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Hiperplasia Benigna de Prstata :

una enfermedad progresiva

Qu es la HBP?

La hiperplasia benigna de prstata (HBP) se define como un


aumento benigno (no canceroso) del tamao de la glndula
prosttica producido por el crecimiento de nuevas clulas
Es una de las enfermedades ms frecuentes que afectan a los
varones ancianos que puede producir sntomas del tracto urinario
inferior (STUI)
La edad avanzada y los andrgenos testiculares tienen una
importancia fundamental
El aumento del tamao de la prstata relacionado con la edad que
se ve en varones que tienen HBP puede estar producido por un
aumento de la proliferacin celular combinado con una
disminucin de la tasa de apoptosis
EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547554
Bartsch G y cols. Eur Urol 2000; 37: 367380
Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390399

Etiopatogenia de la HBP
El principal estmulo andrognico del
crecimiento de la prstata es la
dihidrotestosterona (DHT)
La DHT tiene un papel muy importante en
la aparicin de la HBP
La DHT se produce a partir de la
testosterona mediante los isoenzimas de
tipo I y II de la 5-alfa-reductasa (5AR)
Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390399
Andriole G y cols. J Urol 2004; 172: 13991403

Regulacin del crecimiento celular en la HBP


DHT srica

Testosterona (T) srica

T
5AR (I y II)
Factores
de crecimiento

Clula
prosttica

DHT

Complejo DHT-receptor de
andrgenos

Aumento del
crecimiento celular

Proteinas

Muerte celular
Desequilibrio

Adaptado de Kirby RS, McConnell. Benign Prostatic Hyperplasia. Health Press Ltd, 1999

Prevalencia histolgica de la HBP

Prevalencia (%)

100
80
60
40
Promedio

20

Promedio lineal

0
2029

3039

4049

5059

6069

7079

8089

Edad (aos)

Adaptado de Roehrborn CG, McConnell JD. En: Walsh P (ed). Campbells


Urology. WB Saunders, 2002: 12971336

Anatoma de la Prstata
Msculo detrusor
hipertrofiado

HBP

Vejiga

Prstata
Uretra

Adaptado de Kirby RS y cols.


Benign Prostatic Hyperplasia.
Health Press, Oxford, 1999

Edad (aos)

El envejecimiento de la poblacin masculina


80+
7579
7074
6569
6064
5559
5054
4549
4044
3539
3034
2529
2024
1519
1014
59
04

2025
1995

2
3
Porcentaje

Informe anual de la Organizacin Mundial de la Salud (1998)

Aparicin de la HBP: sntomas

Los sntomas que se asocian a la HBP incluyen


sntomas irritativos y obstructivos indicativos de
problemas de vejiga como la insuficiencia del
msculo detrusor (problemas asociados de
vaciado vesical)
Los STUI no son especficos de la HBP: no todos
los varones que tienen STUI tienen HBP, y no
todos los varones que tienen HBP tienen STUI

Cunningham GR y cols. Epidemiology and pathogenesis of benign


prostatic hyperplasia. Up To Date Literature Review, Apr 29; 1998
EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547554

STUI
Sntomas obstructivos

Dificultad para iniciar la miccin


Flujo urinario dbil
Esfuerzo en el paso de la orina
Miccin intermitente
Sensacin de vaciado incompleto
Retencin urinaria

Sntomas irritativos
Urgencia
miccional
Polaquiuria
Ncturia
Incontinencia

STUI no es especfica de la HBP:


no todos los que sufren STUI tienen HBP, y viceversa
Blaivas JG. Urol Clin North Am 1985;12:21524

Etiologa de los STUI


En varones de edad avanzada, se piensa a menudo que los STUI
estn causados por el crecimiento o la obstruccin debidas a la
HBP, pero tambin puede deberse al envejecimiento o a una
disfuncin de la vejiga
Los STUI tambin pueden aparecer en otros patologas:

infeccin del tracto urinario (ITU)


hematuria
cncer de vejiga
cncer prstata

Qu indica la progresin de la HBP?

Aumento del volumen de la prstata


Aumento del PSA srico
Deterioro de la velocidad del flujo urinario
Empeoramiento de la calidad de vida (CdV)
Deterioro de los sntomas
Aparicin de complicaciones:
Retencin urinaria aguda (RAO)
Intervencin quirrgica
Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390399

Estudios clave a largo plazo de HBP que


identifican aspectos de la progresin
Estudio

Seguimiento

471 - 2115

42 meses - 12 aos

Baltimore Longitudinal Study of Ageing (EEUU)

527

30 / Trans.

Forth Valley Study (Escocia)

217

3 aos

Veterans Affairs Hospitals (EEUU)

556

5 aos

Health Professionals Study (EEUU)

6100

Trans./3

Urology Practice Study (EEUU)

500

4 aos

2-year Combined Finasteride Data

4222

2 aos

Estudio PLESS Study (EEUU)

3040

4 aos

Estudio 2 aos de Dutasteride

4325

2 aos

Olmsted County Study (EEUU)

PLESS = Proscar Long-Term Efficacy and Safety Study


MTOPS = Medical Therapy of Prostatic Symptoms

Aumento del volumen prosttico


con la edad
n=22

60

Volumen medio (mL)

n=92
55

n=50
50

45

40
5059

6069

>70

Edad (aos)
Roehrborn CG y cols. J Urol 2000;163:1320

PSA como factor predictivo del crecimiento


de la prstata (HBP tratada con placebo)

Cambio desde el valor inicial (mL)

14

13,3

PSA 0,21,3 ng/mL (n=52)


12

PSA 1,43,2 ng/mL (n=65)

10,6

PSA >3,3 ng/mL (n=47)

10

8,7
8

7
5,5

3,9

2,5
2
0

8,3

2,8

2,5
1,6

1,1
12

24

36

48

Tiempo (meses)
Roehrborn CG y cols. J Urol 2000;163:1320

Prevalencia por edades de la HBP


Baltimore Longitudinal Study of Aging
n=1057; estudio prospectivo a 30 aos

100
Anamnesis y exploracin fsica
80

Tracto rectal digital

60

40
20
0
4049

5059

6069

7079

Edad (aos)
Arrighi HM y cols. Urology 1991; 38: 48

Conclusin de los estudios:


factores de riesgo de progresin
Los factores ms validos de progresin fueron:
Volumen prosttico (Combined 2-year placebo analysis)
Concentracin de PSA (PLESS)
Edad (Olmsted County)
STUI

De acuerdo con los datos publicados se puede


considerar que la HBP es una enfermedad
progresiva

Emberton M y cols. Urology 2003; 61: 267273


EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547554

Si se produce progresin,
tiene importancia?
Identificar los pacientes que tienen mayor riesgo de
progresin:
Aumenta la probabilidad de un tratamiento mdico eficaz
Mejora la evolucin: ciruga programada y no de urgencia
Aumenta la proporcin de pacientes satisfechos frente a insatisfechos

Posibles consecuencias de no intervenir:


Disfuncin vesical irreversible
Pequeo riesgo de insuficiencia renal
Infecciones problemticas del aparato urinario
Nicturia cada neumona muerte
Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390399
Pickard R y cols. Br J Urol 1998; 81: 712720
EAU BPH Guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547554

Complicaciones de la HBP

La HBP no tratada puede producir complicaciones


La RAO es una de las complicaciones ms frecuentes
y habitualmente precisa ingreso hospitalario
En la HBP, habitualmente se considera que la RAO es
una indicacin de ciruga prosttica

Schulman CC. Eur Urol 2001; 40: 812

Riesgo de RAO y ciruga relacionada con HBP

En una poblacin general, los varones mayores de


60 tienen un riesgo del 23% de presentar RAO durante su
vida
el riesgo de RAO se incrementa en varones con LUTS y prstata
hipertrofiada

Los varones de ms de 60 aos con tamao prosttico


(>30cc) y sntomas miccionales tienen un riesgo del 39%
de sufrir ciruga relacionada con la HBP durante su vida

Jacobsen SJ et al. J Urol 1997; 158:481-7; Arrighi HM et al. J Urol 1991; 38:4-8

Aumento incidencia de la RAO con la edad


Estudio de seguimiento de profesionales de la salud
Nmero de episodios RAO por
1.000 personas-aos

16
14
12
10
8
6
4
2
0
4549

5059

6069

7079

8083

Edad (aos)

Meigs JB et al J Urol 1999;162:37682

El riesgo creciente de las complicaciones


de la HBP
El riesgo de RAO aumenta con:
Edad (un varn de 70 aos de edad tiene un riesgo 8
veces mayor que uno de 40 aos)
Gravedad de los sntomas (IPSS >7 significa un aumento
del riesgo de 3 veces)
Volumen prosttico (>30 mL significa un aumento del
riesgo de RAO de 3 veces)
Disminucin de Qmax (<12 mL/s equivale a un aumento
del riesgo de 4 veces)

Jacobsen SJ y cols. J Urol 1997; 158: 481487

Riesgo de RAO vs otras enfermedades


(varones de 60 aos)
Riesgo acumulado en 10 aos (%)

20

15

13.7

8.9

10

7.2
4.9

5.4

5.1

0
RAO

Fx cadera
(mujeres)

Fx cadera
(varones)

Diabetes

Ictus

IAM

Jacobsen S. Urology 2001;58(6A):5

Resumen

La HBP es una enfermedad progresiva

La HBP se asocia a complicaciones significativas y


deterioro de la CdV

La DHT parece tener una funcin obligatoria en la


progresin de la HBP

Diagnstico de HBP

Se puede diagnsticar la HBP en AP ?

Un estudio espaol publicado en Actas Urolgicas


Espaolas demostr que:
Existe una concordancia entre el diagnstico
inicial realizado basando en la historia Clnica,
Tacto Rectal, IPSS y PSA y el realizado en la
consulta del urlogo que realizo adems una
ecografa (Volumen prosttico y volumen
residual), uroflujometra y sedimento urinario con
una alta sensibilidad y aceptable especificidad.

Carballido y cols. Actas Urolgicas Espaolas 2006

Recomendaciones de la EAU de 2004 sobre


la evaluacin inicial de la HBP
RECOMENDADAS

OPCIONALES

NO RECOMENDADAS

Historia clnica

Ecografa abdominal

Urografa

Evaluacin sntomas

Ecografa transrectal

Cistometra

Exploracin fsica (TR)

Estudio urodinmico
(Presin-flujo)

TAC

PSA

Flujometra

RMN

Creatinina (FR)

Residuo post-miccional

Bsico de orina

Madersbacher S. Eur Urol 2004; 46: 547554

Paciente con
Sntomas de Tracto Urinario Inferior

Anamnesis
Cuestionario Internacional de Puntuacin de
Sntomas Prostticos
Exploracin con Tacto Rectal
Bioqumica sangunea (Glucemia, Creatinina, PSA)
Tira de Orina

Anamnesis

Se debe realizar la anamnesis para identificar causas de STUI


diferentes al aumento benigno del tamao de la prstata/obstruccin
prosttica benigna
Descartar patologa neurolgica, traumatismos uretrales,
instrumentacin Ciruga uretral previa, medicacin concomitante o
infecciones
Antecedentes familiares de carcinoma prosttico.
Antecedentes de prostatitis u otro tipo de ITU.
Si tiene referencia a PSAs previos

EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547554
AUA Practice Guidelines Committee. J Urol 2003; 170: 530547

Exploracin fsica
Se debe realizar un tacto rectal
Valorar la presencia de estenosis a nivel del meato
uretral, fimosis y balanitis
Realizar una palpacin abdominal para buscar globo
vesical
Valorar los testes y la uretra.
EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547554

NDICE INTERNACIONAL DE SNTOMAS PROSTTICOS


INTERNATIONAL PROSTATE SYMPTOM SCORE (I-PSS
Cuestionario universal y validado
Cuantifica la sintomatologa en:
leve-moderada-severa.
Monitoriza la progresin de la
enfermedad y los efectos del
tratamiento.

- Leve 0 a 7
- Moderada 8 a 19
- Severa 20 a 35

Exploracin fsica

Se recomienda la realizacin de un tacto rectal y


una exploracin neurolgica dirigida durante la
evaluacin inicial
El tacto rectal: es una medida inexacta para
determinar el tamao, pero puede detectar la forma
y la consistencia de la prstata. El objetivo es
excluir la presencia de cncer de prstata,
prostatitis y otras patologas plvicas

EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547554

Exploracin Tacto Rectal


Metodologa:
Explicacin de la prueba al paciente
Se debe efectuar con delicadeza
Empleo de guante
Buena lubricacin del dedo ndice
Vejiga vaca
Posicin del paciente
SETA CON LIMO

Exploracin Tacto Rectal

Posicin Decbito
Supino
Posicin Decbito
Supino

Posiciones alternativas:
Posicin de pie
Posicin de lado
Posicin rodilla-codo

Tacto rectal. Parmetros a valorar


Sensibilidad.

Indolora

Tamao.

Consistencia

Ca. Prstata
HBP

Simetria/
Limites.

Movilidad.

CLASIFICACION TAMAO PRSTATA

grado I
grado II
grado III
grado IV

20-30 grs
30-50
50-80
ms de 80

PSA

La concentracin de PSA puede aumentar por:


La edad
HBP
Prostatitis
Cncer

La concentracin de PSA puede disminuir por:

Los Inhibidores de la 5 alfa reductasa

ANTGENO PROSTTICO ESPECFICO, PSA


Debe solicitarse en todo paciente que consulte por prostatismo y tenga
ms de 50 aos (o antes, a los 40-45 aos, si hay antecedentes familiares de
CaP).
El nivel alto de este antgeno, ha sido vinculado al aumento de la
posibilidad de desarrollar CaP. Pero el PSA es un marcador de tejido
prosttico y no es especfico de CaP.
Los valores normales varan con la edad. Los hombres de edad avanzada
presentan cifras de PSA ligeramente ms altas que los hombres ms
jvenes.

Tipos de PSA

Un cociente PSA libre/total > 0,2 (> 20%) sugiere HBP

Un cociente PSA libre/total < 0,2 (< 20%) sugiere CaP y obliga a biopsia

Velocidad de PSA: mide la rapidez con que se incrementa el nivel de PSA en


un periodo normal > 0,75 ng/ml/ao sugiere CaP

El PSA se puede elevar en patologas no cancerosas como: HBP, prostatitis e


infartos prostticos

En los pacientes tratados con 5ARIs las cifras de PSA se reducen a la mitad a
partir de los 6 meses de tratamiento

Resumen
Las recomendaciones de la EAU en 2004 reconocen la
naturaleza progresiva de la enfermedad
Las recomendaciones actuales de la Asociacin Europea de
Urologa recomiendan varias pruebas diagnsticas:
Anamnesis, Puntuacin de sntomas, Exploracin fsica, PSA, Medicin de la
creatinina yFlujometra

Un mdico de AP puede diagnosticar con una gran sensibilidad


la HBP con las pruebas que dispone en su consulta.
El mejor mtodo para evaluar la gravedad de los sntomas es
una escala validada de sntomas, por ejemplo, IPSS
El volumen prosttico es un factor til en la eleccin del
tratamiento

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