Revista Pediatra Electrnica

Universidad de Chile
Facultad de Medicina
Departamento de Pediatra y Ciruga Infantil

Servicio Salud Metropolitano Norte

Hospital Clnico de Nios
Roberto Del Ro

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS

The diagnosis of acute appendicitis in a paediatric population:

To CT or not to CT.
Journal of Pediatric Surgery 2003; 38: 367-371.
Dr. Gaston Duffau T.
Departamento de Pediatra y Ciruga Infantil, Facultad de Medicina, Campus Norte, Universidad de Chile.
El propsito declarado del estudio es
determinar si la tomografa predice correctamente
el diagnstico de apendicitis aguda en nios,
comparada con el diagnstico preoperatorio hecho
slo por historia, examen fsico y otros estudios de
laboratorio.
Tratndose de un estudio de una prueba
diagnstica de apendicitis (tomografa), o mejor
dicho, aparentemente de la comparacin de dos
pruebas diagnsticas, es muy importante establecer
cual es el patrn ideal de comparacin o gold
standard por medio del cual se definir en cada
caso la presencia o ausencia de apendicitis aguda.
Se debe recordar que este criterio, patrn de
diagnstico, no debe incluir a la prueba diagnstica
que se est valorando.
En
el
artculo
no
se
establece
especficamente cual ser el gold standard, pero
parece darse por entendido en el texto que en
definitiva sera, y fue, el estudio anatomopatolgico
puesto que slo ingresaron a la investigacin
pacientes apendicectomizados.
En un lapso de 5 aos, los autores
revisaron a todos lo pacientes que fueron
sometidos a intervencin quirrgica por supuesta
apendicitis aguda. Excluyeron los casos que
tuvieron una apendicectoma incidental, como parte
de otro procedimiento y aquellos con exploracin
diagnstica y apendicectoma por dolor abdominal
crnico. Reunieron 283 casos.
En la investigacin de una prueba
diagnstica es indispensable que la patologa en
estudio presente un espectro apropiado, tanto
cualitativamente como cuantitativamente. Ello
quiere decir que el grupo participante debe incluir
las diversas forma de presentacin del problema,
con casos altamente sospechosos, mediana y
escasamente, as como con otras patologas con
las cuales se puede confundir la que estamos
investigando. Por otra parte, estas formas
probables de presentarse el problema mostrarn
una proporcin similar a la esperable en la

poblacin donde se aplicar la prueba diagnstica

posteriormente.
El estudio ser prospectivo y en forma
independiente y ciega se aplicar el criterio patrn
diagnstico (gold standard) y la prueba en estudio.
Esto se refiere al hecho que si a un grupo de casos
que entran al estudio se les practica tomografa
(que an no se sabe si es til o no lo es para los
fines del diagnstico de apendicitis aguda) su
informe por el experto no se debe ser influido por el
conocimiento de otros resultados clnicos o de
laboratorio que se disponga del caso.
De los 283 casos ingresados al estudio
(operados), 268 fueron diagnosticados por
anatoma
patolgica
como
portadores
de
apendicitis aguda y en 15 pacientes el rgano
estaba normal.
En 96 de los casos se practic tomografa
preoperatoria y se compararon los dos grupos:
aquellos con y sin tomografa (ciertamente
esperando que no mostraran diferencias en
caractersticas consideradas basales).
La comparacin es, en principio, no vlida
puesto que por alguna razn a unos se les realiz
tomografa y a otros no. (Ms apropiado habra sido
haber efectuado a todos el examen, o al menos en
un grupo elegido al azar.) Por otra parte, los dos
conjuntos diferan significativamente en la
distribucin por gnero, factor de mucha
importancia en la patologa estudiada.
Se menciona el uso de la prueba exacta de
Fisher (en la comparacin de proporciones), pero
no se indica como se compararon los promedios de
edad y de recuento de leucocitos en sangre. En la
tabla respectiva (N1), no se muestra ningn
estadgrafo de dispersin en estos dos casos, de
modo que el lector no puede formarse una idea de
la adecuacin de la comparacin, ni comprobar el
resultado expresado como valor de p.
Cinco casos de 96 con tomografa,
resultaron
errneamente
informados
como
negativos para apendicitis.
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Al considerar gnero y edad, los autores

encuentran que en 81 nias de 11 aos o mayores
la precisin diagnstica, en general, es
significativamente menor que la encontrada en
todos los dems pacientes, es decir nias menores
y varones de todas las edades.
Tal comparacin no es apropiada, porque la
diferencia sealada no se informa para cada grupo,
de modo que el lector pudiera creer que la precisin
diagnstica es superior en nias de 10 aos o
menores as como en varones mayores y en
varones menores, aspecto no sealado como
estudiado.
El artculo informa que, comparando
quienes fueron o no sometidos a tomografa
preoperatoria, no se observ diferencia significativa
en la exactitud diagnstica en el total de casos ni

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considerando slo nias de 11 aos de edad y

mayores, o los restantes.
En esta ltima comparacin se encuentra
sorprendentemente que p=1,00, lo que es errneo:
96,8% (n=63) vs. 96,4%(n=139) genera p=0,79 por
Epitable de Epi6 y p=0,789 por Medcalc.
En esta investigacin se declara en la
discusin: Este es un estudio retrospectivo no
aleatorizado y por lo tanto, tiene sus limitaciones.
Incluye slo aquellos pacientes que fueron
apendicectomizados y no incluye un anlisis de
aquellos pacientes a los que se les efectu
tomografa interpretada como negativa para
apendicitis y tratados sin operacin. La ausencia de
este subgrupo
de pacientes impide las
determinaciones de especificidad, valor predictivo
negativo y la precisin global de la tomografa en la
evaluacin de apendicitis aguda.

Tabla 1. Gua de revisin para estudios sobre pruebas diagnsticas.

1.Se establece el objetivo de la prueba?
2.Hay un estndar diagnstico ideal?
3.Hay fundamento para la eleccin del estndar ideal propuesto?
4.Los resultados de la aplicacin del estndar ideal son
dicotmicos?
5.Se defini el universo y el procedimiento de muestreo?
6.Se da una justificacin del tamao muestral?
7.Hay evidencias que se encuentra bien representado el espectro
de la enfermedad en estudio, tanto cualitativa como
cuantitativamente?
8. Se incluyeron pacientes con y sin la enfermedad en estudio pero
con clnica similar?
9. Los casos con y sin la patologa de inters son reconocibles
previo a la aplicacin del estndar ideal?
10.Se efectu una comparacin independiente y ciega con el
estndar diagnstico ideal?
11. Se describi el medio donde se desarroll el estudio y el filtro
por el que pasaron los casos?
12.Se describi la reproducibilidad de la prueba (precisin) y de su
interpretacin (concordancia inter-observador)?
13. Se defini clara y adecuadamente el trmino normal?
14.Se presenta la respectiva tabla 2 x 2 o 2 x n con los valores
correspondientes que permitan calcular los ndices escogidos?
15.Se proporcionan los intervalos de confianza de los ndices,
cuando corresponde?
16.Si la prueba es parte de un grupo o secuencia de pruebas, se
determin su contribucin a la validez global?
17.La prueba est suficientemente descrita como para
reproducirla?
18. Se estableci la utilidad de la prueba?

Si
No explicitado como tal
No comentado
Si
No
No
No
No
No
No explicitado
Parcialmente
No
No
No
No
No
Si
No
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Por otra parte, no se discute acerca de la

prevalencia, es decir, la proporcin de casos con
apendicitis respecto del total estudiado. En una
prueba diagnstica, tal informacin es crucial,
puesto que los valores predictivos son afectados de
manera importante por la prevalencia.
Con limitaciones tan serias, ms otras
mencionadas previamente en este anlisis, es muy
probable que muchos hubieran decidido no hacer la
revisin.
Ahora, si consideramos el total
de
aspectos a tomar en cuenta en el estudio de una
prueba diagnstica, veremos lo que ocurre en la
situacin analizada. Tabla 1.
Lectura recomendada
1. Duffau G. Estndar ideal imperfecto y variable.
Rev Chil Pediatr 1996; 67: 125 -126.

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2. Duffau G. Tabla de 2 x 2 en el anlisis de

pruebas
diagnsticas
por
razones
de
verosimilitud y usos. Rev Chil Pediatr 1997; 68:
194 203.
3. Duffau G. Tamao muestral en estudios sobre
pruebas diagnsticas. Rev Chil Pediatr 1998; 69:
122 125.
4. Duffau G. Medicina basada en evidencias:
Aspectos del anlisis crtico de la literatura
biomdica. Rev Chil Pediatr 1998; 69: 110 115.
5. Herrera P, Duffau G. Errores metodolgicos an
en revistas de corriente principal. Rev Med Chile
2001; 129: 464 465.
6. Duffau G. Medicina Basada en Evidencias
(MBE) y Anlisis Crtico de la Literatura. Rev
Psiq Clin 2003; 40: 6 11.

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