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primum non nocere

La medicina sola ser simple, inefectiva y


relativamente segura, ahora es compleja,
efectiva y potencialmente peligrosa
Chantler. Lancet 1999

Mortalidad por liposuccin 20/100.000. TEP o


toxicidad por lidocana

TROMBOEMBOLISMO - HEMORRAGIA

TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV)


Cirugia esttica: no estrs previo
La mitad de causas de demandas a cirujanos
plsticos (estimacin)
Artroplastia 60% sin tromboprofilaxis.
Cx mayor (gral, GO, urologa) del 15 al 40%

Trombosis venosa
profunda (TVP)

Tromboembolismo
pulmonar (TEP)
125 a 400 mil por ao

Mortalidad1 mes
posDx 6%

5 a 10% de todas las muertes


perioperatorias
1 mes posDx: mortalidad 12%, mas
si mayor de 40 a o evento previo

C Plstica: TVP
sintomatica1.2%

C plstica: 0.8% (abdominoplastia)

Liposuccin: 500 mil pacientes.


Muerte en 23 (ppal causa)

DIAGNOSTICO TVP
Edema, eritema, calor,
dolor
Asimetra
Dolor no relacionado con
ejercicio o que dura mas
de 1 a 2 d
Ecografa doppler.
Sensibilidad > 90%
(trombosis proximal)

DIAGNOSTICO TEP

Clnica inespecfica
Disnea, dolor pleurtico,
taquipnea, tos, hemoptisis.
Umbral de sospecha debe ser
bajo en POP
Ventilacin perfusin
TAC alta resolucion
(helicoidal) Medio de
contraste.
Gold estandar: angiografa
Dmero D: fibringeno
fibrina. Elevado por 2 a 4 sem
POP. Valor predictivo
negativo

A LARGO PLAZO

Evento tromboemblico no complicado


3 a 6 m de anticoagulacin
8 a 14 visitas examenes
Cambios en el estilo de vida, disminucin en la
actividad fsica.

Complicaciones a largo plazo

Sindrome postrombtico
Edema y dolor persistente que empeora con actividad
23%

FACTORES DE RIESGO ADQUIRIDOS


Temporales
Trauma mayor
Artroplastia rodilla, cadera,
inmovilizacin, enfermedad
aguda, CVC
Embarazo
Acos 3.1x. Mayor en 1er ao.
Suspender 2 a 4 sem pre y un
ciclo POP
TRH 3.5 x
Moduladores del receptor
de estrgenos: suspender 2 a
4 sem previa
Edad > a 40 a, tabaquismo.
Viaje prolongado
Obesidad: 2 a 3 x (IMC > 30)

Persistentes
Cncer
Ac antifosfolpido (aumento
riesgo 5 a 10x)
AP de TEV 15.6 RR

FACTORES DE RIESGO HEREDITARIOS

Factor V Leiden (mas comn, no se degrada


factor V)

5% caucsicos, 20% en TEV. Aumenta el riesgo 4x

Mutacin en gen protrombina, factores XI IX y VII


elevados, hiperhomocistinemia, deficiencia de
antitrombina III, protena C y S

VIRCHOW 1856
Estasis venosa
Flujo lento o alterado (senos
venosos , valvulas, reas de
compresion extrnseca).
Edad, obesidad e inmovilidad (4
o mas d)

Hipercoagulabilidad

Dano endotelial

Trombofilia, hiperviscosidad,
hereditarias, cancer, estrgenos
elevados, obesidad, tabaquismo

Ateroesclerosis, trauma, ciruga,


inflamacin

Considerar tamizaje en pacientes con AP o AF


de TEV (hematologa)
Estratificacin
Clasificacin de American College of Chest
physicians
Mayor riesgo da 3 a 7

Paso I: Factores de riesgo exponentes


1 Factor

2 Factores

3 Factores

5 factores

Ciruga menor

Cx Mayor (BAG o T>1h)

IAM O FC previa

Fx Cadera/ pelvis/
pierna

Inmovilizacin

Sepsis severa

ECV

CVC

Colgajo libre

Trauma mltiple

IMC > 30

Abdominoplastia
Circunferencial

Paso II: Factores predisponentes


Clnicos

Hereditarios

Adquiridos

Edad 40-60 (1)

Cualquier estado hipercoagulable (3)

Anticoagulante lpico(3)

Edad > 60 (2)

Ac Antifosfolpido (3)

Historia TVP-TEP (3)

Mieloproliferativo (3)

Embarazo (1)

Hiperviscosisdad (3)

Malignidad (2)

Homocistinemia (3)

ACOS-TRH (2)
Paso III: Ordenes
1 factor

Riesgo bajo

Deambulacin

2 factores

Riesgo
Moderado

Compresin intermitente y compresin elstica , siempre hasta


deambulacin

3 factores

Riesgo Alto

Compresin intermitente y compresin elstica , siempre hasta


deambulacin

>4
factores

Riesgo Muy
Alto

Compresin intermitente y compresin elstica , siempre hasta


deambulacin
+ enoxaparina 40mg sc/ POP

PROFILAXIS MECNICA

Medias de compresin graduada

Disminuyen dimetro incrementan flujo

Sistemas de compresin venosa intermitente.


Media hora antes de entrada a ciruga
Metaanlisis pacientes quirrgicos alto riesgo:
disminuye TVP 60%
Desventajas

Adherencia tolerancia, uso

PROFILAXIS FARMACOLGICA

10 a 14 das. 4 a 5 semanas (extendida)


Heparina no fraccionada
Polisacrido. Union a AT III
Metabolismo heptico.

Heparinas de bajo peso


molecular
Metabolismo renal

Fondaparinux

ASA y antiplaquetarios

Pentasacrido sintetico. Sitio de


union e ATIII. Metabolismo renal.
Una vez al dia.
No trombocitopenia inducida
por heparina.

No recomendados

Serie liposuccin y ciruga de contorno:


enoxaparina 1 hra POP, por 3 das. No
reporte TEV o sangrado.
Fondaparinux no probado en cx plstica
Inhibidores del ftor Xa oral. No requieren
monitoreo. Rivaroxaban

ECA (PRS 2012)40 pacientes abdominoplastia 10


mg vs placebo. 6 a 8 hr POP por 10 das.
Interrumpido por complicaciones (hematomas
que requirieron drenaje)

FILTROS DE VENA CAVA


Trombosis con dosis efectiva o
contraindicacin
Cirugia esttica: limitado

TRATAMIENTO
TVP distal
Considerar riesgo de complicacin cuando no
se extiende a fosa popltea
Conversin a proximal < 25%
Expectante: Doppler control 7 a 10 d

TVP proximal TEP


Warfarina por 3 meses

Manejo conjunto

SI YA ESTA TOMANDO ANTICOAGULANTES?

Warfarina
Suspender
Riesgo de recurrencia

40% en el primer mes. 15 % en el 2o, 5% en el 3o.

Cirugia emergente: filtro de vena cava

Fibrilacin auricular, vlvula mecnica.


Regimen puente (HBPM)
Efecto de warfarina desaparece en 4 a 5 das.

ANTIPLAQUETARIOS

Ciruga menor no requiere suspender ASA


Despus de 10 das no efecto
Clopidogrel + ASA: riesgo alto

Suspender uno o los dos

Decisin con quien prescribi

COMPLICACIONES DE ANTICOAGULACION

Sangrado

Cambios bruscos de PA (intra pos)

Trombocitopenia inducida por heparina

Rara. Potencialmente mortal


1 a 5 % heparina. 0.5% HBPM
Anticuerpos contra el complejo - activacin plaqueta
Recuento disminuye 50% o mas
Suspender medicamento, no transfusin ni warfarina

HEMORRAGIA

Historia personal, familiar, laboratorio


Hemartrosis y hematomas: cascada
Mucocutneo: plaquetas
Sangrado aislado
Estrs previo

Antecedentes farmacolgicos!!
Asa, AINES, gingko y ginseng.
Suspender todo menos acetaminofen (2 sem)

Enfermedad heptica y renal

ECA 5649 pacientes HC negativa


confirmada por laboratorio
Funcin plaquetaria

Von Willebrand en 1.6% de


poblacin gral

PREVENCIN
Identificacin previa
Remisin
Hereditarios

Hemofilia Reemplazo del factor


Von Willebrand: desmopresina

Trombocitopenia
Si > 100000 hemostasia normal
< 50000 Riesgo sangrado
La ms comn es por medicamentos

TRATAMIENTO
Guiado por cirujano
Transfusin

Grado de anemia, enfermedad


concomitante (cardiopulmonar), mas
prdidas
Hb 7 a 8. Manejo conservador
Reacciones adversas

Plaquetas si menor a 50000


Agentes hemostticos

PFC, crioprecipitado.
Desmopresina, acido aminocaproico,
factor rVIIa recombinante.
Sellantes de fibrina (ritidoplastia)

EMBOLISMO GRASO

Rash petequias, SDR, alteracin mental


48 hrs POP

LIQUIDOS

GUIAS
Mas de 4-5 lts
Hipotensin vs edema pulmonar
Lquidos de sostenimiento. VIA ORAL.
Fluid management during liposuction appears
to as much an art as it is a science

MORTALIDAD

72 casos en Alemania entre 1998 y 2002

(Lehnhardt 2008)

Asepsia
Grandes volmenes
Experiencia

Gasto urinario
Manejo de lquidos
Hipotensin vs edema pulmonar
Grandes volmenes

Anestesia general vs local

631 pacientes. Minimo 3000 cc


Balance positivo de liquidos 120 cc. Ninguno
experiment alteraciones

Procedimiento seguro y efectivo


Seleccin del paciente
Tcnica quirurgica- anestesica
Clculo meticuloso de liquidos

LIDOCAINA

Tumescente - Anestesia regional 1987


35 mg/kg . Pico a las 4 a 12 horas.
Sobrecarga hdrica
Vigilancia estricta.
Seleccin del paciente.

CONCLUSIONES
Poca evidencia

Mltiples tcnicas
No estandarizacin
Manejo meticuloso de lquidos
Tcnica anestsica
Fisiologa
Procedimiento seguro realizado adecudamente

info@anamariasalinas.com

GRACIAS