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Planilla de Inscripción
Planilla de Inscripción
Miranda
PLANILLA DE INSCRIPCIN
FECHA __________________
F.P.V. N _______________
APELLIDOS. ______________________________________NOMBRES____________________________________
LUGAR DE NACIMIENTO:______________________________FECHA NACIMIENTO______________________
NACIONALIDAD:_____________________________CEDULA IDENTIDAD_______________________________
DIRECCIN DE HABITACIN:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
PARROQUIA.________________________________MUNICIPIO_________________________________________
CIUDAD_________________________________________ESTADO._______________________________________
TELEF. FIJO:__________________________ TELEF. CELULAR_________________________________________
CORREO ELECTRNICO:_________________________________________________________________________
NOMBRE DE UN FAMILIAR_____________________________________________TELEF.___________________
NOMBRE COMPAERO DE PROMOCIN___________________________________________________________
TELEF. ______________________________ EMAIL:___________________________________________________
Firma:___________________________________