Proceso Enfermero Hospital

v
UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO

RUIZ GALLO
FACULTAD DE ENFERMERA
Ciclo
2016
ESCUELA
PROFESIONAL
DE
ENFERMERA
PROCESO
CUIDADO
ENFERMERO
-I
APLICADO A UNA PERSONA
ADULTO MAYOR E.L.M
LUGAR:
Hospital Beln de Lambayeque
DOCENTE:
Arvalo Alcntara Alva
AUTOR:
Ochoa Chamba Claudia Maril
LAMBAYEQUE-PER
2016
1
NDICE
INTRODUCCIN
I.
Caso clnico
Pg.4
II.
Valoracin
Pg. 5
III.
Pg.3
Agrupacin de Caractersticas definitorias
DIAGNSTICO DE ENFERMERA:
III.1 Anlisis e interpretacin de datos
Pg. 6
III.2
Validacin de los diagnstico enfermeros

Pg.12
III.3 Declaracin de los diagnsticos de enfermera

Pg.18
IV.
PLANIFICACIN DE LOS CUIDADOS

Pg.19
V.
EJECUCIN:
Pg.30
VI.
EVALUACIN
Pg.35
Bibliografa
Pg. 45
Anexos
Pg. 47
INTRODUCCIN
El Proceso de Atencin de Enfermera (PAE) es la aplicacin del mtodo
cientfico en la prctica asistencial que nos permite a los profesionales prestar
los cuidados que demandan el paciente, la familia y la comunidad de una forma
estructurada, homognea, lgica y sistemtica.
Se considera el Proceso de Atencin de Enfermera como la base del ejercicio
de nuestra profesin ya que es la aplicacin del mtodo cientfico a la prctica
enfermera, el mtodo por el que se aplican los conocimientos a la prctica
profesional.
La prctica de los cuidados ha ido cambiando a lo largo de la historia; ha
pasado de ser considerado como un arte, a desarrollar un marco conceptual
propio. La garanta para individualizar los cuidados es trabajar con la persona
y desarrollar una relacin de respeto y confianza mutua.
El cuidado enfermero aseguran la atencin integral y humanizada, centrada en
el paciente de acuerdo a su grado de complejidad y dependencia, son todas las
actividades realizadas por el personal de enfermera para satisfacer las
necesidades del paciente ingresado, los cuidados requeridos vienen
determinados por las caractersticas clnicas y sociales de los pacientes y el
estndar de calidad del hospital que cuidados y como deben darse y los
cuidados dados son los que se dispensan en realidad como se dan.
El adulto mayor requiere de un cuidado transdiciplinario efectivo, que incluya no
slo la recuperacin sino tambin y, muy destacadamente, la promocin de su
salud, el crecimiento individual y familiar. Es en este contexto general donde la
profesional de enfermera debe entregar su contribucin especfica
complementando a la ciencia del curar.
La enfermera profesional se inserta de esta manera con su propia perspectiva
en el cuidado integral del adulto mayor por lo que es necesario fortalecer desde
el pregrado los fundamentos que sustentan el cuidado humanizado del adulto
mayor y la formacin tcnico-profesional de sus cuidadores formales e
informales.
CASO CLNICO
El seor E.L.M de 66 aos de edad, se encuentra en su onceavo da de
hospitalizacin en el servicio de Medicina del Hospital Provincial Docente Beln de
Lambayeque, cuyos diagnsticos mdicos son Sepsis de foco drmico, parapleja y
lcera por Presin de grado IV. A la valoracin se le observ a la persona en posicin
semi fowler, reposo absoluto, ventilando espontneamente, estado de conciencia
segn la escala de Glasgow con una puntuacin de 13 y cada vez que se despierta
refiere seorita ya estoy bien ya me puedo ir, presenta palidez de piel y mucosas (++/
+++), frialdad perifrica, llenado capilar 4segundos , abdomen plano, blando y
depresible, edema con fovea de miembros superiores e inferiores (++/+++), en la
escala de Norton con una puntuacin de 10 (muy grave), una lcera por presin en la
regin sacra que se extiende a ambos glteos de IV grado de +- 20 cm de dimetro,
no puede llevarse llevarse la comida a la boca por s solo por eso es portador de
sonda nasogstrica , sonda Foley conectada bolsa colectora con una diuresis
hematrica (++/+++), portador de paal descartable y tambin tiene dos vas
endovenosas perifricas en una pasando cloruro de sodio al 0,9 % a 28 gotas X` y la
otra pasando infusin de Dopamina ha 20cc/h.
Al control de signos vitales obtuvimos:
Temperatura de 35C (axilar), Respiracin de 20 x, FC: 84 x, PA: 100/60 mmHg, SO2:
96%, Talla: 1.70, Peso: 50 Kg, El hemograma revela glbulos rojos: 1.720.000/mm 3,
glbulos blancos: 12.400/mm3, Hematocrito 15%, plaquetas 116.000/mm3,
segmentados: 89%, bastonados: 4%, Hemoglobina: 4.8 g/dl, Creatinina: 1,6%
Balance hdrico: +3540cc
Antecedentes: tiene parapleja hace 26 aos
El seor tiene siete hijos, vive solo sin embargo recibe ayuda de uno de sus hijos,
refiere mis hijos varones solo me visitan en ocasiones y una de mis hijas me provee
alimentos, su casa est hecha de adobe y calamina.
Tiene prescrito:
Dieta licuada x SNG
Reposo absoluto
CFV , BHE
Curacin interdiaria de lcera
NaCl al 0,9 % a 28 gotas x`
Ranitidina 50 mg EV c/12h
Metamizol 1gr PRN T 38 C
Dopamina 400mg en 500cc de SF, pasar a 20cc/h
Imipenem 500 mg EV c/8h
Amikacina 500 mg EV c/ 24h
Metrodinidazol 500Mg EV c/8h
Transfusin de 3 paquetes globulares
I.
Valoracin de Enfermera
Datos significativos
El seor E.L.M en la valoracin
presenta piel y mucosas
plidas, y frialdad perifrica,
llenado capilar 4 segundos
Temperatura de 35C (axilar)
Cada vez que se despierta el
paciente refiere seorita ya
estoy bien ya me puedo ir,
Miembros superiores e
inferiores edematizados (++/++
+)
Balance hdrico: +3540
Presenta una lcera en la parte
sacra de IV grado de 20 cm,
El seor E.L.M en su
hemograma presenta:
glbulos rojos: 1.720.000/mm3,
Hemoglobina: 4.8 g/dl
hematocrito:15%
En la escala de Norton con una
puntuacin de 10 (muy grave)
en reposo absoluto
El seor tiene sonda
nasogstrica para alimentacin
recibe una dieta blanda
lquida ,y administracin de
medicamentos
El seor tiene sonda Foley con
bolsa colectora y usa paal
Presenta dos vas endovenosas
perifricas una con cloruro a 28
gotas y la otra perfundiendo
infusin de Dopamina.
Necesidades
Segn Jean
Watson
Biofsica
Psicosocial
Biofsica
Dominios y Clases
Dominio 11:Seguridad/Proteccin
Clase 6 :Termorregulacin
Dominio 9:Afrontamiento/tolerancia
al estrs
Clase 2:Respuestas de
afrontamiento
Dominio 2: Nutricin
Clase 5: Hidratacin
Biofsica
Dominio 11:Seguridad/proteccin
Clase 2:Lesin fsica
Biofsica
Dominio 2: nutricin.
Clase 1: ingestin.
Biofsica
Dominio 4: Actividad/reposo
Clase 2: Actividad/ejercicio
Dominio 11:Seguridad/proteccin
Clase 2:Lesin fsica
Biofsica
Clase 5: Autocuidado
Biofsica
Dominio 4:Actividad/reposo
Clase 5:Autocuidado
Biofsica
Dominio 11: Seguridad/Proteccin

Clase 1:Infeccin
II. Diagnstico de Enfermera

2.1 Anlisis e interpretacin de datos :
El seor E.L.M de 66 aos de edad presenta sepsis por foco drmico, la
sepsis respuesta inflamatoria sistmica frente a la infeccin que puede
generar una reaccin inflamatoria generalizada que a la larga puede inducir
disfuncin orgnica mltiple.1, en este caso el foco es drmico es la lcera por
presin, que es una lesin
causadas por un trastorno de irrigacin
sangunea y nutricin tisular como resultado de presin prolongada sobre
prominencias seas o cartilaginosas.
En las UPP infectadas los grmenes ms frecuentemente implicados en un
proceso infeccioso son estafilococos, estreptococos, E. coli, Proteus, P.
aeruginosa, enterococos y anaerobios2.
La sepsis se caracterizada por la presencia de hipotermia, apareciendo sta
ltima especialmente en caso de edades extremas, la hipotensin est
presente y se explica por una mala distribucin del flujo sanguneo y una
hipovolemia debido a la extravasacin capilar difusa. inestabildad
hemodinmica progresiva es la caracterstica ms destacada, siendo la
taquicardia un signo principal.
La oliguria o anuria es consecuencia en parte de la derivacin del flujo
sanguneo renal a otros rganos vitales y la deplecin de volumen
intravascular. La palidez y frialdad cutnea son una manifestacin de los
mecanismos de vasoconstriccin que intentan compensar la disminucin de
la perfusin tisular y la reorientacin del flujo sanguneo de la periferia a los
rganos vitales, manteniendo la perfusin coronaria y cerebral.
Las alteraciones del nivel de conciencia varan desde un estado de agitacin,
confusin, delirio, obnubilacin, hasta el coma. Pueden ser atribuidas a la
hipotensin arterial o a la hipoxemia3.
Aparece leucocitosis ,y a lo largo de la evolucin de la sepsis existe riesgo
para el desarrollo del sndrome de debilidad neuromuscular prolongada
(polineuropata del enfermo crtico) por degeneracin axonal. Son comunes
las alteraciones del estado mental en forma de confusin, desorientacin,
letargia, agitacin, obnubilacin e incluso coma 1.
Se concluye que el diagnstico enfermero es: Hipotermia (00006) r/c sepsis
m/p piel fra al tacto, palidez de piel, relleno capilar 4 segundos, taquicardia,
hipotermia leve (35C)
La anemia es una afeccin por la cual el cuerpo no tiene suficientes glbulos

rojos sanos. Los glbulos rojos le suministran el oxgeno a los tejidos
corporales.
La anemia es un problema de salud muy frecuente en los adultos mayores, se
incrementa a partir de los 50 aos y est asociada con cambios en los estilos
de vida, se produce por la progresiva prdida de sangre debido a las lceras
por presin
El seor E.L.M en su hemograma presenta: glbulos rojos: 1.720.000/mm3,
Hemoglobina: 4.8 g/dl, hematocrito: 15%, que es interpretada como una
anemia grave.
La anemia se presenta si el organismo produce muy pocos glbulos rojos, si
destruye demasiados glbulos rojos o si pierde demasiados glbulos rojos. Los
glbulos rojos contienen hemoglobina, una protena que transporta oxgeno por
todo el cuerpo. Cuando no tiene suficientes glbulos rojos o la cantidad de
hemoglobina que tiene en la sangre es baja, su organismo no recibe todo el
oxgeno que necesita.
Las consecuencias de la anemia son:
-Hipotensin, edemas,
-Cefaleas, vrtigo, mareo, prdida de concentracin, astenia,
-Es tpica la palidez de piel y mucosas, siendo en los individuos muy
pigmentados la observacin de las conjuntivas, lechos ungueales y las lneas
de la palma de la mano.
Adems incrementa el riesgo por cadas, producir infecciones, disminuir el
estado cognoscitivo y la capacidad funcional 4.
Se concluye que el diagnstico enfermero es: Desequilibrio nutricional: inferior
a las necesidades corporales (00002) r/c factores biolgicos s/c lceras por
presin IV grado, palidez de piel y mucosas (++/+++), glbulos rojos:
1.720.000/mm3, Hemoglobina: 4.8 g/dl, hematocrito 15%, IMC: 17.3
El seor E.L.M de 66 aos de edad muestra ansiedad durante sus das de

hospitalizacin refiriendo numerosas veces seorita ya me siento bien, puedo
irme.
La ansiedad es una vivencia universal. Surge en respuesta a exigencias o
amenazas como seal para buscar la adaptacin. Suele ser transitoria y
percibida como nerviosismo y desasosiego; ocasionalmente como terror y
pnico. Si se hace persistente, intensa, autnoma, desproporcionada a los
estmulos que la causan y genera conductas evitativas o retraimiento, se la
incluye entre los trastornos mentales.
La clasificacin de la OMS ubica la ansiedad clnica entre los trastornos
neurticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos.
Durante una hospitalizacin mdica, el enfermo puede sufrir ansiedad si
percibe el medio hospitalario amenazante, por estar alejado de sus familiares,
si fracasa en afrontar su enfermedad o si es portador de algn trastorno de
ansiedad. La ansiedad perturba y limita al paciente para enfrentar la
enfermedad y, por consiguiente dificultarle al personal de salud sus
diagnsticos y tratamientos5.
Entre los sntomas que presenta el paciente con ansiedad son:
Fsicos: Taquicardia, palpitaciones, opresin en el pecho, falta de aire,
temblores, sudoracin, molestias digestivas, nuseas, vmitos, tensin y
rigidez muscular, cansancio, sensacin de mareo e inestabilidad.
Psicolgicos: Inquietud, agobio, sensacin de amenaza o peligro, ganas de
huir o atacar, inseguridad, sensacin de vaco, sensacin de extraeza o
despersonalizacin, incertidumbre, dificultad para tomar decisiones.
De conducta: Estado de alerta e hipervigilancia, bloqueos, torpeza o dificultad
para actuar, impulsividad, inquietud motora, dificultad para estarse quieto y en
reposo.
Intelectuales o cognitivos: Dificultades de atencin, concentracin y
memoria, aumento de los despistes y descuidos, preocupacin excesiva.
No todas las personas tienen los mismos sntomas, ni stos la misma
intensidad en todos los casos. Cada persona, segn su predisposicin
biolgica y/ o psicolgica, se muestra ms vulnerable o susceptible a unos u
otros sntomas6.
Por lo tanto se concluye que el diagnstico enfermero es Ansiedad (00146) r/c

grandes cambios (entorno) m/p cada vez que se despierta el paciente refiere
seorita ya estoy bien ya me puedo ir
El organismo tiene un porcentaje de agua en una cantidad variable

dependiendo del sexo y la edad. En algunas ocasiones se puede producir un
incremento en esa agua corporal o una mala distribucin de la misma. Cuando
esa retencin afecta especialmente al espacio intersticial, aparecen los
edemas.
El edema es el aumento de volumen del lquido en el intersticio que se
manifiesta clnicamente por un hoyuelo al presionar la piel
El seor E.L.M presenta miembros superiores e inferiores edematizados (++/++
+).
La acumulacin de lquido es ms evidente en las regiones del cuerpo donde
abunda el tejido laxo como son los tobillos, los prpados y la zona sacra, la piel
sobre la zona hinchada puede estar estirada o brillante y si se presiona con el
dedo deja una huella o fvea que desaparece lentamente 7.
Una de las causas de los edemas es la insuficiencia renal o fallo renal se
produce cuando los riones no son capaces de filtrar adecuadamente las
toxinas y otras sustancias de desecho de la sangre. Fisiolgicamente, la
insuficiencia renal se describe como una disminucin en el flujo plasmtico
renal, lo que se manifiesta en una presencia elevada de creatinina (1,6 mg/dl)
en el suero8.
El seor E.L.M presenta oliguria (300 cc) por efecto de medicamentos como el
amikacina por nefrotoxico, la nefrotoxicidad es la capacidad de alguna
sustancia de producir efectos perjudiciales son los riores,
Por lo que se concluye que los diagnstico enfermeros son: Exceso de
volumen de lquidos (00026) r/c ingesta excesiva de lquidos s/a enfermedad
renal crnica m/p diuresis 300cc, edema con fvea de miembros superiores e
inferiores (++/+++), BH --3540
La falta de movilidad fsica debido a la parapleja que padece, es una

enfermedad por la cual la parte inferior del cuerpo queda paralizada y carece
de funcionalidad. Mientras que algunas personas que padecen paraplejia
pueden caminar hasta cierto punto, la mayora dependen de una silla de
ruedas, o de otros dispositivos para disponer de movilidad. Muchos de ellos
tienen que usar catteres , otra opcin puede ser la de llevar bajo la
ropa paales para sus necesidades9.
El seor E.L.M tiene como antecedentes parapleja hace 26 aos.
Los cambios en el cuerpo de las personas con paraplejia generan
dependencia, afectan la imagen corporal, reducen las oportunidades de empleo
e interaccin social y la estabilidad econmica. Estas alteraciones representan
una ruptura entre la vida que llevaban y la que tienen que asumir, por lo cual
constituyen una amenaza para la percepcin de la integridad del ser.
Para las personas con paraplejia, aprender a vivir en esta condicin se
convierte en un desafo permanente porque las actividades que se
consideraban "sencillas" como el bao, el vestido, la eliminacin urinaria e
intestinal y los traslados, se convierten en una prueba de resistencia fsica, que
requiere de la ayuda de otras personas, de adaptaciones ambientales y del uso
de equipos especiales para realizarlas. Por lo cual presentan con frecuencia
sentimientos de frustracin, vergenza, humillacin, prdida de la intimidad y
del control sobre la vida y el cuerpo. Las personas con paraplejia deben
comprender las repercusiones de la lesin y desarrollar habilidades para
manejarlas y prevenir las complicaciones mencionadas.
Segn lo anterior se presenta los siguientes diagnsticos enfermeros:
Deterioro de la movilidad fsica (00085) r/c deterioro neuromuscular m/p
dificultad para girarse, disminucin de la amplitud de movimientos, disminucin
de las habilidades motoras finas no se moviliza por sus propios medios
Riesgo a cadas (00155) r/c uso de silla de ruedas, vivir solo, deterioro de la
movilidad
Dficit de autocuidado: alimentacin (00102) r/c debilidad, deterioro
neuromuscular m/p deterioro de la habilidad para coger los alimentos con los
utensilios, deterioro de la habilidad para comer por s solo, deterioro de la
habilidad para llevarse la comida a la boca
Dficit de autocuidado: uso del inodoro (00110) r/c deterioro de la habilidad
para la traslacin, deterioro de la movilidad, deterioro neuromuscular m/p
presencia de sonda Foley, uso de paal descartable continuo.
10
11
La lcera es un rea de necrosis celular localizada, resultante de una alteracin

mecnica, vascular y linftica de la piel y de los tejidos ms profundos, situados
entre el plano esqueltico y una superficie externa resistente.
Las presiones superiores ejercidas sobre un rea concreta durante un tiempo
prolongado desencadenan un proceso isqumico que, si no se revierte a
tiempo, origina la muerte celular y su necrosis. Son ms propensos a
desarrollar UPP las personas que padecen de movilidad y estn postrados en
una cama o silla de ruedas, malnutricin e incontinencia fecha y urinaria.
El seor E.L.M presenta una lcera en la parte sacra de IV grado que es la
prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa, necrosis del tejido o
lesin en msculo, hueso o estructura de sostn. En este estadio, como en el
III, pueden presentarse lesiones con caverna, tunelizaciones o trayectos
sinuosos, tiene un tamao de 20 cm
Las causas de las lceras por presin de debe:
a) Presin: Resultado de una fuerza que se aplica perpendicularmente, en un
ngulo recto a la superficie de un objeto
b) Humedad: condicionado por la orina y deposiciones. Facilita la maceracin
de la piel10.
Diagnstico enfermero: Deterioro de la integridad tisular (00044) r/c deterioro
de la movilidad, factor mecnico m/p lcera en la parte sacra de IV grado
12
El seor E.L.M tiene dos vas endovenosas perifricas una con cloruro a 28
gotas y la otra perfundiendo infusin de Dopamina y sonda foley
La va endovenosa es la va parenteral que comnmente se utiliza para la
introduccin de frmacos al torrente sanguneo, por lo general, inyectndolos
en la vena antecubital. La va endovenosa es til para compuestos que no se
pueden absorber bien de los sitios de depsito tisular o del aparato
gastrointestinal y evita los procesos de absorcin.
Su objetivo es administrar el frmaco directamente al torrente circulatorio,
facilitando la obtencin de concentraciones plasmticas altas y precisas
El frmaco alcanza, en un tiempo mnimo el espacio intravascular. La
aplicacin de una inyeccin va EV se hace de manera lenta, y se puede
detener instantneamente si se producen efectos indeseable, sta va es til
para compuestos que no se pueden absorber bien, que sufren un intenso
metabolismo de primer paso y tienen baja biodisponibilidad oral tambin
medicamentos que son muy dolorosos, irritantes o de absorcin errtica por la
va intramuscular.
Pero tambin es la va que ofrece mayor potencial de efectos adversos. Si la
tcnica no es asptica, puede haber entrada de grmenes a la circulacin y
Shock causado por infusin rpida, tambin hay peligrosidad ya que el frmaco
puede actuar en forma inmediata y masiva en el SNC, sobre el corazn, con
graves consecuencias, pudiendo causar la muerte. Si se produce extravasacin
de lquidos es irritante y puede aparecer dolor o necrosis. No se puede utilizar
en soluciones oleosas y suspensiones porque puede provocar un embolismo 11.
El reemplazo de los catteres perifricos cada 72-96 horas para prevenir flebitis
e infecciones relacionadas con los catteres as como el malestar del paciente,
aunque se ha informado que la incidencia de la tromboflebitis y de la
colonizacin bacteriana de los catteres aumenta cuando estos se dejan en el
mismo lugar ms de 72 horas12.
El sondaje vesical consiste en introducir una sonda dentro de la vejiga para
facilitar la salida de la orina retenida por diferentes causas, siendo recogida en
una bolsa, se debe cambiar cada 7 das para prevenir alguna infeccin.
Se concluye que el diagnstico enfermero es: Riesgo a infeccin (00004) r/c
procedimiento invasivo
13
2.2 Validacin de los diagnsticos enfermeros :
Diagnstico de Enfermera: Hipotermia (00006) r/c sepsis m/p piel fra al tacto,
palidez de piel, relleno capilar 4 segundos, taquicardia, hipotermia leve (35C)
NANDA I
Dominio/clase/diagnstico
Respuesta humana
Caractersticas
definitorias
piel fra al tacto, relleno
capilar lento, taquicardia,
hipotermia leve
Dominio 11:
Seguridad/Proteccin
Clase 6 :Termorregulacin
Diagnstico: Hipotermia
(00006)
El seor E.L.M en la
valoracin presenta
piel y mucosas
plidas, y frialdad
perifrica
Temperatura de 35C
(axilar)
Factor
Factor relacionado o de
relacionado/riesgo
riesgo
Proceso infeccioso
sepsis
Diagnstico de Enfermera: Ansiedad (00146) r/c grandes cambios (entorno) m/p

cada vez que se despierta el paciente refiere seorita ya estoy bien ya me puedo ir
NANDA I
Respuesta humana
El seor refiere me
siento bien ya puedo
irme
Factor
relacionado/riesgo
Caractersticas
Dominio 9:
Afrontamiento/tolerancia al
definitorias
angustia, alteracin de la estrs
atencin, inquietud, lanzar Clase 2:Respuestas de
afrontamiento
miradas alrededor
Factor relacionado o de Diagnstico: Ansiedad
(00146)
riesgo
Hospitalizacin
grandes cambios (entorno)
14
Diagnstico de Enfermera: Exceso de volumen de lquidos (00026) r/c ingesta

excesiva de lquidos s/a enfermedad renal crnica m/p diuresis 300cc, edema con
fvea de miembros superiores e inferiores (++/+++), BH --3540
Datos significativos NANDA I
Respuesta humana
PA 100/60 mmHG
Miembros superiores
e inferiores
edematizados (++/++
+)
Factor
relacionado/riesgo
Balance hdrico:
+3540
Volumen de orina:
300cc
Caractersticas
definitorias
alteracin en la presin
arterial, aportes superiores a
las
prdidas,
ansiedad,
edema, oliguria
Dominio 2: Nutricin
Clase 5: Hidratacin
Diagnstico: Exceso de
volumen de lquidos(00026)
riesgo
ingesta excesiva de lquidos
Diagnstico de Enfermera: Deterioro de la integridad tisular (00044) r/c deterioro

de la movilidad, factor mecnico m/p lcera en la parte sacra de IV grado
NANDA I
Respuesta humana
Caractersticas
definitorias
Destruccin tisular,lesin
tisular
Dominio
11:Seguridad/proteccin
Clase 2:Lesin fsica
Diagnstico:
Presenta una lcera

en la parte sacra de
IV grado de 20 cm
Factor
relacionado/riesgo
Reposo absoluto
riesgo
deterioro de la movilidad
15
Diagnstico de Enfermera: Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades

corporales (00002) r/c factores biolgicos s/c lceras por presin IV grado, palidez
de piel y mucosas (++/+++), glbulos rojos: 1.720.000/mm 3, Hemoglobina: 4.8 g/dl,
hematocrito 15%, IMC: 17.3
NANDA I
Respuesta humana
El seor E.L.M presenta
palidez de piel y mucosas
(++/+++)
Factor
relacionado/riesgo
glbulos rojos:
1.720.000/mm3,
Hemoglobina: 4.8
g/dl,hematocrito:15%
Caractersticas
definitorias
Dominio 2: nutricin.
dolor abdominal, palidez Clase 1: ingestin.
de mucosas
Diagnstico: Desequilibrio
nutricional: inferior a las
Factor relacionado o de necesidades
riesgo
corporales(00002)
factores biolgicos
Diagnstico de Enfermera: Deterioro de la movilidad fsica (00085) r/c deterioro

neuromuscular m/p dificultad para girarse, disminucin de la amplitud de
movimientos, disminucin de las habilidades motoras finas no se moviliza por sus
propios medios
Respuesta humana
En la escala de
Norton con una
puntuacin de 10
(muy grave) en
reposo absoluto
Factor
relacionado/riesgo
deterioro
neuromuscular
Caractersticas
definitorias
dificultad
para
girarse,
disminucin de la amplitud
de
movimientos,
disminucin
de
las
habilidades motoras finas
riesgo
deterioro neuromuscular
16
Clase 2: Actividad/ejercicio
Diagnstico: Deterioro de la
movilidad fsica (00085)
Diagnstico de Enfermera: Dficit de autocuidado: alimentacin (00102) r/c

debilidad, deterioro neuromuscular m/p deterioro de la habilidad para coger los
alimentos con los utensilios, deterioro de la habilidad para comer por s solo,
deterioro de la habilidad para llevarse la comida a la boca
Respuesta humana
El seor tiene sonda
nasogstrica para
alimentacin recibe
una dieta blanda
lquida ,y
administracin de
medicamentos
Factor
relacionado/riesgo
Debilidad
Caractersticas
definitorias
deterioro de la habilidad
para coger los alimentos con
los utensilios, deterioro de la
habilidad para comer por s
solo , deterioro de la
habilidad para llevarse la
comida a la boca
riesgo
Clase 5: Autocuidado
Diagnstico: Dficit de
autocuidado: alimentacin
(00102)
debilidad, deterioro
neuromuscular
Diagnstico de Enfermera: Dficit de autocuidado: uso del inodoro (00110) r/c

deterioro de la habilidad para la traslacin, deterioro de la movilidad, deterioro
neuromuscular m/p presencia de sonda Foley, uso de paal descartable continuo.
Respuesta humana
Parapleja hace 26
aos.
El seor tiene sonda
Foley con bolsa
colectora y usa paal
Factor
relacionado/riesgo
Deterioro
neuromuscular
Caractersticas
definitorias
deterioro de la habilidad Clase 5: Autocuidado
Diagnstico: Dficit de
para llegar hasta el inodoro
autocuidado: uso del
inodoro(0010)
riesgo
deterioro de la habilidad
para la traslacin, deterioro
de la movilidad, deterioro
neuromuscular
Diagnstico de Enfermera: Riesgo a infeccin (00004) r/c procedimiento invasivo
17
NANDA I
Factor
relacionado/riesgo
riesgo
Dominio 11:
Seguridad/Proteccin
Presenta dos vas procedimiento invasivo
Clase 1:Infeccin
endovenosas
Diagnstico: Riesgo a
perifricas una con
infeccin (00004)
cloruro a 28 gotas y
la otra perfundiendo
infusin
de
Dopamina, presenta
sonda foley
Diagnstico de Enfermera: Riesgo a cadas (00155) r/c uso de silla de ruedas,

vivir solo, deterioro de la movilidad
NANDA I
Respuesta humana
Caractersticas
definitorias
Dominio 11:
Seguridad/proteccin
Clase 2:Lesin fsica
En la escala de
Norton con una
puntuacin de 10
(muy grave) en
reposo absoluto
Factor
relacionado/riesgo
Deterioro
neuromuscular
riesgo
uso de silla de ruedas, vivir
solo, deterioro de la
movilidad
2.3 Declaracin de los diagnsticos de enfermera

1. Hipotermia (00006) r/c sepsis m/p piel fra al tacto, palidez de piel, relleno
capilar 4 segundos, taquicardia, hipotermia leve (35C)
18
2. Ansiedad (00146) r/c grandes cambios (entorno) m/p cada vez que se
despierta el paciente refiere seorita ya estoy bien ya me puedo ir

3. Exceso de volumen de lquidos (00026) r/c ingesta excesiva de lquidos s/a
enfermedad renal crnica m/p diuresis 300cc, edema con fvea de

miembros superiores e inferiores (++/+++), BH 3540
4. Deterioro de la integridad tisular (00044) r/c deterioro de la movilidad, factor
mecnico m/p lcera en la parte sacra de IV grado
5. Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales (00002) r/c
factores biolgicos s/c lceras por presin IV grado, palidez de piel y
mucosas (++/+++), glbulos rojos: 1.720.000/mm 3, Hemoglobina: 4.8 g/dl,
6. Deterioro de la movilidad fsica (00085) r/c deterioro neuromuscular m/p
dificultad para girarse, disminucin de la amplitud de movimientos,
disminucin de las habilidades motoras finas
7. Dficit de autocuidado: alimentacin (00102) r/c debilidad, deterioro
neuromuscular m/p deterioro de la habilidad para coger los alimentos con
los utensilios, deterioro de la habilidad para comer por s solo , deterioro de
la habilidad para llevarse la comida a la boca
8. Dficit de autocuidado: uso del inodoro (00110) r/c deterioro de la habilidad
para la traslacin, deterioro de la movilidad, deterioro neuromuscular m/p
presencia de sonda Foley, uso de paal descartable continuo
9. Riesgo a infeccin (00004) r/c procedimiento invasivo
10. Riesgo a cadas (00155) r/c uso de silla de ruedas, vivir solo, deterioro de
la movilidad
III.
Planificaci
Diagnstico enfermero: Hipotermia (00006) r/c sepsis m/p piel fra al tacto, palidez de piel,
relleno capilar 4 segundos, taquicardia, hipotermia leve (35C)
n
del
Resultados:
Intervenciones/Actividades
Fundamento cientfico
Termorregulacin
(0800)
cuidado
19
Puntuacin diana:
Sustancial (2) a
Ninguno( 5)
Indicadores:
-Disminucin de la
temperatura cutnea
-Hipotermia
-Somnolencia
-Dolor muscular
Regulacin de la
temperatura (3900):
consecucin y
mantenimiento de una
temperatura corporal dentro
del rango normal
Comprobar la temperatura
por lo menos cada 2 horas
Observar si hay signos y
sntomas de hipotermia
La temperatura debe ser monitorizada

para comprobar si la temperatura ha
descendido o si los mtodos
empleados son efectivos y se est
incrementando la temperatura y no
aumente ms de lo normal16.
La hipotermia no suele aparecer de
inmediato, sino de forma tan gradual
que en ocasiones la persona no llega
a ser realmente consciente de estar
sufrindola. A medida que la
temperatura
corporal
va
descendiendo, se diferencian tres
fases, cada una con una serie de
signos y sntomas caractersticos.
Primero escalofros, aumenta el gasto
calrico por los temblores y el
aumento de la frecuencia respiratoria
y cardiaca, luego los temblores y
escalofros son ms violentos, y se
observa una descoordinacin muy
evidente y por ltimo presenta
somnolencia,
comportamientos
irracionales y confusin mental17.
Utilizar mantas calientes y

colocar lmpara de calor
para aumentar temperatura
Las
mantas
incrementarn
la
temperatura corporal al haber mayor
calor al igual que las lmparad de
calor, pero debemos tener en cuenta
de no colocarlas tan cerca de la
persona o se podra ocasiones
lesiones sobre la dermis18.
Administrar metamizol 500

mg EV c/8h ,para el dolor
muscular
El metamizol acta sobre el dolor

reduciendo
la
sntesis
de
prostaglandinas proinflamatorias al
inhibir
al
actividad
de
la
prostaglandina sintetasa. A diferencia
de otros analgsicos el metamizol no
produce
efectos
gastrolesivos
19
significativo .
20
Diagnstico enfermero: Ansiedad (00146) r/c grandes cambios (entorno) m/p cada
vez que se despierta el paciente refiere seorita ya estoy bien ya me puedo ir
Resultados:
Intervenciones/Actividade Fundamento cientfico
Nivel de
s
ansiedad(1211
)
Puntuacin
Apoyo emocional
diana:
(5270):proporcionar
Sustancial(2) a seguridad, aceptacin y
ninguno (5)
nimo en momentos de
Indicadores:
tensin
- Impaciencia
-Inquietud
Realizar afirmaciones
Las afirmaciones de empata consisten
-Irritabilidad
empticas o de apoyo
simplemente en tener una focalizacin
-Dificultad
central y un sentimiento en otra persona
para
en funcin del propsito primario de ser
concentrarse
de
ayuda,
asistencia
o
apoyo,
alentndolo a seguir y siendo optimista
as la persona se esforzar en su
recuperacin.
Abrazar o tocar al
paciente para
proporcionarle apoyo.
Permanecer con el
paciente y proporcionarle
sentimientos de
seguridad durante sus
perodos de ms
ansiedad
21
La persona al abrazarlo o tocarlo sentir

que no est sola ,tendr mayor seguridad
y no se sentir solo , tendr el apoyo que
necesita y que le hace falta para que no
pierda las fuerzas de mejorar.
Permanecer con la persona para que no

se sienta solo y hablar con ella hasta que
se calme y se sienta seguro
Diagnstico: Exceso de volumen de lquidos (00026) r/c ingesta excesiva de lquidos

s/a enfermedad renal crnica m/p diuresis 300cc, edema con fvea de miembros
superiores e inferiores (++/+++), BH --3540
Resultados: Equilibrio
Intervenciones/actividade Fundamento cientfico
hdrico (0601)
s
Puntuacin diana:
Monitorizacin de lquidos
Sustancialmente
(4130): recogida y anlisis En la sepsis, se presenta una
comprometido (2) a no
de los datos del paciente
cada de la presin arterial,
comprometido (5)
para regular el equilibrio
ocasionando
shock.
Los
de lquidos.
sistemas corporales y rganos
Sustancial (2) a ninguno
principales, entre ellos los
(5)
-Identificar posibles
riones, el hgado, los pulmones
22
Indicadores:
-Presin arterial
-Entradas y salidas
diarias equilibradas
-Hidratacin cutnea
-Hematocrito
factores de riesgo de
desequilibrio de lquidos
(sepsis)
-Evaluar la ubicacin de
los edemas
-Edema perifrico
-Monitorizar las entradas

y salidas de lquidos
-Observar el color,
cantidad especfica de la
orina
y el sistema nervioso central,

dejan
de
funcionar
apropiadamente debido a una
circulacin insuficiente1.
La acumulacin de lquido es
ms evidente en las regiones del
cuerpo donde abunda el tejido
laxo como son los tobillos, los
prpados y la zona sacra, la piel
sobre la zona hinchada puede
estar estirada o brillante y si se
presiona con el dedo deja una
huella o fvea que desaparece
lentamente7.
El adulto necesita una ingesta
promedio de 2500 cc de lquidos
por da.
El volumen normal en 24 horas o
diuresis es de 1500cc. Un
volumen horario de menor a 30
ml o diario menor a 500 cc. , es
grave. Estn reguladas por
controles hormonales en los que
participan
la
hormona
antidiurtica y la aldosterona21.
La orina normal es de color
mbar o pajizo claro, y la
cantidad normal es de 1500 ml
en 24 hrs.
Diagnstico: Deterioro de la integridad tisular (00044) r/c deterioro de la movilidad,

factor mecnico m/p lcera en la parte sacra de IV grado
Resultados: Integridad
tisular: piel y
s
membranas mucosas
Puntuacin diana:
Cuidados de las lceras
Grave (1) a ninguno (5) por presin (3520):
facilitar la curacin de
Indicadores:
lceras por presin
-Pigmentacin anormal
-Describir las
Describir el tamao (longitud,
-Lesiones cutneas
caractersticas de las
anchura, profundidad),estado
-Palidez
lceras
(I-IV),posicin, presencia de
-Necrosis
granulacin o tejido necrtico
23
-Aplicar calor hmedo a la

lcera para mejorar la
perfusin sangunea y
aporte de oxgeno a la
zona.
Mantener un ambiente hmedo

en el lecho de la lcera, porque
las enzimas, macrfagos y
neutrfilos presentes en los
fluidos de la herida actan
eliminando el material necrtico
mediante
desbridamiento
autoltico.
-Limpiar la lcera con

solucin no txica
Debe utilizarse una solucin

salina tibia (37C) porque evita el
enfriamiento
del
tejido
y
mantiene
la
temperatura
corporal; adems, por ser una
solucin isotnica no interfiere
con el proceso de cicatrizacin
normal, no daa el tejido, y no
altera la flora bacteriana normal
de la piel, protegiendo a la lesin
del
crecimiento
de
microorganismos ms virulentos.
-Cambiar la posicin cada

1-2 horas para evitar la
presin prolongada
Ante
un
paciente
con
disminucin de su capacidad de
cambiar y controlar la posicin
de su cuerpo, las medidas que
se
sealan
son:
realizar
ejercicios y movimientos pasivos
en
las
extremidades
y
articulaciones,
cambios
posturales cada dos horas
siguiendo
esquemas
predeterminados, enseanza a
los cuidadores sobre las formas
de distribuir la presin del
cuerpo23.
Diagnstico: Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales (00002) r/c

factores biolgicos s/c lceras por presin IV grado, palidez de piel y mucosas (++/+++),
glbulos rojos: 1.720.000/mm3, Hemoglobina: 4.8 g/dl, hematocrito 15%, IMC: 17.3
Resultados: Estado
nutricional (1004)
s
Puntuacin diana:
Alimentacin enteral por
Desviacin sustancial
sonda (1056)
Explicar el procedimiento
del rango normal (2) a
-Explicar el procedimiento ayudar a que el paciente nos
24
desviacin leve del

rango normal
Indicadores:
-ingesta de alimentos
-ingesta de nutrientes
-Energa
al paciente
de su consentimiento, que nos

ayude y colabore si est
consciente, adems proporciona
confianza ,seguridad y
disminuye el temor
-Flexionar la cabeza de la
persona hacia adelante
Facilita el paso a la faringe

posterior, ya que cierra la glotis y
reduciendo la posibilidad de que
la sonda penetre en la trquea
-Verificar si la sonda
nasogstrica est en el
estmago
Se puede verificar de tres

formas: aspirar el jugo gstrico el
color es un verde turbio,insuflar
aire por la zona y con el
estetoscopio en el epigastrio se
puede escuchar cuando pasa el
aire, colocar el extremo de la
SNG en un vaso con agua si hay
presencia de burbujas significa
que est en rbol bronquial
-Elevar el cabecero de la
cama de 30 a 45 durante
la alimentacin
Facilita la capacidad de tragar y

la fuerza de gravedad ayudar a
que el alimento pase por la SNG
Diagnstico: Deterioro de la movilidad fsica (00085) r/c deterioro neuromuscular m/p

dificultad para girarse, disminucin de la amplitud de movimientos, disminucin de las
25
habilidades motoras finas

Resultados: Movilidad
(0208)
Puntuacin diana:
Gravemente
comprometido (1) a
moderadamente
comprometido (3)
Indicadores:
-Mantenimiento del
equilibrio
-Marcha
-Ambulacin
-Se mueve con facilidad
Intervenciones/actividade
s
Terapia articular:
movilidad articular (0224)
realizar movimientos
corporales activos o
pasivos para mantener o
restablecer la flexibilidad
articular.
-Explicar al
paciente/familia el objeto
y plan de ejercicios
articulares
-Fomentar la realizacin
de ejercicios
26
Explicar que los ejercicios

pasivos sirven para que los
msculos y articulaciones se
mantengan tan saludables como
sea posible. Los pasivos son
hechos por un ayudante cuando
la persona es incapaz de
hacerlos por s misma.
Decirle al paciente que al

permanecer en cama o en una
silla de ruedas, los ejercicios
pasivos son muy importantes,
para que las articulaciones se
mantengan flexibles y tan
saludables como sea posible.
Sin los ejercicios, la flexibilidad
de las articulaciones puede
disminuir y tambin, puede
disminuir el flujo sanguneo a las
articulaciones, como las rodillas
y los codos, haciendo que stas
se vuelvan rgidas24.
Diagnstico: Dficit de autocuidado: alimentacin (00102) r/c debilidad, deterioro

neuromuscular m/p deterioro de la habilidad para coger los alimentos con los utensilios,
deterioro de la habilidad para comer por s solo , deterioro de la habilidad para llevarse
la comida a la boca
Resultados:
Intervenciones/actividades Fundamento cientfico
Autocuidado:
comer(0303)
Puntuacin diana:
Ayuda con el autocuidado: -Cada paciente tiene una dieta
Sustancialmente
alimentacin (1803)
de acuerdo a su estado clnico y
comprometido (2) a no
-Identificar la dieta
a su enfermedad, que debemos
comprometido (5)
prescrita
cumplir.
Indicadores:
-Maneja utensilios
-Suministrar los alimentos -El
paciente
elegir
la
-Coge vasos o tazas
a la temperatura ms
temperatura en que le gusta los
-Se lleva comida a la
apetitosa
alimentos, debido que cada
boca con los dedos
persona tiene diferentes gustos
-Mastica la comida
Alimentacin enteral por
y preferencias.
sonda (1056)
-Vigilar estado de lquidos Controlar los aportes y prdidas
y electrlitos
de lquidos en el paciente,
durante un tiempo determinado,
para contribuir al mantenimiento
del equilibrio hidroelectroltico
que es un estado de equilibrio
dinmico
que
exige
una
composicin estable de los
diversos elementos que son
esenciales para conservar la
vida24.
-Irrigar la sonda en la
alimentacin intermitente
Para la alimentacin enteral en

adultos
hospitalizados,
las
sondas
para
alimentacin
pueden obstruirse fcilmente,
especialmente
si
no
son
purgadas con un chorro de agua
natural, o estril antes y
despus cada alimentacin o
medicacin26.
-Controlar el peso
Cada kg de peso aumentado o

perdido equivale a un litro de
lquido aumentado o perdido.
(Kozier, 2005)
Tales ganancias o prdidas
27
indican los cambios totales de

volumen
en
todos
los
comportamientos lquidos.
Diagnstico: Dficit de autocuidado: uso del inodoro (00110) r/c deterioro de la

habilidad para la traslacin, deterioro de la movilidad, deterioro neuromuscular m/p
presencia de sonda Foley, uso de paal descartable continuo
Resultados:
Autocuidados: uso del
s
Inodoro (0310)
Puntuacin diana:
Ayuda con el autocuidado: -Facilita la higiene primero
Sustancialmente
miccin/defecacin (1804) respetando su intimidad y luego
comprometido (2) a
-Facilitar la higiene
limpiar o lavar lo que necesite
levemente
despus de la eliminacin el paciente, secar bien y evitar
comprometido (4)
la humedad de la piel, sobre
Indicadores:
todo en los pliegues.
-Entra y sale del cuarto
de bao
-Cambiarle la ropa con nuestra
-Se coloca en el inodoro -Cambiar la ropa del
ayuda para que se sienta ms
o en el orinal
paciente despus de la
fresco y limpio despus de sus
-Llega al servicio entre
eliminacin
necesidades
la urgencia de orinar y
la miccin
- Un paal es una prenda que
- Llega al servicio entre -Uso de paal
se encarga de absorber los
la urgencia de defecar y
lquidos o slidos generados
la evacuacin
Sondaje vesical
por un organismo, manteniendo
(0580):insercin de una
al usuario seco y sin olores por
sonda en la vejiga para el varias horas.
drenaje temporal o
permanente de la orina
El sondaje vesical es la
colocacin asptica de una
-Explicar el procedimiento sonda en la vejiga urinaria a
y fundamento del sondaje travs del meato uretral.
- Retirada del prepucio y
lubricar el glande
- Coger con la mano el pene y
colocarlo a 90.
- Decir al paciente que respire
profundamente y con el glande
descubierto
introducir
suavemente la sonda lubricada
hasta encontrar un pequeo
tope (pliegue de Guerin)
- Conectar la sonda a la bolsa
colectora.
28
- Inyectar solucin salina en la

va inflando el baln de la
sonda para evitar que sta se
salga.
29
Diagnstico: Riesgo a infeccin (00004) r/c procedimiento invasivo

Resultados: Control de
riesgo :proceso
infeccioso(1924)
Puntuacin diana:
nunca demostrado (1) a
frecuentemente
demostrado (4)
Indicadores:
-Busca informacin
actual sobre el control
de infecciones
-Identifica los factores
de infeccin
-Reconoce las
consecuencias
asociadas a la infeccin
-Identifica signos y
sntomas de la infeccin
Intervenciones/actividade
s
Proteccin contra las

infecciones (6550):
prevencin y deteccin de
la infeccin en pacientes
de riesgo.
-Limitar el nmero de
visitas, segn
corresponde.
-Al limitar el nmero de visitantes

en las sala, se pretende que los
pacientes estn acompaados,
sin
que
esto
altere
su
tranquilidad y la de los dems
pacientes, tambin evita que el
familiar traiga consigo alguna
bacteria o virus del medio
exterior20.
-Mantener la asepsia para

el paciente de riesgo.
-Realizar los 5 momentos

lavado de manos
-Cambiar cada 3 das la

va perifrica
30
- La asepsia es el mtodo o
procedimiento para evitar que
los
grmenes
infecten
al
paciente ya que ellos se
encuentran con sus defensas
bajas debemos mantener la
asepsia como baarlo, cambiarle
de sbana, cambiarle de ropa, el
lavado de manos21.
- Los 5 momentos son:
Antes de tocar al paciente.
Antes de realizar una tarea
limpia.
Despus
del
riesgo
de
exposicin a lquidos corporales.
Despus de tocar al paciente.
Despus del contacto con el
entorno del paciente.
-Se cambia para prevenir flebitis

e infecciones relacionadas con
los catteres as como el
malestar
del
paciente,
la
incidencia de la tromboflebitis y
la colonizacin bacteriana de los
catteres,
stos
aumenta
cuando se dejan en el mismo
lugar ms de 72 horas12.
Diagnstico enfermero: Riesgo a cadas (00155) r/c uso de silla de ruedas, vivir solo,
Resultados: Movimiento
Intervenciones/Actividade Fundamento cientfico
coordinado(0212)
s
Puntuacin diana:
Prevencin de
Sustancialmente
cadas(6490)
-Instruir, ensear al familiar que
comprometido(4) a no
-Instruir al familiar sobre el el riesgo de cadas aumenta de
comprometido (5)
riesgo de cadas
manera importante y progresiva
Indicadores
a medida que aumenta la edad.
Control de movimiento
- Permite compaa
-El familiar debe estar al
Estabilidad de movimiento
permanente del familiar.
cuidado del paciente ya que
Movimiento equilibrado
realiza movimientos torpes sin
-Valorar el estado de
coordinacin.
conciencia
- La conciencia es el estado en
que la persona se da cuenta de
s misma y del entorno que le
rodea. Esto supone que el
sujeto est alerta, es decir
-Levantar barandas
despierto, y con una actitud
mental intelectiva y afectiva
suficiente
para
permitirle
integrar y responder a los
estmulos internos y externos.
-Las barandas ayudarn a que
cuando realice movimientos en
la cama evite un deslizamiento y
produzca una cada
31
IV.
ACRNIMO
EVOLUCIN DE LA PERSONA CUIDADA
FECHA Y
HORA
20-06-2016
9:00 am
El seor E.L.M en la valoracin presenta piel y mucosas plidas, y

frialdad perifrica,Temperatura de 35C (axilar) C.Ochoa
Hipotermia (00006) r/c sepsis m/p piel fra al tacto, palidez de piel,
relleno capilar 4 segundos, taquicardia, hipotermia leve (35C)..
Ochoa
Resultados: Termorregulacin (0800)
Puntuacin diana: sustancial (2) a Ninguno( 5)

Indicadores: Disminucin de la temperatura cutnea, Hipotermia,
Somnolencia, Dolor muscular
Regulacin de la temperatura (3900): consecucin y
mantenimiento de una temperatura corporal dentro del rango
normal
Comprobar la temperatura por lo menos cada 2 horas
Observar si hay signos y sntomas de hipotermia

Utilizar mantas calientes y colocar lmpara de calor para aumentar
temperatura
Administrar metamizol 500 mg EV c/8h ,para el dolor muscular
Al control de signos vitales la temperatura fue de 36 ,5C ,dejamos la

lmpara pero no demasiado cerca del paciente, se queda abrigado
32
ACRNIMO
FECHA Y
HORA
20-06-2016
9:00 am
O
A
El seor refiere me siento bien ya puedo irme .C. Ochoa

Ansiedad (00146) r/c grandes cambios (entorno) m/p cada vez que se
despierta el paciente refiere seorita ya estoy bien ya me puedo
ir...C. Ochoa
Resultados: Nivel de ansiedad(1211)
Puntuacin diana: Sustancial(2) a ninguno (5)
Indicadores:
- Impaciencia
-Inquietud
-Irritabilidad
-Dificultad para concentrarse
Apoyo emocional (5270):proporcionar seguridad, aceptacin y
nimo en momentos de tensin
Realizar afirmaciones empticas o de apoyo

Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo.
Permanecer con el paciente y proporcionarle sentimientos de
seguridad durante sus perodos de ms ansiedad
Se queda tranquilo cuando le explico que an no se puede ir , refiere

gracias seorita
33
ACRNIMO
FECHA Y
HORA
20-06-2016
9:00 am
O
A
PA 100/60 mmHG, miembros superiores e inferiores edematizados (+

+/+++), Balance hdrico: +3540, Volumen de orina: 300cc
Exceso de volumen de lquidos (00026) r/c ingesta excesiva de
lquidos s/a enfermedad renal crnica m/p diuresis 300cc, edema con
fvea de miembros superiores e inferiores (++/+++), BH --3540.C.
Ochoa
Resultados: Equilibrio hdrico (0601)
Puntuacin diana:
Sustancialmente comprometido (2) a no comprometido (5)
Sustancial (2) a ninguno (5)

Indicadores:
-Presin arterial
-Entradas y salidas diarias equilibradas
-Hidratacin cutnea
-Hematocrito
-Edema perifrico
Monitorizacin de lquidos (4130): recogida y anlisis de los datos

del paciente para regular el equilibrio de lquidos.
-Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de lquidos
(sepsis)
-Evaluar la ubicacin de los edemas
-Monitorizar las entradas y salidas de lquidos
-Observar el color, cantidad especfica de la orina
Controlamos balance hdrico y valoramos las zonas edematizadas
34
ACRNIMO
FECHA Y
HORA
20-06-2016
9:00 am
O
A
El seor refiere me siento bien ya puedo irme .C. Ochoa

Deterioro de la integridad tisular (00044) r/c deterioro de la movilidad,
factor mecnico m/p lcera en la parte sacra de IV grado .C.
Ochoa
Resultados: Integridad tisular: piel y membranas mucosas
Puntuacin diana: Grave (1) a ninguno (5)
Indicadores:
-Lesiones cutneas
-Palidez
-Necrosis
Cuidados de las lceras por presin (3520): facilitar la curacin de
lceras por presin
-Describir las caractersticas de las lceras
-Aplicar calor hmedo a la lcera para mejorar la perfusin sangunea

y aporte de oxgeno a la zona.
-Limpiar la lcera con solucin no txica
-Cambiar la posicin cada 1-2 horas para evitar la presin prolongada
El rea de la lcera se muestra limpia y seca, se queda en posicin

decbito lateral derecho
35
36
ACRNIMO
FECHA Y
HORA
20-06-2016
9:00 am
Problema 1: El seor E.L.M presenta palidez de piel y mucosas (++/+

++),glbulos
rojos:
1.720.000/mm3,
Hemoglobina:
4.8
g/dl,hematocrito:15%
Problema 2: El seor tiene sonda nasogstrica para alimentacin
recibe
una
dieta
blanda
lquida
,y
administracin
de
medicamentos.C.Ochoa
Problema 1: Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades

corporales (00002) r/c factores biolgicos s/c lceras por presin IV
grado, palidez de piel y mucosas (++/+++), glbulos rojos:
1.720.000/mm3, Hemoglobina: 4.8 g/dl, hematocrito 15%, IMC: 17.3
Problema 2: Dficit de autocuidado: alimentacin (00102) r/c
debilidad, deterioro neuromuscular m/p deterioro de la habilidad para
coger los alimentos con los utensilios, deterioro de la habilidad para
comer por s solo , deterioro de la habilidad para llevarse la comida a la
boca.C. Ochoa
Problema 1:Resultados: Estado nutricional (1004) Puntuacin

diana: Desviacin sustancial del rango normal (2) a desviacin leve del
rango normal Indicadores: ingesta de alimentos, ingesta de nutrientes,
Energa
Problema 2: Resultados: Autocuidado: comer (0303) Puntuacin
diana: Sustancialmente comprometido (2) a no comprometido (5)
Indicadores: Maneja utensilios, Coge vasos o tazas, Se lleva comida
a la boca con los dedos, Mastica la comida......C.Ochoa
Problema 1: Alimentacin enteral por sonda (1056)

-Explicar el procedimiento al paciente
-Flexionar la cabeza de la persona hacia adelante
-Verificar si la sonda nasogstrica est en el estmago
-Elevar el cabecero de la cama de 30 a 45 durante la alimentacin
C.Ochoa
Problema 2:Ayuda con el autocuidado: alimentacin (1803)
-Identificar la dieta prescrita
-Suministrar los alimentos a la temperatura ms apetitosa
Verificamos el tipo de dieta en la historia clnica, verificamos que la

sonda est bien clampada despus de terminar de dar el alimento, no
se quita la sona
37
ACRNIMO
FECHA Y
HORA
20-06-2016
9:00 am
O
A
Parapleja hace 26 aos.

El seor tiene sonda Foley con bolsa colectora y usa paal .C.
Ochoa
Dficit de autocuidado: uso del inodoro (00110) r/c deterioro de la
habilidad para la traslacin, deterioro de la movilidad, deterioro
neuromuscular m/p presencia de sonda Foley, uso de paal
descartable continuo.C. Ochoa
Resultados: Autocuidados: uso del Inodoro (0310)
Puntuacin diana:
Sustancialmente comprometido (2) a levemente comprometido (4)

Indicadores:
-Entra y sale del cuarto de bao
-Se coloca en el inodoro o en el orinal
-Llega al servicio entre la urgencia de orinar y la miccin
- Llega al servicio entre la urgencia de defecar y la evacuacin
Ayuda con el autocuidado: miccin/defecacin (1804)

-Facilitar la higiene despus de la eliminacin
-Cambiar la ropa del paciente despus de la eliminacin
-Uso de paal
Sondaje vesical (0580):insercin de una sonda en la vejiga para el
drenaje temporal o permanente de la orina
-Explicar el procedimiento y fundamento del sondaje

Al paciente se le hace lavado de genitales, observamos la integridad
de la piel que se encontraba en contacto con la zona, revisamos la
sonda y realizamos balance hdrico
38
ACRNIMO
FECHA Y
HORA
20-06-2016
9:00 am
O
A
En la escala de Norton con una puntuacin de 10 (muy grave) en

reposo absoluto .C. Ochoa
Deterioro de la movilidad fsica (00085) r/c deterioro neuromuscular
m/p dificultad para girarse, disminucin de la amplitud de movimientos,
disminucin de las habilidades motoras finas .C. Ochoa
Resultados: Movilidad (0208)
Puntuacin diana: Gravemente comprometido (1) a moderadamente
comprometido (3)
Indicadores:
-Mantenimiento del equilibrio

-Marcha
-Ambulacin
Terapia articular: movilidad articular (0224) realizar movimientos

corporales activos o pasivos para mantener o restablecer la
flexibilidad articular.
-Explicar al paciente/familia el objeto y plan de ejercicios articulares
-Fomentar la realizacin de ejercicios
El paciente empez a realizar movimientos ms amplios con los

miembros superiores
39
ACRNIMO
FECHA Y
HORA
20-06-2016
9:00 am
O
A
Presenta dos vas endovenosas perifricas una con cloruro a 28 gotas

y la otra perfundiendo infusin de Dopamina, presenta sonda
Foley.C.Ochoa
Riesgo a infeccin (00004) r/c procedimiento invasivo
Ochoa
.C.
Resultados: Control de riesgo :proceso infeccioso(1924)

Puntuacin diana: nunca demostrado (1) a frecuentemente
demostrado (4)
Indicadores:
P
-Busca informacin actual sobre el control de infecciones

-Identifica los factores de infeccin
-Reconoce las consecuencias asociadas a la infeccin
-Identifica signos y sntomas de la infeccin
Proteccin contra las infecciones (6550): prevencin y deteccin

de la infeccin en pacientes de riesgo.
-Limitar el nmero de visitas, segn corresponde.
-Mantener la asepsia para el paciente de riesgo.
-Realizar los 5 momentos lavado de manos
-Cambiar cada 3 das la va perifrica

Observar la integridad de la piel , la permeabilidad de la va perifrica
No present ninguna infeccin tras su hospitalizacin
40
ACRNIMO
FECHA Y
HORA
20-06-2016
9:00 am
O
A
En la escala de Norton con una puntuacin de 10 (muy grave) en

reposo absoluto C.Ochoa
Riesgo a cadas (00155) r/c uso de silla de ruedas, vivir solo, deterioro
de la movilidad .C. Ochoa
Resultados: Movimiento coordinado(0212)
Puntuacin diana: Sustancialmente comprometido(4) a no
comprometido (5)
Indicadores
Prevencin de cadas(6490)
-Instruir al familiar sobre el riesgo de cadas
- Permite compaa permanente del familiar.

-Valorar el estado de conciencia
-Levantar barandas
Hablar con el familiar que lo acompaa para indicarle y explicarle que

riesgos tiene la persona por falta de movilidad
Dejarle con las barandas levantadas
No presenta ninguna lesin fsica
41
V.
Evaluaci
Diagnstico enfermero: Hipotermia (00006) r/c sepsis m/p piel fra al tacto, palidez de
piel relleno capilar lento, taquicardia, hipotermia leve(35C)
n
Resultados: Termorregulacin (0800)
Puntuacin diana: Sustancial (2) a Ninguno( 5)
Indicadores de evaluacin
Nivel
de
logro
no Medidas de evaluacin
alcanzado
en
los
indicadores
-Disminucin
de
la
(5)
-monitorizar los signos
temperatura cutnea
vitales principalmente la
-Hipotermia
temperatura
-Somnolencia
-Palpar la piel
-Dolor muscular
Intervenciones/actividades que
modificaron parcialmente o no Reajuste de intervenciones/actividades
modificaron la respuesta
humana
-Comprobar la temperatura por
lo menos cada 2 horas
-Observar si hay signos y
No se requiri reajuste de actividad
sntomas de hipotermia
-Utilizar mantas calientes y
colocar lmpara de calor para
aumentar temperatura
-Administrar metamizol 500
mg EV c/8h ,para el dolor
muscular
durante sus perodos de ms
ansiedad
42
Diagnstico enfermero: Ansiedad (00146) r/c grandes cambios (entorno) m/p cada vez que
se despierta el paciente refiere seorita ya estoy bien ya me puedo ir
Resultados:Nivel de ansiedad(1211)
Puntuacin diana: Sustancial(2) a ninguno (5)
Nivel
de
logro
alcanzado
en
los
indicadores
- Impaciencia
(5)
-Valorar su estado de
-Inquietud
conciencia
-Irritabilidad
-Preguntarle cmo se
-Dificultad para concentrarse
siente emocionalmente
Intervenciones/actividades
Reajuste de intervenciones/actividades
que modificaron parcialmente
o no modificaron la respuesta
humana
-Realizar afirmaciones
empticas o de apoyo
-Abrazar o tocar al paciente
para proporcionarle apoyo.
-Permanecer con el paciente
y proporcionarle sentimientos
de seguridad durante sus
perodos de ms ansiedad
43
Diagnstico enfermero: Exceso de volumen de lquidos (00026) r/c ingesta excesiva

de lquidos s/a enfermedad renal crnica m/p diuresis 300cc, edema con fvea de
miembros superiores e inferiores (++/+++), BH --3540
Resultados: Equilibrio hdrico (0601)
Puntuacin diana: Sustancialmente comprometido (2) a no comprometido (5)
Sustancial (2) a ninguno (5)
Indicadores de evaluacin:
Nivel
de
logro
alcanzado
en
los
indicadores
-Presin arterial
(5)
-monitorizar la presin
-Entradas y salidas diarias
arterial
equilibradas
-Revisar sus mucosas
-Hidratacin cutnea
-Hematocrito
conciencia
-Realizar
el
balance
-Edema perifrico
hdrico
-Realizar el signo de
fvea
que modificaron parcialmente Reajuste de intervenciones/actividades
humana
-Identificar posibles factores
de riesgo de desequilibrio de
lquidos (sepsis)
-Evaluar la ubicacin de los
edemas
-Monitorizar las entradas y
salidas de lquidos
-Observar el color, cantidad
especfica de la orina
44
Diagnstico enfermero: Deterioro de la integridad tisular (00044) r/c deterioro de la

movilidad, factor mecnico m/p lcera en la parte sacra de IV grado
Resultados: Integridad tisular: piel y membranas mucosas
Puntuacin diana: Grave (1) a ninguno (5)
Indicadores de evaluacin:
Nivel
de
logro
alcanzado
en
los
indicadores
(5)
-valorar el estado de la
-Lesiones cutneas
piel, color, temperatura e
-Palidez
hidratacin.
-Necrosis
-Describir el estadio y
localizacin
y
dimensiones de la lcera
-Valorar segn la escala
de Norton
humana
-Describir las caractersticas
de las lceras
-Aplicar calor hmedo a la
lcera para mejorar la
perfusin sangunea y aporte
de oxgeno a la zona.
-Limpiar la lcera con
solucin no txica
-Cambiar la posicin cada 1-2
horas para evitar la presin
prolongada
45
Diagnstico enfermero:
Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades
corporales (00002) r/c factores biolgicos s/c lceras por presin IV grado, palidez de
piel y mucosas (++/+++), glbulos rojos: 1.720.000/mm 3, Hemoglobina: 4.8 g/dl,
Resultados: Estado nutricional (1004)
Puntuacin diana: Desviacin sustancial del rango normal (2) a desviacin leve del
rango normal(4)
Nivel
de
logro
alcanzado
en
los
indicadores
-ingesta de alimentos
(4)
-Valoramos estado de
-ingesta de nutrientes
conciencia
-Energa
-Valorar la dieta y el valor
nutricional
humana
-Explicar el procedimiento al
paciente
-Flexionar la cabeza de la
persona hacia adelante
-Verificar si la sonda
nasogstrica est en el
estmago
-Elevar el cabecero de la
cama de 30 a 45 durante la
alimentacin
46
Diagnstico enfermero:
Deterioro de la movilidad fsica (00085) r/c deterioro
neuromuscular m/p dificultad para girarse, disminucin de la amplitud de movimientos,
disminucin de las habilidades motoras finas
Resultados: Movilidad (0208)
Puntuacin diana:
Gravemente comprometido (1) a moderadamente comprometido (3)
Nivel
de
alcanzado
indicadores
(3)
logro
en
los
-Mantenimiento del equilibrio

-Valoramos
-Marcha
conciencia
-Ambulacin
humana
-Explicar al paciente/familia el
objeto y plan de ejercicios
articulares
-Fomentar la realizacin de
ejercicios
47
estado
de
Diagnstico enfermero: Dficit de autocuidado: alimentacin (00102) r/c debilidad,

deterioro neuromuscular m/p deterioro de la habilidad para coger los alimentos con los
utensilios, deterioro de la habilidad para comer por s solo , deterioro de la habilidad
para llevarse la comida a la boca
Resultados: Autocuidado: comer (0303)
Puntuacin diana:
Sustancialmente comprometido (2) a no comprometido (5)
Nivel
de
logro
alcanzado
en
los
indicadores
-Maneja utensilios
(5)
-Coge vasos o tazas
conciencia
-Se lleva comida a la boca
con los dedos
-Mastica la comida
humana
-Identificar la dieta prescrita
-Suministrar los alimentos a la
temperatura ms apetitosa
-Vigilar estado de lquidos y
electrlitos
-Irrigar la sonda en la
alimentacin intermitente
-Controlar el peso
48
Diagnstico enfermero: Dficit de autocuidado: uso del inodoro (00110) r/c deterioro
de la habilidad para la traslacin, deterioro de la movilidad, deterioro neuromuscular
m/p presencia de sonda Foley, uso de paal descartable continuo
Resultados: Autocuidados: uso del
Inodoro (0310)
Puntuacin diana: Sustancialmente comprometido (2) a levemente comprometido (4)
Nivel
de
logro
Indicadores:
alcanzado
en
los
indicadores
-Entra y sale del cuarto de
-Valoramos su estado de
(4)
bao
conciencia
-Se coloca en el inodoro o en
-Preguntamos si necesita
el orinal
nuestra
ayuda
para
-Llega al servicio entre la
realizar sus necesidades
urgencia de orinar y la
miccin
- Llega al servicio entre la
urgencia de defecar y la
evacuacin
humana
-Facilitar la higiene despus
de la eliminacin
-Cambiar la ropa del paciente No se requiri reajuste de actividad
despus de la eliminacin
-Uso de paal
-Explicar el procedimiento y
fundamento del sondaje
49
Diagnstico enfermero: Riesgo a infeccin (00004) r/c procedimiento invasivo

Resultados: Control de riesgo :proceso infeccioso(1924)
Puntuacin diana: nunca demostrado (1) a frecuentemente demostrado (4)
Nivel
de
logro
alcanzado
en
los
indicadores
-Busca informacin actual
-Preguntar al familiar
(4)
sobre
el
control
de
cuidador si sabes que
infecciones
infecciones
puede
-Identifica los factores de
adquirir
la
persona
infeccin
cuidada
durante
la
-Reconoce las consecuencias
hospitalizacin
asociadas a la infeccin
-Ver la fecha en que se
-Identifica signos y sntomas
ha puesto los catteres y
de la infeccin
cambiarla si procede
humana
-Limitar el nmero de visitas,
segn corresponde.
-Mantener la asepsia para el
paciente de riesgo.
-Realizar los 5 momentos
lavado de manos
-Cambiar cada 3 das la va
perifrica
50
Diagnstico enfermero: Riesgo a cadas (00155) r/c uso de silla de ruedas, vivir solo,
Resultados: Movimiento coordinado(0212)
Puntuacin diana: Sustancialmente comprometido(4) a no comprometido (5)
Nivel
de
logro
alcanzado
en
los
indicadores
(5)
conciencia
-Valorar el ambiente en
que se encuentra la
persona
humana
-Instruir al familiar sobre el
riesgo de cadas
- Permite compaa
permanente del familiar.
conciencia
-Levantar barandas
51
REFERENCIAS:
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junio del 2016].URL disponible en: http://www.murciasalud.es/preevid.php?
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http://www.iztacala.unam.mx/rrivas/NOTAS/Notas13Microbiologia/aseconceptos.ht
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26. 10. Biblioteca Virtual. Sonda nasogstrica. [en lnea]. Murcia.[fecha de acceso 28
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27. Vademecum.Metamizol.[en lnea]. [fecha de acceso 28 de junio del 2016].URL
disponible en:http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/m024.htm
28. Vademecum.Dopamina.[en lnea]. [fecha de acceso 28 de junio del 2016].URL
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29. Vademecum.Impenem.[en lnea]. [fecha de acceso 28 de junio del 2016].URL
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30. Vademecum.Amikacinal.[en lnea]. [fecha de acceso 28 de junio del 2016].URL
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31. Vademecum.Metronidazol.[en lnea]. [fecha de acceso 28 de junio del 2016].URL
disponible en:http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/m038.htm
53
ANEXOS
Anexo N01
UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO
FACULTAD DE ENFERMERA
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERA
Revisada, Julio 2010
HISTORIA DE SALUD DE ENFERMERA
Elaborada con fines didcticos por:
Mg. Enf. Rosario Clotilde Castro Aquino.

Lic. Enf. Anabella Coronel Caldern.
Lic. Enf. Rosa Larios Ayala

Dra. Jovita Palomino Quiroz
Lic. Enf. Cecilia Pais Lescano
I.
DATOS GENERALES
Nombre y Apellidos: Eduardo Lpez Mendoza
Edad: 66 aos
Sexo Masculino
Direccin: Olmos
Telfono.................................Celular.
Grado de instruccin: Primaria completa
Ocupacin/Profesin: Albail
Familiar cuidador: LuzLpez
II.
VALORACIN SEGN NECESIDADES HUMANAS:

A. Necesidades de Supervivencia:
A.1.Necesidades Fisiolgicas
1. Oxigenacin
Respiracin
a. Nariz
Desviacin Tabique
Permeabilidad
Secreciones
Integridad
Caractersticas: Normal
Observaciones.: limpia sin secreciones
b. Caractersticas de la respiracin
FR: 20 x
Ritmo: rtmico
Simetra:..................
54
Profundidad ++
Observaciones: presencia de murmullo vesicular
c. Sonidos
Tiraje:
Si
No
Intercostal
Estertores
Subcostal
Sibilancias
Retraccin Esternal
Roncus
Crepitantes
d. Cianosis
No
Suplemento de O2
Mtodo..................
Si
FiO2......................
Donde?..................
e. Tos
Si
f.
No
Seca
Productiva
Aguda
Crnica
Expectoracin
No
Fluida
Si
Mucoide
Purulenta
Hemoptoica
g. Drenaje Torcico:
SI
NO
Ubicacin...........................................................................
Caractersticas del drenaje.................................................
h. Anlisis documental
Hemograma............................... Hb: 4.8 g%
Anlisis de gases arteriales:
H2CO3=.................
SO2= 96%
Rx trax: no tiene
PaO2=...............................
Examen de esputo: no tiene
PaCO2=...............Ph:............
Ecografa trax: no tiene
55
Tomografa axial computarizada de Trax:

resultados: no tiene
i.
Antecedentes Patolgicos:
Especificar.
j.
Caractersticas de su vivienda: (techo calamina, N de habitaciones)

Su casa est hecho de adobe y calamina
k. Hbitos nocivos
Alcohol
Tabaco
Drogas
Pulso
FC: 84 x
Ritmo: rtmico
Tensin..................
Amplitud ++
Presin Arterial.
Actual: 120/80 mmHg
MSD
MSI
MID
MII
Claves
+ (presente)
Pulsos perifricos
Observaciones
- (ausente)
Relleno capilar
II (normal)
I (lento)
Edemas
+ (presente)
+
- (ausente )
Vrices
+ (presente)
-
- (ausente )
a. Anlisis documental
EKG.....................................................................................
Enzimas cardacas................................................................
Rx de trax...........................................................................
Ecocardiograma...................................................................
Otros....................................................................................
b. Antecedentes Patolgicos
Si
No
Especificar....................................................................................................
Observaciones..............................................................................................
2.
Termorregulacin
56
a. Temperatura
T axilar: 35C
Tratamiento por hipotermia o
hipertermia:...........................................................
Signos asociados a la Hipertermia:
Sudoracin
Escalofros
Sed
Otros.................................................................................
3.
Nutricin
Talla....................
Peso actual 50 kg IMC : 17,3
Ha tenido prdida de peso antes de su ingreso?

No
Si
Cunto?________
Ha tenido ganancia de peso antes de su ingreso?

No
Si
Cunto?________
a. Apetito
Normal
b. Abdomen
Normal
Bulimia
Anorexia
Distendido
Doloroso
c. Denticin
Buena
Postiza
Faltan piezas
Caries
Especifique:..
d. Ruidos hidroareos
Aumentados
Disminuidos
Ausentes
e. Mucosa oral
Hmeda
f.
Seca
Lesiones
Drenajes (Sondas, Ostomias)

Si
No
Especificar: sondas nasogstricas
g. Tipo de dieta habitual
57
Sin sal
Sin azcar
Sin grasas
Ninguna
Grupo de alimentos
*
(Veces
por
Grupo de
alimentos
*v/s
Leche y derivados
Verduras y
hortalizas
Pan, arroz, papas,

palta, cereales
Legumbres
*v/s
0
Grupo de
alimentos
*v/s
Grasas
Carne, huevos 0
Frutas
Pescados
Dulces
semana)
Preferencias/
gustos:............................................................................................
Suplemento
diettico:...........................................................................................
Ingesta de lquidos cc/
da:.................................................................................
Restricciones
dietticas:........................................................................................
Intolerancia-Alergia a ciertos
alimentos.................................................................
h. Problemas digestivos
Masticacin
Deglucin
Digestin
Nuseas
Vmitos
Pirosis
Otros: Ninguno
Dieta prescrita durante hospitalizacin:
Dieta licuada x SNG
Formas de administracin:
Va oral/enteral/parenteral/otras
Especifique: Sonda nasogstrica
Volumen c/24 horas: 4280 cc
Caloras c/24 horas:
Frecuencia: 3 veces al da
58
i.
Anlisis documental
Hto: 15%,
Albmina: 1,7 g/dl
Hb: 4.8 g/dl
BUN................................
Creatinina 1,6%
Ecografa abdominal: no tiene
Endoscopa: no tiene
TAC Abdominal: no tiene
4.
Eliminacin
Eliminacin Urinaria
a. Frecuencia
N de micciones por da 2
N de micciones por noche no valorado
b. Diuresis en 24 horas: +3540
c. Color
mbar
Colurica
Hematuria
Medicamentosa
d. Aspecto
Transparencia
Turbidez
e. Olor
Especificar : no valorado
f. Alteraciones urinarias:
Incontinencia refleja
Poliuria
Oliguria
Incontinencia funcional
Disuria
Incontinencia de esfuerzo
Anuria
Retencin urinaria
Polaquiuria
Nicturia
g. Dispositivos de ayuda
Paal
Funda de drenaje
Ureterostoma
Cistotoma
Sonda vesical
59
h. Anlisis Documental
Examen de orina completo:
Color: amarillo, Aspecto: Turbio, Densidad: 1,015, pH: 6.0,
Reaccin: acida
Antecedentes patolgicos: Si
No
Especifique:................................................................................................
Eliminacin Intestinal
a Frecuencia
N de deposiciones por da: 1
N de deposiciones por noche: no valorado
i. Consistencia
Lquida
Semilquida
Pastosa
Normal
j. Color
Especificar: no valorado
k. Olor
l. Alteraciones
Diarrea (especificar nmero de veces en 24 horas)
Estreimiento
Impactacin fecal
Incontinencia fecal
Hemorroides
Fisura anal
m. Uso de:
Laxantes
Enemas
Supositorios
Fibra diettica
n. Dispositivos de ayuda
Paal
Ileostomia
Colostomia
o. Anlisis Documental:
Examen de heces directo: no valorado
Coprocultivo: no valorado
60
Examen parasitolgico seriado: no valorado

Thevenon en heces: no valorado
Radiografa de Abdomen simple no valorado
Trnsito Intestinal: no valorado
Antecedentes patolgicos: no hay
p. Ruidos hidroareos:
Aumentados
Disminuidos
Ausentes
Otras formas de Eliminacin:
a.
Vmitos
Frecuencia /volumen/tipo/consistencia.
Especificar: no presenta
b.
Sudoracin
Normal
Diaforesis
c. Drenajes (Colostomia, Ileostemia, Sonda Rectal, Heridas)

Especificar: no presenta
Caractersticas:
a. Volumen/color/Olor
5.
Hidratacin
a. Piel:
Seca
Turgente
b. Mucosas:
Hmedas
Secas
Presencia de signo de pliegue

Lesiones
c. Presencia de edema:
Si
Anasarca
(Edema generalizado)
Otras
No
Parcial
Localizacin (Especificar): msculos superiores e inferiores
d. Ingesta oral/d 400cc
e. Volumen de soluciones parentales /d 4240cc
f. Volumen de medicacin EV, IM, VO...................................cc
g. Transfusin sangunea...............................cc
h. Nutricin Enteral.................cc
i. Alimentacin por sonda nasogstrica.....................cc
6.
a.
b.
c.
Reposo y Sueo
Horas diarias de sueo: 8 horas
Se siente descansado:
Si
No
Estrategias que usa para conciliar el sueo : ninguna
61
d.
e.
f.
Si usa medicacin indicar el frmaco y dosis: no tiene

Factores que alteran su capacidad para dormir: ninguna
Problemas de sueo:
Insomnio:
Inicial
Terminal
Pesadillas
Ronquidos
Apnea del sueo

7.
Necesidad de evitacin del dolor

Presencia de dolor:
Si
Localizacin: dolor abdominal
Irradiacin: no valorado
Intensidad: 2
Escala visual analgica (VAS)
Resultado..........................................................
Escala numrica: 0 - 10
Resultado................................................................
e.
Duracin Frecuencia:
Especificar....................................................................
f.
Tipo de dolor:
g.
Signos y sntomas asociados al dolor:
Nuseas
Vmito
a.
b.
c.
d.
Piel fra
No
Hipotensin
Diaforesis
Otros....................................
h.
Medidas antlgicas:
Adopta Posicin antlgica:
Si
Frmacos utilizados para el dolor:
Especificar......................................
Actitud que adopta la persona frente al dolor: se queja
No
A.2. Necesidades de Estimulacin

1.
Necesidad de sexo y sexualidad
a Hombre
Nmero de hijos: 7 hijos
Presencia de secreciones Uretrales/hemorragia/lesiones uretrales/

tumoraciones
Describa: no valorado
Criptorquidia:
Si
No
Fimosis: Si
No
Priapismo:
Si
No
Eyaculacin:
Precoz
Retardado
Impotencia
Usa medios sexuales estimulantes: no valorado
Qu mtodos de anticonceptivos utiliza? No valorado
Qu tipo de proteccin usa? No valorado
62
b. Ambos
Cmo calificaran su relacin sexual?
Satisfactoria
Insatisfactoria
Les gustara comentar, porque dicen que es..
Dolor Si
No
Especifique........................................................................................
Tiene Preocupaciones sexuales relacionadas con la
enfermedad actual
Si
No
Especifique.......................................................................
Si
No
Recibe consejera sexual

Si
No
2. Necesidad de exploracin y novedad

B. NECESIDAD DE SEGURIDAD Y PROTECCION:
B.1. SEGURIDAD Y PROTECCIN FISICA:
1
Integridad de la Piel
a.
Estado de piel y mucosas
Integridad
S
No
Presencia de ictericia: Si
No
Lesiones
Localizacin...............................Tipo..................................
Equimosis
Localizacin........................................................................
Ulceras
Estadio: IV
Localizacin: regin sacra
Puntuacin segn escala Norton 10 Puntos
Turgencia
Si
No
Temperatura
Normal
Caliente
Fra
Humedad
Si
No
Color
Normal
Plida
Ciantica
Presencia de catteres invasivos:
Si
No
63
Especifique:
-Catter venoso central
-Catter perifrico
-Cateter urinario
-SNG
8.
Estado de higiene: Buena
Estado de Movilidad
a. Actividad laboral:
Desempleado
Empleado
Estudiante
Pensionista
Incapacitado
b.1. Realiza actividades bsicas de la vida diaria: (ABVD)
Si
No
INDICE DE KATZ (Valoracin de incapacidad)
ABVD
BAO
Dependiente:
Independiente:
VESTIDO
Dependiente:
Independiente:
USO W.C
Dependiente:
Independiente:
MOVILIDAD
Dependiente:
Independiente:
CONTINENCIA
Dependiente:
Independiente:
ALIMENTACIN
Dependiente:
Independiente:
Puntuacin:
A cada tem contestado como independiente se le asigna un punto.
Una puntuacin de 6 indica Independencia.
Una puntuacin de 4 indica Deterioro moderado.
Una puntuacin de 2 o menor indica Deterioro funcional grave.
64
b.2. Realiza las AIVD (actividades instrumentales de la vida diaria)

Si
No
Puntuacin: Deterioro funcional grave (2)

b.
Miembro dominante (mayor fuerza muscular)
Miemb. Superior:
Miemb. Inferior:
Derecho
Derecho
Izquierdo
c.
Izquierdo
Amputaciones en miembros:
Si
No
Localizacin: miembros inferiores
d.
Movilidad
Normal
Alterada
Marcha inestable:
Si
No
Dispositivos de ayuda: Si
No
Especifique: Realiza movimientos torpes
Ejercicio fsico: Si
No
Actividades de recreacin:
No
Tratamiento rehabilitacin: Si
e.
Si
No
Valoracin neurovascular miembro inferior-Riesgo perifrico
TC
MS
I
D
Fro
ID
Caliente
ID
ID
Edemas
MI
Si
MI
MS
ID
ID
No
Movilidad
Si
ID
ID
No
ID
ID
Sensibilidad
MI
Presente
MS
MI
MS
ID
ID
Ausente
Cianosis
MI
Si
ID
ID
65
MS
No
9.
Estado Cognitivo/Perceptual
a. Estado de Conciencia
Alerta
Estuporoso
Somnoliento
Coma
GLASGOW: 13 puntos
b. OrientacinAtencin-Memoria:
Orientacin: 10 puntos
Nombre (1)
Mes (1)
-Ao (1)
Ubicacin lugar (2)
Da de la semana(1)
Fecha actual (1)
Da (2)
Hora (1)
Atencin
(10) puntos: cuenta de forma descendente de 20 a 1
(4) puntos: repita 4 palabras
Memoria : no valorado
(4) puntos: repita 4 palabras
Puntaje total: 5
Valoracin:
Nota:
Puntuacin normal: 28
Alteracin proceso del pensamiento: < 28
c. Estado Neurosensorial
Pupilas:
Isocricas X
Anisocoricas
Miticas
Midriticas
Reaccin a la luz Si
OI
No
OI
OD
OD
Audicin:
Normal
Usa dispositivos de ayuda:
Visin:
Normal
Lentes
Prtesis ocular
Tacto:
Normal
Gusto:
Normal
66
Alterada
Si
No
Alterada
Lentes de contacto
Alterado
Alterado
Olfato:
Normal
d. Comunicacin
Escrita
Gestual
Lenguaje: Normal
Especifique:
Alterado
Verbal
Alterado
Confuso
Afasia
Mutismo
Verborrea
Incoherente
Dificultad en la comprensin: Si
No
Dificultad en la expresin: Si
No
Utiliza otro idioma: Si
intubado/traqueostomizado: Si
No
e. Conocimiento
Primarios
No
Nivel de estudios
Secundarios
Universitarios
Otros
Conoce motivo de ingreso
Si
No
Si
No
Requiere informacin especfica sobre su salud:
Adecuada
Capacidad para comprender:

Dficit
Nula
Tiene capacidad para
Aprender: Si
No
Leer: Si
f.
No
Capacidad de autoproteccin conservada:
Si
No
PRESENTA RIESGO A:
SI
CADA
AUTOLESIN
INFECCIN
ULCERA
NO
B.2.SEGURIDAD Y PROTECCIN PSICOLGICA
67
Conducta que manifiesta: Especificar datos a cada categora.

Exigente:...............................
Inquieto:................................
Hipoactivo:............................
Cooperador:...........................
Cuestionador:........................
Estados emocionales que manifiesta: Especificar datos a cada
categora.
Ansiedad.........................................
Temor.............................................
Tristeza...........................................
Alegra............................................
Indiferencia....................................
Depresin.......................................
Ira..................................................
Intentos de autoeliminacin:
Si
No
Motivo:.........................................................................................................
Sndrome de violacin sexual:
Si
No
Afrontamiento individual frente al hecho............................................................

Sndrome de violencia familiar:
Por cnyuge
-Por padres
Por hijos
-Por otros miembros de la familia
Afrontamiento individual frente al hecho............................................................
B.3. SEGURIDAD Y PROTECCIN ESPIRITUAL
Religin
Catlica
Adventista
Testigos de Jehova
Solicita fuentes de apoyo espiritual:
Sacerdote
Otros: ninguno
- Pastor
Solicita ayuda para asistir misa (capilla): Si

Restricciones religiosas: Si
-Evangelista
-Mormn
No
No
Especifique.........................................................................................................
C. NECESIDAD DE AMOR Y PERTENENCIA
Con quien vive:
68
Solo
Otros
Con su familia
Sistemas de apoyo:
Cnyuge
Hijos
Hermanos
Preocupaciones familiares respecto a su enfermedad y hospitalizacin
Desinters
Negligencia
Cansancio
Otros
Desconocimiento
Reaccin individual y de la familia frente a:

Divorcio:..............................................................................................................
Muerte de un miembro de la
familia:............................................................................
Nacimiento de un nuevo
miembro:..............................................................................
Conflictos familiares:
Si
No
Especifique:........................................................................................................
Problemas:
Alcoholismo
Pandillaje
Drogadiccin
69
Anexo N02
FICHAS FARMACOLGICAS:
RANITIDINA
Composicin qumica: Cada ampolla de 2 mL contiene Ranitidina (como
clorhidrato)=50 mg
Dosis: Va de administracin: I.M., I.V., Infusin I.V.
Dosis habitual para adultos, adolescentes y geritrica: lcera duodenal; Ulcera
gstrica; Estados hipersecretores gstricos y Profilaxis de la hemorragia de la mucosa
inducida por estrs: Intramuscular, 50 mg cada seis a ocho horas. Intravenosa, 50 mg
cada seis a ocho horas, diluidos a un volumen total de 20 mL con una solucin
intravenosa compatible y administrados durante un periodo no inferior a cinco minutos.
Infusin Intravenosa, 50 mg cada seis a ocho horas, diluidos en 100 mL de una
solucin intravenosa compatible y administrados a lo largo de un perodo de quince a
veinte minutos. Infusin intravenosa continua, 6,25 mg por hora, diluidos en una
solucin intravenosa compatible.
Reflujo gastroesofgico: Infusin intravenosa, 2 a 8 mg por Kg de peso corporal,
diluidos en un volumen establecido con una solucin intravenosa compatible y
administrada en un perodo de quince a veinte minutos, tres veces al da.
Preparacin de la forma farmacutica: Para una concentracin de 50 mg por 2 mL:
para uso intravenoso, el inyectable de Ranitidina debe diluirse antes hasta un volumen
total de 20 mL con una solucin intravenosa compatible, tal como Cloruro Sdico
Inyectable (0,9%).
Para la infusin intravenosa intermitente, el inyectable de Ranitidina debe diluirse
antes en 100 mL de una solucin intravenosa compatible, tal como Glucosa Inyectable
(5%).
Accin farmacolgica: Ranitidina antagoniza en forma competitiva y reversible la
accin de la histamina sobre los receptores H2 de las clulas parietales del tracto
gastrointestinal; tambin inhibe la secrecin cida gstrica estimulada por alimento,
70
betazol, pentagastrina, cafena, insulina y el reflejo vagal fisiolgico. Inhibe la

secrecin estimulada y basal de c. gstrico y reduce la produccin de pepsina.
Indicaciones: Ranitidina est indicada en el tratamiento de enfermedades ulcerosas
en la cual muchos pacientes presentan una hipersecrecin de cido gstrico. Las
indicaciones ms usuales son:
Profilaxis y tratamiento de la lcera duodenal
Tratamiento de la lcera gstrica benigna activa
Profilaxis de la lcera gstrica recurrente ( a dosis reducida)
Tratamiento de la enfermedad de reflujo gastroesofgico.
Profilaxis de la neumonitis por aspiracin.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad. Porfiria aguda.
Efectos secundarios: dolor de cabeza (cefalea), estreimiento, diarrea, malestar
estomacal, vmitos, dolor de estmago
Metamizol
Dosis:
Va oral Tratamiento del dolor agudo post-operatorio o.post-traumtico. Dolor de
tipo clico. Dolor de origen tumoral. Fiebre alta que no responde a otros
antitrmicos.
Va rectal y va intramuscular o intravenosa lenta Dolores postoperatorios no
intensos. Clicos. Dolores neoplsicos. Crisis de migraas.
Accin farmacolgica:
El metamizol acta sobre el dolor y la fiebre reduciendo la sntesis de prostaglandinas
proinflamatorias al inhibir al actividad de la prostaglandina sintetasa. A diferencia de
otros analgsicos no opiceos que actan sobre la sntesis de la prostaciclina, el
metamizol no produce efectos gastrolesivos significativo
Interacciones farmacolgicas
Metamizol es potenciado por otros derivados pirazolnicos y por el PAS. Metamizol a
dosis altas potencia la accin de algunos depresores del SNC, como pueden ser
algunos frmacos tricclicos, diversos hipnticos y clorpromazina. Metamizol potencia
la accin de los anticoagulantes orales (acenocumarol, warfarina), con riesgo de
hemorragia. Por ello, es aconsejable aumentar el control de los pacientes bajo
tratamiento con este tipo de frmacos. Ciclosporina, tacrolimus: se potencia el riesgo
de nefrotoxicidad. Junto con alcohol pueden potenciarse los efectos de ambos.
Efectos secundarios
La administracin de metamizol puede aumentar el riesgo de reacciones anafilcticas
y agranulocitosis, stas pueden aparecer en cualquier momento despus de iniciado el
tratamiento y no muestran relacin con la dosis diaria administrada. El riesgo de
aparicin de un shock anafilctico parece ser mayor con las formas parenterales. En
raras ocasiones se ha observado disminucin del nmero de plaquetas en sangre.
Pueden aparecer reacciones de hipersensibilidad en la piel y en las membranas
71
mucosas. En pacientes con fiebre alta y/o tras una inyeccin rpida, puede haber una
disminucin de la tensin, sin signos de hipersensibilidad, que es dependiente de la
dosis. Se han descrito ocasionalmente problemas renales con inflamacin,
disminucin de la cantidad de orina y aumento de la excrecin de protenas con la
orina, principalmente en pacientes con deplecin de volumen, en pacientes con
historia previa de insuficiencia renal o en casos de sobredosis. Puede producirse dolor
en el punto de inyeccin, especialmente tras la administracin intramuscular. Despus
de la administracin de dosis muy altas de metamizol, puede producirse una
coloracin roja de la orina, la cual desaparece al suspender el tratamiento27.
Dopamina
Dosis:
Administracin IV mediante perfus., preferiblemente en una vena de gran calibre, a
travs de un catter o aguja apropiados, previa dilucin adecuada. Dosis estrictamente
individual de acuerdo con caractersticas del shock y respuesta obtenida. Ads. Inicial:
2-5 mcg/kg/min, aumentndola en 1-4 mcg/kg/min cada 10-30 min hasta obtener los
efectos teraputicos deseados. Mantenimiento: 5- 20 mcg/kg/min dependiendo de la
gravedad del cuadro. Dosis mxima recomendada: 20 mcg/kg/min, aunque en
situaciones graves se han administrado dosis de hasta 50 mcg/kg/min o incluso
superiores, debindose, en este caso, comprobar frecuentemente la excrecin
urinaria.
Indicaciones teraputicas:
El clorhidrato de DOPAMINA est indicado para la correccin de desequilibrios
hemodinmicos que se presentan en el sndrome de choque debido a infarto del
miocardio, trauma, septicemia endotxica, ciruga de corazn abierto, insuficiencia
renal y descompensacin cardiaca crnica, as como en la insuficiencia congestiva.
Los pacientes que, probablemente, responden de manera ms adecuada al clorhidrato
de DOPAMINA son aqullos en quienes los parmetros fisiolgicos como el flujo
urinario, la funcin del miocardio y la presin sangunea no han tenido un profundo
deterioro. En los estudios multicntricos realizados se indica que entre ms corto sea
el tiempo entre el inicio de los signos y sntomas, y el inicio de la terapia con
correccin del volumen sanguneo y con clorhidrato de DOPAMINA, ser mejor el
pronstico.
Accin farmacolgica:
Catecolamina simpaticomimtica precursora de la norepinefrina que acta como un
neurotransmisor en el sistema nervioso central estimulando directamente los
receptores adrenrgicos del sistema nervioso simptico, e indirectamente, provocando
la liberacin de norepinefrina. A diferencia de la epinefrina y la norepinefrina, tambin
72
acta estimulando los receptores dopaminrgicos. Sus efectos principales se localizan

a nivel cardiovascular y renal.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a dopamina, feocromocitoma, taquiarritmias cardiacas como
fibrilacin auricular, taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular.
Efectos secundarios
Extrasstoles, nuseas, vmitos, taquicardia, angina de pecho, palpitaciones, disnea,
cefalea, hipotensin y vasoconstriccin28.
Imipenem
Dosis
El imipenem-cilastatina se administra por va intravenosa o intramuscular. Los niveles
plasmticos mximos de imipenem ocurren en los 20 minutos despus de una dosis
IV. En adultos, las concentraciones mximas en plasma de imipenem oscilan entre
intervalo 14 a 24 mg / ml para la dosis de 250 mg, 21-58 g / ml para la dosis de 500
mg, y 41-83 g / ml para la dosis del 1000 mg de dosis. Con estas dosis, las
concentraciones plasmticas se mantienen por encima de 1 mg / ml durante 4-6 horas.
Aproximadamente el 20% de imipenem y 40% de cilastatina se encuentran unidos a
las protenas del plasma. El imipenem se distribuye en la mayora de los tejidos y
fluidos corporales, incluyendo las vlvulas cardacas, huesos, tero, ovario, intestinos,
saliva, esputo, bilis, as como en los fluidos peritoneal, pleural, y exudados de heridas.
El imipenem alcanza niveles bajos en el LCR, no estando indicado en el tratamiento de
la meningitis.
Mecanismo de accin:
Imipenem es un agente antibacteriano betalactmico de la clase del carbapenem.
Ejerce su accin antibacteriana mediante la inhibicin de la sntesis de la pared celular.
Cilastatina sdica es un inhibidor competitivo, reversible y especfico de la
dehidropeptidasa-I, el enzima renal que metaboliza e inactiva el imipenem.
Cilastatina sdica no ejerce actividad antibacteriana. Imipenem/cilastatina tiene accin
bactericida contra los patgenos de amplio espectro. Contra especies gram-negativas,
imipenem/cilastatina comparte el espectro de las nuevas cefalosporinas y penicilinas;
contra especies Gram-positivas Imipenem/Cilastatina ejerce un alto potencial
bactericida previamente asociado solamente a antibiticos betalactmicos de espectro
reducido y cefalosporinas de primera generacin.
Efectos secundarios
73
Ocurren nuseas y vmitos, a veces asociados con hipotensin o diaforesis, sobre

todo con dosis altas e infusin rpida. Las erupciones ocurren de forma ocasional y se
ha informado de alergenicidad cruzada con penicilinas. Las convulsiones tambin han
ocurrido, ante todo en ancianos, personas con enfermedad subyacente del SNC, con
sobredosis en pacientes con insuficiencia renal, o con otros factores predisponentes.
Contraindicaciones
Se debe utilizar con precaucin en pacientes con historia de convulsiones o quien est
predispuesto a ellas. Ajustar la dosis cuidadosamente cuando existe deterioro renal.
Imipenem puede producir reacciones de hipersensibilidad inmediata en pacientes con
historia de alergia a penicilina.
Indicaciones
El imipenem+cilastatin est indicado para el tratamiento de infecciones graves, o
infecciones de intensidad leve a moderada que la terapia intramuscular es apropiada.
El imipenem+cilastatina intramuscular no est indicado para el tratamiento de
infecciones graves o potencialmente mortales, incluyendo sepsis bacteriana o
endocarditis29.
AMIKACINA
Mecanismo de accin:
Como todos los antibiticos aminoglucsidos, la kanamicina se une a la subunidad
S30 del ribosoma bacteriano, impidiendo la transcripcin del DNA bacteriano y, por
tanto, la sntesis de protenas en los microorganismos susceptibles
Efectos secundarios:
Aunque el riesgo de reacciones txicas es bajo en los pacientes con funcin renal
normal que reciben amikacina en las dosis y durante los perodos recomendados, se
han descrito las siguiente reacciones adversas:
Nefrotoxicidad: se ha comunicado albuminuria, presencia de glbulos rojos y blancos,
cilindros, azotemia y oliguria.
Ototoxicidad sobre la audicin y vestibular, puede aparecer en pacientes tratados con
dosis altas o durante un perodo ms largo que el recomendado. El riesgo de
ototoxicidad con amikacina es mayor con pacientes con alteraciones renales, siendo la
sordera en las frecuencias altas la primera en aparecer, detectndose por audiometra.
Puede aparecer vrtigo y poner en evidencia una alteracin vestibular.
Otros efectos secundarios que en escaso nmero pueden presentarse son: Picor de
piel (rash), fiebre medicamento
Contraindicaciones
La amikacina est contraindicada en pacientes con historia de hipersensibilidad y
reacciones graves a la amikacina o a otros aminoglucsidos. No debe administrarse
simultneamente, con productos neuro o nefrotxicos ni con potentes diurticos.
74
La amikacina es potencialmente nefrotxica y ototxica. El riesgo mayor de presentar

estos efectos txicos lo constituyen los pacientes con funcin renal alterada, en
tratamientos con dosis altas, o ms largos que los recomendados.
Indicaciones
La amikacina est indicada en el tratamiento de corta duracin de las infecciones
bacterianas, simples o mixtas, causadas por cepas sensibles de los microorganismos
antes citados, tales como: Septicemia (incluyendo sepsis neonatal), Infecciones
severas del tracto respiratorio. Infecciones del sistema nervioso central (meningitis).
Infecciones intra-abdominales, incluyendo peritonitis. Infecciones de la piel, huesos,
tejidos blandos y en quemaduras. Infecciones complicadas y recidivantes del aparato
urinario, cuyo tratamiento no sea posible con otros antibilicos de menor toxicidad.
Antes de iniciar el trataminto con amikacina es aconsejable realizar un antibiograma,
previo aislamiento e identificacin del germen causante30.
Metronidazol
Mecanismo de accin:
El metronidazol es amebicida, bactericida, y tricomonicida. Acta sobre las protenas
que transportan electrones en la cadena respiratoria de las bacterias anaerobias,
mientras que en otros microorganismos se introduce entre las cadenas de ADN
inhibiendo la sntesis de cidos nucleicos. El metronidazol es efectivo tanto frente a las
clulas en fase de divisin como en las clulas en reposo. Debido a su mecanismo de
accin, bajo peso molecular, y unin a las protenas muy baja, el metronidazol es muy
eficaz como antimicrobiano, y prcticamente no induce resistencias. El espectro de
actividad del metronidazol incluye protozoos y grmenes anaerobios incluyendo
el Bacteroides fragilis, Fusobacterium, Veillonella, Clostridium difficile y C. perfringens,
Eubacterium, Peptococcus, y Peptostreptococcus. No es efectivo frente a los
grmenes, aerobios comunes aunque s lo es frente al Haemophylus vaginalis. Entre
los protozoos sensibles se incluyen la Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, y
el Trichomonas vaginalis.
Contraindicaciones:
El metronidazol est contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al frmaco o
otros derivados nitroimidazlicos. Se debe utilizar con precaucin en pacientes con
historia o presencia en enfermedades hematolgicas. Se han descrito neutropenias
durante el tratamiento con el metronidazol, aunque no se trata de anormalidades
permanentes. Se recomienda realizar anlisis de sangre antes y despus de un
tratamiento. Igualmente el metronidazol se debe utilizar con precaucin en pacientes
con supresin de la mdula sea.
El metronidazol se metaboliza en el hgado y, por tanto, se debe utilizar con
precaucin en pacientes con enfermedades o disfunciones hepticas
Efectos secundarios:
75
Las reacciones adversas ms frecuentes despus del metronidazol administrado

sistmicamente son nuseas y vmitos, sequedad de boca, disgeusia (sabor metlico
la boca), anorexia y dolor abdominal. Otros efectos adversos frecuentes durante un
tratamiento con metronidazol son mareos y cefaleas. Adems se ha descrito toxicidad
sobre sistema nervioso central que se manifiesta como ataxia, encefalopata y
inestabilidad emocional. Se han descrito convulsiones y neuropatas perifricas
durante el tratamiento con el metronidazol.
INDICACIONES
- Tricomoniasis.
- Amebiasis intestinal sintomtica (disentera amebiana).
- Amebiasis extraintestinal.
- Infecciones anaerobias.
- Giardiasis.
- Vaginitis "no especfica" debida a G. vaginalis.
- Colitis asociada a antibiticos31.
76
Anexo N03
El seor E.L.M de 66
aos de edad presenta
sepsis por foco drmico
Genera una reaccin

inflamatoria generalizada que
a la larga puede inducir
disfuncin orgnica mltiple
El foco es drmico es la
lcera por presin
estafilococ
enterococ
os
os
Sepsis es una
respuesta
inflamatoria
Se caracteriza por:
sistmica frente a la
una mala
distribucin del flujo
Inestabilida
d
Hipotensi
n
Oliguria
derivacin del flujo

sanguneo renal a otros
rganos vitales
Hipotermia (00006) r/c sepsis m/p piel fra al tacto,
palidez de piel, relleno capilar 4 segundos, taquicardia,
estreptoco
cos
Hipotermia
La anemia es una afeccin

por la cual el cuerpo no
tiene suficientes glbulos
rojos sanos. Los glbulos
rojos le suministran el
oxgeno a los tejidos
corporales.
El seor E.L.M en su
hemograma presenta: glbulos
rojos: 1.720.000/mm3,
Hemoglobina: 4.8 g/dl,
hematocrito: 15%, que es
interpretada como una anemia
grave.
Se presenta si el organismo
produce muy pocos glbulos
rojos, si destruye demasiados
glbulos rojos o si pierde
demasiados glbulos rojos
Las consecuencias
son:
-Hipotensin, edemas
-Cefaleas, vrtigo, mareo,
prdida de concentracin,
astenia,
-Palidez de piel y mucosas,
Se concluye que el diagnstico enfermero es: Desequilibrio nutricional: inferior a

las necesidades corporales (00002) r/c factores biolgicos s/c lceras por presin IV
grado, palidez de piel y mucosas (++/+++), glbulos rojos: 1.720.000/mm3,
Fsicos: Taquicardia , molestias

digestivas, nuseas, vmitos,
tensin y rigidez muscular,
cansancio
El seor E.L.M de 66 aos de edad

muestra ansiedad durante sus das de
hospitalizacin refiriendo numerosas
veces seorita ya me siento bien,
puedo irme.
La ansiedad es una vivencia universal.

Surge en respuesta a exigencias o
amenazas como seal para buscar la
adaptacin
Psicolgicos: Inquietud, agobio,

sensacin de amenaza o peligro,
ganas de huir , dificultad para tomar
decisiones.
La clasificacin de la OMS ubica la

ansiedad clnica entre los trastornos
neurticos, secundarios a situaciones
estresantes y somatomorfos.
De conducta: Estado de alerta e

hipervigilancia, bloqueos, torpeza o
dificultad para actuar, impulsividad,
inquietud motora, dificultad para
estarse quieto y en reposo.
Por lo tanto se concluye que el diagnstico enfermero es Ansiedad

(00146) r/c grandes cambios (entorno) m/p cada vez que se despierta
el paciente refiere seorita ya estoy bien ya me puedo ir
Intelectuales o cognitivos:
Dificultades de atencin,
concentracin y memoria, aumento
de los despistes y descuidos,
preocupacin excesiva.e
El organismo tiene un porcentaje

de agua en una cantidad variable
dependiendo del sexo y la edad.
En algunas ocasiones se puede
producir un incremento en esa
agua corporal o una mala
distribucin de la misma
El edema es el
aumento de volumen
del lquido en el
intersticio que se
manifiesta
clnicamente por un
hoyuelo al presionar la
piel
Por lo que se concluye que los

diagnstico enfermeros son:
Exceso de volumen de lquidos
(00026) r/c ingesta excesiva de
lquidos s/a enfermedad renal
crnica m/p diuresis 300cc, edema
con fvea de miembros superiores
e inferiores (++/+++), BH -3540
El seor E.L.M
presenta miembros
superiores e
inferiores
edematizados (++/++
+).
la piel sobre la zona
hinchada puede estar
estirada o brillante y si
se presiona con el
dedo deja una huella
o fvea que
desaparece
lentamente
Una de las causas de los

edemas es la
insuficiencia renal o fallo
renal se produce cuando
los riones no son
capaces de filtrar
adecuadamente las
toxinas
El seor E.L.M presenta
oliguria (300 cc) por efecto
de medicamentos como el
amikacina por nefrotoxico,
la nefrotoxicidad es la
capacidad de alguna
sustancia de producir
efectos perjudiciales son
los riores,
La lcera es un rea de
necrosis celular localizada,
resultante de una
alteracin mecnica,
vascular y linftica de la
piel y de los tejidos ms
profundos.
El seor E.L.M presenta una

lcera en la parte sacra de IV
grado que es la prdida total del
grosor de la piel con destruccin
extensa, necrosis del tejido o
lesin en msculo, hueso o
estructura de sostn
b)
Humedad:
condicionado por la
orina y deposiciones.
Facilita la maceracin
de la piel
Las presiones superiores

ejercidas sobre un rea
concreta durante un tiempo
prolongado desencadenan
un proceso isqumico que, si
no se revierte a tiempo,
origina la muerte celular y su
necrosis.
Las causas de las

lceras por presin de
debe:
Son ms propensos a
desarrollar UPP las personas
que padecen de movilidad y
estn postrados en una cama o
silla de ruedas, malnutricin e
incontinencia fecha y urinaria.
a)
Presin: Resultado
de una fuerza que se
aplica
perpendicularmente, en
un ngulo recto a la
superficie de un objeto
Diagnstico enfermero: Deterioro de la integridad tisular

(00044) r/c deterioro de la movilidad, factor mecnico m/p
lcera en la parte sacra de IV grado

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UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO

Agrupacin de Caractersticas definitorias

Validacin de los diagnstico enfermeros

III.3 Declaracin de los diagnsticos de enfermera

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Transfusin de 3 paquetes globulares

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La anemia es una afeccin por la cual el cuerpo no tiene suficientes glbulos

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El organismo tiene un porcentaje de agua en una cantidad variable

La falta de movilidad fsica debido a la parapleja que padece, es una

La lcera es un rea de necrosis celular localizada, resultante de una alteracin

2.2 Validacin de los diagnsticos enfermeros :

Diagnstico de Enfermera: Ansiedad (00146) r/c grandes cambios (entorno) m/p

grandes cambios (entorno)

Diagnstico de Enfermera: Exceso de volumen de lquidos (00026) r/c ingesta

Diagnstico de Enfermera: Deterioro de la integridad tisular (00044) r/c deterioro

Presenta una lcera

Diagnstico de Enfermera: Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades

Diagnstico de Enfermera: Deterioro de la movilidad fsica (00085) r/c deterioro

Diagnstico de Enfermera: Dficit de autocuidado: alimentacin (00102) r/c

Diagnstico de Enfermera: Dficit de autocuidado: uso del inodoro (00110) r/c

Diagnstico de Enfermera: Riesgo a infeccin (00004) r/c procedimiento invasivo

Diagnstico de Enfermera: Riesgo a cadas (00155) r/c uso de silla de ruedas,

2.3 Declaracin de los diagnsticos de enfermera

capilar 4 segundos, taquicardia, hipotermia leve (35C)

despierta el paciente refiere seorita ya estoy bien ya me puedo ir

enfermedad renal crnica m/p diuresis 300cc, edema con fvea de

La temperatura debe ser monitorizada

Utilizar mantas calientes y

Administrar metamizol 500

El metamizol acta sobre el dolor

La persona al abrazarlo o tocarlo sentir

Permanecer con la persona para que no

Diagnstico: Exceso de volumen de lquidos (00026) r/c ingesta excesiva de lquidos

-Monitorizar las entradas

y el sistema nervioso central,

Diagnstico: Deterioro de la integridad tisular (00044) r/c deterioro de la movilidad,

-Aplicar calor hmedo a la

Mantener un ambiente hmedo

-Limpiar la lcera con

Debe utilizarse una solucin

-Cambiar la posicin cada

Diagnstico: Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales (00002) r/c

desviacin leve del

de su consentimiento, que nos

Facilita el paso a la faringe

Se puede verificar de tres

Facilita la capacidad de tragar y

Diagnstico: Deterioro de la movilidad fsica (00085) r/c deterioro neuromuscular m/p

habilidades motoras finas

Explicar que los ejercicios

Decirle al paciente que al

Diagnstico: Dficit de autocuidado: alimentacin (00102) r/c debilidad, deterioro

Para la alimentacin enteral en

Cada kg de peso aumentado o

indican los cambios totales de

Diagnstico: Dficit de autocuidado: uso del inodoro (00110) r/c deterioro de la

- Inyectar solucin salina en la

Diagnstico: Riesgo a infeccin (00004) r/c procedimiento invasivo

Proteccin contra las