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N 2 (2010)
PSICOFARMACOLOGIA
APLICADA - 2009
Organizado por las
A MODO DE PROSPECTO
Con asterisco (*) se muestran las notas de las ponencias que se adjuntan en el presente documento
25 de Noviembre.
Manejo de Psicofrmacos en Trastornos de Personalidad. Natalia
Sartorius. CSM Arganzuela (*)
Psicofrmacos en ancianos. Luis Agera. H 12 de Octubre (*)
2 de Diciembre. Tratamiento farmacolgico de la esquizofrenia. Frmacos de
mantenimiento. Javier Sanz Fuentenebro. H 12 de Octubre (*)
9 de Diciembre. Tratamiento farmacolgico de otras psicosis. El problema de
la adherencia. Santiago Vega. CSM de Usera (*)
16 de Diciembre: Sesgos y dificultades en la investigacin psicofarmacolgica.
Ivn de la Mata. IPJG e Legans
INDICE Y AUTORES
Ponce
Alfaro.
Hospital
MODELOS DE TRATAMIENTO
FARMACOLGICO DE LOS
TRASTORNOS MENTALES
COMUNES Y SUS LIMITACIONES
Dr. Ivn de la Mata Ruiz
Mdico psiquiatra
Instituto Psiquitrico Servicios de Salud Mental
Jos Germain de Legans (Madrid)
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solo era solo un parche que impeda el verdadero afrontamiento de los conflictos.
Socialmente las benzodiacepinas empezaron a verse de manera similar a como se
vean el alcohol o las drogas ilegales. Lo que se debata en el fondo eran las
consecuencias ticas y sociales de la medicalizacin del sufrimiento, en trminos y
con actores muy similares a los que veinte aos despus se empez a dar con los
ISRS. Parry y cols. en 1973 (citado por Callahan y Berrios 2008) caricaturizaban este
debate como la oposicin entre los inventores de la felicidad, aquellos para los que
el sufrimiento por los avatares de la vida no era una virtud loable y si poda ser
evitado con los psicofrmacos era una estupidez no utilizarlos, frente a los
calvinistas farmacolgicos, termino acuado por Klerman para definir aquellos que
vean la utilizacin de psicofrmacos como un sntoma de una sociedad
medicalizada en la que los individuos perdan capacidad de tolerar y afrontar el
sufrimiento.
La crisis de las benzodiacepinas tuvo como efecto ms importante que las
autoridades sanitarias de estos pases y los psiquiatras empezaran a revisar que es
lo que se estaba haciendo con los trastornos mentales comunes en Atencin
Primaria, cuestin hasta la fecha poco investigada. Desde mediados de los setenta
no solo se condenaron las benzodiacepinas sino todo un sistema de atencin y
conceptualizacin de los problemas emocionales comunes por parte de los mdicos
generales. La psiquiatra desembarc en este nuevo territorio dispuesta a hacer
borrn y cuenta nueva, sin valorar la experiencia que podan tener aquellos que
llevaban hacindose cargo de estos problemas durante dcadas y negando las
propias controversias que existan entre lo propios psiquiatras acerca de su
tratamiento. El diagnstico que se hizo de la situacin contena elementos como la
falta de investigacin en la naturaleza de la enfermedades mentales ms comunes
vistas en atencin primaria, la ausencia de una nosologa operativa en este nivel, la
falta de herramientas de cribaje, la ausencia de ensayos clnicos para valorar la
eficacia de las intervenciones y la excesiva dependencia de la industria farmacutica
en la formacin de los mdicos generales, que recomendaban el uso de
benzodiacepinas para un amplio abanico de indicaciones clnicas o situaciones
vitales.
La crisis de la benzodiacepinas coincide con la aparicin de otra de las ideas
claves para entender la historia del consumo actual de antidepresivos: la idea de que
la depresin estaba infradiagnosticada y tratada con dosis infrateraputicas de
antidepresivos. Michael Sheperd (citado por Healy 1997) a principios de los aos
sesenta empez a realizar en
el Mudsley Hospital una serie de estudios
epidemiolgicos sobre la morbilidad psiquitrica en Atencin Primaria en los que
encontraba una alta prevalencia de trastornos mentales que frecuentemente no eran
diagnosticados. A estos trabajos siguieron otros estudios donde se analizaba la
morbilidad especfica de cada trastorno (Goldberg y Blackwell 1970)y otra serie de
trabajos en los Estados Unidos financiados por el National Institute of Mental Health.
Uno de los trastornos ms prevalente en estos estudios era la depresin. El cuadro
que esbozaban sobre la depresin era muy diferente a aquel que Kuhn tena en
mente cuando describi los efectos de la imipramina. Posteriormente se condujeron
una serie de estudios a finales de los aos setenta con mdicos generales en el
Reino Unido y Estados Unidos en los que se conclua que las dosis de
antidepresivos que utilizaban eran infrateraputicas y por tanto se estaban utilizando
ms como sedantes que como verdaderos antidepresivos (Tyrer 1978, Kller 1982).
A ojos de estos trabajos muchos de los pacientes psiconeurticos que se vean en
atencin primaria eran pacientes con cuadros depresivos sin diagnosticar y tratados
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BIBLIOGRAFIA
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TRATAMIENTO FARMACOLGICO
DE LA ANSIEDAD,
SOMATIZACIONES Y OTROS
TRASTORNOS NEURTICOS
Mdico psiquiatra
Centro de Salud Mental de Arganzuela (Madrid)
NDICE
CURSO DE PSICOFARMACOLOGA APLICADA
Tratamiento farmacolgico
de la ansiedad,
somatizaciones
y otros trastornos neurticos.
Introduccin
Benzodiacepinas.
Tratamiento farmacolgico del:
28 de octubre de 2009
Introduccin
Aspectos histrico-culturales.
Aspectos personales (del paciente y del sanitario)
FACTORES DE VULNERABILIDAD
FISIOLGICOS
Genticos
Carcter
NORMAL.
Duracin e intensidad
proporcional a la
situacin.
Conducta y rendimiento
habitual sin modificacin.
Funcionamiento somtico
normal.
PATOLGICA.
Duracin e intensidad
desproporcionadas a la
situacin.
Afectacin de mbito
familiar, laboral, social...
Sntomas somticos:
cefaleas, palpitaciones...
PERSONALIDAD
neuroticismo
baja autoestima
pobre control emocional
FAMILIARES
Prdidas tempranas
Deprivacin afectiva
PROBLEMAS SOCIALES
vivienda
desempleo
RELACIONES SOCIALES
Conflictividad conyugal
soporte social dbil
ACONTECIMIENTOS
VITALES
IMPACTO DE LOS
ACONTECIMIENTOS VITALES
APARICIN DEL
TRASTORNO
FACTORES PROTECTORES
cuidados parentales adecuados
buena relacin de pareja
DEPRESIN Y ANSIEDAD.
Trastorno de Angustia
Trastorno de Ansiedad Generalizada
Insomnio
Fobias
Trastorno Obsesivo Compulsivo
Trastorno de Estrs Postraumtico
Trastornos somatomorfos
Vulnerabilidad gentica
Vulnerabilidad psicobiolgica
Benzodiazepinas
Vulnerabilidad
comn
Factores ambientales
Trastornos
del Humor
Trastornos
de Ansiedad
Mecanismo de accin
Ansioltica
Sedante
Hipntica
Anticonvulsivante
Miorrelajante
Indicaciones FT
Propiedades
farmacolgicas
Uso teraputico
EA
Ansioltica
Estados de ansiedad,
tensin, agitacin, estrs
Indiferencia
Aplanamiento afectivo
Retramiento
Sedante/hipntica
Sedacin diurna
Amnsica
Aplicaciones en anestesia
Amnesia (antergrada)
Anticonvulsivante
Convulsiones
Epilepsia
--------
Miorrelajante
Espacticidad
Tensin muscular
Ttanos
Astenia muscular
Ataxia
Alteraciones de la marcha
Depresin respiratoria
Seleccin de benzodiazepinas
Ansiedad
Alprazolam
Bromazepam
Clobazam
Clorazepato
Clordiazepxido
Clotiazepam
Diazepam
Halazepam
Ketazolam
Lorazepam
Nitrazepam
Pinazepam
Quazepam
Insomnio
Brotizolam
Clorazepato
Clordiazepxido
Diazepam
Flunitrazepam
Flurazepam
Ketazolam
Loprazolam
Lorazepam
Lormetazepam
Midazolam
Quazepam
Triazolam
Epilepsia
Convulsiones
Clobazam
Clonazepam
Diazepam
Espasmos
musculares
Diazepam
Inductor
anestesia
Midazolam
Clotiazepam
Principio activo
Metabolito activo
Velocidad absorcin
Criterios de seleccin
Caractersticas farmacocinticas:
Rapidez de accin
Clorazepato (Tranxilium)
30-60
SI
Rpida
Clordiazepxido (Huberplex)
7-28
SI
Lenta
Diazepam (Valium)
15-60
SI
Muy rpida
Flurazepam (Dormodor)
50-100
SI
Muy rpida
Halazepam (Alapryl)
12
SI
Leta
Ketazolam (Sedotime)
6-25
SI
Rpida
Quazepam (Quiedorm)
39
SI
Muy rpida
Duracin de accin
Presencia/ausencia de metabolitos activos
Alprazolam (Trankimazn)
11-16
NO
Muy rpida
Bromazepam (Lexatn)
Clobazam (Noiafren)
8-19
20
NO
SI
Muy rpida
Muy rpida
Flunitrazepam (Rohipnol)
9-31
NO
Muy rpida
12
NO
Lenta
Pinazepam (Duna)
15-17
SI
Muy rpida
Bentazepam (Tiadipona)
5-6
NO
Muy rpida
Lorrmetazepam (Loramet)
NO
Rpida
Midazolam (Dormicum)
2,7
SI
Muy rpida
Triazolam (Halcion)
1,5-5,5
NO
Muy rpida
Benzodiazepina
Vida
media
Ventajas
Inconvenientes
Larga
No acumulacin
Menor somnolencia
diurna
Corta
Principio activo
Citocromo P450
Tipo de metabolismo
Alprazolam
CYP3A4
Oxidacin
Bromazepam
CYP3A4
Oxidacin
Brotizolam
CYP3A4
Oxidacin
Clorazepato
CYP3A4
Oxidacin
Clordiazepxido
CYP3A4
Oxidacin
Diazepam
CYP3A4, CYP2C19
Oxidacin
Flunitrazepam
ND
Reduccin
Flurazepam
ND
Alprazolam
0,5
Bromazepam
3-6
Brotizolam
0,5
Clorazepato
7.5
Clordiazepxido
10-15
Diazepam
Flunitrazepam
Flurazepam
30
Halazepam
20
Ketazolam
7,5
Lorazepam
Lormetazepam
Midazolam
7,5
Nitrazepam
Quazepam
15
Triazolam
0,25
Oxidacin
Lorazepam
Glucuroconjugacin
Lormetazepam
Glucuroconjugacin
Midazolam
CYP3A4
Oxidacin
Nitrazepam
CYP3A4, CYP2D6
Reduccin
Triazolam
CYP3A4
Oxidacin
Efectos adversos
Mayor riesgo en
ancianos
Efectos neurolgicos.
Depresin SNC:
Somnolencia
Hipotona muscular
Cansancio
Ataxia
Nistagmo
Disartria.
Efectos adversos
Aumenta el
riesgo de cadas
Amnesia antergrada:
Afectan a:
Coordinacin motora
Funcin intelectual
Tiempo de reaccin
Disminuyen con el uso
continuado.
Independiente de la sedacin
Afecta a la adquisicin de nueva informacin
Empeora con el consumo de alcohol
Recomendable que el paciente pueda dormir durante 7-8 h
Ms frecuente con bzd de vida media ms corta y alta
potencia
Triazolam
Midazolam
Efectos adversos
Efectos adversos
Efectos psiquitricos
Efectos respiratorios
Reacciones paradjicas:
Depresin respiratoria:
Irritabilidad
Agresividad
Desinhibicin
Triazolam
Alprazolam
Agitacin
Son ms frecuentes en ancianos
Carissa E. Mancuso CE; Tanzi, MG; Gabay, M.
no cambios importantes en
Contraindicaciones
Efectos adversos
Hipersensibilidad
Miastenia gravis
Insuficiencia respiratoria grave
Insuficiencia heptica grave
Sndrome de apnea del sueo
Coma
Shock
Intoxicacin etlica aguda
Nios < 2 aos (salvo diazepam)
Precauciones
Dependencia
Ancianos
Asma
EPOC
Alcohlicos
Drogodependientes
Embarazo
Lactancia
Insuficiencia heptica
Insuficiencia renal
Pacientes que por su actividad profesional deban estar hipervigilantes
Contraindicaciones
Ansiedad
La duracin del tto debe ser lo ms corta posible.
Se deber reevaluar al paciente a intervalos
regulares, incluyendo evaluar la necesidad de
continuar el tto, especialmente en aquellos
pacientes libres de sntomas. De forma general, la
duracin total del tto no debe superar las 8-12
semanas, incluyendo la retirada gradual del F. En
ciertos casos puede ser necesario prolongar el tto
ms all del periodo recomendado; dicha decisin
slo puede ser adoptada por el mdico a cargo del
paciente, tras sopesarla evaluacin del mismo.
Induccin de sndrome de
abstinencia. ( Hollister
1960).
Desarrollo de dependencia y
tolerancia a dosis
teraputicas. (Smith
1983).
Hasta 50%-70% de los
casos con sntomas de
abstinencia.(Lader 1995).
Escasa incidencia en la
poblacin
general.(Woods y Winger
1995).
Raramente dependencia:
no craving, no
preocupacin por obtener
la sustancia, no
descontrol conductual
Epidemiologa en Espaa
Crecimiento del 56% desde 1995 a
2002
Consumo diario del 2,6% de poblacin
adulta (PNSD,2008)
1,2% de admitidos a tratamiento en
Red de drogodependencias (OED,
2007)
Dependencia a dosis bajas
Sntomas
Intensidad Evolucin
Rebote
Iguales a
los
originales
Mayor que
los
originales
Recidiva
Iguales a
los
originales
Igual que
los
originales
Inicio gradual y
curso persistente
Abstinencia
Nuevos
Variable
Variable y
limitada (2-4
semanas)
Efectos adversos
Sndrome de retirada y abstinencia
Sntomas:
Alteraciones gastrointestinales
Estados psicticos
Insomnio
Convulsiones
Agitacin
Coma
Ansiedad
Temblor
Disforia
Dosis altas
Tratamientos largos
Bzd de corta vida media
En pacientes con historia de abuso de sustancias txicas
Parestesias
Hiperacusias
Fotofobia
Tratamiento de la dependencia a
BZD
Sobredosis
Sobredosis
Bastante seguras en sobredosis.
Mayor toxicidad si se usan junto a otros depresores centrales.
Precaucin en intoxicacin mixta por bzd y alcohol.
Manejo: medidas de soporte, induccin del vmito, lavado gstrico,
carbn activado.
Existe un antagonista especfico: flumazenilo (Anexate).
Precaucin si intoxicacin por bzd y otras sustancias (ATC, drogas
de abuso...) porque se pueden enmascarar los sntomas de stas.
Bzd: Recomendaciones de
uso
Seleccin de BZD
Escalada ansioltica:
Bromacepam 1,5; diacepam 5; loracepam 1.
Alprazolam 1; cloracepato 10-15;
loracepam5; diacepam 25.
Alprazolam 2; cloracepato 50.
Escalada hipntica:
Loprazolam, lormetazepam, fluracepam,
flunitracepam, triazolam.
Ansiedad
Mecanismo de accin
?
T.O.C.
Episdica
Continua
crisis de ansiedad
Espontnea
Trastorno por
ansiedad
generalizada
Trastorno por
angustia (pnico)
Inhibicin de la
recaptacin del
NT
?
T.E.P.T.
ST
Situacional
NA
Fobias
Agorafobia
Fobias sociales
Fobias especficas
o simples
ATC
AHC
ATC y afines
Clomipramina (Anafranil)
Dosulepina (Prothiaden)
Doxepina (Sinequan)
Imipramina (Tofranil)
ISRS
Lofepramina (Leftan)
Nortriptilina (Norfenazin, Paxtibi)
IRSN
Inhibicin de la
degradacin del
NT
Bloqueo de receptores
adrenrg. PS y ST
Trimipramina (Surmontil)
Maprotilina (Ludiomil)
IRNa
Mianserina (Lantanon)
Trazodona (Deprax)
IMAO
MZ
IMAO
NS e I: tranilcipromina (Parnate)
RIMA: moclobemida (Manerix)
ISRS
NASSA
IRNa
IRSN
ISRS
Seleccin del AD
Eficacia
Eficiencia.
Otras acciones:
Efectos adversos
ATC
AHC
Menos efectos AC que ATC. Maprotilina > efecto proconvulsivante que ATC. Mianserina
menos cardiotxica que ATC, pero puede causar agranulocitosis. Trazodone muy
sedante
ISRS
GI: nusea, diarrea, dolor abdominal; cefalea (estim 5HT2); insomnio; ansiedad;
agitacin; acatisia; disfuncin sexual (Estim 5HT3)
Baja toxicidad en sobredosis
IMAO
Mirtazapina
Reboxetina
Venlafaxina
Efecto
Inhibibicin recaptacin
NA
Inhibicin recaptacin ST
Modificado de: Mller HJ. Are all antidepressants the same? J Clin Psychiatry 2000;61 (supl 6):24-8.
ISRS
AD
Accin
FLUV
Ventajas
Desventajas
FLUOX
PAR
SER
CIT
ESCIT
No EFG.
Insertar tabla
Reacciones
extrapiramidales
PAR
Nuseas y vmitos
FLUV
Insomnio
FLUO
Agitacin
FLUO
Sedacin
PAR y FLUV
Anorexia
FLUO
Con ISRS:
Temblor
PAR y FLUV
Disfuncin sexual
PAR, SER
Hipotensin ortosttica
Sndrome neurolptico maligno
Disminucin del umbral de convulsiones
Arritmias cardiacas
Bradicardia
Sangrado
Granulocitopenia
Convulsiones
Hiponatremia
Hepatotoxicidad
Ef. Extrapitramidales
Mana
Depresin
Bulimia
Pnico
AMI
SI
SI
IMI
SI
SI
CLO
SI
SI
NOR
SI
Fobia
TAG
TOC
Otros
ATC
Situacin
Comentarios
Pacientes agitados
PAR, FLUV
Evitar FLUOX.
Pacientes inhibidos
FLUOX
Pacientes no cumplidores
FLUOX
Evitar FLUOX
Polimedicados
FLUOX
Evitar PAR
Neuralgia, enuresis,
dolor
Enuresis, dolor,
terrores nocturnos
SI
SI
Enuresis, narcolepsia
ISRS
CIT
SI
SI
ESCIT
SI
SI
FLUO
SI
FLUV
SI
PAR
SI
SI
SER
SI
SI
VEN
SI
Si
REB
SI
DUL
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
Ansiedad asociada a
depresin
SI
SI
SI
SI
SI
Nuevos AD
SI
SI
Dolor
50%
Segundo
episodio
70%
Tercer +
episodio
>90%
0
20
40
60
80
100
Crisis de pnico
Trastorno de Angustia:
Tratamiento Farmacolgico
Trastorno de pnico
Crisis de pnico:
Eleccin: benzodiazepinas
Ventaja: inicio rpido de la accin
Preferible la va oral.
BZD:
Alprazolam Retard: 0,5-2mgrs/3 veces al da
Clonacepam 0,5-2mgrs/2 veces al da
Diazepam
5-30 mgrs/2 veces al da
Lorazepam
0,5-2 mgrs/2 veces al da
Alprazolam
Tratamiento de mantenimiento:
Tratamiento de mantenimiento:
Trastorno de Angustia:
Tratamiento Farmacolgico
1 lnea:
ISRS:
Escitalopram 10-20 mgrs/da.
Paroxetina
20-60
Sertralina
50-200
Fluvoxamina 100-150
Venlafaxina
50-150
No :Bupropion y fluoxetina.
ADT:
Clomipramina 75-250
Imipramina
75-300
Trastorno de Angustia:
Tratamiento Farmacolgico
2 lnea:
ADT:
Clomipramina 75-250
Imipramina
150-300
IMAO:
Tranilcipromina (Parnate): 20-60
Moclobemida (IRMAO)(Manerix): 150-300
Potenciacin con combinacin de AD.
10
Agorafobia: tratamiento.
Combina:
Tcnicas conductuales:
Terapia de exposicin
Frmacos:
En episodios de agorafobia asociada a Crisis
de Angustia:
Triciclicos.
ISRS.
En
asociacin
a
tratamientos
de
autoexposicin
Benzodiacepinas
Trastorno de ansiedad
generalizada
Benzodiazepinas:
tiles a corto plazo, en reagudizaciones o al inicio del
tto.
Eficacia similar entre las distintas bzd.
Limitaciones:
Benzodiazepinas
Buspirona
Antidepresivos
no son eficaces en
trastornos asociados
Trastorno de ansiedad
generalizada
Antidepresivos:
Son de eleccin en el tto del TAG: CIT, ESCIT, PAR, VEN, IMIPR,
TRAZ.
En estudios a corto plazo, han mostrado una eficacia similar a las
benzodiazepinas.
Ventajas:
Se encontr que los antidepresivos (imipramina, venlafaxina y paroxetina) fueron superiores al placebo en el
tratamiento del TAG. Para los antidepresivos en el TAG, se calcul un nmero necesario a tratar (NNT) de 5,15.
Las tasas de abandono no difirieron entre los antidepresivos. Solamente un estudio present datos sobre
imipramina y trazodona. Se eligi la imipramina como el frmaco de referencia y, por lo tanto, los datos sobre la
trazodona no se pudieron incluir en el metanlisis. Se realiz solamente un estudio entre nios y adolescentes. El
ltimo estudio mostr resultados muy prometedores de la sertralina en nios y adolescentes con TAG, lo que
justifica su repeticin en muestras ms amplias.
Venlafaxina
Las pruebas disponibles sugieren que los antidepresivos son superiores al placebo en el tratamiento del TAG.
Existe evidencia a partir de un ensayo que sugiere que la paroxetina y la imipramina presentan una eficacia y
tolerabilidad similares. Tambin existen pruebas de ensayos controlados con placebo que sugieren que los
pacientes con TAG toleran bien estos frmacos. Los ensayos adicionales de estos medicamentos servirn para
demostrar qu antidepresivos deberan utilizarse para cada paciente.
11
Trastorno de ansiedad
generalizada
Buspirona (Buspar):
Eficacia similar a bzd. Agonista 5HT1A. No interaccin con alcohol u otros sedantes.
No dependencia.
Limitaciones:
Bzd
Buspirona
SI
NO
Das
Semanas
SI
SI
Buena
respuesta
Sedacin,
amnesia
antergrada.
.
NO
NO
Mala
respuesta
Nuseas,
cefalea,
mareos,
astenia...
Otros:
Se requieren ms estudios para recomendar su uso:
Alcohol: ansioltico ms antiguo.
beta-bloqueantes: propanolol (Sumial): 10-160
Antihistamnicos: hidroxicina (Atarax): 25-75
Deanxit (flupentixol): ciudado con EEP a largo plazo.
antipsicticos atpicos a dosis bajas.
Antiepilpticos: gabapentina (Neurontin): 300-3600.
Pregabalina (Lyrica): 25-600
Agorafobia
Fobia Especfica
Fobia Social
Fobia social
Fobias
12
Fobia social
Fobia social
Antidepresivos:
Beta-bloqueantes
IMAO:
Fenelzina (no disponible): eficaz
Antidepresivos
Benzodiazepinas
Estrs post-traumtico
Fobia social
Benzodiazepinas:
tiles en pacientes con sntomas severos que precisan una accin
rpida
Preferible su administracin de forma puntual
La ms estudiada en FS es clonazepam, pero no est autorizada.
Puede recomendarse alprazolam o bromazepam.
Betabloqueantes:
Propranolol
til en FS no generalizada (1-2 situaciones)
Elimina los sntomas fsicos
Ineficaz en FS generalizada
Estrs post-traumtico
BZD de modo puntual. Riesgo de dependencia.
IMAOs
Triciclicos
ISRS
13
Trastorno obsesivo
compulsivo
ISRS:
fluoxetina (20-80), fluvoxamina (100-250), sertralina
(100-250), paroxetina (20-80).
ADT:
Clomipramina (75-300).
Potenciadores:
Litio
Antipsicticos: bloqueo DA: Haloperidol, pimocide,
olanzapina
Ac. Valproico.
Psicociruga para casos refractarios a los tratamientos y
con intensa angustia:
Tcnicas: cingulotoma,
tractotoma subcaudada.
capsulotoma
bilateral
TRASTORNO ADAPTATIVO
anterior,
2 sem -2 aos
> 2 aos
Leve
Trastorno
adaptativo
depresivo
Grave
Depresin
breve
recurrente
Leve
Trastorno
depresivo
menor
Grave
Trastorno
depresivo
mayor
Leve
Trastorno
distmico
Grave
Depresin
mayor
encronizada
14
Insomnio
Insomnio
Dificultad para dormir: 10-40% poblacin adulta
Necesidades de sueo son variables y tienden a disminuir
progresivamente desde los recin nacidos hasta los ancianos (20-4
h).
Consecuencias:
Somnolencia diurna
Disminucin del rendimiento laboral
Cambios de carcter
Deterioro de las relaciones interpersonales
Mayor riesgo de accidentes
Insomnio
Efectuar un diagnstico etiolgico: tipo, causa. Descartar causas
mdicas, psiquitricas, farmacolgicas o ambientales.
Acostarse slo cuando se tenga sueo y levantarse siempre a la misma hora, aunque no
se haya dormido bien
Limitar la estancia en el dormitorio solamente para dormir o mantener relaciones sexuales
Si no consigue dormir, levantarse y realizar alguna actividad hasta que se vuelva a sentir
sueo.
A algunas personas les ayuda tomarse un vaso de leche o una infusin y/o una ducha o
bao caliente antes de irse a acostar.
Mantener la habitacin ventilada y una temperatura agradable. Utilizar una cama cmoda.
Insomnio
Reservar el tratamiento farmacolgico para los casos de afectacin
importante en la actividad diurna y la calidad de vida.
No usar hipnticos si al menos duermen 6 horas con sueo
reparador.
Indicar al paciente que la duracin del tratamiento es limitada (no
ms de 4 semanas). Preferibles pautas intermitentes.
Tipos de insomnio
Segn la duracin
Transitorio (2-3 das)
De corta duracin
(menos de 3
semanas)
Crnico (ms de 3
semanas)
Individualizar.
De conciliacin
De mantenimiento
Despertar precoz
Sueo no reparador
El paciente se levanta con la sensacin de no haber dormido lo suficiente. Insatisfaccin
general con la calidad del sueo.
15
Insomnio
Insomnio
Tratamiento farmacolgico:
Tratamiento farmacolgico:
Benzodiazepinas
Benzodiazepinas
Hipnticos no benzodiazepnicos
AD sedantes
Agomelatina
Insomnio
Tratamiento farmacolgico:
Tipo de
insomnio
Recomendacin
Insomnio
transitorio
1-2 noches solamente. Bzd accin corta e inicio rpido y pocos efectos
residuales.
Insomnio de
corta duracin
De conciliacin
Inicio rpido
Accin corta
Triazolam (Halcin), midazolam
(Dormicum), Lormetazepam.
Despertar precoz
Despertar frecuente
Lormetazepam
Ansiedad diurna
Asociado a depresin
AD sedante
Ancianos
Accin corta
Metabolismo no oxidativo
Lorazepam, lormetazepam
Insuficiencia heptica
Insuficiencia respiratoria
Insomnio crnico
AD sedante
Alternativas a bzp
Insomnio
Zolpidem, zopiclona, zaleplon (agonistas bzp selectivos)
Disminuyen la latencia del sueo, aumentan el tiempo total de sueo, pero no
afectan al sueo en fase REM.
Hipnticos de vida media corta, elevada potencia y rpido inicio de accin:
Zaleplon (Sonata); v.m: 1h.
Zolpidem (Stilnox, dalparam); v.m: 2h.
Zopiclona (Limovan, Datolan); v.m: 4-6h.
Indicados en el tto a corto plazo del insomnio
Alternativa en pacientes que tardan en quedarse dormidos
Bajo riesgo de efectos residuales
tiles en pacientes que presentan importantes EA con bzd, o con enf
respiratorias.
16
Alternativas a bzp
Insomnio. AD sedantes.
Insomnio
Clometiazol (Distraneurine)
Melatonina
Neurohormona segregada por la gndula pineal cuya
secrecin se activa por la noche y se suprime con la luz diurna.
Vida media muy corta (30-50 min). Mnimo efecto residual
No est claro si el uso a largo plazo suprime la produccin
endgena.
Resultados contradictorios en los distintos estudios.
Valeriana
Inhibicin de la breakdown del GABA o de sus metabolitos
activos.
Disminuye la latencia del sueo y aumenta el sueo de fase
lenta.
Comparada con las bzd, tiene menos EA
TRASTORNOS SOMATOMORFOS
Trastorno de somatizacin.
Trastorno de conversin.
Hipocondra.
Trastorno dismrfico corporal.
Trastorno por dolor
Trastorno de somatizacin
17
Trastorno de conversin
Hipocondra
TRASTORNO DISMRFICO
CORPORAL
Fibromialgia
18
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
DEL TRASTORNO BIPOLAR
Dra. Mara Jess Muiz de la Torre
Mdico psiquiatra
Centro de Salud Mental de Usera (Madrid)
ndice
Introduccin
Polaridad Predominante
Tipo de Estabilizadores
Guas de tratamiento
Conclusiones
Introduccin
Los objetivos del tratamiento de un episodio agudo maniaco, mixto depresivo
son el alivio de los sntomas y permitir volver a los niveles de funcionamiento
psicosocial habituales.
Olanzapina,
Quetiapina,
Litio
Dos is: Inicial- 400. De pendiendo c ondic iones ( Ambulatorio, Hospital, Edad) la dos is
inic ial vara. Ajustar segn lite mia. Gene ralmente son nec esarios entre 800 y 1600
mg/ da (puede ser hasta 2400)
Niveles plas mtic os rec omendados episodio agudo 0.8- 1.2 mEq/ L.
Si no se aprecia respuesta c lnica c on niveles (0.8- 1.2) se puede inc re me ntar las
lite mias hasta 1.5 mEq/ litro siempre que no se produzc an efec tos secundarios
impo rtantes.
c omo una c lara intoxic ac in: los trastornos de c oncienc ia (estupor, delirium, c oma),
las convuls io nes, las c risis de hipere xc itacin de las e xtre midades, e l nistagmo, los
mov imie ntos coreoatetsic os y las arrit mias c ardac as.
Las causas de la int oxicaci n po r Lit io suelen ser, ade ms de la sobredos is:
la diaforesis intensa,
la dieta hiposdica,
la terapia de adelgazamiento,
la terapia diurtica,
las rec adas manac as o depresivas que impliquen una baja ingesta de c omida o de
lquidos;
las enfermeda des fsicas que c ursen c on fiebre alta, vmitos, diarrea,
el parto de un hijo
El tratam iento de la int oxicaci n po r Litio se basa en reduc ir la lite mia fac ilitando la
funcin renal. Si lite mias entre 2. 5- 4 m Eq/ l rec urrir a he modi lisis.
Interacc iones
farmaco lgicas
relevantes
(diurtic os,
AINES,
IECA,
frmac os
Debe explicarse los pos ibles efectos secunda rios a corto y la rgo plazo: diabetes
ins pida nefrognic a, hipotiroidismo, a lterac iones de la conduc c in c ardiac a.
Indicacio nes
Mana Eufric a.
Historia fa miliar.
Valproato
El mec anis mo de ac c in es c omplejo e inc luye mec anis mos intrac elula res y segundos
mensa jeros, tal co mo el litio, pe ro de una fo rma senc illa, su acc in se traduce en una
inhibic in de la libe rac in de la do pamina presinptic a que e xplic ara su efec to
antima nac o y posible mente su acc in profilc tic a sobre la mana.
La pancreatitis.
Efectos sec undarios, c o mo la c ada del c abello, ga nanc ia de peso y sedac in. En las
muje res
puede
provocar
trastornos
menstruales,
ova rios
en
poliqustic os
desarrollo.
en
Ta mbin
Otros efectos sec undarios so mnole nc ia, c ansanc io, inquietud durante el sueo,
hipe rac tividad, ataxia y te mblo r. Intole ranc ia gastro intestinal: na useas, v mitos,
pesadez. Ede ma, tro mboc itopenia e inhibicin de la agregac in plaquetaria.
Dis minuc in de la func in heptic a con riesgo de fa llo heptic o fatal. Rara me nte
panc reatitis.
Indicacio nes
Ciclar rpidamente
Estado Mixto
Carbamazepina
La c arba mazepina es estruc turalmente muy pa rec ida a la imipra mina. Se metaboliza
por el hgado (suf riendo el fen meno de autoinduc c in enzimtic a), dando luga r a un
metabolito activo, y se elimina por va re nal.
Valo rar previa me nte antec edentes personales hematolgicos, heptic os o c ardiacos.
Los niveles plas mtic os entre 8-12 pa rec en ser ptimos pa ra el tratamiento de la
mana. Aunque e l rango teraputico est entre 6- 12mc g/ ml.
Los niveles estables no se alcanzan hasta pasados 5 das y no guardan una re lac in
regular c on la dosis administrada.
Las acc iones bioqumic as de la c arba mazepina se parec en a las del c ido valpro ic o
especialmente en cuanto al inc re mento de la actividad serotonin rgic a, gabargic a e
influenc ia sobre el fen meno kindling.
Indicacio nes
Estado Mixto
Oxcarbazepina
Aunque ha sido estudiada e n Europa des de los aos 80, su dos is ptima y niveles
terapeticos no ha sido establec ida.
La dosis rec o mendada pa ra la epileps ia es 600-1200 mg/da y la expe rienc ia sugie re
que esa mis ma dos is es probable mente apropia da para la mana. Existen datos
tambi n entre 900-2400.
Mejo r perfil de efec tos sec undarios e interacc iones que Carba mazepina.
Contro lar func in heptica, renal y niveles de sodio.
Antipsicticos Tpicos
Halope ridol permanec e todava muy utilizado en la mana aguda.
Clorpromaz ina y otros agentes antipsic tic os de baja potencia son ahora utilizados
muy rara me nte.
Antipsicticos Atpicos
Olanza pina. Us ualme nte para e l tratamiento de la mana hasta ms de 20 mgs en
algunas ocasiones.
Quetia pina. Es dosific ada en func in de la talla, peso y respuesta clnic a pero no
nive les plas mtic os; el c o mienzo no rma l de dos is es 100 mg/da, con una dos is
apro ximada entre 400- 800 mg/da. Dosis pro medio 600 mg/da.
Clozapina. Dos ific ada hasta un m ximo de 900 mg/da.
Risperidona. Us ualme nte no excediendo de 6 a 10 mgs/da.
Aripiprazol. Dos is de 30 mgs son ge nera lmente rec omendadas, c on la dis minuc in a
15 mg si la tolerancia es un problema.
Ziprasidona. Se c omienza con 40 mgs dos veces da c on c omida, aume ntando 6080 mgs 2 v. da en el segundo da. Entonc es ajustar entre 40- 80 dos veces da.
Tiene la indic acin para el trata miento de episo dios ma nac os o mixtos de gravedad
moderada asociados c on trastorno bipola r.
Benzodiazepinas
Las benzodiazepinas
(lo razepa m,
c lonaze pa m)
se
usan
tratamiento de snto mas como agitac in, ansiedad o inso mnio ac ompa ando a otros
tratamientos.
Algunos me dic a me ntos c on menos efectos sedantes (ziprasidona, aripiprazol) pueden
tolerarse mejor los prime ros das de terapia c on benzodiaze pinas.
Otros
Topiramato
Ga bapentina
Tamo xifeno
c idos o mega 3
Agentes c olinrgic os
10
11
12
Valo rar posibles factores prec ipitantes (abuso de sustanc ias, presc ripc in de drogas y
acontec imientos de vida).
Disc ontinuar antide pres ivos.
Estabiliza r el sueo utilizando a c orto plazo benzodiazepinas u otros hipntic os.
1) Si la mana es eufric a sin historia de c ic los rpidos, c onsidera r LITIO prime ro.
2) Si es mixta y/o c on historia de cic los rpidos conside rar VA LPROATO primero.
3) En la presencia de snto mas psictic os aadir u antipsic tic o atpic o al estabiliz ado r del
nimo.
13
Comorbilidad Psiquitrica
Tratamiento de la Comorbilidad
14
15
Litio y Anticonvulsivantes
Los estabilizado res del estado de nimo, litio y la motrigina principalme nte y con meno r
evidenc ia, valproato y c arba mazepina, han demostrado eficac ia en el tratamiento de la
De pres in Bipo la r, sin influir ne gativame nte en el curso de la enfermedad.
16
Antipsicticos Atpicos
En mo noterapia c omo terapia aadida a los estabilizado res del estado de nimo los
Antipsict icos At picos ( Ola nzapina, Quetiapina)
antima nac o, profilc tico e inc luso efecto antidepresivo.
estn
de mostrando
efec to
Antidepresivos
Hay traba jos que se inc lina n hac ia un e mpeo ramiento del c urso en el trastorno
bipo lar c on antidepres ivos sin e mba rgo un trabajo (Altshuler 2003) obse rv que
la retirada de antidepres ivos se relac iona ba c on mayor nme ro de rec adas.
No
existen
estudios
una
norma en e l uso de
antidepresivo.
17
La perso nalidad hipertmic a parece aume ntar el riesgo de mana induc ida po r
antidepresivos (Henry y cols 2001)
Otros
Dieta Cetgena.
18
Quetia pina. Hay nuevos datos de trata miento de mantenimiento que apoyan su
efic acia en la prevenc in tanto de mana c o mo depresi n a largo plazo.
Tiene la indic acin para el trata miento del episodio manaco mode rado o grave.
Tiene la indic acin para el trata miento del episodio depresivo mayo r Bipolar.
20
Puede
ser
po laridad
maniaca
(PPM),
pola ridad
predom ina nte depres iva (PPD) y pola ridad predom inante indeterminada
(PPI).
Introduc ido po r prime ra vez por Angst (1978), no con el trmino de po la ridad
predominante, pero destac que existan enfermos bipola res que tena n mas
tendenc ia a tener un tipo de episodios que de otros.
Operativ izado y validado por primera vez por Colo m y c ols (2006).
Apoyado por la IS BD pa ra
especific ador de c urso.
inc lus in
en
DSM-V
(Ghaemi 2008),
co mo
21
T ipo de Estabilizadores
efectiva
en
pac ientes c on
pola ridad
pola ridad
predomina nte
manac a
efectiva
en
pac ientes c on
depres iva.
Ref: Vieta E, Rosa AR. Evolving trends in the treatment of Bipolar Disorder.World J BiolPsychiatry, 2007;8:411
puede se til co mo
22
ip
Ar
z
ra
ol
a
in
n
pi
za
ip
n
la
rig
tio
Li
ot
m
La
ue
tia
pi
n
23
Guas de Tratamiento
Ame ric an Psychiatric Assoc iation Guide lines (2002). Hirsc hfeld et al., 2002.
(APA)
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Canadian Network for Moo d and Anxiety Treat ments A lgo rithm (2005). Y atha m
et. Al., 2005.
24
25
Psicofrmacos en el Embarazo
Las mujeres c on snto mas leves puede n elegir retira r la medic acin antes de l
emba razo.
Se debe educ ar a la fa milia y la muje r sobre los signos y snto mas de recada.
26
Un c ambio en la medic ac in para propo rciona r lac tanc ia puede inc re mentar e l
ries go de rec idiva.
La pre maturidad u otras c ondic iones mdic as en e l nio pue den afec tar el
metabolis mo
de
los
frmac os-
la lactanc ia no es ac onsejable
en
estas
circ unstancias.
(Wisner KL, Pe rel JM., 1996. In: Jensvold MF, Ha lbreic h
Psyc hopharmacology
and
women:
se x,
gender,
and
U, editors.
hormones.
27
Conclusiones
Es impo rtante diagnosticar c orrec tamente las fases tempranas que suelen ser en
forma de clnic a depres iva.
Hay que tratar la enfe rmedad, no s lo los episodios: El objetivo debe ser la
remis in s into mtic a y rec uperac in func iona l.
28
29
30
Bibliografa
Go odwin Fk, Jamison KR. 2007. Manic- Depressive Illness. Bipo la r Disorders a nd
Rec urrent Depresi n. 2007. Oxfo rd Unive rs ity Press. New Y ork.
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Colo m F, Vieta E, Daba n C, Pacc hiarotti I, Snc hez Mo reno J. Clinical and the rapeutic
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Vieta E, Berk M, Wang W, Colo m F, Tohen M, Baldessarini RJ. P redo mina nt previous
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Colo m, F, V ieta. E. Ma nua l de Psic oeduc acin para el Trastorno Bipola r. 2004. A rs
Mdica.
31
CONDUCTAS ADICTIVAS
Dr. Guillermo Ponce Alfaro
Mdico psiquiatra
Unidad de Conductas Adictivas
(Alcohol y Patologa Dual)
Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid)
Psicofrmacos en el
tratamiento de las adicciones
Desintoxicacin de Alcohol
Plan de desintoxicacin
Plan de Desintoxicacin:
Evaluacin de riesgos (1)
Plan de Desintoxicacin:
Estrategias
El mejor momento:
El mejor lugar:
SITUACIN mdica, familiar y laboral del paciente.
POSIBILIDAD de ingresos programados.
Varn.
Edad > de 40 aos.
Evolucin del consumo > 10 aos
Consumo medio >200 cc. de alcohol diario
Consumo a horas fijas.
Temblores, sudoracin, nerviosismo, a las 6 horas del ltimo
consumo
Historia previa de abstinencias graves, delirium, convulsiones o
alucinaciones.
Plan de Desintoxicacin:
Evaluacin de riesgos
2 Ante un paciente con signos de
intoxicacin, de abstinencia o
asintomtico
DESINTOXICACION AMBULATORIA
DESINTOXICACION HOSPITALARIA
ALREDEDOR DEL 10% PUEDEN NECESITAR INGRESO
EL CUMPLIMIENTO ES MAYOR EN LOS INGRESADOS
DESINTOXICACION AMBULATORIA
DESINTOXICACION HOSPITALARIA
CONDICIONES PARA DESINTOXICACION AMBULATORIA:
AUSENCIA DE PATOLOGA MDICA GRAVE
DESINTOXICACION
HOSPITALARIA
SOBRECARGA DE DIACEPAM
20 mg/2 horas HASTA SEDACIN
HASTA MXIMO 6 DOSIS
DESINTOXICACION
HOSPITALARIA
Frmaco
CIWA 10<>20
CIWA 20<>67
IRRITACION SNC..........TTO SEDANTE
Clometiazol
Diazepam
Clorazepato
Tiaprida
75 mg /d /vo
10 mg / 1-2 h / hasta
sedacin
IRRITACION SNA.............BETABLOQUEANTES ()
150 /d /vo
500-900 mg /d /vo
3 amp de 100 mg / 5 h
Lorazepam
15 mg /d /vo
Clordiazepxido
120 mg /d /vo
10 mg / 1-2 h / hasta
sedacin
VITAMINOTERAPIA
FLUIDOTERAPIA
Plan de Desintoxicacin:
Ambulatorio
Plan de Desintoxicacin:
Ambulatorio
Requiere un seguimiento estrecho en esos das.
Necesita que el acompaante responsable
colabore y conozca:
DESINTOXICACION
AMBULATORIA
DETERMINAR LA NECESIDAD DE MEDICACION
SEDANTE Y ELEGIR LA MAS ADECUADA
ASEGURAR SUPERVISION ESTRECHA DEL
TRATAMIENTO
Frmacos para
desintoxicacin
CLOMETIAZOL
DERIVADO DE LA VITAMINA B1
GRAN EFICACIA EN TRATAMIENTO Y PREVENCION DE LA AGITACION
PREVIENE LAS CRISIS COMICIALES
IMPORTANTE ACCION SEDANTE
IMPORTANTE ACCION DEPRESORA CENTRAL
GRAN POTENCIAL ADICTIVO
DISCRETAMENTE HEPATOTOXICO
TIAPRIDE
ESCASO EFECTO HIPNTICO
TRATAMIENTO ORAL:
TRATAMIENTO INTRAVENOSO:
DOSIS DE CHOQUE: 600-1800 mg/d (6-18 amp)
BENZODIACEPINAS
POTENTE EFECTO SEDANTE E HIPNOTICO
CONTROL Y PREVENCIN DE PATOLOGA COMICIAL
DEPRESIN RESPIRATORIA, ESPECIALMENTE INTENSA Y
GRAVE SI SE MEZCLA CON ALCOHOL
METABOLISMO HEPATICO, CON ACUMULACIN EN CASO DE
INSUFICIENCIA HEPATICA, SALVO PARA LORACEPAM Y
OXACEPAM
ELEVADO POTENCIAL ADICTIVO
REDUCCIN PROGRESIVA
PASO A FORMA ORAL
DIACEPAM
CLORACEPATO DIPOTSICO
LORACEPAM
CLORDIACEPOXIDO
BENZODIACEPINA DE VIDA MEDIA LARGA
DOSIS DE CHOQUE 50-100 mg CADA DOS HORAS HASTA
CONSEGUIR SEDACIN SUAVE
REDUCCIN PROGRESIVA HASTA SUSPENSIN
CARBAMACEPINA
Anticonvulsivantes en el
Sndrome de Abstinencia
Alternativa con menor capacidad
sedativa.
Hay pocos estudios
Hay menos estudios en Abstinencias
graves
Los considerados:
Carbamazepina,
Gabapentina,
Topiramato,
Valprico,
Vigabatrina,
Oxcarbacepina.
CARBAMAZEPINA en el
Sndrome de Abstinencia
Ref.
Agricola et al. 1982
Malcolm et al. 1989
Stuppaeck et al. 1999
Reoux et al 2001
Longo et al 2002
Soyka et al 2002
Malcolm et al 2002
N Diseo Control
Resultados
60
DC
TIAPRI
CBZ>TIA
67
DC
OXAZE CBZ=OXA
160 DC
OXAZE CBZ>OXA
36
DC
PLCB
CBZ < OXAZE
16
RAN BZD
+ rapid. +abst.
50
OPEN +TIAPRI OK
136 RAN LOR
CBZ=LOR
Gabapentina en la ABSTINENCIA
ALCOHOLICA
AC. VALPRICO en el
Sndrome de Abstinencia
Ref.
Diseo
Control
Resultados
ESTUDIO
49
138
62
37
11
ABIERT
D-C(PLA-CBZ)
CASOS
ABIERT
ABIERT
NO-TTO
PLA
NADA
RANDO
LOR
TIPO DE
ESTUDIO
RESULTADOS
Myrick et al,
1998
Abierto, n=6
400 mg / 8h / 3 d
Bonnet et al,
1999
Abierto, n=4
Mejor que
Clometiazol
Bozikas et al,
2000
Abierto, n=3
400 mg / 6h / 2 d
Myrick et al,
2002
Abierto, n=25
GBP vs Lorazepam
GABAPENTINA en el
Sndrome de Abstinencia
VIGABATRINA en el
Sndrome de Abstinencia
Referencia
N
Stuppaeck et al. 1996
Diseo
Resultados
25 ABIERT (2 g/da)Eficaz
Resultados
OXCARBACEPINA
*
Guillermo Ponce, Roberto Rodrguez-Jimnez , Humberto Ortiz , Gabriel Rubio, Miguel ngel
Jimnez-Arriero, Toms Palomo
25
*
20
15
ira
da
re
t
tir
ad
a
<0.001
in
c
<0.001
v+
9.374
11.633
so
s
16 (50%)
25 (78.1%)
re
0 (0%)
4 (10.82%)
ad
Incumplimiento de la
retirada
Efectos adversos totales
(efectos adversos ms
incumplimiento retirada)
ve
r
0.037
4.363
um
12 (37.5%)
ef
4 (10.82%)
in
c
Efectos adversos
on
os
0.710
ad
0.138
ef
X2
10 (23.8%)
an
d
diacepam
6 (16.22%)
ab
OXC
Abandonos
OXC
diacepam
10
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
REFUERZO
Volpicelli, 1992
OMalley, 1992
12 semanas
eficacia de NTX en ingesta total de alcohol,
mayor
resultados
tasas de abstinencia y recadas
interaccin con la psicoterapia
70
60
CONCLUSIONES
disminuye el nmero de das de consumo de
riesgo
en los incumplimientos de la abstinencia
disminuye la evolucin hacia recadas graves
50
40
ntx
no-ntx
30
20
10
total
low
high
MAO-B MAO-B
activity activity
Naltrexona: tratamiento
Duracin del efecto dosis-dependiente
50 mg = 24 horas (utilizacin en alcoholismo)
150 mg = 72 horas
precauciones
Objetivo y mtodos
Mtodos:
Ensayo clnico controlado, aleatorizado, doble ciego, de 12 semanas de
duracin (n= 150)
La dosis de TPM fue de 300 mg/da, Con un escalado de 25
mg/da/semana
Resultados
Disminucin de los das de consumo y las bebidas por da
Disminucin de la obsesividad y automatismo en el consumo
Evidencia versus
experiencia
en el tratamiento con
disuasores
introduccin
Evidencia cientfica
versus
evidencia pragmtica
en el tratamiento con
disuasores
Mecanismo de accin
Inhibicin de la aldehido deshidrogenasa
Irreversible con disulfiram
Reversible con cianamida clcica
Acumulacin de aldehido en caso de ingesta de
alcohol
Inhibicin de dopamina-beta-hidroxilasa
Aumento de dopamina
Disminucin de noradrenalina
etanol
etanol
ADH
acetaldehido
ADH
acetaldehido
ALDH
acetato
Acetil CoA
Ciclo cido
ctrico
DISULFIRAM
Sntesis
cidos grasos
introduccin
Contexto teraputico
Tratamiento aversivo
Terapia de condicionamiento aversivo
Experiencia aversiva al inicio del tratamiento
DISULFIRAM
Reaccin aldehdica
introduccin
Contexto teraputico
Tratamiento aversivo
Tratamiento coercitivo
Indicacin judicial de tratamiento
Presin familiar
introduccin
Contexto teraputico
Tratamiento aversivo
Tratamiento coercitivo
Evidencia
Estudios controlados: Fuller et al, 1986
Randomizado, doble ciego, controlado con
placebo
1 ao. Entrevistas bimensuales
605 veteranos
Disuasor (deterrent)
10
Evidencia
Evidencia
Evidencia
Evidencia
Tratamiento supervisado
Gerrein et al, 73
(n=49, random.)
DSF / DSF SV /
grupo / control
DSF> otros
Evidencia
Evidencia
Tratamiento supervisado
Tratamiento supervisado
Gerrein et al, 73
(n=49, random.)
DSF / DSF SV /
grupo / control
DSF> otros
Gerrein et al, 73
(n=49, random.)
DSF / DSF SV /
grupo / control
DSF> otros
Keane et al, 84
(n=25, random.)
DSF SV / control
SV
Keane et al, 84
(n=25, random.)
DSF SV / control
SV
Chick et al, 92
DSF SV / control
(n=126, random) SV
11
Evidencia pragmtica
Brewer, 1986: Abstinencia> 80%
Ojehagen et al, 1991
En dos aos, mayor tasa de abstinencia cuanto
ms tiempo se toma disulfiram (75% vs 31%)
Krampe et al, 2006:
180 pacientes tratados con disulfiram/cianamida
7 aos de seguimiento
Tasa de abstinencia total>50%
50% si tomaron frmaco < 20 meses
75% si tomaron frmaco ms tiempo
Evidencia
Comparacin con eficacia de otros
tratamientos: efecto del tratamiento
Acamprosato: 0.26
Naltrexona: 0.28
Tratamiento psicosocial: 0.37
Disulfiram / cianamida: 0.53
Berglund et al, 2003
Experiencia
Eficacia en nuestra poblacin
Eficacia de interdictores en el
tratamiento del alcoholismo:
Estudio naturalstico descriptivo
350 pacientes tratados con interdictores a
lo largo de los ltimos 10 aos
12
Experiencia
Experiencia
Eficacia en nuestra poblacin: 3 meses
54%
300
200
200
150
38.29%
250
24%
200
No ABAND 12m150
No ABST 12m
100
ABST 12m
50
50
0
No INT
INT
INT
No INT
No INT
OR=0.053
OR=2.009
P=0.00014
P=9.18E-6
No ABST 3m
AB ST 3m
50
50
0
INT
INT
INT
NoNoINT
ns
INT
NoNoINT
INT
INT
OR=1.69
P=0.00089
50.86%
150
No INT
100
Accin serotonrgica?
200
150
ABAND 3m
Disulfiram y sistema de
recompensa
No ABAND 3M
100
Experiencia
250
66.57%
250
250
INT
INT
Justificacin histrica
Conflicto con el modelo psicogentico y las
directrices de AA
Peligrosidad de los frmacos
Tendencia en Norteamrica a no usar
medicacin
naltrexona 13%
disulfiram 9%
benzodiacepinas 11%
antidepresivos 46%
Solicitan:
Ms investigacin en tratamientos (33%)
Mayor educacin de los mdicos sobre la medicacin existente
(17%)
Mayor implicacin de los mdicos en el tratamiento del alcoholismo
13
Disulfiram y cocana
Carroll et al (1993)
N=18, randomizado, DSF vs NTX
DSF>NTX en continuacin, reduccin frecuencia cocana, y en
alcohol mayor tasa de abstinencia y mayor reduccin en cantidad
e intensidad de consumo
Carroll et al (1998)
N=122, randomizado, DSF vs placebo
DSF > PLA en cocana y alcohol
Disulfiram y cocana
Ausencia de priming tras consumo de
alcohol
Imposibilidad de calmar efectos negativos
con alcohol
Ausencia de efectos placenteros del
alcohol
disminucin de craving por efecto
central?
Conclusiones
Los interdictores son eficaces para el tratamiento del
alcoholismo, especialmente si se supervisa el
tratamiento. Disulfiram es tambin eficaz en
dependencia de cocana
Disulfiram y cocana
Inhibicin carboxilesterasas y
colinesterasas: aumento de cocana
Inhibicin de dopamina-beta-hidroxilasa:
aumento de dopamina
Reaccin disulfiram-cocana
Mayor duracin de accin
Mayor efecto cardiovascular
Mayor ansiedad
Mayor paranoidismo
Conclusiones
Los interdictores son eficaces para el
tratamiento del alcoholismo,
especialmente si se supervisa el
tratamiento. Disulfiram es tambin
eficaz en dependencia de cocana
Conclusiones
Los interdictores son eficaces para el tratamiento del
alcoholismo, especialmente si se supervisa el
tratamiento. Disulfiram es tambin eficaz en
dependencia de cocana
En un contexto adecuado y con el apoyo
psicoteraputico, pueden resultar ms eficaces que
naltrexona o acamprosato
14
Cocana
Contextos de tratamiento
El tratamiento debe realizarse dentro del
marco de un programa.
Es poco frecuente que un solo tratamiento
resulte eficaz cuando se utiliza de manera
aislada.
Hospitalizacin
Pacientes con sobredosis
Patologa mdica asociada
Pacientes con trastornos mentales que ya requiriera
hospitalizacin por la comorbilidad ( ej. Depresin, intento
de suicidio etc.)
Pacientes que supongan un riesgo para si mismos o para
los dems.
Pacientes que no han respondido a otras teraputicas
ambulatorias.
Tratamiento Residencial
No cumplen criterios clnicos para la
hospitalizacin, pero su vida y sus
interacciones sociales se han centrado en el
consumo de sustancias y carecen de
capacidad social o laboral y de los apoyos
sociales suficientes para mantener la
abstinencia en un contexto ambulatorio.
15
Tratamiento ambulatorio
Pacientes con entorno y estado clnico que
permita este contexto de tratamiento.
Estn indicadas diferentes estrategias
teraputicas:
Psicoterapia, farmacolgico junto con
vigilancia conductual.
Duracin: individual, meses hasta aos
Situaciones de especial control: inicio,
trnsito de un estado de ms control a otro de
menor contencin, al ao siguiente de acabar
el tratamiento.
Tratamiento ambulatorio
Se tiene que realizar el seguimiento inicialmente de
forma intensiva
2 veces por semana.
Se han encontrado dos indicadores de fracaso
teraputico:
Deteccin de benzoilecgonina (metabolito de la cocana en
orina) el da que inicia tratamiento. Posiblemente est
relacionado con la capacidad de contencin y la motivacin.
Puntuacin elevada en la CSSA (Cocaine Selective Severity
Assesment). Los pacientes con puntuaciones superiores de
24 tienen una probabilidad 5 veces mayor de abandonar el
tratamiento.
16
Antidepresivos (Cochrane)
Resultados principales
Se incluyen 18 estudios en la revisin, con
1177 personas asignadas al azar.
En comparacin con otros frmacos, la
desipramina funcion mejor
Un nico ensayo demostr que la
imipramina funcion mejor que el placebo
en trminos de respuesta clnica segn el
autoinforme del paciente.
Lima MS, Reisser AAP, Soares BGO, Farrell M Antidepresivos para la dependencia de la cocana (Revisin
Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Nmero 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley &
Sons, Ltd.).
Antidepresivos (Cochrane)
Resultados principales
Los resultados de un nico ensayo sugieren
que los pacientes tratados con fluoxetina
como ISRS presentan menos
probabilidades de abandonar el ensayo.
Conclusiones de los autores
No se encuentran pruebas actuales que
apoyen el uso clnico de antidepresivos
para el tratamiento de la dependencia de
la cocana.
Lima MS, Reisser AAP, Soares BGO, Farrell M Antidepresivos para la dependencia de la cocana (Revisin
Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Nmero 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley &
Sons, Ltd.).
Carbamacepina
Resultados principales
Se incluyeron cinco estudios en la revisin,
455 personas asignadas al azar.
No se encontr ninguna diferencia con respecto
a la positividad de muestras de orina para
determinar metabolitos de la cocana.
Conclusiones de los autores
No hay evidencia actual que apoye el uso
clnico de la carbamacepina para el tratamiento
de la dependencia de la cocana.
Lima AR, Lima MS, Soares BGO, Farrell M Carbamazepina para la dependencia de la cocana (Revisin Cochrane
traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Nmero 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
17
Disulfiram
Desde hace ms de 50 aos ha sido usado para la
dependencia alcohlica.
Estudios recientes observan la viabilidad del tratamiento
con disulfiram en pacientes con dependencia alcoholcocana y dependencia a cocana ya que se ha
observado una disminucin en su consumo .
Disulfiram inhibe la dopamine-hidroxilasa (DBH), que
interviene en el paso de dopamnia a epinefrina en el
circuito de recompensa y otras vas cerebrales
Vacunas: Immunofarmacoterapia
Immunofarmacoterapia se basa en la generacin
o administracin de anticuerpos que son capaces
de unirse a una diana (droga) antes de que alcance
el cerebro.
Se han estudiado inmunizaciones activas y pasivas
con cocana, nicotina, PCP, metanfetamina en
modelos animales.
Ensayos clnicos actualmente en cocana y nicotina
Suh JJ, Pettinati HM, Kampman KM, O'Brien CP. J Clin Psychopharmacol. 2006
Jun;26(3):290-302 The status of disulfiram: a half of a century later.
Conclusiones
Plan teraputico
Buscar contexto adecuado
La mayora de los ensayos clnicos tienen una
duracin de tres meses.
En general todos los ensayos y estudios se
circunscriben a experimentar la eficacia de un
tratamiento tipo monoterapia.
Politerapia de diferentes molculas de diversos
grupos farmacolgicos Quizs este sea un
campo de avance en un futuro cercano.
18
PATOLOGA DUAL
Dr. Roberto Rodrguez Jimnez
Mdico psiquiatra
Unidad de Conductas Adictivas
(Alcohol y Patologa Dual)
Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid)
MANEJO DE PSICOFARMACOS
EN LOS
TRASTORNOS DE LA
PERSONALIDAD
Mdico psiquiatra
Centro de Salud Mental de Arganzuela (Madrid)
Trastorno llmite
ms tratable
Trastorno esquizot
esquizotpico
Trastorno antisocial (tipo impulsivo)
Trastorno evitativo
Trastorno dependiente
Trastorno histri
histrinico
Trastorno esquizoide
Trastorno paranoide
Trastorno obsesivo
No existe un s
sntoma fundamental
Rasgos
Mltiples combinaciones
Sntomas primarios
menos tratable
sindr
sindrmicas posibles
Depresi
Depresin
Ansiedad
Sntomas psic
psicticos
ms tratable
Impulsividad
Inestabilidad emocional
Errores perceptivos
Inhibici
Inhibicin-evitaci
evitacin
Dependencia
Introversi
Introversin extroversi
extroversin
InseguridadInseguridad-dependencia del refuerzo
Desconfianza
ObsesividadObsesividad- perfeccionismo
Dramatizaci
Dramatizacin
Necesidad de estima
Indiferencia
Envidia
Egocentrismo
Asocialidad
Autoimagen
menos tratable
TRASTORNO LIMITE DE LA
PERSONALIDAD
Disregulaci
Disregulacin emocional
Alteraciones de la identidad
Sentimientos de vac
vaco
Inestabilidad relaciones interpersonales
Pnico al abandono
Disociaci
Disociacin o ideaci
ideacin paranoide
Ira impulsiva
Impulsividad autolesiva
Intentos de suicidio
CARACTERISTICAS CLINICAS
Abandono Los sujetos con un trastorno llmite de la
impulsividad
Impulsividad : dificultad de manejarse con el pensamiento en la
abstracci
abstraccin, de tolerar demoras ante su demanda de satisfacci
satisfaccin
Afecto
Alteraciones perceptivasperceptivas-cognitivas
tambi
tambin para el medio.
TRATAMIENTO FARMACOL
FARMACOLGICO
disregulaci
disregulacin sistemas neuroqu
neuroqumicos en
algunas dimensiones de la personalidad.
Modula la intensidad de los s
sntomas pero
no los elimina.
Mejora el funcionamiento del paciente
pero no trata
trata el trastorno.
Es un apoyo al plan terap
teraputico general.
Comorbilidad
Gu
Gua pr
prctica de la APA (2006)
INESTABILIDAD AFECTIVA
Estudios de Siever(1991)y
Siever(1991)y
Soloff(1998):
afectivo,conductual y
Soloff(1998):afectivo,conductual
cognitivo.
Cada dimensi
dimensin cl
clnica responde a una
estrategia farmacol
farmacolgica:
-Inestabilidad afectiva
-Descontrol de impulsos
-Alteraciones cognitivocognitivo-perceptivas
Fluoxetina(20Fluoxetina(20-80mg/d
80mg/da).Evidencia en tto agudo,
de continuaci
continuacin y mantenimiento.
Especialmente til si ira incontrolada
Sertralina(200mg/d
Sertralina(200mg/da)
Tambi
Tambin: Venlafaxina(hasta
Venlafaxina(hasta 400mg/d
400mg/da)
Haloperidol:
Haloperidol: consigue un control inmediato
de la conducta
e hiperreactividad emocional.
abuso y tolerancia
Descrito descontrol conductual con
alprazolam
Si ansiedad refractaria
Mejor clonacepam
Duraci
Duracin del tratamiento
Al ser la disregulaci
disregulacin afectiva una dimensi
dimensin
Evidencia en el tratamiento de
los s
sntomas
Recomendaciones de la NICE
2009
No hay evidencia de que exista un tratamiento
espec
especfico para el TBP, ni para sus s
sntomas.
No utilizar antipsic
antipsicticos a mediomedio-largo plazo.
Tratar siempre lo com
comrbido
Reducir o suspender tratamientos innecesarios
Tratamientos muy breves si crisis(1 sem)
sem)
Definir y monitorizar los s
sntomas a tratar. Anticipar la
duraci
duracin del tratamiento.
No polimedicar;
polimedicar; elegir los mejor tolerados, menor poder
adictivo, poco riesgo en sobredosis.
Jam
Jams sustituye tratamiento psicol
psicolgico.
Trastorno narcisista de la
personalidad
Ansiedad:
Ansiedad: estudios con Topiramato y
aripiprazol.No evidencia.
Depresi
Depresin: hay evidencia de que la Amitriptilina
mejora los s
sntomas. Estudios con ISRS,
Topiramato y Aripiprazol.
Aripiprazol.
Hostilidad:
Hostilidad: Haloperidol,
Haloperidol, aripiprazol,
aripiprazol, topiramato y
fenelcina;
fenelcina; evidencia de un efecto modesto.
Impulsividad:
Impulsividad: ni los antipsic
antipsicticos ni los
antidepresivos han mostrado efectividad.
En resumen:
Mucho compromiso, comprensi
comprensin, cuidado del
vnculo, coherencia, paciencia
Trastorno antisocial de la
personalidad
Ciertos s
sntomas y conductas pueden responder a la
Ning
Ningn tratamiento espec
especfico exitoso
Tratar la comorbilidad eje I
Hipersensibilidad a los efectos 2
2 que
afectan al rendimiento intelectual y a la
funci
funcin sexual.
intervenci
intervencin farmacol
farmacolgica
Soloff 1998 (conducta(conducta-impulsividad, afectivos y
cognitivocognitivo-perceptivos). No est
est claro que la evidencia
encontrada en el tratamiento de estos s
sntomas en
pacientes borderline pueda extrapolarse a esta poblaci
poblacin
Agresividad y violencia
Dos formas de agresividad con
diferencias fisiol
fisiolgicas, farmacol
farmacolgicas y
mdicodico-legales(Mc Ellistrem 2004):
1.Agresividad afectiva:
afectiva: altos niveles de
estimulaci
estimulacin simp
simptica y emoci
emocin
(rabia,ira).
rabia,ira). Reacci
Reaccin a una amenaza
inminente.
2.Agresividad predadora:
predadora: fr
fra, planificada y
con prop
propsito.
Tratamiento de la personalidad
antisocial
Tratamiento psicofarmacol
psicofarmacolgico
de la agresividad
Agresividad afectiva: benzodiacepinas
Litio
Fluoxetina
Trastornos de la personalidad
grupo A
La disfunci
disfuncin serotonin
serotoninrgica explicar
explicara la
disforia, la disregulaci
disregulacin emocional, la
impulsividad, la disminuci
disminucin de la
capacidad para disminuir respuestas
aprendidas ante el castigo.
Utilizar medicamentos seguros y benignos,
y cuantificar la mejor
mejora.
Trastorno paranoide de la
personalidad
En general poco eficaz
Dosis bajas de antipsic
antipsicticos: cuando son
eficaces indican m
ms una vulnerabilidad a
la psicosis que tendencias paranoides
profundamente incrustadas en la
personalidad.
Rechazan los psicof
psicofrmacos por mantener
la alerta.
Alg
Algn estudio emp
emprico de los 80:pimozide
80:pimozide
Trastorno esquizot
esquizotpico de la
personalidad
Risperidona
Koenisberg et al, 2000
Dosis bajas de antipsic
antipsicticos (Markovitz
2001)
Olanzapina
Ziprasidona
Antipsic
Antipsicticos cl
clsicos
Trastornos de la personalidad
grupo C
Poco efectivo el tratamiento farmacol
farmacolgico
Trastorno obsesivoobsesivo-compulsivo
de la personalidad
No resultados concluyentes
Benzodiacepinas y betaxolol durante
tiempos breves para el manejo de la
ansiedad.
Par
Parmetro positivo de predicci
prediccin de
respuesta a ISRS si depresi
depresin
PSICOFARMACOS EN ANCIANOS
Dr. Luis Agera Ortiz
Mdico psiquiatra
(Interconsulta - Psicogeriatra)
Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid)
Mensajes clave
Psicofarmacologa Geritrica
esencial
Psicofarmacologa geritrica
Psicofarmacologa geritrica:
farmacocinetica
< Metabolismo heptico
< Aclaramiento renal
Enfermedades coexistentes
Cardiovasculares
Neurolgicas
Renales / Hepticas
Psicofarmacologa geritrica:
cambios farmacocinticos
Poco efecto en la absorcin, pero
disminuye Agua corporal
aumenta Volumen de distribucin: mayor relacin
grasa / msculo
disminuye Albmina: menor unin a protenas.
(Clnicamente no muy significativo)
mayor Tiempo para alcanzar el pico de niveles
plasmticos
Menor Dosis con algunas molculas
Mayor variabilidad individual en la consecucin de niveles
plasmticos estables
Psicofarmacologa geritrica:
Farmacodinmica
Cambios estructurales en el SNC
Vasculares, atrofia...
Cambios funcionales
Neurotransmisores
La nueva psicofarmacologa
La nueva psicofarmacologa
La nueva psicofarmacologa
La nueva psicofarmacologa
De qu
frmacos
disponemos y
cules son
preferibles ?
Es el precio un factor
verdaderamente relevante en
estas patologas
y grupo de edad?
Ansiedad
T. de eleccin
T. alternativos
T.A.Generalizada
T. de Pnico
con o sin agorafobia
Benzodiacepinas
Pregabalina
T.O.C.
Ansiedad severa
Demencia
ISRS
NL atpicos
NL atpicos
ISRS
/ Alprazolam
Imipramina
Clomipramina
Gabapentina
Benzodiacepinas
Cambios relacionados con la edad en la vida
media (T1/2) de eliminacin de algunas BDZ
Frmaco
Lorazepam
Oxazepam
Alprazolam
Diazepam
V: Varn, M: Mujer
Spar, JE 1990
Depresin
Anticonvulsivantes
Gabapentina 900 a 1200 mg/da
Pregabalina 50 a 150 mg/da
Tratamiento farmacolgico:
perspectiva histrica
NA
Tricclicos
NA
H1
5-HT
5-HT
5-HT
ADT
ISRS
IRSNa
1
ACh-m
1950-60
1970-80
>1990
F. Artigas
ISRSs
Absorci
Absorcin
Uni
Unin a proteinas 77%
T Eliminac.
Eliminac.
Dosis (mg
/da) 100(mg/d
100-200
Interacciones
**
20-30
20-30
***
***
50-150
20 h.
Farmacocin
Farmacocintica S
Lineal
Enf.
Mnimo
Enf. Renal
Buena
95%
99%
80%
26 h.
35h.
Mnimo
Cmax
Eliminac.
Influencia de
edad en T
T
No
Mnimo Mnimo
-
T
Antidepresivos duales
Antidepresivos duales
Venlafaxina
Mirtazapina
Estudios en ancianos
Estudios en ancianos
Buena
21 h.
T
Antidepresivos duales
+ alimentos
95%
T
20-30
Buena
5 das
+Norflox. 19 das
No
E. Hep
Heptica
Buena
Sertralina Citalopram
Novedades en el
tratamiento de la depresin?
Bsqueda de nuevas
molculas o
perfeccionamiento de
las existentes
Escitalopram
El enantimero puro del citalopram que
media la actividad ISRS
El ms selectivo ISRS
An menor afinidad por receptores
post-sinpticos
Interesante en Depresin Geritrica
Dosis 10-15 mg
Burke 2001, Wade 200, Gorman 2001
Duloxetina
Antidepresivo dual
Efecto analgsico
Activo en incontinencia urinaria
Perfil favorable de uso en ancianos
Protege capacidad cognitiva
Novedades
Bupropion
Agomelatina
Primer AD
0
Segundo AD
8
10
16
Semanas
Combinaci
Combinacin o Potenciaci
Potenciacin
Adici
Adicin del 2
2 frmaco *
Primer AD
Tratamientos no farmacolgicos
TEC
10
12
14
Semanas
EMC
* Antidepresivo,
Antidepresivo, ej .Mirtazapina,
Mirtazapina, u otro,
otro, ej Litio
16
Trastorno Bipolar
Litio
Anticonvulsivantes
Antiguos
Nuevos
Psicosis
El seor preferira mejor un antidepresivo?
Psicosis
Los ancianos sufren fenmenos psicticos
con mayor frecuencia
Esquizofrnicos desde la juventud
Esquizofrenia tarda
T. Delirante: paranoia
Psicosis en la Enfermedad de Alzheimer y
otras demencias
Neurolpticos convencionales
Ventajas
Accin conocida. Experiencia amplia en su uso
Eficaces en sntomas psicticos y conductuales
Efectos sedativos e hipnticos
Inconvenientes
La sedacin puede ser excesiva
Hipotensin ortosttica: Cadas
Alteraciones conduccin cardiaca
Sntomas anticolinrgicos: Agravamiento del trastorno
cognitivo, Confusin, estreimiento...
Sntomas extrapiramidales: Temblor, rigidez, acatisia,
discinesia tarda
Neurolpticos atpicos
Tratamiento neurolptico
Ventajas
Similar eficacia
Mayor facilidad de uso
Drstica reduccin en efectos
secundarios
Mejora o no alteracin en capacidades
cognitivas
Risperidona en ancianos
Neurolpticos atpicos
Curva de respuesta ms lenta al principio (en J)
Demencia: 1 mg/da
Psicosis tarda: 1 a 3 mg/da
Esquizofrenia desde joven: 2 a 4 mg/da
Olanzapina en ancianos
Quetiapina en ancianos
Una o dos tomas al da
Preferentemente de noche
Titulacin lenta: al menos dos semanas
Evita la sedacin y el mareo
Dosis inicial: 12,5 a 25 mg /da
Rango tpico de dosis: 75-200 mg/da
Dosis media: 100 mg
Ausencia total de efectos extrapiramidales
Ziprasidona en ancianos
Escasa informacin en ancianos pero
buen perfil
Eficaz en psicosis y en depresin
asociada
Dosis 80-160 mg
Similar dosis en adultos y ancianos
Muy escasas interacciones
Baja produccin de S. Extrapiramidales
Corazn
Teofilina
Fluvoxamina
Antidiabticos orales
e insulina
Diabetes
ISRSs (vigilar
Antiarrtmicos
Fluoxetina y
Paroxetina
Digitlicos
ISRSs (paroxetina)
y ADTs
Anticoagulantes
Orales
glucemia)
N. atpicos
(olanzapina)
ADTs y ISRSs:
Monitorizar niveles
Venlafaxina
Anorexia
Cefalea
Fluoxetina
ADTs & Sertralina
Mirtazapina
ISRSs, esp/ Fluoxetina
Venlafaxina
IAch + Anticolinrgicos
Benzodiacepinas reaccin paradjica
Risperidona Olanzapina Quetiapina
Demencia
Fluoxetina y paroxetina
ADTs
ISRSs + Selegilina
Citalopram
ACV
Inhibidores de la AchE
Galantamina
Accin
AchE
AchE y BuchE
AchE y Nicotn.
Posologa
1 /da
2/ da
1/ da
24>18>9=P
tam
i
Prdida de
independencia
No
tra
tam
ien
t
en
to
Ms
Dosis
Menos
Rivastigmina
Sntomas
Donepezilo
Tiempo
Knopman D et al, 1996
Feldman H and Gracon S, 1996
P: Placebo
Inhibidores de la AchE
Accin sobre:
Neurona Postsinptica
Na+
Sntomas Cognitivos
[Ca2+]
NMDA
receptor
Mg2+
Danysz et al 2000
Glutamato
Calcio
Memantina:
Lugar en la teraputica
Memantina
En los E. Clnicos ha demostrado
Eficacia en funcionalidad,
actividades cotidianas y cognicin
Alivio de la carga del cuidador
Mnimos efectos secundarios
Buen perfil de seguridad
Demencia
Versin extensa
Aproximaciones conceptuales
al tratamiento
Posibilidades de tratamiento
Frmacos colinrgicos
Sintomtico
De los sntomas cognitivos
De los sntomas comportamentales y psicolgicos
Estabilizacin
Reparar el dao neural
Enlentecer o detener la progresin de la enfermedad
Restaurador
Reparar el dao neural
Profilctico
Retrasar el comienzo de la enfermedad
Prevenir la enfermedad
Inhibidores de la colinesterasa
Inhibidores de la colinesterasa y moduladores del receptor
nicotnico
Retrasar el comienzo
Antiinflamatorios
Estrgenos
Vitamina E
Selegilina
Enlentecer la progresin
Tratamiento farmacolgico
Tratamientos etiolgicos
Ms de 10 aos de uso
Galantamina
El frmaco debe:
El frmaco debe:
Aprendiendo de la experiencia
Necesidad de ampliar el cociente riesgo/beneficio
Una mejora modesta experimentada por el
paciente puede significar un importante avance
para el cuidador
La efectividad puede variar individualmente
Necesidad de poder ser administrado durante
periodos largos de tiempo
Necesidad de que el frmaco pueda suspenderse
sin grandes riesgos
Cognitivos
Psicolgicos y conductuales
El sistema colinrgico en la EA
La EA se caracteriza por un dficit colinrgico cortical
El dficit colinrgico en la EA est producido por una
disfuncin celular en el ncleo basal de Meynert (NBM), la
fuente de colinoacetiltransferasa.
Los receptores muscarnicos postsinpticos permanecen
relativamente intactos en la EA
El NB de Meynert (NBM) recibe aferentes lmbicas y emite
eferentes al cortex; la alteracin del NBM produce
distorsiones lmbico-corticales
El dficit colinrgico de la EA es ms marcado en la
corteza parietal, temporal y prefrontal
Otras alteraciones neuroqumicas y neurohistolgicas
tambin pueden contribuir a la psicopatologa de la EA
El dficit colinrgico en la EA es
la base de la sintomatologa clnica
Tacrina
Donepezilo
Galantamina
Mecanismo: AChE/BuChE-I
Inhibicin: Reversible
Mecanismo: AChE-I
Inhibicin: Reversible
Mecanismo: AChE-I y
modulador R. nicotnico
Inhibicin: Reversible
Disminucin progresiva de
la ACh disponible
O
N
Hipocampo
H
N
Corteza
N. Basales de
Meynert
O
N
Prdida progresiva de
neuronas colinrgicas
OH
NH2
Dficit colinrgico
OH
O
N
O
Cl
O Cl
Cl
Cl
Cl
Fisostigmina
Rivastigmina
Metrifonato
Mecanismo: AChE/BuChE-I
Inhibicin: pseudo-irreversible
Mecanismo: AChE/BuChE-I
Inhibicin: Pseudo-irreversible
Mecanismo: AChE/BuChE-I
Inhibicin: Irreversible
Weinstock, 1999
Patognesis
Sinapsis colinrgica
Acetilcolinesterasa
(AChE)
Adaptado de Alzheimers Disease Unravelling the Mystery. National Institute of Aging 1995
Tratamiento
Prdida de
independencia
Sntomas
No tratamiento
+
Inicio tratamiento
Tiempo
Knopman D. et al., 1996
Feldman H. and Gracon S., 1996
Inhibidores de la Acetilcolinesterasa
Doble
ciego
-4
Mejora
Funcin cognitiva
-3
Lnea basal
AChEI
Placebo
-2
-1
Placebo
Galantamina 24 mg
0
1
4
5
6
7
Semanas de tratamiento
Empeoramiento
Basal
24
Tiempo (meses)
Abierto
Mejora
-3
-2
Placebo/galantamina 24 mg
-1
*#
Galantamina 24 mg/galantamina 24 mg
Placebo histrico
4
5
-4
6
7
Empeoramiento
Basal
Tiempo (meses)
6
12
24
(228)
36
48
(140)
(103)
Raskind MA., et al. Poster presented at the 127th Annual Meeting of the American
Neurological Association (ANA), New York, New York, October 13-16, 2002
-8
Mejora
Mejora
-6
-4
Galantamina 24 mg (n= 69)
-2
*#
*P <0.001
# no significativo vs.basal
8
10
12
-6
Cambio medio ( SEM)
ADAS-Cog respecto basal
12
ADAS-cog > 30
Placebo 12 meses
Basal 3
Tiempo (meses)
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
-4
-2
*#
*P <0.001
# no significativo vs.basal
8
10
12
Empeoramiento
0 M1
M3
M6
M9
M12
Tiempo (meses)
Blesa R., Davidson M., Kurz A. et al. Galantamine provides sustained benefits in patients with Advanced
ModerateAD for at least 12 months. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 2003; 15: 79-87
Empeoramiento
0 M1
M3
M6
M9
M12
Tiempo (meses)
Blesa R., Davidson M., Kurz A. et al. Galantamine provides sustained benefits in patients with Advanced
ModerateAD for at least 12 months. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 2003; 15: 79-87
Dosificacin comparativa
de los I-AChE y galantamina
Inhibidores de la Ach-colinesterasa y
galantamina
Son psicofrmacos
Donepezilo
10 mg/da 1 vez/da)
5 mg/da (1 vez/da)
Fciles de utilizar
Aumentos progresivos de dosis
Bien tolerados
Compatibles con otras medicaciones
psiquitricas y geritricas
Actan sobre sntomas cogitivos y no
cognitivos
9 mg/da
(4.5 mg 2 veces / da)
6 mg/da
(3 mg 2 veces/da)
Rivastigmina
12 mg/da
(6 mg 2 veces/da)
4 mg/da
(2 mg 2 veces/da)
Galantamina
8 mg al da
en 2 tomas
16 mg/da
en 2 tomas
24 mg al da en 2 tomas
Semanas
12
18
Tratamiento de base
Demencia
Tratamiento de los SCPD
Psicosis-Agitacin
Apata-indiferencia
Desinhibicin
Comportamiento motor aberrante
Reisberg, 2003
Cummings 1998
Tratamiento sintomtico
Sntoma
Tt farmacolgico
Eficacia
Delirios
Neurolpticos
Alucinaciones
Neurolpticos
Fal. reconoc.
Neurolpticos
Depresin Antidepresivos
Apata
Anfetaminas
Ansiedad
Benzodiacepinas
Neurolpticos
Alt. Personalidad No farmacolgico
Alta
Alta
Dudosa
Alta
Media
Alta
1Jost
Media
& Grossberg, 1996; 2Magai et al. 1995; 3Zubenko et al. 1992 4Beeri et al. 2002; 5Mortimer et
al.1992 6Miller et al. 1993; 7Moritz et al. 1997 8Walsh et al. 1990; 9Lopez et al. 1999
Benzodiazepinas
tiles en la ansiedad o el insomnio, pero:
Sntoma
Tt farmacolgico
Eficacia
Deambulacin errtica
Problemas de Sueo
Dudosa
Media
Cond. inapropiadas
Incontinencia
Alt alimentacin
Inquietud, agitacin
Agresividad
Neurolpticos
Neurolpticos
Benzodiacepinas
Antidepresivos
Clometiazol
Neurolpticos
No farmacolgico
Estimulantes
Neurolpticos
Benzodiacepinas
Neurolpticos
Benzodiacepinas
Neurolpticos
Antidepresivos ISRS
De eleccin:
Dudosa
Media
Media
Alta
Alta
Media
Neurolpticos convencionales
Neurolpticos atpicos
Haloperidol
Zuclopentixol (Clopixol, Cisordinol)
Similar eficacia
Mayor facilidad de uso
Drstica reduccin en efectos secundarios
Mejora o no alteracin en capacidades
cognitivas
Seguridad de los
neurolpticos atpicos
Incremento del riesgo de ACV (en RIS y OLZ) y
de mortalidad (slo OLZ) en pacientes
Ancianos
Con demencia, includa la vascular
No en adultos ni en otras enfermedades
mentales
Neurolpticos convencionales
NO HAY DATOS
Haloperidol
Mayor motalidad frente RIS y OLZ
(Nasralah, 2004)
Mayor neurotoxicidad caspasa
dependiente frente a RIS (Ukai 2004)
Tioridazina
El ms anticolinrgico
El ms cardiotxico
Neurolpticos atpicos
La eleccin del neurolptico depende
De su eficacia en cada caso: gran idiosincrasia
Del perfil de efectos secundarios en funcin de las
caractersticas del paciente
Curva de respuesta ms lenta al principio (en J)
Si tras 4 semanas no hay respuesta, cambiar
a una segunda sustancia
Delimitar duracin del tratamiento
Dosificacin de Risperidona
en la Demencia
Risperidona (Risperdal) en la
demencia
nico aprobado: Estndar actual
Sntomas extrapiramidales
Escasos a corto plazo, algo ms
frecuentes a largo
Dosis-dependientes
Quetiapina (Seroquel)
Ventajas
No efectos extrapiramidales
Capacidad ansioltica
Mejora el sueo
No aumento de peso
Respeta las capacidades cognitivas
Quetiapina (Seroquel)
Dosis inicial: 12,5 a 25 mg /da
Rango tpico de dosis: 75-200 mg/da
Dosis media: 100 mg
Una o dos tomas al da, preferentemente de noche
Titulacin lenta: al menos dos semanas
Evita la sedacin y el mareo
Olanzapina (Zyprexa)
Anticonvulsivantes
Antidepresivos en la demencia
Antidepresivos en la demencia
Evitar los tricclicos por efectos anticolinrgicos
Se puede aprovechar el efecto sedante de la
trazodona (50 a 200 mg/da)
Primera eleccin: ISRS, venlafaxina, mirtazapina
Antidepresivos duales
Venlafaxina 75-150 mg/da
Eficacia bien establecida en depresin
geritrica
Conclusiones y recomendaciones
Conclusiones y recomendaciones
Conclusiones
Con los nuevos frmacos disponibles, las
prioridades en la depresin geritrica son
Eleccin adecuada
REMISIN de la enfermedad
La bsqueda de un perfil favorable de efectos
secundarios no puede enmascarar lo principal:
EFICACIA en el tratamiento
No hay un tratamiento de eleccin
La respuesta a la heterogeneidad es la
individualizacin del tratamiento
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
DE LA ESQUIZOFRENIA.
FARMACOS DE MANTENIMIENTO
Dr. Javier Sanz Fuentenebro
Mdico psiquiatra
Unidad de Hospitalizacin Breve
Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid)
i
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5LVSHULGRQD 2+5LV
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GRSDPLQpUJLFRV 'HQXQ HQHO
VLVWHPDOtPELFR \FRUWH]D
HIHFWRVDQWLSVLFyWLFRV\HIHFWRVDGYHUVRVFRPR
ODKLSHUSURODFWLQHPLD \H[WUDSLUDPLGDOLVPR
3RUFHQWDMHGHUHVSRQGHGRUHV,&*S
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SUHGLFHODUHVSXHVWDFOtQLFD
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!
3RUFHQWDMHGHRFXSDFLyQGHUHFHSWRUHV'
5HVSXHVWD
2ODQ]DSLQD
=LSUDVLGRQD
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5LVSHULGRQD
&ORUSURPD]LQD
+DORSHULGRO
S HQ
VtQWRPDV
GHO3$116
'RSDPLQD.
Q0
$XVHQFLDGHUHVSXHVWD
*
-
-
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$QWLSVLFyWLFRV DWtSLFRV
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&20%,1$&,21(6
$QWLSVLFyWLFRV FOiVLFRV
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4XHWLDSLQD
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5HPR[LSULGH
$PLVXOSULGH
2ODQ]DSLQD
+DORSHULGRO
6HUWLQGRO
5DFORSULGH
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2ODQ]DSLQD
59
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5HPR[HSULG !
$PLVXOSULGH !
+DORSHULGRO
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6*-
10
6*-
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1RVHOHFWLYRVQLQJXQRV1$VHURWRQLQD
DFHWLOFROLQDKLVWDPLQD
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1(852/*,&2/9$5(=
66 6B44%516
'LVWRQtDV
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DEVWLQHQFLDDGKHUHQFLD
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6*-
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-
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/DVWDVDVGH'7VRQPD\RUHVHQSDFLHQWHVFRQ
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6*-
6*-
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+LSRWHQVLyQRUWRVWiWLFD%ORTXHRDOIDSHRU
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$OWHUDFLRQHV(&*$XPHQWRGHOLQWHUYDOR47
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VH[XDOHV\RVWHRSRURVLV&$GHPDPDQLYHOHVGHOSREUH
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ULVSHULGRQD \DPLVXOSLULGH LJXDOTXHWtSLFRV
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QREODQFRVHQORVSULPHURVPHVHVGHWWR
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7HQGHQFLDHQFXLGDGRV\
WUDWDPLHQWRGHODHVTXL]RIUHQLD
&ULWHULRVGLDJQyVWLFRVSDUDHO
VtQGURPHPHWDEyOLFR1&(3
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PRUELOLGDGVRPiWLFD
1HFHVLGDGGHHYDOXDFLRQHVJOREDOHVGHORV
SDFLHQWHVHVTXL]RIUpQLFRV0D\HU \
1DVUDOODK
-
0
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-
-*
-
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7ULJOLFpULGRV
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+'/
+RPEUH
PJGO
0XMHU
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2ODQ]DSLQD
5LVSHULGRQD
"
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4XHWLDSLQD
"
"
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2EHVLW\&RQVHQVXV 'HYHORSPHQW &RQIHUHQFH RQ $QWLSV\FKRWLF 'UXJV DQG 2EHVLW\ DQG 'LDEHWHV'LDEHWHV&DUH
'H1D\HU $'H+HUW 06FKHHU $9DQ*DDO /3HXVNHQV -%HOJLDQ &RQVHQVXV RQ PHWDEROLF SUREOHPV DVVRFLDWHG ZLWK DW\SLFDO DQWLSV\FKRWLFV,QW
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6*-
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DVFHQVR72'26ORVDQWLSVLFyWLFRV
WDPELpQ/LWLR\,665\$'7,0$26
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0iVDPiVGRVLV\PHQRUSRWHQFLD&OR]D PD\RUULHVJR
(OHFFLyQKDORSHULGRO\VXOSLULGHFXLGDGRULVSHULGRQDRODQ]D
TXHWLD \DPLVXOSLHYLWDUFORUSURPDFLQDFOR]D \GHSRWV
()(&726$17,&2/,1e5*,&26
2MRDREVWUXFFLyQFRQFOR]DSLQDRMRDJODXFRPDDQJXOR FHUUDGR
KDORSHULGRO PHQRUULHVJRHQSURVWiWLFRVLJXDO
+,321$75(0,$
3RUSRWRPDQtD SVLFyWLFDVHGSRUDQWLFROLQHUJ
6,$'+IHQRWLDFLQDVKOSLPRFLGHULVFOR]DRODQ]D TXHWLD
)$
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=XFORSHQWL[RO
&ORUSURPDFLQD
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REVWUXFWLYDSHVRXPEUDO
+DORSHULGRO
SRUTXp VLJXHpO" PHQRVGHPJQLYHOHV
PLFORJUOYHQWDQDSUREDEOHPHQWHSRUPiVLQTXLHWXG
SRUDFDWLVLD \PiV6611SRUDFLQHVLDDOVXELUGRVLV
3LPRFLGH
1
*
+SXHGHQVHU
LQWHUFDPELDGRVHQWUHVtWHQLHQGRHQFXHQWDODSRWHQFLD
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GHOLULRVKLSRFQGUtDFRVWUDGLFLyQPi[RMR
DUULWPLDVYHQWULFXODUHV
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FRQGRVLVHQWRUQRDORVPJ
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VHHOHYDSRUGHEDMRGHORVPJ GH
FORUSURPDFLQD
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QRHYLGHQFLDGHPD\RUHILFDFLDHQHO
PDQWHQLPLHQWRFRQXQDVXVWDQFLD
GHWHUPLQDGDIRUPXODFLRQHVGHSRW
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NLVVOLQJ $3$ XQPDQWHQLPLHQWRHQ
(VTXL]RIUHQLD
GHDxRVFRPRPtQLPRSDUDSDFLHQWHVFRQXQSULPHU
HSLVRGLRHVTXL]RIUpQLFR
GHDxRVDLQGHILQLGRSDUDHSLVRGLRVUHSHWLGRV
GHFLVLyQGHVXVSHQGHULQGLYLGXDOL]DU
ULJXURVDPHQWHVRSRUWHGHWHFFLyQGHSUyGURPRV
DQWHFHGHQWHVGHVFHQVRPX\OHQWR
%ORTXHR'+7 0RGXODFLyQGRSDPLQpUJLFD
$PLVXOSULGH
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4XHWLDSLQD
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+7\+7DOWDDILQLGDGSRUDOID\\PXVFDUtQLFRVSHUR
WDPELpQDFW~DHQFLUFXLWRVJDEDpUJLFRV \VREUHHOJOXWDPDWR$
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PHFDQLVPRVFRQUHVSXHVWDVFOtQLFDVDOHVWXGLDUDQWLSVLFyWLFRV PiV
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VXVULHVJRVVRQDVXPLEOHV
VXVULHVJRVVRQDVXPLEOHV
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VHGDFLyQLQLFLDO
)LHEUHLQLFLDO
WDTXLFDUGLDEHQLJQDLQLFLDO
HVWUHxLPLHQWR
VLDORUUHD0X\LPSRUWDQWHHIHFWRIUHFXHQWH\SHUWXUEDGRU
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5LHVJRQRGHILQLGRVLPLODUDRWURV
DQWLSVLFyWLFRV 7RPDVHQ+DJJ&RXOWHU
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HQXUHVLVQRFWXUQD
DXPHQWRGHSHVR0iVSULPHUDxRSURILOD[LV
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VXVULHVJRVVRQDVXPLEOHV
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reduce the severity of psychosis and associated symptoms
(e.g., agitation, aggression, negative symptoms, affective
symptoms),
determine and address the factors that led to the occurrence
of the acute episode,
effect a rapid return to the best level of functioning,
develop an lliance with the patient and family,
formulate short- and long-term treatment plans,
and connect the patient with appropriate aftercare in the
community.
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Stabilization Phase
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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
DE OTRAS PSICOSIS (NO
ESQUIZOFRENICAS).
EL PROBLEMA DE LA ADHERENCIA
A LOS TRATAMIENTOS
PSICOFARMACOLOGICOS
Mdico psiquiatra
Centro de Salud Mental de Usera (Madrid)
Persecutorio (paranoia)
Querulante o litigante
Celotpico
Somtico (DSM-IV.TR) - Hipocondraco (CIE-10) - Psicosis Hipocondraca
Monosintomtica de Munro: 4 variantes:
ideas delirantes que afectan a la piel (Sd. de Ekbom)
ii.dd.de fealdad o deformidad corporal (delirio dismrfico)
ii.dd. de hedor corporal o de halitosis
ii.dd. con otros contenidos delirantes)
Erotomanaco (Sd. de Clrambault)
Megalomanaco o de grandiosidad
Debido a:
Falta absoluta de conciencia de enfdad.
Encapsulacin del delirio y preservacin del resto de facultades mentales
que le permiten llevar una vida social adaptada (aunque con limitaciones)
y autnoma generalmente
Ausencia de actos delictivos o antisociales en la > de los casos (> riesgo
en celotpico, persecutorio y erotomanaco que en somtico)
acuden molestos: iniciar el contacto interesndonos por los aspectos fsicos del
trastorno)
Nuevos APS ATIPICOS cada vez > usados por perfil efectos 2rios:
> adherencia
Posibilidad de RISPERIDONA ILD
PERICIAZINA: Nemactil : 1 gota= 1 mg (Adultos: 1060 mg/da; psicosis: 50-200 mg/da; nios: 1 mg por ao
de edad) (no de eleccin: a veces cuando hay
componente obsesivo grave)
Estabilizadores del nimo para frenar impulsividad: CBZ,
OX-CBZ, Topiramato, Valproico...
Mtodos subjetivos:
Mtodos objetivos:
Recuento de pldoras
Cociente de posesin acumulada
Recuento de sobrantes
Niveles sricos del frmaco o metabolitos
Anlisis de orina del frmaco o sus metabolitos
Cociente entre nivel plasmtico frmaco y dosis administrada
Efectos secundarios (antiAch, amenorrea)
Sistemas de monitorizacin electrnicos (al abrir el frasco)
La ADH a los APS atpicos es claramente mejor que con los tpicos
Prescripcin participativa
Simplificar pautas de admn. farmacolgica en lo posible: monodosis
diaria (nocturna), menor nmero posible de frmacos, inyectables de larga
duracin (Risperidona IM cada 2 semanas)
Prevenir secundarismos y tratarlos precoz y eficazmente para que no
provoque abandono del trat (acatisia, disfuncin sexual, aumento de peso,
somnolencia excesiva)
Pese a lo que pudiera parecer, el protocolo de farmacovigilancia de la
Clozapina suele ser bien tolerado por los pacientes tras explicrselo
(sensacin de estar recibiendo un mejor cuidado y control)
Utilidad Inyectables de Larga Duracin a las dosis mnimas efectivas,
aadiendo APS oral cuando la clnica lo haga necesario
Trabajar con autenticidad la relacin de colaboracin con el paciente en lo
que a su tratamiento respecta (escucha de la opinin subjetiva, efectos
secundarios ms indeseables, bsqueda de alternativas y/o males menores
de forma conjuntano desprestigia la autoridad del terapeuta)
Colaboracin con familia/cuidadores SIN descolocar al paciente de su papel
protagonista (inevitable supervisin estrecha si deterioro cogntivo o crisis)
Psicoeducacin
Pekkala E y Merinder L. Psychoeducation for schizophrenia. Cochrane
Library of Systematic Reviews, 2002: 10 estudios controlados
Adquisicin de conocimientos a solas no ADH (mayor utilidad cuando se
asocian a intervenciones conductuales y familiares
Intervenciones cognitivo-conductuales
Desarrollo de habilidades, actividades prcticas (p.e. organizar el trat
prescrito en funcin de sus hbitos y costumbres personales), modelado
conductual (p.e. juegos de rol), estrategias de refuerzo (p.e. calendario de
autoseguimiento, etc
Entrevista motivacional (Miller y Rolnick, 1991) modificada para luchar
contra la presencia de ss. negativos y falta de motivacin.
Terapia sobre la adherencia al tratamiento (Kemp et al, 1997)
intervencin estructurada
Intervenciones multimodales
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Escucha reflexiva
LISTEN
- ESCUCHA
EMPATHIZE
- Muestra EMPATIA
AGREE
- Llega a un ACUERDO
PARTNER
- S su COMPAERO
Llegar a un acuerdo
Ser su compaero
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- LEAP resources
SESGOS Y DIFICULTADES EN LA
INVESTIGACION
PSICOFARMACOLOGICA 1
Dr. Ivn de la Mata Ruiz
Mdico psiquiatra
Instituto Psiquitrico Servicios de Salud Mental
Jos Germain de Legans (Madrid)
Se reproduce en primer lugar el artculo publicado en colaboracin con el Dr. Alberto Ortiz
Lobo: Sesgos y dificultades en la investigacin de los nuevos antipsicticos Rev Asoc Esp
Neuropsiq (2001) XXI, 79: 57-74
1319
Sesgos y dificultades
en la investigacin de los
nuevos antipsicticos1
RESUMEN: En este trabajo se pone de
manifiesto lo limitados y poco generalizables que son los ensayos clnicos
controlados aleatorizados con frmacos
debido a errores y dificultades de diseo,
anlisis e interpretacin de resultados,
los conflictos ticos que plantean y lo
sesgada que es la informacin que nos
llega a travs de las revistas cientficas,
todo ello ejemplificado con los nuevos
antipsicticos.
PALABRAS CLAVE: Investigacin farmacolgica. Ensayo clnico controlado.
Sesgos de publicacin. tica. Nuevos
antipsicticos. Antipsictico atpico.
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2001, vol XXI, n. 79, pp. 57-74
1
(58) 1320
1321
(59)
(60) 1322
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(63)
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(65)
(66) 1328
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(67)
(68) 1330
1331
(69)
(70) 1332
1333
(71)
(72) 1334
BIBLIOGRAFA
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1335
(73)
(74) 1336
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publication bias in psychiatry. Acta Psychiatr Scand 2000;102:241-249
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The Lancet 1991;337:867-87
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randomised trials published in English and German. The Lancet 1997;350:326-329
44- Stern JM, Simes RJ. Publication bias: evidence of delayed publication in a cohort study of
clinical research projects. BMJ 1997;315:640-5
45- Merton RK. Los imperativos institucionales de la ciencia. En B. Barnes. Estudios sobre
sociologa de la ciencia. Madrid, Alianza, 1980
CONTEXTO DE LA INVESTIGACIN
PSICOFARMACOLGICA (I)
Profit as % revenue
CONTEXTO DE LA INVESTIGACIN
PSICOFARMACOLGICA (II)
18.7%
11%
5%
2.8%
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
sofisticacin
de
los
diseos,
tecnologas y mtodos de anlisis de las
investigaciones: el E.C.A como patrn
oro
cantidad, calidad, difusin y acceso de
la informacin cientfica: metaanlisis,
revisiones sistemticas.
20%
18%
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
Quin investiga?
Escasos fondos pblicos dedicados a la investigacin
La industria farmacutica es la principal fuente de
financiacin de la investigacin mdica:
Sobre qu se investiga?
Cmo se investiga?
Sesgo de financiacin.
Estudios de eficacia: efecto teraputico en
condiciones ideales.
Antidepresivos:
Freemantle N Anderson IM, Young P. Predictive value of pharmacological
activity for the relative efficacy of antidepressant illness: a randomized double
blind controlled trial. Br J Psychiatry 2000; 177:292-302
ASG.
ASG patrocinio
ASG comparador
Olanzapina v Risperidona
Lilly
Janssen
5
3
0
1
2
1
1
0
Clozapina v Risperidona
Novartis
Janssen
1
1
0
0
Ziprasidona v Olanzapina
Pfizer.
Lilly
1
2
1
0
Amisulpride v Olanzapina
Lilly.
Sanofi-Synthelabo
1
1
0
0
Esquizofrenia resistente
Seleccin de la muestra.
Criterios de exclusin: comorbilidad mdica, abuso de
txicos.
Heres, Davis, Maino et al. Why Olanzapine beats risperidone, risperidone beats quetiapine,
and quetiapine beats Olanzapine.. Am J Psych 2006; 163. 185-194
- Tamao de la muestra:
Tamaos muestrales pequeos:
Aumentan el Error tipo I: la diferencia se debe al azar.
Aumentan el error tipo II. No aprecian diferencias cuando
en realidad existen: frmacos me too:
Quetiapina frente a Haloperidol en sntomas positivos (N=90-306).
Risperidona, Olanzapina frente a Clozapina (N=54-100)
Aleatorizacin:
-
Kennedy E, Song F, Hunter R et al. Risperidone versus typical antipsychotic medication for schizophrenia
(Cochrane Review). En: The Cochrane Library 1998; Issue 3, Oxford: Update Software.
Duggan L, Fenton M, Darddenes RM, El-Dosoky A, Indran S. Olanzapine for schizophrenia (Cochrane Review).
The Cochrane Library 1999; Issue 4. Oxford: Update software.
Ejemplo II:
Los nuevos antipsicticos son de
primera eleccin por tener menos
riesgo de discinesia tarda
Ensayos Pragmticos
Ensayos Pragmticos
CUtLASS: financiado por NHS.
Se ha avanzado tanto en la
investigacin neurobiolgica?
Resulta difcil distinguir si algo constituye un
verdadero avance o es una hiptesis de moda
magnificada por los intereses comerciales
Las hiptesis de los aos 50 dopaminrgica para la
esquizofrenia y monoaminrgica para la depresin
siguen marcando la agenda de la investigacin
La industria farmacutica no es especialmente
innovadora y la gran mayora de los nuevos
frmacos son meras variaciones de los viejos
Angell M. The truth about the drug companies: how they device us and what to do about it.
Random House. New York, 2004
Healy D. The psychopharmacological era: notes towards a history. Journal of
psychopharmacology 1990; 4(3): 152-167