DECLARACIN JURADA DE ORIGEN

PERFIL DEL PRODUCTO

1. DATOS GENERALES DE LA EMPRESA PRODUCTORA

1.1 RAZON SOCIAL O APELLIDOS Y NOMBRES

1.2 No RIF

1.3 DIRECCION ADMINISTRATIVA

1.5 CODIGO DE AREA

1.4 CODIGO POSTAL

1.6 TELEFONOS

1.9 FAX

1.10 PAGINA WEB

1,11. E-MAIL

1.12 DIRECCION PLANTA

1.14 CODIGO DE AREA

1.13 CODIGO POSTAL

1.15 TELEFONOS

1.16 FAX

2. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA PRODUCTORA

2.1 APELLIDOS Y NOMBRES

2.2 CEDULA DE IDENTIDAD

2.3 CARGO

2.4 CODIGO DE AREA

2.5 TELEFONOS:

2.6 FAX:

3.

2.7 E-MAIL

DATOS DEL NUMERO Y LUGAR DE DESTINO

3.1 LUGAR DE DESTINO:

3.2 NUMERO DE DESTINO

DECLARO BAJO PROTESTA DECIR VERDAD QUE:

1.- LA INFORMACIN CONTENIDA EN ESTE DOCUMENTO ES VERDADERA Y EXACTA, Y ME HAGO RESPONSABLE DE
COMPROBAR LO AQU DECLARADO. ESTOY CONSCIENTE QUE SER RESPONSABLE POR CUALQUIER FALSA U
OMISIN HECHA O RELACIONADA CON EL PRESENTE DOCUMENTO

LUGAR

DE

DE

FIRMA Y SELLO EMPRESA (OPCIONAL)

MIPPCOEXIN/-2016

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P-2

PERFIL DEL PRODUCTO

4. DATOS GENERALES DEL PRODUCTO A EXPORTAR

4.1 DENOMINACION COMERCIAL

CDIGO ARANCELARIO NCM 212

4.2 DESCRIPCION ARANCELARIA:

4.4 UNIDAD DE MEDIDA USO Y APLICACIN

CDIGO ARANCELARIO NALADISA

4.5 MATERIALES QUE INTERVIENEN EN LA ELABORACION DEL PRODUCTO
4.5.1

4.5.3

4.5.2

4.5.4

CODIGO ARANCELARIO

MATERIALES IMPORTADOS

INCIDENCIA SOBRE COSTO

TOTAL DE MATERIALES
IMPORTADOS

PAIS DE ORIGEN

4.5.5 TOTAL MATERIALES IMPORTADOS

4.5.7

4.5.6

MATERIALES NACIONALES

CODIGO ARANCELARIO

4.5.8

4.5.9

PRODUCTOR NACIONAL

4.5.10
INCIDENCIA SOBRE COSTO TOTAL
DE MATERIALES NACIONALES

PROVEEDOR

4.5.11 TOTAL MATERIALES NACIONALES

MIPPCOEXIN/2016

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PERFIL DEL PRODUCTO

P-3

5.- ESTRUCTURA DE COSTOS POR PRODUCTO A EXPORTAR

5.1 DENOMINACION COMERCIAL DEL PRODUCTO A
EXPORTAR.

5.2

UNIDAD DE MEDIDA

5.3

TIPO DE MONEDA

Bs.

COSTOS DIRECTOS

TOTAL COSTOS

MATERIALES IMPORTADOS = (4.5.5 DE LA P-2)

MATERIALES NACIONALES = (4.5.11 DE LA P2)
MANO DE OBRA
DEPRECIACIN
OTROS COSTOS DIRECTOS
(1) TOTAL

COSTOS INDIRECTOS
GASTOS ADMINISTRATIVOS
GASTOS DE PUBLICIDAD
GASTOS DE VENTAS
OTROS GASTOS INDIRECTOS
(2) TOTAL

(3)

UTILIDAD

(4)

PRECIO A PUERTA DE FABRICA = 1 + 2 + 3

(5)

FLETE INTERNO

TOTAL COSTOS

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P-4

PERFIL DEL PRODUCTO

7.- PROCESO PRODUCTIVO GRFICO DEL PRODUCTO A EXPORTAR

MIPPCOEXIN/2016

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PERFIL DEL PRODUCTO

P-5

8.- FOTOGRAFA DEL PRODUCTO A EXPORTAR

DECLARO BAJO PROTESTA DECIR VERDAD QUE:

1.- LA INFORMACIN CONTENIDA EN ESTE DOCUMENTO ES VERDADERA Y EXACTA, ME HAGO

RESPONSABLE DE COMPROBAR LO QUE AQU DECLARADO. ESTOY CONCIENTE QUE SERE RESPONSABLE
POR CUALQUIER FALSA U OMISIN HECHA O RELACIONADA CON EL RESENTE DOCUMENTO.

LUGAR :

DE

DE

FIRMA Y SELLO EMPRESA (OPCIONAL)

MIPPCOEXIN/2016