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I OLIMPIADA NACIONAL DE MATEMTICA - 2016

FICHA DE INSCRIPCIN
INSTITUCIN
EDUCATIVA:
MODALIDA
D:

DIRECCIN:

ESTAT
AL

PARTICU
LAR

CORREO
ELECTRNICO:
DISTRITO

TELFONO:
PROVINCIA:
DIRECTOR(A):

NIVEL : PRIMARIA
TERCER GRADO
1
2
3
4
5

CUARTO GRADO
1
2
3
4
5

QUINTO GRADO
1
2
3
4
5

SEXTO GRADO
1
2
3
4
5

ASESOR:
APELLIDOS Y NOMBRES

CORREO ELECTRNICO

FIRMA Y SELLO DIRECTOR(A)

I OLIMPIADA NACIONAL DE MATEMTICA - 2016


FICHA DE INSCRIPCIN
INSTITUCIN
EDUCATIVA:
DIRECCIN:
TELFONO:
PROVINCIA:

MODALIDA
D:

ESTAT
AL

CORREO
ELECTRNICO:
DISTRITO

DIRECTOR(A):

NIVEL SECUNDARIA
PRIMER AO
1
2
3
4
5
SEGUNDO AO
1
2
3
4
5

TERCER AO
1
2
3
4
5

CUARTO AO
1
2
3
4
5

PARTICU
LAR

QUINTO AO
1
2
3
4
5

ASESOR:
APELLIDOS Y NOMBRES

CORREO ELECTRNICO

FIRMA Y SELLO DIRECTOR(A)