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ACTUALIZACIN

Diagnstico
y tratamiento
de la enfermedad
pulmonar
obstructiva crnica
J. Garca de Tenaa, L. Manzanob
y M. lvarez-Monc
a
Servicio de Urgencias.Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de
Henares. bServicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Ramn y Cajal.
Madrid. cServicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncologa.
Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Unidad Asociada I+D
al Consejo Superior de Investigaciones Cientficas del Departamento
de Medicina. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid.

Diagnstico
Sospecha clnica
El primer paso para un manejo adecuado de los pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) consiste en establecer el diagnstico de forma precoz y monitorizar la evolucin de la enfermedad. El diagnstico de la
EPOC se basa en la confirmacin de una limitacin al flujo
areo que no resulta completamente reversible en sujetos
con factores de riesgo para desarrollar esta entidad, entre los
que destaca el tabaquismo1,2. Desde el punto de vista clnico
los tres sntomas ms frecuentes en pacientes con EPOC y
cuya presencia debe hacer sospechar su diagnstico en un
contexto clnico adecuado son tos crnica, expectoracin y
disnea de esfuerzo. La tos crnica es habitualmente productiva y de predominio matutino sin que exista correlacin entre su presencia y la gravedad de la enfermedad ni de los resultados de las pruebas funcionales respiratorias. Un
aumento del volumen de la expectoracin o la presencia de
purulencia sugieren infeccin respiratoria. La disnea es progresiva y su aparicin indica obstruccin moderada o grave
al flujo areo. La exploracin fsica resulta anodina en las fases iniciales de la enfermedad. En las fases avanzadas de la
EPOC los pacientes suelen presentar espiracin alargada y
sibilancias en la auscultacin pulmonar. En pacientes con enfermedad grave aparecen roncus, insuflacin torcica, cianosis central, acropaquias, hepatomegalia, edemas o prdida de
peso. Los pacientes con tos crnica y expectoracin con fac3022

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PUNTOS CLAVE
Diagnstico. El manejo adecuado de la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se basa en
realizar un diagnstico precoz en individuos con
factores de riesgo para desarrollar esta entidad.
Espirometra. El diagnstico de la EPOC se basa
en la demostracin mediante espirometra forzada
de una obstruccin crnica al flujo areo que no
resulta completamente reversible.
Tratamiento. Los objetivos del tratamiento de la
EPOC incluyen la prevencin de la progresin de
la enfermedad, el alivio sintomtico, la mejora de
la tolerancia al ejercicio y del estado de salud, la
prevencin y tratamiento de las complicaciones y
las agudizaciones, y la reduccin de la mortalidad.

tores de riesgo para desarrollar EPOC deben ser sometidos

a estudios complementarios para valorar la posible limitacin
al flujo areo incluso en ausencia de disnea.

Pruebas complementarias
Espirometra
La espirometra forzada constituye el patrn de oro para establecer el diagnstico de EPOC al ser el mtodo ms objetivo, reproducible y estandarizado para valorar la limitacin
del flujo areo2. Esta prueba permite detectar alteraciones
ventilatorias incluso en las fases ms precoces de la EPOC y
monitorizar la progresin de la enfermedad y la respuesta al
tratamiento. La espirometra debe realizarse a todos los pacientes con sospecha de EPOC. La espirometra debe medir
la capacidad vital forzada (FVC) y el volumen espiratorio
forzado en el primer segundo (FEV1). Adems debe calcularse la razn entre estos dos parmetros (FEV1/FVC). Las
medidas espiromtricas se evalan comparndolas con valores de referencia basados en la edad, altura y sexo. Se considera que existe obstruccin al flujo areo cuando el FEV1 es
menor del 80% del valor de referencia y la relacin
FEV1/FVC es inferior al 70%. La prueba broncodilatadora
es necesaria para establecer el diagnstico y debe realizarse
siempre, junto a la espirometra forzada, en el estudio inicial
del enfermo. Se estima que es positiva cuando el FEV1 aumenta ms del 12% y, en trminos absolutos, ms de 200 ml.
En la figura 1 se muestra una espirometra de un sujeto sano
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DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

TABLA 1

Clasificacin de la gravedad de la EPOC

0

Estadio

Caractersticas

0: En riesgo

Espirometra normal

I: EPOC leve

FEV1/FVC < 70%

Sntomas crnicos (tos, expectoracin)

Litros

FEV1

FEV1 80%

Con o sin sntomas crnicos (tos, expectoracin)

Normal

FVC

FEV1

EPOC

5
1

FEV1 = 50%-79%
III: EPOC grave

Con o sin sntomas crnicos (tos, expectoracin)

IV: EPOC muy grave

Fig. 1. Espirometra en un sujeto normal comparada con la de un pacientes

con EPOC moderada.

comparada con la de un paciente con EPOC moderada. El

FEV1 constituye el mejor indicador de la gravedad de la
EPOC y permite clasificarla en distintos estadios (tabla 1)2.
Gasometra
Est indicada en pacientes con EPOC moderada o grave
para valorar la presencia de insuficiencia respiratoria crnica
y para establecer la indicacin y el control de oxigenoterapia
continua domiciliaria (tabla 2).
Pletismografa
Permite determinar los volmenes pulmonares estticos para
analizar el componente restrictivo en pacientes con disminucin de la FVC y valorar de esta forma, el grado de atrapamiento areo.
Prueba de difusin de monxido de carbono
Se emplea para valorar la gravedad del enfisema pulmonar.
Otras pruebas funcionales respiratorias
Pueden estar indicadas en pacientes concretos en algn momento de la evolucin de la EPOC e incluyen la prueba de
la marcha de 6 o 12 minutos, la oximetra nocturna, la polisomnografa, la ergometra respiratoria y la determinacin
de la distensibilidad pulmonar.
Radiografa de trax
Aunque no resulta diagnstica, es una prueba imprescindible en
el estudio inicial para establecer el diagnstico diferencial y
descartar complicaciones. Las anomalas radiolgicas incluyen signos de hiperinsuflacin pulmonar (aplanamiento diafragmtico y aumento del volumen areo en el espacio retrosternal), aumento de densidad del parnquima pulmonar
y el rbol vascular.
Tomografa computarizada torcica
No est indicada de rutina aunque puede emplearse si existen dudas sobre el diagnstico de EPOC y previo a tratamiento quirrgico como bullectoma o reduccin de volumen pulmonar.

FEV1/FVC < 70%

FEV1 = 30%-49%

Segundos

27

FEV1/FVC < 70%

Con o sin sntomas crnicos (tos, expectoracin)

FVC
4

II: EPOC moderada

FEV1/FVC < 70%

FEV1 = 30-49% e insuficiencia respiratoria crnica

Adaptada de iniciativa GOLD. Clasificacin basada en espirometra postbroncodilatacin.

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada.
La insuficiencia respiratoria se define como presin arterial de oxgeno (PaO2) menor de 60
mmHg con o sin presin arterial de CO2 (PaCO2) mayor de 50 mmHg respirando aire
ambiente a nivel del mar.

TABLA 2

Situaciones en las que se recomienda realizar una gasometra arterial

en pacientes con EPOC
FEV1 < 40% o 1.000 ml
Disnea moderada o intensa
Signos de hipertensin pulmonar
Hematocrito > 55%
Insuficiencia cardiaca congestiva

Cor pulmonale
Cianosis

Determinacin de 1- antitripsina srica

Debe realizarse en todo paciente con EPOC al menos una
vez y especialmente, en menores de 45 aos o con antecedentes familiares de la enfermedad. Esta prueba tiene valor
pronstico, permite instaurar tratamiento sustitutivo y realizar consejo gentico en casos positivos. Se considera que una
concentracin srica inferior al 15%-20% del valor normal
es muy sugestiva de dficit homocigoto de 1-antitripsina.
Otras pruebas
En algn momento de la evolucin de la EPOC pueden ser
tiles otras pruebas complementarias como analtica bsica
de sangre y orina, electrocardiograma, ecocardiograma y estudios del esputo o de la secrecin respiratoria.

Diagnstico diferencial
El asma representa el principal diagnstico diferencial a tener en cuenta en pacientes con sospecha de EPOC. En algunos pacientes con asma crnica no es posible establecer una
clara diferencia entre esta entidad y la EPOC a pesar del empleo de pruebas funcionales y de imagen, asumindose un
solapamiento entre ambas enfermedades. La tabla 3 muestra
otros diagnsticos diferenciales a valorar en pacientes con
sospecha de EPOC.
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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (II)

Tratamiento

TABLA 3

Diagnstico diferencial de la EPOC

Diagnstico

Se considera que, una vez establecido el diagnstico de

EPOC, los objetivos del tratamiento deben ser los siguientes: 1) prevenir la progresin de la enfermedad, 2) aliviar los
sntomas, 3) mejorar la tolerancia al ejercicio, 4) mejorar el
estado de salud, 5) prevenir y tratar las complicaciones, 6)
prevenir y tratar las agudizaciones y 7) reducir la mortalidad.
Para conseguir estos objetivos se debe establecer un plan teraputico individualizado para cada paciente teniendo en
cuenta los riesgos, beneficios y costes de cada medida empleada as como tratar de minimizar los posibles efectos adversos de las mismas. A continuacin se sealan las medidas
teraputicas para el manejo de la EPOC en fase estable y durante las agudizaciones de la misma.

Caractersticas diferenciales

EPOC

Inicio en edad adulta

Sntomas lentamente progresivos
Antecedente de tabaquismo
Disnea en esfuerzo
Limitacin al flujo areo irreversible en gran
medida

Asma

Inicio en edades tempranas

Sntomas cambiantes de da en da
Sntomas de predominio nocturno/inicio
del da
Coexistencia con alergia, rinitis o eccema
Historia familiar de asma
Limitacin al flujo areo reversible en gran
medida

Insuficiencia cardiaca congestiva Crepitantes finos bibasales a la auscultacin

Rx trax: cardiomegalia, edema pulmonar

Tratamiento de la EPOC en fase estable

Restriccin de volumen en pruebas de funcin

pulmonar (no limitacin al flujo areo)
Bronquiectasias

El tratamiento de la EPOC en fase estable se basa en el empleo escalonado de las diversas opciones teraputicas en funcin de la gravedad de la enfermedad a lo largo de su curso
evolutivo (tabla 4).

Expectoracin purulenta muy abundante

Frecuente asociacin con infeccin bacteriana
Crepitantes gruesos a la auscultacin
Dilatacin bronquial y engrosamiento pared
bronquial en Rx/TC trax

Tuberculosis

Inicio a cualquier edad

Medidas generales
Educacin del paciente. La comprensin por parte del paciente de la naturaleza de su enfermedad y de los factores de
riesgo para su progresin ha demostrado mejorar la adherencia al tratamiento en pacientes con EPOC. Adems de sobre el tratamiento farmacolgico debe hacerse hincapi en
otras medidas como la realizacin de un programa de ejercicio tras rehabilitacin pulmonar as como en la correcta utilizacin de dispositivos como nebulizadores, inhaladores, cmaras espaciadoras u oxigenoterapia domiciliaria, segn los
casos. En este sentido, la educacin del paciente en relacin
con el abandono del tabaco puede influir decisivamente sobre la historia natural de la enfermedad.

Infiltrados pulmonares en Rx trax

Confirmacin microbiolgica
Elevada prevalencia local de tuberculosis
Bronquiolitis obliterante

Inicio en jvenes no fumadores

Posible antecedente de artritis reumatoide o
exposicin a humos
reas hipodensas en TC torcica en
espiracin

Panbronquiolitis difusa

Mayora de pacientes son varones

no fumadores
Alta prevalencia de sinusitis crnica
Pequeos ndulos centrolobulillares difusos en
Rx/TC torcica

Rx: radiografa; TC: tomografa computarizada.

TABLA 4

Tratamiento de la EPOC segn el estadio2

Estadio EPOC

0: en riesgo

Caractersticas Sntomas crnicos

Factores de riesgo

II: moderada

III: grave

FEV1/FVC < 70%

I: leve

FEV1/FVC < 70%

FEV1/FVC<70%

FEV1/FVC < 70%

IV: muy grave

FEV1 80%

FEV1 = 50-79%

FEV1 = 30%-49%

FEV1 = 30%-49% e
insuficiencia
respiratoria

Espirometra normal Con o sin sntomas Con o sin sntomas Con o sin sntomas
Evitar factores de riesgo; vacunacin de la gripe
Aadir broncodilatador de corta accin si es necesario
Aadir tratamiento regular con uno o ms
broncodilatadores de larga accin
Aadir rehabilitacin
Aadir esteroides inhalados si
agudizaciones repetidas
Aadir
oxigenoterapia
continua si
insuficiencia
respiratoria crnica
Considerar
tratamiento
quirrgico
Adaptada de Worshop Report, Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD2. FVC: capacidad vital forzada;
FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo.

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Abandono del tabaco. El abandono del hbito tabquico constituye

la medida ms eficaz para prevenir
la EPOC o reducir la progresin
de la limitacin al flujo areo que
caracteriza a esta entidad. Por este
motivo, debe ofrecerse a todos los
pacientes fumadores consejo mdico para conseguir la deshabituacin y si esta medida no resulta
eficaz, aadir tratamiento farmacolgico en ausencia de contraindicaciones. Entre las diversas opciones
farmacolgicas para el tratamiento
de la deshabituacin al tabaco destacan por su eficacia las diversas
formulaciones de nicotina (chicles,
parches o inhaladores nasales)
como tratamiento sustitutivo y el
antidepresivo bupropion. Este ltimo frmaco en su formulacin de
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DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

liberacin retardada junto con medidas de apoyo ha demostrado una tasa de deshabituacin del 30% a un ao que puede aumentar a un 35% si se combina con tratamiento sustitutivo con nicotina2.
Vacunacin. La vacuna antigripal puede reducir la morbilidad y la mortalidad en pacientes con EPOC en cerca de un
50%3. Por ello, se recomienda su administracin anual a todos los enfermos con EPOC, en ausencia de contraindicaciones4. No existen suficientes datos que apoyen en la vacunacin antineumoccica de rutina en pacientes con EPOC2.
Tratamiento farmacolgico
El tratamiento farmacolgico previene y controla los sntomas, reduce la frecuencia y gravedad de las agudizaciones y
mejora la tolerancia al ejercicio. Sin embargo, es preciso sealar que ninguna medicacin ha demostrado hasta ahora
modificar a largo plazo el progresivo deterioro de la funcin
pulmonar que caracteriza a la EPOC2. En la actualidad, se
considera que el tratamiento debe instaurarse de forma escalonada dependiendo de la gravedad de la enfermedad.
Una vez iniciado, el tratamiento debe mantenerse a largo
plazo a menos que aparezcan efectos adversos significativos
o que exista empeoramiento de la enfermedad. Teniendo en
cuenta la variabilidad de la respuesta teraputica en cada paciente, el tratamiento debe monitorizarse estrechamente y
ser ajustado con frecuencia. A continuacin se sealan los
distintos frmacos empleados para el tratamiento de la
EPOC.

de corta accin como salbutamol o terbutalina oscila entre 4

y 6 horas (tabla 5). Por este motivo deben emplearse como
medicacin de rescate o durante las reagudizaciones de la
EPOC. Los agonistas 2 de larga accin como salmeterol o
formoterol ejercen sus efectos durante 12 horas lo que permite su administracin slo dos veces al da sin que su efecto disminuya durante la noche o con el uso prolongado. Su
empleo ha demostrado mejorar la tolerancia al esfuerzo, el
estado de salud percibido por el paciente y la calidad de
vida7. Algunos estudios han mostrado que el inicio de accin
de formoterol es algo ms rpido que el salmeterol lo que ha
llevado a sugerir su utilizacin como medicacin de rescate7.
En muchos pacientes con EPOC se puede complementar el
efecto de los agonistas 2 de larga accin con otros broncodilatadores de mecanismo de accin distinto para aumentar
sus beneficios, sin requerir aumentar la dosis y con ello evitar sus efectos adversos. Varios estudios han demostrado que
la administracin conjunta de salmeterol con ipratropio8 o
con teofilinas9 mejora los resultados obtenidos con el empleo
de salmeterol solo. Los principales efectos adversos de los
agonistas 2 son taquicardia, temblor y menos frecuentemente hipopotasemia sobre todo al combinarse con tiacidas.
Anticolinrgicos. Su mecanismo de accin en los pacientes
con EPOC consiste en bloquear el efecto de la acetilcolina
en los receptores muscarnicos, especialmente los M3. La
duracin del efecto de los anticolinrgicos de corta accin
como el bromuro de ipratropio parece ser supuerior a los
agonistas 2 de corta accin. El bromuro de tiotropio es un
anticolinrgico de larga accin lo que permite su administracin en una sola dosis diaria. Este compuesto ha demostrado
reducir la frecuencia de agudizaciones y de ingresos hospitalarios a causa de esta enfermedad, adems de mejorar la
calidad de vida en pacientes con EPOC estable10. El efecto
adverso ms frecuentemente asociado al uso de anticolinrgicos es la sequedad de boca, aunque suele ser leve y en raras
ocasiones obliga a retirar el tratamiento. Otro posible efecto
adverso es el agravamiento de sntomas prostticos, por lo
que debe emplearse con precaucin en pacientes con sndrome prosttico.

Broncodilatadores. Los broncodilatadores ocupan un papel

central en el tratamiento de la EPOC al mejorar los sntomas, reducir las agudizaciones y mejorar la calidad de vida.
Adems, estos frmacos mejoran el flujo areo, y la hiperinsuflacin pulmonar disminuyendo as el trabajo respiratorio
y aumentando la tolerancia al ejercicio5. La va de administracin recomendada es la inhalatoria, pues su accin es ms
rpida, se requieren dosis menores lo que reduce la aparicin
de efectos adversos. En este sentido, resulta esencial asegurarse de que el paciente emplee una tcnica de administracin correcta. Paradjicamente, la
mejora funcional producida por
los broncodilatadores no siempre
TABLA 5
Caractersticas de los frmacos broncodilatadores inhalados empleados en el tratamiento de la EPOC
se acompaa de cambios en el
FEV1 o la FVC6. En funcin de su
Presentacin
mxima
Comienzo
Duracin
Frmaco
Dosis media Dosis
mecanismo de accin se distinguen
(g/dosis)
(g/da)
de la accin Efecto mximo de la accin
tres tipos de broncodilatadores:
Agonistas 2
agonistas 2, anticolinrgicos y meSalbutamol
CP: 100
200 g/4-6 horas
1.600
40-50 seg
15-20 min
4-6 horas
tilxantinas.
Terbutalina
CP: 250
500 g/4-6 horas
6.000
40-50 seg
15-20 min
4-6 horas
TH: 500

Agonistas 2. El mecanismo de accin de estos frmacos consiste en

relajar el msculo liso de la va area estimulando receptores adrenrgicos 2. El tratamiento inhalado presenta un inicio de accin ms
rpido y conlleva menos efectos
adversos. La duracin del efecto
broncodilatador de los agonistas 2
29

Salmeterol

CP: 25
AH: 50

Formoterol

50 g/12 horas

200

18 min

3-4 horas

12 horas

12 g/12 horas

48

1-3

2 horas

12 horas

CP: 12
CI: 12
TH: 9

Anticolinrgicos
Ipratropio

CP: 20

40-80 g/6-8 h

320

15 min

30-60 min

6-8 horas

Tiotropio

CI: 18

18 g/24 horas

18

1 hora

1-3 horas

24 horas

CP: cartucho presurizado; TH: Turbuhaler; AH: Accuhaler; CI: Cpsulas inhaladas.
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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (II)

Metilxantinas. Tradicionalmente se ha atribuido el efecto

broncodilatador de las metilxantinas a la inhibicin de la fosfodiesterasa. Sin embargo, en la actualidad existe controversia sobre el mecanismo de accin de estos frmacos apuntndose a una accin multifactorial2. Adems de su efecto
broncodilatador, estos frmacos producen otras acciones,
que se consideran beneficiosas para los pacientes con una
EPOC entre las que se encuentran estimulacin del centro
respiratorio, aumento de la contractilidad diafragmtica, mejora del aclaramiento mucociliar, disminucin de la liberacin de mediadores inflamatorios, incremento de la fraccin
de eyeccin ventricular y efecto diurtico11. La combinacin de
una metilxantina, la teofilina, con el agonista 2 salmeterol ha
demostrado ejercer un efecto aditivo en pacientes con
EPOC12. Las metilxantinas pueden administrarse por va
oral y por va intravenosa (aminofilina, con dosis de carga
de 6 g/kg y posteriormente en perfusin continua a 0,6 g/
kg/hora). Entre sus efectos adversos cabe destacar la intolerancia gastrointestinal, las alteraciones cardiovasculares (palpitaciones, taquicardia, arritmias, hipotensin arterial), los
trastornos neurolgicos (ansiedad, irritabilidad, insomnio,
convulsiones) y otros efectos, como diaforesis o erupcin cutnea. En el tratamiento de mantenimiento se recomiendan
los preparados de liberacin retardada, que pueden prescribirse cada 12 horas, o incluso los de duracin prolongada,
que permiten una dosis diaria nica (teofilina a dosis de 100600 mg/da repartidos en una o dos tomas). Sin embargo, su
estrecho margen teraputico (10-20 g/ml) y frecuentes
efectos adversos convierten a estos frmacos en tratamiento
de segunda lnea en pacientes con EPOC por detrs de los
broncodilatadores inhalados. En la actualidad se considera
que la teofilina debe reservarse a pacientes graves que continan con sntomas limitantes a pesar de tratamiento con
broncodilatadores inhalados de larga duracin13.
Esteroides. Aunque el mecanismo de accin de estos frmacos no se conoce bien, se ha propuesto que su efecto antiinflamatorio se desarrolla al impedirse la liberacin de mediadores de los macrfagos y de los eosinfilos, por reduccin
del filtrado microvascular, por inhibicin del quimiotactismo
de las clulas inflamatorias, por interferencia en el metabolismo del cido araquidnico y en la sntesis de los leucotrienos, y por aumento de la sensibilidad de los receptores beta
de la musculatura lisa bronquial. Conviene sealar, sin embargo, que los efectos de los esteroides orales o inhalados son
menos evidentes en la EPOC comparado con el asma, limitndose su uso a indicaciones muy concretas en el manejo de
la EPOC estable. Teniendo en cuenta la ausencia de beneficio a largo plazo de los esteroides orales y los efectos adversos asociados, no se recomienda su uso en el tratamiento de
la EPOC estable quedando su uso reservado para el manejo
de las agudizaciones2. En cuanto a los esteroides inhalados,
su administracin no ha demostrado modificar la disminucin a largo plazo del FEV1 en pacientes con EPOC2. Sin
embargo, el tratamiento a largo plazo con esteroides inhalados parece ejercer un efecto beneficioso en pacientes con
EPOC grave (FEV1 < 50% del valor predicho) y agudizaciones frecuentes14. Adems el tratamiento combinado de esteroides inhalados con agonistas 2 (formoterol-budesonida,
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salmeterol-fluticasona) resulta ms eficaz que dichos frmacos por separado15.

Otros frmacos de empleo en la EPOC. 1- antitripsina.
Los pacientes jvenes con dficit hereditario grave de 1- antitripsina y enfisema establecido pueden ser candidatos a tratamiento sustitutivo con esta enzima.
Inmunomoduladores. Recientemente se han comunicado
nuevos resultados con AM3 (Inmunofern). Este frmaco
es un inmunomodulador oral que ha demostrado efectos inhibidores sobre la produccin de citocinas proinflamatorias
como el factor de necrosis tumoral (TNF) y simultneamente es capaz de inducir la diferenciacin y activacin de clulas efectoras especficas de estirpe linfocitaria T as como de
celulas fagocitarias y de citotxicas espontneas (NK). Recientemene se ha demostaro que este frmaco restablece la
capacidad citotxica de las clulas citotxicas e incrementa
la deteriorada capacidad fagoctica de los macrfagos y neutrfilos de pacientes con EPOC16. En un reciente ensayo clnico aleatorizado y doble ciego, 253 pacientes con EPOC
(FEV1 medio del 49%) recibieron AM3 o placebo durante 6
meses ademas del tratamiento estndar de broncodilatacin
y esteroides inhalados. Al final del estudio, comparados con
el grupo placebo, los tratados con AM3 mostraron una mejora significativa de su estado de salud en adicin al conseguido por la medicacin habitual17. Estos efectos teraputicos se aaden a los previamente demostrados de disminucin
de las reactivaciones respiratorias sufridas por los pacientes
con EPOC con el empleo de AM3. Por lo tanto, el AM3
constituye una herramienta teraputica de empleo en pacientes con EPOC.
Mucolticos/antioxidantes. El mucoltico N-acetil cistena
(NAC) que, adems presenta accin antioxidantes, podra reducir el riesgo de agudizacin y mejorar los sntomas en
pacientes con bronquitis crnica segn un reciente metaanlisis18. Sin embargo, estos resultados no han podido demostrarse en un ensayo clnico reciente en pacientes con EPOC,
por lo que no se recomienda su uso de forma rutinaria19.
Antibiticos. Sobre la base de la evidencia actual no se recomienda el empleo profilctico de antibiticos en la EPOC,
quedando su papel reservado al tratamiento de las agudizaciones desencadenadas por infecciones bacterianas2.
Inhibidores de fosfodiesterasas. La inhibicin de las fosfodiesterasas (PDE) produce un aumento de la concentracin
intracelular de adenosinmonofosfato cclico, lo que origina
una reduccin de la liberacin de los mediadores de inflamacin interleucina 8 (IL-8), factor de necrosis tumoral alfa y
leucotrieno B4 por parte de las clulas implicadas en el proceso inflamatorio en la EPOC: linfocitos T CD8+, macrfagos alveolares, neutrfilos y clulas epiteliales bronquiales20.
Los resultados de un reciente ensayo clnico sugieren que el
tratamiento a corto plazo con el inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa 4 (PDE4), roflumilast, puede mejorar la funcin
pulmonar y reducir la frecuencia de agudizaciones en pacientes con EPOC21.
30

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DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

Miscelnea. Otros frmacos como nedocromil, inhibidores

de leucotrienos o estimulantes respiratorios como almitrina
no se recomiendan como tratamiento de la EPOC2.
Tratamiento no farmacolgico
Oxigenoterapia. La oxigenoterapia continua domiciliaria
durante ms de 15 horas al da ha demostrado aumentar la
supervivencia en pacientes con EPOC que presentan insuficiencia respiratoria crnica22. El principal efecto hemodinmico de este tratamiento consiste en prevenir la progresin de hipertensin pulmonar El objetivo principal de la
oxigenoterapia es conseguir una presin arterial de oxgeno
(PaO2) de 60 mmHg a nivel del mar y en reposo o una
saturacin de O2 de al menos el 90%2. Los criterios para
la indicacin de oxigenoterapia continua se resumen en la
tabla 6.
Los tres tipos de fuentes para la administracin del oxgeno son el cilindro de alta presin, el concentrador y el
oxgeno lquido. En la tabla 7 se resumen sus caractersticas.
Ventilacin mecnica no invasiva. No existen en la actualidad evidencias convincentes que justifiquen la ventilacin
mecnica no invasiva en pacientes con EPOC en fase estable2. Aunque es posible que algunos pacientes con hipercapnia crnica puedan beneficiarse de esta terapia23, no existen
hasta ahora ensayos clnicos aleatorizados y controlados que
lo demuestren.
Rehabilitacin. Los programas multidisciplinarios, que incluyen fisioterapia, entrenamiento muscular, tratamiento
nutricional, psicoterapia y educacin sanitaria, mejoran la

TABLA 6

Criterios para la indicacin de oxigenoterapia continua domiciliaria en

pacientes con EPOC
Premisas
Paciente con EPOC estable
Tratamiento mdico completo y correcto

capacidad de ejercicio y la calidad de vida de los pacientes

con una EPOC4. Aunque no se conoce el perfil que define al
enfermo que debe entrar en un programa de rehabilitacin
pulmonar se consideran candidatos prioritarios a los pacientes con una alteracin moderada o grave en fase estable y
que, a pesar de un tratamiento farmacolgico adecuado, presentan sntomas respiratorios importantes, visitas reiteradas
a urgencias o ingresos hospitalarios frecuentes, limitacin
para realizar las actividades habituales de la vida diaria, deterioro importante en su calidad de vida y una actitud positiva
y colaboradora2. En la EPOC grave la eficacia de la rehabilitacin pulmonar es menor.
Ciruga. Determinados pacientes con EPOC grave que no
mejoran a pesar del tratamiento mdico pueden ser candidatos a diversos tratamientos quirrgicos entre los que se
incluyen la bullectoma, la ciruga de reduccin de volumen
o el trasplante pulmonar. La extirpacin de quistes o bullas
pulmonares de gran tamao mediante tcnicas videotoracoscpicas puede mejorar la funcin respiratoria y la tolerancia al ejercicio en pacientes cuidadosamente seleccionados24. Las tcnicas videotoracoscpicas actualmente en uso
permiten que las resecciones se lleven a cabo de forma menos cruenta. La ciruga de reduccin de volumen pulmonar
puede ser una alternativa teraputica para algunos casos de
enfisema grave. Aunque no ha demostrado mejorar la supervivencia, esta tcnica consigue mejorar la capacidad de
ejercicio25 y puede mejorar la percepcin del estado de salud en determinados pacientes con EPOC26. El trasplante
pulmonar puede ser un tratamiento til en algunos pacientes con una EPOC grave, menores de 65 aos y no fumadores. El trasplante pulmonar ha demostrado mejorar la calidad de vida y la capacidad funcional en pacientes
seleccionados con EPOC grave en fase avanzada, aunque no
aumenta la supervivencia27. Los criterios para la consideracin de trasplante pulmonar en pacientes con EPOC incluyen un FEV1 < 35% del valor predicho, una PaO2 < 55-60
mmHg, una PaCO2 > 50 mmHg y evidencia de hipertensin pulmonar28.

Abandono del tabaco

Actitud colaboradora del paciente

Tratamiento de la EPOC agudizada

Criterios
PaO2 basal < 55 mmHg
PaO2 basal entre 55-60 mmHg con alguna de las siguientes circunstancias
Hipertensin pulmonar
Insuficiencia cardiaca congestiva
Policitemia (hematocrito > 55%)
PaO2: presin arterial de oxgeno.

Una agudizacin de la EPOC se define como el empeoramiento mantenido de los sntomas que presenta el paciente
en situacin basal que van ms all de las oscilaciones diarias
habituales y que aparece de forma aguda. El tratamiento de
las agudizaciones de la EPOC debe establecerse tras deter-

TABLA 7

Ventajas e inconvenientes de las fuentes de oxigenoterapia domiciliaria

Oxgeno gaseoso

Concentrador

Oxgeno lquido

Caractersticas

Bombona metlica

Compresor elctrico

Reservorio

Movilidad del paciente

Limitada

Limitada

Buena

Duracin media

Corta (2-3 bombonas /semana)

Continua (24 horas/da)

Larga (1 reservorio/semana)

Ventajas

Econmico

Manejable

Manejable; permite almacenar grandes cantidades

Inconvenientes

Poco manejable

Consume electricidad

Caro

Recambios peridicos

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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (II)

minar su gravedad (tabla 8), valorar los factores de riesgo del

enfermo (tabla 9) y decidir si existen o no criterios de ingreso hospitalario (tabla 10)4.

TABLA 8

Criterios de gravedad de la agudizacin en la EPOC

Cianosis intensa
Obnubilacin u otros sntomas neurolgicos

Tratamiento ambulatorio
Los pacientes con EPOC que presenta una agudizacin leve
o moderada pueden tratarse de forma ambulatoria segn el
esquema propuesto en la figura 2. No obstante, cuando se valoren otros diagnsticos o la evolucin inicial no sea favorable, debera considerarse el tratamiento en el hospital. El primer paso debe incluir el aumento de la dosis o la frecuencia
de administracin del tratamiento broncodilatador inhalado
habitual. Para ello se recomienda el empleo de frmacos
broncodilatadores de accin rpida a dosis elevadas como
agonistas 2 hasta un mximo de 0,4 a 0,6 mg de salbutamol o
de 0,5 a 1 mg de terbutalina cada 4 a 6 horas, preferentemente con una cmara espaciadora. Si todava no se emplean, puede aadirse al tratamiento anticolinrgico inhalado como bromuro de ipratropio, hasta un mximo de 0,12 mg/4-6 horas.
En la EPOC leve o moderada el tratamiento antibitico
est indicado si existe disnea, aumento del volumen del esputo y expectoracin purulenta29. La eleccin del antibitico
es emprica y debe tener en cuenta que los patgenos ms
frecuentemente implicados en las agudizaciones de la EPOC
son S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis. Entre los
antibiticos ms frecuentemente empleados se encuentran
amoxicilina-clavulnico, ampicilina-sulbactn, los nuevos
macrlidos, cefalosporinas de segunda generacin o quinolonas. La eleccin final del agente antimicrobiano debe basarse en los microorganismos ms frecuentes en cada medio,
las caractersticas del paciente y el patrn local de resistencias. Deben aadirse al tratamiento esteroides orales en agudizaciones de EPOC moderada o leve que no responde al
tratamiento previo a dosis de 30-40 mg/da de prednisolona
durante 10-15 das2. Se ha sugerido que la budesonida nebulizada podra ser una alternativa a los esteroides orales en
agudizaciones, sin evidencia de acidosis30.

Frecuencia respiratoria > 25 respiraciones/min

Frecuencia cardiaca > 110 latidos/min
Respiracin paradjica
Uso de la musculatura accesoria de la respiracin
Fracaso muscular ventilatorio

TABLA 9

Factores de riesgo en una agudizacin y de recadas en la EPOC

moderada o grave
Edad > 70 aos
Existencia de comorbilidad cardiovascular
Disnea importante
Mas de tres agudizaciones en el ltimo ao
Historia de fracasos teraputicos anteriores
Condiciones sociales del entorno familiar y domiciliario

TABLA 10

Indicaciones de ingreso hospitalario en la EPOC

Mala respuesta al tratamiento ambulatorio
EPOC grave con oxigenoterapia domiciliaria
Disnea grave que dificulta comer, hablar o deambular por el domicilio
Dificultades sociales que impiden el tratamiento domiciliario
Alteracin del estado de conciencia
Cianosis
Sntomas de instauracin brusca
Sntomas prolongados que van empeorando
Comorbilidad grave o mal estado general del paciente
Aparicin o empeoramiento de cor pulmonale
Alteraciones radiolgicas agudas
pH < 7,35
Temperatura > 38,5 C
Frecuencia respiratoria > 25 respiraciones/min
Frecuencia cardaca > 110 latidos/min

Tratamiento hospitalario
El tratamiento hospitalario de la agudizacin de la EPOC
debe incluir los siguientes objetivos: 1) la estabilizacin respiratoria y hemodinmica del paciente, 2) la mejora o, si es
posible, normalizacin del estado clnico del paciente, 3) el
diagnstico de la causa de la agudizacin de la EPOC, 4) la
evaluacin de la gravedad de la agudizacin y la identificacin de cualquier comorbilidad presente, 5) la educacin del
paciente en el correcto uso de la medicacin y de los equipos
teraputicos (nebulizadores, inhaladores, oxigenoterapia) as
como la promocin de un estilo de vida saludable antes del
alta y finalmente, 6) la evaluacin de la necesidad de tratamiento adicional domiciliario como rehabilitacin respiratoria u oxigenoterapia continua31.
Tras la llegada del paciente a Urgencias, la informacin
aportada por la historia clnica, la exploracin fsica y las
pruebas complementarias (fundamentalmente gasometra
arterial y radiografa de trax) permiten establecer el diagnstico de agudizacin de EPOC, determinar su gravedad, y
decidir la necesidad de hospitalizacin, oxigenoterapia o soporte ventilatorio. Es preciso sealar la importancia de iden3028

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Insuficiencia respiratoria aguda

Diagnstico incierto
Necesidad de procedimientos diagnsticos o quirrgicos que requieran analgsicos
o sedantes que puedan empeorar la funcin pulmonar

tificar y tratar, si procede, otros procesos concurrentes que

pueden empeorar el cuadro clnico del paciente y entre los
que destacan por su frecuencia y gravedad la insuficiencia
cardiaca, tromboembolia pulmonar, neumona o la toma de
sedantes. A continuacin se sealan las medias teraputicas a
realizar en Urgencias del hospital
Oxigenoterapia. Tras obtener una gasometra arterial, si la
situacin clnica del paciente lo permite, debe administrarse
oxgeno para conseguir una pO2 > 60 mmHg o una saturacin > 90% sin producir acidosis por aumento de la pCO2
siendo preferible la administracin mediante mascarilla Venturi31. Posteriormente, se recomienda repetir la gasometra
arterial a los 30 minutos para asegurar la correcta oxigenacin y evaluar la posible presencia de acidosis respiratoria.
32

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DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

EPOC agudizada
Valoracin de la gravedad de la agudizacin
(ver tabla 1)

No

Tratamiento
hospitalario

Tratamiento
ambulatorio

EPOC leve

EPOC moderada

EPOC grave

Aumentar dosis de broncodilatadores

y/o combinar antagonistas 2 con anticolinrgicos
Aumentar lquidos orales
Evitar sedantes

Igual a EPOC leve + corticoides y antibiticos

(si hay 2 o ms sntomas)

Dosis de 2A
y de anticolinrgicos
Corticoides orales
y antibiticos
Revisin en 48 horas

Revisin en 48 horas

No mejora

Mejora

No mejora

Considerar
esteroides
y/o antibiticos

Continuar
o reducir
la medicacin

Dar antibiticos
si no los tomaba

Mejora

Sin mejora

Continuar
o reducir
la medicacin

Hospitalizacin

Sin mejora
Sin mejora
Hospitalizacin
Derivacin neumolgica

Fig. 2. Manejo ambulatorio de la EPOC agudizada. Tomada de lvarez-Sala JL, et al4.

Broncodilatadores. Los agonistas 2 de corta accin nebulizados son los broncodilatadores de eleccin en el tratamiento inicial de la EPOC agudizada2. Si no hay una rpida
respuesta con dosis alta de estos frmacos deben aadirse al
tratamiento anticolinrgicos inhalados. La administracin de
agonistas 2 de corta accin por va subcutnea o intravenosa slo debe considerarse cuando no es posible su administracin por va inhalada y existe riesgo vital para el paciente.
El empleo de aminofilina en el tratamiento de la EPOC agudizada resulta controvertido. Su uso debe reservarse a las
agudizaciones graves siendo necesaria una monitorizacin
estrecha de los niveles sricos para evitar los frecuentes efectos adversos asociados a este frmaco2.
Esteroides. Se recomienda su uso por va oral o intravenosa aadido al tratamiento con broncodilatadores en el tratamiento de pacientes con EPOC agudizada32. Aunque se desconoce la dosis ptima, de forma emprica se recomiendan
dosis iniciales de 0,5 mg/kg/6-8 h31.

habitual, b) fiebre, c) aumento del volumen del esputo y d)

aumento de la purulencia2. Tambin estn indicados en pacientes con EPOC agudizada que presentan insuficiencia
respiratoria aguda o crnica agudizada31.
Otras medidas. Tambin debe considerarse la indicacin
del tratamiento con diurticos, anticoagulacin, manejo de
fluidos y electrlitos y el tratamiento de cualquier otra enfermedad asociada.
Tras estabilizar al paciente y realizar el tratamiento inicial debe decidirse la necesidad de ingreso hospitalario segn los criterios sealados en la tabla 10. Los criterios de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos se resumen en la
tabla 11.

TABLA 11

Criterios de ingreso en UCI del paciente con agudizacin de EPOC

Disnea intensa que no responde al tratamiento inicial de urgencias
Confusin, letargo o fatiga de los msculos respiratorios

Antibiticos. Se recomienda el tratamiento con antibiticos

en las agudizaciones de EPOC en las que estn presentes al
menos 2 de los siguientes criterios a) aumento de la disnea
33

Hipoxemia persistente o progresiva a pesar de recibir el mximo tratamiento

Necesidad de ventilacin mecnica
UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (II)

no requiere intubacin endotraqueal). Las indicaciones de la

ventilacin mecnica invasiva se resumen en la tabla 12.
La ventilacin mecnica no invasiva es un tratamiento
eficaz y de primera lnea (aadido al tratamiento convencional) para los pacientes con EPOC agudizada y fracaso respiratorio31. Esta modalidad ventilatoria permite disminuir la
PaCO2, y aumentar el pH arterial, mejorar los sntomas derivados de la fatiga de los msculos respiratorios, reducir
la estancia media hospitalaria de los pacientes, y disminuir la
necesidad de intubaciones, el nmero de complicaciones y
la mortalidad hospitalaria31.
En la tabla 13 se enumeran los criterios de seleccin y exclusin para la ventilacin mecnica no invasiva en la EPOC
agudizada. Una reciente conferencia de consenso concluy
que la ventilacin mecnica no invasiva debe administrarse
slo en las Unidades de Cuidados
Intensivos o en otras unidades que
TABLA 12
Indicaciones de la ventilacin mecnica invasiva en el tratamiento
garanticen un alto nivel de monitode la EPOC agudizada
rizacin33.
No se conoce el tiempo de esIndicaciones absolutas
Indicaciones relativas
tancia
hospitalaria de un paciente
Paro cardiaco o respiratorio
Disnea importante con utilizacin de la musculatura
accesoria
que ingresa con EPOC agudizada.
Fracaso de la ventilacin mecnica no invasiva o presencia
Frecuencia respiratoria > 35 respiraciones/min
Recientemente se han propuesto
de criterios de exclusin
los criterios del alta hospitalaria en
Hipoxemia persistente (PaO2 < 40 mmHg) a pesar
Complicaciones vasculares (hipotensin, shock,
de recibir el tratamiento mximo
insuficiencia cardiaca)
la EPOC agudizada basados en la
Empeoramiento de la acidosis respiratoria (pH < 7,25)
Otras complicaciones (neumona grave, tromboembolia
opinin de expertos2 que se resua pesar de recibir el mximo tratamiento
pulmonar)
men en la tabla 14.

Ventilacin mecnica. A pesar de pautar y seguir un tratamiento mdico ptimo y mximo, en ciertas ocasiones se
produce un deterioro clnico que obliga a aplicar medidas de
soporte ventilatorio. La decisin de ventilar mecnicamente
a un enfermo debe ser clnica, basada en los datos obtenidos
en la exploracin fsica (fatiga muscular respiratoria, inestabilidad hemodinmica, alteracin del nivel de consciencia),
en la reversibilidad de la causa precipitante y en el conocimiento de la situacin basal del paciente. Los datos de la gasometra arterial (hipoxemia refractaria a la administracin
de oxgeno a altas concentraciones, acidosis respiratoria grave y progresiva) sirven para apoyar dicha decisin. Existen
dos modalidades de ventilacin mecnica: invasiva (es decir,
a travs de un tubo endotraqueal conectado a un ventilador)
y no invasiva (por medio de una mascarilla facial o nasal que

TABLA 13

Criterios de seleccin y exclusin para la ventilacin mecnica

no invasiva en la EPOC agudizada
Criterios de inclusin
pH < 7,35 y pCO2 > 45
Criterios de exclusin (al menos uno)
Paro cardaco o respiratorio
Fracaso de rganos no respiratorios
Encefalopata grave (escala de Glasgow < 10)
Hemorragia digestiva alta grave
Inestabilidad hemodinmica o arritmia cardiaca inestable
Ciruga, traumatismo o deformidad facial
Obstruccin de la va area superior
Imposibilidad para cooperar o de proteger la va area
Alto riesgo de aspiracin, imposibilidad para expulsar las secreciones, presencia
de abundante secreciones

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis
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4.

Obesidad extrema

5.

6.

TABLA 14

Criterios de alta hospitalaria en pacientes ingresados por agudizacin

de EPOC
El tratamiento con agonistas 2 no se requiere ms frecuentemente que cada 4 horas
El paciente es capaz de caminar por la habitacin, si previamente era ambulante
El paciente es capaz de comer y dormir sin despertarse frecuentemente por la disnea
El paciente ha permanecido clnicamente estable durante 12-24 horas
La gasometra ha permanecido estable durante 12-24 horas
El paciente o sus cuidadores comprenden completamente el manejo del tratamiento
El seguimiento clnico ambulatorio y los cuidados domiciliarios estn bien
establecidos
El paciente, la familia y el mdico deben estar de acuerdo en que el paciente puede
manejarse ambulatoriamente de forma satisfactoria

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