O

SAN JUAN
G O B 1 E R N O

DECLARACION JURADA DE CONVIVENCIA

San Juan........de ..............................de .............

El/la Sr/a (tachar lo que no corresponda) ....................................................................................
L.E./L.C./D.N.I./C.I. (tachar lo que no corresponda ) N ................................................................y el/la
Sr/a (tachar lo que no corresponda) ......................................................................................................
L.E./L.C./D. N. 1./C. 1. (tachar lo que no corresponda) No ..................................... declaran bajo juramento

domiciliarse actualmente en .....................................................................................................

.................................................................................................................................................
..........................................................................:.........................y que conviven con:
Apellido y Nombre D.N.I. N Fecha de Nacimiento

.................................. ....................... ........./......../.........

..................................... ........./......../.........
..................................... ... .../......../.........
..................................... ....................... ........./......../.........
..................................... ....................... ........./......../.........
..................................... ....................... ........./......../.........
..................................... ....................... ........./......../.........
La presente declaracin se realiza conociendo la normativa y los apercibimientos contenidos
en el Art. 293 del Cdigo Penal Argentino.--------------------------------------------------Para constancia y validez; y en cumplimiento de la normativa vigente, firman al pi de la
presente, a los fines legales y administrativos que correspondieran.---------------------------------Cdigo Penal Argentino - Articulo 293 .- Ser reprimido con reclusin o prisin de uno a seis aos, el que insertare o hiciere insertar en un instrumento publico
declaraciones falsas, concernientes a un hecho que el documento deba probar, de modo que pueda resultar perjuicio . Si se tratare de los documentos o
certificados mencionados en el ltimo prrafo del articulo 292 , la pena ser de tres a ocho aos.

Firma

Firma

CERTIFICO que las firmas que anteceden corresponden a las personas cuyos datos se
consignan en la presente , por haber sido las mismas puestas en mi presencia .-------------------

Firma y Sello del Funcionario