Cirujano General Vol. 35 Supl.

1 - 2013

MDULO III. PNCREAS

Anlisis de las nuevas clasificaciones de la

pancreatitis aguda
Dr. Luis Juan Cerda Cortaza
La clasificacin de la pancreatitis aguda es un tema que
desde hace mucho tiempo ha estado en la discusin de
todos los foros mdicos.
En los aos recientes se han agregado a las mltiples
clasificaciones de severidad de la pancreatitis aguda,
la nueva escala que valora tres parmetros clnicos
(hematcrito > 44, frecuencia cardiaca > 100 y glicemia
> 126 mg/dL) y la escala Bisap (BUN srico, estatus
mental, sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
(SIRS, por sus siglas en ingls), edad y derrame pleural)
y la modificacin Bisap-O (adiciona el ndice de masa
corporal (IMC) > 25).
Sin embargo, lo trascendente del ao 2012 fue la
revisin de la clasificacin de Atlanta, la cual se public
de manera definitiva Online en octubre 25, 2012 y que
apareci impresa en la revista Gut, por lo que es el tema
que decid revisar.

Original article
Classification of Acute Pancreatitis--2012:
Revision of the Atlanta classification and definitions by
internacional consensus
Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis, Hein
G Gooszen, Coln D Johnson, Michael G Sarr, Gregory
G Tsiotos, Santhi Swaroop Vege,
Acute Pancreatitis Classification Working Group
Gut 2013;62:102-111
El Simposium de Atlanta en 1992, ofreci en su momento un consenso global y un sistema de clasificacin
universalmente aplicable. Sin embargo, aunque ha sido
til, el mejor entendimiento de la fisiopatologa de la falla
orgnica, de la evolucin de la pancreatitis necrotizante
y de los avances en el diagnstico por imagen hicieron
necesario revisar la clasificacin de Atlanta.
Esta actualizacin de la clasificacin de Atlanta se
realiz por consenso de un grupo de trabajo que incorpor a miembros de 11 Sociedades Internacionales de
Pncreas. El trabajo consisti en revisin hasta en 4
ocasiones de las respuestas, lo que condicion cambios
an importantes respecto a la publicacin preliminar que
apareci en la pgina web del Club de Pncreas.

Definicin del diagnstico de pancreatitis aguda

El diagnstico requiere de dos de los tres siguientes caractersticas: 1) Dolor abdominal clnicamente sugestivo
de pancreatitis, 2) lipasa srica elevada (o amilasa) por lo
menos tres veces arriba del valor normal, y 3) hallazgos
caractersticos de pancreatitis aguda por tomografa axial
computarizada (TAC) contrastada, o menos comnmente
por ultrasonografa (USG) o (RMI).

Definicin del inicio de la pancreatitis aguda

El inicio se definir al tiempo del inicio del dolor y no del
ingreso al hospital.

Definicin de los tipos de pancreatitis aguda

Se divide en dos tipos:
Pancreatitis edematosa intersticial: la mayora de los pacientes con pancreatitis aguda tienen crecimiento difuso
del pncreas debido a edema inflamatorio. En la TAC el
parnquima se ve homogneo y la grasa peripancretica
generalmente muestra cambios inflamatorios. Podra
haber tambin alguna coleccin lquida peripancretica.
Los sntomas en esta variante usualmente se resuelven
dentro de la primera semana.
Pancreatitis necrotizante: cerca del 5-10% de los pacientes desarrollarn necrosis del parnquima pancretico, del
tejido peripancretico o ms frecuentemente de ambos.
El deterioro de la perfusin pancretica y los signos
de necrosis peripancretica van evolucionando durante
varios das, lo cual explica porque un TAC temprano
puede no ser tan fidedigno para valorar la extensin de
la necrosis, por lo que hasta despus de una semana
de iniciada la enfermedad podemos considerar el diagnstico de necrosis pancretica por imagen.
La historia natural de la necrosis pancretica y peripancretica es variable, porque podra permanecer slida o lquida, estril o infectada, persistir o desaparecer
con el tiempo.

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Necrosis pancretica infectada

La necrosis puede permanecer estril o convertirse a

infectada; la mayora de las evidencias sugieren que no

Jefe del Servicio de Ciruga y Profesor Titular del Curso de Postgrado de Ciruga General del Hospital General de Tampico.
E-mail: drluiscerda2009@hotmail.com
Este artculo puede ser consultado en versin completa en: http://www.medigraphic.com/cirujanogeneral

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Cirujano General

Anlisis de las nuevas clasifi caciones de la pancreatitis aguda

hay correlacin absoluta entre la extensin de la necrosis

y el riesgo de infeccin y la duracin de los sntomas. La
necrosis infectada es muy rara durante la primera semana. El diagnstico de infeccin es muy importante por la
necesidad de iniciar antibioticoterapia y la posibilidad de
requerir ciruga. La presencia de infeccin se presume
por la presencia de gas en tejido pancretico o peripancretico en la TAC o cuando la puncin con aguja fina
guiada por imagen es positiva. El desarrollo de infeccin
est asociada con un incremento de la morbimortalidad.

nas inflamatorias son activadas, lo cual se manifiesta

clnicamente como sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica (SIRS, por sus siglas en ingls). Cuando el
SIRS persiste, aumenta el riesgo de desarrollar falla
orgnica. La severidad de la pancreatitis depende de
la presencia y duracin de la falla orgnica, la cual
se describe como transitoria si se resuelve en 48
horas o persistente si dura ms de 48 horas. Si la
falla afecta ms de un rgano se llama falla orgnica
mltiple (FOM).

Complicaciones de la pancreatitis aguda

Fase tarda

Tres sistemas orgnicos deben ser evaluados para definir

falla orgnica: respiratorio, cardiovascular y renal. La falla
orgnica se define como un score de dos o ms para uno de
estos tres sistemas usando el score modificado de Marshall,
el cual tiene el mrito de la simplicidad, es aplicable en varios
centros internacionales y tiene la capacidad de estratificar la
severidad de la enfermedad fcil y objetivamente.

Se caracteriza por la persistencia de signos sistmicos

de inflamacin o por la presencia de complicaciones
locales y por definicin la fase tarda ocurre slo en
pacientes con pancreatitis aguda moderada y severa.
El SIRS de la fase temprana podra continuar con un
sndrome de respuesta antiinflamatoria compensatoria
(CARS), lo cual podra contribuir a un incremento de
riesgo de infeccin; sin embargo, estos eventos son
complejos y an poco entendidos.

Definicin de complicaciones locales

Definicin de la severidad de la pancreatitis aguda

La clasificacin original de Atlanta distingua entre la

pancreatitis intersticial no complicada y la asociada con
complicaciones locales. Esta distincin de complicaciones locales ausente o presente sigue siendo til. La
historia natural y las consecuencias clnicas de las complicaciones locales son ahora mejor entendidas y mejor
descritas. Las complicaciones locales son: coleccin
lquida aguda peripancretica, pseudoquiste pancretico, coleccin necrtica aguda y necrosis encapsulada.
Otras complicaciones incluyen disfuncin de la
salida gstrica, trombosis venosa portal o esplnica y
necrosis de colon.
Las complicaciones locales se sospechan cuando hay
persistencia o recurrencia de dolor abdominal, incrementos de la actividad srica de las enzimas pancreticas,
incremento en la disfuncin orgnica y/o desarrollo de
los signos clnicos de sepsis como fiebre y leucocitosis.
Las colecciones pancreticas y peripancreticas se
deben describir de acuerdo con su localizacin (pancretica o peripancretica), la naturaleza del contenido
(lquida, slida o gas) y por el grosor de la pared (grueso
o delgado). Lo extenso de la necrosis tambin se debe
describir. La descripcin de las complicaciones locales
es necesaria para un diagnstico acucioso; sin embargo,
estas complicaciones locales por s solas no definen la
severidad de la pancreatitis aguda.

Hay razones importantes para definir y estratificar la severidad de la pancreatitis aguda. Primero por identificar
a quien requiera tratamiento agresivo agudo, segundo
para identificar pacientes que necesiten traslado a un
centro especializado y tercero para los que reciben estos
pacientes referidos, clasificarlos como con falla orgnica
y con complicaciones locales o sistmicas.

Definicin de falla orgnica

Esta nueva clasificacin de Atlanta define tres grados de severidad:

Pancreatitis aguda leve
Se caracteriza por la ausencia de falla orgnica y de
complicaciones locales o sistmicas. Estos pacientes
generalmente se egresan durante la fase temprana, no
requieren estudios de imagen pancretica y su mortalidad es muy rara.

Pancreatitis aguda moderadamente severa

Se caracteriza por la presencia de falla orgnica transitoria o de complicaciones locales o sistmicas en ausencia
de falla orgnica persistente.

Pancreatitis aguda severa

Se define como complicacin sistmica a la exacerbacin

de comorbilidades preexistentes como la enfermedad
coronaria o enfermedad pulmonar crnica.

Se caracteriza por persistencia de la falla orgnica. Los

pacientes con falla orgnica persistente generalmente
tienen una o ms complicaciones locales. Quien desarrolla falla orgnica persistente en los primeros das tiene
un riesgo incrementado de mortalidad de hasta 36-50%.
Si a esto se suma necrosis infectada la mortalidad se
vuelve extremadamente alta.

Fases de la pancreatitis aguda

Evolucin de la severidad de la pancreatitis aguda

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Definicin de las complicaciones sistmicas

Fase temprana
Usualmente termina al final de la primera semana pero
puede extenderse a la segunda semana. Las citoquiVolumen 35, Supl. 1 Enero-Marzo 2013

Durante la fase temprana, la severidad de la pancreatitis

debe reevaluarse diariamente mientras la enfermedad
an est evolucionando. Se recomienda reevaluar a las
24, 48 horas y 7 das despus del ingreso al hospital.

S17

Dr. Cerda

Habitualmente no son necesarios estudios de imagen

durante la primera semana, porque la necrosis no se ha
definido, la extensin de la misma no est directamente
relacionada con la severidad de la falla orgnica y an
cuando se encuentren colecciones lquidas en esta fase
no ameritan tratamiento.
En la fase tarda de la pancreatitis aguda moderada o
severa, las complicaciones locales evolucionan completamente, aunque algunos pacientes con falla orgnica
persistente podran recuperarse sin complicaciones
locales. La presencia de infeccin dentro de las reas
de necrosis es un marcador de incremento de riesgo de
muerte. La necrosis infectada sin falla orgnica persistente tiene una menor mortalidad que s se acompaa
de de la misma.

Coleccin necrtica aguda

Definicin de las colecciones pancreticas y

peripancreticas

Necrosis infectada

Coleccin lquida aguda peripancretica

La coleccin lquida se desarrolla usualmente en la fase
temprana. En la tomografa axial computarizada (TAC)
no tiene pared definida, es homognea, confinada a los
planos de la fascia normal del retroperitoneo y pueden
ser mltiples, no se asocian con necrosis, permanecen
estriles y usualmente se resuelven espontneamente
sin intervencin.

Es una coleccin que contiene cantidades variables de

lquido y necrosis asociada con una pancreatitis necrtica. La necrosis puede abarcar parnquima y tejidos
peripancreticos. Por TAC es heterognea, con densidad
no-lquida y no tiene una cpsula definida.

Necrosis encapsulada
Consiste en una coleccin madura encapsulada de tejido
pancretico y/o peripancretico necrtico que ha desarrollado una pared de tejido inflamatorio bien definida. Ocurre
habitualmente despus de 4 semanas del inicio de la
pancreatitis necrotizante. Por TAC se aprecia una imagen
heterognea con densidades lquidas y no lquidas con varios
lculos, pared bien definida y completamente encapsulada.
El diagnstico de infeccin de una coleccin necrtica
aguda o de una necrosis encapsulada, se sospecha
por el deterioro clnico del paciente o por la presencia
de gas dentro de la coleccin corroborada por TAC. En
casos de duda se puede realizar puncin con aguja fina
(PAF) para cultivo. Algunos estudios han mostrado que
la gran mayora de los pacientes pueden ser manejados
sin PAF, especialmente si el drenaje percutneo es parte
del algoritmo de manejo.

Conclusin
Pseudoquiste pancretico
Es una coleccin lquida encapsulada con una pared
inflamatoria bien definida, fuera del pncreas con mnima
necrosis o sin ella y la maduracin ocurre despus de 4
semanas del inicio de la pancreatitis.

Esta nueva clasificacin revisa y actualiza las definiciones

de la clasificacin de Atlanta en la pancreatitis aguda. Una
caracterstica importante es el reconocimiento de que la
pancreatitis es una condicin dinmica, evolutiva y que la
severidad puede cambiar en el transcurso de la enfermedad.

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