INSCRIPCION PARA TORNEO INTERESCOLAR DE BALONCESTO 2001

CENTRO EDUCATIVO________________________________________________REGIONAL________________
DISTRITO____________ DIRECCION_______________________________________SECTOR________________
TELEFONO__________ CATEGORIA__________________ RAMA__________________

PRIMER NOMBRE

PRIMER APELLIDO

FECHA DE NACIMIENTO
DIA
MES
AO

EDAD

CURSO

TANDA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

NOTA: Escribir con letra en molde o a maquina.

_____________________________
Nombre o firma de la directora(a)

__________________________________
Supervisor(a) Adjunto de Educacin Fsica

____________________________________
Firma del Profesor(a) de Educacin Fsica

R.D.B.