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Caso clnico nio:

1) Identificacin:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

Iniciales del menor:


Fecha de nacimiento:
Edad:
Sexo:
Rut:
Sector:
Direccin:
Nombre padre, edad, escolaridad, ocupacin:
Nombre madre, edad, escolaridad, ocupacin:
Previsin:

2) A. remota:
a. Antecedentes sociales:
a) Con quien vive:
b) N hermanos:
c) N de piezas:
d) N de camas:
e) Duerme solo o con alguien:
f) Cuidador principal:
g) Asiste a sala cuna, jardn, colegio:
h) Personas que fuman en el hogar:
i) Tipo de vivienda:
1. Slida, madera, mixta:
2. Tipo de suelo:
3. Cielo:
4. Propietarios, arrendatarios, allegados:
5. Servicios bsicos:
6. Tipo de bao: de pozo con alcantarillado
7. Contaminacin intradomiciliaria:
8. Contaminacin extra-domiciliaria:
9. Tipo de calefaccin:
10.Alfombras, peluches, mascotas:
11.Ingreso econmico
12.Red de apoyo
13.Problemas de OH, drogas, violencia intrafamiliar
b. Embarazo:
a) N de embarazo:
b) Edad de la madre al embarazarse:
c) Aborto
d) Tabaco, OH, droga en embarazo:
e) Patologa en embarazo:
f) Control del embarazo, donde:
g) Hospitalizacin embarazo:

c. Parto:
a) (eutsico-distsico):
b) De termino o no (semanas de gestacin):
c) Patologa perinatal:
d. Nio al nacer:
a) Apgar (los 2):
b) Peso, talla, contorno crneo (trofismo):
e. Antecedentes familiares:
a) Alergias:
b) Asma:
c) NAC:
d) COQ:
e) SBO:
f) Enfermedad crnica:
g) TBC:
f. Antecedentes mrbidos:
a) Antecedentes de alergia:
b) Antecedente de ciruga:
c) Antecedentes de hospitalizacin previa:
1. Edad:
2. Diagnostico:
3. Fecha ingreso:
4. Fecha egreso:
5. Lugar HA:
6. O2- SBT- Corticoide ktr VMNI- VMI
7. Indicaciones de alta:
8. Control BP:
d) Todos los cuadros que haya tenido el nio, no solo
respiratorio ( ejemplo, 1 cuadro respiratorio (edad, manejo,
tiempo, donde)

e)
f)
g)
h)

Complicaciones de estos cuadros:


Patologa en control (interconsulta):
Control sano y vacunas (influenza):
Score de riesgo de morir por neumona (si es mayor de 6
meses igual se menciona cual fue su score).
1. Malformacin congnita (11)
2. Tabaquismo materno (6)
3. Hospitalizacin anterior (6)
4. Desnutricin (5)
5. Baja escolaridad (4)
6. Bajo peso de nacimiento (3)
7. Lactancia materna insuficiente (3)
8. Madre adolescente (2)

9. SBOR (2)
i) Crnico respiratorio:
1. Ingreso sala IRA:
2. Dgtco ingreso:
3. Tratamiento:
4. Controles al da:
5. Prximo control:
3) A. Actual:
a. Cuadro actual:
a) Nombre (iniciales) y edad del menor:
b) Inicio del cuadro:
c) Sntomas:
d) Que da se consulta al mdico (hospital, SAPU, pide hora a
mdico):
e) Diagnostico:
f) Manejo:
g) Complicaciones:
h) HA:
i) Evolucin:
4) Evaluacin:
a) Inspeccin:
1. E conciencia:
2. Postura
3. Uso ayudas tcnicas:
4. Indemnidad Extremidades y crneo facial:
5. Mal formaciones:
6. Higiene:
7. E nutricional:
8. Forma del trax:
9. Retracciones musculares:
10.Cianosis:
11.Patrn respiratorio:
12.Color e indemnidad piel:
13.Tos:
b) Palpacin:
1. Dolor:
2. T:
3. Caractersticas de la piel
lesiones):
4. Frmitos:
5. Compresibilidad del trax:
6. Perfusin:
7. Expansibilidad torcica:
c) Percusin:
d) Auscultacin:

(humedad,

elstica,

e) Score de tal:
f) Saturacin O2:
5) CIF

6) Diagnostico kinsico

7) Objetivos:
a. Objetivo General:
b. Objetivos especficos:
1)
2)
3)

8) Pronstico:

Caso clnico adulto:


1) Identificacin:
a. Nombre:
b. Fecha de nacimiento:

c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.

Edad:
Sexo:
Rut:
Sector:
Direccin:
Telfono:
Previsin:
E civil:
Escolaridad:
Ocupacin:

2) A. remota:
a. Antecedentes sociales:
a) E civil:
b) Nivel de estudios:
c) Ocupacin actual y pasada:
d) Con quien vive:
e) N piezas:
f) N de camas:
g) Vivienda:
1. Slida, madera, mixta:
2. Tipo de suelo:
3. Cielo:
4. Propietarios, arrendatarios, allegados:
5. Servicios bsicos:
6. Bao (dentro fuera de casa):
7. Antecedentes uso de lea:
8. Contaminacin intra-domiciliaria:
9. Contaminacin extra-domiciliaria:
10.Tipo de calefaccin:
11.Alfombras, peluches, mascotas:
12.Ingreso econmico:
13.Red de apoyo:
14.Problemas de OH, drogas, violencia intrafamiliar:
b. Hbitos:
a) Actividad fsica:
b) OH:
c) Drogas:
d) Tabaco:
1. Actual:
a. Edad inicio:
b. Cantidad:
c. ndice paquete ao:
2. Pasado:
a. Aos que fum:
b. Cantidad:
c. ndice paquete ao:
d.

3. Fumador pasivo:
c. Antecedentes familiares:
a) Alergias:
b) Asma:
c) EPOC:
d) TBC:
e) Otras patologas:
d. Antecedentes mrbidos:
a) Tos crnica:
b) Tos con ejercicio:
c) Antecedentes de alergia:
d) Antecedente de ciruga:
e) TBC:
f) Antecedentes de hospitalizacin previa:
1. Edad:
2. Diagnostico:
3. Fecha ingreso:
4. Fecha egreso:
5. Lugar HA:
6. O2- SBT- Corticoide ktr VMNI- VMI
7. Indicaciones de alta:
8. Control BP:
g) Todos los cuadros que haya tenido el nio, no solo
respiratorio ( ejemplo, 1 cuadro respiratorio (edad, manejo,
tiempo, donde)

h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)

Complicaciones de estos cuadros:


Vacunas (influenza neumo):
Peso/ talla/ IMC:
Patologa en control (interconsulta):
Control BCP:
Inhaladores:
Crnico respiratorio:
1. Ingreso sala ERA:
2. Dgtco ingreso:
3. Tratamiento:
4. Controles al da:
5. Prximo control:

e. Exmenes:
a) Rx trax:
b) BK:
c) Espirometra:

d) TM6M:
f.

CAT:

g.

BODE:

VEF1
(%
terico)
Disnea
MMRC)
TM6M
IMC
ndice BODE
Mortalidad
ao

0
65

1
50-65

2
35-49

3
35

0-1

350
>21
0-2
20%

250-349
21
3-4
30%

150-249

149

5-6
40%

7-10
80%

h. Escala disnea mmrc modificada:


Grado
0
1
2

3
4

Actividad
Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio
intenso.
Disnea al andar deprisa en llano, o al andar subiendo
una pendiente poco pronunciada.
La disnea le produce una incapacidad de mantener el
paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano o tener que parar a descansar al andar en
llano al propio paso.
La disnea hace que tenga que parar a descansar al
andar unos 100 metros o despus de pocos minutos
de andar en llano.
La disnea impide al paciente salir de casa o aparece
con actividades como vestirse o desvestirse

3) A. Actual:
a. Cuadro actual:
a) Nombre:
b) Inicio del cuadro:
c) Sntomas:

puntaje

d) Que da se consulta al mdico (hospital, SAPU, pide hora a


mdico):
e) Diagnostico:
f) Manejo:
g) Complicaciones:
h) HA:
i) Evolucin:
4) Evaluacin:
a) Signos vitales:

b)

PA
PEF terico
FC
PEF pre
FR B2
PEF post
Sat B2
% delO2
terico
MejorT
conocido

mmHg
Lpm L/m
Rpm L/m
% L/m
L/m
C L/m

Flujometra:

c) Inspeccin:
1. E conciencia:
2. Postura
3. Uso ayudas tcnicas:
4. Indemnidad Extremidades y crneo facial:
5. Mal formaciones:
6. Higiene:
7. E nutricional:
8. Forma del trax:
9. Retracciones musculares:
10.Cianosis:
11.Patrn respiratorio:
12.Color e indemnidad piel:
13.Tos:
d) Palpacin:
1. Dolor:
2. T:
3. Caractersticas de la piel
lesiones):
4. Frmitos:
5. Compresibilidad del trax:
6. Perfusin:
7. Expansibilidad torcica:

(humedad,

elstica,

e) Percusin:
f) Auscultacin:

5) CIF:

6) Diagnostico kinsico:

7) Objetivos:
a. Objetivo General:
b. Objetivos especficos:
1)
2)
3)

8) Pronstico: