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COLECISTITIS AGUDA

La colecistitis aguda es un cuadro clnico-quirrgico, caracterizado por un proceso inflamatorio agudo


de la vescula biliar, que clnicamente se presenta con dolor abdominal y defensa en hipocondrio
derecho, acompaado de fiebre y leucocitosis.
EPIDEMIOLOGA:
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La colecistitis aguda es un cuadro de consulta frecuente en los Servicios de Guardia y representa el


20 a 25% de la patologa quirrgica de urgencia.
Predomina ms en mujeres que en hombres (3/2) y en la edad media de la vida.
Entre un 12 a 15% de los pacientes con litiasis biliar tienen en su evolucin un cuadro de colecistitis
aguda.

FISIOPATOLOGA:
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La causa ms frecuente que desencadena este cuadro es la obstruccin del conducto cstico o del
bacinete vesicular ocasionada en el 90% de los casos por un clculo enclavado.
Existen otras causas menos frecuentes como las colecistitis agudas alitisicas en pacientes crticos
en unidades de cuidados intensivos, con ayuno prolongado, bajo situaciones de stress,
inmunodepresin como sida, quimioterapia o con trasplantes renales debido a infeccin por
citomegalovirus, en patologa del conducto cstico, o en procesos que provocan compresin o
invasin neoplsica

Diferentes factores intervienen en el mecanismo etiopatognico de la colecistitis aguda como son:


1) La obstruccin del conducto cstico por un clculo que impide el drenaje biliar al coldoco. Esto
lleva a la retencin de las secreciones, acompaado de edema de la pared y distensin vesicular,
a la cual le siguen fenmenos vasculares que alteran la misma, con compromiso primero venoso,
luego arterial, con la subsiguiente isquemia, que lleva a la necrosis y a la perforacin vesicular.
Este hecho, el de obstruccin cstica por un lito, tiene una frecuencia superior al 90%, y es
universalmente aceptado como un factor importante en la colecistitis aguda
2) La infeccin vesicular no siempre es una causa desencadenante primaria, sino ms bien, una
complicacin de la obstruccin vesicular, actuara ms en la evolucin, que en el inicio de la
colecistitis. El estudio bacteriolgico del contenido vesicular es positivo en el 60% de los
pacientes. Los grmenes Gram son los ms frecuentes (75%), son enterobacterias
gramnegativas como la Escherichia Coli, sola o asociada, Klebsiella, enterobacter y Proteus. Los
grmenes Gram + se encuentran en menor proporcin (25%) streptococo, enterococo y en pocos
casos estafilococo y el anaerobio C. perfringens. No existe una correlacin total entre bacteriologa
y estado anatmico de la vescula, encontrndose casos de piocolecisto con bacteriologa
negativa. No obstante, las complicaciones spticas, ms importantes, se producen en vesculas
infectadas y en pacientes con hemocultivos positivos. Esto lleva a la perforacin vesicular,
contaminacin peritoneal, abscesos intraabdominales y un aumento de la morbimortalidad.
3) La Colecistitis alitisica, se presenta por lo general en los pacientes crticos. que han padecido un
trauma o estn cursando un postoperatorio crtico. Esto trae como consecuencia la falta de
funcionamiento vesicular, estasis, aumento de la viscosidad de la bilis y distensin vesicular. A
esto se agrega otros factores que actan desfavorablemente sobre la vitalidad de los tejidos y
favorecen la inflamacin e infeccin, como la deshidratacin, la hipovolemia, la asistencia
mecnica respiratoria, las endotoxinas, el sndrome de bajo volumen minuto y la hiperalimentacin
parenteral.

4) Los constituyentes de la bilis son irritantes de la mucosa vesicular, como el aumento de la


concentracin de cidos biliares, colesterol, lisolecitina y los mismos clculos. La lecitina es un
constituyente normal en la mucosa y por accin de una fosfolipasa es convertida en lisolecitina. La
fosfolipasa es un constituyente de las clulas epiteliales y puede ser liberada al alterarse la misma.
La lisolecitina tampoco es un constituyente normal de la bilis, pero si se la encuentra en la vescula
con colecistitis aguda. Experimentalmente la instilacin de lisolecitina en la vescula produce
colecistitis.
5) La prostaglandina E acta produciendo mayor absorcin y secrecin a nivel mucosa. Sera en
parte responsable de la distensin vesicular y del dolor. El uso de indometacina que inhiben a
estas sustancias, disminuye la distensin vesicular y reduce el dolor.
6) El compromiso vascular de la vescula biliar, se observa en los pacientes diabticos y en los
portadores de enfermedades vasculares generalizada, siendo la mucosa la capa ms sensible al
hipoflujo, producindose placas de necrosis a nivel del fondo vesicular, que es la zona de mayor
distensin de la vscera, llevando a la misma, a la perforacin y coleperitoneo subsecuente.
PATOLOGIA
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Los cambios macroscpicos que se producen en la colecistitis aguda son: edema con
engrosamiento de la pared, distensin vesicular, con aumento de la vascularizacin e ingurgitacin
venosa. Se puede observar frecuentemente en los pacientes diabticos, placas de necrosis en el
fondo vesicular asociado a desprendimiento de la mucosa en la colecistitis gangrenosa. El examen
del interior de la vescula muestra distintas alteraciones de la mucosa, que van desde la
congestin, la ulceracin, la hemorragia, la necrosis y la perforacin. Esto, desde el punto de vista
evolutivo correspondera a distintas formas anatomoclnicas como la forma congestiva o catarral,
la forma supurada o flegmonosa, la forma empiematosa o hidrpica, la forma hemorrgica y la
gangrenosa.

La microscopa muestra que en la mayora de los casos (90%), el proceso agudo se produce
sobre una colecistitis crnica litisica; existiendo una infiltracin intensa de leucocitos en todas las
capas de la pared vesicular, acompaado de congestin vascular, formacin de microabscesos
intraparietales o necrosis gangrenosa. Sintetizando la evolucin posible de una colecistitis puede
ser hacia la resolucin o su persistencia. La resolucin es lo ms frecuente quedando siempre
cierto grado de cicatriz con o sin alteracin de su funcionamiento. La persistencia puede dar lugar
a un empiema, a una gangrena vesicular con perforacin localizada y pericolecistitis o ser ms
importante dando lugar a una peritonitis.

CLINICA
La mayora de los pacientes tienen antecedentes de alteraciones disppticas por ingesta de
colecistoquinticos y/o de clicos vesiculares. Solamente entre un 20 y 30% un cuadro de colecistitis
aguda es la primera manifestacin por la que consulta el paciente. Frecuentemente se tiene el
antecedente de una ingesta de colecistoquinticos, como una comida copiosa precediendo el cuadro
clnico. El dolor es uno de los sntomas ms constantes. Generalmente est localizado en hipocondrio
derecho mucho ms persistente que lo observado en los clicos biliares que haya tenido el paciente y
tiende a ser progresivo. Con el aumento del proceso inflamatorio, la vescula se distiende ms,
comprometiendo el peritoneo parietal, lo que incrementa el dolor en el hipocondrio derecho. El dolor,
puede irradiarse a epigastrio, hacia regin dorsolumbar derecha y el hombro homolateral.

En algunos casos el dolor puede irradiarse a hipocondrio izquierdo, cuando est involucrando al
pncreas. Puede generalizarse si se produce una complicacin como la perforacin, esta
sintomatologa se acompaa de anorexia, nuseas, vmitos y fiebre. La existencia de fiebre, es otro
sntoma importante, puede estar precedido por escalofros, y el paciente se siente ms cmodo
cuando est quieto y acostado. La palpacin del hipocondrio derecho, muestra hipertona muscular por
hipersensibilidad y defensa. La contractura es ms manifiesta cuando mayor es el compromiso
peritoneal. En sujetos de edad avanzada, puede haber menos reaccin peritoneal en relacin con el
cuadro anatmico. La palpacin de la vescula, aunque est distendida, no es frecuente. El dolor de
origen vesicular se explora con la maniobra de Murphy, aumento del dolor con la inspiracin que
provoca el descenso del hgado con la vescula. La zona vesicular es equidistante entre epigastrio y
lnea axilar media y estara por debajo del reborde heptico.
Cuando hay filtracin o perforacin vesicular, o abscesos, la semiolgica del dolor es diferente,
extendindose el compromiso a zonas vecinas como flanco y fosa iliaca derecha, cuando hay
escurrimiento biliar por el espacio parietoclico provocando un coleperitoneo. La palpacin de una
masa subcostal derecha (25% de los casos) puede ser debida a un empiema vesicular, flegmon de la
zona, absceso por una perforacin o un tumor especialmente en pacientes aosos. La fiebre se
acompaa de escalofros por bacteriemias, nuseas, vmitos. El leo reflejo o por compromiso
peritoneal debe ser tenido en cuenta en el diagnstico diferencial.
LABORATORIO:
La mayora de los pacientes (en un 70%) que padecen de un cuadro de colecistitis aguda, tienen
leucocitosis que vara de los 12000 a 15000 con predominio de neutrfilos. Cuando estos valores
superan los 20.000 glbulos blancos, se debe pensar en la existencia de perforacin, colecistitis
gangrenosa o colangitis.
La eritrosedimentacin suele estar acelerada. El laboratorio es tambien til cuando existe compromiso
de la va biliar o reaccin pancretica. En el primer caso puede encontrarse aumento de la bilirrubina y
fosfatasa alcalina siendo la litiasis coledociana la causa ms frecuente. En el segundo caso puede
observarse aumento de la amilasa srica.
DIAGNSTICO POR IMGENES
Radiografa directa de abdomen
No es el mejor mtodo para el estudio de una colecistitis aguda, pero su realizacin es importante en
el diagnstico diferencial del abdomen agudo. Se puede visualizar una opacidad en hipocondrio
derecho y flanco o la presencia de clculos, sobre todo si son clcicos, o aire en la pared vesicular o
en su interior (signo de Simon en la colecistitis gangrenosa.
Ecografa
Es el mtodo por imgenes ms usado para el diagnstico de colecistitis aguda en la actualidad y
cuenta con una sensibilidad y una especificidad mayor al 90% de los casos. Ecogrficamente
aparecen los siguientes signos:
1) Engrosamiento de la pared vesicular por el edema en la zona subserosa que puede variar de
4mm hasta 10mm o ms. Esta zona es hipoecognica y se rodea por arriba, de una capa
externa serosa que es ecognica y por debajo, de una capa interna mucosa que tambin es
ecognica. Se genera el signo de la doble pared, de la oblea o del sndwich que puede verse

2)
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alrededor de la vescula en forma continua o discontinua, pudiendo desaparecer con el


tratamiento adecuado, es muy frecuente en las colecistitis, aunque no es especfico.
Distensin de la vescula: se debe a la impactacin de un clculo en el conducto cstico, se
dilata y aumenta el dimetro anteroposterior externo mayor a 4 cmts.
Cambio de morfologa: al dilatarse la vescula, cambia su forma de pera a redondeada.
Litiasis: en la luz de la vescula puede haber clculos, pero se debe visualizar uno que est
impactado en el bacinete o en el conducto cstico.
Bilis ecognica: sin sombra snica, en una colecistitis aguda se debe a barro biliar, pus, sangre,
moco y fibrina y a mucosa descamada (colecistitis gangrenosa).
Formacin de abscesos: hipoecognicos intramurales o pericolecistiticos por perforacin de la
pared vesicular.
Signo de Murphy ecogrfico por la presencia de dolor cuando se palpa la vescula.
Presencia de gas dentro de la vescula (vescula enfisematosa) en los pocos casos de
vesculas con infeccin producida por anaerobios. La complementacin del examen con
ecodoppler en color puede mostrar hiperemia en la pared vesicular y alrededores debido al
estado congestivo

OTROS MTODOS DE DIAGNOSTICO POR IMAGENES


Los procedimientos que se sealaran a continuacin, muy raramente son utilizados hoy para el
diagnstico de las colecistitis agudas, dado a los buenos resultados, rapidez y bajo costo de la
ecografa.
Tomografia computarizada
No es el mtodo de eleccin para evaluar esta patologa, pero puede mostrar aumento del dimetro
vesicular, el engrosamiento de la pared vesicular. Un aumento de la densidad de la pared puede ser el
trasunto de isquemia de la mucosa, necrosis temprana de la misma y hemorragia. La mayor utilidad
esta en el estudio de las complicaciones de la colecistitis aguda, como la colecistitis enfisematosa,
formas hemorrgicas, perforacin, colecciones paravesiculares. Todos casos en donde puede haber
dificultad de establecer el diagnstico con la ecografa.
Colangiorresonancia
Se realiza con HIDA (cido dietilacetil iminodiactico) marcado con Tecnesio 99 en Cmara Gamma.
Se inyecta por va intravenosa y entre los 15 y 30 minutos de la aplicacin, se comienza a visualizar en
condiciones normales la va biliar, la vescula y el pasaje a duodeno. En la colecistitis aguda no se
visualiza la vescula por obstruccin de un clculo en el conducto cstico. El resultado es positivo,
cuando pas una hora de la inyeccin del radioistopo, no se visualiza la vescula y s, se observa el
marcador en el duodeno. Tiene una especificidad y sensibilidad mayor al 90%, pero da algunos falsos
positivos en colecistitis crnica con calculo en el cstico, en ayuno prolongado o en pancreatitis aguda.
Es una prueba costosa, poco prctica y superada por la ecografa.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
En las colecistitis agudas hay que hacer diagnstico diferencial con otras enfermedades.
Enfermedades no quirrgicas:
o

Las hepatitis pueden tener desde un comienzo un intenso dolor en hipocondrio derecho. La
diferenciacin se efectuar por la evolucin y el laboratorio: elevacin acentuada de las

transaminasas y marcadores serolgicos. En la hepatitis alcohlica con fiebre, dolor y leucocitosis


ms el antecedente de beber alcohol en forma excesiva.
La pielonefritis derecha se diferenciar por el dolor sobre el rin derecho y las alteraciones del
sedimento urinario. El clico renal tiene una irradiacin caracterstica, no encuentra posicin en la
cama provocada por el dolor, el puo-percusin es positiva. La presencia de hematuria centra el
diagnstico en las vas urinarias y la ecografa es til al objetivizar la litiasis.
Las neumopatas del lbulo inferior derecho pueden manifestarse con dolor en hipocondrio derecho,
el conocimiento de esta posibilidad y el examen de trax permitirn el diagnstico. El infarto agudo
de miocardio puede presentar dolor epigastrio, en abdomen superior e hipocondrio derecho, el
examen clnico, el ECG y el laboratorio con las enzimas especficas permitirn el diagnstico

Enfermedades quirrgicas:
o
o

Clico vesicular. El comienzo puede ser similar a la colecistitis aguda sobre todo cuando no hay
fiebre ni leucocitosis. La evolucin favorable solo con antiespasmdicos permite su diferenciaron.
Apendicitis aguda. Por tener un ciego con el apndice de localizacin alta, subheptico, el paciente
refiere un dolor difuso, que luego se localiza en forma progresiva en hipocondrio derecho y cuando
se le realiza una ecografa biliar no se visualizan clculos.
Ulcera gastroduodenal perforada. Tiene sntomas muy similares a la colecistitis aguda, pero
semiolgicamente presenta un abdomen en tabla, con desaparicin de la matidez heptica (signo
de Jobert) y en la radiografa directa de abdomen hay una semiluna en el subfrnico derecho,
debido al neumoperitoneo (signo de Poupard)
Pancreatitis aguda. En la colecistitis aguda podemos encontrar la amilasa aumentada; pero en la
pancreatitis aguda los valores son muy superiores. La ecografa es decisiva para evidenciar los
signos propios de cada patologa y en un pequeo porcentaje (1%) pueden ser concomitantes los
dos cuadros.
Cncer de vescula y colecistitis aguda es una asociacin frecuente, en los pacientes mayores de
65 aos. Estas cifras varan de un 10% hasta un 20 % en la cual se manifiesta clnicamente como
una colecistitis aguda por la invasin tumoral del conducto cstico, de la cual, en el 45% el
diagnstico fue intraoperatorio y el 55% restante fue hallazgo anatomopatolgico; pero hubo un
factor comn, la litiasis vesicular.
Patologa heptica como tumores de hgado sangrantes o necrosados, abscesos y quistes
hidatdicos complicados en los cuales, la ecografa y la TAC son fundamentales en el diagnstico.

COMPLICACIONES
Las ms importantes son el empiema y la perforacin vesicular.
o

Empiema vesicular: El empiema agudo se produce en las colecistitis supuradas por


acumulacin de pus dentro de la vescula biliar, frecuentemente se trata de pacientes
diabticos descompensndolos, pudiendo tener un cuadro de shock sptico. La conducta
quirrgica no debe ser demorada en estos pacientes. Cuando existen abscesos
paravesiculares se debe drenar los mismos y efectuar colecistectoma.

Perforacin vesicular: La complicacin de mayor gravedad en una colecistitis aguda, es la


perforacin de la vescula biliar, esta, se debe a isquemia y posterior necrosis de la pared
vesicular por alteraciones vasculares. Se observa con mayor frecuencia en las colecistitis
gangrenosas y en pacientes diabticos, ancianos, portadores de mltiples taras orgnicas,
panvasculares y en pacientes crticos. Esta perforacin puede originar la formacin de un

absceso paravesicular que se puede romper y provocar diseminacin peritoneal, o penetrar en


el lecho heptico, o bien esta puede ser libre a la cavidad y producir un coleperitoneo o una
peritonitis purulenta si el conducto cstico est o no obstruido, por la infeccin bacteriana en la
bilis retenida en la vescula, que se vuelca a la cavidad peritoneal. Tambin se fstuliza a
rganos vecinos, que en orden de frecuencia son al duodeno, ngulo heptico del colon,
estmago y yeyuno. Se presume el diagnstico por la presencia de aire en las vas biliares en
la Rx directa de abdomen o cuando se visualiza contraste dentro de la vescula en una seriada
esofagogastroduodenal o en un colon por enema21. La complicacin de mayor gravedad de
estas fstulas es el leo biliar provocado por el pasaje de uno o varios clculos de gran tamao
desde la vescula hacia el duodeno, obstruyendo el intestino delgado distal y en algunos casos
el clculo no puede progresar obstruyendo el duodeno (sndrome de Bouveret).
TRATAMIENTO
El paciente que padece una colecistitis aguda, generalmente concurre a los Servicios de Urgencia,
donde se realiza una evaluacin clnica, de laboratorio y ecogrfica.
Una vez establecido el diagnstico, se lo debe internar, colocarle una va endovenosa para
administrarle solucin soluciones para mantener el equilibrio hidrosalino, analgsicos, suspender
alimentacin oral y colocacin de sonda nasogstrica si se asocia a vmitos e leo por el dolor. El uso
de antibiticos se realiza para tratar las complicaciones infecciosas (abscesos), y prevenir las
infecciones de heridas quirrgicas, siendo el esquema clsico, la combinacin de ampicilina y
gentamicina. En los pacientes diabticos se usa metronidazol, para anaerobios, asociado a
ciprofloxacina que se elimina por va biliar. Asociacin til si hay una colangitis asociada. El tratamiento
definitivo de la colecistitis aguda es quirrgico por colecistectoma laparoscpica o convencional.
MORBILIDAD Y MORTALIDAD OPERATORIA
La morbilidad depende de las condiciones del paciente y del momento en que cursa esta patologa. La
mortalidad de las colecistitis agudas litisicas, de las cifras histricas del 5% de la ciruga convencional
con el advenimiento de la ciruga laparoscpica ha disminuido a menos de un 1%. Las formas
gangrenosa y enfisematosa presentan mayor morbilidad y mortalidad (5 a 10%). Se trata
frecuentemente de pacientes de edad avanzada y diabticos en donde se debe encarar el tratamiento
mdico y la colecistectoma de urgencia. En cambio, en las alitisicas, al tratarse de pacientes de alto
riesgo la morbilidad y mortalidad es elevada.

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