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Encuesta Rpida de Cobertura.

Formato para nios menores de 5 aos, escolares y mujeres en edad Frtil.


Encuesta Realizada, validada y utilizada por el Centro Nacional para la Salud de la
Infancia y Adolescencia desde 1996, con el fin de conocer en poco tiempo el panorama de
Vacunacin en poblaciones seleccionadas.
Datos de identificacin.
Folio.
1.
2.
1.
3.
2.
4.
3.
5.
4.
6.
7.
8.
5.
6.
9.

Entidad.
Clave del INEGI
Datos del nio (a)
Jurisdiccin
Numero
Nombre del nio
Municipio
Clave del INEGI
Domicilio
Localidad
Clave del INEGI
Fecha de Nacimiento 1=SSA
Escriba
da/mes/ao
rea
2=IMSS
3=ISSTE
Edad
del
nio
Escriba
001
si
tiene menos de 1 mes
responsabilidad
.01 a .1
si tiene de 1 mes a 11 meses
AGEB/ SECTOR
Escriba
numero
Manzana
Escriba
numero
1.00 si tiene un ao 2.00 si tiene dos aos etc.
Fecha
Escriba
dia/mes/ao
Sexo de la
1= Masculino
2=Femenino
Tiene el nio cartilla 1=si 2=no
entrevista
Encuestador
Nombre del encuestador
de vacunacin o
comprobante de
vacunacin?
7. Cuenta con las
Marque con una X si esta aplicada y anotar la
siguientes vacunas?
fecha de la dosis mas reciente de cada vacuna.
BCG
UNICA
da
mes a
o
Hepatitis B
1ra
2da 3ra
da
mes a
o
PENTAVALENTE
1ra
2da 3ra
4ta
da
mes a
o
DPT
Refuerzo
da
mes a
o
Rotavirus
1ra
2da
da
mes a
o
Neumococo
1ra
2da
Otras
da
mes a
o
Influenza
1ra
2da
Cada ao
da
mes a
o
SRP
1ra
da
mes a
o
SABIN
Adicional
da
mes a
es
o
SR
Adicional
da
mes a
o
Otras Vacunas
da
mes a
o
8. Tiene esquema
1=Si 2=No
completo para la
edad
9. Dnde le aplicaron
1. Unidad de salud de institucin publica
la dosis ms reciente
SSA, IMSS, ISSTE, SEDENA, PEMEX, ETC.

Encuesta Rpida de Cobertura.


Formato para nios menores de 5 aos, escolares y mujeres en edad Frtil.
Encuesta Realizada, validada y utilizada por el Centro Nacional para la Salud de la
Infancia y Adolescencia desde 1996, con el fin de conocer en poco tiempo el panorama de
Vacunacin en poblaciones seleccionadas.
de vacuna?
10.tiene registros de
Peso y talla en la
cartilla?

2. En su casa
3. Consultorio Privado
1= Si 2= No

Preguntas para la madre del nio.


11.Tiempo de residencia en el
1= <6 meses 2= de 6 a 11 meses 3=
actual domicilio
mas de un ao
12.Para las familias que tengan
1= Misma Colonia 2= Otra colonia o
menos de un ao en la actual
localidad 3= Otro municipio 4= Otro
residencia Donde viva antes?
estado 5= Otro pais
13.En caso de que le falten dosis
1= No sabia 2= Es muy pequeo 3=
al nio Por qu no ha
No confa en las vacuna 4= No hay
vacunado a su hijo?
vacunas en la unidad de salud 6=
Enfermedad
Escolares de 6 a 9 aos.
14.Nombre del nio
15.Domicilio
16.Edad
17.Sexo
18.Cuenta con la aplicacin de
Vacuna de:
19.SRP (Segunda dosis)
20.Td
21.Cuenta con cartilla o
comprobante de vacunacin
22.Tipo de escolar:

Escriba el numero de aos en enteros


1= Masculino 2=Femenino
Marque con una X si esta aplicada y
anotar la fecha de la dosis mas reciente
de cada vacuna.
Refuer
da me a
zo
s
o
Refuer
da me a
zo
s
o
1= Si 2= NO
1=Inscrito 2= No inscrito

Mujeres en edad Frtil


23.Nombre
24.Edad
25.Cuntas dosis de TD le han
aplicado?
26.Tiene cartilla o comprobante
de vacunacin?
27.Esta embarazada?
28.Si esta embarazada Adonde

Escriba el numero de aos en enteros


1= Una 2= Dos 3= Tres o mas 4=
Ninguna
1= Si 2= NO
1= Si 2= NO
1= SSA 2= IMSS 3=ISSTE 4=

Encuesta Rpida de Cobertura.


Formato para nios menores de 5 aos, escolares y mujeres en edad Frtil.
Encuesta Realizada, validada y utilizada por el Centro Nacional para la Salud de la
Infancia y Adolescencia desde 1996, con el fin de conocer en poco tiempo el panorama de
Vacunacin en poblaciones seleccionadas.
acude a consulta prenatal?
29.Cuntas dosis le han
administrado de Td durante el
embarazo?

Consultorio Privado
1= Una 2= Dos 3= Ninguna