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Concepto.
Afeccin aguda de una vscera abdominal que necesita, en la mayora de los
casos, decisiones quirrgicas urgentes. Se trata de un proceso grave y de
evolucin rpida que se desarrolla en la cavidad peritoneal y que casi siempre
exige la intervencin quirrgica urgente para evitar complicaciones graves o la
muerte.
Prob. Fundamental: Distinguir si el Dolor Abdominal Agudo es quirrgico o
mdico
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Solucin
Muerte
Innecesario
Solucin
Qu hacer y qu no hacer.
1. Historia clnica completa (aporta elementos de ayuda al diagnstico)
2. Diagnstico lo ms precoz posible
3. No medicar sin diagnstico
4. Recordar las experiencias previas y los errores cometidos
5. Ante la duda, Examinar c/3-4h
6. Realizar los exmenes y maniobras urgentes necesarios para aclarar el
diagnstico
7. Aplicar los conocimientos anatmicos y fisiolgicos
8. Si paciente es medicado previamente, esperar que pase el efecto de la
medicacin
9. Reanimacin preoperatoria en todos los casos
10. Operar de urgencia
Clasificacin del Abdomen Agudo Quirrgico.
1. Sndrome Peritoneal (peritontico)
A) Clnica: 2. Sndrome Oclusivo
3. Sndrome Hemorrgico
4. Sndrome de Origen Vascular o mixto
B) Evolutiva/Clnico-Patolgica
a) Anorexia
1) Perodo Inicial: Sndrome simpaticogentico: b) Epigastralgia
c) Nuseas y vmitos
d) Shock neurognico
a) Inflamatorio visceral
b) Hemorrgico
2) Perodo de Estado. Diversos Sndromes: c) Obstructivo u oclusivo
d) Perforativo
e) Torsin de vsceras o
tumores.
(excluido intestino)
f) Necrosis hemorrgica
extensa
3) Periodo Final. Sndrome Toxiinfeccioso por peritonitis generalizada
Sintomatologa.
1. Dolor Abdominal. Localizado al inicio, de intensidad variable
a) Intensidad
- Insoportable: Perforacin aguda, Trombosis mesentrica
Estrangulacin intestinal
- Discreto: Sndromes hemorrgicos
- Clico: Sndrome oclusivo
b) Localizacin
- Epigastrio: Vescula biliar, duodeno, estmago, bazo
- Umbilical: Intestino delgado, apndice, colon derecho
- Hipogastrio: Colon distal, recto, vejiga, anexos genitales
2. Nuseas y Vmitos. Discretos al inicio, son de origen reflejo. Despus, son
importantes en el sndrome obstructivo
- Tempranos y continuos: Obstruccin alta
- Biliosos: Obstruccin yeyunal
- Tardos, sucios y fecaloideos: Obstruccin baja o peritonitis
generalizada
3. Diarrea: Apendicitis, colitis, peritonitis pelviana
4. Estreimiento
5. Ruidos Hidroareos
- Ileo Mecnico: Aumentados al inicio y despus cesan
- Ileo Paraltico: Abolidos desde el inicio
Diagnstico y Mtodo Invariante.
Sntomas no invariantes( Abdomen agudo. no implica A.A.Q)
1. Nuseas y vmitos
2. Defecacin con sangre
3. Fiebre y escalofros
4. Alteraciones menstruales
5. Astenia y anorexia
6. Trastornos en la miccin
7. No defeca ni expulsa gases
8. Antecedentes previos
Signos no invariantes
1. R.H.A aumentados o disminuidos
2. Taquicardia
3. Matidez declive
4. Tacto Rectal y Vaginal alterados
5. Palidez cutneo-mucosa
6. Distensin abdominal simtrica
7. Borramiento de la matidez heptica
8. Fiebre
SIGNOS INVARIANTES DE ABDOMEN AGUDO
1. Inmovilidad de la pared abdominal (60%)
2. Distensin abdominal asimtrica (85%)
3. Hipersensibilidad de la pared abdominal (60%)
4. Contractura abdominal involuntaria (90%)
5. Tumor abdominal de aparicin brusca y doloroso (85%)
6. Dolor a la percusin abdominal (70%)
7. Reaccin peritoneal positiva (80%)
1
Medios Diagnsticos.
No implica realizar la totalidad, slo los fundamentales y especficos de cada
caso.
1. Laboratorio: Indispensables, Bacteriolgicos y Especiales
a) Sangre
1) Hemograma
2) Leucograma
3) VSG
4) Glucemia
5) Urea
6) Creatinina
7) Ionograma
8) Coagulograma
9) Serologa
10) Amilasa srica
11) Lipasa
b) Orina
2. Imagenolgicos.
1) Abdomen Simple. De urgencia no necesita preparacin. Vistas: Trax, Decbito
supino, Vertical de pie (Pancoast si no puede ponerse en pie), Lateral
izquierda y Lateral derecha
a) Neumoperitoneo. Diferenciar:
- Sndrome de Chilaiditi
- Absceso Subfrnico
Ante la duda, realizar Pancoast sobre el lado izquierdo para evitar las
confusiones con estmago:En el neumoperitoneo el gas se mueve
b) Obstruccin alta:
- Vlvulas conniventes en asas delgadas
- Niveles hidroareos en escalera
- Signo en pila de monedas
- Signo del rosario. Cuando es muy evidente, implica gran compromiso
vascular
- Ausencia de gas en el recto
c) Ileo paraltico. Implica participacin asas delgadas y gruesas:
- No hay niveles en escalera
- No hay signo en pila de monedas
- No hay signo del rosario
- Gas en el recto
2) Radiografa Contrastada: Colon por Enema a baja presin y bajo control
mdico fluoroscpico. Se realiza una vez descartada la perforacin es la nica
investigacin contrastada que se indica. En cuanto sienta dolor, dar por finalizado
el estudio (por el riesgo de ruptura intestinal). En caso de urgencia, no requiere
preparacin
a) Signo de la llama de vela: Vlvulo del sigmoides
3) Ecografa
4) Tomografa Axial Computarizada
5) Gammagrafa
3. Endoscpicos
1) Laparoscopia
2) Tracto digestivo alto
3) Tracto digestivo bajo
4. Otros
1) Puncin
a) Abdominal
b) Fondo de Saco de Douglas
2) Laparotoma exploradora
Consultar al Especialista
Completar el Diagnstico
Reanimacin Urgente
Tratamiento General.
A excepcin del Sndrome Hemorrgico, que exige una intervencin urgenteinmediata,
deben aplicarse Medidas Preoperatorias:
1) Combatir el Shock
a) Oxigenoterapia
b) Transfusiones (sangre total, plasma)
c) Sedantes
d) Hidrocortisona
e) ACTH
f) Digitlicos
2) Corregir los Desequilibrios Hidrominerales y Acido-Bsico
3) Antibioticoterapia profilctica
4) Aspiracin nasogstrica e intestinal (sndrome oclusivo)
5) Sonda vesical
6) Rasurar piel
7) Enemas evacuantes
8) Aporte vitamnico
Diagnstico Diferencial.
Es fundamental diferenciar el Abdomen Agudo Quirrgico de aquellas afecciones mdicas que simulan un abdomen agudo quirrgico.
a) Abdomen Agudo Quirrgico:
Signos Invariantes
b) Afecciones Mdicas:
No signos invariantes
1. Enfermedades que simulan un abdomen agudo
a) Lesiones Torcicas
1) Neumonas de la base
2) Infarto pulmonar
3) Neumotrax espontaneo
4) Pleuresas agudas diafragmticas
5) Pericarditis aguda
6) Infarto agudo del miocardio
b) Afecciones del Sistema Nervioso
1) Crisis tabticas de las tabes dorsales
2) Meningitis tuberculosa
3) Herpes zster
c) Lesiones del marco seo de la cavidad abdominal
1) Fracturas: costales, pelvis, espina
2) Ostetis del pubis
d) Lesiones de la pared abdominal anterior
1) Ruptura del msculo recto mayor del abdomen
e) Lesiones del Retroperitoneo
1) Afecciones renoureterales: litiasis, Pielonefritis, hidronefrosis, etc.
pared abdominal
-Buscar matidez en caso de acumulacin de liquido peritoneal,
rodeada a
veces por un rea timpnica. En otras ocasiones es difusa y
desplazable(sind.hemorragico), con timpanismo en la superficie anterior del
abdomen y matidez en los flancos
-Puede ser dolorosa en caso de peritonitis.
Auscultacin: -El foco ideal es a 1-2cm por debajo y a la derecha del
ombligo( vlvula ileo-cecal). No deben darse como ausentes hasta despus de 5
mins de auscultacin.
-Determinar ausencia, disminucin o aumento de los R.H.A.( casi
siempre asociado con dolor a tipo clico)
Tacto rectal: -Determinar la presencia de tumoracin a nivel del recto
-Determinar sangramiento digestivo al salir el guante manchado de
sangre
-Determinar abombamiento u ocupado (sinds.hehorragico y
peritoneal)
o dolor( sind.peritoneal) en el fondo del saco de Douglas.
Tacto vaginal: -Para diagnosticar abdomen agudo por embarazo ectpico o una
peritonitis pelviana al provocar dolor a la movilizacin del cuello en esta ultima.
SIGNOS ABDOMINALES
1.Signo de Anschutz o Bouverest: Distensin del ciego y de la fosa ilaca
derecha por obstruccin del colon.
2.Signo de Ballance: Matidez desplazable en los flancos. Se considera de valor
en la
ruptura esplnica. Hay matidez en ambos flancos, fija en el lado izquierdo y
desplazable en el lado derecho.
3.Signo de Banbi: Dolor al mover el cuello en sentido antero posterior, por
sangre.
4.Signo de Bayer: Distensin asimtrica del abdomen en los vlvulos del
sigmoides.
5.Signo de Blumberg: Dolor provocado al descomprimirse bruscamente el
cuadrante inferior derecho abdominal.
6.Signo de Butler: Enfisema detectado en el tacto rectal por lesin traumtica
del duodeno retroperitoneal.
7.Signo de Cullen o Hofstater: Oscurecimiento de la piel en la regin
periumbilical
8.Signo de Cruveilhier: Expulsin de mucosidad serosanguinolenta sola o
mezclada con heces en las invaginaciones.
9.Signo de Cope: Dolor provocado en hipogastrio en las apendicitis al flexionar
el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro.
10.Signo de Chapman: Imposibilidad de levantarse o aparicin de dolor en las
peritonitis al ordenar levantarse a un enfermo con los brazos pegados al cuerpo.
11.Signo de Chilaiditi: Borramiento de la matidez heptica por interposicin del
colon. Se ve en la Pancreatitis.
I) SINDROME PERITONEAL.
Inflamacin de una parte o de toda la cavidad abdominal por invasin bacteriana
o por irritacin qumica. La inflamacin puede ser de dos tipos:
a) Peritonitis Aguda Primaria.( el foco infeccioso no se encuentra en la cavidad).
Se presenta generalmente en menores de 10 aos, su clnica es igual a la
secundaria, aunque ms grave y de evolucin ms rpida, asociada a cuadro
infeccioso respiratorio. Producida fundamentalmente por Estreptococo hemoltico
(va sangunea) y Neumococo(va vaginal y sangunea). Frecuente en pacientes
con Cirrosis heptica y ascitis.
b) Peritonitis Aguda Secundaria. Constituye casi la totalidad de las peritonitis.
Los grmenes causales son microorganismos del tubo digestivo: E.coli,
estreptococo( en postoperatorio, infecciones puerperales, por heridas penetrantes
y complicando apendicitis, colecistitis, etc.), estafilococo, Clostridium( en perforaciones
intestinales),
proteus y pseudomona.
PERITONITIS AGUDA SECUNDARIA.
Caractersticas Clnicas.
1- Dolor. Sbito o gradual, de intensidad variable, en general, ms intenso
encima de la inflamacin, localizacin en la regin umbilical o donde se origin el
proceso, a veces difuso .Si afecta peritoneo que tapiza diafragma puede dar dolor
irradiado a los hombros. Puede estar ausente en pacientes debilitados
2- Vmitos. Ligeros al inicio, luego se hacen ms persistentes. Al inicio vomitan
el contenido del estmago, luego son amarillo-biliosos y al final, fecaloideos ( 1ro
por mecanismo reflejo-luego txico-por ultimo debido a leo paraltico)
3- Fiebre. La temperatura asciende progresivamente y puede descender
bruscamente en el perodo final
4- Respiracin frecuente y superficial
5- Antecedentes ulcerosos
Signos Precoces
1- Paciente tranquilo, con las piernas encogidas
2- Movimientos abdominales que no acompaan a la respiracin. Dolor al toser o
incorporarse.
3- Dolor a la palpacin 1ro localizado sobre foco causal y mas tarde difuso.
4-Contractura abdominal. Shock, reflejos disminuidos y no rigidez
5- Reaccin peritoneal
6- Dolor a la percusin, resonancia y timpanismo. Las asas estn llenas de
gas/Ileoparaltico. En la lcera perforada, hay ausencia de matidez heptica por
neumoperitoneo
7-Neumoperitoneo
8-Ruidos hidroareos disminuidos
9- Tacto Rectal y Vaginal alterados. Dolor, abombamiento
1. Apendicitis aguda
2. Ulcera gastroduodenal perforada
Sndrome peritoneal por salida del contenido gastrointestinal. Frecuencia alta,
ms en el hombre (90%), sobre todo en la 5 dcada. Mas frecuente en caras
anteriores de estomago (10%-20%) y duodeno(80%-90%) y menos frecuentes en
curvatura mayor de estomago y porcin superior de duodeno.
Etiologa
Factores que aumentan la necrosis de la mucosa: Salicilatos, Reserpina y
ACTH, Psicolgicos, Vasoespasmo y Traumas abdominales.
Patogenia igual que la lcera. Se trata principalmente de pacientes no tratados
o que abandonaron el tratamiento. Mayor posibilidad en las que tienen gran tejido
cicatrizal.
Formas Clnicas.
Formas especiales
c) Crnica o Penetracin: Si la perforacin se ha producido lentamente y es
contrarrestada por las defensas peritoneales, se impide la difusin del proceso
inflamatorio y de ah la denominacion de" perforacin frustrada". No produce
sndrome peritoneal
d) En transcavidad. Por lceras gstricas de localizacin alta, donde el contenido
gstrico se propaga a travs del hiato de Winslow a la transcavidad de los
espigones.
debe dibujar las vas urinarias por absorcin del colorante por el peritoneo. Si
dudas se dosifica en orina.
Tratamiento: Quirrgico
3. Colecistitis aguda
4. Pelviperitonitis
Secundarias a otra infeccin, sus caracteres clnicos dependen del tipo y
virulencia del germen y de la resistencia del organismo. En general, hay
inflamacin de las trompas y participacin o no del ovario; el tero no participa,
pueden existir manifestaciones histolgicas de endometritis. Su frecuencia es alta.
Etiologa.
Estafilococo, estreptococo y colibacilos Clostridium Welchi (antiguamente TB. y
gonococo) y Clamidea tracomatis..
Vas de infeccin:
Ascenso va directa en la gonococcia (a partir de infeccin de glndulas de
Bartholin y conductos de glndulas de Skene y Glndulas perivulvares y
periuretrales) y va linftica o venosa el resto.
Clnica.
1) Mujeres jvenes, con o sin antecedentes de una maniobra instrumental
2) Antecedentes de flujo y menstruacin recientes
3) Dolor intenso en hipogastrio, bilateral
4) Nuseas y, a veces, vmitos, fiebre elevada y taquicardia
5) Dolor a los esfuerzos
6) Dolor en el hipogastrio a la palpacin superficial
7) Descompresin positiva, con dolor intenso
8) Percusin dolorosa en el rea del abdomen pelviano
9) R.H.A normales o disminuidos
10) Tacto Vaginal: Douglas abombado y doloroso, fluctuante, dolor a la
movilizacin del
crvix y temperatura Vaginal muy alta
11) Irritacin vesical
Diagnstico Diferencial.
1. Apendicitis aguda no complicada. No hay flujo, no duele la F.I.I al palpar la
F.I.D, en el tacto vaginal la temperatura no est elevada ni hay dolor a la
movilizacin del crvix
2. Torsin de un Quiste de Ovario. Al tacto vaginal, palpacin de la tumoracin,
temperatura normal
3. Embarazo extrauterino. Sntomas y signos de sndrome hemorrgico con
historia de amenorrea
Tratamiento
1-Antibioticoterapia:Se pueden emplear varias combinaciones entre las que se
encuentran:
a) Penicilina+Gentamicina+Metronidazol(500ml)
b) Gentamicina+Cloranfenicol
c) Doxiciclina+Cefotixina (fundamentalmente).
5. Pancreatitis aguda
6. Diverticulitis y Perforacin del colon
Divertculo. Invaginacin, protrusin o hernia de la mucosa intestinal a travs de
la capa muscular(correspondiente a las zonas por donde penetran las arteriolas
murales), formando un saco anormal. La agrupacin de varios divertculos se
denomina diverticulosis. La inflamacin de los divertculos se denomina
diverticulitis. Se presenta por igual en ambos sexos.
1- Diverticulitis
Frecuencia de un 20-25% en las diverticulosis. Suele presentarse en personas
entre
55-60 aos, ligeramente mas frecuente en hombres, personas obesas y con
estreimiento. Principalmente en el sigmoides.
Factores predisponentes: Aumento de la presin intraluminal, estreimiento,
cuello estrecho en el sigmoides. Hay concentracin del bolo fecal en su interior,
producindose distensin, que produce una lesin mecnica de la mucosa y
sta, infeccin bacteriana, causando diverticulitis con edema,espasmo y estrechamiento de la luz.
Clnica. "Cuadro clnico de apendicitis izquierda"
1) Antecedente de comidas copiosas, ingesta de bebidas alcohlicas o de
aumento de presin intraluminal(tos, estreimiento, etc.)
2) Dolor en el hipogastrio que pasa al cuadrante inferior izquierdo(apendicitis
del lado izquierdo).
3) Estreimiento/Diarrea mucosa
4) Nuseas y vmitos como en la apendicitis, pero con menos frecuencia
5) Distensin abdominal
6) Dolor/Rigidez a la palpacin del cuadrante inferior izquierdo, sobre todo
profunda
7) Dolor a la descompresin brusca del abdomen
8) Tacto: Dolor en el fondo de saco anterior
9) R.H.A disminuidos
10) Neumoperitoneo
Pasado un tiempo, se tabica la perforacin y desaparece la clnica, quedando
como secuela un absceso Localizado (10-30%), que regresar o ser necesario
drenar: Cuadro Sptico.
2- Perforacin
a) A vsceras vecinas o a la piel: Fstulas
b) Libre: Sndrome Peritoneal, proceso lento con diseminacin gradual
Clnica.
1) Dolor ligero en el cuadrante inferior izquierdo, no distinguible del espasmo
del
colon
Patogenia
-Secundaria a pulsin por debilidad de la pared
-Si oclusin por cuerpo extrao o partculas slidas puede llevar a la infeccin
Cuadro clnico
1) Dolor en el cuadrante superior derecho
2) Nuseas
3) Contractura en el hipocondrio derecho
7.2. Divertculos de yeyuno-ileon: Mas frecuente en Yeyuno por ser 3 veces
mayor y por tener capa longitudinal muscular mas delgada. Son los menos
frecuentes junto con los de estomago. Generalmente multiples. Frecuentes en
mayores
de 40 aos y mas frecuentes en el sexo masculino.
Patogenia = divertculos duodenales
Cuadro clnico
Molestias o Dolor en el rea de presentacin
Examen Fsico: Sndrome peritoneal local o generalizado
7.3. Divertculo de Meckel: Anomala congnita en borde antimesenterico de
leon a 15-60 cm aproximadamente de la vlvula ileocecal. Sus 2 complicaciones
dan sndrome peritoneal, aunque pueden originar sndrome oclusivo (cuadro de
oclusin baja) y sangrar en forma de melena o enterorragia
Ms frecuente en el hombre 2/1 y en los primeros aos de la vida
Patogenia=apendicitis
Si tejido heterotopico gstrico con produccin de pepsina y HCL se
produce irritacin mucosa y perforacin.
Clnica.
Similar a la apendicitis, pero el dolor es ms central
Diagnstico.
Slo planteable ante un paciente joven operado de apendicitis y antecedentes
de melena o enterorragia
Complicaciones de la diverticulosis
1-Diverticulitis
2-Perforacion libre en cavidad: Tto quirrgico de urgencia.
3-Plastrn: Tumor palpable o empastamiento firme, irregular, doloroso en
abdomen inferior (F.I.D o hipogastrio). Tto igual a diverticulitis aguda por 2
semanas. Si no se elimina= colostomia proximal derivativa
4-Abseso intraperitoneal( fund. en pelvis): Diverticulitis aguda de evolucin no
favorable con tenesmo rectal, deposiciones glerosas y manifestaciones spticas.
Tumor o empastamiento abdominal muy doloroso. Al tacto vaginal o rectal fondo
de
saco abombado y muy doloroso. Tto con antibiticos, drenaje amplio del
absceso por la va mas directa, colostomia proximal derivativa y mas tarde Tto
quirrgico definitivo.
5-Fistulas intestinales:Pueden ser con vejiga, uretra, vagina o perineales. Tto
quirrgico.
2.Absceso apendicular
3.Diverticulitis
4.Sindrome de intestino irritable
5.T.B intestinal
Tratamiento
1-Reposo
2-Medidas higienico-dieteticas: En casos de estenosis se suprimirn las dietas
ricas en fibras( salvado, ,judas, harina, garbanzos, etc). La leche, cereales y
vegetales suelen ser mal tolerados por estos pacientes.Para que la dieta sea
equilibrada hay que aadir como suplemento vitaminas liposolubles y
oligoelementos( Mg, Zn, Ca, etc.) para contrarrestar
el dficit de absorcin que produce la enfermedad.
3-Tratamiento sintomtico:
-Diarreas: Derivados opeceos y anticolinergicos
-Dolor: A.I.N.E.
-Trastornos psquicos: Ansiolticos y antidepresivos.
-Fiebre: Antibiticos de amplio espectro(aminoglucosidos+cefalosporinas). El
Metronidazol se emplea en el tratamiento de las complicaciones.
4-Sulfasalazina (inhibidor de la lipo y ciclooxigenasa, inhibiendo los leucotrienos
y de esta forma su accin proinflamatoria) 4g/dia. Dosis de mantenimiento y
profilctica de recadas es 1,5-2g/dia.
5-Glucocorticoides( en fase aguda): Fundamentalmente prednisolona 24mg/dia,
40- 80mg/dia en brotes moderados o severos, Hidrocortisona, y prednisona 4060mg/dia.
6-A.C.T.H: En casos graves a dosis de 80-120 unidades e.v
7-Metronidazol: Fund. enf de Crohn perineal. 800mg/dia
8-Inmunodepresores: Cuando el tratamiento de eleccin no logra la remisin de
la enfermedad. Fundamentalmente la 6-mercaptopurina (1.5mg/Kg/dia) y la
azatioprina
(2-3mg/Kg/dia). Si no hay Rta con estos entonces Ciclosporina(38mg/Kg/dia)
9-Tratamiento quirurgico:En caso de complicaciones (Hemorragia
masiva,perforacin, megacolon txico, absceso intraabdominal, obst. por
estenosis fibrosa y fstulas enterovesicales o enteroentericas si producen
malnutricin) o en casos que no respondan al tratamiento medico habitual.
9. Torsin del Epiplon
Torsin parcial del epipln sobre su eje axial. Es poco frecuente, requiere
intervencin de urgencia. Puede ser: Primaria, sin causa, y Secundaria, cuando
existe una parte fija. El resultado es: congestin, trombosis, infarto y gangrena
Se presenta ms en el hombre, sobre los 30-50 aos, que suelen ser
pacientes robustos.
Etiologa
-Distensin gstrica
-Hiperperistaltismo de estmago y colon
d)Oxigenoterapia
e)Descompresin con sonda nasogstrica.
Oclusin mecnica del colon con vlvula ileocecal competente: Debe
intervenirse rapidamente, en un periodo de 2h-4h, para evitar el riesgo de una
perforacin.
Oclusin con compromiso vascular: Debe abreviarse al mximo la
teraputica sustitutiva, sin prolongarse mas all de 4h.
a)Descompresin con sonda nasogstrica
b)Oxigenoterapia
c)Antibiticos
Oclusin con compromiso vascular y shock: Se tratar como shock sptico y
si el aciente no se recupera al termino de 2h, se operar en estas condiciones
B-Quirrgico: Se suprimir el obstculo y se restituir, de ser posible el transito
normal
C-Descompresin
D-Periodo postoperatorio:
1- Se restituir progresivamente el dficit tanto hidroelectrolitico como acidobase existente, de acuerdo con el hematocrito, ionograma y la gasometra.
2-Suprimir aspiracin por sonda y reiniciar alimentacin oral una vez
establecido el peristaltismo intestinal y desaparecida la distensin abdominal.
3-Antibioticoterapia.
2-Ileo paraltico
A-Profilaxis del leo paraltico
1-Tecnica quirrgica cuidadosa y depurada
2-Aspiracion gstrica en operaciones abdominales
3-Evitar desequilibrios hidroelectrolticos
4-Evitar uso excesivo de sedantes y narcticos en el postoperatorio
5-Movilizar precozmente al paciente
6-Evitar retenciones urinarias y dilatacin gstrica
7-En casos de suturas de colon debe realizarce una dilatacin anal,
terminado el acto quirrgico.
8-En casos de gran manipulacin intestinal, o actos quirrgicos prolongados,
se pueden usar colinergicos como la prostigmina.
Tratamiento:
1- Tratar causa
2-Descompresion con sonda nasogstrica
3-Hidratacin y reposicin electroltica
4-Uso de colinergicos
1. Adherencias y Bandas(bridas)
Son estructuras conjuntivas entre los rganos abdominales y entre stos y la
pared, que producen oclusin intestinal. Forma, caractersticas y localizacin
variable(mas frecuente en regin ileocecal, mesenterio y abdomen pelviano).
Constituyen la primera causa (30%) de obstruccin intestinal (desplazaron a
las hernias)
Producen un Sndrome Obstructivo casi exclusivo del Intestino delgado (por su
mayor longitud, mayor motilidad y menor calibre)
Etiologa.
1) Laparotomas (80%)
2) Inflamaciones Abdominales no intervenidas (18%)
3) Adherencias Congnitas (2%)
Factores:
a) Trauma (fallo en la peritonizacin, uso de gasas calientes, talco, drenajes,
infecciones, etc.)
b) Disminucin de la Peristalsis durante el postoperatorio
c) Isquemia
d) Susceptibilidad individual
Patogenia:
Produccin de fibrina por la serosa daada o inflamada, que pasa a tejido
fibroso
Las adherencias causan obstruccin simple, y las bandas fibrosas obstruccin
con compromiso vascular
Clnica.
1) Antecedentes de crisis dolorosas de tipo clico, distensin, a veces
acompaada de vmitos, y estreimiento. Ataques cada vez ms frecuentes
hasta llegar al sndrome obstructivo completo
2) Cierto grado de distensin abdominal (Yeyuno distal e leon)
3) Cicatriz quirrgica (caso de haber sido operado)
4) Molestias a la palpacin (no existe dolor verdadero)
5) Percusin Timpnica
6) R.H.A Aumentados
7) Tacto rectal negativo
Tratamiento: Quirrgico
2. Hernias Abdominales
Las Hernias externas son responsables del 5% de las obstrucciones mecnicas.
Ms en adulto y viejo.
Patogenia:
La estrangulacin evoluciona a un sndrome obstructivo mecnico o paraltico
(sobreestmulo simptico por estrangulacin de epipln). Generalmente afecta a
2-3 segmentos del Ileon Terminal. Frecuencia: 90% Intestino delgado, 5% Colon y
5% Intestino delgado ms Colon
Clnica.
1) Antecedente de hernia antigua (menos frecuente por una hernia reciente)
2) Estado general dependiente del tiempo de evolucin
3) leo Paraltico, si hay estrangulacin epiplon
4) Diarrea si existe pinzamiento de asa intestinal (Hernia de Richter: borde
antimesentrico; difcil diagnstico por sntomas iniciales vagos contrastando con
gangrena y perforacin precoces)
5) Nuseas y Vmitos
6) Pulso lleno y rpido, Tensin arterial normal
7) Tumor doloroso en las hernias incisional e inguinal
8) Dolor reflejo en el epigastrio (estrangulacin del epipln)
3. Vlvulos intestinales
Vlvulo: Torsin de un asa intestinal sobre su eje vascular mesentrico. Todos
los segmentos mviles son capaces de torcerse; existen condiciones ms
favorables en la Zona Ileocecal y en la Flexura Sigmoides.
Son ms frecuentes en el Intestino Delgado, despus en el Sigmoides y, por
ltimo, en el Ciego. Se presentan con una frecuencia de 4-15% (sndrome
obstructivo)
Etiologa:
1) Defectos congnitos
2) Ileostoma o colostoma
3) Hernias internas
4) Parto (todo aumento movilidad intestinal)
1. Vlvulos de Intestino Delgado
1) Dolor sbito muy intenso
2) Nauseas y Vmitos
3) Estreimiento
4) Estado general debilitado y fiebre ligera
5) Distensin Abdominal segn asa volvulada
6) Cicatriz antigua (en ocasiones)
7) Movimientos peristlticos visibles al inicio
8) Globo fijo y elstico a palpacin
9) Empastamiento doloroso-Contractura muscular (peritonitis)
10) Sonoridad/Matidez percusin periumbilical, pubis, hipocondrios
11) R.H.A aumentados/abolidos (compromiso vascular)
2. Vlvulos de Ciego(raros)
Pueden encontrarse hacia el abdomen superior, a la derecha, por encima del
ombligo, o a la izquierda. Ms frecuentes en mayores de 40 aos. Mas frecuente
en hombres.
Cuadro clnico. Corresponde a la oclusin baja del Intestino Delgado
Formas Clnicas
a) Crnica:
Complementarios
1-Rx de abdomen simple y trax
2-Colon por enema de Bario y bajo control fluoroscpico( puede producir
desinvaginacion).
Diagnstico diferencial.
1) Enterocolitis aguda.
Dolor no tan intenso; no hay tumor palpable; fiebre; deposiciones frecuentes
2) Adenitis mesentrica:
Fiebre; no paroxismo doloroso ni vmitos
3) Apendicitis aguda complicada con absceso F.I.D:
Fiebre; antecedentes previos a la aparicin del tumor; R.H.A disminuidos
4) Prpura Henoch:
No tumor; manifestaciones de discrasia
5) Tumores colon derecho y TB. intestinal (casos crnicos)
Tratamiento: Quirrgico
5. Tumores del Intestino
Producen sndrome oclusivo por dos mecanismos: Compresin Extrnseca o
por Obstruccin de la luz. Sndrome oclusivo por tumor excepcional en Intestino
delgado por su alcalinidad y poco estasis y mucho ms frecuente en Colon distal
(carcinoma, crecimiento en servilletero cerrando la luz, con heces duras y
compactas). Igual en el hombre y la mujer, 60-80 aos.
Clnica.
1) Antecedente de Estreimiento o Diarrea, Enterorragia o Dolor tipo Clico
En colon derecho pocos antecedentes (gran dimetro de la luz, heces
lquidas; por eso, raro sndrome oclusivo, salvo cuando se afecta la vlvula
ileocecal).Son mas anemisantes que los izquierdos por hemorragia oculta
6. leo Biliar
Obstruccin mecnica de intestino por clculo biliar impactado en su luz,
generalmente en leon terminal, a travs de una fstula biliar interna (ms
frecuente colecistoduodenal) o del esfnter de Oddi. Debe tener un dimetro
mayor de 2,5cm para producir obstruccin.
Ms frecuente en la mujer 7:1 y en mayores de 70 aos. Excepcional (0,43,5%), ya que la mitad de los clculos que ganan el intestino se expulsan por
recto (en las fstulas colecistoclicas, tampoco hay obstruccin por mayor calibre
colon). Puede haber Obstruccin Pilrica si una vez
en el duodeno se
desplaza en forma retrograda.
Clnica.
Obstruccin intestinal recurrente, hasta el impacto en leon terminal, originando
el abdomen agudo
Inicial de Fstula: Dolor intenso cuadrante superior derecho tipo clico, vmitos,
fiebre con escalofros y subctero
1) Cuadro doloroso que mejora cuando clculo es empujado hacia delante;
mejora falsa hasta que se detiene de nuevo
2) Toma del estado general (fstula y episodios de obstruccin)
3) Cierto grado de distensin abdominal
4) Abdomen depresible a la palpacin, pero con molestias en el cuadrante
derecho
5) Percusin timpnica
6) R.H.A aumentados
Complementarios
1-Ultrasonido
2-Rx abdomen simple (patrn de oclusin mecnica y aire en vescula y vas
biliares.
Tto: Quirrgico( extraccin del calculo enclavado a travs de una pequea
enterotomia.)
7. Impacto Fecal
Se localiza en el colon y el recto (las heces comienzan a solidificar en mitad
izquierda colon transverso). La evacuacin es incompleta, se acumulan materias,
y crece; el paciente slo defeca lquidos
Factores Etiolgicos:
1) Enfermedades mentales
2) Reposo prolongado en cama
3) Pacientes viejos con estreimiento habitual
4) Empleo de bismuto y aluminio, bario y anticolinrgicos
5) Enfermedad de Hirschprung
6) Fisura Anal
Clnica.
1) Antecedentes
2) Dolor abdominal tipo clico por aumento del peristaltismo
3) Cierto grado sensibilidad abdomen a palpacin
4) Timpanismo uniforme a la percusin
5) R.H.A normales o aumentados
6) Tacto Rectal: Diagnstico impacto y para extraer manualmente el fecaloma,
junto al empleo de purgantes y enemas
1. Embarazo Ectpico
Es implantacin del huevo fuera de la localizacin normal en la cavidad uterina,
siendo ms frecuente en las Trompas; tambin puede implantarse en el ovario,
en la cavidad abdominal y en la porcin intrauterina de las trompas (intersticial)
Frecuencia de 1:300, suelen ser mujeres fecundadas por primera vez o las que
tienen hijos y no embarazadas durante muchos aos
Factores Etiolgicos:
a) Que Retardan o Evitan paso del huevo fecundado a la cavidad uterina
1) Salpingitis Crnicas. Estenosis y destruccin epitelial y dao actividad
ciliar y peristalsis
2) Inflamacin Peritubrica, Postaborto y Postparto (adherencias que
angulan y hacen tortuosa la trompa)
3) Divertculos Congnitos de las Trompas
4) Duplicaciones Congnitas de las Trompas
5) Tumores de Utero y Ovario
6) Endometriosis. Obstruccin mecnica y presencia de tejido endometrial
que permite la implantacin
b) Aumentan fijacin huevo fertilizado a mucosa tubrica
1) Falta Desarrollo Linfoblastos hasta que huevo no alcanza tero
2) Semejanza Mucosa Tubrica a Endometrio
Patogenia:
Rotura bien por Erosin de Vellosidades Coriales, bien por Distensin por
Cogulos que hay en su luz.
Clasificacin segn localizacin:
1-Intersticial
2-Itsmica
3-Ampular
4-Ovarica
Formas Clnicas:
a) Aborto Tubrico
1) Pequeos sangramientos
2) Dolores tipo clico
b) Sndrome Hemorrgico verdadero
1) Antecedentes de actividad sexual, embarazo ectpico anterior, legrado
reciente,
irregularidades menstruales (retardo o falta)
2) Antecedentes (inmediato) antes de la ruptura de Molestias en regin sacra
3) Dolor en abdomen pelviano muy intenso (ruptura) que disminuye y tipo
clico
(expulsin de cogulos) cuando es generalizado (sangre en
cavidad peritoneal).
El 10% presenta irradiacin a los hombros
4) Vmitos, no constantes
5) Shock: Palidez, sudor, tensin arterial baja, pulso rpido, polipnea
3. Traumas de Abdomen
Lesiones:
1) Vsceras Macizas
Son las que ms se lesionan y, entre ellas, el Bazo. Pueden ser desde
simples fisuras y hematomas subcapsulares, hasta desgarros masivos y
estallidos
2) Vsceras Huecas
Suelen romperse ms cuando estn llenas (vejiga, estmago)
3) Mesos y Vasos (ej.: desgarros mesentricos por desaceleracin)
Clnica.
Puede presentar signos de hemorragia, de peritonitis o de hernia diafragmtica
traumtica. A veces, las lesiones estn enmascaradas por otras concomitantes
de trax, columna, pelvis o principalmente, crneo
1) Shock
2) Sndrome Hemorrgico (slidas) y/o Perforativo (huecas)
- Hematemesis
- Melenas
- Signo de Jobert
3) Signos y sntomas de hemorragia interna
4. Ruptura de Aneurismas
1. Arteria Esplnica.(excepcional)
Mas frecuente en mujeres 2:1. Antecedentes de H.T.A o exceso de actividad
muscular. La ruptura puede ser en cavidad=Sindrome hemorrgico o en el tubo
digestivo=S.D.A o S.D.B.
Factores etiolgicos
- Arteriosclerosis
- Embolismo de la Endocarditis
- Defectos congnitos por fallas del desarrollo de la membrana elstica
interna.
- Traumatismos
- Lesiones de estomago capaces de erosionar el vaso y dar lugar al
aneurisma.
Clnica:
1) Dolor brusco generalizado
2) Shock notable
3) Vmitos
4) Defensa muscular
5) Esplenomegalia
6) Tumor palpable
7) Thrill
8) Dolor en el reborde costal izquierdo con irradiacin al hombro
2. Aorta Abdominal.
Mas frecuente en hombres 2:1. En el 90% de los casos se localiza por debajo de
la emergencia de las arterias renales.
Etiologa
- Arteriosclerosis( fund.)
- Traumatismos
- Artritis micticas
- Artritis necrticas no bacterianas.
Clnica
1) Se trata de ancianos con dolores de tipo clico durante meses
a) Rotura gradual: Intermitente, con irradiacin a espalda o piernas
b) Rotura violenta: Intenso, continuo, agonizante, con irradiacin a espalda
o piernas. No alivio con drogas ni cambios de posicin
2) Shock
3) Abdomen que no sigue los movimientos de la respiracin
4) Equimosis en flancos y escroto( si extravasacin sangunea)
5) Tumor pulstil o slido en la regin umbilical o por encima, con Thrill
6) Dolor ms intenso en un lado que otro o generalizado
7) Distensin abdominal (leo reflejo)
8) R.H.A aumentados inicio o abolidos por sangre
Diagnostico
-Cuadro clnico
-Rx de abdomen simple: Puede mostrar contornos aneurismaticos calcificados
borramiento de la sombra de psoas iliaco en caso de hemoperitoneo.
-Ecografa bidimensional y ecografa Doppler: Para ver saco aneurismatico y
sus caractersticas
-T.A.C
-Arteriografa convencional o de sustraccin digital
Diagnstico Diferencial.
1. Oclusin Vascular Mesentrica.
El dolor se acompaa de vmitos y sangre en las heces, distensin
marcada, no hay thrill
3. Arteria Heptica.(raro)
Aparece a cualquier edad. El 75% aparece en porcin extrahepatica
1) Dolor
2) Sangramiento Intestinal
3) Ictericia
4) Fiebre
5) Tumor palpable pulstil
6) Shock
Etiologa:
-Congnitos
-Arteriosclerosis
-Traumas, etc.
Tratamiento: Quirrgico
5. Apopleja Abdominal
Sangramiento por ruptura de uno o varios vasos esplcnicos, entre las hojas del
mesenterio o a la cavidad peritoneal. Muy raro, ms frecuente en hombres entre
los 50-60 aos, sobre todo en hipertensos. Frecuente en mesentrica
superior( clica media).
Factor etiolgico.
Arteriosclerosis
Clnica.
1) Comienzo agudo, Dolor abdominal intenso y Shock (gran cantidad de sangre
en la cavidad abdominal)
2) Dolor difuso, nuseas y luego Dolor agudo y Shock (Hematoma mesentrico
y sangre libre en cavidad)
3) Dolor gradual y Signos de irritacin peritoneal (pequeo hematoma
mesentrico y poca sangre libre)
Examen Fsico:
4) Sndrome Hemorrgico
5) Puncin Abdominal:
Sangre que no coagula
Diagnstico Diferencial.
1. Apendicitis aguda
2. Obstruccin intestinal
3. Oclusin vascular mesentrica
Tratamiento: Quirrgico.
IV) SINDROME DE ORIGEN VASCULAR O MIXTO
Caractersticas Clnicas.
1. Contractura Abdominal
2. Reaccin Peritoneal
3. Percusin dolorosa
4. leo reflejo
5. Anemia y Shock
6. Tumor abdominal de crecimiento progresivo y brusco
7. Sangramiento digestivo
Entidades Etiolgicas.
1. Trombosis mesentrica
2. Vlvulo total de intestino delgado
3. Torsin de quiste de ovario
1. Trombosis mesentrica
Ms frecuente en el hombre, entre los 20-60 aos. Predomina la oclusin arterial
sobre la venosa, presentndose ms en la arteria mesentrica superior (90%)
que en la inferior (10%). Conduce a un sndrome obstructivo por necrosis de la
pared intestinal
Factores Etiolgico
1-Trombosis arterial
a)Embolia o Trombosis primaria:En las venosas, siempre trombosis,
frecuentes en:
-Arteriosclerosis.
-Anticonceptivos orales
-Enfermedades hematolgicas
-Aneurisma disecante de la aorta
-Prtesis valvulares
-Mixomas atriales
-Endocarditis bacteriana
2-Trombosis venosas
a) Ideoptica
b) Secundarias a:
-Hipertensin portal
-Estados de hipercoagulabilidad
-Cuadros inflamatorios intestinales
-Neoplasias
-Sepsis abdominales
-Diabetes
-Traumatismos
-Intervenciones quirrgicas
Patogenia.
Infarto masivo intestinal --> Edema y hemorragia --> Exudacin supurativa (24
horas despus) --> Infeccin secundaria --> Perforacin
Clnica.
La gran toma del estado general no guarda relacin con los hallazgos fsicos del
abdomen que a veces son mnimos
1) Paciente en la 6-7 dcada de la vida
2) Dolor insidioso en la regin periumbilical del abdomen, de tipo clico, para
hacerse luego continuo e intenso. Puede desaparecer por 12-24h
3) Hiperperistaltismo con nauseas y vmitos( al inicio)
4) Deposicin y vmitos con sangre( cuando hay necrosis mucosa).
5) Shock intenso
6) Abdomen distendido de forma difusa(en etapas mas avanzadas)
7) Dolor y Defensa( a las 24 horas, por perforacin intestinal), negativo en
ancianos
8) Dolor a la percusin de la zona infartada
9) Matidez rodeada de un rea de Timpanismo
10) R.H.A ausentes (leo reflejo). Si hay sangre en la luz intestinal, pueden orse.
Cuando el cuadro avanza, aumenta el silencio
11) Tacto Rectal: Dedo manchado con mocosangre( a veces)
Diagnostico
1-Cuadro clnico
2-Estudios de laboratorio:
-Leucograma: Leucocitosis de 15 10/L
-Amilasa srica: Aumentada
-Hematocrito:Aumentado por la hemoconcentracin
-CK, LDH y GOT: Aumentadas
-Fosfatos: Aumentados
-Acidosis metablica
Estos 2 ltimos son de mal pronostico.
3-Puncin abdominal: Liquido peritoneal hemorrgico, con hiperamilacidemia y
aumento
de los fosfatos y de la fosfatasa alcalina
4-Rx de abdomen simple: Puede mostrar signos de leo mecnico o presencia
de neumatosis intramural intestinal as como gas en la porta
5-T.A.C: Para establecer el diagnostico diferencial
6-Arteriografia mesentrica: Nos da el diagnostico definitivo.
7-Laparotomia exploradora( diagnostico difcil)
Diagnstico Diferencial.
1. Colecistitis aguda
2. Pancreatitis aguda
3.Ulcera perforada
Tratamiento
1-Sonda nasogstrica con aspiracin continua
2-Correccion de los trastornos hidroelectrolticos y cido-bsicos asi como de la
volemia
3-Antibioticoterapia de amplio espectro, cubriendo grmenes gram - y anaerobios,
despus de extrae sangre para hemocultivos
4-En caso de haber realizado angiografia es util la administracion selectiva de
Papaverina (30-60mg/h) en bomba de perfusin continua para corregir
vasoconstriccin.
5-Tromboliticos
6-Tratamiento quirrgico: Tiene como objetivo resecar el intestino infartado y tratar
de restablecer el flujo arterial.
C. APENDICITIS AGUDA.
Concepto.
Inflamacin aguda y grave del apndice cecal
Frecuencia.
Es la causa ms frecuente de abdomen agudo (60%). Aparece en mayor
proporcin en la 2- 3 dcadas de la vida, aunque se puede ver a cualquier
edad, algo ms en el hombre y en los habitantes de las ciudades
Factores Etiolgicos.
1) Herencia
a) Fecalitos
2) Cuerpos Extraos dentro del apndice: b) Semillas
3) Traumatismos
c) Parsitos(Ascaris, oxiuros y
tricocefalos)
4) Estreimiento y crisis de enterocolitis
5) Purgantes
a) Bacilos coliformes
6) Dieta
b) Enterococos
7) Grmenes
c) Estafilococos
d) Bacilo de Friedlander
e) Neumococo
f) Anaerobios gasgenos
8)Tumores (carcinoma cecal en ancianos y tumores carcinoides de la pared
apendicular en jvenes)
Anatoma Patolgica.
Tipos
1) Catarral. Congestin y edema de la pared, linfticos aumentados. Solo afecta
mucosa y submucosa. El rgano esta turgente, erecto y rojizo, con el brillo de su
serosa peritoneal conservado. El meso del apndice puede encontrarse
edematoso y congestionado.
2) Supurada. Ulceraciones de la mucosa y focos purulentos en su espesor que
pueden apreciarse en su superficie externa como puntitos blanquecinos,
dilatacin-trombosis de las venas, linfticos infartados y el meso edematoso con
exudado peritoneal turbio no ftido. La serosa se encuentra deslustrada. La
coloracin del rgano puede ser rojo intenso
3) Gangrenosa. Apndice rojo-negruzco, con placas de color gris verdoso,
distendido en su totalidad o en su extremidad, con el meso grueso, infiltrado a
veces cubierto por puntos de necrosis. La gangrena puede comprender la
totalidad del rgano y llegar a la amputacin del mismo, el cual aparecer
sumergido en un pus ftido. Hay reaccin peritoneal defensiva, Tromboflebitis y
trombosis de la arteria apendicular. Microscpicamente este estado se
caracteriza por reas de necrosis que conducen a la perforacin del mismo
Clnica.
A) Antecedentes de salud anterior o episodios previos de dolor en parte baja del
abdomen, mas en el lado derecho que han desaparecido espontaneamente o
indigestin de naturaleza no precisada.
B) Sintomatologa
1) Malestar, cefalea, anorexia
2) Dolor
a) Inicio. Molestia en el inferior del epigastrio y periumbilical, con remisiones
y, a veces, clico (reflejo viscerosensitivo)
b) Tras un tiempo variable. Pasa a localizarse en FID-Punto de McBurneyPunto de
Lanz, estable y contnuo por la participacin del peritoneo
parietal.
En caso de presentar el apndice localizaciones ectpicas el dolor estar en
relacin con esas posiciones, y experimentara molestias vesicales y rectales en
la pelviana, vesiculares en la subhepatica y a veces renales en la retrocecal.
3) Nuseas y vmitos escasos, despus de la aparicin del dolor, de carcter
reflejo,
discreto, alimentario o bilioso, y que cesa pronto. Su intensidad y
persistencia puede indicar perforacin. En este caso el dolor se alivia por el cese
de la distensin del apndice (calma traidora de Dielafoy). Segn Murphy: "Si al
dolor lo precedi el vmito o las nuseas, no se trata de apendicitis"
4) Estreimiento (60%). Cuando aparece diarrea, puede prestarse a confusin
diagnstica
5) Disuria y Polaquiuria: Suelen presentarse cuando el apndice inflamado
esta en contacto con la vejiga.
6) Tenesmo Rectal:Suelen presentarse cuando el apndice inflamado esta en
contacto con el recto.
TRIADA DE MURPHY
1-Dolor en F.I.D
2-Nauseas o vmitos
3-Fiebre
C) Examen Fsico
a) Manifestaciones Generales
1) Paciente intranquilo, encorvado, las manos contra el abdomen inferior o la
F.I.D, el dolor aumenta al deambular por contraccin del psoas.
2) Cara enrojecida o palidez
3) Fiebre moderada a elevada (perforacin). Cruz de Traube: Signo de mal
pronostico, definido como un descenso de la temperatura asociado a la
aceleracin de la frecuencia cardiaca.
4) Disociacin Pulso-Temperatura, con pulso acelerado, hipotenso
y filiforme
5) Disnea marcada, respiracin superficial
6) Lengua saburral
7) Signo de Lennander: Diferencia superior a 0,5 entre
Temperatura rectal y axilar
b) Abdomen
Inspeccin
1) Distensin
Evolucin
1) Peritonitis Localizada: Plastrn y Absceso
2) Peritonitis Generalizada
Tratamiento.
1) Apendicectoma urgente
2. Peritonitis Localizada
a) Plastrn Apendicular. Predominan los fenmenos plsticos, escaso pus y
numerosas
adherencias que engloban la pared y los rganos vecinos, con
una tumoracin palpable
Antecedentes
1) Varios das de evolucin y, en ocasiones, con tratamiento antibitico o
evolucin larvada, sobre todo en el viejo
Clnica
1) Sntomas generales no muy manifiestos
2) Tumoracin irregular, dolorosa, firme, poco movible (a veces slo palpable
al tacto rectal o vaginal)
Diagnstico
1) Rx Simple de Abdomen
2) Laparoscopia
Tratamiento
Mdico:
1) Reposo
2) Antibiticos: Sulfas no absorbibles y Neomicina
3) Balance hidromineral y cido-bsico
4) Dieta de fcil digestin, lquida o blanda, pobre en celulosa(residuos).
5) Alimentacin parenteral y aspiracin con sonda nasogstrica si hay
vmitos
6) Control evolutivo con hemograma diario, VSG frecuente, pulso y
temperatura c/6h, palpacin diaria cuidadosa y control del estado general
7) Si se absceda: Incisin y drenaje.
Si la evolucin es favorable, cuando desaparece el tumor y todo vuelve a
la normalidad se decide el alta. Se recomienda Apendicectoma a los 6 meses
B. A distancia
1. Pileflebitis
Trombosis sptica de la vena porta (causa ms frecuente de abscesos
pigenos mltiples de hgado)
Tratamiento
1-Antibioticoterapia
D. PANCREATITIS AGUDA.
Concepto.
Afeccin grave que se desarrolla en el pncreas por un proceso de autodigestin
cuando sus enzimas, activadas anormalmente en su interior, entran en contacto
directo con el parnquima glandular
Se manifiesta por un cuadro de abdomen agudo: Sndrome Peritoneal
Etiopatogenia.
1) Edad.
Generalmente entre los 40-50 aos, aunque se puede ver a cualquier edad
2) Sexo.
Afecta ms al hombre que a la mujer, sobre todo en los casos relacionados
con el alcoholismo. En la mujer, existe una mayor asociacin con afecciones
biliares
A) Factores Etiolgicos.
1. Alcoholismo
2. Afecciones de la vas biliares-Colelitiasis
Entre ambos representan un 75% de las causas
Causas Infrecuentes:
3. Medicamentos
5-Fluoracilo, L-Dopa, Azathioprina, Tiazidas, Furosemida, Estrgenos,
Corticoides-ACTH, Tetraciclina, Sulfamidas, etc.
4. Hipercalcemia e Hiperparatiroidismo
5. Hiperlipemia
6. Infecciones (transmisin va linftica)
a) Pancreatitis secuela de fiebre tifoidea, escarlatina, parotiditis,
mononucleosis infecciosa, salmonella tiphy, ascaris , candidiasis, rubola y
hepatitis
b) Penetracin de bilis sptica en los conductos pancreticos
7. Neoplasias pancreticas
8. Traumatismos abdominales (debe agregarse la estimulacin secretoria de la
glndula)
9. Postciruga abdominal
10. Post-CPRE
11. Herencia (gentica)
12. Coma diabtico.
Causas muy raras:
13 Picadura de alacrn( alergias)
14. Vasculitis (PAN, etc.)
15. Enfermedad duodenal diverticular y ulcera pptica
16. Gestacin
17. Insuficiencia renal y postrasplante renal (por trastornos del calcio)
18. Hipotensin
19. Hipotermia
20. Fibrosis qustica
21. Idiopticas
B. Patogenia.
Accin simultnea de varios mecanismos:
1. Obstruccin parcial de los conductos pancreticos (tumores, clculos, estrechez inflamatoria, edema, parsitos, metaplasia epitelial) ms secrecin
pancretica activa
2. Obstruccin del conducto pancretico comn por un clculo
3. Edema del duodeno (alcohol)
4. Vasoconstriccin e Isquemia (reflujo de bilis)
5. Vascular: Alteraciones del sistema porta y del pncreas (trombosis, embolias,
endarteritis)
6. Nerviosa: Excitacin refleja del plexo solar (constriccin de los conductos,
hipersecrecin glandular y alteraciones vasculares)
7. Activacin enzimtica intrcelular y autodigestion celular.
8.Necrosis por coagulacin con amplias zonas hemorrgicas
9. Shock anafilctico
Clasificacin Clnico-Patolgica.
1) Pancreatitis Aguda Intersticial o Edematosa: Evolucin leve, le pncreas y los
tejidos vecinos muestran una tumefaccin edematosa( edema de zoepffel), la
consistencia del rgano esta aumentada, tonalidad plida o rojiza con fuerte
repercusin de sus vasos. En la bolsa ventral puede existir exudado inflamatorio
2) Pancreatitis Aguda Hemorrgica o Necrtica: Evolucin grave .Se distingue
por necrosis del parnquima heptico, necrosis del tejido adiposo, edema intra y
peripancreatico y hemorragia en el pncreas y sus alrededores
Clnica.
Aspectos clnicos segn grados. Tipos clnicos.
1) Comienzo sbito con dolor intenso generalizado y shock
c) Examen Fsico
General
9) Toma marcada del estado general
10) Aspecto ciantico
11) Puede haber ictericia
12) Oliguria que expresa hipovolemia y puede llevar a la I.R.C con anuria
13) Fiebre moderada (hemoperitoneo) o Hipotermia (shock)
14) Pulso rpido y filiforme
15) Frecuencia respiratoria aumentada o hipoventilacin
16) Derrame pleural izquierdo
Abdomen
Inspeccin
17) Distensin abdominal
18) Abdomen que no acompaa los movimientos respiratorios
No constantes ni patognomnicos y tardos.
19) Signo de Grey-Turner: Edema y coloracin azulada en lomos y flancos
(sangre extravasada), a los pocos das
20) Signo de Cullen: Coloracin azulada periumbilical
21) Signo de Ransohoff: Coloracin verdosa periumbilical (coleperitoneo)
Palpacin
22) Rigidez y contractura en el epigastrio (no hay vientre en tabla, puede o no
existir contractura)
Diagnstico.
1. Antecedentes
2. Cuadro Clnico
3. Complementarios
a) Sangre
1) Hemograma Completo:
- Hemoconcentracin (shock y deshidratacin)
- Leucocitosis con predominio de la serie joven y polimorfonucleares.
2) Amilasa srica muy aumentada, mayor de 500 U. Somogyi : Normal(
80-160 U./100mL) en las primeras 24-72h para decrecer rpidamente
(puede no darse en pancreatitis recurrentes y hemorrgicas). Es una prueba
inespecifica pues suele elevarse 4-5 veces su valor normal en diferentes
patologas como son: Ulcera pptica perforada, oclusin intestinal, tratamiento
con opiceos, parotiditis epidmica, hepatopatas, insuficiencia renal, inflamacin
plvica, ruptura de embarazo tubario y cetoacidosis diabtica,
3) Aclaramiento de Amilasa/Aclaramiento Creatinina mayor de 6%( no es
especifico pues puede estar elevado en pacientes con cetoacidosis diabtica,
grandes quemaduras y ciruga cardio-pulmonar)
Mas variable:
4) Hiperglucemia y gluconuria: Por glucagon y destruccin del pncreas
endocrino.
5) Hipocalcemia (tras el 2 da, por secuestro de calcio por los cidos
grasos)
6) Hipomagnesemia e hipoalbuminemia
Profilaxis.
1) Eliminar los factores etiolgicos
2) Administrar medicamentos que neutralicen las enzimas pancreticas en el
postoperatorio de intervenciones pancreticas o vecinas (ulceras penetrantes
gastroduodenales, diverticulectomas de segunda porcin duodeno,
coledocotoma terminal, etc.)
Tratamiento.
A. Mdico
a) Alivio del dolor
Morfina contraindicada
1) Meperidina 100-150mg IM c/8-12h
2) Coctel Ltico:
Meperidina 100mg + Clorpromacina 50mg + Antihistamnico 50mg (siempre
restituir la volemia)
3) Dipirona 1-2g IM c/4-6h cuando disminuya el dolor
4) Bloqueo esplcnico bilateral o epidural con Procana 1% si no se alivia el
dolor
b) Control del shock
1) Fluidos IV (plasma, Dextrano, albmina humana 10-20% 200ml/dia)
2) Oxigenoterapia
3) Monitorizar PVC
4) Antibioticoterapia sistmica y peritoneal
- Tetraciclina 1g c/12h en venoclisis
- Penicilina Procanica 1.000.000U + Estreptomicina 0,5g IM c/12h
-La combinacin de Metronidazol 500mg c/6h y piperacilina 300mg/Kg/dia
c/6-8h es recomendada debido a la alta concentracin que alcanzan los mismos
en los tejidos pancreticos
5) Bicarbonato de Sodio
6) Vasodilatadores: Dopamina
7) Corticoides
8) Aprotinia(Trasylol):Inhibidor de las proteasas
c) Disminuir el Funcionamiento Glandular
1) Suspender la Va oral
2) Sonda nasogtrica
3) Aspiracin constante o c/2h.
Tras la aspiracin:
4) Gel de Hidrxido de Aluminio 30-40mL c/1-2h por la sonda
5) Atropina 0,5mg c/4h IM/IV
6) Cimetidina 300 mg IV c/6h
7) Aprotinina(Trasylol)
8) Glucagon: 1mg e.v directo y continuar 1-1,5mg en venoclisis c/8h
d) Lavado peritoneal en la Pancreatitis alcohlica, o cuando haya 3 o ms
factores de mal pronstico
e) Otras Medidas
1) Vitamina K
2) Insulina
3) Equilibrio Hidromineral y coloidosmtico
4) Clorpromacina (amp. 25mg) en el delirium tremens
5) Tratamiento de la Hipocalcemia: Gluconato de calcio (amp. 10% IV) segn
necesidades
6) Tratamiento de la hiperlipidemia
7) Suspender las drogas pancreatotxicas
8) Radioterapia (250-400 U.R.)
9) Hibernacin con hipotermia
10) Complejo B: 6amps/dia
11) Vitamina C. 1-2g/dia E.V en 4 subdosis
Si no mejora
B. Quirrgico
Debe usarse tratamiento mdico antienzimtico masivo
1) Laparotoma diagnstica (cuando el diagnstico no es seguro y pueda
tratarse de proceso que necesita tratamiento operatorio urgente)
2) Coledocotoma exploradora y drenaje en T
3) Colecistotoma
4) Drenaje de los abscesos pancreticos
5) Esfinterotoma (liberar y drenar el conducto de Wirsung)
6) Pancreatectoma distal
7) Yeyunostoma (para la alimentacin oral)
Indicaciones Quirrgicas.
1. Traumatismo pancretico
2. Pancreatitis fulminante con litiasis o colangitis
3. Rpido deterioro del paciente (abdomen agudo?) con diagnostico dudoso
4. Pancreatitis moderada con litiasis biliar y pseudoquistes (diferidamente)
5. Abscesos y ascitis pancretica
6. Fallo en el tratamiento medico y empeoramiento del cuadro.