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TCC Tema 9.

Tcnicas de habilidades de afrontamiento y solucin de problemas

T9 TCNICAS DE HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO


Y SOLUCIN DE PROBLEMAS
La TREC y la TC suelen considerarse Terapias de Reestructuracin Cognitiva, puesto que el objetivo
fundamental es eliminar pensamientos negativos, sesgos y creencias inadecuadas, que generan y mantienen comportamientos desadaptados y malestar emocional.
Sin embargo, existe otro tipo de problemas: conductas, estrs o malestar emocional que se mantienen
no por lo que las personas piensan, sino ms bien por lo que no piensan, es decir, debido a un dficit
de estrategias, fundamentalmente cognitivas.
Tres de las intervenciones de la TCC que tienen como objetivo fundamental el incremento de habilidades de afrontamiento o coping son: a) el Entrenamiento en Autoinstrucciones; b) el Entrenamiento en
Inoculacin de Estrs; y 3) la Terapia de Solucin de Problemas.

ENTRENAMIENTO EN AUTOINSTRUCCIONES
El Entrenamiento en Autoinstrucciones (EA), fue diseado por Meichenbaum (1969) con el objetivo de
instaurar o modificar el dilogo interno cuando lo que el individuo se dice a s mismo supone una interferencia en la ejecucin de una tarea especfica, o plantea dificultades para abordar adecuadamente
una situacin.
Las autoinstrucciones no se dirigen a la resolucin de problemas en s, sino a facilitar el acceso a las
habilidades especficas necesarias para ello.

Fundamentos Tericos del Entrenamiento en Autoinstrucciones


El EA tiene su origen en tres fuentes principales:
a. Trabajos sobre deficiencias infantiles en mediacin, produccin y comprensin.
b. Aportaciones tericas de Luria (1961) y Vigotsky (1972) sobre interiorizacin del lenguaje y su
papel en el control de la conducta.
c. Teora del Aprendizaje Social.
Meichenbaum y Goddman (1971) asumieron que el proceso cognitivo constaba de tres etapas (comprensin, produccin y mediacin), en cada uno de las cuales podan darse dficits. As, los objetivos
del EA seran: a) la comprensin de la tarea; b) la produccin de estrategias mediadoras espontneas;
y c) la utilizacin de estrategias mediadoras para guiar, monitorizar y controlar la ejecucin.
Estos autores, basndose en las tres fases propuestas por Luria acerca del aprendizaje del control de la
emisin/inhibicin de las respuestas motoras voluntarias en nios, elaboraron un EA de cinco pasos:
1. Modelado cognitivo. Un modelo adulto realiza una tarea dndose instrucciones concretas.
2. Modela cognitivo participante. El nio realiza la tarea; el modelo verbaliza las instrucciones.
3. Autoinstrucciones en voz alta. Ahora el nio verbaliza las instrucciones y realiza la tarea.
4. Desvanecimiento de las autoinstrucciones en voz alta. Autoinstrucciones slo susurradas.
5. Autoinstrucciones encubiertas. Las autoinstrucciones se dan internamente.

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Tipos de Autoinstrucciones y Funcin


Las autoinstrucciones pueden adoptar diferentes formas: a) nominal; b) en primera persona; c) en
segunda persona; y d) imperativa.
Las funciones que tienen las autoinstrucciones en el control del comportamiento se resumen en:
 Preparar al individuo para utilizar autoinstrucciones especficas adecuadas segn la situacin.
 Focalizar la atencin en la tarea objetivo de la ejecucin.
 Guiar la conducta.
 Proporcionar refuerzo y feedback sobre la ejecucin.
 Evaluar los resultados de la ejecucin.
 Reducir la ansiedad.

Procedimiento de Aplicacin del Entrenamiento en Autoinstrucciones


En primer lugar es necesario conocer qu tipo de autoinstrucciones maneja ya el sujeto, cules resultan adecuadas y deben mantenerse, y cules deben eliminarse o ajustarse; esto se realiza mediante
tcnicas de autorregistro.

Es fundamental favorecer que sea el propio sujeto el que genere la mayor parte de las autoverbalizaciones y autoinstrucciones que le permitan guiar con xito su propia conducta.

En general (y sobre todo en el caso de los nios), el EA suele comenzar por el aprendizaje de instrucciones concretas relacionadas con una tarea especfica, para posteriormente pasar a un EA ms general o abstracto, con un mbito de aplicacin ms amplio.
Un EA tpico incluye afirmaciones relacionadas con diversos aspectos:
 Identificacin de la situacin problemtica y los componentes del problema.
 Centrar la atencin sobre el problema.
 Reglas especficas sobre las contingencias y la forma de dirigir la situacin hacia una solucin.
 Qu hacer con los errores cometidos.
 Auto-refuerzo (autoevaluacin de los resultados que proporciona motivacin).

Recomendaciones para un EA para nios pequeos (Meichenbaum, 1977)











Comenzar el entrenamiento con actividades ldicas.


Trabajar con dos nios para que puedan servirse de modelo mutuamente.
Tratar de no forzar el ritmo del nio en la elaboracin y aprendizaje de autoinstrucciones.
Asegurarse de que el nio presta atencin a los contenidos, de que entiende la utilidad
de las autoinstrucciones, y de que no las est simplemente memorizando.
Mantener con el nio una buena relacin y una comunicacin fluida.
Si se trata de tareas que generan ansiedad, realizar un entrenamiento gradual.
Trabajar con tcnicas de imaginacin que permitan practicar e interiorizar las autoinstrucciones que se estn entrenando.
Combinar EA y tcnicas de reforzamiento.

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ENTRENAMIENTO EN INOCULACIN DE ESTRS


El Entrenamiento en Inoculacin de Estrs (EIE) consiste en un conjunto de tcnicas cognitivo-conductuales de utilidad para afrontar las cuatro categoras de estrs sealadas por Eliot y Eisdorfer (1982):
a. Estresores agudos de tiempo limitado. Acontecimientos estresantes limitados a una situacin
concreta y de corta duracin.
b. Secuencias de estrs. Acontecimientos vitales estresantes, concretos y relevantes, como
prdidas afectivas, desempleo o fallecimientos, que pueden desencadenar problemas de ajuste, los cuales, a su vez, se acompaan de nuevas reacciones de estrs.
c. Intermitencia crnica. Generalmente provocada por la exposicin repetida a situaciones estresantes.
d. Estrs crnico continuado. Afrontamiento de enfermedades mdicas/psiquitricas crnicas o
de larga duracin, problemas afectivos/familiares, abusos fsicos/psicolgicos prolongados, situaciones laborales de riesgo elevado permanente, etc.

Fundamentos Tericos del Entrenamiento en Inoculacin de Estrs


En el EIE el concepto de inoculacin es central. Con el EIE se pretende inmunizar psicolgicamente al
paciente contra situaciones o acontecimientos estresantes de baja intensidad mediante la mejora de
sus estrategias de coping, con el fin de que sea capaz de afrontar situaciones de mayor intensidad en el
futuro.
En el EIE se presta especial atencin a los procesos de preparacin y asimilacin de los acontecimientos estresantes; la sorpresa y la falta de preparacin dificultan los esfuerzos de afrontamiento y facilitan el desajuste emocional.

Las influencias tericas fundamentales del EIE son el Modelo Transaccional del Estrs (Lazarus y Folkman, 1984), el Modelo de Determinismo Recproco (Bandura,1977), y los distintos modelos tericos
que ponen de relieve el impacto del estrs sobre los procesos cognitivo-afectivos.

Prctica del Entrenamiento en Inoculacin de Estrs


Los objetivos del tratamiento del EIE se centran en tres reas fundamentales:
1. Promocin de una actividad autorreguladora adecuada. Esto implica reducir/suprimir la intensidad de auto-verbalizaciones, imgenes y emociones perturbadoras, e incrementar/instaurar
la de aquellas que proporcionen un funcionamiento ms adaptativo.
2. Modificacin/supresin de conductas desadaptativas; incremento/instauracin de conductas
adaptativas.
3. Revisin/modificacin de estructuras cognitivas que promuevan valoraciones negativas de uno
mismo y del mundo.
En el EIE se distinguen tres fases que en ocasiones se solapan entre s y que se exponen a continuacin.

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Fase de conceptualizacin (o fase educativa) ________________________________________
Los objetivos aqu son identificar y definir el problema del paciente, ayudarle a entenderlo y definir los
objetivos teraputicos.
Meichenbaum (1992, 2009) seala algunas de las acciones principales que han de llevarse a cabo en
esta primera fase:
 Evaluacin y diagnstico de los problemas. Debe procurarse evitar las descripciones generales, analizando y describiendo los problemas de forma independiente. Es importante tambin
hallar el mayor nmero posible de variables internas/externas implicadas en el problema, as
como sus interrelaciones.
Durante el proceso de evaluacin es necesario determinar hasta qu punto las dificultades de
afrontamiento o el malestar emocional del paciente se deben a un dficit de habilidades o a
fallos en el desempeo debido a conductas, emociones o cogniciones inadecuadas.


Conceptualizacin del problema. Tras la evaluacin inicial, debe reconceptualizarse el problema en trminos que permitan abordarlo de forma ms efectiva. Tambin debe ensearse al
paciente a diferenciar situaciones o estresores invariables de los que s pueden modificarse.
Finalmente, una parte esencial del proceso es desmontar creencias errneas: a) creencia de
que existe un forma homognea o estndar de enfrentarse al estrs o a acontecimientos vitales; b) que los sntomas de estrs o malestar emocional ante situaciones difciles son un signo
de anormalidad o debilidad; y c) que no se deben experimentar reacciones de estrs con posterioridad a la ocurrencia de un acontecimiento vital estresante.

Fase de adquisicin y entrenamiento de habilidades ___________________________________


El procedimiento de intervencin en esta fase implica:
 Determinar el estilo de coping ms adecuado para el paciente y la situacin a afrontar.
 Examinar el nivel de esfuerzo que requiere y que factores internos/externos intervienen.
 Entrenar estrategias de coping centradas en el problema y minimizacin de sus efectos.
 Entrenar estrategias de afrontamiento paliativas cuando la situacin es invariable.
 Entrenamiento en la bsqueda y aprovechamiento de apoyo social.
 Desarrollo de flexibilidad en las estrategias de coping que se pueden aplicar.
 Utilizacin de role-playing y tcnicas de imaginacin de forma progresiva.
 Utilizacin de modelos de afrontamiento reales.
 Entrenamiento autoinstruccional para el desarrollo de mediadores internos.
 Discusin de las dificultades que pueden ir surgiendo.
Durante el entrenamiento se presta especial atencin a los componentes que en la evaluacin inicial
presentaban mayores dficits o contribuan en mayor medida a un funcionamiento inadecuado.
Las habilidades y estrategias especficas a entrenar dependern de las caractersticas de la persona, de
la naturaleza del problema y de otros factores ambientales. No obstante, algunas estrategias de afrontamiento se utilizan de manera genrica.
El entrenamiento en estrategias de afrontamiento se lleva a cabo utilizando tcnicas cognitivas, de
control emocional y conductuales.

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Fase de aplicacin y consolidacin de las habilidades adquiridas __________________________
En esta tercera fase se pretenden varios objetivos: 1) poner en prctica lo aprendido; 2) comprobar la
utilidad y eficacia de las habilidades de afrontamiento adquiridas; y 3) corregir los problemas que puedan surgir en el proceso de exposicin.
Las acciones de esta tercera fase pueden agruparse en dos bloques: relacionadas con la aplicacin de
las estrategias de coping, y las dedicadas al mantenimiento de los resultados obtenidos y su generalizacin.

Estrategias Generales de Afrontamiento en el EIE


Estrategias cognitivas _________________________________________________________
 Estrategias de solucin de problemas
Se entrenan especialmente cuatro tipos de estrategias: 1) ver la situacin estresante como un problema concreto a resolver; 2) analizar los requisitos para abordar el problema; 3) dividir la situacin estresante en unidades manejables; 4) solucionar el problema estableciendo un plan de accin en funcin
de la meta establecida.
 Entrenamiento en autorrefuerzo
Suele acompaar a las estrategias de solucin de problemas; el procedimiento ms utilizado en EIE es
el entrenamiento en autoinstruccines positivas de autoeficacia y competencia, en el afrontamiento y
la ejecucin.
 Reestructuracin cognitiva
Identificacin y utilizacin de la estrategias cognitivas que se consideran adecuadas; modificacin de
los pensamientos disfuncionales o inapropiados.
Se utiliza especialmente el anlisis de la evidencia confirmatoria/disconfirma-toria de pensamientos o
creencias mediante dilogo socrtico y experimentos conductuales; tambin se confeccionan listas de
pensamientos alternativos.
Se presta especial atencin al EA que puede servir de gua para poner en marcha las estrategias ms
adecuadas en cuatro momentos especficos del afrontamiento de una situacin:
1. Preparacin para enfrentarse al estresor.
2. Confrontacin con el estresor.
3. Afrontamiento de las sensaciones de estrs/malestar.
4. Valoracin de los esfuerzos de afrontamiento.

Estrategias de control de la activacin emocional _____________________________________


Se suele ensear a los pacientes diferentes tcnicas de relajacin, ejercicios de respiracin y procedimientos que sirvan para aliviar los sntomas fisiolgicos y la tensin emocional.
Para que estas estrategias de control de la activacin emocional puedan utilizarse como un procedimiento de autocontrol, se ensea adems a detectar indicios que preceden al incremento de la activacin.
Es tambin importante entrenar al paciente en el uso de tcnicas de relajacin y control de la activacin en los momentos de mxima tensin y en situaciones donde no es posible o no conviene suprimir
dicha activacin.
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Estrategias conductuales _______________________________________________________
Las tcnicas conductuales especficas que se entrenan dependen del tipo de problema y de las situaciones que lo provocan, lo cual supone el anlisis y ensayo de estrategias especficas.
Se incluyen aqu la exposicin en imaginacin, el modelado, la exposicin graduada, las tcnicas operantes y el entrenamiento en habilidades sociales.
Al igual que sucede con otros entrenamientos, aqu tambin es importante entrenar estrategias adecuadas para afrontar distintos momentos de la situacin.

Habilidades de afrontamiento paliativo _____________________________________________


Son habilidades de afrontamiento paliativo aquellas que pueden ayudar a mitigar un malestar producido por una situacin cuyo grado de aversividad o amenaza es sostenido y de difcil alteracin o control.
Adems de las estrategias cognitivas, conductuales y de control de la activacin, Meichenbaum y Cameron (1987) sealan otras estrategias tiles en este aspecto:
a. Toma de perspectiva.
b. Contacto con personas en situacin similar.
c. Desviacin de la atencin.
d. Apoyo social.
e. Expresin adecuada de los afectos.

TERAPIA DE SOLUCIN DE PROBLEMAS


La Terapia de Solucin de Problemas (TSP) es una intervencin cognitivo-conductual dirigida a incrementar la habilidad de un individuo para solucionar problemas. Los objetivos de la TSP son: reducir la
psicopatologa, optimizar el funcionamiento psicolgico y conductual, prevenir las recadas y el desarrollo de nuevos problemas clnicos, y maximizar la calidad de vida.
El Proceso de Solucin de Problemas (PSP) puede definirse como la secuencia cognitivo-conductual
que sirve para identificar soluciones eficaces para los problemas cotidianos, y que engloban destrezas,
actitudes y habilidades diferentes coordinadas de manera flexible.

La TSP entiende que la sintomatologa psicopatolgica de un individuo puede entenderse como la consecuencia negativa de un afrontamiento ineficaz o no adaptativo.

La TSP es, en general, una terapia de carcter breve (4-12 sesiones), focalizada en aspectos muy concretos y de carcter directivo, que aborda de forma estructurada y ordenada diferentes objetivos. La
TSP incluye elementos como la psicoeducacin, ejercicios interactivos de resolucin de problemas, o
tareas prcticas intersesiones, entre otros.
La TSP es un tipo de intervencin flexible en cuanto a objetivos, mtodo e implementacin. Puede
realizarse en grupo, en pareja, puede ser el elemento nico de la intervencin o formar parte de una
intervencin ms amplia, con contacto teraputico o a distancia, etc.

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Fundamentos Tericos de la Terapia de Solucin de Problemas


El surgimiento de la TSP est ligado a una serie de hechos antecedentes de ella:
 Inters por la creatividad (especialmente en EEUU durante los aos 50), donde se encuentran
precedentes como la Tcnica de la Tormenta de Ideas (Osborn, 1963), incorporada a la TSP.
 Surgimiento del Modelo de Competencia Social en oposicin al modelo mdico.
 Consideracin de la relevancia de la implicacin de variables cognitivas en el origen de los problemas de salud mental.
 La Teora Transaccional del Estrs (Lazarus y Folkman, 1984).
El desarrollo de la TSP se fundamenta en dos modelos conceptuales interrelacionados: 1) el modelo de
solucin de problemas sociales; y 2) el modelo relacional de solucin de problemas de estrs y bienestar.

Modelo de Solucin de Problemas Sociales


El concepto de solucin de problemas sociales refiere al proceso de solucin de problemas tal y como
se presentan en el contexto social.
Este PSP concreto es a la vez un proceso de aprendizaje, una estrategia de afrontamiento general y un mtodo de auto-control.
Elementos fundamentales ______________________________________________________





Solucin de problemas sociales. Entendido como un proceso cognitivo-conductual autodirigido, consciente y racional, mediante el que se intenta identificar soluciones efectivas para
problemas cotidianos especficos.
Problema. Desequilibrio entre las demandas de adaptacin y la disponibilidad de recursos de
afrontamiento. Generalizando, un problema es cualquier situacin o tarea que demanda una
respuesta efectiva que no est disponible de forma inmediata.
Solucin. Respuesta o patrn de respuestas especficas resultado del PSP cuando est dirigido
a abordar una situacin/tarea problemtica.
Puesta en prctica de la solucin. Diferente al PSP. La implementacin de una solucin es especfica, variable a travs de las situaciones y depende del tipo de problema y de la solucin
escogida; el PSP refiere al proceso de descubrir soluciones.
Competencia social. Refiere a la habilidad para generar y coordinar respuestas adaptativas y
flexibles en el afrontamiento de situaciones sociales.

Principales dimensiones ________________________________________________________




Orientacin al problema. Proceso metacognitivo con una funcin motivacional, referido a las
creencias y actitudes generalizadas de una persona sobre los problemas y el estrs del entorno
cotidiano, y a su habilidad para afrontarlos de forma exitosa.
La TSP diferencia entre dos tipos de orientacin al problema:
a. Orientacin al problema positiva; sistema de creencias constructivo y optimista que
caracteriza los problemas como retos y como parte normal de la vida; conceptualiza
los problemas como solucionables y propicia una percepcin de auto-eficacia sin respuestas emocionales desproporcionadas.
Esta orientacin fomenta los esfuerzos de abordaje sucesivos de los problemas.

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b. Orientacin al problema negativa; sistema de creencias negativo que caracteriza los
problemas como amenazas para el bienestar social, la funcionalidad propia y la salud;
entiende los problemas como interferencias intiles y fomenta la percepcin de baja
auto-eficacia y una sobre-reaccin emocional, seal de una baja tolerancia a la frustracin y/o a la incertidumbre.
Esta orientacin funciona inhibiendo los intentos adaptativos de afrontamiento.


Estilo de solucin del problema. Refiere al tipo de actividades cognitivo-conductuales que un


individuo pone en funcionamiento en el afrontamiento de los problemas.
a. Estilo positivo. Conduce a un afrontamiento exitoso. Consta de varias fases: 1) definicin/formulacin del problema; 2) generacin de alternativas de solucin; 3) toma de
decisiones; y 4) implementacin de la solucin y evaluacin de los resultados.
b. Estilo negativo; lleva a un afrontamiento ineficaz y al malestar emocional. Adems, el
estilo negativo tiene dos formas: impulsiva y evitativa. La primera se caracteriza por la
toma rpida de decisiones, sin un anlisis adecuado de la opcin elegida ni de otras alternativas; el segundo se caracteriza por el aplazamiento de la decisin y/o la dependencia de otras personas a la hora de abordar el problema.

El papel de las emociones _______________________________________________________


Las respuestas emocionales pueden facilitar, inhibir o interferir en el proceso adaptativo de solucin
de problemas. El conocimiento, anlisis y modulacin de las respuestas emocionales es un elemento
imprescindible para el desarrollo efectivo y eficiente del proceso de solucin de problemas.

Modelo Relacional de Solucin de Problemas de Estrs y Bienestar


Este modelo integra el modelo relacional de estrs de Lazarus, donde el estrs se define como la insuficiencia de los recursos de afrontamiento para dar cuenta de las demandas ambientales, con el modelo de solucin de problemas sociales, con una definicin relacional del estrs similar.
En el modelo relacional de solucin de problemas el estrs es visto como la funcin de relaciones recprocas entre tres variables principales:
a. Situaciones estresantes. Experiencias vitales (mayores y menores) que enfrenta una persona y
que suponen demandas de ajuste personal, social o biolgico.
b. Estrs emocional. Refiere a la respuesta emocional inmediata ante un evento estresante; esta
respuesta es modulada por el proceso de valoracin cognitiva y de afrontamiento.
c. Afrontamiento de solucin de problemas. Integra los procesos mencionados de valoracin
cognitiva y de afrontamiento.
A diferencia del modelo de estrs de Lazarus, donde la solucin de problemas es una
estrategia de afrontamiento centrada en el problema, en este modelo relacional, la
solucin de problemas se concibe de forma ms amplia y verstil, pudiendo estar dirigida a objetivos de solucin de problemas, a la modulacin de la respuesta emocional,
o a ambos.

Una pobre habilidad de solucin de problemas incrementa el impacto del estrs en el bienestar, mientras que una buena habilidad reduce el impacto negativo.

El modelo tambin asume una influencia recproca inversa entre problemas diarios y habilidad de solucin de problemas.

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Prctica de la Terapia de Solucin de Problemas


La TSP entrena al individuo en la aplicacin de estrategias de afrontamiento adaptativas, tanto para la
prevencin como para la solucin de las dificultades estresantes de la vida.
Entre los objetivos especficos de la TSP se encuentra el incrementar la orientacin positiva a los problemas (y reducir la orientacin negativa), promover el desarrollo/aplicacin de estrategias especficas
de carcter racional dirigidas a la solucin de problemas, y minimizar la tendencia a ejecutar procesos
de solucin de problemas disfuncionales y no adaptativos.
Las etapas de aplicacin de la TSP son bsicamente: 1) evaluacin, 2) intervencin, y 3) mantenimiento
y generalizacin.

Fases del entrenamiento en solucin de problemas ____________________________________


En su formulacin inicial, DZurilla y Goldfried (1971) establecieron cinco fases para el entrenamiento
especfico de solucin de problemas que posteriormente se revisaron y quedaron como sigue:
1. Orientacin hacia el problema. Antes de intentar solucionar un problema debe instaurarse
una actitud positiva hacia la situacin y la propia capacidad para afrontarla y resolverla.
2. Definicin y formulacin del problema. Recopilacin de la informacin relevante sobre el
problema a partir de los hechos, no de las interpretaciones, asunciones o procesos de razonamiento emocional. Una vez definido el problema se establecern metas realistas.
Se incluye aqu tambin la clarificacin de la naturaleza del problema, identificando y corrigiendo cualquier distorsin que pueda interferir en ello.
3. Generacin de alternativas de solucin. Puesta en funcionamiento de estrategias que lleven a
generar mltiples soluciones para el problema. Dos principios son fundamentales aqu: cantidad y diversidad, a los que se aade el de aplazamiento del juicio, es decir, no valorar la adecuacin/viabilidad de las alternativas mientras se estn generando.
4. Toma de decisiones. Valoracin/anlisis inicial de las diferentes alternativas y sus posibles
combinaciones, descartando aquellas no realistas o inviables y conservando las ms prometedoras para un anlisis ms profundo.
5. Implementacin y verificacin. Planificacin y puesta en marcha progresiva de la solucin, valorando paralelamente los resultados que se van obteniendo en cada paso.
El marco conceptual utilizado por DZurilla aqu es la teora del control y la concepcin cognitivo-conductual del autocontrol: a) ejecucin; b) auto-observacin; c) auto-evaluacin; y d) auto-reforzamiento.

Pautas generales _____________________________________________________________


La puesta en prctica de las fases del TSP se lleva a cabo a travs de la aplicacin de 14 mdulos de
tratamiento que conforman su protocolo general.
[Ver figura 2 mdulos y objetivos clave del entrenamiento y actividades de la TSP (p.454)]

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