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CONSENTIMIENTO PARA CIRUGA ORAL Y MAXILOFACIAL

Usted tiene el derecho a ser informado sobre su condicin/enfermedad y los tratamientos


recomendados para atenderlos de manera que pueda tomar una decisin educada de aceptar o
rechazar el procedimiento(s) despus de conocer los riesgos potenciales involucrados. Este
consentimiento no pretende alarmarle, es un esfuerzo para brindarle informacin con el cual Ud.
Acepte que est dispuesto(a) a cooperar y poner lo mejor de su voluntad para facilitar su
recuperacin o bien, rechace el consentimiento.
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Nombre del Paciente
Fecha
1. Mi condicin/enfermedad se me ha explicado es:
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2. Los procedimientos necesarios para tratar mi enfermedad me han sido explicados y los
entiendo que el tratamiento consta de :
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3. He sido informado de los posibles mtodos alternativos para mi tratamiento entre los
cuales incluyen:
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4. Mi cirujano me han explicado que hay riesgos inherentes y potenciales as como secuelas
a los mismos (4.6% al 30.9%) con mi tratamiento propuesto y que en este caso
especfico incluyen pero no se limitan a:
1. Malestar postoperatorio e inflamacin que puede requerir algunos das de
recuperacin en casa.
2. Sangrado severo o prolongado que puede requerir otros tratamientos.
3. Lesin o dao en las restauraciones de los dientes vecinos a la zona donde se va
a trabajar.
4. Infeccin postoperatoria que puede requerir otros tratamientos.
5. Lesiones en las comisuras labiales que cicatrizan lentamente.
6. Restriccin para abrir la boca durante la cicatrizacin, en ocasiones debido a la
inflamacin y contractura muscular, en otras ocasiones debido a estrs en la
articulacin y sobre todo cuando ya hay problemas en la misma.
7. A veces se decide dejar una pequea pieza de la raz cuando el retirarla
ocasionara una ciruga ms extensa o favorecera complicaciones.
8. Fractura mandibular (en extracciones de alto grado de dificultad o pacientes de
edad adulta)
9. Lesiones al nervio que est debajo de los dientes, resultado en dolor,
adormecimiento prolongado , alteraciones en la sensacin del labio, barba,
encas, lengua o mejilla el cual puede persistir por varias semanas, meses y en
raras ocasiones, permanentemente.
10. Apertura del seno maxilar (una cmara normal situada arriba de los dientes
superiores) que puede requerir tratamiento o ciruga adicional.
11. Ostetis alveolar (prdida del cogulo del sitio de extraccin).
12. Reacciones alrgicas (previamente desconocidas) a los medicamentos utilizados
en el tratamiento
5. Se me ha explicado que durante la realizacin del procedimiento se pueden realizar
cambios imprevistos estipulados en el prrafo 2. Autorizo al cirujano y su equipo a
utilizar su criterio profesional y tico a realizar procedimientos adicionales que sean
necesarios para completar mi ciruga (y que pueden implicar gastos extras
independientes al presupuesto inicial).
6. El mtodo anestsico que he elegido para mi tratamiento es:
Anestesia local.
Anestesia local con premedicacin oral.
Anestesia local con sedacin intravenosa.
Anestesia general
7. Riesgos anestsicos incluyen dolor, inflamacin, infeccin adormecimiento prolongado o
reacciones alrgicas.
8. Se me ha explicado y entiendo que no se puede garantizar bajo ninguna circunstancia el
tratamiento ser perfecto.
9. Certifico que hablo, leo y escribo espaol y que entiendo en su totalidad esta hoja de
consentimiento informado que todas mis dudas han sido resueltas.

PREGUNTA A TU CIRUJANO CUALQUIER DUDA RELACIONADA CON ESTE FORMATO DE


CONSENTIMIENTO INFORMADO.

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FIRMA DEL PACIENTE O TUTOR

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FIRMA DEL DOCTOR ENCARGADO