PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS RAJABASA INDAH
Jl. Pramuka Kec. Rajabasa Telp. : (0721) 8011767
BANDAR LAMPUNG

PERSETUJUAN RUJUKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

Alamat

Umur

Dengan ini menyatakan bahwa kami menyetujui untuk dilakukan rujukan terhadap diri saya
sendiri/orang tua/ anak/ kami,
Nama

Alamat

Umur

Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan, kemungkinan yang
terjadi selama rujukan dan resiko kalau rujukan tidak dilakukan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya dan tanpa paksaan dari siapapun.

Bandar Lampung,
Petugas

Saksi:
1.

Yang menyatakan

..

2016