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Somatizafeb2010 6 1-14 PDF
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ISSN 0718-7203
Criterios de bsqueda:
somatomorfo, histeria.
somatizacin,
conversin,
depresin,
trastorno
INTRODUCCIN
La somatizacin es la tendencia de algunos individuos a experimentar y manifestar el
malestar psicolgico en la forma de sntomas somticos y buscar ayuda mdica por ellos
(Lipowski 1987, Lipowski 1988). Este proceso da lugar a los trastornos
somatomorfos, los cuales tpicamente consultan en escenarios no-psiquitricos. Sus
caractersticas fundamentales comprenden signos y sntomas somticos que no pueden
ser explicados por alguna enfermedad conocida y que resultan en deterioro social y
ocupacional.
Los sntomas suelen ser mltiples, vagos y pueden referirse a uno o varios sistemas o
funciones corporales. La presentacin incluye quejas atribuidas a un origen
cardiopulmonar, gastrointestinal, genitourinario, musculoesqueltico o neurolgico, as
como dolor y fatiga (Servan-Schreiber 1999, Servan-Schreiber 2000). Las categoras
diagnsticas del DSM-IV-TR que incorporan el concepto de somatizacin incluyen el
trastorno dismrfico corporal, el trastorno conversivo, hipocondra, trastorno de
somatizacin, trastorno por dolor, trastorno somatomorfo indiferenciado y trastorno
somatomorfo no especificado (American Psychiatric Association 2000).
En la prctica clnica, los trastornos somatomorfos se superponen y habitualmente se
presentan con sntomas y signos multifocales (Wessely 1999). El espectro de
presentacin vara de moderado a severo y puede basarse principalmente en sntomas
(hipocondra) o en signos (trastorno conversivo). El presente trabajo abarcar el
origen y formacin de los trastornos somatomorfos, haciendo nfasis en los trastornos
conversivos.
Se han descrito criterios diagnsticos orientadores del origen psicgeno de los sntomas,
independientemente de si se encuentra o no alguna patologa asociada a ellos. La tabla 1
enumera los criterios diagnsticos clnicos que permiten sospechar un origen psicgeno
de los sntomas (Hurwitz 2004).
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Conciente de
motivacin
Conciente de la
ficcin
T. Somatomorfo
T. Facticio
T. por Simulacin
No
No
No
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Comienzo sbito
Los movimientos o dficits remiten o vuelven espontneamente
Son generalmente marcados, pero atpicos o extraos.
Disminuyen o desaparecen cuando el enfermo se distrae
Aumentan cuando el mdico se concentra en el sntoma
Presencia de signos que no son tpicos de la enfermedades reconocidas
Carecen de signos tpicos de estas enfermedades
Resolucin con placebo o psicoterapia
Siguen el patrn psicolgico del dficit motor y no el orgnico.
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parlisis resultante. Esta inhibicin activa slo se hizo manifiesta cuando el paciente
intentaba concientemente mover la pierna afectada. No se observ asimetra de
actividad entre las cortezas motoras estando el paciente en reposo.
Un patrn similar de activacin simultnea de reas inhibitorias frontales derechas e
inhibicin de corteza somatosensorial derecha fue encontrado en un caso de parlisis
y parestesias en hemicuerpo izquierdo, estudiado con SPECT durante estimulacin
elctrica del nervio mediano izquierdo (Tiihonen 1995). Despus de la recuperacin
neurolgica, los patrones de perfusin se normalizaron.
En un estudio de resonancia magntica funcional de prdida de sensibilidad
psicgena, la estimulacin tctil y dolorosa desactiv o fall en activar las cortezas
somatosensoriales primaria y secundaria y las redes subcorticales asociadas.
Simultneamente, y en forma similar al estudio de Marshall (1997), la corteza
cingulada anterior fue activada, pero slo durante estimulacin sensorial no
subjetivamente percibida. Entre otras observaciones, los hallazgos del estudio
sugirieron un procesamiento cognitivo o atencional anormal durante los estmulos
no percibidos (Tiihonen 1995).
En un estudio de SPECT de dficit sensorio-motor unilateral agudo psicognico, la
vibracin pasiva aplicada de forma bilateral produjo hipoactivacin del tlamo,
caudado y putamen contralateral al dficit, el que se resolvi con la recuperacin
neurolgica. Este estudio no mostr regiones de actividad cortical
significativamente asimtrica (Vuilleumier 2001).
Los estudios de imgenes funcionales proveen una evidencia creciente que apoya el rol
de la inhibicin activa en la gnesis de los dficits psicgenos. La formacin de
sntomas que depende de la inhibicin activa explicara por qu los dficits
neurolgicos son menos severos cuando el paciente es distrado y viceversa (Hurwitz
1989).
Los hallazgos del examen neurolgico tambin son consistentes con la hiptesis de
inhibicin cortical y subcortical controlada y moldeada por centros cerebrales de orden
superior. Un dficit neurolgico orgnico originado en la corteza debera producir un
patrn de dao tpico, como por ejemplo, la distribucin piramidal de la paresia en un
paciente que consulta por parlisis (Hurwitz 1989). Sin embargo, en el caso de los
pacientes conversivos, las creencias fisiolgica y anatmicamente errneas mediadas
por centros cerebrales de orden superior logran inhibir reas corticales y subcorticales
de modo que se crea un patrn neurolgico incompatible con lesin orgnica.
Finalmente, el rol de las creencias en los sntomas y signos moldeados segn las
creencias del paciente, provee una explicacin coherente y consistente para ciertas
presentaciones neurolgicas psicognicas que incluyen sntomas positivos, como
convulsiones psicgenas y trastornos del movimiento psicgenos (Miyasaki 2003). En
el examen neurolgico stas seran reconocibles como tales al ser inconsistentes con los
patrones orgnicos conocidos.
EVALUACIN Y MANEJO DEL TRASTORNO CONVERSIVO
La evaluacin minuciosa y exhaustiva del paciente es fundamental para identificar
factores gatillantes y predisponentes al cuadro conversivo, as como para la correcta
valoracin de patologas orgnicas que puedan explicar la sintomatologa. La
identificacin de estresores especficos como conflictos familiares, la sospecha de
ganancia secundaria conciente y la historia de abuso sexual, fsico o emocional son
crticos en esta evaluacin.
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La exploracin del estado mental del paciente, debe ser un proceso continuo orientado a
identificar y confirmar el trastorno psiquitrico primario. En algunos casos, ste puede
ser reconocible en forma inmediata, aunque ms frecuentemente emerge en forma
gradual a lo largo de semanas.
En pacientes en que los sntomas conversivos han estado presentes por menos de 6
meses, la causa psiquitrica subyacente (depresin) se suele descubrir rpidamente (Roy
1980). En el caso de sntomas conversivos de ms de 6 meses de evolucin, la causa
psiquitrica suele ser difcil de descubrir. En estos pacientes, la psicopatologa podra
haber sido identificable al inicio del cuadro conversivo (Wilson-Barnett 1985). Sin
embargo, cuando estos pacientes son meses o aos ms tarde finalmente reconocidos y
aceptan tratamiento, su trastorno psiquitrico agudo y patente ya se ha ocultado y
fusionado con los sntomas fsicos.
Se deben realizar todos los exmenes pertinentes a fin de descartar razonablemente la
presencia de patologa orgnica antes de plantear el trastorno conversivo como una
posibilidad real. Dichos exmenes deben ser solicitados en contexto de la presentacin
sintomtica del paciente y deben incluir neuroimgenes y monitorizacin
electroencefalogrfica.
No existe un tratamiento especfico y exclusivo para los trastornos conversivos. A pesar
de ello es posible sugerir algunas intervenciones basadas en principios generales:
Es necesario el establecimiento de una alianza teraputica realista que permita al
paciente una recuperacin digna y que no perjudique su imagen social. Para ello el
mdico debe mantener su atencin en los sntomas que el paciente experimenta. Se los
deber validar e intentar comprenderlos en toda su dimensin. No es recomendable, an
si existe una interpretacin psicolgica posible, que el mdico la utilice para
"interpretar" o "eliminar" los sntomas fsicos. En rigor las hiptesis respecto de las
bases psicolgicas del cuadro es preferible mantenerlas como tales e irlas afirmando o
refutando segn este se vaya desarrollando.
Se debe informar a los pacientes que la evidencia actual indica que el trastorno
conversivo es causado por un trastorno neuroqumico en el cerebro, habitualmente
depresin. Esta alteracin neuroqumica no se manifestara a travs de sntomas
psiquitricos claros, sino que emergera por mecanismos inconcientes en la forma de
sntomas fsicos. Una tpica valla a superar es la reticencia del paciente de aceptar que la
causa de sus sntomas somticos es un trastorno psiquitrico y su renuencia a aceptar
tratamiento psiquitrico convencional (Hurwitz, 2004).
A quienes presentan convulsiones psicognicas se les puede decir que estn sufriendo
de un mal momento, que lo que les ocurre no son convulsiones y que esto es causado
por una disfuncin cerebral no elctrica, sino neuroqumica. Posteriormente la atencin
mdica se debe alejar gradualmente de las crisis pseudoconvulsivas. Si el paciente est
recibiendo anticonvulsivantes, stos deben ser gradualmente disminuidos; nunca
suspenderlos abruptamente. Al tratarse simultneamente la causa psiquitrica
subyacente, las crisis debern resolverse en forma gradual en un plazo de semanas a
meses (Hurwitz 2004).
Adems se debe orientar a los pacientes para que reciban tratamiento psiquitrico
convencional. Considerando que es siempre preferible que estos pacientes conserven al
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La hipnosis es una tcnica til en pacientes bien seleccionados, tanto para el diagnstico
como para el tratamiento. En pacientes susceptibles a sta, los sntomas conversivos
pueden ser provocados, empeorados o disminuidos usando la induccin hipntica. En
conjunto con la psicoterapia, la autohipnosis puede ser til con el fin de educar al
paciente para controlar sus sntomas. Una funcin importante de la hipnosis es exponer
al paciente al fenmeno disociativo, el cual se piensa es esencial en la dinmica del
fenmeno conversivo (Ford 1995, Marjama 1995).
Algunos autores recomiendan el uso de narcoanlisis y narcosugestin con
Metilfenidato y Amobarbital en el tratamiento de los trastornos conversivos (Hurwitz
1988).
La farmacoterapia del trastorno conversivo requiere el uso enrgico de medicacin
psicotrpica para tratar el trastorno psiquitrico subyacente. Se debe suspender el uso de
analgsicos narcticos, usados por algunos pacientes para controlar el dolor no-orgnico
que puede acompaar a los dficits neurolgicos psicgenos. En el caso de
pseudoconvulsiones se recomienda disminuir gradualmente la dosis del
anticonvulsivante hasta su suspensin (Hurwitz 2004).
Los pacientes con trastorno conversivo frecuentemente presentan hipersensibilidad
fisiolgica y psicolgica a los frmacos, caracterizada por efectos adversos inusuales, en
parte relacionada con su resistencia a aceptar que tienen un trastorno psiquitrico. Estos
pacientes abandonan prematuramente la terapia cuando no se les provee adecuadamente
de confianza y apoyo. Por esta razn, los frmacos deben iniciarse a dosis bajas y ser
tituladas gradualmente. El objetivo es administrar antidepresivos a dosis teraputicas y
por un plazo adecuado, en forma similar a cualquier trastorno depresivo. Se usan los
frmacos habituales, incluyendo los inhibidores selectivos de recaptura de serotonina,
antidepresivos tricclicos y antidepresivos nveles como Venlafaxina y Bupropion. Los
sntomas neurolgicos que no ceden con monoterapia con antidepresivos deben ser
tratados con neurolpticos. Son de eleccin los antipsicticos atpicos por su menor
riesgo de discinesia tarda. Si esta estrategia falla, se puede ofrecer terapia
electroconvulsiva, que podra ser efectiva en recuperar la funcin neurolgica y a la vez
tratar efectivamente la causa psiquitrica subyacente (Hurwitz 1988).
PRONSTICO
Pocos estudios describen el pronstico de los dficits psicognicos y su trastorno
psiquitrico primario asociado.
En aquellos casos en que no se ha implementado un tratamiento especfico orientado a
recuperar la funcin neurolgica, se ha descrito que 28 a 63% presentan una remisin
sintomtica completa; 20 a 29% muestran una cierta mejora y 10 a 52% no presentan
cambios o empeoran (Singh and Lee 1997, Binzer and Kullgren, 1998, Crimlisk 1998,
Folks 1984, Mace 1996, Couprie 1995, Kent 1995).
Entre pacientes menores de 27 aos, slo 3% tienen sntomas por ms de 1 mes (Turgay
1990).
Se ha postulado que el grupo de pacientes que no presentan mejora tendra una mayor
severidad y resistencia del trastorno psiquitrico subyacente. En un subgrupo de estos
pacientes, el factor psiquitrico precipitante agudo parece haberse resuelto
completamente, pero los sntomas neurolgicos persisten como un patrn conductual
maladaptativo, retenido y perpetuado por las ventajas del rol de enfermo (Hurwitz
2004). Slater (1965) describi a este grupo como los invlidos por opcin (invalids
of choice).
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