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Gua de Referencia

Rpida

Diagnstico y Tratamiento
de la
Endocarditis Infecciosa

GPC
Gua de Prctica Clnica
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-404-10

Diagnostico y Tratamiento de la Endocarditis Infecciosa

Gua de Referencia Rpida


I33.0 Endocarditis Infecciosa Aguda y Subaguda
GPC
Diagnostico y Tratamiento de la Endocarditis Infecciosa
ISBN: 978-607-7790-14-3

DEFINICIN
La Endocarditis Infecciosa es una infeccin intracardiaca activa, de origen bacteriano en la mayora de los
casos, cuya lesin ms caracterstica son las vegetaciones. Estas vegetaciones pueden localizarse en una o ms
vlvulas cardiacas e involucrar tejidos adyacentes como cuerdas tendinosas, endocardio mural, miocardio,
pericardio as como afectacin endovascular remota, como en el sitio de una coartacin artica, conducto
arterioso persistente y cortocircuitos creados quirrgicamente. Tambin puede implicar cuerpos extraos
intracardiacos (protsis, cables de marcapasos, desfibriladores) y, en ausencia de tratamiento, suele ser
mortal.

FACTORES DE RIESGO
La va de entrada de los grmenes al corazn es la hematgena.
Se consideran factores de riesgo al paciente portador de una prtesis valvular cardiaca,
al paciente con antecedente de Endocarditis previa, pacientes con enfermedad congnita cardiaca sin
reparacin quirrgica o con defecto residual, pacientes con enfermedad congnita cardiaca reparado
completamente con material protsico colocado por ciruga o por intervencionismo percutneo en los primeros
6 meses de reparacin.
Pacientes con enfermedad congnita cardiaca con persistencia de defecto residual en el sitio de implantacin
de material protsico colocado por ciruga o intervencionismo.
Pacientes post trasplante cardiaco que desarrolla valvulopata.
No se considera como factor de riesgo al paciente con comunicacin interauricular ostium secundum, ciruga
de revascularizacin, stents coronarios, prolapso mitral sin insuficiencia y soplos fisiolgicos
Se considera como factor de riesgo al paciente con valvulopata adquirida con estenosis o insuficiencia, al
paciente con prolapso valvular mitral con insuficiencia por velos engrosados.
Se considera como factor de riesgo al paciente con Cardiomiopata Hipertrfica obstructiva y alteracin
estructural de la vlvula mitral.

Diagnostico y Tratamiento de la Endocarditis Infecciosa

DIAGNSTICO
FIEBRE. Es el sntoma principal y con mucho el ms frecuente en la enfermedad, de tal forma que llega a
presentarse hasta en el 90% de los casos segn lo reportado en la literatura.
MANIFESTACIONES CARDIACAS
Presencia de falla cardiaca izquierda generalmente debida a una destruccin valvular severa o a ruptura de una
cuerda tendinosa.
MANIFESTACIONES CARDIACAS
El hallazgo principal es la aparicin de un soplo previamente inexistente en algn foco de auscultacin un
cambio radical en las caractersticas de un soplo ya conocido.
MANIFESTACIONES PERIFERICAS
Manifestaciones articulares, petequias, hemorragias en astilla, manchas de Roth, ndulos de Osler, Manchas de
Janeway.
MANIFESTACIONES EMBOLICAS
Embolismo cerebral, embolismo pulmonar, embolismo esplnico, embolismo perifrico,
embolismo coronario.

PRUEBAS DIAGNSTICAS
Hemocultivo. Ecocardiograma transtoracico. Ecocardiograma Transesofagico, Biometria
hematica.
Reactantes de respuesta inflamatoria. Examen general de Orina. Electrocardiograma. Telerradiografia de
torax.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
La eleccin del tratamiento antibitico eficaz constituye el principal factor de xito contra la enfermedad
An a pesar de someterse en el internamiento por Endocarditis a un tratamiento quirrgico, esto no eliminar
la necesidad de continuar el tratamiento antibitico.
En los casos quirrgicos, el da 1 de tratamiento lo constituye el da que se inici tratamiento antibitico
especfico, no el da de la ciruga
En algunas guas se recomiendan esquemas de tratamiento por 2 semanas. En nuestro medio y debido a la
poblacin tratada recomendamos que el tratamiento debe extenderse por 4 a 6 semanas, el algunos casos
especficos.
En algunas guas recomiendan esquemas de tratamiento antibitico va oral. En nuestro medio y debido a la
poblacin tratada recomendamos en todos los casos de Endocarditis la va intravenosa.
En algunas guas recomiendan el tratamiento ambulatorio en casa. En nuestro medio sugerimos que el
tratamiento se realice intrahospitalario, debido al pronstico ominoso de la enfermedad
En los casos en que el germen aislado corresponde a una Estreptococo hemoltico de los grupos A, B, C, D y
G, Estreptococo viridans o pneumoniae se recomienda usar Penicilina G por 4 semanas + Aminoglucsido 2
semanas
En los casos en que el grmen aislado corresponde a Estreptococo hemoltico
de los grupos A, B, C, D y G, Estreptococo viridans o pneumoniae alrgicos a la Penicilina se recomienda usar
Vancomicina durante 4 semanas + Aminoglucsido 2 semanas.
Si el germen aislado es un Estafilococo en vlvula nativa susceptible a Penicilina recomendamos un esquema
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Diagnostico y Tratamiento de la Endocarditis Infecciosa

antibitico a base de Penicilina 4 a 6 semanas + Aminoglucsido 5 das


Si el germen aislado es un estafilococo en vlvula nativa resistente a Pencilina se recomienda Vancomicina 4 a
6 semanas + Aminoglucsido 5 das
Si el germen aislado es un Estafilococo en vlvula protsica recomendamos usar Vancomicina por 6 semanas +
Rifampicina 6 semanas + Aminoglucsido 2 semanas
En la Endocarditis por Enterococo recomendamos un esquema a base de Ampicilina por 6 semanas +
Aminoglucsido 4 semanas. En caso de alergia a la Pencilina se sugiere usar Vancomicina 6 semanas.
En la Endocarditis por bacilos Gram negativos se sugiere un esquema con Ampicilia 4 semanas +
Aminoglucsido 4 semanas.
La propuesta para iniciar tratamiento emprico (antes de identificarse patgeno o sin patgeno identificable)
en vlvula nativa es Ampicilina 4 a 6 semanas + Aminoglucsido 4 a 6 semanas.
La propuesta para iniciar tratamiento emprico (antes de identificarse patgeno o sin patgeno identificable)
en endocarditis protsica temprana es Vancomicina 6 semanas + Rifampicina 2 semanas + Aminoglucsido 2
semanas
El tratamiento emprico para una endocarditis protsica tarda es la misma para endocarditis nativa
En la endocarditis por hongos se sugiere usar Anfotericina B + Azoles
El uso de los azoles en la endocarditis por hongos puede extenderse por un tiempo prolongado o incluso de por
vida.
En los casos de Endocarditis por microorganismos poco comunes se sugiere particularizar el caso de acuerdo al
antibiograma reportado

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Esta indicada la ciruga en los pacientes con endocarditis infecciosa activa de vlvula nativa que presentan falla
cardiaca secundaria a estenosis o insuficiencia valvular
Esta indicada la ciruga en los pacientes con endocarditis infecciosa activa de vlvula nativa que se presentan
con insuficiencia artica o mitral y evidencia de elevacin de la presin final diastlica del ventrculo izquierdo
o de la presin auricular izquierda.
Esta indicada la ciruga en los pacientes con endocarditis infecciosa producida por hongos u otros organismos
altamente resistentes
Esta indicada la ciruga en pacientes con endocarditis infecciosa de vlvula nativa complicada con bloqueo
cardiaco, abscesos anular o artico, o lesiones destructivas penetrantes y formacin de fistulas o infeccin en
el anillo fibroso. La ciruga es razonable en pacientes con endocarditis infecciosa de vlvula nativa que
presentan embolismo recurrente, y vegetaciones persistentes a pesar de tratamiento antibitico adecuado.
La ciruga podra ser considerada en pacientes con endocarditis infecciosa de vlvula nativa y vegetaciones
mviles mayores de 10 mm, con o sin episodios de embolismo
Se debe informar al cirujano que se tiene a un paciente con endocarditis de una vlvula protsica
Esta indicada la ciruga en Pacientes con endocarditis de vlvula protsica que presentan falla cardiaca
Esta indicada la ciruga en pacientes con endocarditis de vlvula protsica y evidencia de dehiscencia
documentada por fluoroscopa o ecocardiografa.
Esta indicada la ciruga en pacientes con endocarditis de vlvula protsica y evidencia de aumento en la
obstruccin o incremento de la regurgitacin protsica
Esta indicada la ciruga en pacientes con endocarditis de vlvula protsica y formacin de absceso
intracardiaco.
La ciruga es razonable en pacientes con endocarditis protsica y evidencia de bacteremia persistente o
embolismo recurrente a pesar de tratamiento antimicrobiano adecuado.

Diagnostico y Tratamiento de la Endocarditis Infecciosa

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Se recomienda enviar del 1er al 3er nivel de atencin a los pacientes con factores de riesgo y fiebre de origen
desconocido
Enviar del 1er al 3er nivel a los pacientes con factores de riesgo y soplo de nueva aparicin.
Enviar del 2 al 3er nivel de atencin a los pacientes con factores de riesgo y fiebre de origen desconocido.
Enviar del 2 al 3er nivel a los pacientes con factores de riesgo y soplo de nueva aparicin.
Enviar a cualquier paciente del 1 o 2 nivel al 3er nivel de atencin ante la sospecha de Endocarditis
Infecciosa
Enviar del 3er al 2 nivel de atencin una vez concluido satisfactoriamente el tratamiento farmacolgico y/o
quirrgico de la Endocarditis Infecciosa.
Enviar del 3er al 2 nivel de atencin a todo paciente recuperado de Endocarditis Infecciosa que requiri
ciruga valvular. La vigilancia cardiolgica deber ser de por vida.
Enviar del 3er al 2 nivel de atencin a todo paciente que se recuper satisfactoriamente de Endocarditis y que
present complicaciones extracardiacas permanentes para ser vigilado por otras especialidades de acuerdo a la
complicacin presentada.

INCAPACIDAD
Se recomienda despus de ciruga valvular de 40-60 das.
The medical Disability Advisory.

Diagnostico y Tratamiento de la Endocarditis Infecciosa

Tablas.
Tabla I.
Clasificacin de la Endocarditis Infecciosa
1. Por el lugar donde se asientan:
A. Sobre vlvula nativa:
1. Izquierda o
2. Derecha.
La izquierda puede ser:
1.1. Artica o Mitral.
1.2. Por su presentacin Clnica:
1.2.1. Aguda: 2 semanas de evolucin.
1.2.2. Subaguda: ms de dos semanas de evolucin.
1.2.3. Crnica: meses a aos de evolucin.
B. Sobre vlvula protsica:
1. Protsica temprana: Hasta los 12 meses de la ciruga.
2. Protsica tarda: Ms de 12 meses de la ciruga.
C. Sobre cables de marcapasos o desfibriladores.
2. Por el tipo de adquisicin.
A. Adquirida en la comunidad.
B. Asociada a asistencia sanitaria: Hospitalaria o no.
C. En adictos a drogas por va parenteral.
3. Por el crecimiento en cultivos.
A. Con hemocultivos positivos.
Por estreptococos , enterococos y estafilococos.
B. Con hemocultivos negativos por terapia antibitica previa:
Enterococos orales
Estafilococos coagulasa negativos.
C. Con hemocultivos frecuentemente negativos.
Grupo HACECK, Brucella y hongos.
D Con hemocultivos constantemente negativos.
Coxiella burnetti, Bartonella, Clamydia, Tropheryma whipplei

Diagnostico y Tratamiento de la Endocarditis Infecciosa

Tabla 2.
TABLA 2. REGIMEN ANTIBIOTICO PARA
PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA.

Situacin
Oral
Incapacidad para la va oral
Alrgicos a penicilina
Alrgicos a penicilina e
imposibilidad para usar la va oral

PROCEDIMIENTOS DENTALES/RESPIRATORIOS

Rgimen:dosis nica 30 a 60 minutos antes del


procedimiento.
Dsis.
2 g..
2 g. IM o IV
1 g. IM o IV
2 g. VO.
600 mg VO
1 g. IM o IV
600 mg IM o IV

Agente
Amoxicilina
Ampicilina
Ceftriaxona
Cefalexina
O clindamicina
Ceftriaxona
O clindamicina

PROCEDIMIENTOS GASTROINTESTINALES/GENITOURINARIOS, QUE INVOLUCREN TEJIDO


INFECTADO. AGREGAR COBERTURA PARA ENTEROCOCO AL REGIMEN TERAPEUTICO.
Amoxicilina, ampicilina , vancomicina.
PROCEDIMIENTOS EN TEJIDO MUSCULOESQUELETICO Y PIEL INFECTADOS. AGREGAR COBERTURA
CONTRA ESTAFILOCOCO AL REGIMEN TERAPEUTICO.
Cefalosporina; clindamicina o vancomicina en pacientes alrgicos.

Tabla 3.
TABLA 3. Complicaciones de la endocarditis infecciosa.
Insuficiencia cardiaca congestiva
5060%
IAo > IM > IT
Embolismo
2025%
Vlvula Mitral > artica > tricuspdea.
EVC
15%
Otras embolias:
Extremidades
23%
Mesentrica
2%
Esplnica
23%
Glomerulonefritis
1525%
Absceso anular
1015%
Aneurisma mictico
1015%
Implicacin del sistema de conduccin
510%
Absceso SNC
34%
Otras complicaciones menos comunes
12%
Pericarditis
Miocarditis
Infacto del miocardio.
Fstula Intracardiaca
Absceso Metastsico
Adaptado de Textbook of Cardiovascular Medicine.Topol. IAO insuficiencia aortica; insuficiencia mitral; IT
,Insuficiencia tricuspdea

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Tabla 4. Medicamentos.
CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ENDOCARDITIS
INFECCIOSA
CLAVE

PRINCIPIO
ACTIVO

DOSIS
RECOMENDADA

PRESENTACION

TIEMPO

EFECTOS
ADVERSOS

Penicilina
G
Sdica

300000 a
400000UI/kg/dia
En 6 dosis

Frasco
mpula
Con
1000000UI
Frasco
mpula con
5000000UI

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gua

No se reportan a
la fecha

Gentamicina

3mg/kg/da
En 3 dosis

Frasco
mpula con
80mg

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gua

4251

Vancomicina

30mg/kg/da
En 2 dosis

Frasco
mpula de
500mg

Ver
gua

Ajustar dosis de
acuerdo a la
funcin renal.
Nefrotoxicidad
Neurotoxicidad,
ramas vestibular
y auditiva.
Administrar en
solucin diluida
en no menos de
60 minutos.

2409

Rifampicina

20 a
30mg/kg/da
En 2 dosis

Cpsulas de
300mg va
oral.

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gua

Reacciones
cutneas leves.
Anorexia.
Nusea, vmito,
hepatitis,
psicosis,
trombocitopenia
con o sin
prpura

INTERACCIONES

CONTRAINDICACIONES

Se inactivan los
aminoglucsidos
qumicamente si se
mezclan en la
misma solucin.
Disminuye los
efectos de los
anticonceptivos
orales porque
altera la flora
intestinal.
No se reportan a la
fecha

Historia de
hipersensibilidad a
la Penicilina

Su asociacin con
aminoglucsidos
puede resultar en
nefrotoxicidad
grave. Debe
administrarse sola
por su pH bajo.
Puede reducir la
actividad de
anticonvulsivantes,
antiarrtmicos,
antipsicticos,
anticoagulantes
orales, glucsidos
cardiacos,
Losartn.

Historia de
hipersensibilidad a
la Vancomicina

Antecedentes de
hipersensibilidad a
la Gentamicina o a
otros
Aminoglucsidos

Historia de
hipersensibilidad a
la Rifampicina

Diagnostico y Tratamiento de la Endocarditis Infecciosa

Ampicilina

12gr/da
En 4
dosis

Frasco
mpula
de
500mg.

Ver gua

2128

Amoxicilina

Ver gua
profilaxis

Cpsulas
de
500mg

Ver gua
profilaxis

1937

Ceftriaxona

Ver gua
profilaxis

Frasco
mpula
de 10ml
con 1gr.

Ver gua
profilaxis

Reacciones de
hnipersensibilidad.
Glositis, estomatitis,
enterocolitis y colitis
pseudomembranosa.
A nivel local
tromboflebitis.
Ligero aumento de
los valores de TGO.
Anemia,
trombocitopenia,
prpura, eosinofilia,
leucopenia.
Colitis
pseudomembranosa,
nusea, vmito,
diarrea, reacciones
de hipersensibilidad.
Ligero aumento de
la TGO. Anemia,
trombocitopenia,
prpura, eosinofilia,
leucopenia y
agranulocitosis.
Hiperactividad,
agitacin, ansiedad,
confusin, vrtigo.
Molestias
gastrointestinales,
nusea, vmito,
estomatitis, glositis.
Eosinofilia,
leucopenia,
granulocitopenia,
trombocitopenia y
anemia hemoltica
as como
agranulocitosis.
Exantemas,
dermatitis, urticaria,
eritema multiforme.
Trastornos en la
coagulacin.

El Cloranfenicol,
la Eritromicina y
las sulfonamidas
pueden
interferir con el
efecto
bactericida de la
Ampicilina.

Antecedente de
hipersensibilidad
a cualquier
Penicilina

La
administracin
de
aminoglucidos
junto con
Amoxicilina
puede disminuir
la efectividad de
los primeros,
siendo la
Amikacina el
que menos
afecta con esta
interaccin.
Aumento de la
nefrotoxicidad
por parte de los
aminoglucsidos
cuando se
administran
conjuntamente.

Antecedente de
hipersensibilidad
a Penicilinas o
Cefalosporinas

Hipersensibilidad
conocida a las
Cefalosporinas y
posibilidad de
reaccin alrgica
cruzada con
Penicilinas.

Diagnostico y Tratamiento de la Endocarditis Infecciosa

1939

Cefalexina

Ver gua
profilaxis

Tabletas
de
500mg

Ver gua
profilaxis

2133
1973

Clindamicina

Ver gua
profilaxis

Cpsulas
de
300mg.
Ampolleta
de 2ml
con
300mg.

Ver gua
profilaxis

Neutropenia, eosinofilia
y anemia hemoltica.
Neurotoxicidad,
diplopa, cefalea y
marcha inestable.
Diarrea, nusea, vmito
y dolor abdominal.
Puede elevar las cifras
de Aspartato
aminotransferasa y
alaninaaminotransferasa.
Erupcin cutnea,
sndrome de StevenJohnson.
Nusea, vmito, diarrea,
colitis
pseudomembranosa.
Leucopenia, leucocitosis,
anemia y
trombocitopenia. Puede
causar arritmias severas
como fibrilacin
ventricular,
alargamiento del QT y
arritmia ventricular
polimrfica. Puede
desencadenar
bigeminismo ventricular
y bloqueo cardiaco de
diversos grados.
Vasculitis, eventos
aislados de bloqueo
neuromuscular.

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Su asociacin
con
aminoglucsidos
puede resultar
en
nefrotoxicidad
grave

Antecedente de
hipersensibilidad
a la Cefalexina

Puede potenciar
los efectos de
los relajantes
musculares no
despolarizantes

Historia de
alergia a
Clindamicina y
Lincomicina.
Ajustar la dosis
en pacientes
con falla
heptica o renal.

Diagnostico y Tratamiento de la Endocarditis Infecciosa

ALGORITMOS
1. FISIOPATOLOGIA.

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Diagnostico y Tratamiento de la Endocarditis Infecciosa

Algoritmo 2. DIAGNOSTICO ECOCARDIOGRAFICO


Baja sospecha
clinica

NEGATIVO

Egreso y
Vigilancia

Alta sospecha
clinica

Positivo para
vegetacion

SOSPECHA
CLINICA DE
ENDOCARDITIS

Ecocardiograma
Transtorcico

Negativo
Baja sospecha
clinica

Ecocardiograma
Transesofagico
Negativo
Alta sospecha
clinica

Repetir Eco
Esofagico en 7 a
10 dias

No concluyente

Positivo

Endocarditis en
protesis

12

Iniciar tratamiento
empirico

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Algoritmo 3. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

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