down): se aprecia una inclinacin
mongoloide de los ojos, con pliegues epicnticos (pliegue de la piel que
cubre el ngulo interno y carncula de los ojos), puente nasal aplanado,
implantacin baja de las orejas y macroglosia.
Facie parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson.
Se caracteriza porque la cara presenta muy poca expresividad
(hipomimia) y los pacientes pestaean poco. Ocasionalmente se les
puede escurrir un poco de saliva por las comisuras labiales.
Facie febril: se caracteriza por rubicundez, especialmente de las
mejillas, y ojos brillantes.
Facie mitrlica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral.
Las mejillas se presentan con una rubicundez ciantica.

4. Conciencia y estado psquico (Examen mental).

Al efectuar un examen mental se obtiene informacin respecto al grado de
alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria, el estado de nimo.
Habitualmente, mientras transcurre la conversacin con el paciente, se captan
distintos aspectos: la forma cmo se viste, cmo se desenvuelve, cmo
conversa, cmo analiza la situacin, el tipo de preguntas que hace, etc. Esto
mismo permite tambin formarse una idea del nivel de conciencia, la
inteligencia, el estado anmico, su educacin, etc.
Esta evaluacin debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su
instruccin es muy bsica, no se podrn solicitar operaciones complejas de tipo
matemtico o que requieran conocimientos que nunca adquiri.
Entre los aspectos que se analizan en la evaluacin del estado mental,
destacan:
1) NIVEL DE CONCIENCIA.
Este parmetro se refiere al compromiso cuantitativo de conciencia (o nivel de
alerta) y la capacidad de ubicarse u orientarse (capacidad de identificarse a s

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mismo, orientacin en el tiempo, respecto al lugar en dnde est,
reconocimiento de personas).
Capacidad de orientarse:
Para evaluar esta capacidad se investigan aspectos como los siguientes:
Orientacin respecto a s mismo: Cmo se llama? qu edad tiene?
en qu trabaja? con quin vive?...
Orientacin en el tiempo: En qu fecha estamos? En qu mes? En
qu ao? Qu da de la semana es hoy?...
Orientacin en el espacio: Dnde se encuentra usted? Est en un
hospital? En su casa? Qu hospital es?...
Orientacin respecto a personas: Quin soy yo? Qu labor
desarrollo? Si est presente un familiar: Quin es esa persona?
El saber el nombre o aspectos muy personales de s mismo, es de las ltimas
cosas que se pierden. En todo caso, este conjunto de preguntas permiten
formarse una idea de lo lcido o desorientado (confuso) que pueda estar el
paciente.
Compromiso cuantitativo de conciencia:
Se evala el grado de lucidez o el compromiso cuantitativo de conciencia,
especialmente en lo referente a la dificultad para despertar y dar respuestas
ante estmulos externos.
La diferencia de los distintos niveles se va determinando segn el tipo de
estmulo que es necesario aplicar y la calidad de las respuestas que se
obtienen. Los estmulos van desde hablarle a la persona (con voz normal o ms
fuerte), producir un ruido, tocarlo o remecerlo, hasta estmulos capaces de
producir un dolor (nociceptivos), pero sin daarlo. Estos ltimos pueden ser un
pellizco en la regin infraclavicular, presionar con los nudillos sobre el esternn,
presionar un lecho ungueal o aplicar presin sobre uno de los procesos
mastodeos.
De acuerdo a los resultados obtenidos, se pueden determinar los niveles de
compromiso de conciencia:
Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal, que
es capaz de mantener una conversacin y dar respuestas atingentes a
las preguntas que se le formulan.
Somnolencia. El paciente impresiona durmiendo pero al llamarlo por su
nombre o hablarle en voz ms fuerte abre los ojos, mira al examinador,
responde preguntas y luego nuevamente sigue durmiendo.
Obnubilacin. Ya es necesario tocar o agitar al paciente, como tratando
de despertarlo. Ante esto, abre los ojos, mira al examinador, pero
responde lentamente y est algo desorientado (confuso). No muestra
inters en el medio ambiente.
Sopor. Es una etapa ms avanzada de compromiso cuantitativo de
conciencia. Para obtener respuestas es necesario aplicar estmulos
dolorosos. Las respuestas verbales son lentas o, incluso, ausentes. No
tiene conciencia de s mismo ni del ambiente.
Coma. Es el nivel ms avanzado de compromiso cuantitativo de
conciencia. En esta etapa no es posible obtener respuestas ni siquiera
aplicando estmulos dolorosos. Algunas reacciones que se pueden

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presentar, son, en realidad, reflejos (por ejemplo, reacciones de
descerebracin). Los signos vitales se mantienen.
2) LENGUAJE
Al evaluar el lenguaje se aprecia si la persona es capaz de:
entender preguntas.
responder preguntas en forma atingente.
entender textos escritos
escribir una idea.
nombrar objetos que se le muestran.
Los hallazgos dependern del trastorno que exista.
Evaluacin del lenguaje.
Se conversa con el paciente y se evala cmo es la comunicacin que se logra.
Si se aprecia un trastorno, podra ser necesario ir a un nivel ms bsico, con
preguntas u rdenes simples, como: Saque la lengua, Levante las manos,
Cierre los ojos, etc. Si el paciente responde en forma adecuada, significa que
es capaz de comprender la orden y entregar una respuesta atingente, aspectos
que no siempre van de la mano.
Una afasia es una prdida o alteracin del lenguaje y sus caractersticas
dependern de la ubicacin del dao cerebral. Puede ser:
afasia global: prdida casi completa de la comprensin y emisin del
lenguaje
afasia motora o de Broca: la persona comprende lo que se le dice o se
le muestra, pero no logra emitir las palabras para comunicarse. Es
frecuente que la lesin est en la porcin posterior de la tercera
circunvolucin frontal izquierda, reas corticales frontales vecinas y
sustancia blanca subyacente. El paciente tiene adems una hemipleja
derecha.
afasia sensorial o de Wernicke: en este caso la persona no
comprende lo que se le dice, aunque es capaz de emitir palabras, pero
de todas formas no se le lograr entender ya que intercala parafasias
(sustitucin de una palabra por otra, con distinto significado, aunque
tengan algn parecido en la fontica), y termina siendo una jerigonza. La
lesin puede estar en la regin temporal posterior izquierda. Con
frecuencia, el paciente no presenta hemipleja.
No se debe confundir con una disartria, que es una dificultad en la
articulacin de las palabras, ni con una disfona, que se relaciona con cambios
del tono de la voz.
Una alexia es una incapacidad para comprender un texto escrito y
una agrafia es una incapacidad para escribir.
3) MEMORIA.
Es la capacidad de recordar (acontecimientos recientes o ms antiguos) y de
retener nueva informacin.
Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre
cumpleaos, fechas nacionales memorables, respecto a la familia, dnde
estudi, dnde trabaj, etc. Las personas que estn desarrollando una

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demencia, como se ve en la enfermedad de Alzheimer, tienden a

recordar mejor los hechos remotos que los recientes.
Memoria de hechos recientes. Se pregunta por acontecimientos
ocurridos en el da (ojal que puedan ser ratificados de modo de evitar
una confabulacin, que sera inventar hechos para compensar defectos
de la memoria). Por ejemplo, a qu hora tena la entrevista mdica, en
qu vehculo fue a la consulta, personas con las que haya estado ese
da.
Capacidad para aprender cosas nuevas o memoria inmediata. Se
le mencionan al paciente tres objetos (por ejemplo, lpiz, auto, reloj), y
se le repite hasta que lo memorice. Despus de conversar un rato de
otros temas, se le pide a la persona que vuelva a mencionar los tres
objetos.

4) FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES.

Pensamiento abstracto. Se altera en situaciones en que la conciencia
y la concentracin estn comprometidas. Para evaluar este aspecto, se
pregunta
sobre:
- semejanzas (ej.: en qu se parece un avin a un barco? una
manzana
a
una
pera?).
- diferencias (ej.: en qu se diferencia un enano de un nio? un ro de
una
laguna?).
- sentido de un proverbio (ej.: No por mucho madrugar amanece ms
temprano!).
Clculo aritmtico y series invertidas. Se le solicita al paciente
efectuar:
- operaciones matemticas simples (ej.: sumas, restas, etc.: 4 + 8
7...).
- inversin de series (ej.: contar desde 20, saltndose de 2 en 2, o
desde 100, saltndose 7 nmeros cada vez,... 100, 93, 86, etc.).
- deletrear palabras (ej.: la palabra MUNDO, al revs... o, d, n, etc.).
Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una
hoja en blanco y un lpiz y se le pide que haga un dibujo, como un reloj
con sus punteros y horas, o que reproduzca un dibujo que el examinador
previamente dibuj, como dos rombos o crculos entrecruzados.
La calidad de los dibujos que el paciente efecta puede servir para
seguir la evolucin de encefalopatas metablicas como ocurre en
cirrticos descompensados. Al ir mejorando con el tratamiento, sus
dibujos tambin son de ms calidad.
5) ESTRUCTURACIN DEL PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES.
La alteracin principal del examen mental en algunos pacientes est en la
estructuracin del pensamiento, en su contenido y en una falla en la
percepcin o interpretacin que hacen del medio ambiente. Esto lleva a
distintas alteraciones de tipo cualitativo de la conciencia, como son los
estados confusionales, los delirios y las psicosis.
Confusin. En este estado, el paciente no es capaz de enjuiciar en
forma correcta su situacin y presenta desorientacin en el tiempo y en
el espacio, es incapaz de reconocer personas y objetos que le debieran
ser familiares, no se concentra y su memoria falla.

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Delirio. El paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas

incoherentes. Presenta cambios agudos y fluctuantes en su estado
mental en comparacin a su estado basal y dificultades para
concentrarse o seguir una conversacin. A esto se suma un pensamiento
desorganizado, con un flujo de ideas ilgico, y algn grado de
compromiso de conciencia (desde somnoliento a estar hiperalerta).
Puede presentar ilusiones, que sera una interpretacin errnea de
estmulos externos reales (por ejemplo, un ruido lo interpreta como un
mensaje) o alucinaciones, que sera la percepcin de estmulos
externos sensoriales que no existen (por ejemplo, siente que le estn
hablando o ve objetos que en la realidad no existen).
Podra ser el caso de un paciente con un sndrome de abstinencia
alcohlica, o una persona mayor que se desorienta al ser hospitalizado
por un cuadro infeccioso, etc. Puede presentar agitacin.
Psicosis. La persona presenta una desorganizacin profunda del juicio
crtico y de su relacin con la realidad. Esto se asocia a trastornos de la
personalidad y del pensamiento. La persona puede tener ideas
delirantes y alucinaciones (por ejemplo, sentir voces que le ordenan
efectuar determinadas misiones).

6) ESTADO ANMICO Y PERSONALIDAD.

A medida que se conversa con el paciente, se analiza el contenido de sus
observaciones y se aprecia su lenguaje no hablado (a travs de sus gestos,
su presentacin, etc.). Se captan aspectos de su personalidad, su estado
anmico, sus emociones, sentimientos, forma de reaccionar, etc. A travs de
este proceso, se puede plantear, por ejemplo, si el paciente est angustiado o
depresivo.
Ejemplos de trastornos del examen mental.
Demencia. Cuando se desarrolla en un adulto, habitualmente se va
instalando lentamente y va progresivamente deteriorando a la persona
en sus condiciones intelectuales. Su nivel de alerta se mantiene normal
hasta etapas avanzadas. Destaca un compromiso de la memoria para
hechos recientes y la capacidad de retener informacin nueva. En
cambio, la memoria de hechos remotos se mantiene. El comportamiento
tiende a ser normal o enlentecido, pero en etapas avanzadas puede
llegar a ser inadecuado. Con alguna frecuencia se compromete le
lenguaje teniendo la persona dificultad para encontrar las palabras que
desea expresar. Puede terminar en una afasia. El nimo es bastante
plano y puede desarrollar una depresin. Los procesos mentales se van
empobreciendo.

Delirio. La instalacin tiende a ser aguda y la evolucin es fluctuante.

En las noches el compromiso tiende a ser mayor. El ritmo sueo-vigilia
se altera (tendencia a estar despierto en la noche y dormir en el da). El
nivel de atencin y la capacidad de concentrarse se comprometen. La
persona puede estar somnolienta o agitada, y puede alternar a lo largo
de las horas. El nimo tambin es fluctuante. El pensamiento se altera y

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la persona impresiona desorientada (confusa), incoherente, pudiendo
presentar ilusiones y alucinaciones.
Depresin. La persona presenta poco inters en cosas que antes le
interesaban, no disfruta de actividades que le eran placenteras
(anhedonia), rehusa actividades sociales, con frecuencia presenta
trastornos del sueo, siente poca energa, le cuesta levantarse en las
maanas, le cuesta dirigirse a su trabajo, est pesimista, le cuesta
concentrarse y tomar decisiones, nota que la memoria le falla, est muy
sensible, pudiendo presentar un llanto fcil, siente que su vida tiene
poco sentido, est autorreferente, y en casos graves, puede concebir
ideas suicidas. El apetito tiende a estar disminuido, come menos, baja
de peso, desarrolla ms constipacin.

Otros trastornos:
- somnolencia, obnubilacin, sopor o coma (compromiso
cuantitativo de conciencia, que ya fueron descritos).
- trastornos de ansiedad (dentro de los cuales estn los trastornos de
pnico, las fobias sociales, los trastornos obsesivos compulsivo, etc.).
-episodios manacos o hipomanacos (incluye trastornos bipolares en
los que existe alternancia entre estados manacos y depresivos).
- psicosis de distinto tipo (incluyendo las esquizofrenias, psicosis por
drogas, etc.).

5-. Constitucin y estado nutritivo.

La constitucin se refiere a la forma general del cuerpo. Existen varias
clasificaciones, pero en lo esencial, se distinguen tres grandes grupos:
Constitucin
mesomorfa
o
atltica:
desarrollo
armnico,
proporcionado. Es una persona de estatura media y complexin
vigorosa.
Constitucin ectomorfa, astnica o leptosmica: predomina un
crecimiento en altura, contextura delgada y extremidades largas.
Constitucin endomorfa o pcnica: predomina una talla corta y
sobrepeso.
El estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observacin. Se
evala el desarrollo del panculo adiposo y las masas musculares. Se buscan
signos carenciales en la piel y las mucosas (por ejemplo, queilitis, glositis,
cambios pelagrodeos en los antebrazos, etc.).
Tambin se efectan mediciones antropomtricas. Las ms usadas son
el peso y la talla.
6. Piel y anexos de la piel.
La piel es el rgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se
deben evaluar los siguientes aspectos:
Color.
Humedad y untuosidad.
Turgor y elasticidad.
Temperatura.
Lesiones (primarias y secundarias).

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Anexos de la piel: pelos y uas.
Al respecto, conviene tener presente lo siguiente:

Color.
La coloracin de la piel depende de varias caractersticas.
La cantidad de pigmento melnico (melanina): depende de la raza, la
herencia y la exposicin al sol. Es normal que en ciertas zonas del
cuerpo exista una mayor pigmentacin, como en pezones, genitales
externos o alrededor de orificios naturales.
Lo opuesto sucede cuando falta el pigmento melnico. Si el trastorno es
generalizado, da lugar alalbinismo y si es localizado, al vitiligo. Las
cicatrices tambin pueden presentarse descoloridas.
El grosor de la piel y su perfusin sangunea. En esto participa la riqueza
de capilares sanguneos, lo bien o mal perfundida que est la piel, el
nivel de vasoconstriccin o vasodilatacin, si el paciente tiene anemia o
tiene exceso de glbulos rojos (poliglobulia), si la sangre est bien
oxigenada o desaturada.
Segn esto la piel podr presentar un color rosado normal, palidez (anemia o
vasoconstriccin), cianosis (porcentaje aumentado de hemoglobina desaturada
de oxgeno), rubicundez (vasodilatacin o poliglobulia), etc. Por supuesto, estos
cambios se aprecian mejor en personas caucsicas (de raza blanca).
La presencia de anemia se detecta en el aspecto general, o especficamente
mirando las mucosas (lengua, conjuntiva palpebral), lechos subungueales,
palma de las manos.
La cianosis se presenta cuando existe una oxigenacin defectuosa, con mayor
cantidad de hemoglobina reducida (no oxigenada). Si es una cianosis central,
habitualmente asociada a hipoxemia, el color violceo se aprecia en la lengua,
los labios, los lechos ungueales, orejas.
Si se trata de una cianosis perifrica, por ejemplo, por vasoconstriccin
debido a ambiente fro, la lengua est rosada, pero se aprecia el color violceo
en los labios, las orejas y las manos. Si se produce una isquemia de una
extremidad, se presenta cianosis por falta de perfusin. En estados
de shock (colapso circulatorio) asociados a vasoconstriccin cutnea, la piel se
aprecia plida y existe frialdad en manos, pies, orejas, punta de la nariz.
Otros pigmentos. Estos pueden ser de distinta naturaleza.
-bilirrubina: cuando los niveles en el suero sobrepasan los 2 mg/dL es
posible detectar ictericia. En la esclera es dnde ms fcilmente se
detecta. El examen conviene efectuarlo con luz natural (las luces
amarillentas de las lmparas dificultan su apreciacin).

-carotenos: su aumento puede dar una coloracin amarillenta de la

piel. Esto se observa en bebs que reciben mucho jugo de zanahoria.
Oscurecimiento de la piel debido enfermedades:
-hemocromatosis (existen depsitos aumentados de fierro).
-insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison).
-cirrosis heptica.
-insuficiencia renal crnica.
Cambios localizados de pigmentacin:

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-hiperpigmentacin por fenmenos fsicos: por roces (por ejemplo,
en el cuello) o traumatismos repetidos (por ejemplo, zonas sometidas a
constantes rasquidos). Personas que pasan mucho tiempo frente a
braceros adquieren una pigmentacin reticulada en las piernas (a veces,
denominada en forma popular como cabritillas).
-hipopigmentacin (por ejemplo, en cicatrices); vitiligo (ausencia de
pigmento
melnico).
-cambios de coloracin en las mejillas:
- cloasma gravdico: hiperpigmentacin de las mejillas y muchas
veces tambin de la frente o el resto de la cara. Se ve en relacin
a
embarazos
o
la
ingesta
de
estrgenos.
- Mariposa lpica: hiperpigmentacin de las mejillas en
pacientes
con
lupus
eritematoso
sistmico.
- Chapas mitrlicas: coloracin ciantica de las mejillas en
pacientes
con
estenosis
mitral
cerrada.
- Roscea: afeccin de la piel que se manifiesta con una
coloracin rosada de la nariz y las mejillas.
Humedad y untuosidad.
Humedad. Es una cualidad que depende de la hidratacin, la accin de
las glndulas sudorparas, el calor ambiental y el estado
neurovegetativo.
Untuosidad. Es la condicin oleosa que puede adquirir la piel por efecto
de las glndulas sebceas.
Turgor y elasticidad.
Turgor. Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel
(por ejemplo, en el antebrazo o bajo la clavcula). Se relaciona con la
hidratacin de la persona y por lo tanto disminuye en personas
deshidratadas (pero tambin disminuye con los aos).
Elasticidad. Se refleja por la rapidez que desaparece un pliegue al
soltar la piel. Depende de la cantidad de tejido elstico. Es mxima en
los bebs y est muy disminuida en los ancianos.
Temperatura.
Puede estar normal, aumentada o disminuida, y afectar en forma generalizada
o en un sector determinado:
- fiebre: aumento sistmico de la temperatura, sobre 37 C.
- hipotermia: disminucin sistmica de la temperatura, bajo los lmites de
normalidad (habitualmente bajo 36 C o 35 C).
- aumento localizado de la temperatura: habitualmente por una inflamacin.
- disminucin localizada de la temperatura: debido a fenmenos regionales
(por ejemplo, mala circulacin distal por vasoconstriccin o isquemia
localizada).
Lesiones cutneas.
Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en
aspectos como los siguientes:
1. Caractersticas de las lesiones ms elementales (ej.: mculas, ppulas,
vesculas, etc.).

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2. Evolucin de las lesiones desde que se presentan por primera vez.
3. Ubicacin de ellas en el cuerpo. En este sentido conviene fijarse si son:
- nicas o mltiples
- simtricas o asimtricas (si afectan un lado del cuerpo, o ambos, por
igual).
- localizadas (slo en un sector, como el herpes zoster) o generalizadas
(que afectan todo el cuerpo, como la varicela o peste cristal).
- de distribucin centrpeta (predominan en el tronco y el abdomen,
como el sarampin) o centrfuga (predominan en las extremidades)
- ubicacin preferente (ej.: zonas expuestas al sol, como la cara, el
escote, las manos, como ocurre en reacciones de fotosensibilidad)
4. Confluencia de las lesiones (ej.: mculas que confluyen y dan un
aspecto cartogrfico, como ocurre en el exantema morbiliforme del
sarampin).
5. Sntomas asociados (ej.: lesiones que dan dolor o sensacin de
quemazn, como en el herpes zoster).
6. Circunstancias en las que aparecen (ej.: reaccin de fotosensibilidad
que aparece mientras se est tomando tetraciclina).
7. Condiciones sociales o ambientales: en ocasiones es necesario
precisar las facilidades para el aseo personal, uso de camarines (ej.: pie
de atleta), uso de hojas de afeitar de otras personas (ej.: infeccin de la
barba por estafilococos), hbitos sexuales (ej.: riesgo de lesiones
sifilticas y otras), viajes (ej.: lesiones por larva cutnea migrans),
contacto con animales (ej.: tia), trabajo (ej.: contacto con productos
qumicos), etc.
Descripcin de las principales lesiones cutneas que es posible
encontrar:
Eritema. Es un enrojecimiento de la piel. Se produce por una vasodilatacin o
un aumento de la perfusin. Al aplicar presin con un dedo, la lesin tiende a
blanquearse al exprimir los vasos sanguneos y luego, al soltar la presin, el
rea se reperfunde.
Mcula. Es una mancha no solevantada; es un cambio localizado de la
coloracin. El color depender del mecanismo involucrado: depsito de
hemoglobina (caf-amarillento), depsito de melanina (caf-negruzco,
azulado), por vasodilatacin (enrojecido), por dficit de pigmento melnico
(blanquecino).
Ppula. Es una lesin solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, en general
redonda, pero puede variar un poco. Su superficie puede ser suave o rugosa
(papilomatosa).
Ndulo. Es una lesin slida, redondeada, mayor de 1 cm, bien circunscrita. Es
equivalente a una ppula, pero mayor de 1 cm.
Tumor. Es una lesin que se produce por proliferacin celular; puede ser
benigna o maligna.
Vescula. Es una lesin de contenido lquido, solevantada, circunscrita, de
menos de 1 cm, con una cubierta que generalmente est a tensin. El
contenido puede ser claro, turbio o hemorrgico. En las mucosas, las vesculas
habitualmente se rompen y quedan erosiones.

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Ampolla o bula. Es una lesin de contenido lquido, solevantada,
circunscrita, de ms de 1 cm, con una cubierta tensa o flcida. El contenido
puede ser claro, turbio o hemorrgico.
Pstula. Es una vescula con material purulento.
Placa. Es una lesin plana o levemente solevantada, mayor de 1 cm. Puede
ser una lesin en s misma o el resultado de la confluencia de otras lesiones.
Escama. Es una delgada lmina de estrato crneo que forma laminillas
Erosin. Es una lesin debida a prdida de la epidermis, sin comprometer la
dermis. Al sanar, no deja cicatriz
Ulceracin. Es una solucin de continuidad que compromete la epidermis y
parte de la dermis, de modo que al sanar deja una cicatriz. Si la ulceracin es
lineal, se llama fisura. Si la ulceracin afecta una mucosa, se llama afta.
Costra. Es una lesin que se produce por desecacin de exudados
(sanguinolentos o serosos).
Cicatriz. Es la reparacin por tejido fibroso de un corte o lesin profunda de la
piel. Puede ser atrfica o hipertrfica. Se llama queloide a una cicatriz
hipertrfica.
Roncha. Es un lesin de bordes solevantados y netos, no permanente,
habitualmente muy pruriginosa, debida a edema del dermis e hipodermis. Es
caracterstica de las urticarias.
Liquenificacin. Es un engrosamiento de la epidermis y, a veces, de la
dermis, como consecuencia de rascarse durante un tiempo prolongado
Telangiectasia. Corresponde a dilataciones y mayor de desarrollo de
capilares. Pueden verse tanto en piel como en mucosas. Frecuentemente se
ven como unas lneas tortuosas, pero, a veces, adquieren una ordenacin
circular como rayos de bicicleta alrededor de un vaso central y entonces se
denominantelangiectasias aracneiformes o araas vasculares. Si se
presiona el vaso central se colapsan, y al liberar la presin se vuelven a llenar
de sangre desde el centro hacia la periferia.
Petequia. Es una lesin por extravasacin de sangre del tamao de la cabeza
de un alfiler.
Equmosis. Es lo que se conoce como "moretn" y se debe a extravasacin de
sangre
Vbice. Es una lesin de forma lineal debida a extravasacin de sangre (por
ejemplo, debido a un golpe lineal).
Eflide. Es lo que se conoce como "peca" y se debe a concentracin localizada
de pigmento melnico.
Anexos de la piel: pelos y uas.
Pelos.
La distribucin pilosa es diferente en hombres y en mujeres, y va cambiando
con la edad.
Algunas alteraciones de la distribucin y caractersticas del pelo se presentan a
continuacin.
Calvicie. Ausencia o cada del pelo a nivel del cuero cabelludo,
especialmente en las regiones fronto-parietales.
Alopeca. Es una cada del pelo por distintos motivos y en distinto grado
de extensin. Puede ser difusa o ms localizada, como ocurre en la
alopeca areata (en la que se encuentran reas redondas en las que se

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ha perdido el pelo). Puede deberse a factores psicgenos, quimioterapia,

infecciones (ej: tias), radioterapia, etc.
Hirsutismo. Aumento del vello en la mujer (especialmente cuando se
nota en la regin del labio superior, barba, pecho y espalda).

Uas.
Las uas tienen normalmente una convexidad en sentido longitudinal y
horizontal. Algunos signos son importantes en clnica.
Acropaquia, dedo hipocrtico o en palillo de tambor. La falange
distal est engrosada y la ua toma la forma de un vidrio de reloj. Puede
ser normal (la persona ha tenido los dedos siempre as) o ser una
condicin adquirida. En este caso cabe pensar en patologas que se
pueden asociar a dedo hipocrtico:

cncer pulmonar.
fibrosis pulmonar.
cardiopatas cianticas.
bronquiectasias.
endocarditis bacterianas.
cirrosis heptica.
enfermedades inflamatorias del intestino (Crohn, colitis ulcerosa).

Coiloniquia o ua en cuchara. Tiene una forma cncava. Se ha

descrito en anemias ferroprivas, pero es poco frecuente de encontrar.
Puede ser tambin una condicin natural.
Uas en psoriasis. Ocasionalmente se aprecia en la placa ungueal
pequeas depresiones, como si hubiera sido picoteada.
Uas con lneas de Beau. En pacientes que han estado grave, se
adelgaza la ua y posteriormente se ve un surco transversal en ella.
Lechos ungueales plidos. En anemia.
Lechos ungueales cianticos. En cuadros de hipoxemia o mala
perfusin.
Uas en la insuficiencia renal crnica. Se observa palidez en la base
de la ua (hacia proximal) y un oscurecimiento hacia distal; la piel
alrededor de la ua es hiperpigmentada.
Hemorragias subungueales o en astilla. Son pequeas marcas en el
sentido longitudinal (como una astilla incrustada) que pueden deberse a
traumatismos o una posible endocarditis bacteriana.
Puede ser normal la presencia de manchas blanquecinas transversales.

7. SISTEMA LINFTICO
Est formado por una extensa red que drena la linfa desde los tejidos y la
devuelve a la circulacin venosa. Al no contar con un mecanismo de bombeo
propio, el movimiento de la linfa es bastante ms lento que la sangre. En el
trayecto, se interponen ganglios linfticos que tienen una importante funcin
inmunolgica.
Los ganglios linfticos estn distribuidos en todo el cuerpo, pero se concentran
en algunos territorios: cuello, axilas, mediastino, regiones paraarticas y
retroperitoneales, regiones inguinales. Normalmente son de menos de 1 cm y
la mayora no son palpables. En regiones inguinales, no es tan raro llegar a
palpar algunos ganglios pequeos, sin mayor significado.

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El compromiso de los ganglios puede deberse a una enfermedad
sistmica (ej.: enfermedad de Hodgkin, mononucleosis infecciosa) o como
resultado de procesos en la vecindad (ej.: una infeccin en la mano, un
melanoma que da metstasis al grupo ganglionar vecino).
Al examen fsico se buscan en los siguientes lugares:
cabeza (preauriculares, retroauriculares, occipitales).
cuello (submentonianos y submandibulares, regiones laterales del
cuello, espacios supraclaviculares).
axilas
regiones inguinales
En otras regiones tambin se logran palpar adenopatas en forma ocasional
(ej.: epitrocleares en el codo).
Cada grupo ganglionar recibe la linfa de determinados territorios. Al encontrar
ganglios anormales (adenopatas), el clnico debe precisar si se debe a una
enfermedad sistmica o a procesos de vecindad (infecciosos o tumorales).
Aspectos que se deben identificar al encontrar adenopatas:
1. Regiones del cuerpo comprometidas
2. Tamao y nmero
3. Consistencia: lo normal es que los ganglios tengan una consistencia
elstica; los tumores metastsicos pueden conferir una estructura ms
dura; los procesos infecciosos, especialmente si existe reblandecimiento,
se asocian a una consistencia ms blanda.
4. Sensibilidad a la palpacin
5. Lmites: interesa precisar si los ganglios estn libres o si tienden a
confluir (ej., en el linfoma de Hodgkin se pueden encontrar masas
multilobuladas por fusin de varios ganglios).
6. Movilidad: interesa constatar si se pueden desplazar o se encuentran
adheridos a planos profundos.
7. Compromiso de la piel: si se aprecian signos de inflamacin (procesos
infecciosos)
8. Lesiones en la vecindad: buscar de dnde surgi el problema: un
tumor, una infeccin.
PULSO ARTERIAL.
En esta seccin se presentan aspectos del pulso arterial solamente, ya que el
pulso venoso se ver ms adelante, en el examen del cuello.
El pulso arterial depende de las contracciones del ventrculo izquierdo, la
cantidad de sangre que es eyectada en cada sstole, la frecuencia y ritmicidad
con que ocurre, y la onda de presin que se produce a travs del sistema
arterial que depende tambin de la distensibilidad de la aorta y de las
principales arterias, y de la resistencia arteriolar perifrica.
El pulso normal se palpa como una onda, con una fase ascendente y otra
descendente. Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo
fcilmente y una ritmicidad regular.
El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los ms
buscados son los siguientes:
pulso carotdeo. Se busca en el recorrido de las arterias cartidas,
medial al borde anterior del msculo esternocleidomastodeo. En las

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personas mayores no conviene presionar mucho sobre la arteria, ni

masajearla, por el riesgo que pueda desprenderse una placa de ateroma.
pulso axilar. Se palpa profundo en la fosa de la axila, por detrs del
borde posterior del msculo pectoral mayor.
pulso braquial. Se palpa sobre la cara anterior del pliegue el codo,
hacia medial. Se conoce tambin como pulso humeral.
pulso radial. Se palpa en la cara anterior y lateral de las muecas,
entre el tendn del msculo flexor radial del carpo y la apfisis estiloide
del radio.
pulso femoral. Se palpa bajo el pliegue inguinal, hacia medial.
pulso poplteo. Se palpa en la cara posterior de las rodillas, ya sea
estando el paciente en decbito dorsal o prono. Puede convenir efectuar
una palpacin bimanual.
pulso pedio. Se palpa en el dorso de los pies, lateral al tendn extensor
del ortejo mayor. Una palpacin transversal a la direccin de la arteria,
con dos o tres dedos, puede facilitar ubicar el pulso
pulso tibial posterior Se palpa detrs de los malolos internos de cada
tobillo.

Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar los siguientes aspectos:

la forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente.
Ocasionalmente se puede palpar alguna escotadura en alguna de estas
fases (p.ej., en el pulso dcroto, en la fiebre tifoidea, de palpa una
escotadura en la fase descendente).

la amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el mximo.

Puede estar:
- normal
- aumentada (p.ej., el pulso cler de la insuficiencia artica)
- disminuida (p.ej., en la estenosis artica)
Tambin es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso
que puede ser:
- rpida (p.ej., en el pulso cler de la insuficiencia artica)
- lenta (p.ej., en la estenosis artica, se describe un pulso parvus, por su
poca amplitud, y tardus, por su ascenso lento).
la frecuencia de los latidos. Puede ser:
- normal: entre 60 y 85 latidos por minuto (lpm)
- taquicardia: > 90 lpm
- bradicardia: < 60 lpm
la ritmicidad, se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o
irregular. Si es irregular, constituye unaarritmia. Lo normal es que el
pulso sea regular y cada uno de los latidos tenga la misma distancia
respecto al anterior, con pequeas variaciones que se producen con la
respiracin.

TIPOS DE PULSOS ARTERIALES:

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pulso bigeminado. Se caracteriza porque se palpan secuencias

de dos latidos, el primero normal, y el segundo de menor amplitud
(habitualmente el segundo latido corresponde a un extrasstole).
pulso cler. Es un pulso amplio, de ascenso y descenso rpido. Se
encuentra principalmente en insuficiencias de la vlvula artica, de
magnitud importante. Una maniobra que sirve para reconocer esta
condicin es levantar el antebrazo del paciente sobre el nivel del
corazn, palpando el antebrazo, cerca de la mueca, con todos los dedos
de la mano: el pulso se hace an ms notorio (pulso en martillo de
agua; pulso de Corrigan).
pulso dcroto. Se caracteriza por una pequea onda en la fase
descendente. Se ha descrito en cuadros de fiebre tifoidea, pero, en la
prctica clnica, es casi imposible de palpar.
pulso filiforme. Es un pulso rpido, dbil, de poca amplitud. Se
encuentra en pacientes con hipotensin arterial, deshidratados, o en
colapso circulatorio (shock).
arritmia completa. Es un pulso irregular en todo sentido, tanto en la
frecuencia como en la amplitud. La causa ms frecuente es fibrilacin
auricular.
arritmia respiratoria. Se caracteriza por un aumento de la frecuencia
cardiaca durante la inspiracin. Es ms frecuente de encontrar en
personas jvenes y se considera un fenmeno normal. Arritmia Completa
pulso paradjico. Corresponde a una disminucin del pulso arterial
durante la inspiracin junto con una ingurgitacin de las venas
yugulares. Se puede captar palpando el pulso radial mientras el paciente
efecta una inspiracin profunda (el pulso se palpa en ese momento ms
dbil) o usando un esfigmomanmetro (es significativo si ocurre una
disminucin de la presin sistlica sobre 10 mm de Hg o sobre el 10%
del valor habitual). Esta situacin se encuentra en taponamientos
cardacos por derrames pleurales de gran cantidad o pericarditis
constrictiva (ambas condiciones limitan la capacidad de expandirse del
corazn), un enfisema importante o embolas pulmonares masivas.
pulso parvus et tardus. Lo de parvus se refiere a que es de poca
amplitud, y tardus, que el ascenso es lento. Se encuentra en estenosis
articas muy cerradas (es una condicin bastante difcil de captar)
pulso alternante: Se caracteriza porque se aprecia una secuencia de
un pulso de amplitud normal, seguido por otro de menor amplitud, en el
contexto de un ritmo regular. Se ve en insuficiencias cardacas muy
avanzadas

Representacin grfica de los pulsos:

Para presentar en forma resumida el
resultado del examen de los distintos
pulsos, en lo que se refiere a su amplitud,

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se recurre a un dibujo esquemtico de la figura humana o un esquema
lineal. La escala usada es la siguiente:

9. RESPIRACIN.
En esta parte del examen fsico interesa fijarse en la forma como la persona
respira.
Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria, conviene que el paciente no se
percate. Para esto, se simula estar tomando el pulso, pero en realidad se est
observando la respiracin.
Normalmente la espiracin es un poco ms prolongada que la inspiracin
(relacin inspiracin: espiracin = 5 : 6).

Frecuencia respiratoria:
frecuencia respiratoria normal, en adultos: 12 a 20 respiraciones
por minuto. Los recin nacidos y los nios presentan frecuencias
respiratorias ms elevadas.
taquipnea: sobre 20 respiraciones por minuto (en adultos).
bradipnea: menos de 12 respiraciones por minuto (en adultos).
Caractersticas de la respiracin normal. En la inspiracin, entra aire a los
pulmones (al expandirse el trax y bajar el diafragma), y en la espiracin, sale
el aire (al volver el trax a su posicin inicial y subir el diafragma). Al bajar el
diafragma durante la espiracin, comprime las vsceras abdominales y el
abdomen tiende a protruir. Lo habitual es que al mirar cmo una persona
respira, se note que su trax se expande y que su abdomen protruye un poco
(respiracin costo abdominal). En algunas circunstancias, como ocurre en
mujeres embarazadas o pacientes con ascitis, puede ser ms notoria la
expansin del trax (respiracin de predominio costal); en cambio, una persona
que tenga dolor en el trax, podra presentar una respiracin de predominio
abdominal.
Alteraciones de la respiracin:
respiracin paradjica. Es manifestacin de una insuficiencia
respiratoria, con fatiga muscular e incapacidad del diafragma para
contraerse. En estos casos, el paciente respira ayudndose con la
musculatura intercostal y los msculos respiratorios accesorios. El
accionar del diafragma se nota mejor estando el paciente en decbito
dorsal y poniendo una mano sobre su abdomen: si el diafragma est
funcionando, el abdomen protruye; si el diafragma no se est
contrayendo, el abdomen se hunde (al ser arrastrado el diafragma hacia
arriba por la presin negativa que se genera en el interior del trax).
obstruccin bronquial difusa. Los pacientes presentan una espiracin
prolongada debido a una obstruccin difusa de las vas areas

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(bronquios pequeos y medianos). Tambin se tiende a atrapar aire en el

trax, el cual se aprecia hiperinsuflado. Pacientes con crisis asmticas o
limitacin crnica del flujo areo presentan esta condicin.
obstruccin de la va area alta (laringe, cuerdas vocales, trquea).
La inspiracin se efecta con dificultad por la resistencia al paso del aire.
Se produce una presin intratorcica negativa aumentada y esto lleva a
una retraccin de los espacios supraclaviculares, intercostales y
subcostales. Este fenmeno se conoce como tiraje. Tambin se produce
un ruido audible a distancia al entrar el aire con dificultad y esto se
conoce como cornaje o estridor.

Otros aspectos que conviene observar en relacin a la respiracin:

cianosis en los labios o en la lengua (como signo de hipoxemia
generalizada)
hipocratismo digital, acropaquia o dedos en palillo de tambor (ya se
present en la seccin de anexos de la piel)
aleteo nasal: es ms notorio en nios con insuficiencia respiratoria
si
el paciente mantiene sus labios fruncidos durante la
espiracin para aumentar la presin intratorcica y evitar el colapso de
la va respiratoria fina (ej.: en enfisematosos).

10. TEMPERATURA.
El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal
dentro de un rango estrecho, independientemente de las variaciones del medio
ambiente. Normalmente la temperatura es un poco mayor en la tarde, cerca de
las 20 horas, y ms baja en la madrugada. Esta es una variacin de tipo
circadiano. La temperatura que se registra en la axila, oscila en el paciente
sano entre 36,2C y 37C.
Los sitios ms frecuentemente usados para estos registros son la boca (bajo la
lengua), las axilas, los pliegues inguinales y el recto. Entre ellos existen
diferencias. As, con respecto a la temperatura axilar, los registros en la boca y
en el recto son un poco ms altos (del orden de 0,3C a 0,5C).

Cualquier aumento por sobre los lmites normales, se considera fiebre.

Diferencias mayores de 1C entre la temperatura rectal y la axilar deben hacer
plantear la posibilidad de un proceso inflamatorio a nivel de la pelvis (ej.:
apendicitis, anexitis).

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El pulso sube 10 a 15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre
37C. La respiracin tambin se acelera. Cuando el pulso aumenta menos de lo
que se espera, se habla de una bradicardia relativa (ej.: en infecciones por
salmonellas, como la fiebre tifoidea).
Los nios desarrollan temperaturas elevadas con ms facilidad. En cambio, los
ancianos y los pacientes con insuficiencia renal, pueden no presentar fiebre a
pesar de estar con un cuadro infeccioso.
La temperatura se registra con termmetros que usan las propiedades
expansivas del mercurio con el calor, o de tipo electrnicos. Los de mercurio
son los ms usados. Es importante que la punta del instrumento tenga buen
contacto con la piel o las mucosas y es necesario esperar unos tres a ocho
minutos antes de efectuar la lectura.
Se considera que una persona presenta:
un estado subfebril: cuando la temperatura oscila entre 37 y 37,5 C.
hipotermia: cuando la temperatura es menor de 35,0C.
hipertermia: cuando la temperatura es mayor de 41C.
Sndrome febril: es un conjunto de sntomas y signos (a diferencia de tener
solamente tener la temperatura elevada), destacando: malestar general,
dolores en el cuerpo (mialgias), anorexia y cefalea. Al examen fsico se detecta
una temperatura elevada, piel ms caliente, facie febril (ojos brillosos, mejillas
eritematosas), taquicardia, taquipnea, postracin. El paciente puede estar algo
sudoroso y presentar la orina ms oscura, ms concentrada.
No siempre una temperatura elevada se asocia a un sndrome febril. Esto hace
que algunas temperaturas sean mejor toleradas que otras. Esto puede tener
relacin con la causa por la cual la temperatura est elevada.
Condiciones clnicas que se asocian a temperaturas elevadas. La causa
de base puede ser bastante diferente. En lo fundamental, destacan:
infecciones: son las ms frecuentes y, en general, se presentan con los
malestares propios del sndrome febril.
enfermedades neoplsicas: linfomas, leucemias, carcinoma de
clulas renales, etc.
enfermedades inmunolgicas y del colgeno: lupus eritematoso,
vasculitis, fiebre por drogas, etc.
Se han descrito varios tipos de curvas febriles segn las variaciones que
presente la temperatura durante el da o a lo largo del tiempo. Es frecuente
que estas evoluciones estn interferidas por accin de antipirticos y
tratamientos.
Curvas febriles: se refiere a la
evolucin de la temperatura en
el tiempo. Segn esto, se
distingue:
Curva hctica o sptica: se
caracteriza por pick febriles
que pueden sobrepasar los 39C
y
generalmente,
son
antecedidos por calofros. Es

Escuela de Kinesiologa de la Universidad Santo Tomas sede Arica

frecuente que cuando la temperatura baja se produzca una gran
sudoracin (diaforesis), especialmente si se han usado antipirticos.

Fiebre intermitente: cuando la temperatura sube en el da, pero luego

desciende a niveles normales.

Fiebre remitente: cuando la temperatura oscila durante el da, pero no

alcanza niveles normales. Si las variaciones son menores de 1 C se
llamara fiebre continua.

Fiebre recurrente: cuando se presenta fiebre durante algunos das y

luego la temperatura se normaliza para volver a elevarse unos das
despus.

Fiebre de origen desconocido: se usa este trmino cuando una

persona evoluciona con fiebre importante durante ms de 2 a 3 semanas
y no se encuentra la causa a pesar de un estudio bastante extenso.
Estas situaciones obligan a considerar diagnsticos que puede
evolucionar con fiebre por tiempos prolongados o considerar infecciones
por grmenes difciles de aislar.
Fiebre facticia: se considera cuando la persona simula estar con fiebre
y engaa al mdico o su familia. Habitualmente detrs de esta actitud
existe alguna intencin secundaria (ej., conseguir una licencia mdica) o
un trastorno de personalidad. El mdico debe saber cundo considerar
esta posibilidad, y, a veces, tomar l mismo la temperatura o delegar en
personal de confianza.