DECLARACIN JURADA

YO, _____________________________________________________________________________
Identificado(a) con DNI __________________ con domicilio legal en ______________________
Distrito_________________________

Provincia

____________________

Departamento

de

_______________________Padre del estudiante _________________________________________

DE LA ESCUELA PROFESIONAL DE ________________________________________________
_________________________ Mediante este documento, DECLARO BAJO JURAMENTO, QUE
SOY TRABAJADOR INDEPENDIENTE, laboro en (ocupacin) ____________________________
Con un ingreso mensual de S/. _________________nico ingreso econmico, para sostener una
carga familiar de ______________Miembros que mantiene (incluyendo esposos).
A continuacin firmo en seal de conformidad a lo escrito y me someto a verificaciones
correspondientes.
FECHA: _____de ________ de 20____

__________________________________
FIRMA
NOMBRE: __________________________
DNI: ______________________________

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FIRMA DE AUTORIDAD LOCAL