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PROTOCOLO DE CETOACIDOSIS DIABTICA

SALUDESA 10.6.15
SERVICIO DE ENDOCRINOLOGA
1. Concepto
La cetoacidosis diabtica se caracteriza por un nivel de glucosa srica mayor
de 250 mg por dl, un pH inferior a 7,3, un nivel de bicarbonato srico inferior a
18 mEq por L, un nivel de cetona srica elevada, y la deshidratacin.
2. Clasificacin
CAD
Leve

Moderata

Severa

Glucosa plasmtica (mg/dL)

>250

>250

>250

pH Arterial

7.25 to 7.30

7.00 to 7.24

<7.00

Bicarbonato srico (mEq/L)

15 to 18

10 to <15

<10

Cetonas en orina

Positivo

Positivo

Positivo

Cetonas sricas reaccin de

Positivo

Positivo

Positivo

3 to 4 mmol/L

4 to 8 mmol/L

>8 mmol/L

Osmolalidad srica efectiva (mOsm/kg)

Variable

Variable

Variable

Anion gap

>10

>12

>12

Alteracin sensorial o confusin mental

Alerta

Alerta/confusin

Estupor/coma

nitroprusiato
Cetonas sricas Ensayo enzimtico
de bHB (normal <0.6 mmol/L)

3. Diagnstico
A. La CAD se caracteriza por la trada de hiperglicemia, acidosis
metablica com ani gap, y cetonemia. La acidosis metablica es a
menudo el principal hallazgo.
La concentracin de glucosa srica es por lo general menos de 800
mg/dl (44 mmol/L) y, a menudo de 350 a 500 mg/dl (19.4 a 27,8 mmol/L).
Sin embargo, las concentraciones sricas de glucosa pueden exceder

los 900 mg/dl (50 mmol/L) en los pacientes con CAD que estn en
estado de coma.
En algunos casos, como la CAD en la inanicin o el embarazo, o el
tratamiento con insulina antes de acudir a urgencias, la glucosa puede
ser slo ligeramente elevada.
B. Evaluacin inicial: La historia inicial y el examen fsico deben centrarse
en:
a. Va area, Respiracin y Circulacin (ABC)
b. Estado Mental
c. Eventos precipitantes (por ejemplo, infeccin, infarto de
miocardio)
d. Estado de volemia
C. Laboratorio: debe incluir la determinacin de:
a. Glucosa srica
b. Electrolitos sricos (con clculo del anin gap), nitrgeno ureico
en sangre (BUN) y la creatinina plasmtica
c. Biometra hemtica com diferencial
d. EMO y evaluacin de cetonuria
e. Osmolaridad del plasma
f. Cetonas en suero (si cetonas en la orina estn presentes)
g. Gasometra arterial si el bicarbonato srico se reduce
sustancialmente o se sospecha hipoxia
h. EKG
i. Las pruebas adicionales, tales como cultivos de orina, esputo y
sangre, lipasa y amilasa srica, y la radiografa de trax debe
realizarse sobre una base de caso por caso. Infeccin (con mayor
frecuencia la neumona y la infeccin del tracto urinario) es un
evento precipitante comn.
D. La CAD euglicmica se ha descrito en pacientes con mala ingesta oral,
tratamiento con insulina prvio, o en mujeres embarazadas.
E. Una reaccin 4+ con suero diluido 1: 1 es altamente sugestiva de
cetoacidosis. Una reaccin 4+ en suero ms diluida (es decir, 1: 4, 1: 8,
etc) proporciona evidencia de concentraciones an ms altas de cido
acetoactico.
F. Acidosis metablica com anin gap
Anin gap Suero = suero de sodio - (cloruro de suero + bicarbonato)
CAD presenta anin gap srico superior a 20 mEq / L (rango normal,
aproximadamente de 3 a 10 mEq / L).
La cetoacidosis grave puede reducir el pH por debajo de 7,0,
especialmente si se ve comprometida la hiperventilacin.
G. La osmolaridad del plasma suele ser normal o ligeramnete elevada en la
CAD.
Osm Plasmtica = [2 x Na (mEq / L)] + [glucosa (mg / dL) 18]
4. Manejo

A. Hidratacin: la reposicin debe hacerse en lo posible con solucin salina


normal (SSN 0.9%).
El paciente requiere 1 a 1.5 litros en la primera hora y otro tanto en las
siguientes dos horas. La velocidad del goteo depende del grado de
hipovolemia y requiere un monitoreo muy cuidadoso si el paciente
presenta alguna evidencia de falla cardaca o renal.
B. Insulina: infusin continua a 0.1 UI/kg de peso y por hora. Debido a la
resistencia a la insulina generada por la cetoacidosis, el paciente con
CAD suele requerir un bolo IV inicial de 0.4 unidades por kg que se
repite a la hora si la glucemia no ha descendido al menos un 10%.
C. Potasio: se inicia una vez que se haya demostrado diuresis y cuando la
acidosis est parcialmente corregida. Se recomienda no administrar ms
de 40 mEq/hora.
D. Bicarbonato: su empleo es controvertido pero tiende a ser favorable
cuando el pH es menor de 6.9 y la vida del paciente est en peligro.
Generalmente basta con una infusin de 1 a 2 mEq por kg de peso en la
primera hora o hasta que el pH se eleve a 7.0 o 7.1. Cuando se
administra bicarbonato se debe iniciar al mismo tiempo la reposicin de
potasio.
E. Monitoreo de glucemia: cada hora con glucmetro. Se considera que el
paciente ha superado la fase aguda cuando el pH es mayor de 7.3 y/o la
osmolaridad es menor de 330 mOsm/l. Para entonces no debe haber
signos de hipovolemia y la glucemia debe estar igual o menor a 250
mg/dl.
F. Tratamiento posterior
Hidratacin: en lo posible la hidratacin debe continuarse por va oral
con agua ad libitum. Si el paciente no tolera an la va oral, se puede
continuar la hidratacin con soluciones calricas como dextrosa en
agua destilada (DAD) o en solucin salina (DSS) al 5% y una
infusin de insulina cristalina a razn de 0.2 unidades por gramo de
dextrosa.
Nutricin: se debe iniciar la va oral tan pronto la tolere el paciente,
con pequeas porciones de carbohidratos fraccionadas en el da.
Insulina: una vez restablecida la va oral, se puede iniciar insulina
cristalina subcutnea a razn de 5 a 10 unidades antes de cada
comida principal que se pueden ajustar con base en el valor de
glucemia al momento de la aplicacin.
G. Complicaciones
Hipoglucemia: se previene iniciando oportunamente la reposicin de
caloras. Se recomienda comenzar infusin de dextrosa (DAD o DSS
al 5%) cuando la glucemia ha descendido a 250 mg/dl.
Edema cerebral: se previene evitando al iniciosoluciones hipotnicas
como la solucin salina al medio normal. Estas slo se recomiendan

cuando la hiperosmolaridad es muy severa y sostenida


(osmolaridades por encima de 360 mOsm/l).
Hipokalemia: se previene administrando potsio oportunamente.
Acidosis hiperclormica: se previene evitando el exceso de solucin
salina. Por ello se prefiere la hidratacin por va oral tan pronto sea
posible.
Trombosis venosa: se previene con adecuada hidratacin,
movilizacin temprana y profilaxis con heparinas de bajo peso
molecular.
Con frecuencia las descompensaciones agudas severas del paciente con
diabetes son causadas por enfermdades intercurrentes como las infecciones
cuyo diagnstico y tratamiento deben ser oportunos y adecuados.
Bibliografa