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CIE |de la Red Cochrane Iberoamericana

Este artculo debera citarse como: Ortiz, Z. Qu son las revisiones sistemticas? Disponible en Publicaciones
CIE, World Wide Web: htpp://www.epidemiologia.anm.edu.ar
Julio 2005. CIE. Academia Nacional de Medicina, Buenos Aires.

QU SON LAS REVISIONES SISTEMATICAS?


Zulma Ortiz1
1. Antecedentes de las revisiones sistemticas
2. Tipos de revisiones.
3. Meta- anlisis:
a. Definicin y objetivos.
b. Ventajas y limitaciones.
4. Impacto de las revisiones sistemticas en la prctica mdica y la salud pblica.
Al finalizar esta unidad se pretende que usted sea capaz de:
Describir algunos antecedentes de las revisiones sistemticas y meta-anlisis
Diferenciar una revisin narrativa de una sistemtica
Identificar los objetivos que persigue un meta-anlisis
Reconocer las ventajas y limitaciones de los meta-anlisis
Valorar el impacto de revisiones sistemticas en la prctica mdica y la salud pblica
1. Antecedentes de las revisiones sistemticas
...En Abril de 1976, Glass, como presidente de la Asociacin Americana de Investigacin en
Educacin, dio su discurso en el congreso anual, realizado ese ao en el Hotel St. Francis,
en San Francisco. Para este importante evento, l decidi destacar un nuevo y elevado
nivel de anlisis cientfico al cual le dio el nombre de meta-anlisis. Glass, en la mitad de
sus treinta y completamente seguro del potencial y la importancia del tpico, haba trabajado y agonizado entre papeles por dos aos, a lo que se refiri como fui un cesto de papeles. Para el momento de su presentacin, estuvo terriblemente temerosos que los miles de
personas que constituiran su audiencia pudieran distraerse, dormitarse, o ridiculizar sus
ideas. Pero Glass, quien se describa como una persona altamente competitiva, se par
insolentemente en el podium y con apariencia de seguridad dio una lcida, ingeniosa y
persuasiva conferencia. La audiencia, recuerda Mary Lee Smith su esposa, quien haba
trabajado con l en la preparacin del trabajo sobre meta-anlisis, qued sin aliento por
esto. Hubo gran excitacin, y la gente estaba espantada. La publicacin del discurso fue
juzgada como un quiebre total aplicable a todas las cienciasi...
Pero es este el origen del meta-anlisis o existen otras experiencias?
En realidad, las bases estadsticas del meta-anlisis datan del siglo XVII, cuando en astronoma y geodesia la intuicin y experiencia sugirieron que la combinacin de datos poda ser
mejor que intentar elegir entre ellosii.
En 1904, Karl Pearson fue el probablemente el primero en reportar el uso de tcnicas para
la combinacin de datos de diferentes estudios. Sin embargo pasaron muchos aos hasta
1
Coordinadora del Centro Argentino de la Colaboracin Cochrane Iberoamericana
Jefa de Docencia e Investigaciones del Centro de Investigaciones Epidemiolgicas de la Academia Nacional de
Medicina de Buenos Aires.

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que esta tcnica volvi a usarse y no fue precisamente en medicina, sino en ciencias sociales y de la educacin que se utiliz. En 1930, 80 experimentos que examinaban la potencia
de las instrucciones morales en la modificacin de conductas fueron revisados sistemticamente2.
Desde entonces hasta 1976, este tipo de investigacin no tena nombre. Fue Glass, quien
acu el trmino meta-anlisis. Tres aos ms tarde Cochrane un epidemilogo britnico,
llamaba la atencin sobre el hecho que la gente que deseaba tomar decisiones con fundamentos no tena acceso a revisiones confiables de la evidencia disponible. En los 80, los
meta-anlisis se hicieron populares en varias disciplinas (cardiologa, oncologa, y cuidados
perinatales).
Actualmente, nos encontramos frente a un escenario en el que aparecen 17.000 libros y
unas 30.000 revistas biomdicos nuevas cada ao, con un incremento anual de un 7%.iii
Para mantenerse actualizado un mdico necesitara leer en promedio 17 artculos originales
cada daiv. Ante el creciente nmero de publicaciones que sobrepasa las posibilidades de
mantenerse actualizado y que ha sido definida como explosin de informacin, se ha
generado la necesidad de lo que algunos llaman un antdoto, para el catico incremento
de las investigaciones contemporneas, ese antdoto es el meta-anlisis1.
En este y los prximos mdulos presentaremos de una manera crtica los atributos de las
revisiones sistemticas y especficamente del meta-anlisis.

2. Tipos de revisiones
Dentro de la investigacin por revisin de publicaciones se reconocen dos tipos diferentes:
sistemtica y no sistemtica o revisin narrativa. La diferencia entre revisin sistemtica
y no sistemtica est dada porque en esta ltima falta un protocolo que defina los pasos
que sigui el revisor para actualizar el tpico. Por ejemplo, qu estrategia se utiliz para la
bsqueda bibliogrfica?, cmo se hizo la seleccin de estudios a ser incluidos en la revisin
y/o qu mtodos se usaron para determinar la validez de los mismos?.
A su vez dentro de la revisin sistemtica existen dos formas: cuantitativa o meta-anlisis
y cualitativa u overview . Las diferencias estn dadas fundamentalmente por el uso de
mtodos estadsticos, en el meta-anlisis, que permiten la combinacin y anlisis cuantitativos de los resultados obtenidos en cada estudio.
3. Meta- anlisis:
3 a. Definicin y objetivos.
Un meta-anlisis es una revisin sistemtica en el cual se combinan los resultados de varios
estudios que examinan la misma preguntav. Es una disciplina que revisa la literatura crticamente y combina estadsticamente los resultados de estudios previos. Se trata de resumir en un valor numrico toda la evidencia relacionada a un tpico especfico. Se trata de
resolver los conflictos generados por diferentes resultados en varios estudios publicados.
No es infrecuente la falta de consenso o acuerdo respecto a un tratamiento en momentos en
que el marketing ejerce fuerte presin en algunos profesionales de la salud al momento de
la toma de decisiones. Actualmente los profesionales de la salud no cuentan con recursos
de tiempo y material adecuados para mantenerse actualizados o poder definir los objetivos
de una investigacin y encuentran en el meta-anlisis una sntesis basada en la mejor evidencia que lo ayuda a definir conductas.

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Dentro del concepto de meta-anlisis se engloban una serie de tcnicas para la realizacin
de una revisin sistemtica y un anlisis cuantitativo de la literatura. Ha sido definido como
el anlisis estadstico de una coleccin amplia de resultados de estudios individuales con el
propsito de integrar sus hallazgos.
Se reconocen diversos objetivos que un investigador persigue al realizar un revisin sistemtica o un meta-anlisis:
1. Proveer la revisin de una compleja literatura para poder guiar decisiones y dirigir
futuras investigaciones.
2. Facilitar una apreciacin ms objetiva de la evidencia que las revisiones narrativas
y contribuir a resolver la incertidumbre cuando investigaciones originales, revisiones y editoriales no acuerdan
3. Analizar los resultados que no fueron parte de los objetivos del trabajo original.
4. Investigar la presencia y el tamao del sesgo de publicacin.
5. Si es apropiado hacer un meta-anlisis, ste podr mejorar la precisin en la estimacin del tamao del efecto.
6. Investigar la importancia y las fuentes de heterogeneidad.
7. Investigar variaciones en el tratamiento en distintas situaciones en diferentes subgrupos.
8. Estimar resultados durante un anlisis de costo-efectividad.
3 b. Ventajas y limitaciones de un meta-anlisis
Algunas ventajas del meta-anlisis son quevi:
Obliga a pensar sistemticamente acerca de los mtodos, resultados, categorizaciones,
poblaciones e intervenciones al sumar diferentes datos.
Da un resultado global que representa el tamao del efecto de un tratamiento o la tendencia en su efecto protector o de riesgo.
Ilustra el carcter de la relacin entre las variables
Detecta y explora las contradicciones aparentes en los resultados.
A travs de la combinacin de los estudios incrementa la potencia estadstica, mejora
la precisin en la estimacin de la magnitud del efecto.
Facilita las decisiones menos subjetivas y reduce sesgos atribuibles al investigador
Entre las limitaciones figuranvii-viii que:
La calidad del meta-anlisis estara determinada por la calidad de los estudios incluidos en el anlisis.
Varios factores pueden contribuir a establecer una conclusin errnea si no son estrictamente evaluados y comparados. Por ejemplo, el tamao de la muestra2, la metodologa utilizada para el anlisis estadstico, la seleccin de las variables que se van a utilizar para medir los resultados.
2

Si tomamos por ejemplo, el tamao de la muestra, es una variable que con frecuencia se asocia con la posibilidad de error sistemtico o bias. Un estudio con un nmero pequeo de participantes puede no tener la fuerza
suficiente como para arribar a un resultado vlido, por lo que su validez externa puede ser escasa o nula. Si
bien un meta-anlisis puede reducir el error por azar en el muestreo, aumentando el tamao de la muestra al
combinar varios estudios, podra ocurrir que el nmero total de sujetos no sea suficiente para determinar la
validez del meta-anlisis.

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El meta-anlisis puede ser muy sensible frente a algunas decisiones metodolgicas en


la realizacin de la revisin, esto es que los resultados finales que han sido obtenidos
pueden cambiar si slo se consideran aquellos estudios con ciertas y determinadas caractersticas; por ejemplo, la poblacin, el tipo de diseo de estudios, la intervencin o
resultados medidos.
Hay numerosas formas por las cuales se pueden introducir sesgos en las revisiones y
meta-anlisis de ensayos clnicos controlados aleatorizados. Pueden reflejar sesgos de
publicacinix-x. Es sabido que los estudios negativos o que no muestran diferencias
significativas son ms difciles de publicar que los estudios positivos o que muestran
resultados con diferencias estadsticamente positivas. Esto determina que los resultados de los meta-anlisis pueden estar influenciados por el sesgo de publicacin y es
necesario ver si esto tiene importancia cuando el meta-anlisis muestra diferencias
significativas entre los grupos de tratamientos.
Entre los ensayos clnicos controlados aleatorizados publicados, aquellos con resultados
significativos tienen mas probabilidad de ser publicados en ingles, mas probabilidad de
ser citados, de ser publicados mas de una vez, lo que significa que mas probablemente
sern identificados e incluidos en revisiones.
La heterogeneidad o variabilidad de los estudios es considerada por algunos autores
como una limitacinxi.

4. Impacto de las revisiones sistemticas en la prctica mdica y la


salud pblica.
La toma de una decisin siempre est acompaada de cierto grado de incertidumbre. Tanto
la intuicin como la experiencia clnica fueron durante mucho tiempo los elementos que los
investigadores aplicaban para contrarrestar el incierto. Actualmente existe un permanente
reconocimiento de la necesidad de contar con informacin sistemticamente recolectada,
que sea vlida y til a las necesidades del investigador frente a la toma de decisionesxii.
La salud pblica, entendiendo por tal, las actividades que desarrolla el gobierno que restauran, mantienen o mejoran el estado de salud de la comunidad; no queda al margen de esta
dificultad ante la toma de decisin. Los pases en desarrollo, donde la falta de recursos
econmicos, la falta de educacin y la enfermedad hacen imperativo que la Salud Pblica
adquiera una presencia fuerte y con fundamentacin contundente en la toma de decisiones.
La situacin no es fcil: hay pocos recursos y una poblacin particularmente vulnerable. La
salud pblica es la instancia decisoria por excelencia en lo que respecta a salud a nivel
comunitario, y por lo tanto debe ser una protagonista destacada y fundamental, en la aplicacin de la evidencia en la toma de decisiones, de manera de asegurar que los escasos
recursos disponibles se administren juiciosamente para garantizar que se haga bien aquello
que es correcto en todos los casos.
Todo profesional dedicado a la investigacin o prctica asistencial, as como los responsables de la direccin y la docencia de profesionales, los financiadores de sistemas de salud y
los responsables por establecer polticas de salud deberan desarrollar estrategias y planes
para lograr una medicina y salud pblica basada en la mejor evidencia. El conocimiento y
manejo de la metodologa adecuada frente a cada situacin en salud permitir resolver la
problemtica y lograr alcanzar la excelencia clnica y la equidad sanitaria. Tal y como lo
expresara, Archie Cochrane; conocido fundamentalmente por su influyente libro Efectividad
y Eficiencia: reflexiones al azar sobre los Servicios de Salud, publicado en 1972 en sus

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principios clarividentes, ...debido a que los recursos siempre sern limitados, los mismos
deberan ser usados para proporcionar equitativamente aquellas formas de atencin sanitaria que hubiesen demostrado ser efectivas en evaluaciones diseadas apropiadamente...
Cochrane subray que las revisiones sistemticas de los ensayos clnicos controlados son
la piedra fundamental para tomar decisiones sanitarias que deben mantenerse actualizadas a fin de incorporar nuevas evidencias. Si esto no se hace, no se identificarn precozmente efectos importantes de la atencin sanitaria (beneficiosos y perjudiciales), de
manera que la poblacin usuaria de los servicios sanitarios ser atendida inadecuadamente.
Light y Pillemerxiii describieron como las revisiones sistemticas han sido utilizadas por
decisores de polticas para responder a sus preguntas. Otro ejemplo, es el del Colegio
Americano de Mdicos que utiliza las revisiones sistemticas como base para la confeccin
de guas de prctica clnica o anlisis econmicos, de decisin o evaluacin del riesgo. En
general las Oficinas destinadas a la Evaluacin de Tecnologas incluyen las revisiones sistemticas como parte de la evaluacin de eficacia clnica de algunas tecnologas.
Existe poca bibliografa acerca del impacto que tienen las revisiones sistemticas sobre
quienes toman decisiones en salud. Esto podra ser explicado por la falta de difusin respecto a los atributos de las revisiones sistemticas, falta de capacidad para interpretar los
resultados de los meta-anlisis, falta de inters de los investigadores y la falta de disponibilidad de revisiones sistemticas. A su vez el impacto que podran tener actualmente las
revisiones sistemticas sobre las decisiones, no es el que se pretende. Probablemente esto
pueda explicarse por los distintos factores que influyen en los que toman decisiones16:
 Fuente de Informacin: amigos, medios de comunicacin, organizaciones profesionales
 Claridad de los contenidos: como est presentada la informacin, la validez y relevancia percibida, el impacto del mensaje
 Valores, creencias y preferencias personales: aspectos ticos, antecedentes socioeconmicos, educacin y experiencias previas, afiliacin poltica o partidaria, voluntad de aceptar innovaciones y aceptar la incertidumbre, hiptesis previa.
 Contexto: rol del que toma la decisin, el lobby de algunas organizaciones, los tiempos, la cultura, limitaciones administrativas, financieras o polticas
Si bien la informacin juega un papel limitado al momento de la decisin existen razones
para pensar que las revisiones sistemticas pueden tener un rol importante ya que permite
en una publicacin en la que se resumen de manera objetiva los hallazgos de varios estudios se puede encontrar una solucin a conflictos generados por resultados controversiales. Las revisiones sistemticas pueden servir como base para un consenso disminuyendo
las crticas habituales de falta de un marco objetivo de recoleccin y revisin de la evidencia.
I.

Ejercicios
1. Cules son los principales antecedentes de las revisiones sistemticas y
meta-anlisis?
2. Cuntos tipos de revisiones conoce?
3. Cules son los objetivos que se persiguen al realizar un meta-anlisis?
4. Cules son las ventajas y limitaciones de los meta-anlisis?
5. Por qu cree o no que son importantes las revisiones sistemticas?

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xiii

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