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Captulo IV: Fisiologa sangunea

CAPITULO IV: FISIOLOGA


SANGUINEA
NDICE:
1. Generalidades
2. Protenas plasmticas
3. Hematopoyesis
4. Eritropoyesis
5. Metabolismo del hierro
6. Fisiologa del hemate
7. Granulopoyesis y monopoyesis
8. Trombopoyesis
9. Hemostasia
4
3
2
1
0

80

82

84

86

88

90

92

94

95

96

Tromboyesis
Eritropoyesis 2% Hematopoyesis
5%
Protenas
5%
plasmticas
7%

Hemostasia
37%

97

98

99

00.

02.

04.

Hierro
20%

Hematie
24%

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1. GENERALIDADES
La sangre es un tejido fluido con un componente celular (46%) suspendido en un lquido llamado plasma
(54%), que constituye un 6-8% peso corporal.
La mayora de las protenas plasmticas son glucoprotenas con
cadenas cortas hidrocarbonadas que terminan con un residuo de
cido silico. Cuando este cido silico se pierde queda expuesto el
residuo anterior de galactosa, reconocido por el hepatocito, que retira
dicha protena de la sangre.
Clulas sanguneas blancas
6-9000 mm

2.1 FUNCIONES DE LAS PROTEINAS


PLASMTICAS

Plaquetas
200-400.000/ mm
Clulas sanguneas rojas
4-5 milln/ mm

Plasma: Fraccin lquida de la sangre fresca no


coagulada, obtenida por centrifugacin. Contiene
agua, iones y protenas
Suero: Fraccin lquida de la sangre fresca coagulada, obtenida por centrifugacin. Carece de las
protenas que se consumen durante el proceso de
coagulacin.

1.1. FUNCIONES DE LA SANGRE

Transporte
Homeostasis del medio celular
Funcin inmunitaria
Hemostasia

A lb u m in a

Principal responsable mantenimiento presin onctica


60 % protenas plasmticas (4 gr/100 ml). Vida media=19 das.

Transporte primario: Acidos grasos libres, Bilirrubina (MIR), Frmacos.


Transporte secundario: Tiroxina, Cortisol, Hemo
(MIR).

Coagulacin
Fibrinolisis
Complemento
Quininas

Pertenecen a la familia de las serpinas (inhibidores de


serin-proteasas con propiedades estructurales y funcionales similares)

A. SNTESIS HEPATICA
Excepciones:
Inmunoglobulinas: Clulas plasmticas
Algunos factores del complemento: Macrfagos.
Algunas apoprotenas: Enterocito.
Algunos factores coagulacin: Endotelio vascular.
B. CATABOLISMO HEPATICO
La albmina pasa al intersticio, donde es captada mediante pinocitosis y degradada a aminocidos.

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2.2 ALBUMINA

2.4. INHIBIDORES DE LAS PROTEASAS


PLASMATICAS

Mantenimiento de la presin onctica.


Transporte de sustancias no hidrosolubles.
Fijacin de sustancias.
Inmunidad humoral (inmunoglobulinas)

2.3. SISTEMAS PROTEOLITICOS: CASCADAS AMPLIFICADAS

2. PROTEINAS PLASMATICAS

A. 1-ANTITRIPSINA
Concentracin ms elevada en plasma. Inhibe:
Elastasa y Catepsina C liberadas por PMNs
Factor XIa, Protena C activada
MIR 93 (3593): Qu enzima es deficiente en el enfisema panacinar?
1. Adenilciclasa
2. Fosfodiesterasa
3. Esterasa de arginina
4. Arilsulfatasa
5. Alfa 1 antitripsina*

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B. 2-MACROGLOBULINA
Antiproteasa de gran tamao que tapiza el endotelio
para evitar la digestin de las superficies celulares.

3. HEMATOPOYESIS

2.5. TRANSPORTE DE SUSTANCIAS

Apolipoprotenas: Lpidos
Transferrina: Hierro (MIR).
Haptoglobina: Hemoglobina (MIR).
Hemopexina: Hemo oxidado libre (Hematina)
(MIR).
Cuando se sobrepasa su capacidad la hematina se une a la albmina formando methemalbumina

Ceruloplasmina: Cobre

Hombre
Mujer
Neutrfilos
Linfocitos
Monocitos
Eosinfilos
Basfilos

Hemates

Leucocitos

Plaquetas

: Estrgenos, Reactante fase aguda (inflamacin, dao tisular)


Otras funciones propuestas: Depurador radicales superxido producidos por leucocitos durante inflamacin, Ferroxidasa (transformacin de Fe2+ en Fe3+)

Prealbmina{ XE PREALBUMINA }: Tiroxina,


Vitamina A
La prealbumina es un buen indicador del estado nutricional protico instantneo por tener una vida media corta (2 das) (MIR),
un porcentaje de aminocidos esenciales elevado y ser relativamente independiente del estado de hidratacin y de la funcin
heptica, pudiendo mostrar cambios significativos a los pocos
das de un aporte nutricional inadecuado. Tambin disminuye
tras un trauma o una infeccin aguda.

MIR 02 (7316): En relacin con la Prealbmina, seale la respuesta correcta:


1. Es una protena visceral de vida media corta.*
2. Es una protena visceral de cuya medida en sangre
se realiza por radioinmunoensayo.
3. Permite evaluar el comportimento graso del organismo.
4. Es til para valorar la respuesta del soporte nutricional a largo plazo.
5. No es ms til como parmetro nutricional que la
albmina.

Concentracin
(Cl/l)
4,7 -6,1 106
4,2-5,4 106
2600-7000
1500-4000
<300
<150
<40
1,5-4 105

3 109
1,6 109
Desconocida
1,7 108
Variable
Desconocida
2,8 109

MIR 02 (7349): Interprete el siguiente hemograma que


pertenece a un nio de 6 aos que llega al Hospital con
fiebre y aftas orales: Hb 14 gr/dl, leucocitos 2,8 x
109/L (segmentados 13%, linfocitos 82%, monocitos
5%), plaquetas 210 x 109/L:
1. Tiene una linfocitosis, que es probablemente vrica.
2. Tiene una linfocitosis, lo que es normal para la
edad de este nio.
3. Tiene una anemia.
4. Tiene una neutropenia.*
5. Este hemograma es normal, independientemente
de la edad.
NOTA: Neutrofilos=360; Linfocitos=2296; Monocitos=140

Saco vitelino
Hgado

Periodo
vascular

Transcortina: Cortisol
Transcobalamina: Vitamina B12
Globulinas fijadoras especficas

Mdulasea

Periodo
visceral

Perodo
medular

Bazo

MIR 98 (5893): Seale, de las siguientes protenas


plasmticas, cul NO interviene en el transporteconservacin del hierro corporal.
1. Haptoglobina.
2. Hemopexina.
3. Albmina.
4. Transcortina*
5. Transferrina.

Produccin
(Cl/Kg/da)

Ganglioslinfticos

Primeras semanas in tero: Saco vitelino


3er-7 mes in utero: Hgado (tambin bazo, ganglios
linfticos y timo)
>7 mes in utero: Mdula sea roja.
PRENATAL

POSTNATAL
Vrtebra
Esternn

Costilla
Fmur
Tibia
1

Meses

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9 10

10

20

30

40

Aos

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Nios: Casi todo el esqueleto


Adulto: Solo esqueleto axial (resto medula es sustituida por grasa = Mdula sea amarilla)
La hematopoyesis extramedular (ejem. bazo) es
patolgica despus del nacimiento (MIR).
MIR 95 FAMILIA (4037): Son funciones del bazo las
siguientes EXCEPTO:
1. Formacin y maduracin de linfocitos T.*
2. Eliminacin de microorganismos.
3. Secuestro de clulas sanguneas normales y
anormales.
4. Regulacin de la circulacin portal
5. Posible funcin de hematopoyesis extramedular.

3.1. STEM CELLS: ORIGEN Y


DIFERENCIACION
Todas las lneas hematopoyticas proceden de una
nica clula pluripotencial no identificable en las
preparaciones de medula sea habituales (1 0/00 clulas nucleadas de la mdula)
Las clulas pluripotenciales presentan la capacidad
de dividirse originando otra clula pluripotencial y
una clula comprometida hacia la generacin de
una determinada lnea celular.
La mdula sea posee un soporte especfico para
estas clulas, permitiendo su crecimiento y diferenciacin (microambiente hematopoytico)

CELU LAS M AD RE

D IF E R E N C I A C I N
L in fo c ito T

P re T
C F U -L
P re B

L in fo c ito B

C F C -G M

C F C -G M

N e u t r f il o

C F U -L M

M o n ocito

C F U -B a s
B a s f il o
C F U -M

C F U -E o s
E o s i n f il o
B F U -E

C F U -E

B F U -M e g

H e m a t e s

C F U -M e g
P la q u eta s

D
S an gre

M d u la se a

1 clula
1 clula
idenTiempo de
Vida media Vida media
identificable
tificable
exproduccin y
en
en
marcadores
tensin
maduracin
sangre
tejidos
Hemates
BFU-e
Proeritroblasto
5-7 das
120 das
Granulocitos
CFU-gm
Mieloblasto
10 das
4-8 horas
4-5 das
Monocitos
CFU-gm
Monoblasto
6-7 das
10-20 horas
Meses
Plaquetas
CFU-m
Megacarioblasto
3-5 das
12 das
BFU-e, CFU-b, ECFU-e son trminos sinnimos referidos a la unidad formadora de colonias blsticas
La cantidad de clulas que origina un progenitor es una funcin potencial Clulas=2divisiones

3.2. FACTORES DE CRECIMIENTO HEMATOPOYETICOS


Caractersticas de los factores de crecimiento y factores
estimuladores de colonias
1. Glucoprotenas cidas
2. Presentes en el plasma en cantidades inferiores al
nanomol
3. Actan de forma paracrina (citocinas)
4. Necesitan un nmero reducido de receptores y con
bajo porcentaje de ocupacin para ejercer su efecto.
5. Controlan el crecimiento y diferenciacin celular

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Reservorio
medular
S
Si
No
No

A. FACTORES DE CLASE I: CLULAS PLURIPOTENCIALES


a. Factor stem cell (Factor Acero, Factor Promotor del Burst)
Capacidad para inducir crecimiento de unidades
formadoras grandes colonias eritrocitarias (BFUe)
b. IL-3 (Interleucina 3)
c. GM-CSF (Factor Estimulante de Colonias
Granulocito-Monocito)

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B. FACTORES DE CLASE II: CLULAS COMPROMETIDAS
a. Eritropoyetina
Sntesis renal en respuesta a la PaO2 (MIR), ejerciendo su accin sobre la serie roja y megacarioctica. aumentando las divisiones mitticas, disminuye el intervalo entre ellas y favoreciendo la liberacin precoz de reticulocitos
10-20% producida por hgado y macrfagos
(consigue 1/3-1/2 hemates necesarios)
En nio principalmente sntesis heptica.
Cromosoma 7
b. G-CSF (Factor Estimulante de Colonias de
Granulocito)
c. M-CSF (Factor Estimulante de Colonias de
Monocitos)

4.2. SNTESIS DE HEMOGLOBINA


El reticulocito mantiene la maquinaria necesaria para
sintetizar hemoglobina.
A. SNTESIS DE LA PORCIN PROTEICA.
B. SNTESIS DE LA PROTOPORFIRINA IX
Glicina + SuccinilCoA Ac. -Aminolevulnico
(ALA), es la reaccin limitante (2MIR). Catalizada
por la -Aminolevulinato sintetasa en presencia de
piridoxal fosfato.
Los defectos de sntesis se llaman porfirias (MIR).

Presenta caractersticas atpicas: Producido por los propios macrfagos, Niveles plasmticos superiores al resto, Mayor nmero
de receptores en la membrana
Su receptor es una tiroquinasa codificada por el oncogen c-fms
situado en el cromosoma 5

Inhiben hematopoyesis: -TGF (Factor de Crecimiento


Tumoral), Lactoferrina, Isoferritinas cidas

2++
El ALA se forma por condensacin de succinil-CoA y glicina. A
partir de este punto los compuestos son cada vez ms hidrofbicos,
debiendo conjugarse en el hgado
con glucuronato para aumentar su
polaridad y poder ser excretados.
Los catabolitos del hemo sufren
circulacin entero-heptica.

4. ERITROPOYESIS
4.1. MITOSIS Y DIFERENCIACION
Proeritroblasto

Normoblasto

E. Basfilo

Reticulocito

E. Policromtico

Hemate

Las divisiones mitticas conllevan sntesis de


DNA, lo cual requiere un aporte adecuado de cobalamina (Vitamina B12) y folatos para la sntesis de
timidina.

M-M-CoA

Metil- THF
THF

Suc. CoA

Mielina

B12

Metionina

Metil-B12

Homocisteina

DHF
d-Uridina

d-Trimidina

DNA

Perdida progresiva de las organelas, disminucin


del volumen y aumento de la concentracin de
hemoglobina.

MIR 90 (2807): En el metabolismo de las porfirinas


seale la respuesta cierta
1. El -Aminolevulinato (ALA) se forma por condensacin de succinil-CoA y serina
2. Las porfirinas no presentan absorcin en el espectro lumnico
3. Durante la sntesis del hemo a partir de aminolevulinato, aumentan las cualidades hidroflicas de los diversos compuestos intermediarios
4. La bilirrubina se conjuga en el hgado con el glucuronato para aumentar su polaridad.*
5. El urobilingeno no se reabsorbe a nivel intestinal
MIR 91 (2843): En el metabolismo del hemo seale la
respuesta cierta:
1. El delta-aminolevulinato (ALA) se forma por
condensacin de Succinil-CoA y serina
2. La conjugacin de bilirrubina con glucuronato
disminuye su polaridad
3. No existe recirculacin enteroheptica del urobilingeno
4. Las porfirias son defectos congnitos del metabolismo del Hemo.*
5. El diglucurnido de bilirrubina se identifica con la
bilirrubina indirecta
C. DISPONIBILIDAD DE FE2+
Se une a la protoporfirina para formar el hemo mediante la accin de la ferroquelatasa.

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5. METABOLISMO DEL HIERRO

97% Fe2+ recircula


Perdidas diarias <1 mg, con incremento en menstruacin (25 mg totales), embarazo (500 mg totales) y lactancia (0,5-1 mg adicional/da)
Solamente se absorbe Fe2+ necesario para equilibrar las perdidas (10% de los 10-15 mg Fe2+ ingeridos)
1 g. de hemoglobina contiene 3,4 mg de Fe2+ (100
ml de sangre contienen 50 mg de Fe2+)

Fe+++

Mioglobina
4-5%

CLH
Fe

Apoferritina

++

Mioglobina 4%

Hemoglobina 69%

5.1. ABSORCION

HCl

Reduccin

Oxidacin

Transferrina

Enzimtico
0,3-1%

SRE
25-30%

Ferritina
LUZ
INTESTINAL

ENTEROCITO

SANGRE

DISTRIBUCIN

3+++
La absorcin del hierro tiene lugar en el duodeno.

HIERRO CORPORAL
Deposito 27%

Hb
65-70%

Sntesis
enzimas

MIR 00 FAMILIA (6569): Sobre la absorcin de


hierro en un individuo normal Cul de las siguientes
afirmaciones es correcta? :
1. Es mayor si la dieta es rica en hierro inorgnico.
2. Es mayor si la dieta es rica en hierro hmico.*
3. Se inhibe por el cido ascrbico de los ctricos.
4. Aumenta con los fitatos de las verduras.
5. Tiene lugar en el intestino grueso.
MIR 03 (7746): En relacin con el metabolismo del
hierro, seale la afirmacin correcta:
1. La absorcin de hierro tiene lugar en el leon.
2. La asimilacin de hierro mejora con una dieta
vegetariana.
3. La mayor parte del hierro srico se localiza en la
ferritina.
4. La absorcin de hierro medicamentoso empeora
con los alimentos.*
5. En condiciones normales la absorcin del hierro
contenido en la dieta es del 20%.

Fe3+

Fe2+

5.2. DISTRIBUCION Y UTILIZACION


El Fe2+ circulante en el plasma es el resultado del constante movimiento del hierro corporal.
Paso a forma ferrosa por HCl gstrico (el hierro en
forma de sales frricas es deficientemente absorbido).
Se asimila mejor el hierro hmico (MIR).
Absorcin en el duodeno (3MIR): Una vez absorbido puede quedarse en el enterocito, formando parte de un pool labil, o pasar al plasma.
La regulacin de la absorcin guarda alguna relacin con el contenido enterocitario de ferritina (la
disminucin de los depsitos aumenta el porcentaje de hierro absorbido).
: Hierro hmico (MIR), Citrato, Vitamina C (Ac. Ascrbico)
(MIR), Aminocidos, Eritropoyesis, Depsito
: Hierro inorgnico, Fosfato, Tanato, Polifenoles, Carbonato,
Oxalato, Fitato (MIR), Eritropoyesis, Depsitos

60

Los preparados medicamentosos de hierro se absorben mejor en ayunas (MIR).


Transporte plasmtico por la transferrina (MIR).

HIERRO PLASMATICO
Deposito 10%

Ingesta 5%

Hemoglobina 85%

Cada molcula de transferrina transporta dos molculas de hierro en estado frrico.


En clnica se usa la TIBC (Total Iron Binding Capacity) = 320
40 g/dl. La sideremia normal se aproxima a los 100 50
g/dl, por lo que la saturacin de la transferrina es del 30%.

El 80-90% del hierro utilizado se incorpora a los


eritroblastos para la formacin de hemoglobina.
La eritropoyesis requiere 20 mg/da de Fe2+

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MEDULA OSEA

La hemoxidasa desdobla el grupo hemo en Biliverdina, Fe2+ y una molcula de CO2 (MIR).

La biliverdina se transforma en bilirrubina, que es


transportada por la albmina (eliminacin biliar).
La bilirrubina puede provenir del anillo protoporfirnico del grupo hemo, de la hemlisis total o de
la eritropoyesis ineficaz (MIR).

El 97% del hierro recircula hacia la mdula sea.

ERITROBLASTO
Hemoglobinostesis
Fe SERICO

( Directamente)

HEMATIES

CELULA S.R.E
(Hemlisis)

5.3. DEPOSITO

La apoferritina capta Fe2+ para almacenarlo como


ferritina Fe3+ en el sistema retculo-endotelial
La ferritina es el mejor indicativo del depsito tisular. (Hombre=15-400 ng/ml, Mujer=10-200 ng/ml). El primer hallazgo en
un dficit de hierro es la disminucin de ferritina srica
(2MIR).

Si se saturan los depsitos, la ferritina se condensa


formando hemosiderina, que carece casi por completo de intercambio metablico.
2++
El primer hallazgo cuando existe
un dficit de hierro es la disminucin del nivel srico de ferritina.

MIR 87 (1910): Los primeros hallazgos cuando existe


dficit de hierro en el organismo consisten en:
1. Disminucin del nivel de ferritina srica*
2. Descenso de la sideremia
3. Aumento de la capacidad de transporte del hierro
4. Aparicin de microcitosis
5. Descenso de la hemoglobina
MIR 97 (5289): Una mujer de 52 aos presenta un
sndrome anmico sin causa clnicamente aparente. La
analtica muestra Hb=8.5, VCM=75 y CHM=25. Cul
de las siguientes determinaciones sricas le permitir
orientar con ms seguridad el origen ferropnico de la
anemia?
1. Sideremia
2. Saturacin de la transferrina
3. Hemoglobina A2
4. Ferritina*
5. Capacidad total de fijacin de hierro

5.4. HEMOCATERESIS Y RECIRCULACION


DEL HIERRO
A. RETIRADA DE LA CIRCULACIN POR EL
SISTEMA RETICULOENDOTELIAL (90%)
Desdoblamiento de la hemoglobina en su cadena
globnica y su grupo hemo (MIR).
Hidrlisis de la globina en aminocidos.

Metabolizacin

Captacin por
la hemopexina
o la albmina

Captacin por
la haptoglobina

Biliverdina
Fe2+
CO2

MIR 83 (760): La formacin de la bilirrubina se hace


a partir de:
1. El anillo de protoporfirina del Hem
2. De le hemlisis total
3. La eritropoyesis ineficaz
4. Todas son correctas*
5. 2 y 3
MIR 87 (2034): En relacin con la eritropoyesis y
eritrocatresis es FALSO que:
1. Al metabolizarse el hem se forma CO2
2. La eritrocatresis ocurre en circunstancias normales a nivel extravascular fundamentalmente
3. Los hemates maduros obtienen parte de su energa del ciclo de Krebs*
4. En las anemias por eritropoyesis ineficaz se encuentra una mdula sea con un nmero de precursores rojos normal o aumentados
5. En situaciones de hipoxia aumenta la eritropoyetina
MIR 96 FAMILIA (4606): La hemoglobina liberada
en la destruccin de los hemates es:
1. Metabolizada por la accin de enzimas presentes
en el plasma.
2. Desdoblada en sus distintos constituyentes: globina, hierro, protoporfirina.*
3. Almacenada, como tal, en las clulas del sistema
retculo-endotelial.
4. Transportada a la mdula sea, donde es incorporada a los hemates de nueva formacin.
5. Convertida en bilirrubina en hgado exclusivamente.

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A n k irin a

El grupo hemo es captado por la hemopexina.


Cuando sta se satura el hemo restante es transportado por la albmina.

Glucoforina

La haptoglobina es una protena de sntesis heptica (MIR) que


se comporta como un reactante de fase aguda (MIR). El complejo es fagocitado por el sistema monuclear fagoctico (MIR),
y por tanto la haptoglobina disminuye en las anemias hemolticas intravasculares (MIR).

Prot.3

G ru p o s sa n gu n eo s

B. HEMLISIS INTRAVASCULAR (10%)


Una parte de la hemoglobina es captada por la
haptoglobina (MIR) y otra desdoblada en su cadena
globnica y su grupo hemo.

2 .1

4 .1

E S P E C T R IN A

MIR 83 (859): Cual de las siguientes afirmaciones es


FALSA en relacin con la haptoglobina:
1. La haptoglobina se sintetiza en el hgado
2. Disminuye en las anemias hemolticas intravasculares
3. Es un reactante de fase aguda
4. Se une a la hemoglobina libre y el complejo se
elimina por el rin*
5. Se une a la hemoglobina libre y el complejo es
fagocitado por el sistema mononuclear fagoctico

6. FISIOLOGIA DEL HEMATIE


Los hemates son bolsas membranosas (VCM=95 fl),
que actan de transportadores de hemoglobina a favor
de la corriente sangunea (el 95% del volumen total de
un hemate corresponde a hemoglobina). Vida media
120 das (MIR).
MIR 82 (628): En sujetos normales la vida media de
los hemates es aproximadamente de:
1. 10 das
2. 20 das
3. 60 das
4. 120 das *
5. 180 das

6.1. ESTRUCTURA DE LA MEMBRANA


DEL HEMATIE

62

55% de fosfolpidos y 45% de colesterol


La protena ms importante es la espectrina. Forma una especie de muelle por debajo de la membrana.
La glucoforina A representa >75% de las glucoprotenas. Funcin desconocida.

A c tina

6.2. VALORES DE LA HEMOGLOBINA


Sangre cordn
2 sem
3m
6m-6a
7 a - 12 a
Varones
Mujeres

Hb (g/dl) Htco (%)


NIOS
13.7-20.1
45-65
13.0-20.0
42-66
9.5-14.5
31-41
10.5-14.5
33-42
11.0-16.0
34-40
ADULTOS
14.0-18.0
42-52
12.0-16-0
37-47

Reticul (%)
5.0
1.0

1.6

En cualquier situacin que desencadene una


hipoxemia (ej. grandes alturas, patologa respiratoria, fumadores...) se produce poliglobulia reactiva
(MIR), y por tanto la hemoglobina aumenta. Consecuencia del incremento en eritropoyetina (MIR).
Durante la niez los valores de hemoglobina son
iguales para ambos sexos (MIR). Cuando llega la
pubertad se incrementa la hemoglobina en los varones (MIR) por el efecto anabolizante y hematopoytico de la testosterona.
Durante el embarazo las cifras de hemoglobina y
hematocrito son ligeramente menores respecto a la
mujer no gestante (MIR), debido al aumento desproporcionado del plasma (35%) con respecto a
los elementos formes (25%).

MIR 99 (6326): Respecto a la hemoglobina, seale


cul de las siguientes es la afirmacin correcta:
1. Es a partir de la pubertad, ms baja en varones que
en mujeres.
2. Difiere en los dos sexos en la infancia.
3. No vara en la gestacin.
4. No vara con la altitud en la que habita el individuo.
5. Es mas alta en los sujetos que fuman ms de una
cajetilla diaria.*

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6.3. ESTRUCTURA DE LA HEMOGLOBINA


La hemoglobina presenta dos propiedades especiales
debidas a su estructura cuaternaria:
Cooperatividad: La unin de una molcula de O2 a
la hemoglobina facilita la unin de las siguientes.
Alosterismo: Determinadas circunstancias cambian la afinidad de la hemoglobina por el O2, induciendo cambios en su estructura cuaternaria
A. PORCIN GLOBINA
4 cadenas globnicas, iguales 2 a 2, alojando cada una
un grupo hemo (1 mol de Hb transporta 4 mol de O2)
La hemoglobina predominante en el adulto es la Hb A
(22), siendo la Hb A2 (22)3% y la Hb F
(22)<1%.

Formado por un anillo tetrapirrlico (Protoporfirina


IX) que fija en su interior un tomo de Fe2+

Si el Fe2+ (ferroso) pasa a Fe3+ (frrico), la hemoglobina deja de


captar oxgeno (methemoglobina). ste es el mecanismo de accin
del cianuro.

MIR 80 (103): Cul es el fundamento del empleo de


los nitritos en el tratamiento de la intoxicacin cianurada?
1. Porque transforman a la Hb en cianhemoglobina.
2. Porque transforman a la Hb en methemoglobina*
3. Porque transforman a la Hb en hematina
4. Porque se unen al ion cianuro formando sales de
alto pKa
5. Porque aumentan el aclaramiento renal

6.4. FUNCION DE LA HEMOGLOBINA


La hemoglobina posee una curva de disociacin del
oxgeno de carcter sigmoide, debido a su cooperatividad.
Con PaO2 de 60 mm Hg la hemoglobina se encuentra saturada en un 90%
El incremento de la PaO2 por encima de 98-100
mm Hg no produce ganancia en la saturacin de la
hemoglobina (saturacin >98%)

El embrin posee otras hemoglobinas de estructura similar,


pero funcionalismo diferente. Comienza a producir cadenas y
, formando la Hb Gower 1 ( 22). Progresivamente las cadenas
y van siendo sustituidas por la y respectivamente, formndose la Hb Gower 2 (22), la Hb Portland ( 22) y finalmente la Hb F (22), que es la predominante en el feto.
Cromosoma 16: Cadena y. Poseemos 4 genes para la cadena (2 por cromosoma)
Cromosoma 11: Cadena y (MIR).

Cadenas
50

30
40

20
10
0

Nacimiento

Tiempo en meses

MIR 87 (1908): Los genes que controlan la sntesis de


las cadenas globnicas psilon, gamma, delta y beta
estn localizados en el cromosoma:
1. 6
2. 11*
3. 16
4. X
5. 7
B. GRUPO HEMO

Para objetivar cual es la afinidad de la hemoglobina en una determinada circunstancia se define la p50 (PaO2 a la que la hemoglobina se halla disociada en un 50%). En condiciones normales p50=26 mm Hg. Podemos usar este parmetro para la deteccin de hemoglobinas con afinidad anmala.

MIR 98 (5901): Una muestra de sangre contiene 15


gr/dl de hemoglobina normal y tiene una presin parcial de oxgeno de 50 mm Hg (muestra A). Otra muestra con 7,5 gr/dl de hemoglobina normal tiene una
presin parcial de oxgeno de 100 mm Hg (muestra B).
El tipo de hemoglobina de las dos muestras es la misma, estn a la misma temperatura y con las mismas
condiciones metablicas. Seale cul de las afirmaciones siguientes es la correcta, en relacin con el contenido total de oxgeno de la sangre en esta situacin:
1. Es igual en ambas muestras.
2. Es mayor en la muestra B.
3. Es mayor en la muestra A*
4. Es el doble en la muestra B que en la A.
5. No podemos calcularlo con estos datos.
A. AFINIDAD DE LA HEMOGLOBINA
Afinidad (Curva a la izquierda): pH ; PaCO2;
T ; 2,3 BPG (3MIR)
Afinidad (Curva a la derecha): pH ; PaCO2;
T ; 2,3 BPG (2MIR)

Curso Intensivo MIR Asturias

63

Captulo IV: Fisiologa sangunea

SATURACION DE OXIGENO (%)

100

AFINIDAD
2,3 BPG
PaCO2
T
+pH )

MIR 95 (4377): En cul de las siguientes situaciones,


la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno est aumentada?
1. Anemia
2. Acidosis
3. Hipertermia
4. Alcalosis*
5. Aumento del 2-3 difosfoglicerato

AFINIDAD
2,3 BPG
PaCO2
T
+pH )

50

10

20

30
P50

40

50

60

70

80

90

PO(mmHg)
2

5+++++
La curva de disociacin de la hemoglobina puede desplazarse a la
izquierda o a la derecha. La disminucin de la concentracin de
2,3 BPG, la alcalosis, la hipocapnia y el descenso de la temperatura desplazan la curva a la izquierda.
MIR 86 (1710): Un desplazamiento de la curva de
disociacin de la hemoglobina hacia la derecha es
posible en:
1. Alcalosis
2. Hipercapnia*
3. Hipotermia
4. Disminucin de la concentracin de 2-3 DPG
5. Es correcta la 2 y 4

MIR 97 FAMILIA (5156): La disminucin de la


afinidad de la hemoglobina por el oxgeno es un mecanismo de compensacin de la hipoxia tisular. Cules
de las siguientes circunstancias desvan la curva de
saturacin de la hemoglobina hacia la derecha al disminuir dicha afinidad?
1. Alcalosis, hipocapnia, hipotermia e hipoglucemia.
2. Hipofosfatemia, disminucin del 2,3difosfoglicerato eritrocitario, hiperglucemia e hipocapnia.
3. Hipotermia, acidosis, hipocapnia e hiperfosfatemia.
4. Acidosis, hipercapnia, hipertermia y aumento del
2,3-difosfoglicerato eritrocitario.*
5. Alcalosis, disminucin del 2,3-difosfoglicerato
eritrocitario, hipotermia e hiperfosfatemia.

Efecto Bohr: Disminucin de la afinidad de la


hemoglobina por el O2 secundaria a la captacin
por la histidina 146 de un H+ (a nivel prctico esto
se resume en una liberacin de O2 por parte de la
hemoglobina en presencia de pH)
Efecto Haldane: La desoxigenacin de la hemoglobina favorece la acepcin de CO2 en sus grupos
N-terminales, transportndolo en forma de carbamato.

MIR 87 (1812): Respecto a la curva de disociacin de


la hemoglobina, cul de las siguientes es causa de
desplazamiento a la izquierda?
1. Descenso del pH
2. Aumento de la temperatura
3. Hemoglobinas con disminucin de afinidad por el
oxgeno
4. Disminucin del 2,3 DPG*
5. Todas pueden desplazar la curva a la izquierda
MIR 90 (2738): Cul de las siguientes circunstancias
aumenta la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno
disminuyendo la cesin de oxgeno a los tejidos perifricos?
1. Anemia
2. Altitud superior a 3000 metros
3. Fiebre de 39C
4. Acidosis metablica
5. Presin arterial de CO2 (PaCO2) de 20 mmHg*

6.5. METABOLISMO DE LOS HEMATIES


Depende exclusivamente de la glucosa para su metabolismo (carecen de mitocondrias).
A. VA DE EMBDEN-MEYERHOFF
Glucolisis anaerobia sintetiza el ATP necesario para
mantener el funcionamiento de la ATPasa Na+/K+

64

Curso Intensivo MIR Asturias

Captulo IV: Fisiologa sangunea


B. SHUNT DE LAS PENTOSAS FOSFATO
La glucosa 6 fosfato deshidrogenasa oxida la glucosa 6
fosfato obteniendo NADPH, utilizado para mantener
reducido el glutation (MIR) que neutraliza los oxidantes
externos (impide la formacin de methemoglobina)
MIR 82 (629): El dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa no suele plantear problemas graves hasta
que una droga (v.g. primaquina) agota en los eritrocitos.
1. Las reservas de ATP
2. El glutation reducido*
3. El transporte de glucosa
4. El 2,3 DPG
5. Las reservas de methemoglobina
C. SHUNT DEL 2,3 BPG (VA DE LUEBERINGRAPPAPORT)
Forma 2,3 BPG que controla la afinidad de la hemoglobina por el O2

Eosinfilo

7.1. PROPIEDADES ADQUIRIDAS


DURANTE LA MADURACIN:

Los monocitos emigrados a los tejidos se denominan macrfagos.

Receptores de membrana necesarios para la quimiotaxis, adhesin y fagocitosis


Protenas contrctiles necesarias para el desplazamiento celular
Cadena NADPH oxidasa para la generacin de
radicales libres del oxgeno

8. TROMBOPOYESIS

7. GRANULOPOYESIS Y
MONOPOYESIS

Basfilo
Neutrfilo

La IL-5 estimula especficamente la proliferacin


eosinoflica.
Los grnulos estn implicados en la destruccin de
los organismos fagocitados.

Primarios

Sntesis

Tincin

Promielocito

Azurfilos

Neutrfilos
(neutro)

Especficos

Mielocito

Eosinfilos
(cidos)

Basfilos
(bsico)

Contenido
Mieloperoxidasa,
fosfatasa cida,
galactosidasa,
glucuronidasa,
esterasa,
5nucleotidasa.
Fosfatasa alcalina,
Protenas
bacteriostticas
no definidas.
Protena bsica
principal, Protena
catinica
eosinoflica,
Arilsulfatasa A.
Histamina,
Factores quimiotcticos, Proteasas.

Hasta 1/3 de las plaquetas permanecen secuestradas


en el bazo (MIR).
Las plaquetas se producen por fragmentacin
simple de los megacariocitos, dando lugar a elementos formes anucleados. Vida media 9 das
(MIR).
Los trombocitos de los vertebrados inferiores son nucleados y
siguen un proceso de generacin similar a leucocitos y hemates.

El linaje megacarioctico es poliploide, debido a


un proceso de duplicacin del DNA sin divisin
celular (endorreduplicacin).
Poseen filamentos submembranosos que se contraen durante la activacin plaquetaria

Megacarioblasto

Promegacariocito

Megacariocito
formador de plaquetas

Curso Intensivo MIR Asturias

Megacariocito

Plaquetas

65

Captulo IV: Fisiologa sangunea

Grnulos

Grnulos
densos
Lisosomas

Contenido
Factor von Willebrand (FvW), Fibringeno, Trombospondina, Kiningeno de
alto peso molecular (HMWK), Factor
de crecimiento derivado de plaquetas
(PDGF) (MIR), Factor plaquetario 3 y 4
(PF 3, PF 4), TGF-, Tromboglobulina
Ca2+, Serotonina, ATP, ADP, GTP,
GDP
Enzimas hidrolticos

MIR 86 (1545): Cul de los enunciados sobre la


estructura y funcin de las plaquetas es FALSO?
1. Contienen un potente factor de crecimiento que
estimula la multiplicacin de las clulas musculares lisas y fibroblastos
2. Son esenciales para la hemostasia primaria
3. El test que mejor refleja su funcin in vivo es el
tiempo de hemorragia de Ivy
4. La vida media plaquetaria es de alrededor 9 das
5. Producen y liberan prostaglandinas, entre ellas la
PG I2*

9.1. VASOCONSTRICCION
Contraccin de la musculatura lisa arterial
Espasmo lesional
Estimulacin de las terminaciones simpticas con
liberacin de agentes vasoactivos

9.2. FORMACION DEL TAPON PLAQUETARIO


A. ADHESIN PLAQUETARIA
1. Adhesin directa al colgeno subendotelial mediante la glicoprotena GP Ia-IIa
2. Adhesin indirecta entre el endotelio daado y la
glicoprotena GP Ib, con intermediacin del Factor
von Willebrand (FvW)

El factor von Willebrand se sintetiza en el endotelio vascular y las plaquetas (MIR)


Sntesis : Estmulos vasoactivos, Estados inflamatorios
(reactante de fase aguda), Embarazo
Circula en el plasma unido al factor VIII de la coagulacin, actuando como su transportador.

9. HEMOSTASIA
Al producirse una lesin vascular, se inician una serie
de fenmenos que tienen como objetivo inicial impedir
la perdida sangunea, y como fin la restitucin de la
integridad del vaso daado.
Endotelio
Colgeno

MIR 90 (2701): De los siguientes factores que intervienen en la cascada de la coagulacin, cul se sintetiza a nivel del endotelio capilar?
1. Factor VII
2. Protrombina
3. Antitrombina III
4. Protenas C y S
5. Factor de Von Willebrand*
B. ACTIVACIN

LESION ENDOTELIAL
Colgeno subendotelial
Trombina
PL Fosfolipasa C

Diacilglicerol (DAG)
Inositol trifosfato (IP3)

Metamorfosis plaquetaria por fosforilacin protenas


contrctiles.
Secrecin grnulos de secrecin
Sntesis de novo de TX A2 a partir de Ac. araquidnico
por activacin fosfolipasa A2

Los niveles de AMPc regulan la respuesta plaquetaria,


mediante la activacin de una bomba que extrae Ca2+.
TX A2 (Plaquetas): Adenilato ciclasa y fosfodiesterasa AMPc Ca2+
PG I2 (Endotelio) (MIR): Adenilato ciclasa y
fosfodiesterasa AMPc Ca2+
66

Curso Intensivo MIR Asturias

Captulo IV: Fisiologa sangunea

COOH

PG G2

COOH

PG H2
PROSTACICLIN
SINTASA

PG I2

ISOMERASAS

PG E2

PG F2

PG D2

TROMBOXANO
SINTASA

MIR 86 (1539): Cul de los siguientes afirmaciones


sobre el tiempo de hemorragia de Ivy es correcta?
1. Mide el tiempo de hemorragia de una pequea
incisin en el lbulo de la oreja
2. Est alargado en los dficits congnitos severos de
los factores VIII y IX (hemofilias)
3. Si es repetidamente normal excluye la existencia
de trombocitopenia importante o de trombocitopata clnicamente significativa*
4. Es habitualmente normal en las coagulopatas de
consumo y enfermedad de Von Willebrand
5. Todas son correctas

9.3. CASCADA DE LA COAGULACION

TX A2

MIR 01 (7204): En relacin con los pasos sucesivos


en la sntesis de las prostaglandinas y con los efectos
fisiolgicos de stas, seale la respuesta correcta:
1. La fosfolipasa es el enzima implicado en la sntesis del tromboxano A2 a partir del cido araquidnico.
2. La ciclooxigenasa-1 es inducida por estmulos
inflamatorios.
3. La prostaciclina es una sustancia producida en las
clulas endoteliales.*
4. El colgeno tiene un efecto inhibitorio sobre la
produccin de cido araquidnico.
5. El tromboxano A2 es una sustancia vasodilatadora.
C. AGREGACIN
Cuando las plaquetas se activan expresan en su
superficie la glicoprotena GP IIb-IIIa, a la que se
une el fibringeno formando un puente entre dos
plaquetas activadas opuestas.
La trompospondina transforma en irreversible la
agregacin plaquetaria.
La exposicin de fosfolpidos (PF 3) activa la
coagulacin en el entorno del acmulo plaquetario, cementando la unin de las plaquetas.

Sern-proteasas hepticas, exceptuando el Factor


VIII y el Complejo inhibidor de la va extrnseca
(EPI) que son producidos tambin en el endotelio.
En sujetos hemoflicos el transplante heptico normaliza los niveles de Factor VIII

Factores vitamino K dependientes: Protrombina,


Factores VII, IX, y X (MIR), Protenas C y S.
La vitamina K se necesita como cofactor para la carboxilacin
de los residuos del c. Glutmico.

Vida media plasmtica corta (Factor VII=4-5


horas, Fibringeno=4-5 das).
Algunos son cofactores que no presentan actividad
enzimtica por si mismos, pero que son indispensables: Tromboplastina tisular, Ca2+, Factor V,
Factor VIII, Protena S, HMWK y PF 3

MIR 88 (2238): El hgado sintetiza 6 factores de la


coagulacin, cules?
1. Fibringeno, protrombina y los factores V, VII, IX
y X*
2. Fibringeno y los factores V, VII, VI, VIII y IX
3. Fibringeno, protrombina, tromboplastina y factores VII, IX y XIII
4. Fibringeno, trombina y los factores III, IV, IX y
X
5. Fibringeno, protrombina y los factores V, VIII,
XI y XII
VIA INTRINSECA
(No precisa de elemento ajeno a la sangre)
XII, PC, KAPM
VII

VIA EXTRINSECA
Factor tisular (II)

XI

Ca

IX

Complejo protombinasa

VIII
Xa
V, FP-3, Ca

Trombina (Iia)

Protombina

2++
El tiempo de hemorragia de Ivy es
el test que mejor refleja la funcin
plaquetaria in vivo, y su normalidad repetida excluye trombocitopenia o trombocitopata clnicamente significativa.

Fibringeno

XII

Fibrina

Estabilizacin de la fibrina
Tromboastenina
Retraccin de cogulo
Plasmina
PDF

Nomenclatura internacional

Curso Intensivo MIR Asturias

Otros nombres

67

Captulo IV: Fisiologa sangunea


Factor I
Factor II
Factor III
Factor IV

Fibringeno
Protrombina
Factor tisular Tromboplastina
Calcio
Proacelerina
Factor V
Factor lbil
Globulina Ac
Proconvertina
Factor estable
Factor VII
Acelerador srico de la conversin de protrombina
Factor VIII
Antihemoflico A
Antihemoflico B
Christmas
Factor IX
Componente tromboplastnico
del plasma
Factor X
Stuart-Power
Antihemoflico C
Rosenthal
Factor XI
Antecedente tromboplastnico
del plasma
Factor XII
Hageman
Factor XIII
Estabilizador de la fibrina
Precalicreina
Fletcher
Quiningeno alto peso (HMWK)
Fitzgerald
El HMWK, Precalicreina, Factor XII y Factor XI se conocen como
sistema de contacto por ser los iniciadores tras la lesin endotelial.

A. VA INTRNSECA DE LA COAGULACIN
No precisa de elementos ajenos al plasma
El factor VIII es activado por los mnimos niveles
de trombina existentes en el plasma (MIR)

MIR 90 (2782): Cuando la sangre se expone a una


superficie de carga negativa in vitro comienzan una
serie de reacciones en la que se ven implicadas cuatro
protenas. Seale la protena NO implicada:
1. Factor XII
2. Factor XIII*
3. Factor XI
4. Precalicreina
5. Quiningeno de alto peso molecular
MIR 93 (3358): Seale, de entre los siguientes pasos
de la coagulacin, aqul donde NO participa el calcio:
1. Factor XI a factor XI activado*
2. Factor X a factor X activado
3. Factor IX a factor IX activado
4. Activacin de la protrombina
5. Paso de protrombina a trombina
B. VA EXTRNSECA DE LA COAGULACIN
La lesin endotelial libera membranas celulares y un
complejo lipoproteico con actividad proteoltica conocido como tromboplastina tisular (factor tisular), que
activa el factor VII (MIR)

LESION ENDOTELIAL
Liberacin TROMBOPLASTINA

VII

VIIa

SUPERFICIE ELECTRONEGATIVA
Colgeno subendotelial

Ca2+
X

Calicreina
XIIa

Precalicreina
XII

HMWK
XIa

XI

Ca2+
IX

IXa

Ca2+
Fosfolpidos
VIIIa

Xa

La exposicin a una superficie electronegativa, como


el colgeno subendotelial, activa el sistema de contacto
(factor XII, calicrena, quiningeno de alto peso molecular) que hidrolizan el factor XI (MIR). La activacin
posterior de los factores IX y X requiere calcio, al
igual que la hidrlisis de la protombina (MIR).

68

Xa

C. VA FINAL COMN: ACTIVADOR DE LA


PROTROMBINA
La va final comn se inicia con la activacin del
factor X, bien por el factor VIIa (va extrnseca) o
por el factor IXa (va intrnseca) (MIR)
El factor V debe ser activado por las proteasas
plasmticas. La porcin secretada por las plaquetas activadas es clivada por las proteasas plaquetarias previamente a su secrecin, siendo activa en el
momento de ser vertida al plasma.
El gen de la protrombina se encuentra en el brazo
corto del cromosoma 11. El cambio de guanina
por adenina en el nucletido 20210 (Protrombina
20210) conlleva hierproduccin e hiperfuncin
trombnica y produce trombofilia (MIR).

Curso Intensivo MIR Asturias

Captulo IV: Fisiologa sangunea


MIR 03 (7619): Seale, entre las siguientes, cul es la
consecuencia clnica principal que origina la alteracin
gentica conocida como Protrombina 20210:
1. Tendencia frecuente a hemorragias cutneas mucosas.
2. Agregacin plaquetaria y trombopenia.
3. Resistencia a las heparinas convencionales pero no
a las de bajo peso molecular.
4. Resistencia al tratamiento con dicumarnicos
(Acenocumarol).
5. Tendencia a desarrollo de patologa trombtica
venosa (trombofilia).*
Xa
Va
Ca2+
Fosfolpidos
Protrombina

XIII

XIIa
Fibringeno

C. PROTENA C
Forma un complejo con los fosfolpidos que compite
con los factores VIIIa y Va (MIR) por sus respectivos
sustratos. La mutacin de guanina por adenina en la
posicin 1691 del gen del factor V situado en el brazo
corto del cromosoma 1 causa la sustitucin de la arginina en posicin 506 por glutamina. La protena resultante (Factor V de Leiden) provoca resistencia a la
protena C activada y es la causa ms frecuente de
hipercoagulabilidad hereditaria (4MIR).
La protena S acta como cofactor de la protena C. Se cree que tiene
algo que ver con su transporte hacia la membrana. En el plasma viaja
en parte libre y en parte unida a la fraccin C4b del complemento.

Trombina

Fibringeno

B. 2-MACROGLOBULINA
Es un inhibidor comn a todas las serin-proteasas
plasmticas

RED
FIBRINA
ESTABLE

Fibringeno (MIR): Hepatopata, Coagulacin intravascular


diseminada, Procesos linfo y mieloproliferativos, SIDA, Frmacos
(L-asparaginasa).
Fibringeno (MIR): Embarazo

MIR 85 (1477): La hipofibrinogenemia habitualmente


existen en las siguientes circunstancias clnicas EXCEPTO:
1. Embarazo*
2. Necrosis heptica masiva
3. Tratamiento con L-asparaginasa
4. Coagulacin intravascular diseminada
5. Leucemia aguda promieloctica,
MIR 04 (8008): En las reacciones fisiolgicas de la
cascada de la coagulacin, una de las respuestas siguientes es INCORRECTA:
1. El factor X se activa nicamente por el factor VIII
activado.*
2. El factor VIII se activa a travs de la fase intrnseca o de contacto de la coagulacin.
3. El factor VII se activa por el factor tisular.
4. El factor V es inactivado por el sistema protena C
- protena S.
5. La antitrombina inactiva el factor X y la trombina.

9.4. CONTROL DE LA COAGULACIN:


INHIBIDORES FISIOLGICOS
A. ANTITROMBINA III
Inhibe la trombina y los factores IXa y Xa (MIR) (y
posiblemente tambin los factores XIa y XIIa)

Tanto el dficit de la protena C como el de la protena


S pueden producir episodios repetidos de trombosis
(MIR). Ocasionalmente ambos dficits pueden asociarse
(MIR).
MIR 92 (3245): El dficit congnito de Protena S
puede producir:
1. Episodios repetidos de trombosis*
2. Afibrinogenemia
3. Crisis hemolticas de repeticin
4. Hemorragias frecuentes en las articulaciones
5. Descenso del nmero de plaquetas.
4++++
La causa ms frecuente de hipercoagulabilidad herediataria es la
resistencia a la protena C activada (factor V Leiden), causada por
el cambio Arg/Glu en posicin 506
MIR 00 FAMILIA (6575): La causa ms frecuente de
hipercoagulabilidad herediataria es:
1. Dficit de Protena C.
2. Dficit de Protena S.
3. Dficit de Antitrombina III.
4. Factor V de Leiden.*
5. Alteracin del plasmingeno.
MIR 00 (6830): De las siguientes alteraciones biolgicas causantes de un estado de trombofilia o hipercoagulabilidad, seale cul es la ms frecuente en la poblacin occidental:
1. Deficiencia de antitrombina III.
2. Deficiencia de protena C.
3. Deficiencia de protena S.
4. Presencia de anticoagulante lpico.
5. Resistencia a la protena C activada (Factor V
Leiden).*

Fisiolgicamente necesita unirse al heparn sulfato, liberado por la


lesin tisular, para aumentar su velocidad cataltica y cumplir su
funcin eficazmente. La heparina se comporta como un anlogo de
ste glucosaminoglicano.
El cofactor II de la heparina se comporta de forma similar a la antitrombina III, pero afecta nicamente a la trombina.

Curso Intensivo MIR Asturias

69

Captulo IV: Fisiologa sangunea


MIR 02 (7360): El factor V Leiden est relacionado
con:
1. Diatesis hemorrgica congnita.
2. Diatesis hemorrgica adquirida.
3. El dficit de Antitrombina III.
4. Estado de Trombofilia primaria.*
5. Estado protrombtico adquirido.
MIR 04 (7879): En relacin con las alteraciones genticas asociadas al desarrollo de patologa trombtica, es
decir los denominados Estados de Hipercoagulabilidad
o Trombofilias, seale la afirmacin FALSA:
1. La deficiencia de la Antitrombina III es el estado
de trombofilia ms frecuente de la poblacin occidental.*
2. La deficiencia de Protena C y la deficiencia de
Protena S pueden ir asociadas en ocasiones.
3. La ingesta de contraceptivos orales incrementa en
muchas de estas situaciones el riesgo tromboemblico.
4. El polimorfismo responsable del cambio Arg/Glu
506 en el factor V se conoce como Factor V Leiden.
5. El factor V Leiden origina un estado de Resistencia a la Protena C activada.
D. EPI (INHIBIDOR DE LA COAGULACIN
EXTRNSECA)
Inactiva el complejo Factor VIIa-Tromboplastina al
unirse a l para formar un complejo cuaternario.

9.5. FIBRINOLISIS

70

Formacin del coagulo en equilibrio con la destruccin del mismo, teniendo todo el proceso carcter local. Solo se produce cuando la formacin
del coagulo ha sido reciente.

A. ACTIVADORES TISULARES DEL PLASMINGENO


Sntesis endotelial como protenas de cadena simple (sct-PA y scu-PA), que son liberadas por la
presencia de trombina o estmulos vasoactivos
(ADH, Catecolaminas) (MIR).
u-PA (Uroquinasa) se produce tambin por cl.
epiteliales, monocitos, fibroblastos y decidua.
Tras ser secretado el t-PA se considera fisiolgicamente inactivo (MIR): Circula unido a su inhibidor (PAI-1) y solo ataca al plasmingeno unido a
fibrina.
Regulados por los Inhibidores de la Activacin del
Plasmingeno (PAIs)
1. PAI-1: Sntesis endotelial ante dao tisular.
Inhibe t-PA y tcu-PA (no scu-PA)
2. PAI-2: Sintetizado por los macrfagos placentarios durante el 3er mes del embarazo. Inhibe
de forma ms selectiva al u-PA. (responsable
de la baja actividad fibrinoltica del embarazo?)
El efecto secundario ms importante de la administracin teraputica de trombolticos es la hemorragia (MIR).
MIR 96 (4850): Seale la afirmacin correcta, respecto al activador tisular del plasmingeno:
1. Es la nica sustancia que activa el proceso de la
fibrinolisis.
2. Su administracin puede provocar fenmenos
hemorrgicos.*
3. Se produce en el endotelio nicamente en presencia de un trombo.
4. Se libera directamente en forma activa.
5. Su produccin endotelial es inhibida por la trombina.

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Captulo IV: Fisiologa sangunea

REPASO DE SANGRE

1. GENERALIDADES

La sangre es un tejido fluido compuesto por un 46% de clulas y un 56% de plasma


El suero es el plasma coagulado: Est exento de los factores de la coagulacin y contiene las sustancias que se
producen de forma activa durante sta.
Funciones de la sangre: Transporte, Homeostasis del medio celular, Inmunidad y Hemostasia.

2. PROTENAS PLASMTICAS

Las protenas plasmticas se distribuyen electroforticamente en Albmina, 1, 2, y globulinas.


La mayor parte son de sntesis y catabolismo heptico. La albmina difunde en la periferia hacia el espacio
intersticial donde es catabolizada.
Funciones de las protenas plasmticas: Mantenimiento de la presin onctica, Transporte de sustancias no
hidrosolubles, Fijacin de txicos e Inmunidad humoral
La albmina representa el 60% de las protenas plasmticas, es la principal responsable de mantener la presin
onctica y transporta c. grasos, bilirrubina y frmacos como transportador primario (transportador secundario de
hormonas tiroideas, cortisol y hemo)
La prealbumina (transtirretina) es util para determinar el estado nutricional protico instantneo por tener
una vida media corta (2 das), un porcentaje de aminocidos esenciales muy elevado, y ser relativamente independiente del estado de hidratacin y de la funcin heptica.
Transporte de sustancias: Transferrina-Hierro, Haptoglobina-Hemo, Hemopexina-Hematina (hemo oxidado),
Ceruloplasmina-Cobre, Prealbmina-Hormonas tiroideas y Vitamina A, Transcobalamina-Vitamina B12
La 1-Antitripsina es la principal antiproteasa del plasmas e inhibe Elastasa, Catepsina C, Factor XI y Protena
C

3. HEMATOPOYESIS

La hematopoyesis se realiza en el saco vitelino durante las primeras semanas, en el hgado hasta el 7 mes y en la
mdula sea del 7 mes en adelante.
Las celulas pluripotenciales se dividen originando otra clula pluripotencial y una clula comprometida.
Caractersticas de los factores de crecimiento: Glucoprotenas cidas, Concentraciones <1 nmol, Accin paracrina, N reducido de receptores con porcentaje de ocupacin bajo, Control del crecimiento celular.
Los factores de clase I actan sobre las clulas pluripotenciales: Factor stem cell, IL-3, GM-CSF
Los factores de clase II actan sobre clulas comprometidas: Eritropoyetina, G-CSF, M-CSF
La eritropoyetina se sintetiza en el rin en respuesta a la hipoxia y acta sobre la serie roja y megacarioctica
aumentando las divisiones mitticas, disminuyendo el intervalo mittico y favoreciendo la liberacin precoz de las
formas jvenes a sangre perifrica.
Las divisiones mitticas requieren cobalamina y c. flico para la sntesis de timidina del DNA.
La maduracin de los hemates conlleva prdida de sus rganelas, disminucin de volumen y aumento de la
hemoglobina. Los reticulocitos conservan la maquinaria necesaria para la sntesis de hemoglobina.
El paso limitante para la sntesis del hemo es la formacin de Ac. aminolevulnico a partir de glicina y succinil-CoA (catalizada por ALA sintetasa)
La IL-5 estimula especficamente la proliferacin de eosinfilos.
Los granulocitos adquieren durante su maduracin grnulos de secrecin, receptores de membrana, protenas
contrctiles y la capacidad de generar radicales libre (cadena NADPH oxidasa)
Las plaquetas se producen por fragmentacin simple de los megacariocitos y 1/3 se encuentra en el bazo.
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Captulo IV: Fisiologa sangunea

4. METABOLISMO DEL HIERRO

Perdidas diarias de hierro <1 mg. Solo se absorbe lo necesario para equilibrar prdidas (10% del total)
El hierro pasa a forma ferrosa en el estmago y es absorbido en el duodeno. Se asimila mejor el hierro hmico.
Las sales de hierro (hierro medicamentoso) se absorben deficientemente y mejor en ayunas. Aumentan la absorcin
de hierro la vitamina C, citratos, aminocidos y disminucin de los depsitos. Disminuyen su absorcin fosfatos,
fitatos, tanatos, polifenoles, carbonatos, oxalatos y saturacin de los depsitos.
El 80% del hierro se incorpora a los eritroblastos para formar hemoglobina.
Se almacena en forma de ferritina en el SRE. La saturacin de los depsitos produce la condensacin de la ferritina en hemosiderina no intercambiable con el plasma.
Hemocateresis extravascular en el SRE: Hb Globina + Hemo CO2 + Fe2+ + Biliverdina Bilirrubina
Hemlisis intravascular: Parte de la hemoglobina es captada por la haptoglobina. Otra parte es desdoblada, recogiendo la hemopexina el hemo resultante.

5. FISIOLOGIA DEL HEMATIE

La vida media de un hemate son 120 das.


El 95% del volumen total del hemate corresponde a hemoglobina.
La protena ms importante del hemate es la espectrina. La glucoprotena ms abundante es la glucoforina A.
Las cifras de hemoglobina en el nio son iguales para ambos sexos. En el adulto los varones tienen cifras ms
altas que las mujeres.
En situaciones de hipoxemia (ej. grandes alturas, fumadores) la hemoglobina se encuentra incrementada
como efecto de la pologlobulia reactiva.
En el embarazo el plasma aumenta ms que los elementos formes, por lo que la hemoglobina est disminuida.
La estructura cuaternaria de la hemoglobina la dota de cooperatividad (la unin de una molcula de O2 facilita la unin de las siguientes) y alosterismo (cambios de afinidad por cambios en su conformacin)
La hemoglobina ms abundante en el adulto es la Hb A. Hb A2=3% y Hb F<1%
Los genes de las cadenas y se encuentran el cromosoma 11. Los de las cadenas y en el 16.
A una PaO2 de 60 mm Hg la hemoglobina est saturada en un 90%. El incremento de la PaO2 por encima de
98-100 mm Hg no produce ganancia en la saturacin de la hemoglobina.
P50 = PaO2 para la que la hemoglobina se encuentra saturada en un 50% (26 mm Hg)
Afinidad : pH , PaCO2 , T y BPG Afinidad pH , PaCO2 , T y BPG
Metabolismo de los hemates: Va glucoltica de Embden-Meyerhoff para sntesis de ATP, Shunt de las pentosas
fosfato para sntesis de NADPH que reduce el glutation, Va del 2,3-BPG de Luebering-Rappaport.

6. HEMOSTASIA

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La vasoconstriccin inicial se debe al espasmo lesional y a la estimulacin de terminaciones simpticas.


La adhesin plaquetaria a la superficie endotelial se realiza directamente y a travs del factor von Willebrand.
El factor von Willebrand se sintetiza en el endotelio y las plaquetas, transporta el F.VIII y se comporta como un
reactante de fase aguda.
El colgeno subendotelial y la trombina activan las plaquetas induciendo [Ca2+]intra : Metamorfosis plaquetaria, Sntesis de TX A2 y secrecin del contenido de los grnulos.
La PG I2 aumenta los niveles de AMPc, activando una bomba que saca calcio de la plaqueta inhibiendo la activacin y agregacin. El TX A2 acta de forma contraria.
Las plaquetas se agregan formando puentes a travs del fibringeno.
El hgado sintetiza los factores vitamino K dependientes (Protrombina, VII, IX, X, Protena C y Protena S), el
fibringeno y el factor V.
Va intrnseca: Calicrena, HMWK, XII, XI, IX y VIII. Va extrnseca: Tromboplastina tisular y VII. Va final
comn: X, V, Trombina, Fibringeno y XIII. La protrombina 20210 se asocia a trombofilia.
La mayora de las reacciones de activacin requieren de la presencia de Ca2+, excepto el sistema de contacto
(HMWK, Calicreina, XII y XI)
Inhibidores de la coagulacin: Antitrombina III (Trombina, IX y X), 2-Macroglobulina, Protena C-Protena S,
Inhibidor de la coagulacin extrnseca (competitivo frente al complejo Tromboplastina-VII). La causa ms frecuente de hipercoagulabilidad es el factor V de Leiden (cambio Arg/Glu en posicin 506) que provoca resistencia a la
protena C activada. El dficit de protena S puede provocar trombosis, y a veces se asocia a dficit de protena C.
Los activadores tisulares del plasmingeno se sintetizan en el endotelio en presencia de trombina o estmulos
vasoactivos, son inactivos antes de su unin a la fibrina (circulan unidos a los PAIs) y pueden provocar fenmenos
hemorrgicos.

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