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Septiembre 2014

José Navarro Yepes
Pedro Luís Rubio Martínez

Actualización en Cuidados en las
Heridas Crónicas.

Prólogo:
El cuidado de heridas crónicas es una práctica habitual en el día a día de muchos de
nuestros compañeros. Ser capaz de curar este tipo de heridas conlleva unos conocimientos
contrastados y basados en la evidencia.
La gran variedad de actividades en las que participamos los enfermeros en los distintos
servicios por los que pasamos a lo largo de nuestra vida profesional, a veces sin el tiempo
suficiente para profundizar en ellos, así como la evolución y aparición de nuevas técnicas y
tratamientos, hace que en muchas ocasiones tengamos la sensación de no estar actuando de
la forma más apropiada. Disponer de un manual de actualización y consulta es el camino más
rápido para conseguir el objetivo de cualquier profesional responsable: Proporcionar cuidados
de calidad a nuestros pacientes.
La experiencia, tanto asistencial como docente, de los autores de este manual así
como su incansable labor de compartir y divulgar los conocimientos adquiridos a lo largo de
más de 20 años dedicados a la enfermería, hacen de este manual una herramienta
fundamental para mejorar nuestra capacidad en el abordaje de las heridas crónicas.

José A. Troya Gil
Coordinador de formación de Acréditi.

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas

Índice

INDICE
Bloque I
Unidad I. INTRODUCCIÓN.
1. INTRODUCCIÓN.
Unidad II. LA PIEL.

9
10
15

1. INTRODUCCION.

16

2. EMBRIOLOGIA.

18

3. CAPAS DE LA PIEL.

18

4. VASCULARIZACION E INERVACION DE LA PIEL.

27

5. ANEJOS DE LA PIEL.

28

6. CUIDADOS DE LA PIEL.

31

7. EL PROCESO DE CICATRIZACION.

35

8. PUNTOS DE INTERES.

47

9. BIBLIOGRAFIA

49

Unidad III. EL DOLOR.

51

1. INTRODUCCIÓN.

52

2. DEFINICIÓN.

53

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas

Índice

3. CLASIFICACIÓN DEL DOLOR.

57

4. CONTROL DEL DOLOR.

59

5. MEDICÓN DEL DOLOR.

65

6. TRATAMIENTO DEL DOLOR.

70

7. PUNTOS DE INTERES.

76

8. BIBLIOGRAFÍA.

78

Unidad IV. GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS
HERIDAS.
81
1. INTRODUCCIÓN.

82

2. VALORACIÓN DEL PACIENTE CON HERIDAS.

83

3. VALORACIÓN DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL.

87

4. VALORACIÓN MENTAL.

89

5. VALORACIÓN NUTRICIONAL.

91

6. PARÁMETROS ESPECÍFICOS PARA LA VALORACIÓN Y
CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS.

99

7. MEDIOS DE EVALUACIÓN DE LAS HERIDAS.

119

8. BIBLIOGRAFÍA.

123

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas

Unidad V. ÚLCERA POR PRESIÓN.

Índice

126

1. INTRODUCCIÓN.

127

2. EPIDEMIOLOGÍA.

128

3. FISIOPATOLOGÍA.

134

4. CLASIFICACIÓN.

140

5. ESCALAS DE VALORACIÓN.

145

6. PREVENCIÓN DE LAS UPP.

150

7. NUTRICIÓN Y UPP.

159

8. TRATAMIENTO EN LAS UPP.

163

9. PUNTOS DE INTERÉS.

176

10. BIBLIOGRAFÍA.

178

Unidad VI. ÚLCERAS VASCULARES.

182

1. INTRODUCCION.

183

2. DEFINICION.

183

3. CLASIFICACION.

184

4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

184

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas

Índice

5. ULCERAS VENOSAS.

186

6. ULCERAS ARTERIALES.

192

7. BIBLIOGRAFIA.

202

Bloque II.
Unidad VII. PIE DIABÉTICO.

205

1. DEFINICION.

206

2. ETIOLOGIA.

208

3. CLINICA.

210

4. CLASIFICACION.

212

5. DIAGNOSTICO.

216

6. PREVENCION.

218

7. TRATAMIENTO.

221

8. BIBLIOGRAFIA.

225

Unidad VIII. QUEMADURAS.
1. INTRODUCCIÓN Y DEFINICION.

227
228

230 4. 252 8. BIBLIOGRAFIA. 292 7. 242 6.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Índice 2. TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS. CUIDADOS AMBULATORIOS DEL PACIENTE QUEMADO. IDENTIFICACIÓN DE SÍGNOS Y SÍNTOMAS ANTE INFECCIONES. 260 Unidad IX. PUNTOS DE INTERES. 232 5. 246 7. 259 9. 263 2. 266 3. TOMA DE MUESTRAS. INFECCIONES CRÓNICAS. INTRODUCCIÓN. 281 6. 269 4. VALORACION DE LA QUEMADURA. PREVENCIÓN. 229 3. EPIDEMIOLOGIA. 262 1. FISIOPATOLOGIA DE LAS QUEMADURAS. TRATAMIENTO. 277 5. FACTORES DE RIESGO. 293 . MICROORGANISMOS HABITUALES. CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS.

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Índice 8. 325 3. INTRODUCCION. OTRAS TERAPIAS PARA EL CUIDADO DE LAS HERIDAS CRÓNICAS. APÓSITOS. Unidad X. 297 9. 341 . PUNTOS DE INTERES. BIBLIOGRAFIA. 303 2. 323 1. 306 4. TRATAMIENTO CON LARVAS. CLASIFICACION DE LOS APOSITOS. 324 2. 332 4. TERAPIA ELECTROMAGNETICA EN LAS HERIDAS. PUNTOS DE INTERES. 305 3. CONCEPTO. 335 5. 299 BIBLIOGRAFIA. INTRODUCCION. 339 6. CICATRIZACION ASISTIDA POR VACIO (VAC). CONDICIONES DEL APOSITO IDEAL. 302 1. 318 6. TERAPIA DE OXIGENO HIPERBARICO. 320 Unidad XI. FACTORES DE CRECIMIENTO DE PLAQUETAS. 311 5.

PUNTOS DE INTERÉS. 363 . ANTISÉPTICOS.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Índice 7. 353 6. CUANDO UTILIZAR LOS ANTISÉPTICOS EN LAS HERIDAS. 345 347 1. 360 9. ANTISÉPTICOS DE USO MÁS FRECUENTE. MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS ANTISÉPTICOS. BIBLIOGRAFÍA. 349 3. 352 5. CONCEPTOS SOBRE PROLIFERACIÓN BACTERIANA 350 4. 362 10. 354 7. BIBLIOGRAFIA. Unidad XII. DESINFECCIÓN Y ANTISEPSIA. RECOMENDACIONES PARA EL USO DE ANTISÉPTICOS. CARACTERÍSTICAS DEL ANTISÉPTICO IDEAL. 348 2. 359 8. DEFINICIÓN DE AINTISÉPTICO. INTRODUCCIÓN.

DEFINICIÓN. 416 Glosario. 411 2. CURAS DE HERIDAS CRÓNICAS. 365 1. DIAGNÓSTICOS EN LAS HERIDAS CRÓNICAS. 366 2. 410 1. ÚLCERA POR PRESIÓN. REGISTRO DE ACTIVIDAD 403 5. 409 Documento Ejemplos. PUNTOS DE INTERÉS. QUISTE PILONIDAL. 367 3. BIBILIOGRAFÍA. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA EN LAS HERIDAS CRÓNICAS Y REGISTRO DE ACTIVIDAD. 417 . 413 3. 367 4. INTRODUCCIÓN.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Índice Unidad XIII. 408 6. ÚLCERA VENOSA.

INTRODUCCION.Bloque I Unidad I Introducción 1. .

hecho que nos permite profundizar nuestros conocimientos con la opción de máster y culminar con el doctorado. se enfrenta a dos grandes hitos. Con todo es preciso conformar un cuerpo de enfermería cada día más sólido en el que parte de nuestros retos profesionales consistan entre otros: 1. desde el momento en el que la consideramos enfermería facultativa: a) por un lado la consolidación de la carrera profesional conforme a los planes de Bolonia nos ha permitido acceder al nivel de Grado universitario. INTRODUCCION. b) la posibilidad de la prescripción de enfermera. XXI.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad I 1. La enfermería del s. Disminuir la gran variabilidad y subjetividad en el abordaje de las heridas. 10 . actividad que todavía se discute y en la que otros sectores sanitarios no apoyan.

) 3. Debemos conseguir que el tratamiento de cualquier herida sea en todo caso:  MULTIDISCIPLINAR  SECUENCIAL  DINÁMICO  REEVALUABLE 11 .B.E. 4.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad I 2. Manejo de guías de práctica clínica en el tratamiento de las heridas. Conocimiento y uso del arsenal terapéutico que nos resulte más coherente en el coste-eficiente para la realización de nuestro trabajo: la cura de heridas. El uso de métodos de cuidados basados en la evidencia (E.

3.Disminución del tejido de granulación. 2. . 12 . . Que una HERIDA limpia debe mostrar signos de curación en 2-4 semanas.Edema. 4. Observar signos de deterioro: .Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad I Resaltamos la reevaluación continua de los tratamientos como una posibilidad de corrección y mejora de los mismos. Que la valoración de la HERIDA debe realizarse al menos 1 vez/semana.Infección. El objetivo en el tratamiento en pacientes terminales será mantener el confort y bienestar en el paciente.Aumento del exudado. favoreciendo un fed-back dentro del proceso de enfermería. . considerando: 1.

Deficiente postgrado. no hay un uso implantado de los ICC. Cortocircuitos Hospital-A. Gran variabilidad en el cuidado de las heridas.P. 13 formación universitaria y formación . 3. Grandes malentendidos y conceptos equivocados 2. Sustrato de trabajo basado en la experiencia de los profesionales adquirida por la inercia de los años y no contrastada con la evidencia. Seguimientos no individualizados en el trabajo de enfermería. 6. 4. y viceversa. destacamos: 1.Unidad I Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Por último creemos que es justo realizar una autocrítica dentro de la enfermería en la que puntualizamos una serie de problemas en los que habrá que trabajar para avanzar. 5.

Déficit de cursos actualizando conceptos.( Unidad de heridas) 9. La actividad enfermera debe seguir la “Lex Artis ad Hoc”. 10. 11. Sistema sanitario no motivador 8.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad I 7. Ausencia de un órgano consultor para resolución dudas. Falta de corporativismo. 14 . Esperamos que este material satisfaga las expectativas de los lectores y pueda servir como herramienta de trabajo para el quehacer enfermero diario.

3. 7. CAPAS DE LA PIEL. 5. CUIDADOS DE LA PIEL. EMBRIOLOGIA. 2. 4.Unidad II La Piel 1. 6. INTRODUCCION. EL PROCESO DE CICATRIZACION. 8. BIBLIOGRAFIA . ANEJOS DE LA PIEL. PUNTOS DE INTERES. VASCULARIZACION E INERVACION DE LA PIEL. 9.

tiene una superficie aproximada de 2m2. Es el órgano más grande de nuestra economía. excepto en las palmas de las manos y las plantas de los pies. impermeable y protectora que defiende al organismo de los elementos exteriores. además de la apertura de los folículos pilosos por donde asoman los pelos. La piel es un órgano de vital importancia. La piel es un órgano complejo que constituye la envoltura elástica. INTRODUCCION. Está cubierta de pelos. La piel se encuentra perforada por los orificios de los conductos excretores de las glándulas sudoríparas.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad II UNIDAD II. estructura compleja y múltiples funciones. 16 . que son laminas totalmente queratinizadas. en los extremos de los dedos de las manos y de los pies se encuentran las uñas. su peso representa el 30% del peso total de un adulto y sus vasos sanguíneos pueden llegar a contener 1800ml de sangre. su espesor promedio es de 2 mm. LA PIEL 1.

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas

Unidad
II

La piel no es una simple cubierta exterior; es un verdadero
órgano, que cumple diferentes funciones:
• Función protectora. Ante la agresión
 Función protectora
 Función informadora o
sensibilidad
 Función termorreguladora
 Función metabólica
 Función excretora
 Función de absorción
 Función de respuesta inmune

de diferentes mecanismos como los
traumatismos mecánicos, radiaciones
ultravioletas solares, microorganismos,
pérdida excesiva de agua, etc.

Función

informadora

o

sensibilidad. Es un importante medio
de comunicación entre el individuo y
el mundo que le rodea, ya que en ella

existen numerosas terminaciones nerviosas que aseguran la
percepción de estímulos táctiles, térmicos y dolorosos.
• Función termorreguladora. Ya que la piel regula las pérdidas
corporales de calor. Aunque se pierde calor con las heces, la
orina y el aire espirado, la mayor pérdida (90%) se produce a
través de la piel.
• Función metabólica. Con la síntesis de la vitamina D, al
actuar las radiaciones solares sobre su provitamina.
• Función excretora. Mediante la eliminación de sustancias
innecesarias por medio del sudor.

17

Unidad
II

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas

• Función de absorción. Utilizada para la administración de
medicamentos por vía tópica; aceites, cremas, etc.
• Función de respuesta inmune. Captación de antígenos (p.e.
las células de Langerhans).

2. EMBRIOLOGIA.
Todos los constituyentes de la piel derivan del ectodermo o
del

mesodermo.

Las

estructuras

epiteliales

(epidermis,

glándulas sudoríparas y uñas) derivan del ectodermo. Los
melanocitos, nervios y receptores sensoriales especializados se
originan en el neuroectodermo. Los otros elementos de la piel:
células de Langerhans, fibroblastos, vasos sanguíneos y
linfáticos, músculos y lipocitos derivan del mesodermo.

3. CAPAS DE LA PIEL.
La piel está constituida por las siguientes capas:

 Epidermis
 Membrana basal
 Dermis :

18

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas

Unidad
II

o Dermis papilar
o Dermis reticular
 Hipodermis

A. Epidermis:
Es el epitelio de cobertura y es el único tejido en contacto
directo con el ambiente. Sus funciones fundamentales son: de
protección y defensa, tanto por su estructura estratificada y la
continua formación de queratina, como por los mecanismos
inmunes que allí se generan; también interviene en la síntesis
de vitamina D.
Su espesor varía según la región del cuerpo de 0,04 mm
(parpados) a 1,6mm (palmas), la edad y el sexo del individuo.
Foto 1

19

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas

Foto 1. Representación de las distintas capas de la piel.

Los estratos que forman la epidermis son:

-Estrato córneo.
-Estrato lúcido.
-Estrato granuloso.
-Estrato espinoso.
-Estrato germinativo.

20

Unidad
II

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas

Unidad
II

El estrato córneo es la parte más superficial de la epidermis, es
mas gruesa en zonas palmar y plantar y más delgado en
parpados, prepucio, frente, abdomen y cara de flexión de los
codos. Esta compuesta por células epiteliales muertas que se
han queratinizado; estas son aplanadas, secas, nucleadas y
usualmente llenas de vacuolas.
El estrato lúcido está formado por una sola capa de células sin
núcleo.
El estrato granuloso o capa granulosa está formada por 2 a 3
hileras de células aplanadas, que contienen en su citoplasma
gránulos basófilos de queratohialina.
El estrato espinoso está constituido por un número variable de
queratinocitos combinados como en mosaico. Las células
experimentan mitosis de una manera normal.
El estrato germinativo, también llamado estrato basal, presenta
una intensa actividad mitótica y es responsable de la
permanente renovación de la epidermis.

21

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas

Unidad
II

Las células de la epidermis son:

 Queratinocitos
 Melanocitos
 Células de Langerhans
 Células de Merckel

Los queratinocitos constituyen la mayor parte de la epidermis
(90% aproximadamente). Su función principal, desde el punto
de vista anatómico, consiste en formar la capa córnea y desde el
punto

de

vista

químico,

sintetizan

queratina.

Los

queratinocitos a partir de la capa basal sufren un proceso de
maduración o diferenciación progresiva, hasta que llegan a la
superficie y constituyen la capa córnea.

Los melanocitos son células dendríticas, se multiplican por
mitosis y se localizan en la membrana basal de la epidermis.
La función del melanocito consiste en fabricar un pigmento de
color castaño negro, la melanina que tiene acción fotoprotectora
de los efectos dañinos del sol, al dispersar y absorber las
radiaciones.

22

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas

Unidad
II

Las células de Langerhans, están localizadas en toda la
epidermis, poseen receptores para las inmuno globulinas y
forman parte del sistema inmunitario.

Las células de Merckel se localizan en la capa basal de la
epidermis y funcionan como macrorreceptores.

B. Membrana basal.
Es una membrana plasmática enrollada que presenta una
gran superficie. Se encuentra entre la dermis y la epidermis
permite el intercambio de nutrientes entre ambas, ya que en la
epidermis no hay riego sanguíneo, y evita el desplazamiento de
las dos capas.
C. Dermis.

La dermis es el tejido conjuntivo sobre el que descansa la
epidermis; es altamente vascularizada, nutriendo a la epidermis
que es avascular. Cumple funciones de inducir el crecimiento y
diferenciación sobre la epidermis.

23

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas

Unidad
II

El espesor de la dermis es variable: de
1-4

mm,

según

la

localización

anatómica.

Se divide en dos capas:

a) La dermis papilar está constituida
por las papilas dérmicas que son

Capas de la dermis

proyecciónes de la dermis hacia la
epidermis y que se alternan con los procesos interpapilares de
la epidermis. En las papilas dérmicas los haces de colágeno
están dispuestos en forma perpendicular a la superficie de la
piel.
b) La dermis reticular se encuentra por debajo de las papilas
dérmicas y es de un grosor mayor que la dermis papilar,
formada por tejido conjuntivo denso.
Está compuesta por las siguientes células:
-

fibroblastos: representan la célula principal y característica
de todos los tejidos conectivos, que sintetizan las fibras y
la sustancia fundamental.

24

- linfocitos: encargados de la inmunovigilancia. heparina y serotonina. - histiocitos/macrófagos: correspondientes a los monocitos sanguíneos responsables de la fagocitosis presentación de antígeno en las reacciones inmunes. al ser estimulados liberan mediadores de la inflamación como histamina.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas - Unidad II miofibroblastos: son los responsables de la contracción y retracción del tejido de cicatrización - mastocitos: células móviles con importantes propiedades y funciones en el sistema defensivo. - células de Langerhans: Activadoras de linfocitos. Células de la dermis Fibroblastos Miofibroblastos Mastocitos Histiocitos/macrófagos Células de Langerhans Linfocitos 25 y la .

Las fibras elásticas. que son las precursoras de las fibras de colágeno. La hipodermis. Hipodermis. formadas por proteínas y son las responsables de la elasticidad y resistencia de la piel.Las fibras de colágeno. constituye la capa más profunda de la piel.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad II En la dermis podemos encontrar también varios tipos de fibras: . . Fibras de la dermis Las fibras de colágeno Las fibras elásticas Las fibras reticulares D. está formada por el tejido conjuntivo laxo y tejido adiposo 26 . importantes para el tejido de cicatrización.Las fibras reticulares. . formadas por proteínas que proporcionan la extensibilidad a la piel.

También encontramos tres plexos venosos. VASCULARIZACION E INERVACION DE LA PIEL. 4. .  27 Uno en la zona medial de la dermis. dos situados al mismo nivel que los arteriales pero en sentido contrario y uno en la zona medial de la dermis.  el segundo entre las capas papilar y reticular de la dermis.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad II que. en sentido contrario. Dos plexos arteriales:  uno en el límite de la dermis y la epidermis. Tres plexos venosos:  Dos al mismo nivel que los arteriales. Está formada por dos plexos arteriales. uno se encuentra en el límite de la dermis y la epidermis y el segundo se encuentra entre las capas papilar y reticular de la dermis. será más o menos abundante. según la zona y el estado de nutrición. Está separada de los tejidos más profundos por fascias o aponeurosis.

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad II La inervación se produce por las ramas cutáneas de los nervios raquídeos y por algunos pares craneales. y de este modo. La piel es un órgano con una inervación muy importante. - Las uñas. etc. está distribuido por toda la superficie cutánea a excepción de ciertas zonas (palmas de las manos o plantas de los pies). Consta de las siguientes partes: 28 . Están formados por queratina y consta de dos partes: tallo o parte visible y raíz. no en vano. en la piel se puede percibir las sensaciones del tacto.Cubren el dorso de las falanges distales de los dedos. las protegen. la presión. que es la porción oculta situada en el interior del folículo piloso. son producciones epidérmicas. con forma de lámina. constituidas por queratina. en cuyo extremo presenta una dilatación llamada bulbo. ANEJOS DE LA PIEL - El pelo. 5. el dolor.

• Extremo libre. Tiene dos porciones. - Las glándulas sebáceas producen lípidos que ayudan a mantener el manto lípidico de la piel. que es de color blanquecino. • Cuerpo. excepto en la zona cercana a la raíz. Se encuentran localizadas en toda la piel excepto en palmas y plantas. tiene color rosado. La porción excretora formada por un conducto único que esta revestido por epitelio plano simple y que va a desembocar al folículo piloso. porción oculta por el pliegue ungueal y responsable del crecimiento de la uña. la porción secretora formada por células cúbicas. Presentan una secreción que consiste en la excreción del contenido celular. 29 . Las glándulas sebáceas de mayor tamaño se encuentra en la cara. es la parte visible. cuero cabelludo y parte superior de la espalda. que presenta una “media luna” blanca denominada lúnula. Esta es opaca a los capilares responsables del color rosado del cuerpo. cerca de la unión con la hipodermis.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad II • Raíz. dispuestas en forma de acimo con múltiples lóbulos localizado en la parte inferior de la dermis.

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas - Unidad II Las glándulas sudoríparas. 30 . su conducto excretor no desemboca en la superficie cutánea sino en un folículo piloso.  Glándulas sudoríparas apocrinas. Su función es enfriar el cuerpo por evaporación. predominando en las palmas de las manos. A diferencia de las ecrinas. localizadas en casi todo el cuerpo. se encuentran únicamente en ciertas regiones del cuerpo: axilas. excretar productos de desecho y humedecer las células de la superficie. Su excreción es más olorosa y espesa y se realiza por decapitación (secreción apocrina). areolas y vestíbulo nasal. Su secreción es por exocitosis. sin pérdida celular y está regulada por el sistema nervioso autónomo. Su desarrollo depende de estímulos hormonales y comienza a funcionar después de la pubertad bajo el control del sistema nervioso autónomo. área genital. Existen dos variedades:  Glándulas sudoríparas ecrinas. plantas de los pies y axilas.

una disminución de las funciones y de las capacidades de los individuos. casi inevitablemente. Los cambios asociados a la edad comportan.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad II ANEJOS DE LA PIEL Pelo Uñas Glándulas sebáceas Glándulas sudoríparas:  Ecrinas  Apocrina 6. en general. CUIDADOS DE LA PIEL Tanto la piel como la apariencia física. presentan modificaciones en las personas durante la vida. 31 .

lo que se traduce en una mayor deshidratación y pérdida de funciones del estrato córneo. La piel es menos ácida y pierde su capacidad taponante.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad II .  La dermis pierde un 20% de su espesor. y que trae como consecuencia una mayor fragilidad y menor eficacia como barrera defensiva.  Adelgazamiento de la superficie cutánea. en un 15% a partir de los 60 años. 32 .Alteraciones de la piel en el anciano:  En la epidermis: Se producen cambios en el factor hidratante natural (FHN) y los lípidos y ceramidas celulares.. ocasionando una profundización de los surcos de la piel.

y en el área del bigote y barbilla en las mujeres.  Se pierden de un 10 a un 20% de melanocitos por década.  Deterioro de la respuesta inmune relativa de la célula.  Alteración de los vasos sanguíneos con disminución de su número y aumento de su fragilidad ante mínimos traumatismos.  Alteración de la percepción sensorial.  Alteraciones del pelo. con aumento de la fragilidad. crecimiento del vello en las cejas. las uñas se tiñen de amarillo. y aparecen estrías..Unidad II Actualización en Cuidados en las heridas crónicas  Disminución de la elasticidad y flexibilidad. con un aumento del umbral doloroso. orificios nasales y conducto auditivo externo en el hombre.  Disminución del espesor y de la velocidad de crecimiento de las uñas. que produce una piel mas seca.  Ocurre una disminución en la producción de sebo con un aumento de la permeabilidad capilar. lo que provoca unas infecciones crónicas más frecuentes.  Disminución consecuencia del una tejido menor adiposo. que resistencia trae a como pequeños traumatismos y una tendencia al frío. 33 .

Unidad II Actualización en Cuidados en las heridas crónicas también se produce un encanecimiento y aumento del grosor del pelo.Cuidados básicos de la piel: La base del cuidado diario de la piel senil debe ser. con preparados suaves o especialmente formulados para la piel de los más mayores.  Se debe lavar la piel con jabones y geles ácidos con una correcta 34 dermocompatibilidad. como para todo tipo de pieles. eso sí. una buena y minuciosa pauta de higiene. para evitar el . Pelo canoso en anciano .

 Frenar la humectantes pérdida como: de agua. cualquier anomalía en su función barrera. EL PROCESO DE CICATRIZACION La cicatrización o curación de las heridas es un proceso fisiológico de gran complejidad que tiene la finalidad de restaurar la integridad de la piel y evitar. lo cual resulta fundamental para mantener la homeostasis y el bienestar general de cualquier individuo. así. etc) y no utilizando alcoholes y colonias que provoquen la aparición de grietas y erosiones en la piel. Aplicando una técnica de limpieza adecuada. 7. mediante sustancias glicerina. aceites minerales.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad II desengrasamiento de la piel (ya de por sí muy seca). vegetales. no frotando. utilizando cremas (aloe vera.  Se debe mantener e incrementar el grado de hidratación de la piel aplicando cremas hidratantes y emolientes. rosa mosqueta. Las heridas agudas cicatrizan en pocos 35 .  Restaurar la película hidrolipídica del estrato corneo. ni restregando y aclarando muy bien para evitar restos del jabón en la piel.

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad II días o semanas. 36 . en cambio las heridas crónicas pueden prolongar la cicatrización. Es la manera ideal de tratar una herida. meses e incluso años. En este tipo de cicatrización el cierre por aproximación de cada una de los planos es lo ideal. Llamada también unión primaria ocurre cuando el tejido se corta y es suturado. la reparación ocurre sin complicaciones y requiere de la formación de solo una - Cierre por primera intención - Cierre por segunda intención - Cierre por tercera intención pequeña cantidad de tejido nuevo. El cierre de una herida podemos dividirlo en: - Cierre por primera intención: Es aquel en el cual una herida es cerrada a las pocas horas de su producción.

El tejido de granulación contiene miofibroblastos que cierran la herida por contracción. trauma excesivo con pérdida de tejido o aproximación imprecisa de los bordes (espacio muerto cerrado). En este caso la herida se deja abierta para permitir la cicatrización desde los planos más inferiores hacia la superficie. el 37 . ocurre un proceso más complicado y prolongado.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad II Herida quirúrgica con cierre por primera intención - Cierre por segunda intención: Cuando la herida no cierra por primera intención. que es el cierre por segunda intención causado por lo general por infección.

Se tratan las lesiones desbridando los tejidos no viables y dejando la herida abierta. - Cierre por tercera intención: También llamada como cierre primario retardado. este proceso está caracterizado por el desarrollo de 38 . Esto es un método seguro para reparar las heridas contaminadas. sucias y las heridas traumáticas infectadas con grave pérdida de tejido. La mayor parte de las heridas crónicas y quemaduras cicatrizan de esta forma.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad II proceso de cicatrización es lento. Cierre por segunda intención de un quiste pilonidal. lo cual permite un cierre no complicado.

39 . En el proceso de cicatrización podemos diferenciar cuatro fases: 1) Hemostasia: La curación de una herida se inicia con la hemostasia. Los injertos cutáneos son un ejemplo de cicatrización por tercera intención. el organismo pone en marcha una serie de mecanismos fisiológicos para la reparación del tejido. a los cuales denominamos como proceso de cicatrización.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad II capilares y tejidos de granulación. como si fuera por primera intención. que se manifiesta en la clínica por el blanqueamiento local de la piel circundante. Esquema de un injerto En el mismo momento en que se produce una herida. cuando comienza el cierre. los bordes de la piel y el tejido subyacente debe ser cuidadosamente aproximado. la formación de un coágulo y el cese del sangrado.

las plaquetas y los vasos sanguíneos. los mediadores más importantes de la hemostasia son la fibrina. Se manifiesta en la clínica por la aparición de eritema. Así. las plaquetas y la fibrina forman el coágulo. las bacterias y detritus son fagocitados y removidos por los macrofagos y los linfocitos. clara consecuencia de la vasodilatación y el aumento de 40 la permeabilidad de unos capilares que. . al mismo tiempo que los vasos sanguíneos se contraen gracias a la acción de las prostaglandinas y los tromboxanos.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad II Desde el punto de vista celular. Constituye una matriz dinámica y viable de proteínas y células que contribuye no sólo a la hemostasia sino también a la llegada de células inflamatorias. 2) Fase inflamatoria: En la fase inflamatoria. El coágulo es algo más que sangre seca. y numerosos factores son liberados para causar la migración y división de las células que están implicadas en la fase proliferativa. fibroblastos y factores de crecimiento indispensables para que tenga lugar el proceso de cicatrización. liberadas por las propias células dañadas. hinchazón y dolor.

que ocurre aproximadamente a los 4 días de producirse la herida.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas inicialmente. la producción de una matriz extracelular y la formación de nuevos capilares 41 . La génesis del tejido de granulación implica la migración y la proliferación de fibroblastos. tienen lugar 2 eventos fundamentales: la formación de un tejido de granulación y el restablecimiento de una epidermis intacta sobre el mismo. habían presentado Unidad II vasoconstricción para conseguir la hemostasia. 3) Fase proliferativa: En la fase proliferativa de la cicatrización.

Por tanto. conducirán finalmente a la regeneración de una dermis funcional. meses e incluso años. solapa su inicio con la formación del tejido de granulación en la fase proliferativa. 4) Fase de remodelación: Finalmente. el grosor y la induración de ésta y se incrementa su resistencia. los fibroblastos y sus productos. Este proceso. en conjunto. como 42 .Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad II (angiogénesis) que. que tiene lugar durante un período de semanas. en la fase de remodelado tiene lugar la contracción de la cicatriz. al tiempo que disminuye el enrojecimiento.

los principales elementos en la maduración de las heridas. junto con los vasos sanguíneos.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad II el colágeno y las metaloproteinasas. son. Fases del proceso de cicatrización 1) Hemostasia 2) Fase inflamatoria 3) Fase proliferativa 4) Fase de remodelación 43 .

sintetizadores no solo de las fibras de colágeno.  Hemofilia. Enlentece la cicatrización y favorece la dehiscencia. La hipoperfusión tisular conlleva disminución de pO2 y aumento de pCO2 tisular ocasionando una acidosis.  Hipovolemia.  Anemia crónica y perfusión tisular. El déficit de factor VIII (globulina antihemofílica A) y la afibrinogenemia congénita 44 . sino también de la sustancia fundamental. En el anciano la cicatrización es más lenta.  Edad. Por reducción del número y actividad de los fibroblastos.  Hipoproteinemia. Se debe a la disminución de fibroblastos. La anemia interviene poco.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas FACTORES QUE IMPIDEN O Unidad II ENLENTECEN LA CICATRIZACION Los podemos dividir en: Sistémicos: Los sistémicos son los siguientes.

Los gérmenes determinan necrosis de los tejidos y trombosis vasculares. Retrasan la formación de tejido de granulación.  Corticoides.  Infección.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad II impiden la formación del coágulo de fibrina y. la disminución del flujo venoso o trastornos de la 45 . La isquemia arterial. la cicatrización de las heridas.  Radiaciones ionizantes. RX y ultravioletas retrasan el proceso cicatricial de las heridas. sobre todo si se aplican durante las 1as 24-48 h: inhiben la proliferación celular y la neoformación vascular y de colágeno.  Trastornos de circulación. Disminuyen la reacción inflamatoria Retrasan el proceso de formación capilar. impidiendo la formación del tejido de granulación e inhibiendo el proceso de cicatrización. Inhiben la proliferación de los fibroblastos y. por consiguiente.  Deficiencia de vitamina C. de colágeno. Locales: En cuanto a los locales podemos tener en cuenta los que se detallan a continuación. por tanto. Es el factor más importante y que más frecuentemente impide la curación de las heridas.

originan hipoxia local Unidad II y consiguiente enlentecimiento de la cicatrización. Factores que impiden o enlentecen la cicatrización Sistémicos  Edad  Hipoproteinemia  Hipovolemia  Anemia crónica y perfusión tisular  Hemofilia  Corticoides  Radiaciones ionizantes  Deficiencia de vitamina C. Locales  Infección 46 por .  Cuerpos extraños.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas microcirculación.  La falta de reposo.  Alteraciones de los bordes de la herida.  Localización de la herida  El tamaño de la herida. Enlentecen la cicatrización.

1) La piel es un órgano complejo que constituye la envoltura elástica. 2) La piel presenta modificaciones a lo largo del tiempo. estas comportan una disminución de las propiedades y funciones de las mismas. PUNTOS DE INTERÉS.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad II  Trastornos de circulación  Cuerpos extraños  Alteraciones de los bordes de la herida  La falta de reposo  Localización de la herida  El tamaño de la herida 8. 47 . 3) La base del cuidado de la piel debe ser una buena y minuciosa higiene. impermeable y protectora que defiende al organismo de los elementos exteriores.

48 . cuya finalidad es restaurar la integridad de la piel. 5) Las heridas agudas cicatrizan en pocos días o semanas. en cambio las heridas crónicas lo hacen en meses e incluso años.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad II 4) La cicatrización es un proceso fisiológico de gran complejidad.

2. La piel senil. Marimom M. Carrasco C. 1. et al.Alicante 2011 7.Madris. Muñoz V. BIBLIOGRAFIA.22(11)2003 4. Castro M. Documento de posicionamiento nº8. Blaisk K y Wilkinson J.Ed club Universitario. Mantenimiento de la integridad cutánea.1:833-848 49 . Cirugia Menor de Urgencias.Dermofarmacia. Fundación Instituto UPSA del dolor 2003 5. Mexico 1992 6.1999.3º Ed. Heridas de dificil cicatrizacion. 2007. Kozser B.Unidad II Actualización en Cuidados en las heridas crónicas 9. Interamericana. GNEAUPP. Manual de Cirugia Menor en Atención Prinmaria. Fernandez I. Escala valoración FEDPALLA de la piel perilesional Enfermería dermatológica. Mayo 2008 3. Romero A. Garrote A. Ed. 0:12-17. Ed McGraw Hill-Interamericana. En Enfermería Profesional. Fornes B. Vargas D. Erb G. Tornero A. Palomar F. Manual de Prácticas Quirurgicas y Traumatologicas en Atención Primaria.

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. 3. MEDICÓN DEL DOLOR.Unidad III El Dolor 1. CONTROL DEL DOLOR. BIBLIOGRAFÍA. 6. 8. DEFINICIÓN. INTRODUCCIÓN. CLASIFICACIÓN DEL DOLOR. TRATAMIENTO DEL DOLOR. 5. 7. PUNTOS DE INTERES. 4. 2.

el dolor debe ser considerado una experiencia altamente subjetiva que se completa con experiencias físicas. las causas de este deficiente manejo son: — Profesionales: • Escasa importancia del síntoma dentro del proceso patológico. ya que la activación de estos últimos no conduce necesariamente a la percepción de dolor. y esta experiencia debe ser considerada también como dolor ya que no puede distinguirse de la producida por un daño tisular real. siendo importante diferenciar entre la sensación dolorosa y los mecanismos nerviosos de la nocicepción. la percepción del dolor tiene un componente individual y subjetivo que dificulta su definición y su estudio. El dolor es el síntoma clínico más frecuente.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad III 1. Por lo tanto. En definitiva. 52 IN . Su manejo no siempre está bien realizado. psicológicas y sociales del individuo. INTRODUCCIÓN El dolor es una percepción que puede definirse como una experiencia desagradable asociada a un daño tisular actual o potencial. No obstante. muchas personas refieren dolor en ausencia de daño tisular u otra causa conocida.

En esta definición se destaca como el dolor está 53 IN . El dolor es.Unidad III Actualización en Cuidados en las heridas crónicas • Dificultad para acceder a las novedades terapéuticas. •Mínimo apoyo a los profesionales en medio diagnósticos. • Dificultad para la prescripción de ciertos medicamentos (talonario de estupefacientes). — Administración sanitaria: • Escasa sensibilidad por los pacientes con dolor. o bien descrita en términos de tal daño. asociada a daño tisular real o potencial. tabúes y miedos a determinados fármacos. • Desconocimiento científico de los diferentes cuadros. terapéuticos y en formación. — Población: • Cultura sanitaria. subjetivo y existe siempre que un paciente diga que algo le duele. por tanto. DEFINICIÓN El dolor — según la International Asociation for the Study of Pain (IASP) — es definido como una experiencia sensorial o emocional desagradable. 2.

El término es excluyente. los pacientes describen el dolor como si estuviera producido por una lesión periférica. sintomas 54 IN . Esto permite considerar que incluso en aquellas formas de dolor en las que no hay daño tisular que las ocasione. La definición implica un cambio cualitativo en la sensación para diferenciarlo de una hiperestesia. Causalgia Síndrome caracterizado por dolor quemante sostenido. DEFINICIONES DE ALGUNOS TERMINOS RELACIONADOS CON EL DOLOR Alodinia Dolor secundario a un estímulo que normalmente no desencadena dolor. alodinia o hiperpatia que aparece luego de una lesión traumática de un nervio.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad III asociado a daño tisular o se describe como producido por éste. Analgesia Ausencia de dolor en respuesta a estímulos que normalmente provocarían dolor. por lo que la persistencia de dolor luego de la administración de un analgésico no debería denominarse analgesia insuficiente sino alivio parcial.

fanéreos y músculos. Nocireceptor Receptor preferentemente sensible a estímulos nocivos a un estímulo que sería nocivo si se prolonga suficientemente. espontanea o provocada. Hiperpatia Síndrome doloroso con aumento de la reacción al estímulo. y un aumento del umbral. pero que no es considerada desagradable.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad III frecuentemente acompañados de alteración de la función vaso y sudo motoras y eventualmente cambios tróficos en la piel. especialmente uno repetitivo. desagradable. Es un caso especial de hiperestesia. espontánea o provocada. Parestesia Sensación anormal. Disestesia Sensación anormal. Hipoalgesia Sensación disminuida a estímulos nocivos. Estímulo Aquel potencial o efectivamente dañino a los nocivo tejidos Hiperestesia Aumento de la sensibilidad al estímulo Hiperalgesia Respuesta aumentada a un estímulo que normalmente provoca dolor. para 55 IN . Es una forma especial de hipoestesia. Usualmente hay una alteración en la localización e identificación del estímulo.

*Aumentan el dolor: • Insomnio. • Simpatía. • Mejoría del sueño. 56 IN . • Reducción de la ansiedad. • Enfado.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad III diferenciarla de una disestesia. • Analgésicos. • Distracción. • Aumento del humor. • Antidepresivos. • Cansancio. Factores que influyen en el umbral del dolor: *Disminuyen el dolor: • Alivio de los síntomas. • Acompañamiento. siendo esta última una forma especial de parestesia. ansiolíticos. * International Association for the Study of Pain. • Descanso. • Ansiedad.

* Dolor agudo es el producido por un daño tisular importante y su duración depende del tiempo que puedan tardar los tejidos en sanar. Unidad III 3.Atendiendo a su evolución lo podemos dividir en: * Dolor fisiológico es el producido por la estimulación breve de los nociceptores de la piel u otros tejidos en ausencia de daño tisular. • Tristeza. • Aburrimiento. CLASIFICACIÓN DEL DOLOR . • Malestar. que 57 IN .Actualización en Cuidados en las heridas crónicas • Depresión. • Abandono social. • Introversión. los factores psicológicos tienen una influencia importante en la manera en que se experimenta este tipo de dolor. se considera una sensación protectora que es necesaria para la supervivencia y el bienestar del individuo.

músculos. neuralgia IN . circunscrito a la zona dañada y caracterizado por sensaciones claras y precisas * Dolor neuropático. ej.Atendiendo a su origen. neoplasias). infartos. alteraciones metabólicas diabética). etc. infecciones (p. * Dolor crónico es consecuencia de la estimulación constante de los nociceptores en zonas en las que se ha producido un daño tisular y tiene grandes efectos psicológicos sobre el paciente.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad III puede desencadenar una serie de acontecimientos que lo perpetúan y favorecen su evolución a dolor crónico. ej. Se trata de un dolor bien localizado. . amputaciones). ej. La etiología del dolor neuropático incluye traumas en nervios periféricos (p. ej. ligamentos o huesos. el dolor puede dividirse en: * Dolor somático es aquel que afecta a la piel. articulaciones. que es el resultado de lesiones o alteraciones crónicas en vías nerviosas periféricas o centrales. neuralgias post-herpéticas). 58 (p. presión debida a crecimientos anómalos (p.

Para controlar el dolor en las heridas es imprescindible una correcta valoración. el dolor puede dividirse en:  Dolor somático  Dolor neuropático 4.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad III CLASIFICACIÓN DEL DOLOR Atendiendo a su evolución:  Dolor fisiológico  Dolor agudo  Dolor crónico Atendiendo a su origen. CONTROL DEL DOLOR. 59 IN .

valoración.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad III Valoración del dolor en las heridas: Localización ¿Dónde siente el La localización es dolor? el primer paso • Alrededor de la para identificar la herida causa del dolor • En el borde de la e iniciar el herida tratamiento • En el lecho de la adecuado herida • Lejos de la herida Intensidad Valore la El dolor es intensidad del siempre subjetivo dolor que produce y ha de tratarse en la herida mediante base a los síntomas las escalas de del paciente. Las Escalas de Valoración son 60 IN .

etc. (nociceptivo) Muchos pacientes • Escozor. pulsátil.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad III instrumentos útiles para monitorizar el dolor del paciente y su respuesta al tratamiento. (neuropático) ambos tipos de dolor. características. Descripción Pida al paciente Es importante que describa el adaptar el dolor de su herida: tratamiento del • Agudo. experimentar una calambre. pueden quemazón. dolor a sus localizado. Duración 61 ¿Desde cuándo Un cambio en el siente el dolor? dolor implica una IN . combinación de etc.

la causa. etc. síntomas que es de vital indiquen importancia tratar infección. ¿Relacionado con las curas? Aumento ¡Reevalúe! o aparición ¿Presenta la herida presenta dolor y de dolor un aumento de otros signos o tamaño? síntomas de Si la herida ¿Presenta la herida colonización otros signos y crítica o infección.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad III ¿Cuándo aparece reevaluación de la el dolor? situación del ¿En reposo? paciente y su ¿Con la actividad? herida.? 62 IN . inflamación.

ánimo. lleva consigo una  Movilidad/acti mejora en la vidad. 63 calidad de vida del IN .Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad III ¿En qué medida Calidad de vida afecta el dolor Un manejo eficaz y actividades actual sobre su del dolor que cotidianas vida diaria? produce la herida • Apetito. actividades de la • Estado de vida diaria. • Sueño / paciente y sus descanso. • Relaciones sociales.

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Localización Intensidad Descripción Duración Aumento o aparición de dolor Calidad de vida y actividades cotidianas 64 Unidad III IN .

como el aumento de la FC. El dolor. El dolor es subjetivo. nadie sabe mejor que el enfermo. Su cuantificación debe realizarse mediante el uso de escalas.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad III 5. Ninguno de los signos físicos. de las cuales hay una gran variedad según los objetivos para los que se utilizan. como para la valoración del tratamiento. ya que no existe ningún signo objetivo que nos pueda medir con exactitud la intensidad del dolor. por lo tanto. se han ido creando y validando una serie de escalas de medida. debe evaluarse adecuadamente. 65 IN . MEDICION DEL DOLOR Medir el dolor es vital tanto para el diagnóstico de los pacientes con problemas álgicos. si le duele y cuánto le duele. Para que la valoración del dolor sea individualizada y lo más correcta posible. FR o cambios en la expresión facial que acompañan al fenómeno doloroso mantienen una relación proporcional a la magnitud del dolor experimentado por el paciente. siempre tenemos que contar con el paciente al hacer la valoración del dolor. como cualquier otro síntoma o signo clínico. Pero al ser una sensación emocional subjetiva y desagradable. TA. resulta muy difícil su evaluación.

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad III ESCALAS DE MEDICIÓN DEL DOLOR En la cuantificación del dolor siempre hay que intentar utilizar escalas de medida. No existe una escala perfecta. dolor moderado. Podemos clasificarlas en: a) Escala verbal simple: Clasifica al dolor en: ausente. b) Escala numérica: Consiste en Escalas de medición dolor interrogar al paciente acerca de su dolor. Escala verbal simple Escala numérica Escala analógica visual (VAS) Escala de expresión facial Escalas multidimensionales explicándole que si 0 es “no dolor” y 10 el “máximo dolor imaginable”. c) Escala analógica visual (VAS): Consiste en una línea horizontal o vertical de unos 10 cm de longitud donde figuran las expresiones “no dolor” y “máximo dolor imaginable” que corresponden a las puntuaciones de 0 y 10 66 IN . nos indique el número con el que relacione la intensidad de su dolor. Éstas nos permiten hacer una valoración inicial y comprobar el efecto de los tratamientos administrados. dolor intenso y en dolor intolerable.

A cada una de las caras se les asigna un número del 0 al 5 correspondiendo el 0=no dolor y 5=máximo dolor imaginable. Fig. 1 Escala visual del dolor 67 IN .Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad III respectivamente. Se representan una serie de caras con diferentes expresiones que van desde la alegría. modificándose sucesivamente hacía la tristeza hasta llegar al llanto. 1 y 2. d) Escala de expresión facial: Muy usada en pediatría. Fig. el paciente marcará aquel punto de la línea que refleje el dolor que padece.

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad III Fig. por consiguiente. Cada una de estas dimensiones tienen asignado un número que permite obtener una puntuación de acuerdo a las palabras escogidas por el paciente. permite valorar los factores emocionales y sensoriales que la integran. es el cuestionario de McGill. pero además incluye una tercera dimensión que es la evaluativa. 2 Escala numérica del dolor e)Escalas multidimensionales: La más conocida. consiste en presentar al paciente una serie de términos o palabras agrupadas que describen las dos dimensiones que integran la experiencia dolorosa (sensorial y emocional). 68 IN . esta puntuación refleja el modo en que éste califica su propia experiencia dolorosa y.

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Cuestionario del dolor McGill 69 Unidad III IN .

TRATAMIENTO DEL DOLOR El tratamiento de dolor en los pacientes con heridas ha de ser realizado de forma individual . añadiéndose el dolor producido por los estímulos estresantes del mismo. Dividiremos el tratamiento del dolor en tratamiento farmacológico y tratamiento no farmacológico.El dolor en las heridas es una combinación entre dolor nociceptivo y dolor neuropático. cuando el paciente está en reposo y cuando inicia su actividad. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad III 6. 6. tanto para controlar el dolor episódico (presente en el 40% de los pacientes) como 70 IN .  Dejar pautada analgesia de rescate. En el tratamiento farmacológico hemos de tener en cuenta lo siguiente:  Prescribir los analgésicos de forma regular anticipándose a la aparición del dolor.1. El dolor en las heridas aparece.

en su uso. tanto para el paciente. que deben tratarse de forma profiláctica. Por ejemplo: omeprazol para gastropatía por AINES o laxantes para el estreñimiento y un antiemético cuando se prescriben opióides. El tercer nivel añade un buen control en la bipedestación y deambulación. es adecuado alcanzar de forma escalonada tres niveles de respuesta a la analgesia: El primer nivel consiste en obtener una buena analgesia en reposo en la cama y un buen descanso nocturno.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad III para el ajuste posterior de la analgesia acorde con los requerimientos individuales. En el segundo nivel debe alcanzarse además una buena analgesia en sedestación. algunos transitorios y otros permanentes. 71 IN .  Todos los analgésicos. potencialmente pueden presentar efectos secundarios.  Para evitar frustraciones.

burocracia asistencial…).Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad III  La percepción del dolor se ve alterada por la presencia de otros síntomas (Vómitos. La ignorancia de estos factores dificulta seriamente un buen control del dolor. insomnio…). 72 IN . pueden administrarse como terapia adicional. mejoran la respuesta terapéutica de los analgésicos. derivados. en situaciones específicas. desánimo…) y factores sociales (dificultades económicas. Se utilizan diferentes fármacos:  Analgésicos: Fármacos que disminuyen la percepción del dolor. ya que ayudan al control del dolor neuropático. Con dicha escalera se obtiene un buen control del dolor en un 80 % de los casos. factores emocionales (ansiedad. como los antidepresivos triciclitos o los anticonvulsivos. Para el tratamiento farmacológico de dolor emplearemos la Escalera Analgésica de la OMS. etc.)  Coadyuvantes: Fármacos no analgésicos que cuando se asocian a ellos. sin alterar la conducción nerviosa ni producir pérdida de conciencia (Opióides.

ibuprofeno.  También podemos administrar en dosis mínimas anestésicos locales (lidocaína. 73 IN . opióides potentes (morfina y derivados) +/. pomada EMLA.coanalgésicos.  SEGUNDO ESCALÓN: Para el dolor moderado. opióides débiles (Codeina. consiguiendo un entumecimiento de la zona durante un tiempo.  TERCER ESCALÓN: En dolor severo o no controlado por los fármacos anteriores. Tramadol) +/.Unidad III Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Según la Escalera Analgésica:  PRIMER ESCALÓN: Para el dolor leve o moderado se utilizarán analgésicos no opióides (paracetamol. dipirona) +/.coadyuvantes. etc).coadyuvantes.

- Observar la herida y la piel perilesional para detectar infecciones. - Evitar toda manipulación innecesaria de la herida. - Examinar las técnicas simples que controla el paciente.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad III 6. - Conocer y evitar. - Conocer y utilizar. lo que produce dolor. algunas recomendaciones para aplicar durante los cambios de apósito: - Conocer el estado actual de dolor. como contar hacia adelante y hacia atrás.2 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Para reducir el dolor en las lesiones se han descrito desde la EWMA-GNEAUPP. en la medida de lo posible. maceración. mitigadores del dolor. concentrarse en la respiración llenando y vaciando los pulmones o escuchar música. en la medida de lo posible. - Reconsiderar posibilidades de tratamiento si el dolor se vuelve insoportable y se documenta como una cura negativa. necrosis. 74 etc. IN .

el vendaje o la cinta adhesiva ejerzan demasiada presión. En la retirada del apósito es posible que el paciente quiera ser el mismo quien lo retire. como la hipnosis. - Se puede tener en cuenta la aplicación de técnicas no farmacológicas más avanzadas que requieran una preparación especial o personal experto. - Evitar que el apósito. 75 IN . Es necesario utilizar apósitos que faciliten la cicatrización en un ambiente húmedo (como hidrogeles e hidrofibras) y aquellos cuya retirada es atraumática (como las siliconas). - Evaluar la comodidad de la intervención y los apósitos/vendajes aplicados tras la cura.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas - Unidad III Tener en cuenta la temperatura del producto o la solución antes de aplicarlos a la herida. ya que las heridas cambian con el tiempo. se le debe dar la oportunidad de realizarlo y evaluar la intensidad del dolor. - Realizar una evaluación continua y modificaciones en el plan y las intervenciones del tratamiento es esencial. - Seguir las instrucciones del fabricante al utilizar un apósito o una tecnología.

y es el síntoma que los pacientes con herida manifiestan muy frecuentemente. PUNTOS DE INTERES. 76 IN . 2) El dolor se puede clasificar. su intensidad. atendiendo a su evolución en: dolor agudo y crónico y atendiendo a su origen en: somático y neuropático. 4) El dolor debe medirse asiduamente y mediante escalas validadas.  Las técnicas de biorretroestimulación. 7. 1) El dolor es una experiencia desagradable asociada a un daño en los tejidos. 3) Para la valoración del dolor en las heridas necesitamos conocer: su localización. su duración y en que medida afecta a la calidad de vida y actividades de nuestros pacientes. Disminuyen el estrés producido por el dolor. etc.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad III Otros métodos no farmacológicos para reducir el dolor son:  Programas de relajación muscular progresiva.  Terapias cognitivo conductuales.  Acupuntura.

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad III 5) El dolor debe ser tratado de forma individualizada. es el que se produce durante los cambios de apósito en las curas. 6) Uno de los aspectos fundamentales del dolor en las heridas. 7) Hay que realizar una valoración y una evaluación continua del dolor e ir modificando su tratamiento en función de los cambios que se vayan produciendo en la herida a lo largo del tiempo. 77 IN .

2. Deficnitions and taxonomy of pain. Dolor en Geriatría. 78 IN . ed. 5. Ruiz Castro MA. 4. En: Toral Revuelta A. 1990. Pain measurement and assessment. Tratamiento no farmacológico. BIBLIOGRAFÍA 1. editor. Melzack R. Madrid: IM&C. El dolor y su tratamiento. Espinosa Almendro JJ. Bonica JJ. Manual práctico de dolor. guía de buena práctica clínica. Sánchez-Sánchez RM. 2000. Rev Soc Esp Dolor 2005. New York: Raven Press. 1983. 2004. 2003. Calatrava J. 6. 12: 81-5. p. editor. SA.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad III 8. Madrid: Upsa. 3. Tratamiento del dolor en los estudios de enfermería. Pernía JV. 71-4. Philadelpia: Lead & Febiger. Madrid: PBM.

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VALORACIÓN MENTAL. VALORACIÓN DEL PACIENTE CON HERIDAS. VALORACIÓN NUTRICIONAL. VALORACIÓN DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL. 6. 7.Unidad IV Generalidades sobre el cuidado de las heridas 1. MEDIOS DE EVALUACIÓN DE LAS HERIDAS. 3. 2. INTRODUCCIÓN. 4. 8. . BIBLIOGRAFÍA. 5. PARÁMETROS ESPECÍFICOS PARA LA VALORACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LAS HEIRDAS.

sobre todo de los problemáticos y de los que precisen que se cumplan ciertas condiciones de dificultad y/o complejidad.E. comienza a hablarse en la década de los cincuenta. Del P. INTRODUCCIÓN Para estandarizar el Proceso de Cuidados se comienza por la Valoración de Enfermería. primera fase de la Metodología Enfermera. es una sistemática que hoy día no admite discusión. El P. esto es la aplicación del método de resolución de problemas ante las posibles situaciones que puedan presentarse.E. no es otra que una actuación ordenada y sistemática.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IV 1. En esta etapa se trata de recoger y registrar la información necesaria para diagnosticar las necesidades de cuidados de las personas. Esta forma de proceder. (Proceso de Cuidados) constituye una herramienta para organizar el trabajo de enfermería. lo que comporta una determinada manera de proceder que nos es propia. encaminada a solucionar o minimizar los posibles problemas de la vida cotidiana relacionados con la salud. en todas las acciones que lleva a cabo. El abordaje científico de los acontecimientos que se dan en las situaciones de salud de nuestros usuarios. desde 82 .

de forma generalizada como: un proceso planificado. VALORACION DEL PACIENTE CON HERIDAS Métodos de valoración del paciente: lo veremos en diferentes apartados. aunque hemos podido comprobar que la mayoría de las autoras suelen referirse a ella.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IV entonces muchas teóricas han tratado de definirlo de diferentes formas. sistemático. no hemos encontrado una única definición consensuada internacionalmente. 83 . ya en 1983 Marriner establecía que: "El Proceso de Enfermería es la aplicación de la resolución científica de problemas a los cuidado de enfermería". A la hora de definir el término de valoración enfermera. 2.1 Según las necesidades de Virginia Henderson. 2. 2.2 Según los patrones funcionales de Marjory Gordon. continuo y deliberado de recogida e interpretación de información que permite determinar la situación de salud que están viviendo las personas y su respuesta a esta.

4. 9.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IV 2. 5. 3. 6. Evitar los peligros ambientales y lesionar a otras personas. 2. 84 . Comer y beber adecuadamente. Usar ropas adecuadas. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel. 7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales.1 Según las necesidades de Virginia Henderson. vestirse y desvestirse. 8. Comunicarse con los demás expresando emociones. Dormir y descansar. Eliminar por todas las vías corporales. Moverse y mantener posturas adecuadas. debe estar orientada a la recogida de todos los datos necesarios para determinar si los comportamientos llevados a cabo por la persona son adecuados y suficientes para satisfacer todas y cada una de las 14 necesidades fundamentales que contempla el modelo y que como recordaremos son: 1. Respirar normalmente. En el modelo de V. 10.H.

permitiendo estructurar y ordenar la valoración. y facilitan claramente la siguiente fase de diagnóstico enfermero al estar en el origen de la clasificación por dominios de la NANDA.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IV 11.2 Según los patrones funcionales de Marjory Gordon. 12. tanto a nivel individual como familiar o comunitario. se adaptan muy bien al ámbito de la atención primaria de salud. 14. La valoración por Patrones Funcionales de Marjory Gordon aporta una serie de ventajas al proceso: los patrones pueden ser utilizados independientemente del modelo enfermero del que se parta. descubrir y satisfacer la curiosidad. Ocuparse en algo para realizarse. Aprender. Vivir de acuerdo con sus propias creencias y valores. Participar en actividades recreativas. Marjory Gordon define los patrones como una configuración de comportamientos mas ó menos comunes a 85 . en situaciones de salud o enfermedad. 13. 2. a lo largo del ciclo vital de la persona.

el nivel de cuidados ó la patología. sociales. del entorno).Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IV todas las personas. Se deben evitar las connotaciones morales (bueno. objetivos. que contribuyen a su salud . lo que facilita a su vez el análisis de los mismos. 86 .manejo de la salud.  Patrón 2: Nutricional – Metabólico. la revisión de la historia clínica ó informes de otros profesionales. La valoración se realiza mediante la recogida de datos subjetivos. hacer presunciones. psíquicos. que se dan de una manera secuencial a lo largo del tiempo y proporcionan un marco para la valoración con independencia de la edad . de una manera ordenada. interpretar subjetivamente o cometer errores a la hora de emitir un resultado de patrón.malo). De la valoración de los patrones funcionales se obtiene una importante cantidad de datos relevantes de la persona (físicos.  Patrón 3: Eliminación. Marjory Gordon distribuye su valoración en 11 patrones funcionales:  Patrón 1: Percepción . calidad de vida y al logro de su potencial humano.

que facilita los datos objetivos que pueden indicar la mejoría o empeoramiento en el estado de salud para permitir una intervención correcta.  Patrón 5: sueño – Descanso.Creencias.  Patrón 11: Valores.  Patrón 8: Rol – Relaciones.VALORACIÓN DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL Una de las mejores maneras de evaluar el estado de salud de las personas es a través de una evaluación funcional.  Patrón 10: Adaptación – Tolerancia.  Patrón 9: Sexualidad – Reproducción.  Patrón 6: Cognitivo – Perceptual.  3.Auto concepto.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IV  Patrón 4: Actividad – Ejercicio. 87 .  Escala de Barthel.  Patrón 7: Auto percepción . Para ello pueden usarse diversas escalas e índices para evaluarla tales como:  Actividades Básicas de la vida diaria.

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IV  Índice de Katz.  Escala de incapacidad física de la Cruz Roja. Un ejemplo de las anteriores que valora las actividades básicas de la vida diaria es “Escala de Lawton y Brody”: 88 .

VALORACIÓN MENTAL Los datos de la valoración se derivan de la recogida de datos. las técnicas de observación y las escalas o inventarios de calificación. y 8 puntos expresarían una independencia total. de la entrevista y de la observación del comportamiento. Los principales métodos de recogida de información que se utilizan son: la entrevista. los datos deben ser validados (especialmente los que se obtienen directamente de la expresión verbal del paciente). En salud mental. Escala es más útil en mujeres. 4. ya que muchos hombres nunca han realizado algunas de las actividades que se evalúan. Escala de Pfeiffer: 89 . Destacamos dos métodos de valoración: 1. La máxima dependencia estaría marcada por la obtención de cero puntos. siempre que sea posible.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IV La información se obtendrá de un cuidador fidedigno.

mes y año) 2. Vaya restando de 3 en 3 al número 20 hasta llegar al 0.  Deterioro cognitivo moderado: 5 – 7 fallos. ¿Cuál es su dirección? (sólo si no tiene teléfono) 5. ¿Dónde estamos ahora? 4.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IV 1. ¿Cuál es su fecha de nacimiento? (día.  Deterioro cognitivo grave: 8 – 10 fallos 90 . ¿Cuál es su número de teléfono? 4a. ¿Cuántos años tiene? 6.  Deterioro cognitivo leve o ligero: 3 – 4 fallos. mes y año) 7. ¿Quién es ahora el Presidente del Gobierno? 8. ¿Cuáles son los dos apellidos de su madre? 10. ¿Qué día de la semana es hoy? 3. ¿Quién fue el anterior Presidente del Gobierno? 9. ¿Qué día es hoy? (día. Resultados:  Sin deterioro cognitivo: 0 – 2 fallos.

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IV Si el nivel educativo es bajo (no sabe leer ni escribir) se admite un error más para cada categoría. y lenguaje y construcción. memoria inmediata. Se trata de un test de cribado de demencias. 2. Minimental State Examination. si el nivel educativo es alto (universitario) se admite un error menos. atención y cálculo. Para que la valoración sea completa. absorción y utilización de los nutrientes son adecuadas a las necesidades del organismo.VALORACIÓN NUTRICIONAL El estado nutricional refleja en cada momento si la ingestión. Un error en cualquier respuesta múltiple invalida la misma. se debe 91 . Puntúa como máximo un total de 30 puntos y los ítems están agrupados en 5 apartados que comprueban orientación. recuerdo diferido. 5. La evaluación del estado de nutrición debe formar parte del examen rutinario de la persona sana y es una parte importante de la exploración clínica del paciente enfermo. útil también en el seguimiento evolutivo de las mismas.

IMC 19 a < 21 = 1 puntos. y menos de 17 puntos: malnutrición. (peso en kg)/(altura en m)2 a. A continuación el Test para valorar el estado nutricional: T VALORACION ANTROPOMÉTRICA 1. Los puntos de corte del Test de evaluación son de 17 a 23. IMC < 19 = 0 puntos.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IV analizar no sólo la situación clínica del sujeto. sino el propio proceso de la nutrición. 92 . índice de Masa Corporal (IMC). Destacamos como método para la valoración nutricional: Mini Nutritional Assesment La puntuación global del Test de evaluación resulta de la suma de todos los ítems del Test de cribaje y de los del Test de evaluación. c. IMC 21 a < 23 = 2 puntos.5 puntos: riesgo de malnutrición. b.

6Ibs) = 0 puntos. b. 4.6 Lbs) = 2 puntos.5 puntos  V. CA 21 < 23 = 0. no sabe = 1 punto. SUBJETIVA c. 3. 2. d.ANTROPOMÉTRICA  V. Pérdida de peso durante los últimos 3 meses. b. c. Pérdida de peso entre 1 y 3 kg (2. Circunferencia de la pantorrilla (CP) en cm. Circunferencia del antebrazo (CA) en cm. a. CA < 21 = 0.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IV d.0 puntos b.(6. a.  V. sin pérdida de peso = 3 puntos VALORACION GLOBAL 93 . CA > 22 = 3 puntos. CP < 31 = 0 puntos. CP > 31 = 1 puntos. GLOBAL  V. UNC > 23 = 3 puntos.DIETÉTICA a. Pérdida de peso mayor de 3 kgr.2 y 6.

no = 1 punto 7. capaz de levantarse de la cama o silla. a. b. c. no = 0 puntos b. pero no de salir = 1 punto.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IV 5 . demencia leve = 1 punto c. tiene que estar en cama o en una silla = 0 puntos. sin problemas psicológicos = 2 puntos. Problemas neuropsicológicos a. no = 2 puntos 8. 94 . si = 1 punto 6. puede salir = 2 puntos 9. Movilidad a. si = 0 puntos b.Vive independiente (no en una residencia o hospital) a. Demencia o depresión grave = 0 b. Ha sufrido un estrés psicológico o una enfermedad. Toma más de 3 medicamentos al día a. si = 0 puntos b.

*¿Al menos un servicio de productos lácteos (leche. 12. 2 comidas = 1 punto. Indicadores seleccionados de la ingesta de proteínas. c. Cuántas comidas completas toma el paciente diariamente? a. 1 comida = 0 puntos. ¿Escaras o lesiones cutáneas? 0= sí 1= no. b. queso. 3 comidas = 2 puntos. yogur) al día? Si No *¿Dos o más servicios de legumbres o huevos a la semana? Si No 95 .Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IV 10. VALORACION DIETÉTICA 11.

sin falta de apetito = 2 puntos 15. té.0 puntos 13.5 puntos Si 3 sí = 1. sí = 1 punto 14. falta de apetito moderada = 1 punto. zumo. ¿Ha reducido el consumo alimenticio durante los últimos tres meses debido a falta de apetito. problemas digestivos o dificultades al masticar o tragar? a. b. gran falta de apetito = 0 puntos. café. c. pescado o pollo cada día? Si No Si 0 o 1 sí = 0.0 puntos Si 2 sí = 0.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IV *¿Carne. ¿Consume 2 o más servicios de frutas o verduras al día? a. leche) consume diariamente? (1 taza=1/4 litro) 96 . no = 0 puntos b. ¿Cuánto líquido (agua.

Comparándose con gente de su misma edad.0 puntos b. ¿Creen que tienen problemas nutricionales? a. se autolimenta sin ningún problema = 2 puntos VALORACION SUBJETIVA 17. ¿cómo consideran su estado de salud? 97 Unidad IV .0 puntos 16. menos de 3 tazas = 0. de 3 a 5 tazas = 0. desnutrición importante = 0 puntos b.5 puntos. no sabe o desnutrición moderada = 1 punto c. se autolimenta con dificultad = 1 punto c. Manera de alimentarse a. b. sin problemas nutricionales = 2 puntos 18. incapaz de comer sin ayuda = 0 puntos.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas a. c. más de 5 tazas = 1.

VELLAS B.5 .Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IV a. no tan bueno = 0. c. 30 puntos) PUNTUACION INDICADORA DE DESNUTRICION  24 puntos. d.0 puntos b. VALORACION TOTAL (máx.5 puntos. no sabe = 0. bien nutridos  de 17 a 23. mejor = 2. desnutrido *Fuente: GUIGOZ Y. Facts and Research in Gerontology (suppl 2). riesgo de desnutrición  < 17 puntos .0 puntos.0 puntos. igual de bueno = 1. 1994 EST 98 .

Dolor. Clasificación –estadiaje. 9. 8. Exudado de la herida. 5. Tamaño-dimensiones. 7. Estado de la piel perilesional. 12. Tipos de tejidos presentes en la lesión. entre ellos destacamos: 1. 4. 11. 99 . 3. Fases del proceso de cicatrización. 2. PARÁMETROS ESPECÍFICOS PARA LA VALORACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LAS HEIRDAS Para la clasificación de las heridas usaremos diversos parámetros que deberán valorarse y registrarse al menos una vez por semana o siempre que surjan cambios considerables en las mismas. Localización de la lesión. Signos clínicos de infección. 10. Existencia de tunelizaciones 6.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IV 6. Antigüedad de la lesión. Curso o evolución de la lesión.

Localización de la lesión. Foto 1 Pie Derecho 2. 1.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IV Pasamos a ver en los siguientes apartados cada uno de ellos. 100 . Se pueden clasificar en: Estadio 1 Se manifiesta por un eritema cutáneo que no palidece al presionar la herida. Clasificación –estadiaje.

dermis o ambas. Estadio 3 Pérdida total del grosor de la piel que implica necrosis del tejido subcutáneo.). Los parámetros para la medida de las dimensiones de una herida son: .Longitud y anchura (diámetro mayor X diámetro menor). *Ver capitulo 5 sobre UPP 3.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IV Estadio 2 Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis. hueso o estructuras de sostén (tendón. etc. cápsula articular. 101 . Estadio 4 Pérdida total del grosor de la piel con necrosis del tejidomuscular. Tamaño-dimensiones.

Volumen: El volumen de una herida lo podemos realizar mediante el método de Berg.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IV Foto 2 2*2 mm de úlcera planta en pie diabético . introducir suero fisiológico a través de una jeringa en el apósito. La cantidad de suero inyectado nos dará el volumen de la herida. que consiste en: colocar un apósito de poliuretano transparente alrededor de la herida. 102 . hasta llegar a enrasar el líquido con la superficie del apósito.

Foto 3 Tejido epitelital en quiste pilonidal 103 . Tipos de tejidos presentes en la lesión. Veremos los siguientes tipos de tejido:  Tejido cicatrización/ reepitelización  Tejido epitelial  Tejido de granulación  Tejido esfacelar  Tejido necrótico  Tejido cicatrización/ reepitelización: la herida está completamente cubierta de nueva piel. Con tipo de tejido se refiere a los tipos de tejidos que se encuentran en el lecho de la úlcera.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IV 4.

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IV  Tejido epitelial: Tejido rosado o brillante que crece desde los bordes de la herida en la superficie de la misma. Foto 4 Tejido epiletal en herida  Tejido de granulación: Tejido rojo fuerte o rosáceo con una Foto 4 Tejido de granulación 104 .

negro o marrón. que se adhiere firmemente al lecho o a los bordes de la herida. Foto 5 Tejido con esfacelos en herida en pierna  Tejido necrótico: Tejido oscuro. a veces en forma de costra.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IV apariencia granular y brillante. 105 .  Tejido esfacelar: tejido amarillo o blanco que se adhiere al lecho de la úlcera en bandas de aspecto fibroso y es muy difícil de eliminar.

nos servirán para identificar procesos infecciosos en las heridas. Foto 7 Úlcera por presión tunelizada en sacro 106 Unidad IV . La existencia de tunelizaciones. Existencia de tunelizaciones.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Foto 6 Úlcera con tejido necrótico 5.

Fases del proceso de cicatrización. “Constituye un mecanismo de acción y de migración celular. donde el organismo actúa para realizar la coagulación. La cicatrización o curación de una herida comprende cuatro fases o etapas: Fase exudativa o de limpieza Fase de proliferación o granulación Fase de reconstitución o epitelización Fase de maduración La primera fase.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IV 6. denominada "fase exudativa o de limpieza" comienza desde el mismo momento en que se produce la herida o el daño en el tejido. esto dura aproximadamente unos 10 minutos. 107 .

“fase de maduración”. La tercera fase. La segunda fase "fase de proliferación o granulación". La cuarta y última fase. para prepararla para las fases sucesivas de cicatrización. y la formación del tejido de granulación . Con el paso del tiempo este nuevo tejido se ira endureciendo y consiguiendo la elasticidad para dar lugar al tejido cicatricial ( será menos resistente que el tejido normal). Esta fase puede durar hasta un año o más. "fase de reconstitución o epitelización". entre el sexto y décimo día. desde los bordes de la herida hacia el centro de la misma. este nuevo tejido es de menor fuerza tensil y no presenta glándulas sebáceas. 7. gracias a la acción de las células denominadas "fibroblastos".Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IV donde . se produce la recuperación de la vascularización del tejido. Exudado de la herida. comienza la contracción del tejido. la herida es autolimpiada. 108 . que aportan el colágeno necesario para dar resistencia al nuevo tejido. El exudado se refiere a la evacuación de líquido de las heridas abiertas en el cuerpo humano. que promueve la irrigación de la herida para una mejor cicatrización.

El drenaje seroso apoya el proceso de curación y contiene proteínas. El líquido seroso en la herida ocurre como un proceso normal de curación.Unidad IV Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Podemos clasificarlo: A) Según la cantidad: Escaso. azúcar. iii) Sanguínolento: Líquido sanguíneo de color rojo ocasionado hacia por un traumatismo de un vaso sanguíneo al limpiar una herida o por roce al cambio de apópsito. sanguíneo. B) Según el tipo de exudado: i) Seroso: El drenaje de la herida se ve claro o de color pajizo. Este líquido aparece normalmente en la curación de las heridas. moderado. profuso. 109 La consistencia es acuosa con líquido . El material seroso surge de las proteínas y del líquido del tejido. electrolitos. ii) Serosanguinolento: El líquido serosanguinolento se ve de color rosa debido a que un pequeño número de células de la sangre se mezclan con el drenaje seroso. glóbulos blancos y algunos microorganismos.

células inflamatorias y bacterias muertas. profuso. moderado. El líquido contiene microorganismos patógenos junto con células blancas.Este liquido es abundante cuando hay infección. es decir. gris o verde que sale de una herida cuando la infección la invade. Es . Es el área que a simple vista rodea la lesión en su cercanía.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IV iv) Purulento: Se refiere a un drenaje de color amarillo. Estado de la piel perilesional. TIPOS DE EXUDADO A) Según la cantidad: Escaso. B) Según el tipo de exudado: i) Seroso ii) Serosanguinolento iii) Sanguínolento iv) Purulento 8. aquella que se encuentra 110 a escasos centímetros del borde.

El estado de la perilesión influirá en todo a la hora del cambio del apósito. Dolor F. Las vesículas y el edema A. Descamación C. Maceración B. Aparece sobre todo en las heridas en el que los cambios de apósito no se realizan con la periodicidad adecuada o que no 111 .Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IV fundamental catalogar la piel perilesional como variable a la hora de elegir un apósito. Problemas de la piel perilesional pueden ser: A. Maceración La maceración es un reblandecimiento y fragmentación de la piel por la exposición prolongada a la humedad. Eritema D. Prurito E.

orina.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IV gestionan bien el exudado. Descamación Es la caída de las células muertas de la piel en forma de escamas transparentes. Maceración en pie diabético B. Se puede producir: -Por el sudor o apósitos ajustados.. También se originan como efecto del sudor. -Piel seca. 112 . heces. etc. Foto 9. -Erupción cutánea. sobre la piel.

Eritema Es el enrojecimiento que aparece alrededor de la herida. heces. Descamación en pie diabético C. etc. Suele aparecer en UPP de grado I y en las heridas en su inicio. -Por utilización de medias de compresión y/o vendajes compresivos no adecuados. Foto 10.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IV -Irritación por orina. Es debido a: 113 .

Eritema en lesión infectada en la pierna 114 .En el inicio de la infección de la herida.Uso de apósitos que no se adaptan bien a la lesión .Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IV . .Por saturación del apósito por el exudado con salida de este al exterior por rebosamiento.Mantenimiento de la presión en una zona por encima de lo indicado. orina. etc. .Contacto de la piel con sudor. . Foto 11.

Suele ocurrir sobre todo en personal de edad avanzada y con pieles secas y descamativas. Foto 12. Dolor F. Piel seca y descamada propensa al prurito E.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IV D. Prurito Es una comezón o picazón que se produce en una determinada zona o en todo el cuerpo. Las vesículas y el edema 115 .

etc. - En casos de infección. picor. Cuando este líquido se reseca llegan a producirse costras. - En las piernas por mal utilización de las medias y/o vendajes de compresión. estas se pueden romper fácilmente y liberar el contenido sobre la piel perilesional ocasionando eritemas. El edema es la acumulación de líquido en el espacio intercelular o intersticial. - En las heridas por mala colocación de los apósitos. Aparece sobre todo: - En miembros inferiores en personas con insuficiencia venosa. 116 . dolor.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IV Las vesículas son pequeñas ampollas llenas de líquido.

 La vaselina  Soluciones limpiadoras  Películas barrera. Cremas y lociones hidratantes.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Foto 13: Vesículas Foto 14: Piernas edematizadas CUIDADOS ESPECÍFICOS:  Productos de cosmética.  Óxido de zinc y la pasta de Karaya.  Ácidos grasos hiperoxigenados 117 Unidad IV .

La infección de la herida puede estar favorecida por factores del propio paciente: Déficit nutricional.  Sangre o pus saliendo de la herida. cuando los microorganismos consiguen superar las defensas del huésped. La infección es el resultado que se produce. obesidad.  Una herida inflamada. Signos clínicos de infección. neoplasias). 10. HTA.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IV 9. fármacos. Los signos y síntomas de la infección de una herida son: 118  Fiebre.  Mal olor que sale de la herida. . Dolor. roja. incontinencia. *ver Unidad III. enfermedades asociadas (diabetes. o con dolor. tibia. etc. edad avanzada.

Cuanto mayor sea el tiempo de curación de la herida. recolección de datos y 119 .MEDIOS DE EVALUACIÓN DE LAS HERIDAS El registro de la valoración de una herida es la documentación escrita y fotográfica de la evolución de ésta y conlleva un proceso de observación. - Cambio de color del tejido de granulación - Aumento del exudado 11. Antigüedad de la lesión. más dificultad tendremos en la cicatrización. 7. 12. Curso o evolución de la lesión.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IV Otros signos clínicos que nos van a confirmar la colonización o infección de las heridas: - Retraso en la cicatrización. debido a las alteraciones que se producen en el lecho de la herida.

precisa. ante cualquier cambio significante de la herida y cuando sea dado de alta. Cada valoración debería documentarse de manera minuciosa. cambios que se van presentando y las intervenciones realizadas.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IV evaluación. No existen estándares escritos sobre la cantidad de información que se debe incluir en el registro de la valoración de una herida. La valoración del cuidado de la herida es uno de los aspectos que requiere más detalle. Esta valoración inicial sirve de base para futuras comparaciones con las evaluaciones que se realizarán a lo largo del proceso de evolución. así como tampoco existe una plantilla o documento ideal que se haya establecido como el más efectivo para realizar la valoración de ésta. legible. en cada cambio de apósito. con la fecha y firma de la persona que realizó la valoración. Las heridas deberían ser registradas cuando el paciente ingresa a la consulta. que tiene a cargo el cuidado de las 120 . El registro es un componente esencial de la valoración completa de una herida. Sin embargo los formatos que se completan de forma rápida y fácil tienen la tendencia a ser usado regularmente. precisión y tiempo por parte del profesional de salud. Incluye un registro de la valoración inicial.

Los términos utilizados en el registro de la herida. y por otro. El registro del cuidado de la herida. ya que sirve de base para futuras comparaciones. deben representar datos objetivos. que permitan la descripción de la evolución de la herida y los cambios del plan de enfermería establecidos. es una herramienta fundamental para el desarrollo del cuidado basado en la ciencia.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IV personas con alteración de la integridad de la piel. En definitiva. en conocimiento científico y contribuir con esto al desarrollo de la profesión y disciplina. Sólo a través del registro de todo aquello que la/el enfermera/o realiza. el propósito de la evaluación es. por un lado medir las actividades realizadas y los resultados conseguidos. Una valoración completa de la herida y un registro adecuado de ésta son dos elementos cruciales para realizar un cuidado efectivo. 121 . ya sea en forma convencional o mediante el uso de registros electrónicos. se podrá transformar el conocimiento común sobre los cuidados al usuario. comparándolos con el Plan establecido. Se requiere una sólida base de conocimientos en relación al tema para desarrollarla de forma correcta y precisa.

Éste instrumento permite documentar la cicatrización de una herida. Curso-evolución de las heridas 0 0 cm2 1 < 0. Desde el año 1996 el NPUAP ha desarrollado y validado un instrumento llamado Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH).1-24 cm2 4 5 1.0 2.1 – 2.Localización de la 122 Día: Valor: .0 cm 8.0 cm 4.1-8.6 cm 0.3 – 0.1-4.3 cm2 2 3 2 0.0 cm2 Cantidad 0 de ninguno exudado 0 Tipo de Cerrado tejido 1 ligero 2 moderado 9 12.1-12.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IV analizar la calidad de la atención en función de los criterios que se determinen.7 – 1 cm2 Longitud x 6 7 8 anchura 2 2 3.0 cm2 cm2 Subtotal: 10 > 24 cm2 3 abundante Subtotal: 1 Tejido epitelial 2 Tejido de granulación 3 Esfacelos 4 Tejido necrótico Subtotal: Puntuación Total   ipos de tesentes en la lesió1.1 – 3.

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PUNTOS DE INTERÉS 10. FISIOPATOLOGÍA 4. BIBLIOGRAFÍA . TRATAMIENTO 9. NUTRICIÓN Y UPP 8. EPIDEMIOLOGÍA 3. CLASIFICACIÓN 5. INTRODUCCIÓN 2.Unidad V UPP (Úlcera Por Presión) 1. PREVENCIÓN DE LAS UPP 7. ESCALAS DE VALORACIÓN 6.

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad V 1. pero también ocasionan una sobrecarga asistencial. Las úlceras constituyen un serio problema con una trascendencia socioeconómica importante ya que su desarrollo da lugar a un gran deterioro de la calidad de vida en los pacientes y en sus familiares por un lado. 127 . INTRODUCCIÓN Se define Úlcera por presión (en adelante UPP) como toda lesión de la piel originada por una presión mantenida sobre un plano o prominencia ósea. pudiendo afectar incluso músculo y hueso. así como una alta dispensación de productos farmacéuticos. un aumento de costes a los servicios de salud. cizalla o combinación de las mismas. Las úlceras por presión son lesiones de origen isquémico localizadas en la piel y tejidos subyacentes. tejido subcutáneo. o por la fricción. causando una isquemia que provoca degeneración de dermis. epidermis. con pérdida de sustancia cutánea y producida por una presión prolongada o fricción entre dos planos duros. Las UPP generalmente ocurren sobre prominencias óseas y son clasificadas según el grado de lesión tisular observado.

EPIDEMIOLOGÍA Durante mucho tiempo. la prevalencia supone un 4. valoración y curación. La aparición de upp es un proceso íntimamente ligado a los cuidados proporcionados por los profesionales de Enfermería. con sus limitaciones en cuanto a su estructura sanitaria y a la metodología empleada.4% en pacientes de la comunidad y un 128 . 2. el problema es de complicado manejo. utilizábamos sobre todo como referencia estudios de los países de habla inglesa. constituyendo un área de cuidados específica tanto en lo que se refiere a su prevención. es el estamento sanitario más implicado y con más experiencia en este problema. ya que una vez que aparece la úlcera. no hemos tenido información sobre la incidencia de úlceras por presión en España. en la mayoría de los casos. el identificar los factores de riesgo es fundamental para aplicar las medidas preventivas. detectadas con antelación. así en el Reino Unido.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad V Las causas que desencadenan la aparición de estas lesiones pueden ser.

26.  Originadas en el domicilio el 74%. 129 .1%. En el año 2001.  38. en hospitales el 21. 17.000 personas mayores de 14 años. en Grupo Nacional de Estudio Y Asesoramiento de Ulceras Por Presión (GNEAUPP) desarrolló el 1º estudio nacional de prevalencia de UPP en España.54% eran mayores de 65 años.34% de los pacientes recibían atención domiciliaria.En Atención Primaria se obtuvieron datos de más de 335.  0.  27% localizadas en talón.7% en sacro. donde participaron profesionales de todos los ámbitos asistenciales obtuvieron los siguientes resultados: .En Estados Unidos nos encontramos con 4.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad V 37% en unidades de cuidados paliativos.  8.5 de los pacientes de Atención Primaria con Upp usaban SEMP.8% en trocánter.7% y 33% en pacientes con lesión medular. de ellas 941 pacientes con UPP.

 Prevalencia de un 7.Unidad V Actualización en Cuidados en las heridas crónicas - En Atención Especializada los datos obtenidos correspondieron:  Prevalencia de Upp en pacientes de Atención Especializada: 5.6% en centros socio sanitarios. 18.7%. en otro hospital el 25.En Centros Socio sanitarios: Los datos obtenidos fueron lo siguientes.  50.  8.26% en talón. asilos de ancianos y enfermos domiciliarios.1%.1% en UCI pediátrica. Por ejemplo.81% +/. Las úlceras por presión pueden ser un problema común y costoso en la población de las unidades de cuidados intensivos.  Originadas en el propio hospital el 53. .45% localizadas en sacro.4% de prevalencia en UCI adultos.  12. 19. la incidencia (nuevos casos aparecidos en un periodo concreto de 130 .10.811 pacientes hospitalizados.21% de prevalencia en hospitales.

el Comité Internacional para el tratamiento de heridas (ICWM-International Committee of Wound Management) estableció un modelo de consenso para el cálculo del coste de las heridas que recogemos en la Tabla 1. Las repercusiones de las UPP van más allá de los aspectos socioeconómicos. como es el caso de los pacientes con lesión medular cuya prevalencia llega al 60 por ciento y pacientes de cuidados intensivos la incidencia es del 33 por ciento y la prevalencia del 41 por ciento. En 1996. La prevalencia en este medio varía entre el 3.5 por ciento. Algunas poblaciones pueden presentar un riesgo incluso mayor.7 y el 29.5 por ciento.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad V tiempo) de úlceras por presión en unidades de cuidados intensivos oscila entre el 2. COSTES COSTES PARÁMETROS DE DIRECTOS INDIRECTOS ÉXITO Coste de los Coste relacionado Curación completa apósitos con la calidad de vida 131 .5 y el 29.

vida diaria Intervenciones Coste del Reducción del área quirúrgicas absentismo de los de la superficie de la cuidadores herida Intervenciones Costes derivados Reducción del dolor radiológicas de procesos judiciales Tratamiento de las Restablecimiento de complicaciones la movilidad Coste de la Mejora de la calidad asistencia del de vida paciente Tiempo de los profesionales y 132 Desbridamiento .Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad V Productos para Ayudas para las Reducción del limpiar. actividades de la tamaño etc. vendar.

8% .Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad V pacientes Coste de la Prevención de eliminación de recidivas residuos relacionados con el tratamiento de las heridas Tabla 1: Costes derivados del tratamiento de las heridas Posnett. Parámetros cuantificados Tiempo de cuidados de Coste en % 89% enfermería y de auxiliares Días de hospitalización 133 7. Bennet y Dealey determinaron los costes del tratamiento de las UPP en el marco hospitalario se pueden desglosar en varios aspectos.

uno perteneciente al 134 .Presión: Es una fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad. 3.ETIOPATOLOGÍA DE LAS UPP La aparición de UPP depende de diferentes factores de riesgo.1 Factores Extrínsecos: .5% Otros 1. provocando un aplastamiento tisular entre dos planos.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Apósitos Unidad V 1% Equipos y material 0. que podemos clasificarlos en factores extrínsecos e intrínsecos.2% Tabla 2: Componentes del coste de las UPP en medio hospitalario 3.6% Antibióticos 0.

Cizallamiento: Combina los efectos de presión y fricción (ejemplo: posición de Fowler que produce deslizamiento del cuerpo. necrosis de los mismos.. y si no se alivia. al arrastrar al paciente . la presión que se necesita para disminuir la aportación sanguínea es menor. durante 2 horas puede originar lesiones isquémicas. por movimientos o arrastres..).. ocluirá el flujo sanguíneo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia. cama.. etc. 2 mm. produciendo roces. Una presión superior a 17 mm. En el paciente encamado o sentado en el roce con las sabanas o superficies rugosas produce fuerzas de fricción. Kösiak demostró que una presión de 70 mm. La formación de una UPP depende tanto de la presión como del tiempo que ésta se mantiene. La presión capilar oscila entre 16. sobre todo en las movilizaciones. de Hg. Debido a este efecto. por lo que la isquemia del músculo se produce más rápidamente. - Fricción: Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel. 135 .3 Pág. de Hg. puede provocar fricción en sacro y presión sobre la misma zona). sondas. de Hg.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad V paciente y otro externo a él (sillón.

coma. obesidad. parálisis. deshidratación. confusión.  Trastornos inmunológicos: Cáncer. hipoproteinemias. falta de elasticidad.2 Factores Intrínsecos: Son factores que contribuyen a la producción de úlceras y que pueden agruparse en estos cinco grandes grupos: .  Alteración del Estado de Conciencia: Estupor.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad V 3. sequedad de piel.  Trastorno en el Transporte de Oxigeno: Trastornos vasculares periféricos. 136 . infección.  Lesiones Cutáneas: Edema. desnutrición.Fisiopatológicos: Como consecuencia de diferentes problemas de salud.  Deficiencias Motoras: Paresia. éxtasis venoso. trastornos cardiopulmonares.  Deficiencias Nutricionales (por defecto o por exceso): Delgadez.

 Inmovilidad Impuesta. hábitos. resultado de determinadas alternativas terapéuticas: Dispositivos/aparatos como escayolas.Derivados del Tratamiento: Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnósticos.  Sondajes con fines diagnósticos y/o terapéuticos: Sondaje vesical. citostáticos.Unidad V Actualización en Cuidados en las heridas crónicas  Deficiencias Sensoriales: Pérdida de la sensación dolorosa. 137 de las condiciones . tracciones. .  Alteración de la Eliminación (urinaria/intestinal): Incontinencia urinaria e intestinal. respiradores.Situacionales: Resultado de modificaciones personales. ambientales. nasogástrico. etc.  Tratamientos o inmunosupresora: Fármacos que tienen Radioterapia. . acción corticoides.

pijama..Desarrollo: Relacionados con el proceso de maduración. movilidad restringida.. . 138 .  Arrugas en ropa de cama.  La falta o mala utilización del material de prevención. tanto del básico como del complementario.  Niños Lactantes: rash por el pañal.  Ancianos: Pérdida de la elasticidad de la piel. estrés. piel seca..  La falta de criterios unificados en la planificación de las curas por parte del equipo asistencial..  La falta de educación sanitaria a los pacientes.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad V  Inmovilidad: relacionada con dolor. camisón. etc. fatiga. objetos de roce. .Del Entorno:  Deterioro de la propia imagen del individuo en la enfermedad.

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad V  La desmotivación profesional por la falta de formación y/o información específica.2. con duración superior a tres horas.  Ingresos prolongados en UCI. pueden provocar upp.  Inmovilizaciones postoperatorias.  Intervenciones quirúrgicas.Factores Intrínsecos: - 139 Fisiopatológicos . FACTORES DE RIESGO 3.Factores Extrínsecos: - Presión - Fricción - Cizallamiento 3.  La sobrecarga de trabajo del profesional.1.

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas - Derivados del Tratamiento - Situacionales - Desarrollo - Del entorno Unidad V 4. CLASIFICACIÓN DE LAS UPP El GNEAUPP recomienda la clasificación de las UPP en cuatro estadios: .ESTADIO I Alteración observable en la piel integra. relacionada con la presión. que se manifiesta por un eritema cutáneo que 140 .

dermis o ambas. induración) . En comparación con un área (adyacente u opuesta) del cuerpo no sometida a presión. azules o morados. .Temperatura de la piel (caliente o fría) . Ulcera superficial que tiene aspecto 141 .ESTADIO II Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis. en pieles oscuras. escozor).Y/o sensaciones (dolor.Consistencia del tejido (edema. puede presentar tonos rojos.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad V no palidece al presionar. puede incluir cambios en uno o más de los siguientes aspectos: .

que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente. . necrosis del tejido o lesión de músculo.ESTADIO IV Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa. hueso 142 Unidad V . ampolla o cráter superficial. .Actualización en Cuidados en las heridas crónicas de abrasión.ESTADIO III Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo.

tunelizaciones o trayectos sinuosos.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad V o estructuras de sostén (tendón. Decúbito lateral costillas. etc. escápulas. sacro.). Las zonas de mayor riesgo se detallan continuación: Tabla 3 POSICION ZONAS Occipital. crestas ilíacas. trocánter. codos. Frente. Localización de las UPP: Las zonas más susceptibles de desarrollar UPP son aquellas en las que se ejerce una presión entre dos planos. 143 a . uno relativo al paciente (prominencias óseas) y otro externo (punto de apoyo). escápulas. pómulos. códilos. talones Pabellón auricular. cápsula articular. pabellón auricular. pueden presentarse lesiones con cavernas. tibias y maleólos tibiales. En este estadio como en el III. Decúbito supino coxis.

Imagen 1 perteneciente a awww. Tabla 3: Localización de las lesiones según la posición. rodillas.sacro y Sedestación tuberosidades isquiáticas Contención mecánica y Fosas nasales. genitales. pezones. Escápulas.codos. pabellón auricular.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Decúbito prono Unidad V acromion.es/personal/duenas/10.html 144 . pubis y dedos de los pies.terra. crestas ilíacas. otros dispositivos muñecas y tobillos.

145 . Una escala de valoración del riesgo de UPP es una herramienta de cribaje diseñada para ayudar a identificar a los pacientes que pueden desarrollar una UPP. Las escalas de valoración del riesgo de presentar UPP (evrupp) constituyen un instrumento objetivo para valorar y poder tomar decisiones. La valoración ha de realizarse inmediatamente al ingreso. procediendo a confirmar o descartar este riesgo con la aplicación de una evrupp. y de forma periódica durante su estancia.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad V 5. Como norma general deberemos considerar a todos los pacientes que ingresan en nuestras unidades como de riesgo de padecer ulcera por presión. estando por encima del propio juicio clínico. ESCALAS DE VALORACIÓN La identificación de los pacientes que potencialmente pueden padecer este problema a través de la valoración de los factores de riesgo de ulceración es el primer paso para la puesta en práctica de los cuidados de prevención. Su uso sistemático aumentará la calidad de los cuidados que prestamos al enfermo.

nuestra experiencia nos lo indica. concepto que define sus características para identificar adecuadamente a los pacientes que tienen la enfermedad entre todos los que tienen riesgo. isquemia por cualquier causa. deberán considerarse como de riesgo. pruebas diagnósticas que requieran reposo durante al menos 24 horas o cambio en las condiciones del estado del paciente y su entorno. Es preferible aplicar medidas de prevención a algún paciente sin riesgo que luego curar una ulcera ya que los costes son mayores. La adopción de una escala por parte de los profesionales se basará en una valoración y argumentación científica que tenga en cuenta. 146 . anemia. reevaluar semanalmente y especialmente si sufre intervención quirúrgica mayor a 10 horas. estos son: . disminución de la movilidad. los requisitos que debe exigirse a una evrupp ideal. hipotensión.Sensibilidad. La Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) indica que las escalas son un complemento al juicio clínico y no deben usarse de manera aislada. por lo que s a pesar de determinar un riesgo bajo.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad V Si el paciente no tiene riesgo.

definido de forma positivo. + Buen valor predictivo.Valor predictivo. + Aplicable en diferentes contextos asistenciales. en cuántos pacientes sin upp. Características de la evrupp ideal: + Alta sensibilidad. . que definirá si identifica a los pacientes que no tienen la enfermedad entre los que no tienen riesgo. en cuántos pacientes detectados con riesgo entre el total que las desarrollan y como negativo. que fueron definidos como sin riesgo entre el total de lo que las han desarrollado. Las escalas más conocidas y validadas son las siguientes (Solo vamos a desarrollar la que utilizamos en nuestro medio): 147 .Especificidad. + Alta especificidad. + Facilidad de Uso.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad V .

Bueno 4.Urinaria . movilidad.No tiene ayuda 2. 1) Escala de Norton: Esta escala considera cinco parámetros: estado mental.Ocasional 3. 3) Escala Emina. 4) Escala de Braden. 2) Escala de Norton modificada del INSALUD.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad V 1) Escala de Norton.Total 3. incontinencia. ESTADO ESTADO FISICO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA 4.Alerta 4.Camina 4. Esta escala es la que actualmente se utiliza en atención primaria de Murcia. actividad y estado físico (Tabla 4).Apático 4.Sentado 2.Muy 2.Malo 148 2.Confuso 2.Disminuida 3.Con 3.Débil 3.

Movilidad.Unidad V Actualización en Cuidados en las heridas crónicas limitada 1. lo que aumenta la fiabilidad.riesgo mínimo/ no riesgo 2) Escala de Norton modificada por el INSALUD: Solo se diferencia de la anterior. puntuación mayor de 14 ------.Estuporoso 1.riesgo medio. Nutrición y Actividad.riesgo muy alto. Esta escala 149 y . Incontinencia. contempla 5 parámetros: Estado mental.Encamado 1.Urinaria fecal Tabla 4: Escala de Norton. puntuación 13 a 14 -------------. en que añade una definición de los términos para cada parámetro. Clasificación de riesgo: puntuación de 5 a 9-------------. 3) Escala Emina: Es una escala elaborada por el Instituto Catalán de Salud.Inmóvil malo 2. puntuación de 10 a 12----------.Muy 1.riesgo alto.

4) Escala de Braden: La escala de Braden consta de 6 parámetros: Percepción sensorial.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad V puntúa de 0 a 3. CUIDADOS DE LA PIEL B. pacientes de riesgo moderado 13-14 y pacientes con riesgo bajo 15-16 puntos. indica mayor riesgo. nutrición y riesgo de lesiones cutáneas. movilidad.1 Actividad y ejercicio 150 . Resultados: Pacientes de alto riesgo puntuaciones de 5-12. actividad física. 6. PREVENCIÓN DE LAS UPP La prevención de las UPP por su importancia la vamos a dividir en: A. exposición a la humedad. MANEJO DE LA PRESIÓN B. de forma que a mayor puntuación.

poco irritantes.2 Cambios posturales B. Los cuidados de la piel se resumen en las recomendaciones siguientes:  Mantener la piel limpia y seca y evitar la fricción. la inspección debe hacerse en cada visita y hay que instruir al cuidador en la valoración para que sepa cómo hacer la revisión diaria. Se recomienda usar agua tibia y jabones neutros. excoriación.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad V B. 151 . y prestando atención especial a las zonas de los pliegues.3 Superficies especiales para el manejo de la presión A. CUIDADOS DE LA PIEL La inspección de la piel debe hacerse regularmente de manera sistemática.  Secarla por contacto. En el ámbito domiciliario. sin frotarla. observando las prominencias óseas y la presencia de sequedad. eritema o maceración.

seca y sin arrugas.  En los pacientes con alto riesgo de padecer UPP o que presentan UPP en estadio I. ya que reseca la piel. sin dar masajes..  No aplicar ningún tipo de alcohol (colonia. colectores) necesarios para evitarla.). valorar la posibilidad de instaurar  los dispositivos no invasivos (pañales.  Mantener la ropa de la cama siempre limpia.  Utilizar ropa de dormir y ropa interior de tejidos naturales. aplicar suavemente ácidos grasos hiperoxigenados en las zonas de riesgo. La humedad producida por la incontinencia fecal o urinaria provoca maceración y edema de la piel y aumenta la susceptibilidad a la abrasión. Si el paciente padece incontinencia.  No hacer masajes sobre las prominencias óseas.. Por ello es imprescindible inspeccionar el pañal 152 .Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad V  Aplicar cremas hidratantes si el paciente tiene la piel seca.  Valorar y controlar las causas del exceso de humedad. alcohol de romero.

MANEJO DE LA PRESIÓN Para minimizar el efecto de la presión hay que considerar cuatro elementos: actividad y ejercicio.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad V a menudo y cambiarlo lo antes posible cuando esté mojado. Foto 1 Cuidados de la piel en anciano encamado B. 153 . utilización de superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP) y protección local de la presión. cambios posturales.  Vigilar también los drenajes y los exudados de las heridas y proteger la piel con productos de barrera (películas de poliuretano o pasta de zinc).

tanto en la prevención como en el tratamiento.2. Actividad y ejercicio: Las pautas de actividad y ejercicio incluyen las recomendaciones siguientes: - Crear un plan que estimule la actividad y el movimiento del paciente. Recomendaciones generales: 154 . - Mantener la alineación del cuerpo y evitar el rozamiento en las movilizaciones. hacer ejercicios de movilización pasiva. además de los cambios posturales. como para cada tipo de postura. tanto para las situaciones de encamamiento y sedestación. B.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad V B. Cambios posturales: Los cambios posturales son imprescindibles. La frecuencia y la manera de hacerlos se resumen en las recomendaciones generales y específicas siguientes. - En los pacientes con movilidad comprometida.1.

• La necesidad de cambios posturales debe valorarse regularmente. • Hay que hacer los cambios posturales aunque el paciente lleve superficies especiales para el manejo de la presión. • Hay que hacer frecuentemente cambios posturales a todos los pacientes con UPP.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad V • Hacer cambios posturales cada 2 ó 3 horas. • La frecuencia de los cambios debe ser determinada por las necesidades de los pacientes y debe registrarse. Recomendaciones específicas: Paciente encamado. • Hay que evitar colocar al paciente directamente sobre las prominencias óseas y sobre las úlceras. siguiendo una rotación determinada. incluidos todos los que están encamados o sentados. siguiendo una rotación determinada. • Los pacientes de más peso necesitan un número mayor de recolocaciones. 155 . Cambios posturales cada 2 ó 3 horas como mínimo.

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad V  Mantener la cama lo más horizontal posible.  Colocar un reposapiés hasta conseguir un ángulo recto de cadera y rodilla. con la espalda lo más recta posible y apoyada en el respaldo. Utilizar un sillón adecuado. hay que 156 .  Instruir al paciente para que se recoloque cada 15 minutos. siempre que no esté contraindicado. Paciente en sedestación.  Utilizar superficies especiales adecuadas.  Utilizar cojines y/o cuñas de espuma para eliminar la presión sobre los trocánteres.  Colocar al paciente de manera correcta. los tobillos y los talones.  Adaptar la profundidad de la silla a la longitud del muslo. Si no pudiese hacerlo por sí solo. Es necesario valorar la necesidad de dispositivos de ayuda para mantener la postura. cómodo y con reposabrazos y el respaldo un poco inclinado hacia atrás  Ajustar el ancho de la silla o colocar cojines a ambos lados del tronco para conseguir una posición recta.

Superficies especiales para el manejo de la presión: Las superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP) son superficies 157 cuya configuración . evitar que esté sentado. No hay que utilizar cojines con forma de flotador. aunque se utilicen sistemas de alivio de la presión.  Si el paciente tiene úlceras en la zona sacra.  Para una sedestación correcta es importante disponer de cojines que disminuyan la presión. mantener al paciente encamado y hacer los cambios posturales indicados.  El paciente de alto riesgo no debe permanecer más de dos horas sentado. B.  Si no es posible llevar a cabo estas recomendaciones.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad V instruir al cuidador para que lo haga como mínimo cada hora.3. congestión e isquemia y favorecen la aparición de UPP. ya que provocan edema. sentarlo solamente en periodos limitados (durante las comidas).

Algunas de ellas también pueden reducir el efecto de la fricción y del cizallamiento.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad V física y/o estructural presenta propiedades de reducción o alivio de la presión. colchonetas o cojines. cunas y camas pediátricas. Elección de la superficie de apoyo según el riesgo y el estadio de la UPP: RIESGO Y PRIMERA OPCION ESTADIO SEGUNDA OPCION Riesgo bajo Superficie estática Superficie Estadios I y II -colchón dinámica viscoelástico -colchones de aire -colchón de espuma alternante de de alta densidad celdas pequeñas Superficie dinámica Superficie Riesgo medio Deterioro de los -colchones de aire dinámica estadios I y II -colchoneta de aire 158 alternante de celdas . así como el calor y la humedad. Se comercializan también SEMP especiales para incubadoras. ya que se presentan en forma de colchones. Estas superficies pueden abarcar todo el cuerpo o una parte. lo cual incrementa el confort de los pacientes.

por lo que la albúmina sérica es un buen indicador del estado nutricional. Así otros trabajos demuestran que pacientes con niveles de albúmina menores a 3.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas grandes Unidad V alternante de celdas medianas Riesgo alto Superficie dinámica Superficie -colchón de aire dinámica alternante -colchones de aire -colchón de aire alternante de alternante de celdas grandes posicionamiento lateral 7. ya que estudios preliminares evidencian que existe una fuerte asociación entre malnutrición y desarrollo de UPP. 159 . y que el paciente tipo suele ser caquéctico y con hipoalbuminemia. NUTRICIÓN Y UPP El objetivo principal de la intervención nutricional es corregir la malnutrición proteico-energética.5 g/l tienen el doble de riesgo de desarrollar UPP.

con el fin de mantener un balance nitrogenado positivo para cicatrizar las úlceras. potenciando la inmunidad. se sabe que los lípidos o grasas son necesarias para obtener ácidos grasos esenciales (AGE). se ha dado especial importancia a la arginina. Las dosis aconsejadas estarían entre 1.Requerimientos calórico-proteicos: Los pacientes con UPP requieren una ingesta proteica mayor que la recomendada para adultos (0. De las cuales el 50% como mínimo debe ser de alto valor biológico. Los AGE tienen propiedades beneficiosas para las personas que requieren un regeneramiento 160 .Lípidos: aunque no hay requerimientos establecidos. El aporte calórico entre 30-35 Kcal/kg peso/día.25-1. . .Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad V La dieta de un paciente con UPP deberá contener: . Su papel como acelerador de la cicatrización de las heridas está bien establecido así como su capacidad para actuar como mediadora de la inmunomodulación.8g/kg/día). que en determinadas situaciones puede ser considerado como indispensable para el ser humano adulto. considerado como un aminoácido semiesencial.Dentro de los aminoácidos.50g de proteína/kg/día.

. y ayudar al funcionamiento celular. Los omega-3 tienen efecto antiinflamatorio y vasodilatador. tienen cierta función protectora sobre la piel. Asegurar por lo menos 1. Los lípidos deben formar parte del 25-30% de las calorías totales diarias. Los hidratos de carbono aportaran el 50-55% de la energía total diaria.Agua: Se aconseja un consumo de al menos 30 ml de líquido/kg/día. etc. . El agua está implicada en la elasticidad de la piel y la cicatrización de las heridas. Puede ayudarse de zumos. Interviene en la respuesta inmunitaria y procesos de epitelización de heridas. aumentando la cantidad de colágeno. Los ácidos grasos omega-3.5-2 L de agua al día.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad V de la piel. . caldos. sopas.Hidratos de carbono: su función principal es la de aportar energía.Vitaminas. además de reforzar el sistema inmune. Es decir un paciente de 70 kg de peso precisaría 2500 ml de agua al día. • Vitamina A (retino). un tipo de AGE. 161 .

Minerales. tomates. necesario en la formación de colágeno. se encuentra en cítricos. . componente importante en procesos enzimáticos. • Cobre. • El zinc es esencial para la síntesis proteica (colágeno) y para la regeneración de tejidos. • El ácido fólico está involucrado en la regeneración de la piel y la cicatrización. cataliza el primer paso de formación de colágeno. No hay ninguna evidencia para administrar de manera rutinaria suplementos nutricionales para la curación de las úlceras por presión.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad V • Vitamina C (ácido ascórbico). pimiento verde. • El hierro. necesarios para la síntesis de aminoácidos. El soporte con suplementos nutricionales debe estar indicado por profesionales especialistas en nutrición 162 . • El Selenio actúa junto a la vitamina E (antirradicales libres).

previa valoración mediante instrumentos validados. Soporte psicoemocional: Las UPP tienen consecuencias en el individuo y sus cuidadores. B. por lo que tendremos que planificar unos cuidados integrales para él y su familia. Cuidados locales de las UPP. Soporte nutricional: Una buena nutrición favorece la cicatrización u su no recidiva. D. 163 . Cuidados generales: Deben estar dirigidos a disminuir o eliminar los factores de riesgo de producción de las UPP y su agravamiento (prevención). C.TRATAMIENTO DE LAS UPP El tratamiento de las UPP lo basaremos en 4 aspectos principales: A.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad V y basado en el diagnóstico nutricional del paciente. 8.

.Use una presión de lavado efectivo para facilitar el 164 .Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad V Los cuidados locales de las UPP los vemos detenidamente.Use la mínima fuerza mecánica para la limpieza de la úlcera así como para su secado posterior (no friccionar. Para su estudio los vamos a dividir en: CUIDADOS LOCALES DE LA UPP 1) Limpieza de la lesión 2) Desbridamiento 3) Cura en ambiente húmedo 4) Educación 5) Cuidado de la infección 1) Limpieza de la lesión . . Utilice como norma suero salino fisiológico o agua del grifo. secar con pequeños toques).Limpie las lesiones inicialmente y en cada cura.

sin capacidad para producir traumatismos en el tejido sano.. 2) Desbridamiento El desbridamiento se puede definir como la eliminación del tejido muerto.) o limpiadores cutáneos. La presión de lavado más eficaz es la proporcionada por la gravedad o por ejemplo la que realizamos a través de una jeringa llena con 35 ml con una aguja o catéter de 19 mm que proyecta el suero fisiológico sobre la herida a una presión de 2 kg/cm2 . El desbridamiento se produce de 165 . . dañado o infectado.. Todos son productos químicos citotóxicos para el nuevo tejido y en algunos casos su uso continuado puede provocar problemas sistémicos por su absorción en el organismo..Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad V arrastre de los detritus. no limpie la herida con antisépticos locales (povidona iodada. agua oxigenada. solución de hipoclorito. bacterias y restos de curas anteriores pero. Las presiones de lavado de la úlcera efectivas y seguras oscilan entre 1 y 4 kg/cm2.Como norma. para permitir el crecimiento del tejido sano. clorhexidina. Ácido acético.

profundidad. pero las intervenciones del profesional de enfermería van a facilitar el proceso de cicatrización. dependiendo del tipo. infección de los tejidos. la rapidez de realización. calidad.El tipo de desbridamiento se decide. el estado del paciente y sobre todo de los medios disponibles y la habilidad del profesional. localización del tejido esfacelado o necrótico. 166 .Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad V forma natural en todas las heridas. el dolor. Existen diversos métodos de desbridamiento: a) Desbridamiento quirúrgico b) Desbridamiento cortante c) Desbridamiento enzimático d) Desbridamiento autolítico e) Desbridamiento mecánico f) Desbridamiento por terapia larval Vemos detenidamente cada uno de ellos.

mediante una herramienta de disección o corte (bisturí o tijeras) retirando de forma selectiva el tejido desvitalizado. se realizará un desbridamiento quirúrgico con bisturí. Está indicado ante escaras gruesas y tejido desvitalizado con signos de celulitis o sepsis. b) Desbridamiento cortante: El procedimiento que realiza el profesional de enfermería a pie de cama. El profesional corta el tejido muerto y luego enjuaga cualquier tejido restante que haya quedado libre. y se explora la herida con un instrumento metálico para determinar su profundidad y localizar cualquier materia extraña.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad V a) Desbridamiento quirúrgico: Se hace sobre todo en quirófano. Se limpia y se desinfecta la piel que rodea. fórceps y otros instrumentos. con todas las medidas de asepsia. en diferentes sesiones y hasta el nivel de tejido viable. La manera correcta de realizarlo es empezando por la zona central de la herida y luego llegar hasta la periferia 167 .

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad V hasta que nos encontremos con tejido sano y sangrante. Este procedimiento es doloroso para el paciente por ello emplearemos los medios necesarios para disminuirlo (ver capitulo del dolor). c) Desbridamiento enzimático: Proceso químico de desbridamiento selectivo del material necrótico y que no lesiona al tejido sano. No se debe realizar desbridamiento cortante en UPP en pacientes en fase terminal. Método a 168 . Foto 2 Desbridamiento cortante en UPP en dedo pie Después de realizado se aconseja cura seca durante las primeras 24 horas.

hialuronidasa. Tienen la propiedad de digerir el tejido necrótico y los esfacelos. sin causar daño al tejido de granulación. Las más utilizadas hoy son: 169 . colagenasa. Se han utilizado muchas enzimas a lo largo de la historia como: la papaína. que van a degradar la costra de fibrina que recubre la herida.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad V valorar cuando el paciente no tolere el desbridamiento quirúrgico y no tenga signos de infección. Foto 3 Productos para desbridamiento químico Se utilizan sustancias formadas por una o varias enzimas proteolíticas. etc.

la fibrinolísis y la acción de las enzimas endógenas sobre los tejidos desvitalizados.  Pomada de fibrinolisina.  Pomada de desoxirribonucleasa. Esta fórmula de desbridamiento es más selectiva y atraumática. la hidratación del lecho de la úlcera. Se produce por la conjunción de tres factores. no requiriendo de habilidades técnicas específicas y siendo generalmente bien aceptado por el paciente.  Pomada a base de tripsina y quimiotripsina. Cualquier apósito capaz de producir condiciones de cura húmeda. Gel de estreptoquinasa y estreptodornasa. Fragmenta el DNA y hacen menos adherentes los exudados de la lesión. Presenta una acción más lenta en el tiempo. de manera general y los hidrogeles en 170 .Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad V  Pomada a base de colagenasa. d) Desbridamiento autolítico: El desbridamiento autolítico se favorecerá mediante el uso de productos concebidos en el principio de cura húmeda.

por lo que deben considerarse como una efectiva desbridamiento Foto 4 Desbridamiento autolíquido 171 opción de . En el caso de heridas con tejido esfacelado.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad V estructura amorfa de manera específica son productos con capacidad de producir desbridamiento autolítico. por su acción hidratante facilitan la eliminación de tejidos no viables. los hidrogeles en estructura amorfa.

frotando. Se trata de técnicas no selectivas y traumáticas. al existir alternativas con menor riesgo de afectación del lecho lesional.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad V Foto 5 Desbridamiento autolítico en tobillo e) Desbridamiento mecánico: En la actualidad son técnicas en desuso. 172 . pero también al tejido sano. Principalmente se realiza por abrasión mecánica a través de fuerzas de rozamiento. que se arranca con su retirada. mediante la irrigación a presión de la herida o la utilización de apósitos humedecidos que al secarse pasadas 4-6 horas se adhieren al tejido necrótico.

Consiste en aplicar a la herida larvas estériles de la mosca Lucila sericata.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad V Foto 6 Desbridamiento mecánico en tobillo f) Desbridamiento por terapia larval: Una de las técnicas desbridantes menos exploradas. La acción desbridante de las larvas ocurre en un proceso de digestión extracorporal: las larvas excretan una amalgama de moléculas proteolíticas con capacidad de disolver selectivamente el tejido necrótico. Las larvas son criadas en laboratorio y sometidas a control de calidad por las agencias reguladoras. Actualmente esta técnica se utiliza en Estados Unidos y en Reino Unido. es el tratamiento desbridante larval. el tejido sano 173 .

migración celular. granulación y epitelización. menos agresivo con el tejido sano y menos incómodo para los pacientes. facilita la migración de fibroblastos y acelera la aparición de tejido de granulación.Los apósitos son fundamentales en la realización de una cura húmeda. 3) Cura en ambiente húmedo Existen pruebas de que mantener un ambiente húmedo en el interior de la úlcera favorece la angiogénesis. en comparación con otras técnicas reparadoras. Existe gran cantidad de ellos en el mercado y su principal inconveniente radica en su elevado precio. aunque tienen otra serie de virtudes que hacen aconsejable su uso y no necesariamente encarecen el tratamiento de las úlceras crónicas. es más rápido.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad V no se ve afectado. Por lo tanto. 174 . Este proceso tiene una acción antimicrobiana. parece razonable sustituir la clásica cura seca y cubrirlas con apósitos. El resultado combinado de estas acciones es.

) 4) Educación  Debe incluir conocimientos básicos sobre UPP. 5) Cuidado de la infección Las UPP están colonizadas por bacterias.  Debe incluir mecanismos para la evaluación de su eficacia. edema. dolor. Los síntomas clásicos son: inflamación (eritema. La infección de una UPP puede estar influida por factores propios del paciente (déficit nutricional.  La educación del paciente y de la familia para la profilaxis y el tratamiento requiere instauración precoz y seguimiento por un equipo interdisciplinar. olor y exudado purulento. obesidad. En la mayoría de los casos una limpieza y desbridamiento adecuados previene que la colonización bacteriana progrese a infección clínica.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad V (este apartado lo veremos más ampliamente en el capitulo siguiente. estrategias para su prevención y tratamientos efectivos con el fin de promover la curación y prevención de recurrencias. 175 . calor). El diagnóstico de infección asociada a UPP debe ser fundamentalmente clínico.

PUNTOS DE INTERÉS 1) Las UPP pueden prevenirse en la mayoría de los casos identificando los factores de riesgo.(EVRUPP). existencia tejido necrótico y esfacelado. Se debe insistir en las normas generales de asepsia: guantes estériles.) y por otros relacionados con la lesión (estadio. 3) La cumplimentación de la EVRUPP debe realizarse tras el ingreso del paciente y ante cualquier cambio del estado de salud. en la mayoría es suficiente con intensificar la limpieza y el desbridamiento. incontinencia.). alteraciones sensitivas. etc. enfermedades concomitantes. y comenzar las curas por la UPP menos contaminada. alteraciones circulatorias en la zona etc. En caso de existir signos de infección.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad V fármacos inmunosupresores. edad avanzada. tunelizaciones. mediante las escalas de valoración de las UPP. lavado de manos. 2) La EVRUPP que utilizamos actualmente en atención primaria es la escala de Norton. 9. 4) Los cambios posturales deben realizarse aunque el paciente disponga de una SEMP. 176 .

8) La cura en ambiente húmedo es la indicada en el tratamiento de las UPP. 7) El tipo de desbridamiento nos vendrá indicado por el tipo. calidad.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad V 5) Las SEMP son imprescindibles para la prevención de las UPP 6) El tejido necrótico es un foco de infección y la mayor barrera para la cicatrización de las UPP. profundidad y localización de la UPP. 177 .

Bennet G. 2003. La presencia de las llagas por contacto. 42:19-29. 27-29 September 2001 5. 4.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad V 10. Dealey C. Posnett J.Gerokomos 1999. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP). Gerokomos (2003).Guía para el paciente. 6. BIBLIOGRAFÍA 1.1960. Soldevilla Agreda JJ. Rodríguez M. Torra i Bou JE. 7. 1º Estudio nacional de prevalencia y tendencias de prevención de Upp en España. et al. 2. Clasificación-Estadía je de las Úlceras por Presión.Arch Phys Med Rehábil. March 1993. Torra i Bou JE et al. Cuidados de Enfermería al paciente con upp. Cádiz: Hospital Universitario Puerta del Mar.Etiology of decubitus ulcers. Epidemiología de las úlceras por presión en España. Guía de prevención y tratamiento. Kosak M. Le Mans.93-0014. 14(1):37-47.AHCPR Publications Nº. (2001). Fifth European Pressure Ulcer Advisory Panel Open Meeting. 3. 178 .Estudio piloto en la Comunidad Autónoma de la Rioja. Logroño.

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7. 2. ULCERAS VENOSAS. 3. 4.Unidad VI Úlceras Vasculares 1. BIBLIOGRAFÍA. INTRODUCCION. ULCERAS ARTERIALES. 6. . 5. DEFINICION. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. CLASIFICACION.

ya que el tratamiento difiere si su etiología es venosa o arterial. En todo caso el abordaje de las úlceras debe ser siempre multidisciplinar. 183 . INTRODUCCION Es fundamental establecer un diagnostico diferencial entre los distintos tipos de ulceras vasculares. Son lesiones dolorosas que dificultan la movilidad y alteran la propia imagen corporal. el dolor es frecuente y puede ser grave o continuo e incapacitante.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad VI 1. debido a la complejidad de los factores que es necesario controlar 2. tienen una evolución crónica y escasa o nula tendencia a la cicatrización espontánea. Poseen un carácter crónico y recidivante con una alta tasa de recurrencia. El tratamiento de una ulcera vascular es con frecuencia prolongado y en muchos casos resulta difícil apreciar su evolución. epitelio y/o conjuntivas producidas por un proceso patológico de origen vascular. DEFINICION Es una lesión con el deterioro de la solución de continuidad con pérdida de sustancia.

Podemos clasificar las úlceras vasculares según su etiología en: - Úlceras venosas o de éxtasis. independientemente de cuál sea la etiología de las úlceras. alteraciones del endotelio. se definen como úlceras que se producen por una pérdida de sustancia que asientan sobre una piel dañada por una dermatitis secundaria a una hipertensión venosa.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad VI 3. - Úlceras mixtas. - Úlceras arteriales o isquémicas. etc. suelen combinar características tanto de las úlceras venosas como de las arteriales. secundaria a una arteriopatía generalmente crónica. como alteraciones del intersticio. isquemia. A su vez. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Lo veremos de forma esquemática: 184 . son secundarias a un déficit de aporte sanguíneo en la extremidad afecta. la hipoxia está causada por multitud de factores. CLASIFICACION La hipoxia celular es lo que provoca la muerte celular. 4.

Dolor importante que aumenta con el decúbito. .Insuficiencia venosa primaria o secundaria. HTA. . .Fondo Granulomatoso. .Región Lateral Interna.Calor local. Localización: . .Ausentes o débiles.Piel delgada. prúrito. Localización: .Varicosidades.Dedos.Uñas engrosadas.Piel enrojecida y Eccematosa. . . Diabetes. Tabaquismo.Sangrantes.Bordes delimitados excavados.Edema en al pierna. .Arteriosclerosis.Fondo Atrófico. . . Pulsos Distales: . seca y atrófica.Moderadamente dolorosas.Sobre prominencias oseas. . normales. . . Pulsos Distales: . Buerger. Otros Signos: Otros signos: .Brillante y blanquecina.Cabezas metatarsianos. Etiología: .Dermatitis ocre. . Clínica: Clinica: .Descenso de la temperatura.Bordes planos.No suelen sangrar. . . 185 . .Se alivian en decúbito. . Etiología: .Conservados.Unidad VI Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Úlceras Úlceras Venosas Arteriales Aspecto: Aspecto: .1/3 inferior de la pierna.

más o menos un 80% del total. En definitiva en este tipo de úlceras venosas se produce una pérdida de sustancia dermoepidérmica de las partes declives de la pierna. Se podrían definir como lesiones con pérdida de sustancia que asientan sobre una piel dañada por una dermatitis secundaria a una hipertensión venosa. 186 . Son las úlceras vasculares más frecuentes. sobre todo a nivel ambulatorio o domiciliario. la cual constituye la complicación principal de la insuficiencia venosa crónica. que no cicatriza espontáneamente y tiene una gran tendencia a la recidiva. También se las conoce como úlceras de éstasis. Las úlceras venosas son la complicación más severa de la insuficiencia venosa crónica. por tanto son con las que enfermería más frecuentemente se enfrenta.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad VI 5. ULCERAS VENOSAS Úlcera venosa: pérdida de solución de continuidad de la piel que evoluciona de manera crónica teniendo en su etiología un proceso de insuficiencia venosa.

• Síndrome postrombótico. – Origen infeccioso. 5. 187 . – Origen tumoral. • Insuficiencia venosa superficial / profunda. • Malformación venosa. perimaleolar (maleolo interno). calambres nocturnos. Las úlceras venosas se caracterizan por: • Localización: 1/3 inferior MM. ligeros edemas que aumentan a lo largo del día y ceden con la marcha y el reposo con las piernas elevadas.II.1 Etiología de las Úlceras venosas. • Otras causas no vasculares: – Origen neurológico. prurito.. La etiología de las úlceras venosas es la siguiente: • Varices esenciales.2 Clínica de las úlceras venosas El paciente presentará síntomas como pesadez de piernas.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad VI 5.

- Medida de la presión venosa ambulatoria 188 . lesiones epidérmicas de vecindad. • Periferia: dermatitis ocre. talangiectasias. con edema circundante.3Diagnóstico de las úlceras venosas El diagnóstico se realizará a través de: - Examen Clínico. poco Unidad VI necrótico. poco doloroso. sin alcance aponeurótico. • Tamaño variable. eccema. profunda. • Aparición progresiva. supurante. • Bordes en inclinacion suave. En relación a su severidad destacamos varios niveles: • Grado 0: no existe patología venosa • Grado I: varices reticulares y varículas • Grado II: varices tronculares • Grado III: edema • Grado IV: lennus cutáneas • Grado V: úlcera cicatrizada • Grado VI: úlcera abierta 5.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas • Fondo fibrinoso.

La flebografía prácticamente no se realiza Foto 1 Úlcera venosa por la información que obtenemos con la exploración física y por la mayor exactitud y fiabilidad que ofrece el eco-Doppler.4 Prevención de las úlceras venosas Las medidas que podemos utilizar para la prevención de las úlceras venosas son:  Utilizar un adecuada contención elástica (medias elásticas durante el día y retirarse durante la noche).Actualización en Cuidados en las heridas crónicas - Unidad VI Fotopletismografía  Luminosa  Digital - Eco-Doppler Es fundamental la palpación de pulsos en el pie y la obtención de un ITB superior a 0.9 mmHg.  El encamamiento es beneficioso en caso de edema importante (caso de pacientes de edad avanzada la 189 . 5.

el ejercicio discreto con movilización del tobillo o de los músculos de la pierna. Se recomienda utilizar terapia de compresión mediante vendaje compresivo. multicapa. y el uso de medias de compresión elástica. en este caso se alternará el reposo con piernas elevadas.  Aplicar diariamente cremas hidratantes.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad VI prolongación de inmovilidad puede ser peligrosa. 5. son útiles medidas que favorezcan el retorno venoso como el mantenimiento de la pierna en alto. medias elásticas de compresión normal (20-30 mmHg) y de compresión fuerte (40 mmHg) con compresión decreciente desde el pie y tobillo hasta la rodilla y 190 .  Evitar exposiciones temperaturas altas de calor.5 Tratamiento de las úlceras venosas Para las úlceras venosas.  Baños en las pernas alternando agua fría y caliente terminando con la fría.  Conviene activar el drenaje venoso de las piernas mediante ejercicio físico  Evitar estar de píe o sentado con los pies en el suelo más de 1 hora. Mantener dieta adecuada.

Las úlceras de mayor tamaño pueden ser tributarias de injertos de igual modo se opta por el tratamiento quirúrgico cuando aparece insuficiencia de los sistemas de la safena interna y/o externa. La compresión trata el edema. eliminando restos de exudado 191 . - Retirar con suavidad los vendajes. así como de antibióticos si existe celulitis y corticoides tópicos para las áreas eritematoedematosas de la dermatitis de estasis. realizándose la escleroterapia.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad VI muslo. la ligadura y sección de los cayados de las safenas internas y externas o la ligadura y sección de colaterales y perforantes incompetentes. Se aconseja limpieza y desbridamiento frecuente de la úlcera y el empleo de apósitos hidrocoloides. Medidas locales en úlceras venosas: - Administrar analgésicos prescritos previos a la cura. - Limpieza de la úlcera con fisiológico. comprime la circulación venosa superficial y favorece la acción de la bomba muscular. Se puede recurrir también a la compresión dinámica o neumática mediante botas que admiten aire comprimido intermitente desde el pie al muslo.

- Procurar la higiene y protección usando emulsiones cutáneas hidratantes en la piel perilesional y zonas atróficas. tomar cultivo. 6.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad VI - Promover la eliminación de tejido necrótico. - En caso de exudado utilizar apósitos absorbentes. ULCERAS ARTERIALES Úlcera arterial: pérdida de solución de continuidad de la piel que evoluciona de manera crónica teniendo en su etiología un proceso de insuficiencia arterial 192 . - Si hay signos de infección. cambiar el apósito con regularidad hasta la desaparición de los signos clínicos de infección. - Tratar y evitar el edema. - No abusar de los productos sensibilizantes como los corticoides tópicos. usar un apósito hidrocoloide o una espuma polimérica y cambiarlos solo cuando sea necesario. suministrar antibiótico sistémico. - Una vez que el lecho ulceral presente tejido sano.

de base gris o negra. y ocasionalmente en la cara lateral del tercio distal de las piernas. y en fases muy avanzadas. Son úlceras muy dolorosas. profundas. Las úlceras arteriales en la tromboangeitis obliterante o enfermedad de Buerger aparecen en adultos fumadores más jóvenes (20-40 años) y hasta en un tercio de los casos se localizan en extremidades superiores. con apenas tejido de granulación y donde pueden incluso quedar expuestos tendones y otras estructuras subyacentes. Los pacientes suelen presentar arterioesclerosis. factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial. frecuentemente en los pulpejos de los dedos de los pies.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad VI Las úlceras de origen arterial suelen aparecer en varones mayores de 35 años. pueden presentar gangrena digital. Los pulsos arteriales de la zona suelen estar disminuidos o ausentes y el pie frío y cianótico. Foto 2 Úlcera arterial 193 . redondeadas o irregulares. hipercolesterolemia…). historia de claudicación intermitente e incluso dolor de miembros inferiores en decúbito.

- Enfermedad de Raynand. - Hipertensión arterial. - Suelen ser de pequeño tamaño - No suelen sangrar. - Arterioesclerosis obliterante 90%. 6. - Tromboangeitis obliterante. - Dolor intenso y permanente - Aumento del dolor al caminar y elevar el miembro.2 Clínica de las úlceras arteriales Se caracteriza por: - Ausencia de pulsos. - Tabaquismo discreto. - Vasculitis.1 Etiología de las úlceras arteriales La etiología de este tipo de úlceras es la siguiente.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad VI 6. - Dislipemia. 194 .

195 . palidez. calambres. Estadio III. Menos de 200 m. Se observa además alteraciones en uñas y vello. IIb. Presión sistólica del tobillo mayor de 50 mmHg. Escasa clínica. hormigueo.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas - Unidad VI Producidas por un descenso de la presión parcial de oxígeno En función de su clínica y usando la clasificación de Fontaine diferenciamos cuatro estadios de menor a mayor según su severidad (completada con las conclusiones del grupo europeo de consenso sobre isquemia crítica de las extremidades) Estadio I. Estadio II. IIIb. Dolor en reposo. Claudicación intermitente: dolor en piernas cuando las somete a ejercicio. Los pacientes refieren sensación de frialdad. IIa. IIIa. parestesia. Más de 200 m. Presión sistólica del tobillo menor de 50 mmHg.

6. frialdad cutánea. - Eco-Doppler. IVa: pequeñas úlceras superficiales. palidez a la elevación de la extremidad y eritrocianosis con el declive del pie podemos llegar a un primer diagnóstico de úlcera arterial completado con una serie de pruebas complementarias como: - ITB. ausencia de vello. seca. - Capilaroscopia. uñas engrosadas.4 Diagnóstico de las úlceras arteriales Con las características morfológicas de la pierna y pie hablaríamos de pulsos ausentes. - Angiografía. brillante. IVb: grandes gangrenas. Lesiones tróficas. La obtención del índice tobillo brazo fue descrita por YAO.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad VI Estadio IV. Consiste en calcular el cociente entre la presión arterial sistólica a nivel de dos arterias del tobillo y la presión arterial sistólica a nivel de la 196 . El ITB es una prueba muy útil y sencilla. piel pálida delgada.

Isquemia severa.9-1.3 Calcificación arterial segura ITB > 0.5 Enfermedad vascular severa. donde valores inferiores a 30 mmHg El índice normal tobillo brazo en reposo es de 1 ITB > 1. orientará hacia la etiología isquémica. Se divide la cifra máxima del tobillo/ cifra máxima del brazo y el cociente debe ser la unidad o muy próxima a ella. la presencia de calcificaciones arteriales da falsos resultados en el ITB. Concluyendo.1 Normalidad ITB entre 0.8 y 0.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad VI muñeca. una valoración con ausencia de pulsos en la exploración clínica y el índice tobillo/brazo (ITB) inferior a 0’8. En pacientes diabéticos. 197 . por lo que debe realizarse la presión parcial de oxígeno transcutáneo.6 Isquemia significativa ITB < de 0.

5 Prevención de las úlceras arteriales En cuanto a la prevención podemos tomar las siguientes medidas. - Apoyo psicológico. etc. diabetes.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad VI 6. - No fumar. - Ejercicio físico diario. 198 . - Control de las enfermedades asociadas y factores de riesgo. hipertensión. - Dieta adecuada (aumento de proteínas y vitamina C). tabaquismo. caminar.

- Acudir al centro si dolor o aparición de lesiones. - No usar prendas ajustadas de cintura para abajo. - Está contraindicado el vendaje elástico y las piernas deberán colocarse “en pendiente” durante el descanso para favorecer la irrigación de áreas distales.Unidad VI Actualización en Cuidados en las heridas crónicas - Inspeccionar diariamente los pies. - Mantener la temperatura adecuada (evitando temperaturas extremas). - Si se sospecha celulitis o sobreinfección bacteriana se tomarán cultivos y pautarán antibióticos. - Cuidado de las uñas. 199 . - Higiene adecuada de los pies.6 Tratamiento de las úlceras arteriales Por último. utilizar calzado adecuado. no andar descalzo. 6. en cuanto al tratamiento debemos de saber: - En las úlceras arteriales es útil la limpieza con gasas húmedas. pero sin desbridantes enzimáticos.

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas - Unidad VI Es importante un buen control de la analgesia. - Explicar al paciente las medidas a tomar. - Las lesiones producidas por émbolos de colesterol suelen curar solas - La amputación se realizará en aquellos pacientes en los que no es viable la revascularización. Medidas locales en úlceras arteriales. El objetivo es mantener la úlcera en las mejores condiciones antes de que el paciente reciba tratamiento medico-quirúrgico que precise su situación. En caso de existir tejido de granulación suficiente se puede plantear un injerto. - Procurar un ambiente cómodo y agradable. - En lesiones isquemias es mejor mantener un ambiente seco e intentando desbridar. - Retirar con suavidad los vendajes previos. - Limpiar la ulcera con suero fisiológico suavemente. 200 . - Lavar con agua y jabón. - Tratar lo antes posible la antibioterapia si hay signos de infección local.

- Hidratar la piel perilesional.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas - No usar apósitos oclusivos. - No usar vendajes compresivos. 201 Unidad VI .

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. TRATAMIENTO. PREVENCION. 2.Bloque II Unidad VII Pie Diabético 1. 4. DEFINICION. 8. DIAGNOSTICO. CLINICA. CLASIFICACIÓN. ETIOLOGIA. 5. BIBLIOGRAFIA. 3. 6. 7.

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad VII 1. como una alteración clínica de base etiopatogénica neuropática e inducida por la hiperglucemía mantenida. y previo desencadenante traumático. se produce lesión y/o ulceración del pie. atrofia de la piel. El pie del paciente diabético es muy sensible a todas formas de traumatismos: el talón y las prominencias óseas resultan especialmente vulnerables. DEFINICION Se define el PIE DIABÉTICO. Deformidades del pie: Alteraciones estructurales del pie como la presencia de dedo de martillo. Los daños a los nervios periféricos de los pies provocan trastornos sensoriales. hallux 206 . Es frecuente en los pacientes diabéticos que las lesiones propias del denominado pie diabético trascurran sin dolor. en la que con o sin coexistencia de isquemia. debido a lo cual se suele agravar la lesión antes de que el paciente pida ayuda especializada. etc. y debido a la oclusión de las arterias que llevan sangre a los pies se puede producir gangrena. úlceras de la planta del pie. dedos en garra. (SEACV Consenso 1997).

sea a nivel plantar o por compresión y / o fricciones de partes blandas de nuestro pie 207 .Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad VII valgus. esto ocurre en un 30% de los casos. cabezas metatarsianas prominentes. así como a la neuropatía diabética ( falta de sensibilidad ) cuya frecuencia excede del 60% de los enfermos portadores de esta patología. Como es bien conocido las ulceraciones del pie en pacientes diabéticos se asocian a presiones excesivas en el pie. y cada uno de ellos empeorará el pronóstico. que rara vez falta en algún momento de la evolución del pie diabético Varios elementos conforman la clínica del pie diabético y no suelen darse de forma aislada. también podemos agregar el factor infeccioso. En general. que son considerados responsables en primera línea de estas lesiones. A parte del factor vascular ( falta de sangre ) y neuropático ( falta de sensibilidad ). las lesiones necróticas ( muerte de las celulas de la piel ) se atribuyen a la isquemia (disminución del aporte sanguíneo de una parte del cuerpo ) de los tejidos por obstrucción arterial. amputaciones u otra cirugía del pie pueden ser desencadenantes de una úlcera.

ETIOLOGIA Los factores de riesgo reconocidos para sufrir lesiones en los pies son: La neuropatía diabética. aumenta su prevalencia y gravedad conforme se incrementa el tiempo de evolución de la diabetes. 2. Constituye el factor de 208 . una vez excluidas otras causas8. Es una de las complicaciones microvasculares más frecuentes en la población diabética. juanete). La presencia de presiones excesivas en el pie diabético sin sensibilidad supone un factor de riesgo para la ulceración del pie. que se define como la presencia de síntomas o signos de disfunción del sistema nervioso periférico en el paciente diabético.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad VII causadas por el uso de una calzado inadecuado que se ven incrementadas por desviaciones digitales ( dedos en garra . la hiperglucemia y su duración. la edad.

La EVP Las alteraciones biomecánicas constituye un factor de riesgo Otros factores de riesgo determinante en la evolución de las lesiones del pie hacia la amputación. La enfermedad vascular periférica (EVP). Si aparece La neuropatía diabética calcificación de la media se asocia a la presencia La enfermedad vascular periférica de neuropatía. el tiempo de evolución (>10 años). 209 la baja situación . caracterizada por una afectación distal al territorio infrapoplíteo. la falta de autosuficiencia visual y motriz. el hábito tabáquico. caracterizadas por modificar los puntos de apoyo durante la marcha o en posición estática.Unidad VII Actualización en Cuidados en las heridas crónicas riesgo más importante asociado a la presencia de úlceras en los pies. socioeconómica y el hecho de vivir solo. Otros factores de riesgo incluyen la edad (>40 años). Las alteraciones biomecánicas. en ocasiones bilateral y multisegmentaria. lo que induce la aparición de callosidades y/o úlceras por presión.

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas 3. CLINICA Características clínicas del pie angiopático: Síntomas  Pies fríos.  Dolor en reposo. 210 Unidad VII .  Claudicación intermitente.

211 .  Dedos en martillos.  Tiempo de llenado capilar prolongado. Características clínicas del pie neuropático  Pulsos distales normales.  Disminución de la sensibilidad.  Disminución de la temperatura de la piel. poplíteos o femorales disminuidos o ausentes. vibración y reflejos aquilianos.  Rubor al bajar la extremidad y palidez al elevarla.  Callosidades en sitios de presión.  Arco plantar alto/caído.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad VII Signos  Pulsos pedios.  Ulcera/osteomielitis.  Pelo normal.

CLASIFICACION Según su severidad (gravedad. dedos en garra. pie en Callos gruesos.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad VII 4. grado de infección y gangrena) las úlceras diabéticas se clasifican en 6 estadios (Wagner) 1987. profundidad. metatarsianos prominentes. deformidades 212 . Grado 0 Lesión Características Ninguna. cabezas de riesgo.

(infección agregada) III Ulcera profunda más Extensa y profunda. talón. respeta huesos. Ulcera profunda. ligamentos. V Necrosis extensa del pie. grasa. infección absceso. II Afecta piel. Gangrena limitada. sea esta la neuropatía o la isquemia. IV Necrosis limitada a dedos. planta. Ulceras superficiales.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad VII óseas. con secreción y mal olor. Formas Clínicas del pie diabético: Clásicamente las formas de presentación se agrupan de acuerdo al factor que predomina en la génesis de la ulceración. De esta forma se describen tres grupos: 213 . (osteomielitis). I Destrucción del espesor de la piel. Gangrena extensa.

Esta ulcera indolora puede comprometer tejidos superficiales o profundos y su evolución puede ser muy prolongada. predomina la oclusión de los ejes arteriales.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad VII  Pie Neuropático: Se caracteriza por la presencia de crovaculatura adecuada. especialmente en las cabezas de los metatarsianos por la cara plantar. Formas clínicas temperatura normal Pie Neuropático o aumentada y los signos antes Pie Isquémico mencionados que Pie neuroisquémico o Mixto caracterizan a la neuropatía. La ulceración se presenta en las zonas de apoyo. presentándose un pie frío con ulceración y necrosis en 214 . como son la deformación del pie y la hipo o anestesia de este.  Pie Isquémico: En esta forma.

en zonas de apoyo (talones) o en la zona de los ortejos. pero hacia los bordes generalmente hay presencia de tejido isquémico o francamente necrótico. Generalmente se presenta como una lesión indolora en un paciente con pulsos ausentes o disminuidos.  Pie neuroisquémico o Mixto: Es una mezcla de las dos formas anteriores. La úlcera puede presentar áreas de granulación. Habitualmente es intensamente dolorosa por lo cual la consulta es más precoz que en el caso de úlcera neuropática.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad VII las prominencias Oseas (maléolos). 215 .

216 .Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad VII 5. El uso de filamentos de Seems-Weinstein o de un diapasón (para evaluar sensibilidad profunda o vibratoria) pueden ser elementos útiles. DIAGNOSTICO Habitualmente una correcta historia clínica y un minucioso examen físico son suficientes para hacer el diagnostico.

- La medición del índice tobillo brazo. Es por esto que los estudios vasculares no invasivo son de gran utilidad. - La Tomografía computada y la Resonancia magnética son examen valiosos para el diagnostico de infecciones profundas o para la planificación de cirugías reconstructivas del pie.4 en pacientes con isquemia 217 . es útil y habitualmente esta bajo 0. - La presencia de neuropatía hace difícil la evaluación clínica de estos pacientes. la cual es de elección si se dispone de ella. cuerpos extraños. no siendo raro que mucho se presente con ulcera isquémica indoloras de larga duración. puesto que permiten visualizar tanto estructuras Oseas como las partes blandas. - La electromiografía con velocidad de conducción se solicita ocasionalmente pero no es determinante para hacer el diagnóstico. en especial la RM. - La RM de pie es altamente sensible y con mayor especificidad. destrucción ósea o líquido articular.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas - Unidad VII La radiografía de pie debe ser tomada en todo paciente con sospecha de infección. Esta es capaz de identificar gas.

218 .  Ejercicios.  Educación en la edad temprana. Es por esto que la medición del volumen de pulso es más útil cuando hay calcificación importante. PREVENCION 6. La arteriografía con sustracción digital el examen de elección al momento de planificar una cirugía de reconstrucción arterial.1 Prevención Primaria. 6.  Hábitos higiénico/dietéticos que proporcionen un balance adecuado de nutrientes y le permitan mantenerse dentro del peso ideal. - La ecografía doppler color es especialmente útil en el seguimiento del paciente a quien se le realizo reconstrucción arterial. Sin embargo se debe tener cuidado en su interpretación puesto que un ITB normal o incalculable sea el reflejo de arterias calcificada e incompresibles.Unidad VII Actualización en Cuidados en las heridas crónicas severa.

 Atención y control de las coomorbilidades. retrasar y disminuir la aparición de estos serios cuadros cuya existencia justifica todos los esfuerzos para la consecución de niveles de glucemia en sangre cercanos a la normalidad. Un correcto control de la diabetes es capaz por sí solo de prevenir.  Control por el Médico y Enfermero Familiar. alta autoestima 6.  Control del metabolismo diabético.  Atención por un equipo multidisciplinario a la brevedad necesaria.  Recomendaciones de la prevención primaria.2 Prevención Secundaria.  Vida agradable. Como buenas prácticas de prevención. factores de riesgo y posibles complicaciones.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad VII  Conocimiento de la enfermedad. se citan a continuación las recomendaciones siguientes: (Protocolo del Hospital Ramón y Cajal) 219 .

• Notificar a su enfermera o médico de familia la aparición de hinchazón. Proceder a un buen aclarado y un exhaustivo secado. • No utilizar nunca bolsas de agua caliente o almohadillas eléctricas para calentarlos. sino hacerlo de forma recta y limarlas suavemente. hemorragias. Utilizar zapatillas amplias en lugares como la playa o piscina. maceraciones o excoriaciones interdigitales. 220 . • Lavar los pies con agua y jabón durante cinco minutos. medir la temperatura con el codo. • Cambiar los calcetines y los zapatos dos veces al día.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad VII • Inspección diaria del pie para detectar lesiones ampollosas. Se utilizará un espejo para la inspección de la planta y talón. sobre todo entre los dedos. • No fumar. • Aplicar crema hidratante después del baño. • Procurar caminar a diario. • Antes de utilizar agua caliente en la higiene de los pies. enrojecimiento o maceración aunque sea indolora. • No caminar nunca sin calzado. pero no en los espacios interdigitales por el riesgo de maceración. • No apurar el corte de las uñas. Acudir al podólogo. • No utilizar nunca la resección de uñas encarnadas o callosidades.

- Controlar el exudado. 7. El correcto tratamiento del pie diabético requiere de un enfoque multidisciplinario en el cual los pilares fundamentales son: 221 . TRATAMIENTO El tratamiento local de la úlcera tiene como objetivo principal: - Eliminar el tejido necrótico.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad VII • Evitar la presión de la ropa de la cama de los pies. - Controlar la carga bacteriana. - Facilitar el crecimiento del tejido sano.

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad VII Tratamiento médico: Este se inicia con el control de los factores de riesgo y la compensación del estado metabólico del paciente. con compromiso superficial y con buena circulación (llámese pulsos dístales presentes). el cual es fundamental a la hora de lograr la cicatrización.Pie diabético sin signos de infección sistémica. Es importante recordar que todas las colecciones o bolsillos deben ser drenados y que deben tomarse radiografías u otros estudios que descarten en forma satisfactoria el 222 . puede ser tratado con antibióticas orales y curaciones avanzadas. Debe lograrse una adecuada compensación de la descompensación diabética que habitualmente acompaña al paciente portador de pie diabético y una agresiva terapia antibiótica para evitar perpetuar la infección y axial conseguir la cicatrización Manejo quirúrgico: La base del manejo quirúrgico se basa en la correcta identificación de tipo de pie diabético al cual nos vemos enfrentados: .

En estos pacientes es de suma importancia realizar una correcta evaluación del estado de su circulación arterial. debe ser hospitalizado para tratamiento antibiótico sistémico de amplio espectro y debe definirse precozmente el estado de su circulación arterial.Pie diabético con signos de infección sistémica o compromiso de partes profundas. . Cabe mencionar que lo drenajes deben ser realizados en forma longitudinal siguiendo las estructuras tendinosas del pie. Si el paciente presenta pulsos adecuados a distal y una evacuación no invasiva que confirme una adecuada perfusión del pie. lugar por donde las infecciones se propagan en sentido proximal. un aseo quirúrgico amplio con drenaje de abscesos y resección de todo el esfácelo es el tratamiento indicado. Amoxicilina/ácido clavulánico o ampicilina sulbactam. Los antibióticos más utilizados para el tratamiento ambulatorio son: Ciprofloxacino/metronidazol.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad VII compromiso óseo. 223 . demostrado por radiografía RM. dado que ofrecen una buena cobertura sobre gérmenes gram (+) y gram (-) y además tienen buena llegada a las partes blandas.

La arteriografía es el gold Standard para ello y debe realizarse sin demora para poder planificar dicha reconstrucción arterial.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad VII En caso de paciente con deficiente circulación arterial por ausencia de pulsos o un estudio no invasivo que muestra curvas de volumen de pulsos aplanadas o un dúplex arterial con insuficiencia arterial. 224 . estos deben ser drenado en forma conservadora dado que amplios drenaje solo llevaran a mayor isquemia de los tejidos . con la consiguiente necrosis ulterior. Sin embargo cabe mencionar al respecto que las técnicas endovasculares son de aplicación limitada en el segmento infrapopliteo. En dichos casos debe optarse por un drenaje limitado de los focos infecciosos y realizarle al paciente un estudio de su circulación arterial de modo de planificar una reconstrucción arterial antes de realizar un aseo extenso del pie. Ésta puede realizarse mediante puentes arteriales o mediante técnicas endovasculares que incluyan angioplastias con o sin colocación de “stent”.

Grupo de Trabajo Internacional sobre el Pie Diabético.. Camp Faulí A. Pérez Ferré N. Calle Pascual AL. Consenso Internacional sobre el Pie Diabético. 55(Supl 2):99-104 2. Pfeifer MA. 2003. p. Blanes Mompo JI. Endocrinol Nutr. Tratamiento de las complicaciones neuropáticas de la diabetes mellitus. 2001 3. DycK PJ.2008. 1999. 6. Madrid: Gramar AG.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad VII 8. Severity and Staging of diabetic polyneuropathy. En: Roden M. Textbook of diabetic neuropathy. editors. Madrid: Gráficas Aren. El pie diabético. 170–5 4. BIBLIOGRAFIA 1. Stuttgart: Thieme. 5. Protocolo en la unidad del pie diabético. Protocolo pie diabético Hospital Ramón y Cajal. Barcelona: Elsevier. 7ª ed. Bowker JH. 2008. 225 .

Marinel. Agueyo JL. Desarrollo de una vía clínica para el pie diabético. Maestre Vera JR. 2003. Madrid: Salvat. 10. Revista Española de Investigación Quirúrgica 2005. 18(4):235-243. Illán F. Pie diabético infectado. De Alcalá D. Madrid: Mileto. Mondillo MC.lo Roura J. 226 . Rev Calidad Asistencial 2003. Tratado de pie diabético. 2002.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad VII 7. 8. Manual de infecciones del pie. Carnicero JA. Soria V. 2ª ed. Aguirán LM. Lázaro FS. Barbosa M. Prieto Prieto J. 9.

Unidad VIII Quemaduras 1. TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS 8. 2. 7. P UNTOS DE INTERES. 6. CUIDADOS AMBULATORIOS DEL PACIENTE QUEMADO. 227 . BIBLIOGRAFIA. 4. EPIDEMIOLOGIA. 5. INTROCUCCION Y DEFINICION. 3. VALORACION DE LA QUEMADURA. 9. CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS. FISIOPATOLOGIA DE LAS QUEMADURAS.

los chinos usaban tinturas y extractos de la hoja de té. sustancias químicas y por la radiación) cuando se superan los mecanismos adaptativos del organismo . Actualmente las quemaduras podríamos considerarlas como heridas agudas y su tratamiento no difiere mucho de estas lesiones. En el papiro egipcio Smith de 1500 a. ya que los primeros indicios se han encontrado en las pinturas rupestres del hombre de Neanderthal. C. el tiempo de acción y las características morfológicas de la zona afectada. 228 . C. INTRODUCCION La quemadura supone una lesión del los tejidos causada por diferentes tipos de agresiones (térmicas. se proponía usar un ungüento de resina y miel y en el año 600 a.Determina el tipo de lesión la cantidad de energía involucrada.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad VIII 1. El tratamiento de las quemaduras tiene más de 3500 años de antigüedad. eléctricas.

Las quemaduras domésticas más frecuentes son las producidas por líquidos calientes (escaldadura). lo que trasladándolo a nuestro entorno supone que unos 120. estufa. de las cuales 119 fueron hombres y 83 mujeres. EPIDEMIOLOGIA Se estima que por cada 100.).000 habitantes. motivo que pone de manifiesto la efectividad de los cuidados que se prestan en atención primaria. incluyendo pacientes de todas las edades. Tan sólo un 5% precisan cuidados hospitalarios.000 españoles sufren algún tipo de quemadura cada año. el 65% corresponde a escaldaduras y el 229 . etc. alrededor de 300 personas sufren cada año quemaduras que requieren atención sanitaria.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad VIII 2. fundamentalmente agua y aceite. Alrededor del 60% de las quemaduras se producen en el medio doméstico. Este porcentaje puede elevarse hasta cerca del 80% cuando los datos proceden de los servicios de Cirugía Plástica. En cuanto a los datos de mortalidad en el año 2008. hubo 202 muertes por quemaduras en España. ya que en este caso se incluyen los pacientes derivados desde atención primaria. seguidas de quemaduras por sólido caliente (plancha. De las quemaduras producidas en el hogar.

y la existencia de trastornos en la respuesta cardiovascular tras la quemadura. las producidas por llama y explosión se sitúan en el 8% 4 La infancia y la vejez son las etapas de la vida donde se producen mayor número de quemaduras. así los niños menores de 5 años sufren el 45% de las quemaduras severas y éstas se producen principalmente en la cocina con líquidos calientes.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad VIII 20% a sólidos calientes.  Hay una estimulación del centro respiratorio. FISIOPATOLOGIA DE LAS QUEMADURAS - Fisiopatología general:  Ocurre una vasodilatación generalizada con reducción del volumen sanguíneo.  El pulso es rápido y se produce la dilatación del corazón lo que provoca una disminución del trabajo cardiaco. son los dos componentes que en mayor grado participan en el compromiso de la función cardiocirculatoria después de una quemadura. 230 . 3. Uno de los fenómenos iniciales más destacados es el trastorno de la permeabilidad capilar. La hipovolemia por pérdida de líquidos en el espacio intravascular.

La sepsis constituye la complicación más seria y la primera causa de morbilidad y mortalidad. alteraciones en la microcirculación.  La quemadura produce profundas alteraciones en los mecanismos sistémicos de defensa del huésped. 231 .  Zona de estasis vascular: Hay una mezcla de células viables y no viables. y un incremento de los requerimientos energéticos.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad VIII  Hay un hipermetabolismo. Jackson en 1953 distingue 3 zonas concéntricas con diferente grado de afectación:  Zona necrótica o de coagulación: No hay células viables. una importante disminución del contenido proteico corporal. - Fisiopatología local: La temperatura corporal por encima de 45-65 ºC lleva consigo una desnaturalización de las proteínas y pérdida de la integridad de la membrana plasmática. con disminución tanto de la inmunidad celular como del sistema inmunitario humoral.

Figura 1 Figura1: Zonas de Jackson. - Según su profundidad: Las vamos a dividir en distintos grados. CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS Las quemaduras las vamos a clasificar en función de: profundidad.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad VIII  Zona de estasis: Los tejidos presentan una ligera inflamación con aumento del flujo sanguíneo. etiología. el grado se refiere a las diferentes capas de piel y tejidos que se van a ver afectados por la quemadura. Nos encontramos con: 232 . 4. gravedad y zona anatómica que está afectada. Grado de afectación de la piel en una quemadura.

afecta la epidermis y la dermis De segundo grado o dérmica superficial. Son lesiones muy dolorosas y cicatrizan en un plazo de 7-14 días a expensas 233 .Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad VIII  Quemadura de primer grado o epidérmica: La quemadura solo afecta a la capa epidérmica. es la típica lesión por tomar el sol y clínicamente se caracteriza por enrojecimiento cutáneo y ligero edema aparezcan que ampollas. papilar . Son molestas y bastante dolorosas sin . presencia de ampollas y por un lecho hiperémico y con gran exudado. De tercer grado o subdérmica.La curación se Foto 1 Quemadura solar en la espalda producirá un unos 4-6 días con el desprendimiento de la epidermis quemada siendo reemplazada por nuevo tejido. Según su profundidad:  Quemadura de segundo grado o dérmica superficial: Se De primer grado o epidérmica.Se manifiesta con la De segundo grado profundo o dérmica profunda.

Foto 2 Quemadura segundo grado superficial en el dorso de la mano  Quemadura de segundo grado profundo o dérmica profunda: La lesión alcanza la dermis reticular. el lecho de la quemadura es pálido. Tardan de 15-20 días en epitelizar ya que 234 .Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad VIII de las células epidérmicas que se encuentran en los anejos cutáneos de la dermis profunda. lo que nos indica que hay una mala perfusión tisular. pudiendo dejar una ligera discromía. Son lesiones menos dolorosas a la exploración. Curan sin riesgo de cicatrices patológicas. rosáceo y seco. No aparecen flictenas.

llegando a tejido celular subcutáneo Foto 4 Quemadura 3º grado en brazo 235 .Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad VIII la capacidad de regeneración a partir de la propia lesión es menor. cicatrices hipertróficas. lo que conlleva una serie de riesgos como la infección local. discromías lo que hace recomendable el tratamiento quirúrgico con cobertura de injertos.Foto 3 Foto 3 Quemadura en dorso de la mano 2º grado  Quemadura de tercer grado o subdérmica: Se produce la destrucción completa del espesor total de la piel.

gasolina mal almacenada. No queda ningún resto de células epidérmicas viables. - Según su etiología: En esta clasificación vamos a tener en cuenta el mecanismo de producción lo que nos va a determinar la actuación a seguir ante estas quemaduras. acartonado. requieren escisión e injerto de las mismas de cara a acelerar el proceso de recuperación del paciente y prevenir la infección y las secuelas físicas y psíquicas. vapor o llamas entran en contacto con la piel. calentadores y mal funcionamiento de 236 . líquidos hirvientes. las terminaciones nerviosas están destruidas. En estos casos no hay posibilidad de reepitelización desde el lecho de la herida. juegos con fósforos.  Quemaduras térmicas: Las quemaduras térmicas son las más comunes y ocurren cuando metales calientes.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad VIII y a los planos musculares. accidentes automovilísticos. Se aprecia una escara con lecho seco. Suelen ser producto de incendios. blanco amarillento. No son dolorosas.

Unidad
VIII

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas

equipos

eléctricos.

Entre

otras

causas,

se

puede

mencionar el mal manejo de petardos y los accidentes en
la cocina, como puede suceder cuando un niño se sube a
una estufa o toma una plancha caliente.

Foto 5 Quemadura térmica en brazo

 Quemaduras

eléctricas:

Las

quemaduras

eléctricas,

aunque comparten características con las térmicas,
exhiben notorias diferencias. Típicamente causan efectos
tardíos y lesiones profundas graves que no corresponden
a la apariencia relativamente sana de la piel y los tejidos
superficiales, los cuales pueden verse mínimamente
afectados.

237

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas

Unidad
VIII

El daño causado por el paso de la corriente eléctrica a
través del organismo no solo es determinado por el tipo de
corriente, el voltaje y su amperaje, sino que también depende de
la trayectoria que siga la electricidad en su paso, de la
arquitectura de los tejidos involucrados, de la resistencia
ofrecida por el cuerpo

en el punto de contacto, así como de la
duración de la corriente.

Según su etiología:
Quemaduras térmicas
Quemaduras eléctricas
Quemaduras químicas
Quemaduras radiactiva
Quemaduras por frío

Las lesiones provocadas por
alto voltaje pueden producir necrosis
por coagulación de músculos y otros
tejidos; también puede aparecer
edema masivo por coagulación
venosa y tumefacción muscular, con
la aparición de

síndromes

compartimentales; por otro lado la hipotensión, los trastornos
de los líquidos y electrólitos y la mioglobinuria intensa pueden
dar lugar a insuficiencia renal aguda. Asimismo, debido a las
contracciones musculares vigorosas o a las caídas secundarias a
la descarga eléctrica pueden producirse luxaciones, fracturas
vertebrales o de otras localizaciones, así como lesiones no
penetrantes y pérdida de la conciencia. Foto 6

238

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas

Unidad
VIII

Foto 6 Quemadura eléctrico en 1º y 2º dedos de la mano

 Quemaduras químicas: Las quemaduras químicas son
aquellas causadas por sustancias ácidas, alcalinas u otras
substancias químicas corrosivas al entrar en contacto con
la piel.
Las quemaduras químicas pueden:
- Lesionar la piel.
- Ser absorbidas y causar daño internos.
- Ser inhaladas y causar daños pulmonares.
- Presentar daños mínimos en la piel.

El daño estará determinado por:
- Potencia/concentración

239

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas

Unidad
VIII

- Modo de contacto.
- Cantidad del agente.
- Duración del contacto.
- Mecanismo de acción.
- Grado de penetración.

Los álcalis en forma general suelen producir un daño
hístico bastante mayor que los ácidos. Los ácidos causan
necrosis por coagulación con precipitación de proteínas,
aunque se puede formar una escara de aspecto correoso. Puede
liberarse calor durante la reacción ácido-piel.
Los álcalis producen necrosis por licuefacción con
aflojamiento del material, que permite una penetración más
profunda en los tejidos de la sustancia química.
Es importante tener en cuenta que hasta que no se retire o
se diluya el producto agresor, este seguirá produciendo la
lesión.

240

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas

Unidad
VIII

Foto 7 Quemadura por ácido en dorso mano derecha

 Quemaduras radiactivas: Son las producidas por el efecto
de las radiaciones ionizantes sobre los tejidos. Originan
lesiones parecidas a las quemaduras térmicas. Son las
producidas

por

ejemplo

por

el

tratamiento

con

radioterapia.

 Quemaduras por frío: La congelación o quemadura por
frío es una lesión en el cuerpo causada por el frío intenso.
En la mayoría de los casos, la congelación afecta a la
nariz, las orejas, las mejillas, la barbilla o los dedos de las
manos y los pies y puede dañar el cuerpo de forma
permanente.

241

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas

Unidad
VIII

El frío provoca la cristalización de los líquidos orgánicos
y un aumento de la permeabilidad capilar.

Foto 8 Quemadura en los dedos por frío

-

Según su gravedad:
Las podemos clasificar en menos graves, moderadas y

graves.
5. VALORACION DE LA QUEMADURA
En la valoración del paciente quemado se debe
considerar:

-

La extensión de las quemaduras.

242

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas

-

La profundidad de las quemaduras.

-

La localización de las quemaduras.

-

La edad del paciente.

-

La gravedad.

Unidad
VIII

En este apartado vamos a desarrolla: la extensión, la
profundidad, los siguientes lo haremos en el siguiente
apartado.

EXTENSIÓN DE LAS QUEMADURAS
Para el cálculo de la extensión de la quemadura se
recomienda utilizar:
a) En adultos (>15 años), la regla de los nueve, junto con la
regla de la palma de la mano (equivale a un 1% de la
superficie corporal).

243

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas

Foto 9 Regla de la palma de la mano

244

Unidad
VIII

En la práctica. 245 .Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad VIII b) En niños (0-15 años). la tabla o la gráfica de Lund y Browder: LA PROFUNDIDAD DE LAS QUEMADURAS Existen diversas formas de valorar la profundidad de las quemaduras pero son lentas y costosas. Existen algunas técnicas como la biopsia mediante punch o la colorimetría láser que nos pueden servir para este propósito. la valoración la vamos a realizar por la clínica (grados de la quemadura).

CUIDADOS AMBULATORIOS DEL PACIENTE QUEMADO Una quemadura da lugar normalmente a una lesión de baja mortalidad en la cual la mayoría de la asistencia se puede proporcionar en un entorno ambulatorio. Los objetivos del tratamiento son reducir el dolor y el riesgo de infección. conseguir la cicatrización de la herida en su debido momento. preservar la función física. Las personas más jóvenes. Los principales factores que nos van a determinar si podemos o no tratar a un quemado de forma ambulatoria son: 1) Edad: Los pacientes entre 5 y 20 años de edad tienen el resultado de supervivencia más favorable por quemaduras. La evolución de las quemaduras tratadas en el entorno ambulatorio suele ser buena. se puede prolongar la morbilidad y comprometer la funcionalidad si el tratamiento es insuficiente.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad VIII 6. Sin embargo. en especial los 246 . reducir las deformaciones estéticas y conseguir la rehabilitación biopsicosocial del paciente.

Por tanto. Cualquier paciente mayor de 70 años de edad con quemaduras corre peligro de morir. 2) Extensión de la quemadura: Cuanto mayor sea el porcentaje de superficie corporal afectado por la quemadura. con independencia de la extensión de Factores a tener en cuenta: 1) 2) 3) 4) Edad Extensión de la quemadura Profundidad de la quemadura Enfermedades asociadas previas 5) Localización de la quemadura 6) Agente causante: la quemadura. peor es el pronóstico todo paciente quemado que requiera rehidratación por vía intravenosa debería ser ingresado en el hospital. 247 .Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad VIII lactantes. tienen una morbilidad y una mortalidad mayores por quemaduras. Esta norma se refiere a adultos y niños mayores con quemaduras en más del 15%de la superficie corporal. puede ser tremendamente útil el ingreso de un paciente mayor en el hospital para evaluar la respuesta de una lesión antes de continuar el tratamiento de forma ambulatoria. así como niños más pequeños (menores de 5 años de edad) y lactantes con quemaduras en más del 10% de la superficie corporal.

peor es el pronóstico. HTA. 4) Enfermedades médicos asociadas preexistentes previas: tienen con Los problemas frecuencia una influencia muy importante en la evolución clínica y pronóstico de una quemadura. cardíaca. obesidad. diabetes. insuficiencia renal. la profundidad de las quemaduras pequeñas no es tan importante como la extensión de la quemadura para determinar la necesidad de iniciar el tratamiento hospitalario. antes de determinar si el paciente puede tratarse de forma ambulatoria. senilidad. Se debe determinar la situación clínica de cualquiera de estas enfermedades y evaluar su posible influencia en la evolución. Destacamos: Estado mental del paciente. etc. Sin embargo. EPOC. convulsiones. 5) Localización de la quemadura: La localización de la quemadura tratamiento. 248 indica el entorno en el cual recibirá el .Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad VIII 3) Profundidad de la quemadura: Cuanto más profunda sea la quemadura.

Excepto en el caso de quemaduras muy superficiales. - Cuello. se debe vigilar a todos los pacientes con quemaduras circunferenciales de una extremidad por si aparecen signos de presión elevada. Las siguientes se consideran áreas especiales. por su connotación estética y/o funcional: - Cara. - Genitales y periné. 249 . - Manos y pies.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad VIII Los pacientes con quemaduras circunferenciales en una extremidad corren el peligro de sufrir una isquemia de los tejidos. - Mamas. - Pliegues articulares. 6) Agente causante: Los pacientes expuestos a electricidad de bajo voltaje. corren un gran peligro de morir en el escenario del accidente por una arritmia cardíaca y los pacientes que sufren daños por contacto con una corriente eléctrica de alto voltaje requieren normalmente el ingreso.

según gravedad.  Todas las de segundo grado superficiales con un 15-30% de extensión.  Todas las de segundo grado superficiales con menos del 15% de extensión y menos de 10% en niños. 250  Todas las químicas y eléctricas. Clasificación de las quemaduras. Moderadas.  Todas las quemaduras de primer grado. dependiendo de su localización.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad VIII Los criterios de derivación hacia el Hospital lo vamos a dividir dependiendo de la gravedad. Menores  Todas las de segundo grado profundas y las de tercer grado con menos del 1% de extensión. Así las quemaduras graves y moderadas requieren ingreso hospitalario y las menores pueden tratarse de forma ambulatoria bajo estricta vigilancia. Graves.  Todas las de segundo grado o tercer grado con menos del 10% de extensión.  Todas las de segundo grado superficiales .

Las quemaduras en sitios especiales (manos. Requerirán reposición volémica aquellas cuya extensión supere el 15% de la superficie corporal.  Todas las que se acompañen de lesiones respiratorias importantes. y constituye un "gran quemado" (niños o ancianos con afectación de superficie mayor del 10-15%. c. y en adultos mayor del 25%).  Todas las de 2º grado profundo y las de 3º grado y más del 10% de extensión.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad VIII con más del 30% de extensión. Las quemaduras que afectan a una extensión superior al 10% de la superficie corporal( 5-8% niños o ancianos). 251 . y que requieren ingreso hospitalario: a. cara y perineo). Las quemaduras de tercer grado con extensión mayor al 2%.  Todas las eléctricas profundas. Son criterios de gravedad. pies. b.

haciendo rodar al paciente por el suelo. si se aplica en superficies mayores al 10% se corre el riesgo de hipotermia) 252 .  Retirar anillos. no tirar.  Cubrir a la víctima con paños limpios o mantas (no necesariamente estériles).Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad VIII 7.  Retirar las ropas quemadas.  No enfriar con agua (el agua fría sólo se debe aplicar en quemaduras de poca extensión. TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS En este caso solamente vamos a describir la pauta de actuación para los pacientes que no revisten gravedad y que podemos tratar a nivel ambulatorio. Quemadura por llama:  Prioridad es extinguir la llama. aplicando mantas o abrigos o utilizando agua o espuma antiincendios.  Si la ropa está adherida a la piel. sino recortarla. pulseras y adornos metálicos para evitar el efecto de torniquete que produce el edema.

cantidad de exudado. fase evolutiva.  No utilizar sustancias neutralizantes. sensibilidad. 253 . extensión.  Irrigación copiosa con agua.Unidad VIII Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Quemaduras químicas:  Desnudar al paciente.  Si es en polvo deberá cepillarse y lavarse con agua. Quemaduras eléctricas:  Desconectar la corriente eléctrica  Retirar al paciente de la red  Utilizar siempre materiales no conductores TRATAMIENTO LOCAL DE LA QUEMADURA El tratamiento local debe establecerse de forma individualizada de acuerdo a las características y valoración de cada lesión: profundidad. riesgo de infección. Eliminar todas las ropas que contengan el químico. localización.  Las lesiones en los ojos requieren irrigación permanente.

para que nos permita visualizar el lecho de la herida y poder diagnosticar la profundidad. características del paciente. a veces cuando hay bastante suciedad o riesgo de contaminación se pueden emplear un jabón suave y blando. En el caso de quemaduras de pequeño tamaño en la cara. Realizaremos curas oclusivas. estas se pueden dejar al aire.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad VIII dolor y ausencia o presencia de signos de infección. la quemadura se puede lavar con solución salina o agua a temperatura ambiente o templada. ya que nos producirá una buena cobertura y una mayor protección. MANEJO DE AMPOLLAS Las ampollas se deben de desbridar en ambiente estéril antes de realizar una cura oclusiva. Limpieza de la quemadura: Para limpiar y eliminar los residuos de suciedad. 254 . acompañado de una buena gestión del exudado y del dolor. Nunca utilizar soluciones antisépticas.

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad VIII Después de la cura los miembros quemados deberán mantenerse en reposo y elevados para evitar que se formen edemas. pero en grandes quemados siguen siendo útiles. Además no hay evidencia de que el uso de estos agentes tópicos influyan en la evolución de las quemaduras pequeñas. enfrían y protegen a la quemadura de la infección. entre ellas destacamos:  Hidrogeles: Son geles de agua que alivian. antibióticos y antibacterianos. la mayoría de los cuales tiene efectos adversos o sistémicos y a veces retardan la cicatrización. Se han propuesto gran variedad de cremas o pomadas de antisépticos. 255 . Actualmente. los nuevos apósitos están desplazando el uso de estas cremas en quemaduras pequeñas. CREMAS Y APÓSITOS Existe una gran tradición de aplicar sustancias en las quemaduras para prevenir la infección. se suelen emplear en la primera cura y para trasladar al paciente.

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad VIII Foto 10 Hidrogel en tubo  Sulfadiacina argéntica: Posee actividad ante estafilococos. Su utilidad se mantiene entre las 16-18 horas. pseudomonas y candidas. por tanto las curas no deben sobrepasar las 24 horas. Foto 11 Sulfadiacina argéntica en crema 256 .

laminas no adherentes. Apósitos: Existen diferentes tipos de apósitos en el mercado que se pueden utilizar para pequeñas quemaduras como para el gran quemado. Entre ellos destacamos los que pueden usarse en combinación con cremas u otros apósitos (apósitos de silicona. Foto 12 Nitrofurazona en pomada 8. pero no es útil ante pseudomonas. estos no aportan actividad en el lecho de la quemadura pero hacen la 257 .). etc. Se recomienda cambiar las curas c/24-48 horas.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad VIII 7. Nitrofurazona: Es una pomada hidrosoluble con actividad frente a gérmenes Gram + y -.

etc.) Se detallan ampliamente en el siguiente capítulo. gestionando el exudado y favoreciendo la epitelización de la quemadura (Apósitos de hidrofibra con y sin plata. Y por último tenemos a los apósitos que actúan directamente en el lecho de la quemadura.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad VIII cura menos dolorosa y confortable. hidropolimericos. alginatos. hidrocoloides. Foto 13 Apósito de hidrofibra con plata 258 . proporcionando actividad antibacteriana.

localización y gravedad. evitar el riesgo de infección y conseguir la cicatrización de la herida. etiológica. 6) Los objetivos del tratamiento de las quemaduras son reducir el dolor. 3) Las quemaduras producen una desnaturalización de las proteínas con la pérdida de la integridad cutánea. son las domésticas y de éstas las producidas por agua caliente y aceite. PUNTOS DE INTERES 1) Actualmente las quemaduras se pueden considerar como heridas agudas. la edad y la gravedad de la quemadura. 4) Las quemaduras se pueden clasificar dependiendo de: profundidad. 259 . la profundidad. se deberá tener en cuenta: la extensión de la quemadura. la localización. 5) En la valoración del paciente quemado. 2) Las quemaduras más frecuentes.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad VIII 8.

MINISTERIO DE SALUD.Quemaduras. Medicina Preventiva. 3.Barcelona: Marge Médica Books 2009 6. Jiménez R.Editorial 260 . 1999. De los Santos CE. 2007 8. Torra JE (eds). 361-384 4. Madrid: SPA 2004.Madrid: Adalia Farma 2004 7. Quemados. Minsal.. Gálvez-Arcarás L. Santamaría E. 323-332 2. and Salinas. Sanchez–Gabriel J. Martínez D. Fernández-Morales E.Barcelona: Springer-Verlag Ibérica 1998 5. Gómez-Gracia E. Petit JM. Guía Clínica Gran Quemado. Lorente Ja. Palao R.Atención integral de las Heridas Crónicas. 2º ed.. Santos X. BIBLIOGRAFIA 1. Guía básica para el tratamiento del paciente quemado.Valoración y criterios de actuación. 1º Ed. Gonzáles FJ. 4(4):27-29. FernándezCrehuet-Navájas J. Quemaduras. Cuidados intensivos del paciente quemado. Electronica. 1º Ed. 23. Granados B.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad VIII 9. Arroyo C.. Spain. Teixidó X. Burns 1997. Martínez J.España.En: Soldevilla JJ. Quemaduras: su importancia como accidente domestico. Esteban A. Epidemiology of burns in Málaga.Preparación del lecho de la herida.

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas libros electronicos.Disponible en: http.indexer.//www.net/quemados 261 Unidad VIII .net 2004.

PREVENCIÓN. FACTORES DE RIESGO. 262 . TOMA DE MUESTRAS. PUNTOS DE INTERES. 8. 5. 4. 7. INTRODUCCIÓN.Unidad IX Infección en Heridas Crónicas 1. 6. MICROORGANISMOS HABITUALES. IDENTIFICACIÖN DE SÍGNOS Y SÍNTOMAS ANTE INFECCIONES. 9. BIBLIOGRAFIA. 2. 3. TRATAMIENTO.

 Los mecanismos de defensa del huésped. El cuerpo humano no es estéril. por lo que es imposible encontrar heridas estériles. Hasta hace relativamente poco tiempo.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IX 1. Su superficie externa y los canales y conductos que se abren al exterior representan diferentes espacios en los que residen comunidades de microorganismos diversos. INTRODUCCIÓN Partiremos de la idea de que en el cuerpo humano viven cerca de 104 microorganismos. 263 . Los elementos que participan en la infección son:  Los microorganismos que la producen. mixtas y estables que constituyen la flora normal.  El ambiente en el que tiene lugar. pero la presencia en ella de sistemas de vigilancia innatos y adaptados indica que desempeña un papel más sofisticado en la protección contra las infecciones. la piel se consideraba una simple barrera pasiva a la infección.

tales como péptidos antimicrobianos. basada en los linfocitos T y B. se introducen microorganismos. las células de Langerhans. proteínas quimiotácticas y citocinas. estos productos influyen en la conducta de las células locales y. Si las condiciones existentes en la herida son adecuadas para el crecimiento de uno o más microbios contaminantes. A su vez. Siempre que un material extraño no esterilizado penetra en una herida. se presenta una infección que puede llegar a extenderse por los tejidos o por el sistema circulatorio. los mastocitos. las células dendríticas y los macrófagos.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IX En la epidermis y en la dermis residen células centinela tales como los queratinocitos. también ayudan a coordinar la respuesta inmunitaria adaptada. 264 . que poseen receptores específicos capaces de reconocer a los antígenos que con mayor frecuencia se asocian a las especies patógenas. La unión de cualquiera de estas moléculas a las células centinela provoca en ellas la liberación de señales de alarma. atraen a otras células hacia el foco. al mismo tiempo. tanto almacenadas como inducibles.

existe un equilibrio natural entre el agente infeccioso y las barreras de la piel con lo que se permite que no todas las heridas se infecten. La adquisición de especies bacterianas por una herida puede tener tres resultados claramente definidos: ● Contaminación. la infección extracelular es más frecuente que la intracelular. ● Colonización. a su vez. No todas las heridas ofrecen las mismas condiciones y. En las heridas. depende del éxito con que consigue encontrar un huésped sensible. 265 .Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IX Habitualmente. las diferentes heridas permiten el crecimiento de distintas comunidades de microorganismos. La capacidad de un microorganismo para producir enfermedad depende de su patogenia y ésta. La capacidad de un microorganismo para producir efectos nocivos en un huésped se denomina virulencia. obtener acceso a un tejido diana adecuado y superar los mecanismos de defensa del huésped. por tanto.

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IX ● Infección. Una situación adicional es la descrita como “colonización crítica”. 2. MICROORGANISMOS HABITUALES Desde finales del siglo XIX se sabe que los patógenos principales asociados a la infección de las heridas son 266 . El problema de distinguir entre una colonización y una infección resulta de trascendental importancia.

en particular C. así como el grado de contaminación del área que se perforó en el proceso. y S. 267 . como S.). y varios hongos. Las heridas producidas por traumatismo generalmente se complican con la flora La piel supone la interfase entre el organismo y el medio ambiente. perfringens y C. en condiciones adecuadas pueden producir gangrena gaseosa. Corynebacterium. Los microorganismos aislados de heridas reflejan la flora del sitio donde se producen y la forma como se produce (p. epidermidis y Propionibacterium acnes en el acné. especies de Unidad IX Streptococcuss. etc. existe una flora típica de la piel. por lo que su flora microbiana está muy influenciada por y refleja el medio ambiente concreto en el que se mueve el individuo. quirúrgica. tetani. La inmunidad frente al toxoide tetánico delimita el riesgo. los anaerobios y Pseudomonas aeruginosa. A pesar de esta gran variabilidad. Entre la posible flora anaerobia asociada con heridas traumáticas están varias especies de Clostridium.ej. Las enfermedades infecciosas más normales de la piel están causadas por estafilococos. que. aureus en granos. Propionibacterium.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Staphylococcus aureus. Mycobacterium. traumática. compuesta de especies de Staphylococcus.

Enterobacter cloacae. Escherichia coli. b. b. Aunque la flora más frecuentemente asociada es muy variada e incluye especies de enterococos. e. Klebsiella pneumoniae.Unidad IX Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Las contaminaciones bacterianas de heridas graves se consideran unas afecciones muy comprometidas y su tratamiento puede extenderse durante años. estafilococos y bacilos gram negativos. Acinetobacter baumannii. A modo de resumen podríamos clasificar los gérmenes más frecuentes en las heridas: 1. c. Bacteroides fragilis. Bacterias anaerobias (Sobre todo en presencia de tejido desvitalizado) a. Pseudomonas aureginosas. 268 . 2. Staphylococcus aureus. f. Bacterias aerobias (Favorecen el crecimiento de las anaerobias) a. d. el ejemplo más frecuente y más difícil de erradicar es Pseudomonas aeruginosa. Peptostreptococcus anaerobius.

b. c. Hongos. que se estén deteriorando o que no cicatricen después de un periodo de tiempo largo.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IX 3. 3.Consideraciones generales. La muestra debe tomarse de una zona representativa de la infección y en cantidad adecuada y evitando. Aspergilus. TOMA DE MUESTRAS La dificultad que entraña la recogida de muestras de buena calidad para estudio microbiológico es un punto crítico.  Se recomienda obtener la muestra antes de iniciar un tratamiento antibiótico empírico y únicamente de aquellas lesiones que presenten signos clínicos de infección.1. Fusarium 3. a. Candidas. en lo posible. la contaminación con la microbiotaflora normal. 269 .

se recomienda eliminar el material necrótico y los tejidos desvitalizados y lavar "a chorro" con suero salino estéril.  Se recomienda tomar muestra de tejido viable infectado y no de restos superficiales. no invasivo y conveniente para la mayoría de las heridas abiertas. se recomienda desinfectar la piel con clorhexidina al 2% o etanol de 70º. dejar secar y eliminar el iodo con etanol antes de tomar la muestra. no se recomienda tomar muestras superficiales mediante torunda.  La muestra de tejido o la obtenida por aspiración son las mejores desde el punto de vista microbiológico. muy útiles a la hora de determinar el momento óptimo para realizar un injerto cutáneo o suturar una herida abierta. y que 270 . en general. barato.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IX  La toma de muestras debe precederse de la limpieza y desinfección del área de la toma. Permiten realizar estudios cuantitativos. seguidamente "pintar" con povidona iodada al 10%. En heridas abiertas. Se ha cuestionado en base a que la microbiología de la superficie de la herida puede no reflejar exactamente lo que ocurre en profundidad. es un método sencillo.  Aunque. En biopsias y heridas cerradas.

 Las muestras de trayectos fistulosos no representan la verdadera etiología en casos de osteomielitis subyacente y no se recomienda tomarlas. estas muestras permiten un estudio semicuantitativo que es más fácil de realizar que los estudios cuantitativos. En caso de utilizar una sola torunda se inocularán primero los medios de cultivo y en último lugar se realizará la extensión para la tinción de Gram. dado que la mayoría de las heridas están colonizadas con microorganismos de origen endógeno. siempre que sea posible. se deben utilizar dos torundas para tomar la misma muestra. cualquier microorganismo presente en la profundidad de la herida es muy probable que también esté en la superficie. Sin embargo.  Si la muestra se recoge con torunda. 271 .Unidad IX Actualización en Cuidados en las heridas crónicas pueden aislarse microorganismos de la microbiota comensal del individuo e incluso microorganismos patógenos que no participan en la infección. una se empleará para inocular los medios de cultivo y la otra para realizar la extensión para tinción de Gram. Además. y se ha demostrado que existe una buena correlación entre cultivos semicuantitativos de torundas y los cultivos cuantitativos de biopsias.

2 Obtención de la muestra tras la limpieza y desinfección. en un vial de transporte para anaerobios. 3. previa desinfección del tapón de goma. se puede inyectar suero salino estéril subcutáneo.  Se deben utilizar contenedores apropiados para cada tipo de muestra. tapando la aguja con una gasa estéril impregnada en alcohol para eliminar el riesgo de aerosoles. Si así no se obtuviera una muestra. 272 . y volver a aspirar. se debe cambiar la aguja por otra estéril e inocular el contenido. Una vez realizada la aspiración se debe expulsar el aire. preferiblemente a través de una zona de piel sana. A continuación. Veremos diferentes formas de obtener la muestra según el tipo de herida: Abscesos cerrados: se recomienda aspirar el pus con jeringa y aguja.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IX  En enfermos con infección grave o repercusión sistémica se recomienda además extraer hemocultivos.

La muestra se inoculará en un vial de transporte para anaerobios. Se recomienda que la torunda sea de alginato. Tejidos obtenidos mediante curetaje y biopsias: se recomienda obtener suficiente muestra. Se enviará en un medio de transporte específico (por ejemplo. asegurarlo bien y enviar así la muestra al laboratorio. Pus: se recomienda aspirar el pus de la zona más profunda de la herida con jeringa y aguja. 273 .Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IX Alternativamente. evitando las zonas necróticas. se recomienda impregnar la torunda con suero salino estéril antes de realizar la toma. Heridas abiertas: con una torunda se debe muestrear un área de aproximadamente 1 cm2 del tejido celular subcutáneo de los bordes de la herida o de la base de la lesión. Amies/Stuart/medio de transporte para anaerobios). como en el caso de los abscesos cerrados. se puede tapar el cono de la jeringa con un tapón. No se debe frotar con fuerza para evitar el sangrado. En el caso de heridas muy secas.

luego. de longitud separadas 1..Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IX Estas muestras pueden obtenerse mediante punciónaspiración con aguja fina o con cualquier dispositivo al efecto (por ejemplo. 274 . se obtendrá una muestra lo suficientemente profunda como para llegar hasta el tejido viable. biopsia con sacabocados también llamada "punch"). Si son más grandes. de diferentes zonas de la herida. se recomienda realizar dos incisiones paralelas de unos 1-2 cm. se introducen en contenedores estériles sobre una gasa estéril humedecida en suero salino estéril para evitar su desecación. En quemaduras. con un bisturí y pinzas estériles.5 cm. En determinadas heridas (como las quemaduras o las heridas crónicas) se recomienda recoger más de una muestra. porque una única muestra puede no reflejar todos los microorganismos productores de la infección. Si los fragmentos son pequeños se inoculan en un sistema de transporte para anaerobios. o mediante procedimiento quirúrgico abierto.

etc. quemadura.  Fecha y la hora de la toma. etc. herida crónica. úlcera vascular.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IX Las biopsias se deben fraccionar en dos mitades. una se enviará para estudios microbiológicos y la otra para estudio histológico.) 275 .  Tipo de muestra (tejido profundo. muestra superficial. Se debe registrar:  Información demográfica del enfermo.)  Juicio clínico.) y su localización anatómica. mordedura. insuficiencia vascular periférica. úlcera por presión.  Tratamiento antimicrobiano previo y con qué fármacos. herida quirúrgica. Gram.  Determinaciones microbiológicas solicitadas (por ejemplo. cultivo de hongos. cultivo de anaerobios. etc.  Enfermedad de base (diabetes mellitus. cultivo.

Se deben enviar al laboratorio lo antes posible. lo que resulta perjudicial para los anaerobios. Mientras tanto. así.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IX La muestra se debe introducir en contenedores estériles con cierre hermético. no se deben preincubar. Aunque según el tamaño de la muestra estas condiciones pueden cambiar. que sean apropiados a su tamaño y que permitan mantenerla en condiciones adecuadas de humedad. preferiblemente en las 2 horas posteriores a la toma. Se mantendrán a temperatura ambiente. algunos anaerobios tienen una cierta aerotolerancia. puesto que a bajas temperaturas (nevera) aumenta la difusión del oxígeno. 276 . Siempre que se sospeche la presencia de anaerobios se recomienda enviar la muestra en sistemas de transporte específicos. Las muestras en medio de transporte específico pueden demorarse hasta 24 horas. No obstante. mientras que las de gran tamaño pueden procesarse hasta 24 horas después. las muestras de pequeño tamaño no deben retrasarse más de 30 minutos. ya que se favorece el sobrecrecimiento de unos microorganismos en detrimento de otros.

para las restantes. aunque se debe consultar previamente con el clínico responsable de la solicitud  Muestras remitidas en formol o conservantes similares  Se recomienda rechazar torundas sin medio de transporte cuando haya transcurrido más de 1 hora desde el momento de la toma. FACTORES DE RIESGO El riesgo de infección de las heridas es muy variable y depende del procedimiento para tratarlas y de la presencia de factores de riesgo. se contactará con el clínico para decidir cuáles son más importantes y. El conocimiento 277 . Si la muestra es insuficiente para todas las determinaciones solicitadas.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IX Criterios de rechazo: Los criterios para rechazar una muestra son:  Las discrepancias entre la identificación de la muestra y la identificación en el volante de petición será motivo de rechazo. Como tal se debe considerar a aquellas variables que tienen una relación independiente y significativa con el desarrollo de una infección de la herida . 4. se indicará en el volante "muestra insuficiente".

.Unidad IX Actualización en Cuidados en las heridas crónicas de dichos factores de riesgo permite estratificar adecuadamente las diferentes intervenciones que realizamos y así.  Enfermedades asociadas (diabetes.  Herencia. También facilita la adopción de medidas preventivas que irán dirigidas a disminuir la posibilidad de contaminación de la herida (medidas de asepsia y antisepsia).  Edad avanzada. Factores de riesgo  Terapias médicas. cáncer. Radioterapia. Las inmunodeficiencias hereditarias disminuyen los mecanismos de defensa. controlar las infecciones de una forma más racional. Diferenciamos entre factores intrínsecos . fármacos Intrínsecos antineoplásicos. Extrínsecos Propias del germen 278 antibióticos. INTRÍNSECOS (RELACIONADOS CON EL PACIENTE)  Desnutrición y depleción proteica. corticoides. extrínsecos y los propios del germen. a mejorar el estado general o local del paciente o a evitar la transformación de la contaminación en infección (profilaxis antibiótica). enfermedad vascular crónica y obesidad).

Técnica quirúrgica. Rasurado.  Infección recurrente en un lugar remoto. Antisepsia de la piel. Recidivas.  Falla orgánica crónica.  Perfusión tisular disminuida. 279 . endoscopias…)  Alteración de la función inmune por enfermedad o regímenes terapéuticos.  Hábito de fumar. procedimientos Unidad IX invasivos (intervenciones quirúrgicas.  Presencia de tejido necrótico EXTRÍNSECOS (RELACIONADOS CON LA PATOLOGÍA Y EL AMBIENTE) Lavado de manos.  Isquemia en la zona de la lesión.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas antiinflamatorios. que afecta de forma directa a la actividad antibacteriana de los leucocitos. Duración de las curas Instrumental.

Su formación protege frente a la fagocitosis y a la acción de los antibióticos de los antimicrobianos. Está relacionada con las propiedades del microorganismo que lo hacen ser agresivo contra el huésped y con su capacidad de eludir los mecanismos de defensa del huésped. Está influida además de por su virulencia por la capacidad del huésped para resistir la infección (mecanismos de defensa).  Capacidad de formación de biofilms. PROPIAS DE GERMEN:  La virulencia. por ejemplo la presencia de cápsula que le proteja de la fagocitosis. Los biofilms son comunidades de células microbianas adheridas a las superficies revestidas de limo. 280 .Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IX Antibióticos profilácticos.…  La patogenicidad.

CRITERIOS TRADICIONALES: Dentro de los criterios tradicionales nos encontramos con:  Absceso  Celulitis  Exudado (exudado seroso con inflamación. hemopurulento.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IX 5. pus) CRITERIOS ADICIONALES: En cuanto a los criterios adicionales tenemos: Retraso de la cicatrización (en comparación con el valor normal para esa localización /trastorno) Decoloración Tejido de granulación friable que sangra con facilidad Dolor espontáneo o a la palpación imprevisto Formación de ampollas en el lecho herida Formación de puentes de epitelio o de tejido blando 281 . seropurulento. IDENTIFICACIÓN DE SÍGNOS Y SÍNTOMAS ANTE INFECCIONES En primer lugar diferenciaremos entre criterios tradicionales y criterios adicionales.

 Eritema ± induración. 1994.  Edema.  Exudado hemopurulento. Según el informe DELPHI para la identificación de criterios de infección en diversas heridas encontramos la siguiente sintomatología: HERIDAS AGUDAS – POR PRIMERA INTENCIÓN  Celulitis.  Exudado seropurulento.  Pus / absceso.  Tumefacción con aumento del volumen del exudado.  Mal olor.  Exudado seroso con eritema.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IX Olor anómalo Dehiscencia de la herida *Adaptado de Cutting y Harding.  Elevación local de la temperatura cutánea.  Retraso de la cicatrización.  Dehiscencia / aumento de tamaño de la herida. 282 .

HERIDAS AGUDAS – POR SEGUNDA INTENCIÓN Celulitis. Decoloración. Aumento del volumen del exudado. Dolor inesperado / hipersensibilidad al tacto. Eritema ± induración. Exudado seropurulento. Mal olor. Edema. Dehiscencia / aumento de tamaño de la herida. 283 . Tejido de granulación friable que sangra con facilidad.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IX  Dolor inesperado / hipersensibilidad al tacto. Pus / absceso. Retraso de la cicatrización. Exudado hemopurulento. Elevación local de la temperatura cutánea. Formación de bolsas.

.  Mal olor.  Elevación local de la temperatura cutánea.  Formación de úlceras nuevas en el tejido perilesional inflamado de úlceras preexistentes.  Tejido de granulación friable que sangra con facilidad. p.  Retraso de la cicatrización pese a una terapia de compresión adecuada.  Tono grisáceo de nueva aparición. rojo ladrillo mate.  Aparición repentina de manchas necróticas negras.  Decoloración.  Aumento del volumen del exudado.  Aparición súbita / aumento del esfacelo.Unidad IX Actualización en Cuidados en las heridas crónicas ÚLCERAS VASCULARES VENOSAS  Celulitis. 284 .  Aumento de la viscosidad del exudado.  Aumento del dolor o cambio del carácter del dolor de la úlcera.  Aumento de tamaño de la úlcera.  Extensión del lecho de la úlcera con márgenes inflamados. ej.

o Linfangitis. o Necrosis – nueva o que se extiende. o Elevación local de la temperatura cutánea. o Eritema. o Necrosis seca que se hace húmeda. o Aumento de tamaño de una úlcera que cicatrizaba bien. o Pus / absceso. o Cambio de color del lecho de la herida*. o Aumento del volumen del exudado. 285 .Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IX ÚLCERAS VASCULARES ARTERIALES o Celulitis. o Mal olor. o Eritema en el tejido periulceroso – persiste al elevar el miembro. o Fluctuación. o Aumento del dolor. o Crepitación. o Cambio de color / viscosidad del exudado. o Deterioro de la herida.

 Mal olor.  Cicatrización interrumpida pese a las medidas oportunas.  Edema. ÚLCERAS POR PRESIÓN  Celulitis. 286 .  Crepitación.  Eritema progresivamente mayor.  Pus.  Eritema.  Tejido viable que se vuelve esfacelado.  Aumento del volumen del exudado.  Exudado seroso con inflamación.  Tejido de granulación friable que sangra con facilidad.  Calor en los tejidos circundantes.  Aumento de tamaño de la herida pese al alivio de la presión.  Cambio de la naturaleza del dolor.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IX o Deterioro de la úlcera.

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IX ÚLCERAS DE PIE DIABÉTICO  Celulitis  Linfangitis  Flemón  Exudado purulento  Pus / absceso  Crepitación en la articulación  Eritema  Fluctuación  Aumento del volumen del exudado  Induración  Dolor localizado en un pie normalmente insensible  Mal olor  Contacto sonda-hueso  Dolor inesperado / hipersensibilidad al tacto  Coloración azul negruzca y hemorragia (halo)  Exposición del hueso o del tendón en la base de la úlcera  Retraso / detención de la cicatrización pese a la descarga y el desbridamiento 287 .

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IX  Deterioro de la herida  Tejido de granulación friable que sangra con facilidad  Edema local  Fistulización de la úlcera  Necrosis / gangrena crecientes  Cambio de la base de la úlcera de rosado saludable a amarillento o gris QUEMADURAS – PRIMER Y SEGUNDO GRADO  Celulitis.  Eritema.  Lesiones hemorrágicas del tejido subcutáneo de la herida o de la piel circundante.  Ectima gangrenosa.  Áreas de color negro – marrón oscuro en la quemadura.  Eritema creciente en los márgenes de la quemadura (coloración purpúrea o edema) 288 .  Mal olor.

 Pérdida del injerto.  Pus bajo la escara / formación de absceso.  Edema.  Elevación local de la temperatura cutánea.  Aumento del volumen del exudado.  Rechazo / pérdida de los sustitutos cutáneos temporales.  Aumento de la fragilidad del injerto cutáneo.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IX  Aumento inesperado de la superficie de la quemadura.  Decoloración.  Tejido de granulación friable que sangra con facilidad. 289 .  Aumento inesperado de la profundidad de la quemadura.  Pérdida secundaria de áreas queratinizadas.  Dolor en una quemadura previamente indolora.  Exudado opaco.

 Eritema creciente en los márgenes de la quemadura (coloración purpúrea o edema).  Aumento de la fragilidad del injerto cutáneo.  Aumento imprevisto de las dimensiones de la herida.  Escara / formación de pus bajo la escara.  Pérdida del injerto.  Lesiones hemorrágicas en el tejido subcutáneo de la quemadura o en la piel circundante.  Mal olor.  Eritema.  Dolor que aparece en una quemadura previamente indolora.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IX QUEMADURAS – TERCER GRADO  Focos de coloración negra / marrón oscuro en la quemadura.  Decoloración.  Tejido de granulación friable que sangra con facilidad.  Celulitis.  Ectima gangrenosa. 290 .

 Pérdida de áreas queratinizadas.  Exudado opaco.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IX  Edema. el “mal olor”. el “retraso de la cicatrización” o la “dehiscencia de la herida” (aunque con distintas descripciones según los participantes) son los criterios comunes a todos los tipos de heridas infectadas. Criterios comunes heridas infectadas Mal olor Dolor Retraso de la cicatrización Dehiscencia de la herida 291 . En resumen podríamos afirmar que la “celulitis”.  Separación rápida de la escara.  Rechazo / pérdida de los sustitutos cutáneos temporales. el “dolor”.

. Se hace preciso una valoración continua del paciente y como no de un registro minucioso de los signos y síntomas que nos alerten de cualquier cambio para evitar nuevos eventos o aparición de recidivas. colectores es fundamental como factor predisponente a infección.. No realizar masajes en prominencas óseas. El control de la humedad a través de dispositivos como pañales. es decir un correcto desbridamiento junto con la limpieza de la herida conseguirán que la colonización bacteriana no progrese hacía una infección clínica.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IX 6. Ser cautos en la administración de ciertos fármacos como corticoides que inhiben la formación de tejido de granulación y 292 . Braden. Deberían estar protocolizadas el uso de escalas de prevención de UPP para un uso cotidiano y frecuente ( Norton.) Prestar atención a la piel perilesional hidratándola para que no pierda su elasticidad. Waterlo. PREVENCION Siguiendo la metodología del profesor Falanga la eliminación del tejido no viable. Emina. sondas.

puesto que el sistema inmunitario Diferencias entre: del organismo mantiene el control de la carga  Contaminación  Colonización  Colonización crítica  Infección bacteriana.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IX AINE que retrasan la fase inflamatoria del proceso de cicatrización.  Colonización: cuando la población microbiana se va asentando en la lesión. TRATAMIENTO Para un correcto tratamiento hay que diferenciar entre:  Contaminación: describimos aquella situación en la que la flora bacteriana presente. 7. no representa un problema. pero el huésped sigue manteniendo el control sobre la carga bacteriana.  Colonización crítica: cuando la carga bacteriana establecida es elevada (próxima a las 1510 unidades formadoras de colonias (UFC) por gramo de tejido o por ml. aunque no produzca manifestaciones 293 . de exudado). en principio. En ambos casos la presencia de gérmenes es un fenómeno sin repercusión clínica.

La BASE DEL TRATAMIENTO consistiría en una buena limpieza. necrótico o de fibrina. olor desagradable. acompañada de los clásicos signos inflamatorios (rubor. etc.  Infección: se define como la presencia de más de 1510 UFC/gr de tejido o por ml. será primordial un buen control de la carga bacteriana de la lesión. 294 la herida en el a disminuir la carga caso de realizar un .Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IX clínicas de infección. y partiendo del hecho de que la herida está contaminada. Para evitar que la contaminación de la úlcera (que en principio no causa daño tisular) evolucione hacia una colonización crítica o infección. evitando en lo posible el uso de antisépticos. tumor y dolor) y otros como el aumento de exudado. de exudado. aumento de sensibilidad local. es conveniente ajustarse a los protocolos instaurados. puede provocar un estancamiento de la evolución de la lesión interfiriendo en los mecanismos reparadores e impidiendo la cicatrización. calor. cuyo efecto beneficioso quedaría limitado bacteriana en desbridamiento. Para ello. aumento de tejido esfacelar.

En cuanto al uso de antibióticos por vía tópica. pues se ha evidenciado que la utilización indiscriminada y poco cuidadosa de antibióticos sistémicos puede facilitar la colonización de las heridas por cepas resistentes de bacterias. Nunca su uso debería exceder las dos semanas por el elevado riesgo de resistencias .cortante etc. enzimático . Las posibles ventajas de la utilización de antibióticos tópicos serían:  La posibilidad de conseguir una dosis terapéutica en el lecho de la lesión.quirúrgico .  Afectar menos a la población comensal y no afectarse por la materia orgánica. la posibilidad de reacciones de hipersensibilidad retardada y las sobreinfecciones por gérmenes resistentes. 295 .) El uso de antibiótico por vía sistémica previo cultivo. de alergias tópicas y sensibilidad sistémica. que tanta profusión han tenido en los últimos años para el tratamiento de las heridas crónicas. existen claras evidencias para su no utilización en el tratamiento de heridas infectadas o colonizadas.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IX La eliminación de tejido desvitalizado o necrótico por procedimientos desbridantes (autolítico .

mediante la fijación al apósito de los microorganismos que infectan la herida. son aconsejables dentro de un protocolo estandarizado. dentro de un protocolo estandarizado 296 . Buena limpieza Eliminación de tejido desvitalizado o necrótico Uso de antibiótico por vía sistémica: previo cultivo Uso de antibióticos por vía tópica: no recomendado Uso de apósitos con poder antimicrobiano.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IX El uso de apósitos con poder antimicrobiano para abordar la infección en heridas crónicas. Así recomendaríamos productos de carbón activado y plata. se eliminan los olores desagradables. ya que su principal función es disminuir la carga bacteriana en el lecho de la herida. Además.

297 . por lo que se precisan otros términos y definiciones adicionales. 8. 2. Criterios comunes de infección en todos los tipos de heridas son la celulitis. el mal olor.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IX En cuanto a la EVOLUCIÓN. el dolor. La relación huésped-patógeno no siempre conduce al desarrollo de enfermedad. si ha transcurrido un plazo de entre dos y cuatro semanas con tratamiento local y la úlcera no evoluciona favorablemente o continúa con signos de infección. Por sí solo. el retraso de la cicatrización o su empeoramiento y la dehiscencia de la herida. previo cultivo microbiológico. 3. deberá implantarse un régimen de tratamiento con algún antibiótico sistémico específico. que requiere una consideración completa y global del paciente. El desarrollo de una infección en una herida depende de la patogenia y de la virulencia del microorganismo invasor y de la inmunocompetencia del huésped. PUNTOS DE INTERES 1. el estudio microbiológico no es un método fidedigno para diagnosticar la infección de las heridas. 4.

Cuando hay signos evidentes de infección y se prolongan más allá de cuatro semanas después de un tratamiento de limpieza y desbridamiento exhaustivo con la utilización de los apósitos adecuados. 298 . es necesario realizar un cultivo de la herida.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IX 5.

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Asociación Nacional de Enfermería Dermatológica e Investigación del Deterioro de la Integridad Cutánea (ANEDIDIC). 301 . recogida por frotis. biopsia cutáneo-tisular. Procedimiento de toma de cultivos: punción-aspiración.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad IX 11.

BIBLIOGRAFIA. 3. . CLASIFICACION DE LOS APOSITOS. 6. CONCEPTO. 5. PUNTOS DE INTERES. INTRODUCCION. 2. CONDICIONES DEL APOSITO IDEAL. 4.Unidad X Apósitos 1.

Ya desde el paleolítico existía preocupación por los cuidados de las heridas. En el año 1616.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad X 1. en la Universidad de Ferrara. Odland en 1958 afirma que”La cicatrización es más rápida si la herida se 303 . cirujano. manteniendo una humedad y temperatura estable. Cesare Magati. de los factores que la favorecen y los que la alteran. INTRODUCCION Desde la aparición del hombre los cuidados y curación de úlceras y heridas. con el gran desarrollo de la investigación que permite un mejor conocimiento del proceso de cicatrización. El gran paso en la cicatrización de las heridas y úlceras se da en el siglo actual. en Italia. que favorezca la migración celular desde las capas más profundas hacia las más externas y la reepitelización. ha sido un tema muy debatido tanto desde el punto de vista práctico como científico. siente gran interés y preocupación por la cicatrización de las heridas. Así. A principios de los 70 se empieza a ahondar en la investigación para evaluar las ventajas de la cicatrización de las heridas manteniendo un medio húmedo. Los avances tecnológicos nos llevan hacia los tratamientos en medios húmedos.

Inglaterra. En 1983. Lo mismo informa Rovee en 1972: “En este medio húmedo y sin costra se estimula la migración y se facilita la reepitelización”. Hasta tal punto es importante y necesaria la cura y cicatrización de heridas y úlceras. Ryan. con el resultado de la aparición de tejido sano en los márgenes de la lesión”. que en 1988 se crea en Decide. afirma que: “Durante las dos o tres semanas iniciales de tratamiento el apósito parece particularmente cualificado en el desbridamiento de la úlcera. en un estudio que realiza con apósitos hidrocoloides para la cicatrización de heridas. especialmente del tejido necrosado periulceral. con el fin de profundizar en los mecanismos biológicos de la cicatrización.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad X mantiene intacta” y Winters en 1962 observó que: “En un medio húmedo se favorece la epitelización”. 304 . el “Instituto de Investigación para la Cicatrización de las Heridas”.

si la adecuada elección de éste es capaz de brindar un ambiente óptimo necesario que preserve los principios fisiológicos básicos de humedad. sucias. necróticas. Por ello. infectadas. secas. etcétera. proteger y optimizar el proceso de cicatrización. El apósito correcto para el tratamiento de la herida depende no sólo del tipo de herida sino también de la etapa de cicatrización. Sin embargo.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad X 2. limpias. no infectadas. CONCEPTO Los apósitos son materiales terapéuticos que se aplican sobre una lesión. Al estar en contacto con la herida. se requiere que tengan una serie de cualidades de protección de la misma ante lesiones y ante la infección. permiten aislar. calor. lo ideal es la adaptación del tipo de apósito a las características de la úlcera o herida 305 . oxigenación y circulación sanguínea. las heridas o úlceras que podemos encontrarnos son de muy variadas características: húmedas.

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad X 3.. mayor velocidad de cicatrización y mejor calidad de cicatriz. Ante esta evidencia parece claro que el ambiente húmedo debiera ser el utilizado para realizar una curación. lo que estimula la angiogénesis. en 1963. Estos elementos se traducirían en efectos clínicos como menos dolor. aislamiento térmico.6) y una baja tensión de oxígeno en la superficie de la herida. Al proporcionar este medio semioclusivo y húmedo. hacen una extensa revisión del tema y plantean que el ambiente húmedo tendría efectos biológicos demostrados como prevenir la desecación celular.5-6. promover la angiogénesis. realizan el primer estudio experimental que demuestra que la cicatrización en ambiente húmedo es más rápida que aquella que se realiza en ambiente seco. desbridamiento autolítico. se mantiene un PH levemente ácido (5. Además se mantiene una temperatura y humedad adecuadas que favorecen las reacciones químicas. Vranckx y col. CONDICIONES DEL APOSITO IDEAL Winters y Scales. Este ambiente húmedo intenta otorgar a la herida un medio lo mas natural posible para que los procesos de reparación tisular se llevan a cabo sin alteraciones. favorecer la migración celular. la 306 . estimular la síntesis de colágeno y favorecer la comunicación intercelular. A esto le han seguido una serie de trabajos que ratifican este hecho.

- Estado. Todas estas cualidades que aportan los nuevos conceptos de CA son las mismas características que tiene una herida en las primeras etapas durante su evolución natural. - Severidad de la herida. - Coste-efectividad. La selección de un apósito para el cuidado de las heridas deberá realizarse según las necesidades de la misma. - Estado general del paciente. - Signos de infección. 307 . - Facilidad de aplicación en el contexto de autocuidado. - Presencia de tunelizaciones o fistulización. el contexto asistencial y las condiciones del paciente y atendiendo a una serie de variables: - Localización de la lesión. - Estado de la piel perilesional. - Cantidad de exudado. - Nivel asistencial y disponibilidad de recursos.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad X migración celular y el desbridamiento de tejido esfacelado.

Junto intercambio al de intercambio . La presencia de tejido desvitalizado o la existencia de una costra (cura tradicional) puede dificultar el oxígeno. así como de los componentes de la infección de las mismas.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad X A raíz de la disponibilidad en el mercado de apósitos basados en la técnica de la cura en ambiente húmedo. 2) Manejar el exudado. se analizan a continuación los requisitos de un apósito ideal: 1) Proporcionar un ambiente húmedo. son menos dolorosas y presentan menor inflamación. Las heridas tratadas con un apósito que cree un ambiente húmedo cicatrizan antes. Requisitos de un apósito ideal 1) Proporcionar un ambiente húmedo 2) Manejar el exudado 3) Facilitar el intercambio gaseoso 4) Mantener la temperatura en el lecho de la herida 5) Proteger contra microorganismos 6) Proteger contra la contaminación 7) Proteger contra los traumatismos 8) Controlar la hemorragia 308 Hay apósitos cuya característica es la absorción de las secreciones y el exceso de exudado de las heridas. 3) Facilitar el intercambio gaseoso.

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad X gaseoso también es importante la facilidad que tiene el apósito para la eliminación de vapor de agua. Una de las funciones de la piel intacta es la actuar de barrera ante los microorganismos existentes de forma natural en la superficie. así como el funcionamiento de las células y enzimas durante la fase de proliferación. y con ello el manejo del exudado y de un exceso de humedad en el lecho lesional. Sus propiedades aislantes y la posibilidad de espaciar las curas y con ello minimizar o disminuir la intensidad de los posibles traumas térmicos. facilitando así la formación de tejido de granulación y de epitelización de la herida. Cuando se produce una herida. Al realizar la cura se produce un descenso de la temperatura de 37º a 22-24º C que se restituye en 3 horas. 5) Proteger contra microorganismos. Por tanto durante ese tiempo hay una vasodilatación y el aporte de oxigeno y nutrientes disminuye. La acción de los apósitos en relación de la temperatura local determina dos factores. esta barrera 309 . 4) Mantener la temperatura en el lecho de la herida. La temperatura constante de 37º C en el lecho de la herida contribuye al aumento de macrófagos y la actividad nicótica.

sean liberados al exterior. con el consiguiente peligro de infecciones cruzadas. 7) Proteger contra los traumatismos El lecho de la herida en la fase de cicatrización es muy frágil. La infección puede originar problemas locales en la herida y problemas sistémicos en el huésped. pudiendo penetrar microorganismos en el sujeto y causar una posible infección. por lo que al ser aplicados encima de la herida impiden que las bacterias del exterior contaminen la herida y que los posibles gérmenes presentes en el exudado. se recomienda la no utilización de apósitos semioclusivos convencionales en heridas infectadas. Los apósitos semioclusivos son resistentes al paso de los microorganismos. Las agresiones que puede sufrir pueden venir: Por la 310 . Por el riego de sobreinfección y por el posible enmascaramiento de signos de progresión. ya que esta al ponerse en contacto con el lecho de la herida puede actuar como un cuerpo extraño y dar lugar a infección. 6) Proteger contra la contaminación El material del apósito no debe desprender ninguna partícula.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad X desaparece.

Los apósitos los vamos a clasificar según diferentes grupos: .Apósitos de cura seca . 8) Controlar la hemorragia 4. Sirven principalmente para proteger. 311 .Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad X manipulación de la herida durante el cambio de apósito y por agresiones externas como la presión o fricción. el tratamiento con apósitos pasivos se sigue utilizando habitualmente en los centros de salud. entre ellos existen diferencias que nos impiden generalizar sus prestaciones. CLASIFICACION DE LOS APOSITOS Actualmente existen en el mercado gran cantidad de apósitos para el tratamiento de las heridas.1 Apósitos de cura seca. Son apósitos simples y de bajo costo. taponar y absorber. aislar. A pesar de la enorme cantidad de evidencia científica en el uso de apósitos para la cura en ambiente húmedo.Apósitos de cura húmeda 4.

poseen mejor absorción y la ventaja es que no se adhieren a la herida. la absorción no es buena.Se utilizan en heridas con escaso exudado y para protección de las mismas. Útil para relleno de cavidades y desbridación mecánica. 312 . También pueden ser sintéticas compuestas de poliéster o rayón.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad X APÓSITOS DE CURA SECA (a) Apósitos de gasa (b) Celulosa (c) Apósitos no adherentes (a) Apósitos de gasa: Su composición es de algodones hidrófilos o de tejido sin tejer.

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad X Foto 1: Gasas (b) Celulosa: Formados por una pequeña capa de celulosa adherida a una fibra hipoalérgica de algodón hidrófilo no adhesiva a la piel. La absorción no es buena. 313 . Indicado para proteger. taponar o solo como apósito secundario.

No se adhieren a la herida.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad X Foto 2: Apósito de celulosa (c) Apósitos no adherentes: Sirven para mantener un ambiente fisiológico húmedo en la herida o úlcera. impregnado de una mezcla grasa de color blanco amarillenta con característico olor a bálsamo del Perú. El uso de estos apósitos estimula enzimas catalíticas favoreciendo la autolisis y permite que el desbridamiento sea sin dolor. 314 . Destacamos: - Linitul®: Apósito de tul de poliéster reticulado. de gran flexibilidad y adaptabilidad al entorno de la lesión.

- UPP y vasculares. - Laceraciones. Foto 3: Distintos tamaños de Adaptic® Estos apósitos están indicados en: - Quemaduras de 1º y 2º grado. - Abrasiones.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas - Unidad X Adaptic®: Es una malla de acetato de celulosa impregnada de una emulsión especial de petrolato blanco. - Injertos de piel. 315 .

316 .Actualización en Cuidados en las heridas crónicas 4.  Apósitos de Film o película de poliuretano. hidrocelular o hidroalveolares. APÓSITOS DE CURA HÚMEDA  Apósitos para el cuidado y protección de la piel: o AGHO (Ácidos grasos hiperoxigenados) o Cremas Barrera: o Cremas emolientes: o Soluciones limpiadoras:  Desbridantes. o Enzimáticos o Autolíticos  Apósitos hidrocoloides.2 Unidad X Apósitos de cura húmeda.  Apósitos de espumas hidropoliméricos.  Apósitos de carbón activado.

APÓSITOS PARA EL CUIDADO Y PROTECCIÓN DE LA PIEL: o AGHO (Ácidos grasos hiperoxigenados) Formados por ácidos grasos híperoxigenados. Corpitol®. silicona y reductores de cicatrices.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad X  Apósitos con plata. : Mepentol®.  Apósitos moduladores de las proteínas. Linovera®. 5 y 6) 317 . Salva skin oil®. mepentol leche®.  Apósitos de colágeno.  Apósitos de ácido hialuronico. La composición y propiedades son diferentes de un producto a otro.  Apósitos compuestos. Se utilizan para la prevención y el tratamiento de las UPP grado (Fotos 4.

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas F Foto 4: Envase de mepentol® Foto 5: Envase de linovera® en spray 318 Unidad X .

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad X Foto 6: AGHO Salva Slin Milk® o Cremas Barrera: Son soluciones de polímeros que forman una película. 319 .Destacamos: Cavilon® y Conveen critic barrier®. cuando se aplican sobre la piel.

Pueden usarse como hidratante para la piel. . como producto para la higiene corporal y como aditivo para el baño. Nos encontramos la crema Epaderm®.Foto 8 Cavilon® en spray Foto 9 Conveen critic barrier® en crema o Cremas emolientes: Cremas que hidratan y suavizan la piel. Proporciona la humedad y los beneficios protectores de los emolientes con parafina.

grietas o heridas profundas.: Prontosan®. posee una excelente capacidad de limpieza y descontaminación de la superficie tisular incluso en superficies de difícil acceso.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad X Foto 10: Crema Epaderm ®de 25 mg o Soluciones limpiadoras: Solución para el lavado de heridas. Ej. como cavidades. 303 .

Dertrase®.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad X Foto 11: Gel de Prontosan® DESBRIDANTES: Los vamos a dividir en:  Enzimáticos: Destacamos Iruxol mono®. 304 .

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Foto 12: Iruxol mono® Foto 13: Tubo de Dertrase® 305 Unidad X .

Normgel® etc. Nu-gel®.Foto 14 Foto 14: Hidrogel Purilón® APÓSITOS HIDROCOLOIDES: Es un apósito autoadhesivo semioclusivo u oclusivo que contiene partículas hidroactivas y absorbente que proporciona una absorción escasa.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad X  Autolíticos: Destacamos: Purilón gel®. manteniendo una temperatura y humedad fisiológica en la superficie de la 306 .

Hydrocoll®. flexible y fácil de aplicar y se puede usar bajo vendaje compresivo. tendones o huesos por estimular la formación de flora microbiana. agua y otros contaminantes. es autoadhesivo. y en forma de hidrofibra encontramos Aquacel®. Están contraindicados cuando la herida está infectada o con riesgo de infección y cuando hay exposición de músculos. Askina biofilm®. El gel que produce al interactuar con la herida es de mal olor y da el aspecto de pus.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad X herida. Son impermeables a bacterias. Varihesive®. favorece el desbridamiento autolítico. gelatina y pectina en una base adhesiva. con una mayor capacidad de absorción y para aplicar en cavidades que se melifica en contacto con el exudado y se pueden retirar de una sola 307 . No se debe usar en heridas con abundante exudado ya que proporcionan una absorción escasa. En el mercado podemos encontrarlos en forma de pasta o gránulos y destacamos: Algoplaque®. lo que nos puede llevar a error y confundirla con una herida infectada. Su composición básica incluye carboximetilcelulosa.

16 y17) Foto 15: Hidrocoloide en placa Foto 16: Hidrofibra de hidrocoloide Foto 17. como el Urgotul®. También podemos encontrar otras presentaciones en forma de malla. y el Physiotulle®. Urgotul® en malla 308 . (Fotos 15.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad X pieza.

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad X APOSITOS DE FILM O PELÍCULA DE POLIURETANO Son apósitos semioclusivos que se presentan en forma de film transparente.Tienen propiedades elastoméricas y extensibilidad. 309 . Foto 18: Tegaderm® para dispositivos intravenosos APOSITOS DE ESPUMAS HIDROPOLIMERICOS. HIDROCELULARES O HIDROALVEOLARES Las características de este tipo de apósitos son las siguientes. En el mercado encontramos:Hydrofil®Tegaderm®etc. lo que contribuye a su adaptabilidad y resistencia a la fricción.Se utilizan en la protección de las heridas ante la fricción. como apósitos secundarios y para fijar dispositivos para proteger las vías intravenosas.

minimiza el riesgo de infección. Biatain®. - Reduce el riesgo de formación de cicatrices. - No se adhiere al lecho de la lesión. Permafoam®. en dispositivos especiales para los talones. - Absorbe y retiene exudado incluso bajo compresión. - Barrera bacteriana. con piel perilesional frágil o quebradiza. Tielle®.Foto 19 Foto 19: Apósito de Allevyn® adhesivo 310 .Actualización en Cuidados en las heridas crónicas - Unidad X Absorben exudado de manera controlada. - Se presentan en placas. En el mercado encontramos: Allevyn®. - Indicados en heridas de cualquier etiología que presentan exudado alto. etc. favoreciendo la generación de un ambiente húmedo en la lesión que favorece el proceso de cicatrización. - Fácil de aplicar y retirar. Mepilex®. - Fácil retirada sin trauma para el tejido neo formado.

Entre los apósitos de este grupo destacamos: Carboflex®. malla de carbón activo 311 .Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad X APOSITOS DE CARBON ACTIVADO Apósitos estéril no adhesivos. con una capa absorbente (compuesta de alginato e hidrocoloide) y una zona central de carbón activo y la capa externa resistente al agua. junto con tratamiento antibiótico. Carbosorb® y Actisorb plus 25®. Carbonet®. que aparte del carbón activado presenta en su composición plata.Se pueden aplicar como apósito primario en lesiones cavitadas o en lesiones infectadas que desprendan mal olor. Foto 20: Actisorb® plus 25. Están indicados en lesiones crónicas y agudas que desprenden mal olor.

manteniendo la humedad y ayudan a eliminar el tejido muerto(desbridamiento autolítico). en forma de plata nanocristalina: Acticoat®. (Fotos 21 y 22) Foto 21: Lamina recortada de Aquacel Ag® 312 Foto 22:Plata nanocristalina . y en espuma de poliuretano: Biatain plata®. en foam de hidrofibra de hidrocoloide: Aquacel plata®.Se adaptan perfectamente a la superficie de la herida.En el mercado encontramos con apósitos de plata en malla de carbón activo :Actisorb plus 25®.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad X APOSITOS CON PLATA Son apósitos antimicrobianos con impregnación argéntica.La plata destruye un amplio espectro bacteriano y ayuda a crear un ambiente antimicrobiano.etc.

este es muy importante para la formación del tejido de granulación y la matriz extracelular. Están indicados en heridas que no progresan. sufren un estancamiento en la fase de granulación (no están infectadas).Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad X APOSITOS DE COLAGENO Los apósitos de colágeno aportan como su nombre indica colágeno a la herida.Al aportar el colágeno pueden mejorar la cicatrización y la calidad de la nueva cicatriz. El colágeno se degrada por las enzimas naturales del organismo (colagenasas).El colágeno que presentan en su composición se obtiene de ganado bovino y/o ganado porcino. Nos encontramos en el mercado con: Catrix® y Oasis®. Foto 23 Foto 23 Polvo de colágeno 313 .

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad X APOSITOS MODULADORES DE LAS PROTEASAS Es un compuesto liofilizado de celulosa oxidada. atrapando e inactivando las proteasas (enzimas cuyo exceso es perjudicial para el proceso de cicatrización). requiriendo el manejo del tejido necrótico. regenerada y colágeno. Foto 24: Moduladores de las proteasas 314 Foto 25: Lamina de Promogran® . Indicado en aquellas heridas en las que buscamos una estimulación del proceso de regeneración tisular. Antes de la aplicación es importante una adecuada preparación de la herida.En presencia de exudado de la herida el apósito se transforma en un gel que se adapta al lecho de la herida. así como de la carga bacteriana.

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad X APOSITOS COMPUESTOS Son apósitos formados por diferentes capas que potencian su actividad. Foto 26: Foto de apósito de Tenderwet® 24 315 . un hidrocoloide. Destacamos los siguientes: Versiva®: Consta de 3 capas. Tenderwet®: Apósito de poliacrilato con gran capacidad de absorción que se activa mediante la adición de solución de Ringer Lactato. una hidrofibra y una espuma que forman un apósito de gran capacidad de absorción que protege la piel perilesioneal y facilita la retirada de tejido necrótico sin dañar el tejido de nueva formación.

Tenemos el: Jaloplast®. SILICONA Y REDUCTORES DE CICATRICES Los apósitos de ácido hialurónico.Indicados en quemaduras. heridas 316 . Foto 27 Foto 27: Jaloplast® en gel Los apósitos de silicona. están formados por un polisacárido biológico distribuido en la matriz extracelular de la mayoría de los tejidos. Cicactiv®. etc.Está indicado en el tratamiento de las heridas crónicas y agudas. facilitando su migración. como su nombre indica están compuestos de silicona. gracias a sus propiedades hidrofílicas que proporcionan un medio hidratado entre las células.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad X APOSITOS DE ACIDO HIALURONICO.

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad X vasculares. diabéticas e injertos de piel. Mepilex®. encontramos los dentro apósitos de este reductores grupo también de cicatrices como:Mepiform® en placa y el Dermatix® en gel.Foto 28 y 29 Foto 28 Mepitel® 317 .Destacamos el Mepitel®.El apósito evita que se pegue al lecho de la herida y por tanto reduce el dolor y el traumatismo asociado al cambio de apósito.

3. etc. Para la prevención y el cuidado de las heridas crónicas contamos con gran cantidad de recursos que nos van a permitir llegar a la completa cicatrización de las mismas. La elección de un apósito debe basarse en el conocimiento que tengamos de su composición y sus indicaciones. fase. así como del tipo de herida. Los apósitos de cura en ambiente húmedo han demostrado una mejor efectividad que los basados en la cura seca. tejido.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad X Foto 29: Laminas de reductores de cicatrices 5. 2. PUNTOS DE INTERES 1. 318 .

No todos los apósitos sirven para todas las heridas. 319 .Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad X 4. es necesario el conocimiento de las distintas GPC (Guías de Práctica Clínica) para su mejor utilización.

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Marzo 2001 322 . Hall V. Murillo N. Apósitos hidrocoloídes. “Su papel en la curación de heridas”.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad X 14. Centro de Información de Medicamentos. Quesada M.

TRATAMIENTO CON LARVAS 5. TERAPIA DE OXIGENO HIPERBARICO 7.Unidad XI Otras terapias para el cuidado de las heridas crónicas 1. BIBLIOGRAFIA . FACTORES DE CRECIMIENTO DE PLAQUETAS 4. INTRODUCCION 2. CICATRIZACION ASISTIDA POR VACIO (VAC) 3. TERAPIA ELECTROMAGNETICA EN LAS HERIDAS 6.

ha sido cómo tratarlas correctamente para acelerar su cicatrización. El gran problema de las heridas. que tiende a la recuperación a medida que lo ayudemos en sus sucesivas etapas. disminuyen las complicaciones y molestias para el paciente. en los últimos años. pues su tratamiento será eficaz si no interfiere en su desarrollo natural. Entre estas tecnologías destacamos las Cicatrización asistida por vacío (VAC)  Factores de crecimientos de plaquetas  Tratamiento con larvas  Terapia electromagnética en las heridas  Terapia de oxígeno hiperbárico 324 siguientes: . se ha producido una explosión de nuevas terapias que favorecen esa mejoría. INTRODUCCION El conocimiento del proceso biológico de la curación de las heridas es esencial.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XI 1. ya que mientras más rápido lo hacen.

menor número de cambios de apósito. lo que permite la contracción de la herida y la aparición rápida del tejido de granulación. al favorecer la cicatrización más rápida. La presión negativa sobre las heridas genera aumento de la mitosis y la angiogénesis. que estimula la aparición del tejido de granulación y controla el exudado. CICATRIZACION ASISTIDA POR VACIO La introducción reciente del tratamiento de heridas con presión negativa. optimizando la asistencia y reduciendo los costes. menor tiempo dedicado por el personal de enfermería y reducción de la estancia hospitalaria.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XI 2. 325 . integrándose fácilmente a los medios disponibles por su accesibilidad y su aplicación. ofrece nuevas posibilidades para el tratamiento de diversas lesiones. La terapia asistida por vacío se define como: Una terapia no invasiva y controlada que se basa en el uso de presión negativa o subatmosférica para el manejo de heridas complejas.

326 . lo que lleva a la aproximación de los bordes y de los tejidos adyacentes para el cierre de la herida. se elimina el exceso de proteasas y de los productos de degradación. Aumenta el tejido de granulación neoformado en el lecho de la herida a los pocos días del uso de esta terapia. mejorando el microclima del lecho de la herida. A la misma vez al eliminar el líquido. Estimulación de los tejidos adyacentes a la herida.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XI Mecanismo de acción: La aplicación de la terapéutica asistida por vacío en las heridas es multifactorial dentro del proceso de cicatrización: Reducción del edema de los tejidos: Se ha comprobado que la aplicación de la terapia estimula la extracción de líquidos de la periferia de la - Reducción del edema de los tejidos Aumenta el tejido de granulación Estimulación de los tejidos adyacentes a la herida Disminución del riesgo de infección herida. promoviendo un aumento de los vasos sanguíneos en el lecho de la herida. produce un aumento de la división celular y de la formación de nuevos vasos sanguíneos. la presión negativa de la terapia.

Foto 1 Foto1: Mecanismo de acción de la terapia VAC® Descripción del sistema VAC®: V.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XI Disminución del riesgo de infección porque la formación de nuevos vasos sanguíneos.A.® Therapy (Vacuum Assisted Closure –Cicatrización Asistida por Vacío) es un sistema no invasivo. que estimula la curación de las heridas.C. esto genera la llegada de más células del sistema inmune y una reducción de las bacterias. 327 . mejorando la resistencia tisular y acelerando la cicatrización. único y dinámico. conlleva un aumento de la oxigenación de los tejidos a nivel local.

cinco minutos sí. Esto dependerá del tipo de herida que se esté tratando y de los objetivos clínicos que se desee alcanzar. Foto 2 Distintos sistemas VAC® Consejos para usar VAC®:  Comprobar que el paciente y la herida son candidatos para utilizar la terapia.C. dos minutos no).® suministra presión Unidad XI negativa (subatmosférica) en la zona de la herida donde se aplica mediante un tubo que somete a descompresión un apósito de espuma ya sea de forma continua o intermitente (por ejemplo. 328 .Actualización en Cuidados en las heridas crónicas La unidad V.A.

agudas. Indicaciones: Está indicado en pacientes con: Heridas crónicas. traumáticas.  El tamaño de la esponja tiene que ser el adecuado.  Cuando se coloca sobre vasos sanguíneos u órganos expuestos.  El desbridamiento debe ser el correcto antes de utilizarlo.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XI  Si no se aprecia mejoría de la herida en varias semanas. Contraindicaciones: Está contraindicado en los siguientes casos:  En tejido necrótico.  El sellado de la zona debe ser el adecuado.  No se debe aplicar sobre órganos y/o vasos sanguíneos. subagudas y dehiscentes Quemaduras de espesor parcial Úlceras Colgajos Injertos.  Osteomielitis no tratada. 329 . vuelva a evaluar.

Aplicación: El tratamiento de la herida comienza con una limpieza de la lesión y de las regiones circundantes hasta la piel sana.  Proceso malignos en la herida. Los fragmentos óseos y los bordes afilados podrían perforar una barrera. Las heridas con fístulas entéricas requieren precauciones especiales con el fin de optimizar la terapia VAC®. Al colocar el VAC® cerca de vasos sanguíneos u órganos. hemostasia difícil de la herida o pacientes en tratamiento con anticoagulantes. vaso u órgano. Precauciones: Deberán tomarse precauciones especiales en el caso de pacientes con hemorragia activa. 330 . deberá asegurarse de que todos los vasos estén adecuadamente protegidos con una capa de fascia. irradiados o suturados.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XI  Fístulas no entéricas o no exploradas. El tejido desvitalizado debe ser cuidadosamente desbridado. tejido u otras barreras protectoras. La atención deberá ser aún mayor en el caso de vasos sanguíneos u órganos debilitados.

La piel sana adyacente se seca y luego se coloca una cobertura adhesiva sobre la cura. 331 . cerrando el defecto. El tubo de succión se conecta a una bomba de succión que permita ajustar el tiempo (continuo o intermitente) y la magnitud de presión ejercida.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XI La técnica de presión tópica negativa utiliza una esponja de poliuretano de éter con una porosidad de 400 – 600 nm. Este tipo de cura convierte a la herida abierta en una herida temporalmente cerrada. debe instalarse el tubo de succión sobre la esponja. Una vez posicionada. Entre el tubo y la bomba se instala un recolector que permite medir los flujos extraídos. Habitualmente se emplean ciclos de 5 minutos de presión a 125 mmHg con intervalos de descanso de 2 minutos. Dicha cobertura debe sobrepasar de 3 a 5 cm de piel sana para proveer un sello hermético seguro. La esponja se corta de manera que encaje en los bordes de la herida para rellenar los defectos de partes blandas. que permite un crecimiento óptimo de los tejidos. que tiene fenestraciones por sus lados para repartir de manera homogénea la presión negativa.

Establecido este criterio. corneales y nerviosas. y últimamente para el tratamiento de las heridas y sobretodo en heridas de la extremidad inferior. Hablamos de Factores de Crecimiento a una serie de proteínas liberadas por las plaquetas que estimulan una serie de procesos para la reparación y la regeneración tisular.-Factor de crecimiento derivado de las plaquetas  TGF.-Factor de crecimiento transformador  EGF. osteocondrales. FACTORES DE CRECIMIENTO DE PLAQUETAS Los Factores de Crecimiento Derivados de las Plaquetas o Plasma Rico en Plaquetas (PRP). Estos Factores de Crecimiento son:  PDFG.-Factor de crecimiento epidérmico 332 . evolucionan de una forma lenta hacia su cicatrización. resulta por otra parte absolutamente cierto que un porcentaje no inferior al 60% de las úlceras de extremidad inferior tienen una difícil solución etiológica y que otras.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XI 3. articulares. a pesar de un resultado terapéutico inicial aceptable. están abriendo nuevos campos de aplicación en lesiones óseas. musculotendinosas.

después se realiza centrifugado de los mismos (a 1800 revoluciones durante 8 minutos). 333 . La sangre se almacena en tubos que contienen citrato sódico.-Factor de crecimiento semejante a insulina  VGF. activando los macrófagos y la formación de colágeno I.-Factor de crecimiento fibroblástico  IGF.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XI  FGF.-Factor de crecimiento vascular endotelial  FP-4. la segunda fracción con igual número de plaquetas que la sangre periférica y la última y más importante que es rica en plaquetas y factores de crecimiento. El centrifugado produce la división en el tubo de tres componentes: La primera fracción del tubo es pobre en plaquetas. Realización de la técnica: Se procede a la extracción de sangre periférica en condiciones de asepsia y se obtienen de 20 a 80 ml.-Factor plaquetario 4 Los Factores de Crecimiento derivados de las plaquetas actúan.

Foto 3: Fracciones después del centrifugado Foto 4: Aplicación directa en el lecho de la herida de los factores de crecimiento 334 . logrando que estas liberen los factores de crecimiento y actúen sobre el lecho de la herida. se obtienen 1mm³ de factores de crecimiento y 1 mm³ de plasma pobre en plaquetas. se le añade cloruro de calcio al 10% para producir la activación de las plaquetas. Una vez que se han obtenido los factores de crecimiento. se pueden aplicar directamente al lecho de la herida o bien.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XI Se calcula que por cada 10 mm³ de sangre.

porque ciertas larvas de moscas destruían los tejidos muertos sin dañar los vivos. es una terapia en la que se utilizan larvas estériles criadas en laboratorios especiales de la mosca Lucilia sericata para limpiar tejidos necrosados (muertos). El uso médico es posible por la peculiaridad de que las larvas de este insecto se alimentan tan sólo del tejido muerto. estimulando además la cicatrización. evitando el tejido intacto.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XI 4. La terapia larval. Años después el médico jefe de los ejércitos de Napoleón observó que los soldados cuyas heridas se infectaban con larvas tenían mejores resultados que los que no. terapia de desbridamiento por larvas. 335 . denominándose terapia larval. Hoy en día se utiliza esta técnica en muchos países. terapia de gusanos . TRATAMIENTO CON LARVAS En el año 1557 se observó que los gusanos aplicados sobre las lesiones de los soldados heridos en combate tenían un efecto curativo y cicatrizante. también conocida como terapia de larvas.

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XI Modo de acción: Las larvas tienen una digestión extracorpórea. 336 . Las larvas limitan o eliminan la carga bacteriana de las heridas mediante una acción mecánica (producida por una acción directa del aparato bucal de las larvas en la maceracion y la ingestión del tejido) y por proteínas específicas (defensinas y seraticinas). Pueden aplicarse directamente sobre la herida. Es posible también que impidan la proliferación de microorganismos creando un ambiente hostil para ellos. mediante la alcalinización (producen amonio y carbonato de calcio) del lecho de la herida. Los jugos digestivos y las enzimas proteolíticas que producen se distribuyen sobre la herida y el tejido necrótico. o confinadas en una bolsa de espuma o gasa. Abscesos. UPP. Se cree que la acción bactericida de las secreciones del insecto es fruto de su adaptación a un medio con abundante flora bacteriana. Indicaciones: Está indicado en: En heridas crónicas.

Quemaduras. Heridas donde se ha producido fracaso con otros tratamientos. las larvas solo degradan el tejido necrótico y no el sano. - Bajo coste.  No se pueden utilizar con apósitos oclusivos. Inconvenientes: Los inconvenientes de este tipo de tratamiento:  Psicológicos. las heridas se limpian en pocas semana. Pie diabético con osteomielitis. Modo de uso: 337 .Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XI Úlceras vasculares.  La vida de las larvas es muy corta. Ventajas: Las ventajas del tratamiento con larvas son: - Selectividad. - Rapidez. - Disminución del dolor y del olor de las heridas. rechazo del paciente o del profesional.

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XI Básicamente se pretende mantener a las larvas en el lecho. Un área circular de 25 mm en diámetro tiene un área de 10 cms 2. Foto 5: Herida candidata al uso de larvas 338 . Se precisa de 8 a 10 larvas por centímetro cuadrado de lesión. protegiendo la piel perilesional. encima del mismo se coloca una malla que se fija por los bordes. por lo que requeriría 100 larvas. para evitar el contacto de los jugos salivales de las larvas en la piel sana (lo que se consigue con el uso de un apósito hidrocoloide o con pasta de zinc). que puede cambiarse. No se ven afectadas por el uso concomitante de antibióticos en el enfermo. se cubre con gasa. El crecimiento completo de las larvas es en dos o tres días. o en la superficie de las heridas.

Diferentes investigaciones apuntan a que los tejidos vivos poseen de forma natural electropotenciales de corriente directos que controlan. al menos en parte. por insuficiencia vascular. En la literatura se encuentra referencia de los efectos de esta intervención en úlceras generadas por presión. TERAPIA ELECTROMAGNETICA EN LAS HERIDAS La estimulación eléctrica ha sido utilizada durante muchos años para facilitar el proceso de cicatrización de heridas. el proceso de cicatrización de heridas. por trauma. Se han 339 . por diabetes o por cirugías.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XI Foto 6: Lucilia sericata y su larva 5. La relación entre la corriente eléctrica directa y la mitosis celular y el crecimiento celular se ha llegado a entender mejor durante la última mitad del siglo xx.

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas

Unidad
XI

propuesto diversos mecanismos de acción que tratan de
explicar el efecto de la estimulación eléctrica. Entre ellos están:

-

El incremento en la circulación, la diminución del edema,
el aumento en la migración de las células epiteliales, los
neutrófilos y los macrófagos, la inhibición de los
mastocitos, la estimulación de la síntesis de DNA, y el
incremento de los factores de crecimiento.

-

El aumento en la producción de los fibroblastos, la
inhibición bacteriana, el aumento en la detersión y la
restauración del potencial bioeléctrico de cicatrización.

Aplicación:
La estimulación eléctrica puede aplicarse de dos formas:
 El primer método, un electrodo (de polaridad positiva o
negativa) se aplica a un material conductor estéril, como
una gasa humedecida con suero fisiológico aplicada
sobre la herida. La superficie conductora del otro
electrodo se aplica cerca, sobre piel íntegra y seca.
 El segundo método implica poner las superficies
conductoras de igual polaridad sobre la piel íntegra y
seca a ambos lados de la herida, rodeándola. Un tercer

340

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas

Unidad
XI

electrodo, de polaridad opuesta se sitúa cerca, en
contacto con la piel (íntegra y seca)
En ambos métodos la frecuencia de impulsos se
programa a 100 pulsaciones/s, y el voltaje se programa para
descargar corriente que produce sensación de hormigueo de
intensidad moderada, pero confortable. El voltaje requerido
suele estar entre los 50 y los 150 voltios. La polaridad del
electrodo o electrodos situados sobre o alrededor de la herida
depende de sus necesidades clínicas.

6. TERAPIA DE OXIGENO HIPERBARICO

Se basa en el suministro de oxígeno al 100% dentro de
una cámara presurizada, con el fin de aumentar el aporte de
oxígeno a los tejidos por vía respiratoria. La terapia de oxígeno
hiperbárico estimula la cicatrización a través de vías fisiológicas
y farmacológicas, que incluyen:
 La completa saturación de la hemoglobina.
 El aumento de la difusión de oxígeno de los glóbulos
rojos a los tejidos.
 La estimulación de la angiogénesis.

341

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas

Unidad
XI

 El efecto bacteriostático y bactericida al estimularse los
procesos oxidativos de destrucción bacteriana.
 La disminución del edema.
 La estimulación de la síntesis de óxido nítrico y la
disminución en la producción de radicales libres.

Indicaciones:
La terapia de oxígeno hiperbárico está indicada en los
siguientes casos:
 En lesiones de pie diabético, hay evidencia de que esta
terapia promueve la curación y reduce los días de
hospitalización y las amputaciones mayores.
 En infecciones necrotizantes de partes blandas, en la
gangrena de Fournier y en la prevención y tratamiento de
la osteoradionecrósis.

342

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas

Unidad
XI

INDICACIONES DE LOS DIFERENTES TRATAMIENTOS
Cicatrización asistida por vaciado

Heridas crónicas, agudas,
traumáticas, subagudas y
dehiscentes.

Factores de crecimiento de plaquetas

-

Quemaduras de espesor parcial.

-

Úlceras.

-

Colgajos .

-

Injertos.

-

Lesiones óseas.

-

Osteocondrales.

-

Musculotendinosas.

-

Articulares.

-

Corneales.

-

Nerviosas.

-

Tratamiento de las heridas, sobre de
la extremidad inferior.

Tratamiento con larvas

343

-

En heridas crónicas.

-

Abscesos.

-

UPP.

-

Úlceras vasculares.

-

Quemaduras.

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas

Unidad
XI

-

Pie diabético con osteomielitis.

-

Heridas donde se ha producido
fracaso con otros tratamientos.

Terapia de oxígeno hiperbárico

En infecciones necrotizantes de
partes blandas.

-

En la gangrena de Fournier.

-

En la prevención y tratamiento de la
osteoradionecrósis.

344

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas

Unidad
XI

7.-BIBLIOGRAFIA

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Principios de las mejores prácticas: Sistema de cierre al
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345

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Unidad
XI

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cicatrización de heridas. Rev Rol Enfermer 2000;
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Caminando hacia el futuro.En: Soldevilla JJ, Torra JE
(eds). Atención Integral de las Heridas Crónicas, 1º Ed.
Madrid:SPA 2004;433-443

346

Unidad XII
Antisépticos
1. INTRODUCCIÓN.
2. DEFINICIÓN DE AINTISÉPTICO, DESINFECCIÓN Y
ANTISEPSIA.
3. CONCEPTOS SOBRE PROLIFERACIÓN
BACTERIANA.
4. CARACTERÍSTICAS DEL ANTISÉPTICO IDEAL.
5. MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS ANTISÉPTICOS.
6. ANTISÉPTICOS DE USO MÁS FRECUENTE.
7. CUANDO UTILIZAR LOS ANTISÉPTICOS EN LAS
HERIDAS.
8. RECOMENDACIONES PARA EL USO DE
ANTISÉPTICOS.
9. PUNTOS DE INTERÉS.
10. BIBLIOGRAFÍA.

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas

Unidad
XII

1. INTRODUCCIÓN

Cuando se produce una herida aparecen diferentes
riesgos para el organismo relacionados con la entrada de los
microorganismos, ya que la piel no actúa como barrera
protectora por la pérdida de continuidad, y por tanto, los
gérmenes pueden penetrar en la herida.
La

herida

se

considera

infectada

cuando

los

microorganismos se reproducen en ella e invaden los tejidos
vivos que rodean la lesión y producen alteraciones en los
mismos. En éste caso pueden aparecer los signos clínicos de una
infección local, eritema, edema, calor, dolor, rubor y exudado
purulento, los cuales evidencian la existencia de una reacción
del huésped frente a los microorganismos.
En la práctica clínica habitual, existe una falta de acuerdo sobre
la utilización de antisépticos entre los diferentes niveles
asistenciales.

348

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas

Unidad
XII

2. DEFINICIÓN DE ANTISÉPTICO, DESINFECCIÓN Y
ANTISEPSIA
Se define antiséptico, como una sustancia biócida
(sustancia

química,

que

inactiva

los

microorganismos)

antimicrobiana aplicada sobre tejidos vivos, de acción rápida,
breve y no específica. Su objetivo es eliminar o inhibir el
crecimiento de los microorganismos presentes en un sustrato
sin alterar sus estructuras.
La desinfección es la destrucción de microorganismos
patógenos en superficies inanimadas o inertes mediante la
utilización

de

unos

productos

químicos

denominados

desinfectantes.
La antisepsia es, la destrucción de microorganismos
patógenos en tejidos vivos (piel, tracto genital, heridas...)
mediante la aplicación de unos productos químicos llamados
antisépticos.

349

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas

Unidad
XII

3. CONCEPTOS SOBRE PROLIFERACIÓN
BACTERIANA

-

Esterilidad: Libre de microorganismos vivos, eliminados
a propósito.

-

Contaminación: Cuando el microorganismo se multiplica
y se encuentra presente en la superficie de la herida sin
invadir de forma generalizada el tejido.

-

Colonización: Cuando el microorganismo aumenta en la
herida y comienza a invadirla, se produce una
multiplicación de los microorganismos existentes en la
superficie de ésta sin que el proceso de cicatrización se
vea afectado. Pueden apreciarse cambios en la lesión,
como aumento del exudado, cambios en su consistencia,
etc.

-

Colonización crítica: La herida tiene un aumento de
carga bacteriana que la sitúa en un punto intermedio
entre la colonización y la infección. Las heridas
críticamente colonizadas no cicatrizarán o lo harán de
forma más lenta; no siempre mostrarán los signos típicos
de infección. Los signos que pueden aparecer en la fase
de colonización crítica son el retraso en la cicatrización,

350

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas

Unidad
XII

aumento del dolor y la sensibilidad, el incremento del
exudado y su densidad, el cambio de color del lecho de la
herida, aparición de tejido de granulación friable (frágil y
sagrante), y la presencia de mal olor. Se considera que
hay

colonización

crítica

cuando

en

los

cultivos

cuantitativos aparecen 100.000 unidades formadoras de
colonias (UFM) por gramo de tejido.
-

Infección:

La

infección

es

la

presencia

de

microorganismos capaces de multiplicarse dentro de la
herida y que conducen a un retraso en la cicatrización.
Los signos y síntomas de la infección local son:
enrojecimiento (eritema), calor, edema, dolor y pérdida
de la funcionalidad. El diagnostico de infección ha de
confirmarse mediante un estudio microbiológico del
lecho de la herida. Se define mediante estudios
cuantitativos con resultados superiores a 100.000 UFC
por gramo de tejido.

351

Unidad
XII

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas

4. CARACTERISTICAS DEL ANTISÉPTICO IDEAL

Un

antiséptico

ideal

debe

tener

las

siguientes

características para su elección:

 Contar con un amplio espectro de actividad.
 Ser económico.
 Ser inocuo para tejidos vivos.
 No ser tóxico.
 Tener rapidez y eficacia en materia orgánica.
 Poseer un efecto acumulativo y residual.
 Tener una baja capacidad de generar resistencia.
 No ser irritante ni sensibilizante.
 No teñir los tejidos.
 No poseer olor desagradable.
 Ser compatible químicamente con otras sustancias.

352

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas

Unidad
XII

Algunas propiedades de los antisépticos más comunes:

Espectro de acción: indica con

qué microorganismos

tiene acción.
Tiempo de acción: indica el momento en que se produce
su actividad a partir de su aplicación.
Efecto residual: indica el tiempo aproximado de actividad
antiséptica tras su aplicación.
Indicación: indica las recomendaciones generales de
utilización.
Inactivación: indica en qué situaciones se produce la
inactivación y, por lo tanto, su capacidad antiséptica.
Efectos nocivos: indica los efectos indeseables que se
pueden producir por su utilización.

5. MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS ANTISÉPTICOS
Los antisépticos intervienen en la destrucción de los
microorganismos de distintas maneras:

 Impidiendo el crecimiento de los microorganismos (
efecto bacteriostáctico).

353

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas

Unidad
XII

 Destruyendo a los microorganismos (efecto bactericida)
 Alterando la membrana celular de los microorganismos
(producen un desequilibrio osmótico).
 Produciendo la desnaturalización de las proteínas
(inhiben síntesis protéica).
 Inactivando

las

enzimas

que

intervienen

en

el

metabolismo celular (oxidación, síntesis de ADN, etc).
 Acidificando el lugar de aplicación del antiséptico.

6. ANTISEPTICOS DE USO MAS FRECUENTE

ANTISEPTICO

INDICACION

ACCION

REACCIONES

TIEMPO

EFECTO

ADVERSAS

DE

RESIDUAL

INACTIVACION

ACCION

Alcohol

Antiséptico

Bactericida de

No utilizar en

Rápido

etílico al 70%

para piel

acción rápida

heridas

de 15

materia

intacta, para

frente a

abiertas, es

seg. A 2

orgánica

poner una

gérmenes

inflamable y

minutos

intramuscula

Gram + y Gram

provoca

ro

-, pero de

irritación y

intravenosa

eficacia

sequedad en la

y para el

variable frente

piel.

354

Nulo

En presencia de

orgánica . 4% puede antiséptico dañar los vaginal. ANTISEPTICO INDICACION ACCION REACCIONES TIEMPO EFECTO ADVERSAS DE RESIDUAL INACTIVACION ACCION Clorhexi-dina Desinfecció Bactericida de Poder de Rápido al 0.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas cuidado del a hongos y cordón virus. virus y es concentracione oculares y inactivo frente s superiores al como a esporas. nula umbilical en frente a las recién esporas.05%-1% n de piel y acción sensibilización de 15-30 utilizar en mucosas. tejidos. activo frente a toxicidad en materia quemaduras gérmenes los tejidos baja. presencia de heridas. Gram + y Gram En irrigaciones -. 355 6 horas Se puede . intermedia. escaso y seg. Unidad XII nacidos.

efectiva contra Destruye el las esporas. preoperato- gérmenes Gram enfermos con ria. minutos mucosas. Poco tiroideos. + y Gram -. No a la enzima desinfección frente a utilizar en colagenasa. 356 3 horas En contacto con esfacelos y esta . intermedia con pero si la puede a su vez inactiva Útil para buena actividad sensibilizar. virus problemas y hongos.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas ANTISEPTICO INDICACION ACCION Unidad XII REACCIONES TIEMPO EFECTO ADVERSAS DE RESIDUAL INACTIVACION ACCION Povidona Antiséptico Bactericida de Poco irritante Rápido 3 yodada al 10% para piel y acción para la piel. tejido de granulación.

virus y menos contra hongos y esporas ANTISEPTICO INDICACION ACCION REACCIONES TIEMPO EFECTO ADVERSAS DE RESIDUAL INACTIVACION ACCION Agua En herida Activo frente a Irritante para oxigenada con bacterias y mucosas. gangrena virus tóxico si se 357 Inmediato Nulo En presencia de luz y aire . sobre todo operaciones stapyilocco-cus Rápido 4 horas Poco frente a materia orgánica.Unidad XII Actualización en Cuidados en las heridas crónicas ANTISEPTICO INDICACION ACCION REACCIONES TIEMP EFECTO ADVERSAS O DE RESIDUAL INACTIVACION ACCION Fenoles Baño de Gran actividad No tiene poder pacientes. frente a alergénico en preparación germenes periodos de de la piel Gram + y Gram uso cortos para -. aureus.

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas gaseosa y ingiere por via para su des- oral. Unidad XII bridamiento Foto 1: Distintos tipos de cristalmina Foto 2: Envase de povidona yodada al 10% Foto 3: Alcohol etilico al 70% 358 .

Las directrices del European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) indican que: “No se deberán utilizar de manera rutinaria antisépticos para limpiar las heridas. En las heridas crónicas. los antisépticos se utilizan en las situaciones: • Desbridamiento. 359 siguientes . existen pocas evidencias científicas que avalen la utilización de antisépticos en el tratamiento de las heridas. aunque se puede considerar su uso cuando la carga bacteriana necesita ser controlada (después de una valoración clínica). • Heridas con infecciones multirresistentes. • Heridas sin signos clínicos de infección local.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XII 7. • Heridas infectadas. los antisépticos sólo deberían utilizarse durante un periodo de tiempo limitado hasta que la herida esté limpia y la inflamación del tejido periulceral reducida”. De una manera ideal. • Carga bacteriana en la piel perilesional. CUANDO UTILIZAR LOS ANTISÉPTICOS EN LAS HERIDAS En estos momentos.

Guardar los recipientes debidamente cerrados para evitar su contaminación. RECOMENDACIONES PARA EL Unidad XII USO DE ANTISÉPTICOS Debemos tener en cuenta las siguientes recomendaciones cuando usamos antisépticos: Evitar la combinación de dos o más antisépticos. así como su eficacia frente a materia orgánica. algodón. Evitar recipientes de más de 500 mL de capacidad. corcho o papel. Las diluciones deben realizarse a la temperatura y el procedimiento indicados por el fabricante. También se puede aplicar directamente el antiséptico sobre una gasa. Utilice siempre que sea posible monodosis. 360 . Nunca se deben tapar los envases utilizando cubiertas de metal. Utilice siempre la tapa original. Respetar el tiempo de acción y la concentración indicada por el fabricante.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas 8. gasas. evitando el contacto directo de ésta o de la piel con el envase.

sangre. etc. El área afectada se debe limpiar bien antes de aplicar un antiséptico. considerar el grado de absorción y la posible toxicidad. detergentes y otros antisépticos. averiguar las posibles alergias del paciente. 361 .Tener presente que hay antisépticos que se inactivan por jabones aniónicos. el uso e indicaciones del producto antes de utilizarlo. Ningún antiséptico es totalmente efectivo contra todos los microorganismos. Cuando utilice el antiséptico en grandes superficies cutáneas.). Es necesario enjuagar bien después del lavado.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XII Los envases opacos mantienen en mejores condiciones las preparaciones de antisépticos. Deben conocerse las características. La penetración del antiséptico puede ser bloqueada por la presencia de materia orgánica (pus. Antes de utilizar un antiséptico. Los recipientes deben estar herméticamente cerrados. esputo.

2. Los antisépticos más empleados por los profesionales son. 4. El objetivo principal del uso de antisépticos.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XII 9. 3. debe ser inocuo para los tejidos y tener un amplio espectro de actividad. Un antiséptico. es disminuir o inhibir el crecimiento de los microorganismos. la povidona yodada al 10% y la clorhexidina. PUNTOS DE INTERÉS 1. existe una falta de acuerdo sobre la utilización de los antisépticos. En la práctica clínica. 362 .

. Hidalgo Sotelo. 4. Betadine. Tiemblo Ferrete. Aliaga Pérez. BIBLIOGRAFIA 1. ¿dónde?. www. 3.pd f. Manual de sugerencias en el tratamiento de úlceras cutáneas crónicas infectadas. 2005 363 . C. Camps Miró. Ibáñez N. Madir Jarpyo 1997 5.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XII 10. Barcelona: EDIMSA. Torres OG. Guía práctica de la utilización de antisépticos en el cuidado de heridas. Torra JE.. Grupo nacional para el estudio y asesoramiento en úlceras por presión y heridas crónicas. Laboratorios Salvat 2005. Casamada N. Recomendaciones sobre la utilización de antisépticos enel cuidado de heridas crónicas 2002 (revisado en internet el 20-02-2013).. 4-29. AM. T.100 preguntas más frecuentes. Rueda J.gneaupp. ¿cuándo? y ¿por qué? Barcelona: laboratorios Salvat 2002. M. Moreno A. Guía de Antisepsia.Galindo C.org/documento/gneaupp/antiseptico. 2. Torra JE. Atención Farmacéutica en las heridas leves.

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XII 6. Villar H. Dermatología resumida de vanguardia. Tribó MJ. Salas L. Actualidad dermatológica (1995)107-109 364 . Antisepticos.23:537-541 7. Rev Rol Enf 2000. Gomez O. Reflexiones sobre el empleo de los antisepticos en la práctica dermatológica. et al.

DEFINICIÓN.Unidad XIII Diagnósticos de Enfermería en las heridas crónicas y registro de actividad 1. BIBILIOGRAFÍA. 6. PUNTOS DE INTERÉS. 3. 2. DIAGNÓSTICOS EN LAS HERIDAS CRÓNICAS. REGISTRO DE ACTIVIDAD 5. INTRODUCCIÓN. . 4.

sin embargo han creado cierta controversia en cuanto a su utilidad. Tiene un significado primordial de ser el trabajo de numerosos profesionales que tratan de dar nombre y clasificar la práctica enfermera.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XIII 1. La validez que los diagnósticos enfermeros han tenido para la profesión es innegable. INTRODUCCIÓN El progresivo desarrollo social y tecnológico ha hecho que los profesionales de la salud tengan que elaborar respuestas de cualificación creciente. Ha aparecido un interés creciente por fundamentar la profesión enfermera en criterios que se basen en evidencias científicas. 366 . A nuestro entender son una herramienta útil para el desarrollo de nuestro trabajo. En la línea de fundamentar y asentar sus bases científicas se encuentra la Taxonomía NANDA. Las constantes demandas de más y mejores servicios de salud y los progresivos niveles de exigencia apuntan hacia una mayor profesionalización.

Veremos los siguientes: 1. DEFINICIÓN El diagnóstico enfermero es un juicio clínico acerca de las respuestas de una persona. 3. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA 2. Beneficios: - Permite establecer un método de comunicación común en la profesión. DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR 367 .Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XIII 2. DIAGNÓSTICOS EN LAS HERIDAS CRÓNICAS En la valoración del enfermo con heridas crónicas seguiremos los patrones funcionales de Marjorie Gordon. - Fortalece la base científica de la protección. familia o comunidad a los problemas y procesos de la vida actual o de alto riesgo. RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA 3. - Permite desarrollar estándares y guías de cuidado.

TRASTORNO DE LA IMAGEN CORPORAL 12. DOLOR AGUDO/CRONICO 1. PERFUSION TISULAR INEFECTIVA 9. INCONTINENCIA URINARIA 8. DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA 11. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA Patrón: Nutricional/metabólico. MANEJO INEFECTIVO DEL REGIMEN TERAPEUTICO PERSONAL 10. Definición: estado en el que la piel de la persona esta adversamente afectada. CONOCIMIENTO DEFICIENTE 13. 368 . RIESGO DE DEFICIT DEL VOLUMEN DE LIQUIDOS 5. INCONTINENCIA FECAL 7. RIESGO DE INFECCION 6.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XIII EXCESO O POR DEFECTO 4.

relacionados con el tratamiento.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XIII Características definitorias:  Alteración de la superficie cutánea. Factores relacionados Valoración específica Grado de afectación de la piel. demostrarán la forma correcta de curar la 369 . Localización. Hábitos higiénicos inadecuados. Presencia de factores de riesgo: fisiopatológicos. Incontinencia. Dolor. Estado de la piel perilesional. Capacidad de movilización.  La persona y la familia: identificará los factores causales de la lesión. tipo y extensión.  Destrucción de las capas de la piel. NOC  Recuperara la integridad cutánea.

signos y síntomas que identifican la necesidad de consultar a un profesional. manifestarán su deseo de seguir el plan propuesto.  En caso de atención domiciliaria identificar los recursos personales.  Se permitirá expresan al paciente sus preocupaciones y sentimientos. cuidados de la piel. 370 .  Se favorecerá el proceso de cicatrización. signos y síntomas que preceden a la lesión. Actividades:  Identificar los factores que originan o favorecen la aparición del problema y determinar conjuntamente la forma de paliarlos. importancia de la nutrición e hidratación. familiares y sociales de que se disponga.  La cura de las lesiones se realizará según este indicado. mecanismos que producen la lesión.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XIII lesión y de proteger la piel.  Educación sanitaria: anatomía y fisiología de la piel.  Higiene adecuada y cuidado correcto de la piel.  Se prevendrá la aparición de nuevas lesiones. forma de curar.

Definición: Estado en el que la piel de la persona esta en riesgo de ser afectada adversamente.  La persona/familia: identificara los factores predisponentes a la aparición de lesiones. Las características definitorias y los factores relacionados son los mismos que los del deterioro de la integridad cutánea. NOC  La persona mantendrá la integridad cutánea. 2. RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA Patrón: Nutricional/metabólico.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XIII  Animar al cuidador principal y al paciente a participar en el plan de cuidados. 371 . demostrará las habilidades necesarias para prevenirlos o paliarlos y expresara su deseo de participar en el plan de cuidado.

372 . o Recuperación y mantenimiento de una nutrición e hidratación correcta. o Se favorecerá la circulación sanguínea mediante uso de ropa no constrictiva. o Se evitaran las rozaduras de las superficies cutáneas. o Si hay enfermedades metabólicas asociadas consultar con el especialista. seca e hidratada. signos y síntomas que preceden a la lesión…  Se estimulará en todo momento la participación del usuario y la familia. medidas de cuidado. o Se mantendrá en todo momento la piel limpia. o Se intentaran resolver los problemas de movilidad. medidas posturales. reducción de la presión… o Se favorecerá la perfusión tisular periférica.Unidad XIII Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Actividades:  Identificar los factores que originan o favorecen la aparición de la úlcera y determinar conjuntamente la forma de paliarlos.  Educación sanitaria: anatomía y fisiología de la piel.

peso corporal inferior en un 20% o más del IMC ideal para su talla y sexo.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XIII 3. aversión a comer. Definición: estado en que la persona experimenta un aporte de nutrientes que excede o es deficiente en cuanto a sus necesidades metabólicas. alteración de la sensación gustativa. trastornos en la masticación. pliegue cutáneo del tríceps superior a 15 mm en hombres y 25 mm en las mujeres. DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR EXCESO O POR DEFECTO Patrón: Nutricional/metabólico. Características definitorias:  Obesidad: peso superior en un 10-20 % del IMC ideal para su talla y sexo. alteración de la cavidad oral… 373 .  Delgadez: pérdida de peso con un aporte nutricional adecuado. patrones alimenticios disfuncionales.

 La persona identificará los factores causales de su déficit o exceso nutricional. NOC  La persona recuperará y mantendrá el peso ideal para edad. sexo. 374 . Actividades:  Para combatir el exceso de peso: o Combatir el sedentarismo.  El paciente y la familia expresarán su deseo de seguir el plan establecido. estableciendo un programa realista de ejercicio. digerir o absorber los nutrientes.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XIII Factores relacionados: Aporte excesivo. talla y constitución.  Adecuará la ingesta calórica y nutritiva a sus necesidades metabólicas. o Se confeccionará conjuntamente una dieta baja en calorías. Incapacidad para ingerir.

beneficio del ejercicio moderado. o Educación sanitaria: cualidades nutritivas y energéticas de los distintos grupos de alimentos. 375 . técnicas de manejo del estrés. o Apoyo psicológico. normas para la presentación y la ingesta. o Se llevará un registro diario de los alimentos ingeridos. o Si es necesario incluir suplementos ricos en calorías y/o proteínas ya sean comerciales o hechos en casa.  Para combatir el déficit nutricional: o Identificar conjuntamente los factores que impiden o dificultan el aporte de nutrientes.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XIII o Se programarán ingestas frecuentes de poca cantidad 5-6 veces/día. o Establecer una dieta diaria que cubra las necesidades calóricas y nutritivas respetando al máximo sus preferencias alimentarias.

Definición: estado en que la persona está en riesgo de sufrir una deshidratación. o Si el paciente no puede comer solo proporcionarle ayuda.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XIII o Se recomendará ingestas ligeras. frecuentes (6veces al día) y con variación de alimentos. 376 . de poca cantidad. o Procurar comer en una atmósfera agradable. RIESGO DE DEFICIT DEL VOLUMEN DE LIQUIDOS Patrón: Nutricional/metabólico. 4. o Educación sanitaria al paciente y al cuidador principal. o Se recomienda descansar antes y después de las comidas pero no acostado. o Si tiene mal sabor de boca higiene oral antes y después de las comidas.

vómitos.  Disminución de la turgencia de la piel y lengua.  Aumento de la concentración de la orina. Valoración específica  Uso continuado de diuréticos. sudación.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XIII Características definitorias:  Sed. Perdida de volumen de líquidos por sudoración.  Presencia de factores causales como diarreas. Factores relacionados: Edad extrema.  Sequedad de la piel y mucosas. fiebre. diarrea.  Aumento de pulso. Uso de diuréticos.  Disminución de TA. hiperventilación… 377 .  Presencia de signos indicadores de insuficiencia de líquidos. Disminución del aporte de líquidos por alteración de la conciencia e incapacidad física.

NOC  La persona mantendrá una hidratación adecuada.Unidad XIII Actualización en Cuidados en las heridas crónicas  Pérdida de líquidos superior a los aportes (balance negativo).  La persona y el cuidador aplicarán técnicas adecuadas para el mantenimiento de la hidratación.  Identificar las situaciones de riesgo que pueden conducir a una depleción de líquidos 378 .  La persona y el cuidador mostrarán conformidad en mantener el plan de cuidados. Actividades:  Tomará líquidos frecuentemente y en pequeñas cantidades.  La persona y el cuidador principal identificará los signos y síntomas indicadores de deshidratación.  Exposición prolongada a ambientes excesivamente calurosos.  La persona y el cuidador conocerá las medidas preventivas adecuadas para evitar la deshidratación.

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XIII  Si la persona sigue tratamiento diurético: llevará control de aporte y pérdidas manteniendo un balance equilibrado.  Educación sanitaria en cuanto: o Acciones y efectos secundarios de los diuréticos.  Intentar mantener un medio ambiente terapéutico: temperatura 20-25º  Planificaremos la pauta de líquidos. RIESGO DE INFECCION Patrón I: Percepción de la salud. o Signos y síntomas indicadores de deshidratación. 5. o Se comentara la importancia de evitar la sudoración por exceso de ropa de abrigo. 379 . Definición: Estado en que la persona presenta un aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos. o Principales causas favorecedoras del déficit de líquidos.

NOC  Se mantendrá libre de infección en todo momento. Factores de riesgo: Defensas primarias inadecuadas: solución de continuidad de la piel.  El paciente y los cuidadores identificaran los factores de riesgo que pueden contribuir a la infección.  Se comprometerán a realizar el plan de cuidados. 380 . traumatismos tisulares… Defensas secundarias inadecuadas (leucopenia.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XIII Características definitorias: Signos de infección. supresión de la respuesta inflamatoria…) Inmunosupresión. Actividades:  En caso de alteración de la integridad cutánea: o Se emplearan técnicas estériles en las curas.  El paciente y los cuidadores demostraran habilidades para poner en practica medidas de higiene personal y autocuidado.

signos y síntomas de infección.  Se extremará la higiene personal  Se evitará el contacto con personas portadoras de infección  Educación sanitaria en cuanto a técnicas de higiene. si lo hay. o Ante la aparición de cualquier signo de infección comunicárselo al médico responsable. ventilación y humedad adecuadas para evitar la proliferación de microorganismos 381 . limpio y seco.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XIII o Se mantendrá la lesión limpia y seca. o Se prevendrá la irritación cutánea. o Los procedimientos invasivos los usaremos cuando sea estrictamente necesario. técnicas especiales de tratamientos de heridas…  Modificar en la medida de lo posible las condiciones ambientales para proporcionar la temperatura. o Se mantendrá el apósito. o Se controlará la evolución normal del proceso de cicatrización. y se evitará la contaminación con otros líquidos o sustancias corporales (heces y orina).

mostrara habilidad en la puesta en marcha de las medidas necesarias para la paliar 382 . Pérdida del control del esfínter rectal.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XIII 6. Definición: Estado en que una persona experimenta un cambio en sus hábitos intestinales normales caracterizado por la expulsión involuntaria de heces.  La persona o el cuidador principal: identificara los factores causales de diarrea. olor y aspectos normal. NOC  Recuperará su hábito deposicional habitual con emisión de heces de consistencia. Trastornos neuromusculares. Deterioro cognitivo. Características definitorias: Eliminación involuntaria de heces. INCONTINENCIA FECAL Patrón: Eliminación. Factores relacionados: Trastornos gastrointestinales.

383 . los lácteos. hacer un tacto rectal para descartar a presencia de impactación fecal que estuviera provocando el rezumamiento de éstas. pescado cocido…  Establecer un plan dietético para la reincorporación gradual de los distintos alimentos. limón o pomelo) a temperatura ambiente. puré de zanahoria. Actividades:  Inicialmente. evitando momentáneamente los productos ricos en fibra y residuos. consultar al médico.  Transcurrido ese tiempo. elaborar una dieta astringente: té. dieta absoluta durante 24 horas con ingestas frecuentes de pequeñas cantidades de líquidos (agua. la cafeína y el alcohol.  En caso de diarrea persistente o en presencia de dolor abdominal o eliminación de materias extrañas.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XIII los cuadros de diarrea y expresara su deseo de seguir el plan propuesto. arroz.  Si las heces son extremadamente liquidas. zumo de manzana.

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XIII  Si la diarrea se debe al efecto secundario de algún fármaco bajo prescripción médica valorar la posibilidad de cambiarlo. los síntomas de deshidratación. INCONTINENCIA URINARIA Patrón: Eliminación.  Falta de conciencia del llenado vesical. 384 .  Educación sanitaria: explicar los efectos que sobre el equilibrio de los líquidos y electrolitos tiene la diarrea en el organismo. 7. Características definitorias:  Flujo continuo de orina que se produce a intervalos imprevisibles.  Se asegurará intimidad durante las deposiciones.  Incontinencia refractaria al tratamiento. Definición: Estado en el que la persona experimenta una pérdida de orina continua e imprevisible. la técnica correcta para manipular alimentos.  Se confeccionará una dieta adecuada.

 Disfunción neurológica que desencadena la micción en momentos imprevisibles. NOC  La persona experimentara una desaparición o disminución de los episodios de pérdida de orina. colocación o mantenimiento de un dispositivo urinario.  Participación terapéutico. 385 activa en el seguimiento del plan .Unidad XIII Actualización en Cuidados en las heridas crónicas  Factores relacionados. demostrara habilidad en las técnicas para la reeducación.  Contracción del detrusor.  Educación: explicar el proceso de micción.  Neuropatías que impiden la transmisión del reflejo indicador de repleción vesical.  Alteración cognitiva.  Anomalía anatómica.

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XIII Actividades:  Se establecerá un horario de micciones (espontaneas o provocadas) que se anticipe a los episodios de incontinencia.  Si lleva SV asegurarse de un correcto manejo (mantener el circuito cerrado.  Que el acceso al WC o a los utensilios para orinar sea fácil  Se mantendrá al paciente limpio y seco.  Se elegirán ropas amplias y con cierres fáciles. valorar signos de obstrucción…) e indicar fecha de cambio. el café. higiene correcta.  Se evitará el té.  Determinar conjuntamente la conveniencia de utilizar alguno de los dispositivos de drenaje urinario externo existentes en el mercado. estos dispositivos deben quitarse y limpiarse minuciosamente a diario y es esencial valorar frecuentemente la piel par detectar la presencia de irritación o ulceraciones. 386 . las bebidas de cola y el alcohol por su efecto diurético e irritante sobre la vejiga urinaria.  Asegurar una dieta rica en fibras que garantice la eliminación intestinal ya que la presencia de heces en el recto puede ejercer compresión sobre la vejiga. bolsa por debajo de la vejiga.

 Mantener la intimidad al orinar. 8.  Se cambiaran con frecuencia las compresas absorbentes y empapadores. cuáles son sus objetivos y cómo llevarlo a cabo . 387 .  Se establecerá un programa de reeducación vesical: en que consiste. instruir en la forma de prevenir la infección urinaria.  El paciente y la familia se implicaran en el plan terapéutico. PERFUSION TISULAR INEFECTIVA Patrón: Actividad/ejercicio.  Educar: en la valoración de signos y síntomas de infección urinaria.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XIII  Comprobar si algún fármaco contribuye a empeorar el problema y valorar su retirada o cambio bajo prescripción médica. técnica de sondaje intermitente y colocación y mantenimiento del dispositivo de drenaje externo.

 Falta de vello.  Interrupción del flujo arterial. 388 .  Claudicación.  Color de la piel azulado o pálido.  Relacionados.  Interrupción del flujo venoso. NOC  La persona presentara reducción de la sintomatología indicadora de la alteración de la perfusión.  Piel brillante.  Uñas quebradizas.  Disminución de los pulsos arteriales.  Curación lenta de las lesiones. Características definitorias:  Temperatura de la piel y extremidades frías. secas y de crecimiento lento.  Cambios de presión arterial en extremidades.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XIII Definición: estado en que la persona experimenta una disminución en la nutrición y oxigenación celular debido a un déficit en el aporte de sangre capilar.  Problemas de intercambio.

la temperatura del agua para el lavado de los pies no superara los 34 grados. Actividades:  Establecer un plan para la deambulación diaria progresiva hasta llegar a recorrer 3-4 Km aconsejando caminar de forma lenta y si hay claudicación pararse a descansar antes de que aparezca el dolor y luego reanudar la marcha.  Prevención de lesiones mecánicas: no andar descalzo.  Se evitará el uso de prendas compresivas.  Prevención de lesiones térmicas: evitar la aplicación directa de calor local. combatir el frío mediante prendas de abrigo de fibras naturales.  Prevención de lesiones químicas: evitar el alcohol yodado a la concentración habitual. los callicidas… 389 .  Demostrara la correcta realización de ejercicios de activación de la bomba muscular de la pantorrilla. con suela de cuero y con tacones no superiores a los 4 cm de altura. usar zapatos adecuados anchos.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XIII  Demostrara la correcta realización de la higiene de los pies.

 Las uñas de los pies se cortaran rectas y no excesivamente cortas. jabón con pH igual al de la piel. 390 . o Control de los factores de riesgo. o Se protegerá la extremidad de las temperaturas extremas.  Si existe deformidad de los dedos poner protección para evitar el roce.  Se mantendrá el peso ideal. lavar la zona con agua y jabón.  En caso de herida accidental. secado cuidadoso prestando especial atención entre los dedos.  Si el problema es de origen venoso: o Se subirán los pies de la cama 30º. o Si fuma: DEJAR DE FUMAR. desinfectar y cubrir con un apósito estéril.  Si el problema es de origen arterial: o Bajar 30º los pies de la cama.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XIII  Higiene diaria cuidadosa con agua templada.  Se aconseja hidratar la piel con cremas. o Se evitará la compresión postural del hueco popliteo y la flexión mantenida de la cadera. pero no dejar nunca los pies colgando.

enseñar los ejercicios de activación de la bomba muscular de la pantorrilla y almohadilla plantar. o Se aconseja usar medias compresivas. MANEJO INEFECTIVO TERAPEUTICO PERSONAL Patrón: Percepción de la salud. medidas posturales para aumentar el aporte local.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XIII o Evitar permanecer demasiado tiempo sentado o de pie.  Educación sanitaria: explicar los signos y síntomas de agravamiento. o Duchas de 2-3 minutos en las extremidades alternando agua fría y caliente en sentido centrípeto de los pies a las rodillas o raíz del muslo. 9. la importancia de controlar los factores de riesgo. 391 DEL REGIMEN . o Evitar cruzar las piernas y sentarse con los pies colgando. alternar las posiciones con paseos cortos o con ejercicios de activación de la bomba muscular de la pantorrilla. medidas para disminuir las demandas locales.

 Expresión verbal del intento de reducir los factores de riesgo. Características definitorias:  Elección de actividades de la vida diaria apropiadas para alcanzar los objetivos del tratamiento.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XIII Definición: patrón de regulación e integración en la vida diaria de un programa para el tratamiento de la enfermedad y de sus secuelas que resulta satisfactorio para alcanzar objetivos específicos de salud.  Expresión verbal del deseo de manejar el tratamiento de la enfermedad.  La familia expresará su interés en animar al usuario a mantener en régimen terapéutico prescrito. 392 . NOC  Mostrará en todo momento una conducta adecuada para mantener los objetivos de salud propuestos.

 Educación sanitaria: explicar el problema de salud existente.  Remarcar la importancia de instaurar y mantener estrategias encaminadas a la prevención de recidivas y complicaciones. los cuidados para prevenir recidivas y complicaciones y los posibles efectos secundarios del tratamiento. los beneficios del plan terapéutico. Definición: estado en el que la persona puede experimenta una limitación de independiente.  Discutir la mejor forma de incorporar el plan terapéutico en su vida cotidiana.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XIII Actividades:  Revisar conjuntamente las actividades de la vida diaria. DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA Patrón: Actividad/ejercicio. cuáles inocuos y cuales podrían mejorarse. 393 la habilidad para el movimiento físico . determinando qué comportamientos son saludables. como prevenirlos y detectarlos. 10.

 Imposición de restricción de movimientos. Deterioro neuromuscular. Disminución de la fuerza.  Deterioro de la coordinación. Deterioro musculoesquelético… NOC  La persona adquirirá o recobrara su máxima capacidad de movilización.  Limitación de la amplitud de movimientos. Dolor.  Resistencia a intentar movimientos.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XIII Características definitorias:  Incapacidad para moverse a voluntad. 394 .  La persona expresara su deseo de cooperar en la movilización de acuerdo con sus capacidades. Deterioro cognitivo. Factores relacionados: Intolerancia a la actividad.  Disminución de la fuerza.

plan terapéutico. con el cuerpo bien alineado y las extremidades apoyadas.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XIII  La familia colaborará activamente en él. técnica de movilización de las partes. realizar cuidados de la piel y proteger los puntos de presión. 395 .  Si es necesario.  Mantener en todo momento una posición funcional.  Animar a la persona a realizar por si misma todas las actividades que pueda hacer. con el fin de prevenir deformidades articulares. Actividades:  Se valorará con la persona y la familia el nivel de movilidad. según posibilidades.  Se explicará el uso del material de ayuda para la movilización. con el fin de mantener o mejorar el tono y la fuerza muscular.  Identificar las actividades que puede realizar de forma autónoma. aumentándolas progresivamente según su tolerancia. la causa del trastorno y las implicaciones a corto y largo plazo.  Elaborar y llevar a cabo conjuntamente un programa de ejercicios físicos activo y/o pasivos.

 Favorecer un entorno favorable para prevenir lesiones traumáticas y favorecer la máxima libertad de movimientos.  Se proporcionaran sistemas de ayuda para la movilización.  Si es posible. a deambular y/o permanecer sentado.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XIII  Ayudar a realizar cambios posturales frecuentes o estimular a su realización. Definición: desajuste en la forma en que alguien percibe su imagen corporal. ayudarle a levantarse.  Si lleva insertados tubos. TRASTORNO DE LA IMAGEN CORPORAL Patrón: Autopercepción/autoconcepto. tanto tiempo como tolere. Características definitorias:  Pérdida de una parte corporal.  Dejar al alcance los objetos que pueda necesitar. 396 . 11. sondas o drenajes fijarlos de modo que no interfieran con los movimientos.

 Sentimientos negativos sobre el cuerpo. Culturales. Espirituales.  Subjetivas.  Verbalización de cambios en el estilo de vida. Actividades:  Ayudar a identificar las repercusiones del cambio sobre las actividades diarias. Factores relacionados: Biofísicos. Psicosociales. ni tocar una parte corporal. Cognitivos/perceptivos.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XIII  No mirar.  La familia identificara y pondrá en marcha estrategias de ayuda que faciliten la adaptación al cambio.  Temor al rechazo o a la reacción de otros. 397 . NOC  La persona expresara una percepción realista de su imagen corporal.

 Adaptación del medio ambiente terapéutico a las necesidades existentes. aceptación y adaptación. el grado de ayuda requerido.  Educación sanitaria.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XIII  Si hay limitaciones.  En la fase de toma de conciencia. CONOCIMIENTO DEFICIENTE Patrón: Cognitivo/perceptivo.  Animar a mirar y tocar la parte corporal afectada. orientar los cuidados a aspectos emocionales y facilitar la adquisición de habilidades. Definición: ausencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con el tema específico.  Se fomentará la participación en la planificación y desempeño de las actividades cotidianas. 12. Características definitorias: 398 . se orientaran los cuidados principalmente a actividades de suplencia/ayuda. determinar su alcance.  En la fase de shock y negación.

Factores relacionados: Falta de memoria. Limitación cognitiva.  Comportamientos inapropiados.  Seguimiento inexacto de las instrucciones. 399 necesidades de . Actividades:  Se establecerán conjuntamente las aprendizaje. Mala interpretación de la información. NOC  La persona adquirirá los conocimientos y/o habilidades necesarias para manejar su situación de salud.  Expresara su deseo de adquirir los conocimientos y habilidades para manejar sus cuidados de salud.  Demostrara su comprensión de la información recibida. Falta de interés en el aprendizaje.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XIII  Verbalización del problema.  Adquirirá/aumentará su capacidad para realizar las técnicas/habilidades requeridas. Falta de exposición.

sesiones cortas. 13. 400 . evitar el exceso de información.  Se utilizaran métodos y medios de enseñanza atractivos. escritos.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XIII  Se fijaran las prioridades y objetivos de aprendizaje.  Se reconocerán y reforzaran los logros alcanzados. Definición: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular.  Se elegirán los métodos de enseñanza.DOLOR AGUDO/CRONICO Patrón: Cognitivo /perceptivo. dibujos.  Proporcionar material permanente.  Se permitirá y fomentará la formulación de preguntas y la expresión de las dudas.  Se favorecerá el aprendizaje mediante un entorno tranquilo y sin interrupciones. dar los conocimientos de forma gradual. retroalimentación frecuente. cintas grabadas de los principales puntos a recordar a fin de poder consultarlos en caso de duda.  Respetar el ritmo de aprendizaje de la persona y la familia.

 Demostrará competencia en la aplicación de técnicas no farmacológicas para el control del dolor.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XIII Características definitorias:  Comunicación oral. Actividades: 401 .  La persona identificara la causa del dolor y los factores agravantes de este.  Mascara facial.  Expresará su deseo de participar en el plan de cuidados.  Postura antiálgica.  Conducta de protección y defensa.  Alteración del sueño. Factores relacionados: Agentes lesivos. NOC  La persona expresara de forma verbal o codificada la disminución o desaparición del dolor.

gemidos.  Se determinará un sistema de medición de la intensidad del dolor. Se permitirá la expresión del dolor. retraimiento…  Se valorará la respuesta a la medicación: administrar la analgesia antes de que aparezca el dolor o se haga intenso.  No se emplearan placebos. para combatir el dolor y mejorar la respuesta ante este. calor. defensa. masajes…  Nunca se dudará de la existencia del dolor. además de la medicación. técnicas de relajación. aplicación terapéutica de frío.  Si el enfermo no sabe o no puede comunicarse.  Educación sanitaria: se explicará la diferencia entre analgésicos narcóticos y no narcóticos. 402 . determinar la forma de expresar su dolor: agitación.  Establecer estrategias para minimizar las interferencias del dolor en la vida diaria  Emplear mediadas.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XIII  Conocer el uso correcto de analgésicos. signos y síntomas de los efectos secundarios de los analgésicos.

individualizados y cubriendo todas las necesidades del paciente. por ello. profesional y de conocimiento en la práctica enfermera. es el método científico que aplicamos en la práctica diaria enfermera. la familia y la comunidad. tenemos que considerar una serie de reglas: - Objetividad. los profesionales. que permite prestar unos cuidados de calidad . Unidad XIII REGISTRO DE LA ACTIVIDAD Los registros de enfermería forman parte del trabajo que desarrolla la enfermería en su labor asistencial de atención a las necesidades de la población. Como hemos indicado en la primera parte de este tema. y relevancia. Para realizar de forma correcta los registros de enfermería. - Previsión y exactitud. 403 . - Legilibilidad y claridad. así como las repercusiones que tiene el no hacerlo. así como conocer la adecuada forma de realizar los mismos. el Proceso de Atención de Enfermería (PAE).Actualización en Cuidados en las heridas crónicas 4. a nivel legal. debemos ser conscientes de su importancia.

facilita la investigación y supone una mejora en la calidad asistencial. 404 . que ofrece sin duda la posibilidad de trabajar de forma clara y ordenada. Figura 1: Pantalla de creación del episodio de úlcera por decúbito. conocido como OMI-AP.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XIII En nuestra Provincia utilizamos el sistema informático. favoreciendo el control de actividad.

(Figura 1) A continuación se despliega el protocolo de curas. (Figuras 2 y 3. donde debemos rellenar los distintos apartados que nos aparecen en las distintas visitas que realizamos al paciente e incluso podemos exportar imágenes que hayamos tomado de la evolución de sus heridas.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XIII En los registros para las heridas crónicas y agudas.) 405 . lo realizamos en forma de episodios del paciente.

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Figura 2: Pantalla del protocolo de curas 406 Unidad XIII .

Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XIII Figura 3: Pantalla donde visualizamos las fotos de la evolución de la herida. 407 .

Los diagnósticos reducen la variabilidad clínica en el manejo de las heridas crónicas. 2. PUNTOS DE INTERÉS 1. Los registros de enfermería es la herramienta con la que cuenta enfermería para poder seguir la evolución de las heridas crónicas. 408 . 3.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XIII 5. El uso de los diagnósticos de enfermería. es una herramienta útil para el desarrollo de nuestra profesión.

Iyer. Página electrónica: http://www. Diagnósticos de Enfermería. Taxonomía en diagnósticos de enfermería. Valentin L. W. BIBLIOGRAFIA 1.(1992). Ugalde M. Ackley B. 4. 7ª edición. Trece reglas para realizar unos registros que le protejan legalmente. Nursing. Navío AM. Ed MASSON. Rigor A. Asociación española de Nomenclatura.taxonomiaenfermera. 6. 10 (3): 40-44. Nure investigación:28:Mayo-Junio 2007 409 .Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Unidad XIII 6. Normas básicas para la elaboración de los registros de enfermería. Madrid 2007 5. Ladwig G. Barcelona 1995 2. P. Manual de diagnósticos de enfermería. García S. AENTDE. Taxonomía NANDA.com 3.

ÚLCERA POR PRESIÓN. 2.Documento Ejemplos Curas de Heridas Crónicas 1. QUISTE PILONIDAL. 3. ÚLCERA VENOSA. .

piel perilesional normal. No presenta dolor. Exudado abundante seroso. Fondo de la herida con esfacelos y tejido de granulación.  Apósito hiropolimérico secundario. Presenta herida de 5x3 cm con bordes definidos. ovalada. Intervenido el dÍa 15/05/12.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas 1. QUISTE PILONIDAL Paciente de 18 años que presenta quiste pilonidal. No signos de infección. Tratamiento:  Lavado con SF 9cc + 1cc de clorhexidrina 2%.  Curas según exudado c/24 h.  Aquacel en el interior. 411 Ejemplos .

412 . la herida está epitelizada a los 2 meses y medio.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Ejemplos Al mes: Se continúa con igual tratamiento y las curas se realizan c/48 h.

ÚLCERA POR PRESIÓN Mujer De 72 años. Valoración de la lesión:  UPP de grado III.  Piel perilesional deteriorada. debida al tiempo que pasa en la misma posición en la cama.  Lecho de la lesión con tejido necrótico y esfacelado. encamada y con UPP de varios meses de evolución en zona isquiática izquierda.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Ejemplos 2.  Tamaño 4x3 cm.  Ligero exudado sanguinolento.  Signos de infección. 413 .

 Colchón de presión alternante  Suplementos protéicos e hidratación adecuada. seguimos realizando 414 .  Protección de la piel con AGHO (Acidos grasos hiperoxigenados) Tratamiento: Comenzamos el tratamiento con hidrogel y apósito de hidrofibra con plata con curas c/48 horas. evitando el decúbito lateral I. La herida sigue presentando tejido esfacelado con bordes macerados e inflamados.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Ejemplos Medidas locales:  Cambios posturales cada 2 horas.

Para favorecer el tejido de granulación y la epitelización. Seguimos con la pauta de curas c/48 horas y las demás medidas locales.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Ejemplos desbridamiento cortante y enzimático para eliminar este tejido. hasta que logramos el cierre de la misma. 415 . Los esfacelos van disminuyendo progresivamente apareciendo islotes de tejido de granulación. añadimos a la pauta de curas catrix®(colageno) y Jaloplast®(Acido hialurónico) y como apósito secundario un hidropolimérico.

 Vendaje compresivo multicapa. Se le realiza el índice tobillo-brazo (ITB) con un valor de 0. ÚLCERA VENOSA Mujer de 65 años que presenta úlcera venosa de varios meses de evolución en MID (miembro inferior derecho). El lecho de la herida contiene esfacelos y poco tejido de granulación.  Crema barrera con óxido de zinc en zona perilesional.9.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Ejemplos 3. Se observa edema en ambas extremidades inferiores.  Curas c/48 horas según exudado.  Apósito secundario hidropolimérico.  Colagenasa en el lecho úlcera para facilitar desbridamiento enzimático. 416 el . Tratamiento:  Lavado con SF. La piel perilesional está macerada.

*Anexo Glosario de términos. .

piel. cocos.Injerto tomado del cuerpo del propio paciente. músculos). clasificadas según sus propiedades de crecimiento (aeróbicas o anaeróbicas.Organismo unicelular. ASEPSIA. según su forma (bacilos. etc). 418 . su capacidad de teñirse con colorantes especiales (Gram positivas. producida en general por una infección bacteriana.. Puede formarse en distintas regiones del organismo (cerebro. Puede ocasionar fiebre. destruyendo los microbios que los causan. Existen distintos tipos de bacterias. BACTERIA. ANTISEPSIA. escalofríos.. temblores y enrojecimiento y dolor de la zona afectada.Procedimientos científicos destinados a preservar de gérmenes infecciosos el organismo.Método que consiste en combatir o prevenir los padecimientos infecciosos.Falta o supresión de toda sensación dolorosa. huesos.Colección de pus. Gram Negativas).Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Glosario GLOSARIO DE TERMINOS ABCESO. ANALGESIA.. capaz de reproducirse a sí mismo. AUTOINGERTO... sin pérdida de los restantes modos de la sensibilidad..

Inflamación de las capas superficiales de la piel. pleura. sustancias tóxicas o por una respuesta inmunológica inapropiada (alergias. que puede presentarse de formas variadas (dermatitis seborreica.).. derrame pericárdico. etc). EPIDEMIOLOGIA.Enfermedad de la piel. y es producida por la agresión directa de microorganismos . manchas o ampollas. (derrame pleural. enfermedades autoinmunes). articulaciones. derrame cerebral. ).) ECZEMA. EDEMA. DERMATITIS.. BIOPSIA..Acumulación anormal de líquido en cualquier cavidad u órgano. dermatitis por contacto. caracterizada por la aparición de lesiones generalizadas en forma de ronchas.Acumulación anormal de líquido en los espacios intercelulares de los tejidos o en distintas cavidades corporales (peritoneo. DERRAME.. 419 .. Algunas producen infecciones en el ser humano que pueden ser graves..Obtención de una muestra de tejido de un organismo vivo con fines diagnósticos... debido a una reacción por contacto local o por acción de una agresión sistémica.Tratado de las epidemias.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Glosario espiroquetas. etc.

a consecuencia de insuficiente aporte sanguíneo. ETIOLOGIA. FISIOPATOLOGIA. HIGIENE. FISTULA... que tiene por objeto el estudio de las causas de las enfermedades. FLEBITIS. FISURA.Rama de la patología que estudia las alteraciones funcionales del organismo o de alguna de sus partes. de un tejido o un órgano.Parte mortificada de la piel o de los tejidos profundos. gangrena gaseosa..Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Glosario ESFACELO.. que se forma en ciertas heridas o quemaduras.Inflamación de las venas GANGRENA..Parte de la medicina.Parte de la medicina que tiene por objeto la conservación de la salud y la prevención de enfermedades 420 .Comunicación anormal entre dos órganos o dos secciones del mismo órgano entre sí o con la superficie.Solución de continuidad de origen traumático.Necrosis (muerte de un tejido). caracterizada por un trayecto lineal. Puede agregarse dependiendo de infección sus y recibe características distintos nombres (gangrena húmeda... Posee un conducto de paredes propias.Dícese de la materia que absorbe el agua con gran facilidad. etc HIDROFILO...

(tétrada de Celso) ISQUEMIA. etc 421 . etc.. coloración rojiza y dolor. etc. MELANINA.. ocasionando fiebre.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Glosario INFECCION.Disminución transitoria o permanente del riego sanguíneo de una parte del cuerpo. a un organismo superior. tejido celular subcutáneo). y un sinnúmero de síntomas que dependen del tipo de germen y de la reacción inmunológica ante el mismo INFLAMACION. decaimiento general. en respuesta a una agresión externa. Como consecuencia de la misma. Cuando se produce a nivel de un tejido superficial (piel. puede apreciarse tumefacción. producida por una alteración normal o patológica de la arteria o arterias aferentes a ella.). virus. hongo..Enfermedad producida por la invasión de un germen (bacteria. Incluyen fenómenos vasculares como vasodilatación. los pelos. desarrollo de la respuesta inmunológica. activación del sistema de coagulación. (Que se detiene la sangre).Pigmento de color negro que existe en forma de gránulos en el protoplasma de células de los vertebrados y al cual deben su coloración especial la piel.Conjunto de procesos que se desarrollan en un tejido. edema. suelen producirse alteraciones en la estructura o funcionamiento de los tejidos comprometidos. aumento de la temperatura local..

Medida del contorno de una superficie.- Conjunto de Glosario reacciones anabólicas (biosíntesis). NECROSIS.Animal que vive a costa de otro. en personas que no tienen una actividad física que justifique este consumo...- Nombre genérico que designa los seres organizados sólo visibles al microscopio. dependiendo del estado fisiológico de la célula). acompañada por un peso excesivo. PARASITO. 422 . etc. como bacterias. PATOGENIA. Se dice principalmente hablando del tejido óseo. ORGANO.Parte de la patología. infusorios. reacciones catabólicas (degradación) y reacciones anfibólicas (que valen tanto para lo uno como para lo otro. y se produce por la ingesta desproporcionada de calorías. Esta enfermedad es cada vez más frecuente. OBESIDAD. que estudia cómo se engendran estados morbosos.- Acumulación excesiva de grasa corporal. que come al lado de. PERIMETRO. levaduras..Cualquiera de las partes del cuerpo animal o vegetal que ejercen una función.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas METABOLISMO..Mortificación o gangrena de los tejidos del organismo.. (Más allá del anabolismo y catabolismo MICROBIO.

.Perteneciente o relativo a la cirugía.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Glosario PROFILAXIS.. TEJIDO. que permite agrupar los seres vivientes de acuerdo con sus características.. organizadas en estructuras complejas para cumplir una función 423 .Sustancia albuminoidea. PUS. SINTOMA.. que constituye la parte fundamental de las capas más externas (y duras) de la epidermis de los vertebrados. TAXONOMIA.Preservación de la enfermedad..- Aplícase al síntoma cuya naturaleza es eminentemente corpórea o material. graves. SEPSIS-SEPTICEMIA.Género de enfermedades infecciosas. SOMATICO.Ciencia de las clasificaciones utilizada en microbiología.Fenómeno revelador de una enfermedad. producidas por el paso a la sangre y su multiplicación en ella de diversos gérmenes patógenos. QUIRURGICO.. botánica y zoología. Signo que concurre con una enfermedad. para diferenciarlo del síntoma psíquico..Conjunto de células de características similares..Humor que secretan accidentalmente los tejidos inflamados y cuya índole y consistencia varían según la naturaleza de estos tejidos y de las lesiones que los afectan. Su color ordinario es amarillento o verdoso QUERATINA. muy rica en azufre.

generalmente externos. TERAPEUTICA. VITAMINA.- Sustancia. VARIZ.Dilatación anormal de una vena. en especial por los microbios. que enseña los preceptos y remedios para el tratamiento de las enfermedades.Inflamación de las venas con formación de trombos.Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Glosario determinada.. Ejemplo el tejido óseo se encuentra formado por osteocitos dispuestos en una matriz mineral para cumplir funciones de sostén. TRAUMATISMO. y que obra como veneno. generalmente de naturaleza albuminoidea. aun en pequeñísimas proporciones..Prominencia redondeada que algunos huesos largos tienen en su extremidad.- Lesión de los tejidos por agentes mecánicos.Cada una de ciertas sustancias orgánicas que existen en los alimentos y que. en cantidades pequeñísimas.Parte de la medicina.. elaborada por los seres vivos. Ese mismo tratamiento TOXINA. TROCANTER. Se usa más especialmente hablando de la protuberancia de la parte superior del fémur. TROMBOFLEBITIS.. son 424 . Pueden ser dolorosas o causar problemas estéticos cuando son superficiales como en las piernas..

XEROSIS.. 425 .Actualización en Cuidados en las heridas crónicas Glosario necesarias para el perfecto equilibrio de las diferentes funciones vitales. YODO.Metaloide de textura laminosa.. desprendiendo vapores de color azul violeta y de olor parecido al del cloro.Estado morboso caracterizado por la sequedad. de color gris negruzco y brillo metálico. que se volatiliza a una temperatura poco elevada.