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Cartas al Editor

Disfagia y estridor
por arco artico derecho
con divertculo de Kommerell
Sr. Editor:
Los trastornos del arco artico son causa de disfagia y disnea
en el lactante. El arco artico derecho es una variante anatmica
que se presenta aproximadamente en el 0,1 %1 de la poblacin,
y en la mitad de estos casos la arteria subclavia izquierda (ASI)
es aberrante. Sin embargo, el anillo vascular formado por un
arco artico derecho con ASI aberrante, divertculo de Kommerell
y ligamento arterioso izquierdo es un fenmeno espordico2.
Lactante varn de 5 meses que presenta estridor desde el mes de
vida coincidiendo con la ingesta y continuo desde el cuarto mes,
junto con vmitos, regurgitaciones frecuentes y dificultad para la deglucin. La exploracin fsica fue normal, presentando un peso de
6,980 kg (percentil 25). La radiografa de trax revel un arco artico derecho. En el estudio baritado exista una impronta amplia en
la cara posterior del esfago compatible con ASI aberrante. La ecocardiografa descart malformaciones cardacas asociadas, mostrando un corazn estructuralmente normal con arco artico derecho. La
TC helicoidal no fue concluyente. Se realiz cateterismo derecho e
izquierdo, al no estar el foramen oval permeable (fig. 1A y B), que
muestra el arco artico derecho. El primer tronco que naca de la
aorta era la arteria cartida izquierda, el segundo la arteria cartida
derecha, el tercero la arteria subclavia derecha, en cuarto lugar, en
posicin retroesofgica, un divertculo de Kommerell del cual naca
la ASI con estenosis en su origen. No exista conducto arterioso
persistente.
A los 9 meses de edad, a travs de toracotoma lateral izquierda
se seccion el ligamento arterioso que formaba un anillo con la
ASI comprimiendo el esfago, pudindose comprobar durante
la intervencin la expansin esofgica al seccionar el ligamento. Se
realiz una aortopexia de la aorta en el divertculo. Tras la intervencin quirrgica desaparecieron los sntomas respiratorios y digestivos.

La compresin extrnseca de la va area y el esfago causada por un anillo vascular es una causa poco frecuente de enfermedad respiratoria en nios3. La presentacin es generalmente
precoz con dificultad respiratoria, disnea, estridor, neumonas
recurrentes, disfagia, dificultad para la deglucin, vmitos y fallo
de medro4. Algunos pacientes con anillos vasculares pueden
permanecer asintomticos y ser diagnosticados de forma casual
en la edad adulta.
Ante la sospecha clnica de un anillo vascular, la radiografa
simple de trax puede revelar la existencia de un arco artico
derecho y, en ocasiones, un desplazamiento de la trquea. No
obstante, los hallazgos son similares en los distintos tipos de anillos5. La prueba diagnstica de mayor valor para mostrar la compresin esofgica es el esofagograma con contraste baritado. La
ecocardiografa permite descartar malformaciones cardacas asociadas, definir el arco artico derecho, si existe un doble arco o
un cabestrillo sling de la arteria pulmonar, pero es incapaz de
identificar con exactitud las relaciones de los vasos con la trquea y el esfago.
La RM y la TC de alta resolucin aportan gran informacin
tanto de las estructuras vasculares como de la va area y el
esfago, permitiendo valorar las compresiones extrnsecas, de-

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An Pediatr (Barc) 2004;60(3):278-89

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Figura 1. Aortografas en posteroanterior (A) y oblicua anterior izquierda (B). El arco artico es derecho observndose el
divertculo de Kommerell del
cual nace la ASI con una estenosis grave en su origen.

terminando la localizacin y la extensin de la lesin. Gracias a


la precisin y calidad de imagen de estas tcnicas cada vez es
menos frecuente tener que recurrir al cateterismo cardaco. En
casos difciles, donde no se visualiza con exactitud el recorrido
de la aorta y sus ramas, la aortografa resulta esencial para precisar la estructura, el calibre y la distribucin de los vasos, informacin que es necesaria a la hora de planificar el procedimiento quirrgico.
La toracotoma lateral izquierda es la va de abordaje para proporcionar una exposicin adecuada del ligamento arterioso y
proceder a su seccin. En la mayor parte de los casos esto es suficiente para que los sntomas desaparezcan. No obstante, cuando el divertculo es de gran tamao, es necesaria su escisin, ya
que contribuye a la persistencia de los sntomas y tiene riesgo
de diseccin. Esto es ms frecuente en la edad adulta, precisando abordaje a travs de toracotoma lateral derecha6, que permite la reseccin del divertculo de Kommerell y la anastomosis
de la ASI con la arteria cartida izquierda7, evitando as el desarrollo de un sndrome de robo de la arteria subclavia y la claudicacin del brazo8.
La presencia de estridor y trastornos de la deglucin durante
la lactancia deben alerta de la existencia de un anillo vascular. El
diagnstico debe ser precoz, ya que el tratamiento quirrgico
es curativo y conlleva la desaparicin de los sntomas.

E. Rojas Gracia, L. Conejo Muoz, V. Cuenca Peir,


R. Maese Heredia, A. Sadeck, M. Ferreiro
y J.I. Zabala Argelles
Seccin de Cardiologa Peditrica.
Hospital Materno Infantil Carlos Haya. Mlaga. Espaa.

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Correspondencia: Dr. J.I. Zabala Argelles.


Seccin de Cardiologa Peditrica.
Hospital Materno-Infantil Carlos Haya.
Arroyo de los ngeles, s/n. 29011 Mlaga. Espaa.
Correo electrnico: jignacio.zabala.sspa@juntadeandalucia.es

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