MEDICIN DE AISLACIN

1. IDENTIFICACIN
OT:

REA

CLIENTE:

PT:

FECHA

DIVISION:

PLANO CLIENTE:

UBICACIN

PLANO INGEAP:

2. INSTRUMENTO Y CONDUCTOR
INSTRUMENTO DE MEDICION

TENSION APLICADA

MARCA

TIEMPO DE PRUEBA

MODELO

CERTIFICADO

NUMERO DE SERIE

3. INSPECCIN DURANTE LA INSTALACIN

DESDE

HASTA

RESISTENCIA MEDIDA

NC

NA

OBSERVACIONES

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

ELABOR

REVIS

APROB

Nombre:
Cargo:

Nombre:
Cargo:

Nombre:
Cargo:

Firma

Firma

Firma

C = Cumple; NC = No Cumple; NA = No Aplica