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CLNICA JUAN N. CORPAS


TIPO DE DOCUMENTO:

GUA PRCTICA CLNICA

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UROLITIASIS

ESPECIALIDAD

ASISTENCIAL HOSPITALARIO UROLOGA

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APROBACIN DEL DOCUMENTO


CRITERIO

NOMBRE

CARGO

JAVIER TRIVIO
ELABOR
FRANCISCO JAVIER
HERNNDEZ

RESIDENTE DE
MEDICINA FAMILIAR,
MDICO FAMILIAR
RESIDENTE DE
MEDICINA FAMILIAR,
MDICO FAMILIAR

REVIS

VCTOR
FORERO

HUGO MDICO
FAMILIAR
INVESTIGACIN

APROB

DIRECTOR
OTTO
HAMANN SERVICIOS
ECHEVERRY
HOSPITALARIOS Y
QUIRRGICOS

FECHA

FIRMA

08 - 2014

11 - 2014
02 - 2015

1. METODOLOGA
1.1 GRUPO DE TRABAJO EN LA ELABORACIN DE LA GUA DE PRCTICA CLNICA

Especialistas en medicina familiar integral


Especialistas en urologa
1.2 POBLACIN USUARIA DE LA GUA PRCTICA CLNICA

Mdicos Generales
Mdicos especialistas en Medicina Familiar
Mdicos Urlogos
Mdicos Cirujanos
Mdicos Anestesilogos
1.3 POBLACIN OBJETO DE LA GUA PRCTICA CLNICA

Todo paciente que ingrese a nuestra institucin, con cuadro confirmado de urolitiasis cualquier tipo-, o con
sospecha de esta patologa, ya sea por los hallazgos clnicos o datos paraclnicos.
1.4 OBJETO DE LA GUA PRCTICA CLNICA

Brindar pautas y recomendaciones para la deteccin, diagnstico y tratamiento de urolitiasis en la prctica


mdica cotidiana en los servicios de urgencias y hospitalizacin de la clnica Juan N Corpas
1.5 OBTENCIN DE LA EVIDENCIA

La informacin y evidencia relevante se obtuvo en: Medline, bajo los trminos de urolithiasis and
nephrolithiasis con filtros de bsqueda de revisin, texto completo y antigedad mximo de los ltimos 5 aos
lo cual arrojo 166 artculos potencialmente relevantes. Luego de explorar los abstracts y por seleccin de tipos
de artculos especficos a los propsitos de la gua, resultaron 8 documentos utilizados para la construccin
de las recomendaciones asociada a la revisin realizada en UpTuDate.

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1.6 EVALUACIN Y SELECCIN DE LA INFORMACIN PARA LAS RECOMENDACIONES

Las recomendaciones consignadas en esta gua fueron acordadas en consenso no formal, anlisis y
discusin entre los profesionales y especialistas involucrados.
La calidad y fortaleza de la evidencia se defini con base en:
Niveles de evidencia
Nivel I

Evidencia lograda a partir de estudios controlados, aleatorio, bien diseado.


- Estudios apropiadamente diseados sin aleatorizacin
Nivel II
- Estudios de cohorte o estudios analticos de casos controlados.
- Anlisis de series de casos con o sin intervencin.
- Estudios descriptivos
- Reporte de casos.
Nivel III
- Informes de comits de expertos / organizaciones (por ejemplo, consenso del panel
de especialistas).
Grados de recomendacin (fortaleza de evidencia)
A
El ms importante
B
Moderadamente importante
C
Relevante pero no crtico
Puntos
Recomendaciones basadas en experiencia clnica y por consenso entre los desarrolladores
Clave
de la gua de prctica clnica.

1.7 PROCESO DE ELABORACIN DE LA GUA

Previa revisin de la literatura seleccionada y apoyados en la experiencia clnica y evidencia cientfica se


realiz un documento de trabajo.
Se realizaron reuniones para presentacin y discusin del documento de trabajo.
De estas reuniones se recogieron los aportes y fueron realizados ajustes pertinentes al documento para
versin final.
1.8

FINANCIACIN

Esta Gua de Prctica Clnica ha sido elaborada sin financiacin externa o aportes diferentes al trabajo
individual y de grupo que cada participante ha otorgado para su elaboracin y a lo dispuesto por la CJNC en
tiempo contractual de algunos de los participantes, recursos instrumentales, y logsticos para su desarrollo,
difusin e implementacin.
1.9

DECLARACIN DE CONFLICTOS

En ninguna de las etapas de la adopcin de esta gua la Clnica Juan N. Corpas, los participantes y los dems
usuarios de la gua han suscrito o contrado compromiso o conflicto de inters alguno con agentes o
entidades relacionadas con industria productora, distribuidora o representante de los insumos para la
realizacin de pruebas de apoyo diagnstico, ni farmacutica o de elementos que apoyan las intervenciones
teraputicas recomendadas en esta gua.

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2. RECOMENDACIONES
Recomendaciones diagnsticas:
-

Realice historia clnica completa y sospeche urolitiasis si:


Hay dolor abdominal en un paciente joven, de inicio sbito, tipo clico intermitente-, de gran intensidad
y acompaado de componente retroperitoneal (dolor dorso-lumbar) o irradiacin a genitales externos
- Con hematuria macro o microscpica.
- En pacientes con antecedentes personales o familiares de litiasis urinaria
- Si adems es hombre, sedentario, malos hbitos de alimentacin, mala hidratacin.
- Si presenta hiperparatiroidismo, hipercalcemia, calcinosis, intestino corto, bypas gstrico
- Si es mujer joven con cuadro de infeccin urinaria alta: en este caso tome ecografa renal para
descartar clculos coraliformes que son los nicos clculos que se asocia claramente a procesos
infecciosos-.
- Como la obstruccin urinaria por clculos es aguda, la infeccin urinaria no es frecuente; adems tenga
en cuenta que el sedimento puede tener proteinuria hematuria y leucocituria pues sale el contenido de
un vaso sanguneo a contaminar la orina-.
- Si hay dudas de infeccin, verifique presencia de fiebre y otros sntomas de infeccin; solicite gram de
orina sin centrifugar, si este sale positivo, solicite urocultivo e inicie antibitico.
- Complemente con estudios imagenologicos: radiografa simple (poco til para diagnstico, pero con
gran ayuda en seguimiento), ecografa como elemento diagnstico y tambin para descartar
diagnstico diferencial- y urotac en todo cuadro de urolitiasis que amerita alguna manipulacin o
procedimiento para su extraccin. recomendacin IA (1-3)
En edad reproductiva para las mujeres se debe realizar el urotac, previa toma de BHCG para descartar
embarazo.
Recomendaciones teraputicas:
Es importante evaluar el tamao, la localizacin, densidad y la forma de los clculos, el momento de
presentacin inicial, la probabilidad de expulsin espontnea, la presunta composicin de los clculos, los
sntomas, la presencia de infeccin urinaria u obstruccin. Adems, ha de determinarse la situacin mdica y
social del paciente, lo que comprende edad, profesin, comorbilidad y preferencias de tratamiento.
Manejo analgsico:
- El analgsico para iniciar son los antiinflamatorios no esteroideos, en cabeza del diclofenaco; de existir
dao renal, se deber realizar uso de algunos opiceos con hioscina o acetaminofn. IB (7-9)
INDICACIONES DE LA EXTRACCIN ACTIVA DE CLCULOS
- Posterior a la confirmacin de los clculos, su localizacin, tamao, densidad y nmero de los mismos,
se debe indicar el procedimiento a seguir: salida con analgesia, observacin en urgencias u
hospitalizacin para continuar manejo.
- Si la litiasis requiere de procedimientos para su eliminacin, solicitar la toma de para clnicos indicados
para realizar dichas intervenciones pre quirrgicos-.
- Solicitar valoracin por anestesia como prerrequisito para procedimiento urolgico cualquiera sea
este-

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Paramentos clave para definir manejo de la litiasis:


-

Si el clculo mide menos de 5 mm y esta ureteral distal, el manejo es mdico, con analgesia,
hidratacin oral idealmente- y filtracin de la orina para evidenciar la salida del clculo-, manejo
ambulatorio, salvo que el dolor no se pueda controlar con analgesia oral y control por medicina general
a los 8 das.

Si el clculo mide entre 5 a 9 mm y esta ureteral distal, el paso a seguir es ureterolitotomia endoscpica
(ULE).

En casos en que el clico renoureteral lleve menos de una semana y el clculo mida entre 5 a 7 mm, se
puede antes de hacer la solicitud de ureterolitotomia, manejo por 72 horas con lo mismo de clculos
menores de 5 mm ms el uso de tamsulosina o nifedipino; si no se logra la expulsin del clculo, pasar
al manejo con ureterolitotoma endoscpica.

Si el clculo mide entre 10 y 29 mm y esta alto: rin, pelvis o urter proximal como es de esperar por
el tamao del lito- el procedimiento a solicitar es litotripsia extracorprea con ondas de choque.

Por ltimo, si el clculo mide ms de 29 mm claramente ser un clculo de ubicacin alta-, el


procedimiento a seguir es la nefrolitotomia percutnea (NLP).

Si hay contraindicacin para litotripsia extracorprea, segn sea el caso contemplar nefrolitotoma
percutnea o litotripsia extracorprea con ureterolitotomia endoscpica con sonda flexible y laser.

Para casos de ureterolitiasis de tercio distal con evolucin menos a una semana, clculo de 5 a 7 mm y
dolor tolerable; se puede contemplar el uso de tamsulosina o nifedipino, mas analgesia, hidratacin y
filtracin de la orina, si al cumplir los 7 das y no lo ha expulsado con este manejo, pasar a
ureterolitotomia endoscpica.

En caso de hidronefrosis con alteracin de la funcin renal o dolor de muy difcil control, o proceso
infecciosos sobre agregado, solicitar valoracin por radiologa intervencionista para nefrectoma
percutnea IIA (4-6)

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FLUJO-GRAMA
UROLITIASIS FLUJO GRAMA DE MANEJO.
DOLOR ABDOMINAL, COLICO
RENOURETERAL Y HEMATURIA

EN CASO DE INFECCION DE VIAS URINARIAS:


INICIAR TRATAMIENTO PARA IVU COMPLICADA,
PREVIA TOMA DE UROCULTIVO
PARACLINICOS HEMOGRAMA FUNCION
RENAL PARCIAL DE ORINA Y GRAM
NEFROPATIA OBTRUCTIVA POST RENAL TOMA DE
PARACLINICOS EN 48 HORAS LUEGO DE LA
REANIMACION HIDRICA

TOMA DE UROTAC (IA)

UROLITIASIS

DAR INICIO DE ANALGESIA


REANIMACION HIDRICA

SI
LOCALIZACION
ANATOMICA

NEFROLITIASIS

CALCULOS MENORES DE 10 mm
ASINTOMATICO SIN INFECCION
DE VIAS URINARIAS VIGILANCIA
AMBULATORIA (IIB)
CALCULOS DE 10 mm A 29 mm
LITOTRIPSIA EXTRA CORPOREA
(IA)
CALCULOS MAYORES A 29 MM
NEFROLITOTOMIA
PERCUTANEA PREVIO
UROCULTIVO NEGATIVO (IA)
HIDRONEFOSIS GRADO III-IV:
VALORACION POR RADIOLOGIA
INTERVENCIONISTA PARA
NEFROSTOMIA PERCUTANEA

NO

ESTUDIOS ADICIONALES
PARA DESCARTAR OTRAS
CAUSAS DE DOLOR Y, O
HEMATURIA

CISTOLITIASIS

CALCULO HASTA 8MM HOMBRE ANALGESIA,


FILTRAR ORINA CONTROL AMBULATORIO EN
1 SEMANA
CALUCULOS MAYORES DE 10 MM
CISTOLITOTOMIA

URETEROLITIASIS

PROXIMALES Y DISTALES

MENORES DE 8 MM
ANALGESIA TAMSOLUSINA

SI SE PRESENTA CONTROL
ANALGESICO SALIDA
CONTROL EN 1 SEMANA
AMBULATORIO

MAYOR DE 8 MM A 20MM
LITOTRIPSIA EXTRA
CORPOREA REQUIERE
HOSPITALIZACION; SI
PRESENTA HIDRONEFROSIS
DERIVAR VIA URINARIA POR
NEFROSTOMIA

MAYOR DE 20 MM
INDICACION PARA URETERO
LITOTOMIA CON LASER.

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1. SOLICITUD DE PROCEDIMIENTO

2. IDENTIFICAR PROCEDIMIENTO A
SOLICITAR

3. PARACINICOS REQUERIDOS

HEMOGRAMA

GLICEMIA

PT PTT

NITROGENO UREICO

CREATININA

PARCIAL DE ORINA SIN SIGNOS DE


INFECCION O UROCULTIVO NEGATIVO

COPIA DEL UROTAC CON LECTURA


SOLICITAR VALORACION PREANESTESICA (ANEXAR
COPIA DE LA HISTORIA CLINICA)
SOLICITAR TRASLADO EN AMBULANCIA SEGN LA
COMPLEJIDAD DEL PACIENTE

4. REALIZAR LA SOLICITUD POR SISTEMA

5. ENTREGAR LA DOCUMENTACION COMPLETA AL


SERVICIO DE REFENCIA Y CONTRA REFERENCIA PARA
REALIZACION DE PROCESO ADMINISTRATATIVO

3. ANEXOS
La urolitiasis es una de las causas comunes de consulta al servicio de urgencias y consulta externa, por
ende, el tratamiento de los pacientes con urolitiasis es una parte importante de la prctica mdica cotidiana
con una serie de signos y sntomas clnicos amplios dentro de los cuales se debe tener diagnsticos
diferenciales de abdomen quirrgico como la apendicitis, colecistitis colelitiasis, aneurisma de aorta.
Algunos casos de clculos pueden ser asintomticos y ser encontrados como hallazgo incidental en el
estudio de una infeccin urinaria (clculos coraliformes) o del estudio de un dolor abdominal.
Se pueden presentar los sntomas clsicos de un clico renal y hematuria. Otros pueden ser asintomticos
o tienen sntomas atpicos, como dolor abdominal vago, nuseas, cambios en el hbito urinario, dificultad
para orinar, dolor en el pene o dolor testicular y en caso de la mujer irradiacin a vulva y labios o
simplemente originar sntomas de pielonefritis en los clculos coraliformes.

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La formacin de los clculos se debe a varios eventos desde los que se encuentra la predisposicin
gentica, en asocia a hbitos inadecuados en la hidratacin, sobre peso entre otros. La composicin
qumica de los clculos en un 80 % se debe a oxalato de calcio y con menos frecuencia fosfato de calcio
otros orgenes son el cido rico, fosfato de magnesio y amonio, y los clculos de cistina. El mismo
paciente puede tener ms de un tipo de piedra al mismo tiempo.
Otros factores predisponentes a la formacin de clculos son

Los antecedentes de litiasis renal previa. La tasa de recurrencias de los clculos es de 10 a 30 %en
tres a cinco aos: Formacin muy recurrente de clculos ( 3 clculos en 3 aos) (10-12)
Los pacientes con antecedentes familiares de clculos tienen un mayor riesgo de nefrolitiasis. (13)
El riesgo de clculos aumenta en los individuos con una menor absorcin intestinal de lquidos
Bypass gstrico intestino corto (14-15)
Clculos infecciosos: coraliformes -infecciones de vas urinarias por Proteus y la Klebsiella El uso de medicamentos como la indinavir , aciclovir , sulfadiazina y triamtereno (16-18)
Menos influyentes: sedentarismo, mala hidratacin e ingesta elevada de productor con calcio y
proteicos.
Clculos de cido rico y de urato (gota)
Nios y adolescentes
Clculos determinados genticamente:
- Cistinuria (tipo A, B, AB)
- Hiperoxaluria primaria (HP)
- Acidosis tubular renal (ATR) tipo I
- 2,8 dihidroxiadenina (carencia de adenina fosforribosiltransferasa [APRT])
- Xantina
- Fibrosis qustica
Hiperparatiroidismo
Enfermedades digestivas (enfermedad de Crohn, malabsorcin, colitis)
Rin solitario
Fragmentos residuales de clculos (3 meses despus del tratamiento de clculos)
Nefrocalcinosis
Carga litisica elevada bilateral
INDICACIONES DE LA EXTRACCIN ACTIVA DE CLCULOS
Es importante evaluar el tamao, la localizacin y la forma de los clculos en el momento de presentacin
inicial, la probabilidad de expulsin espontnea, la presunta composicin de los clculos, los sntomas y la
presencia de una infeccin urinaria u obstrucciones. Adems, ha de determinarse la situacin mdica y
social del paciente, lo que comprende edad, profesin, comorbilidad y preferencias de tratamiento.
Las tcnicas de imagen fiables para la evaluacin de todos los pacientes con sntomas de clculos en las
vas urinarias: Ante un clico nefrtico agudo, la urografa excretora (pielografa intravenosa, PIV) ha sido la
prueba de referencia. Sin embargo, en los ltimos aos, la tomografa computarizada (TC) helicoidal sin
contraste (UROTAC) se ha introducido como una alternativa rpida y sin contraste. En estudios
prospectivos aleatorizados de pacientes con dolor agudo en la fosa renal, la especificidad y la sensibilidad
de la TC helicoidal sin contraste fueron similares o superiores a las obtenidas con la urografa. Las ventajas
del UROTAC son la demostracin de clculos de cido rico y xantina, que son radiotransparentes en las
radiografas simples, y la capacidad de detectar diagnsticos diferenciales, alternativos. Sin embargo, la
ventaja de una modalidad de imagen sin contraste debe equilibrarse con la mayor dosis de radiacin

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administrada al paciente durante el estudio de UROTAC. Por ello para hacer seguimiento a un
procedimiento urolgico, el examen inicial a solicitar es una radiografa simple de abdomen.
Consideraciones generales con respecto al uso de medios de contraste: No deben administrarse medios de
contraste, o deben evitarse, en las siguientes circunstancias:
Pacientes con alergia a medios de contraste
Creatinina srica o plasmtica > 150 mol/l (> a 1,69 mg/dl)
Pacientes tratados con metformina
Hipertiroidismo no tratado
Pacientes con mielomatosis
Posterior a la identificacin por UROTAC confirmacin de los clculos-, la localizacin, topografa, nmero,
tamao y densidad de los mismos, se debe indicar el procedimiento a seguir:
Si el calculo mide menos de 5 mm y esta ureteral, el manejo es medico, con analgesia, hidratacin oral
idealmente- y filtracin de la orina para evidenciar la salida del lito-, manejo ambulatorio, salvo que el
dolor no se pueda controlar con analgesia oral y control por medicina general a los 8 das.
Si el clculo mide entre 5 a 9 mm y esta ureteral distal, el paso a seguir es ureterolitotomia endoscpica
(ULE).
En casos en que el clico renoureteral lleve menos de una semana y el calculo mida entre 5 a 7 mm, se
puede antes de hacer la solicitud de ureterolitotomia, manejo por 72 horas con lo mismo de clculos
menores de 5 mm ms el uso de tamsulosina o nifedipino; si no se logra la expulsin del calculo, pasar
al manejo con URL.
Si el clculo mide entre 10 y 29 mm y esta alto: rin, pelvis o urter proximal como es de esperar por
el tamao del lito- el procedimiento a solicitar es litotripsia extracorprea con ondas de choque
Por ltimo, si el clculo mide mas de 29 mm claramente ser un calculo de ubicacin alta-, el
procedimiento a seguir es la nefrolitotomia percutnea (NLP).
Si hay contraindicacin para litotripsia extracorprea, segn sea el caso contemplar NLP o litotripsia
intracorporea con ureterolitotomia endoscpica con sonda flexible y laser.
Tratamiento de los pacientes con clico nefrtico:
- Analgesia: en los pacientes con un episodio agudo de litiasis, la medida teraputica ms urgente suele ser
la analgesia.
1. Diclofenaco sdico 1b A, Indometacina, Ibuprofeno
2. Opiceos y sus derivados.
Los estudios clnicos han demostrado que los AINE (por ejemplo, diclofenaco) proporcionan un alivio eficaz
en los pacientes con clicos nefrticos agudos. Adems, el tratamiento con AINE reduce el ndice de
resistencia en los pacientes con clico nefrtico.
Se recomienda iniciar la analgesia con diclofenaco siempre que sea posible y utilizar un medicamento
alternativo cuando persista el dolor. Los opiceos se acompaan de un mayor riesgo de vmitos.
En un estudio doble ciego y controlado con placebo, los episodios de dolor recurrente por clico nefrtico
fueron significativamente menores en los pacientes tratados con diclofenaco, 50 mg tres veces al da,
durante los 7 primeros das. El efecto fue ms pronunciado en los cuatro primeros das de tratamiento.
En los pacientes con clculos ureterales en los que se prev una expulsin espontnea, los comprimidos de
diclofenaco sdico, 50 mg dos veces al da, pueden ayudar a reducir la inflamacin y el riesgo de dolor
recurrente.
Efectos de diclofenaco sobre la funcin renal: diclofenaco puede afectar a la funcin renal en los pacientes
con una funcin ya reducida; sin embargo, carece de efectos cuando los riones funcionan con normalidad
(1b; GR: A)

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En caso de patologa obstructiva, hidronefrosis con alteracin de la funcin renal solicitar valoracin por
radiologa intervencionista para nefrectoma percutnea IIA (4-6)
Solicitar valoracin por anestesia como prerrequisito para procedimiento urolgico cualquiera sea este
tratamiento expulsivo mdico:
La expulsin del clculo puede facilitarse mediante la administracin de alfabloqueantes o, posiblemente,
nifedipino
Contraindicaciones para litotripsia extra corprea
Durante el embarazo
Trastornos de la coagulacin
Infeccin de vas urinarias no controlada
Aneurismas de aorta
Malformaciones Oseas
Obesidad severa
Contraindicaciones de ureterolitotomia
Trastornos de las pruebas de coagulacin
Localizacin alta de los clculos con las sondas flexibles actuales, ya no es una contraindicacin;
pero si estn por fuera del POS Malformaciones de las vas urinarias relativaIndicaciones de uso de analgsico
Diclofenac sdico 50 mg vo cada 8 horas o Diclofenac sdico 75 mg iv o im cada 8 horas (de
acuerdo a la funcin renal )
Morfina 3-5 mg iv cada 8 horas a cada 6 horas segn dolor
Butil bromuro de hiosina 10 mg iv cada 8 horas
En caso de contra indicacin de la medicacin anterior las alternativas se encuentra otros opiceos
(meperidina, tramadol).
Indicaciones de hospitalizacin
No control analgsico
Infeccin de vas urinarias (dar inicio como infeccin de vas urinarias complicada, pedir
UROCULTIVO)
Alteracin de la funcin renal
Hidronefrosis grado II-IV

4. BIBLIOGRAFA
1. Ha M, MacDonald RD. Impacto de la TC en pacientes con primer episodio de la sospecha de litiasis
renal. J Emerg Med 2004; 27:225.
2. Dalrymple NC, Verga M, Anderson KR, et al. El valor de la tomografa computarizada helicoidal sin
contraste en el tratamiento del dolor agudo en el flanco. J Urol 1998; 159:735.
3. Sheafor DH, Hertzberg BS, Freed KS, et al. TC helicoidal sin contraste y EE.UU. en la evaluacin
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BIBLIOGRAFA
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pacientes. Urologa 2002; 59:527.
6. Desai MR, Kukreja RA, Desai MM, et al. Una comparacin prospectiva aleatoria del tipo de drenaje
de nefrostoma percutnea nefrostolitotoma siguiente: gran calibre contra de pequeo calibre
contra tubeless. J Urol 2004; 172:565.
7. Shokeir AA, Abdulmaaboud M, Farage Y, Mutabagani H. Resistive index in renal colic: the effect of
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kidney stone. BJU Int 1999; 84:393.
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Nephrol 1997; 8:1568.
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European Association of Urology 2010