Está en la página 1de 7

I REUNIN DE ACTUALIZACIN EN PARKINSON

Quetiapina y ziprasidona en el tratamiento de los trastornos


psicticos de la enfermedad de Parkinson
L.J. Lpez del Val, S. Santos
QUETIAPINE AND ZIPRASIDONE IN THE TREATMENT
OF THE PSYCHOTIC DISORDERS IN PARKINSONS DISEASE
Summary. Introduction. As neurologists we often find it necessary to use antipsychotics in our clinical practice. They are not
only used in the treatment of the behavioural disorders accompanying dementias, but also in the psychotic symptoms that
frequently appear or complicate the clinical progress of our patients suffering from Parkinson. Patients and methods. Taking
into account the numerous side effects of the typical antipsychotic drugs, we began a prospective study on the use of a new
antipsychotic agent, quetiapine, in the treatment of 134 patients with Parkinsons disease who presented signs or symptoms of
parkinsonian psychosis at some time during the course of their clinical progression; results were analysed at three and six
months. At the same time, we review the efficacy of another antipsychotic agent, ziprasidone, which from the chemical point of
view fulfils a profile that suits the needs of our patients. At the time of writing this paper we have recorded 43 cases of patients
with Parkinsons disease and concomitant parkinsonian psychoses, which responded adequately to treatment without any kind
of side effects. Results. The administration of quetiapine in doses of 25-50 mg/day brought about an important improvement in
the control over the signs of parkinsonian psychoses in our patients. The same occurred with the administration of 20-40
mg/day of ziprasidone. Both drugs were found to be extremely well tolerated and of great clinical value in the treatment of this
clinical entity. Conclusions. Both quetiapine and ziprasidone are drugs that can be of great value in the treatment of
parkinsonian psychoses. In addition to their high degree of clinical effectiveness, they also have a broad safety profile and no
side effects. [REV NEUROL 2004; 39: 661-7]
Key words. Atypical antipsychotics. Extrapiramidal symptoms. Parkinsonian psychosis. Quetiapine. Ziprasidone.

INTRODUCCIN
Una de las caractersticas de la nueva generacin de antipsicticos atpicos (AA) es su menor capacidad de inducir o agravar
sntomas extrapiramidales (SEP). Esta propiedad se relaciona
con la capacidad para bloquear los receptores D2 de la dopamina en el estriado.
Al analizar el espectro de los nuevos agentes antipsicticos,
sabemos que el perfil farmacolgico de la risperidona se aproxima
al de los neurolpticos clsicos [1], y la FDA la Direccin General
de Farmacia han informado recientemente (abril de 2003) del
aumento de la incidencia de eventos de tipo vascular cerebral en
los pacientes tratados con la misma; recomiendan que no se utilice
en trastornos de comportamiento relacionados con demencias.
La clozapina se patent en el decenio de 1960 y se utiliz
con xito en los aos 60 y 70, pero la agranulocitosis observada en el 2% de los pacientes oblig a su retirada del mercado
en 1975, aunque se reintrodujo en 1990 con la absoluta recomendacin de una vigilancia hematolgica. En el ao 1984 se
descubri la quetiapina, aprobada por la FDA en 1997. Apareci con un perfil clnico en el que destacaba su ausencia de
SEP. Tambin en esta poca se introdujo la olanzapina, que,
por las caractersticas de su unin a los receptores ya tiene un
perfil ms proclive a favorecer la aparicin de SEP; se sabe
que agrava las manifestaciones motoras en aproximadamente
el 50% de los pacientes con EP [2]. Y, finalmente, la ziprasidona, de reciente introduccin en el vademcum nacional, tiene

2004, REVISTA DE NEUROLOGA

un perfil terico del que caben esperar pocos SEP [3]; carece
hoy da de estudios publicados en la poblacin anciana. Todas
las caractersticas derivadas de la unin a los diferentes receptores se reflejan en la tabla I.
El control hematolgico obligado que conlleva el uso de
clozapina limita notablemente su aplicacin, a pesar de que no
agrava el parkinsonismo [4]. La quetiapina es un neurolptico
atpico, cuya capacidad para bloquear los receptores D2 es similar al de la clozapina, y, a diferencia de sta, no exige controles
hematolgicos peridicos [5].
La aparicin de trastornos psicticos asociados a la enfermedad de Parkinson (EP) es relativamente frecuente [6-9]. Ms
del 60% de los cuadros psicticos se relaciona con el uso de la
medicacin antiparkinsoniana (pacientes con dosis altas de antiparkinsonianos, largo tiempo de consumo y deterioro cognitivo); suelen requerir la reduccin de la dosis y, en ocasiones, el
ingreso en el hospital o instituciones. Las manifestaciones clnicas varan, de menor a mayor gravedad y frecuencia, e incluyen
sueos vvidos, ilusiones, alucinosis visual benigna, alucinaciones amenazantes o molestas, delirio paranoide y delirio. El desarrollo de cuadros psicticos, por tanto, tiene un impacto muy
importante sobre el tratamiento del paciente, redunda negativamente en los cuidadores y afecta tanto a la calidad de la atencin al paciente como a la eleccin del tratamiento.
Las estrategias teraputicas para el control de las alteraciones de la conducta y los sntomas psicticos asociados a la EP
han incluido la administracin de ansiolticos, antidepresivos,
antiepilpticos y antipsicticos. La gran mayora de los estudios
sobre la eficacia de los antipsicticos en el control de los sntomas neuropsiquitricos se ha realizado con neurolpticos clsicos, como el haloperidol y la tioridacina. Sin embargo, la administracin de este tipo de frmacos provoca tambin una incidencia elevada de SEP.
En la bsqueda de nuevos frmacos que no produzcan efec-

REV NEUROL 2004; 39 (7): 661-667

661

Recibido: 08.06.04. Aceptado: 20.07.04.


Unidad de Trastornos del Movimiento. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, Espaa.
Correspondencia: Dr. L.J. Lpez del Val. Unidad de Trastornos del Movimiento. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Avda. San Juan Bosco, 15. E-50009 Zaragoza. E-mail: javivineuro@telefonica.net

L.J. LPEZ DEL VAL, ET AL

tos secundarios extrapiramidales, en nuestra


Unidad de Trastornos del Movimiento iniciamos estudios prospectivos con algunos de
ellos para valorar su utilidad y los resultados
obtenidos con su utilizacin. Dedicaremos las
lneas siguientes a la revisin de dos de estos
neurolpticos atpicos en el tratamiento de las
psicosis que acompaan a la EP: la quetiapina y la ziprasidona.

Tabla I. Accin sobre los receptores


Bloqueo

D1

D2

D3

D4

H1

AcH

5-HT1

5-HT2

Clorpromacina

3+

3+

4+

4+

3+

3+

4+

++

4+

Pimozide

++

5+

4+

3+

3+

++

3+

Haloperidol

3+

5+

4+

5+

3+

Clozapina

3+

++

4+

4+

3+

3+

3+

++

4+

3+

3+

4+

4+

4+

4+

3+

++

4+

4+

++

4+

4+

3+

++

++

++

3+

3+

3+

5+

++

5+

3+

5+

4+

++

5+

Olanzapina
Quetiapina
La quetiapina tiene una mnima capacidad de Quetiapina
bloqueo sobre los receptores D2 y carece de la Ziprasidona
intensa actividad serotoninrgica para los receptores 5-HT2A de otros neurolpticos, y de la Risperidona
afinidad muscarnica M1; ello la convierte en
un frmaco idneo para pacientes con deterioro cognitivo y dficit de transmisin colinrgica [10].
Con las premisas establecidas en las lneas precedentes, nos
planteamos evaluar, en un estudio abierto y prospectivo, la eficacia de la quetiapina en el control de las manifestaciones psicticas asociadas a la EP.

PACIENTES Y MTODOS
Poblacin de pacientes
Se incluyeron pacientes, hombres y mujeres, valorados de forma consecutiva en la Unidad de Trastornos del Movimiento del Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa, de Zaragoza, que cumplan criterios diagnsticos de
EP, en quienes la enfermedad se haba complicado por psicosis relacionada
con la medicacin.
Se defini como psicosis un trastorno persistente de la percepcin, generalmente con alucinaciones visuales, con o sin autocrtica, o un trastorno del
pensamiento con sensorio claro. Para incluirse en el estudio los pacientes
deban tener una puntuacin de dos puntos o ms en cualquiera de los apartados de agitacin/agresividad, alucinaciones o ideas delirantes de la escala
NPI (del ingls, Neuropsychiatric Inventory) [11].
Se excluyeron todos los pacientes que tenan antecedentes de un trastorno del Eje I (DSM IV), como enfermedad de Alzheimer, esquizofrenia, trastorno bipolar, depresin grave o recurrente en los 12 meses previos al inicio
del estudio, as como a los que presentaban cualquier trastorno neurolgico
grave distinto de la EP que pudiera contribuir a la psicosis.
No se permiti el uso concomitante de frmacos que pudieran potenciar
las manifestaciones psicticas, como anticolinrgicos, y se plante la posibilidad de reducir la dosis, primero de agonistas y, eventualmente, de levodopa, en la medida que lo permitiera el estado motor. Asimismo, se excluyeron aquellos pacientes que haban usado frmacos antipsicticos o inhibidores de la acetilcolinesterasa.
Todos los pacientes o sus representantes autorizados firmaron un documento de consentimiento informado, tras conocer los objetivos de la nueva
medicacin y sus posibles efectos adversos. En la visita de seleccin inicial
se registr la historia clnica y se realiz una evaluacin psiquitrica, una
exploracin fsica y un electrocardiograma (ECG) para valorar el segmento QT. La exploracin fsica y el ECG se repitieron en la evaluacin final.
Se evaluaron las constantes vitales (presin arterial en decbito y en sedestacin, pulso, peso y temperatura corporal) y se realizaron pruebas clnicas
de laboratorio (bioqumica clnica, electrolitos y hematologa).
Diseo del estudio
Se realiz un estudio abierto de carcter prospectivo no comparativo, durante un perodo de seis meses. Los pacientes que cumplieron los criterios de
inclusin, y tras ser valorados de forma secuencial en la fase de seleccin
inicial, recibieron quetiapina en un intervalo de dosis flexible de 25, 50 o
75 mg/da. Independientemente de la puntuacin inicial en la escala NPI,
todos los pacientes recibieron un tratamiento uniforme con 25 mg/da (un
comprimido) en una dosis nocturna nica. Posteriormente, y segn el criterio del mdico, las dosis diarias se ajustaron con incrementos de un compri-

662

mido dentro del intervalo de dosis autorizado de 50-75 mg/da. Se permitieron incrementos de dosis cada siete das. Se poda reducir la dosis en cualquier momento, pero se indic la retirada del estudio de todo aquel paciente
que no tolerara la dosis mnima de 25 mg/da.
Evaluacin de la eficacia y seguimiento
La escala NPI evala de forma genrica la presencia de manifestaciones psiquitricas y alteraciones conductuales en pacientes con enfermedades orgnicas como la EP [11]. Un entrevistador cualificado obtiene las contestaciones
de cuidadores informados que se ocupan habitualmente del paciente, basadas
en las observaciones de la semana previa. Consta de 12 reas de comportamiento: ideas delirantes, alucinaciones, agitacin/agresividad, depresin, ansiedad, euforia, apata, desinhibicin, irritabilidad, comportamiento motor
aberrante, alteraciones nocturnas y trastornos alimentarios. La puntuacin de
cada apartado oscila entre 0 y 3 (0: ausente; 3: gran trastorno para el paciente
y dificultad de atencin para el cuidador).
Los valores basales se obtuvieron en la visita inicial. Los criterios de valoracin de eficacia, en funcin de la puntuacin obtenida en los diferentes
apartados de la escala NPI, se expresaron como la mejora adicional observada en los pacientes tras haber recibido tratamiento durante seis meses. Todos
los criterios de valoracin que se presentan aqu se definieron a priori.
El criterio de valoracin principal de la eficacia fue la variacin media,
desde el perodo basal hasta la visita final, de la puntuacin de los subapartados de la escala NPI de alucinaciones, ideas delirantes y agitacin.
El criterio de valoracin secundaria de la eficacia fue la variacin media,
desde el perodo basal hasta la evaluacin final, de la puntuacin total de
dos apartados de la escala NPI (alucinaciones e ideas delirantes) y la puntuacin de los apartados de dicha escala que analizan la presencia de desinhibicin y trastornos del sueo.
Adems, se evalu tambin la repercusin de la quetiapina en los sntomas motores de los pacientes y en la esfera mental mediante las subescalas
mental y motora de la escala UPDRS (del ingls Unified Parkinsons Disease Rating Scale), UPDRS1 y UPDRS3 respectivamente, la escala de SchwabEngland para actividades de la vida diaria y los estadios de Hoehn y Yahr,
de acuerdo con las normas establecidas [12]. Aquellos que experimentaban
oscilaciones en la respuesta se evaluaron en estado on.
El seguimiento de los pacientes se realiz a los tres y a los seis meses. Se
mantuvo estable la dosis cuya relacin beneficio/tolerancia resultaba ptima. A los seis meses se aplicaron nuevamente las escalas de medida y se dio
por concluido el perodo de observacin. La puntuacin de los distintos subapartados de la escala NPI considerados como variables principales se utiliz para clasificar a los pacientes en respondedores (reduccin del 50% o
mayor con respecto al perodo basal) o no respondedores. Del mismo modo,
se distingui entre pacientes totalmente respondedores (remisin completa
de los sntomas) y parcialmente respondedores.
Mtodos estadsticos
Las variables cualitativas se presentan con su distribucin de frecuencias. Las
variables cuantitativas se resumen con su media y desviacin estndar (DE),
junto a su intervalo de confianza al 95%. Se realiz un anlisis de la varianza

REV NEUROL 2004; 39 (7): 661-667

I REUNIN DE ACTUALIZACIN EN PARKINSON

Tabla II. Descripcin basal de la muestra.


Media (DE)

Tabla III. Evolucin de la intensidad de los sntomas psicticos.


% (n)

Sexo

Basal

3 meses

6 meses

Alucinaciones auditivas

2,14

1,97

1,89

< 0,001

Hombres

52,2 (70)

Alucinaciones visuales

2,90

1,75

1,35

< 0,001

Mujeres

47,8 (64)

Delirio

2,34

1,85

1,81

< 0,001

Desinhibicin

2,50

1,90

1,60

< 0,001

Agitacin

2,51

1,91

1,58

< 0,001

2,31

1,96

1,73

< 0,001

Edad (aos)

71,24 (7,05)

Tipo de EP
Mixto

64,2 (85)

Trastornos del sueo

Tremrico

16,4 (23)

0: ausente; 4: grave.

Rigidoacintico

19,4 (26)

Aos de evolucin de la
enfermedad de Parkinson

12,72 (5,56)

Escala Hoehn & Yahr


II

22,4 (31)

III

43,3 (58)

IV

34,3 (45)

Schwab & England

68,06 (11,87)

Tiempo de alucinaciones (meses)

10,46 (5,70)

Dosis de levodopa

766,42 ( 162,46)

Agonistas de levodopa

Resultados de eficacia

Ninguno

13,4 (18)

Pergolide

27,6 (37)

Ropinirol

20,8 (28)

Pramipexole

38,2 (51)

Otros antiparkinsonianos
Ninguno
Amantadine

69,4 (93)
5,9 (8)

IMAO

16,4 (22)

ICOMT

35,1 (47)

de medidas repetidas (MANOVA) para evaluar la diferencia de la media de la


situacin basal y las mediciones posteriores al inicio del tratamiento (intrasujeto), en las variables continuas y un factor entre grupos al comparar categoras.
En las variables cualitativas se contrast con el test de McNemar para
datos apareados. Para evaluar las diferencias entre las variables cualitativas
basales y las caractersticas clnicas de los pacientes se utiliz el test de 2 o
la prueba exacta de Fisher, en el caso de que ms de un 25% de los esperados fueran menores de cinco. En el caso de las variables ordinales se contrast la hiptesis de tendencia ordinal de proporciones. En todos los casos
se comprob la distribucin de la variable frente a los modelos tericos y se
contrast la hiptesis de la homogeneidad de las varianzas. En todos los
contrastes de hiptesis se rechaz la hiptesis nula con un error de tipo I o
error menor a 0,05. El paquete estadstico utilizado para el anlisis fue el
SPSS para Windows, versin 11.0.
RESULTADOS
Caractersticas y distribucin de los pacientes
Se incluyeron un total de 134 pacientes en el estudio (n = 67) (64 mujeres y

REV NEUROL 2004; 39 (7): 661-667

70 hombres), con una edad media de 71,24 aos (DE: 7,05). El tiempo
medio transcurrido desde el inicio del primer sntoma definitorio de la EP
hasta el comienzo del estudio era de 12,72 aos (DE: 5,56). Los datos
demogrficos de los pacientes incluidos se reflejan en la tabla II.
Todos los pacientes recibieron inicialmente una dosis nocturna de 25 mg
de quetiapina para garantizar la uniformidad del tratamiento en la visita inicial. La dosis media final fue de 46,64 mg/da. Los pacientes se encontraban
en un estadio de Hoehn y Yahr medio de III, en fase de respuesta ptima a la
medicacin antiparkinsoniana. No se incluy ningn paciente con un estadio I de Hoehn y Yahr.
El tiempo medio transcurrido desde el inicio de la enfermedad fue de 12,72
aos (DE: 5,56), y el tiempo medio de la evolucin de los sntomas psicticos
fue de 10,46 meses (DE: 5,70). Destaca un claro predominio de la forma mixta de la EP (64,2%) frente a la tremrica (16,4%) y la rigidoacintica (19,4%).

De forma global, podemos decir que entre los diferentes sntomas referidos
el delirio descendi desde el 35,8% de los pacientes al inicio del tratamiento hasta el 11,9% al final del seguimiento (p < 0,001), las alucinaciones
auditivas del 14,9 al 0% (p < 0,001), las visuales del 91 al 34,3% (p < 0,001)
y la agitacin del 56,7 al 9% (p < 0,001). La mejora de los pacientes tambin se reflej en la variacin de sus puntuaciones medias en los apartados
de trastornos del sueo y desinhibicin (variables secundarias de eficacia):
la desinhibicin disminuy del 73,1 al 13,4% (p < 0,001) y los trastornos
del sueo del 52,2 al 22,4% (p < 0,001).
En la tabla III se detallan las puntuaciones obtenidas en los diferentes
subapartados de la NPI considerados como variables primarias de eficacia,
as como las puntuaciones correspondientes a los subapartados de trastornos del sueo y desinhibicin (variables secundarias) en la visita basal, a los
tres meses y en la ltima evaluacin a los seis meses. La evolucin de los
sntomas psicticos segn las caractersticas y el porcentaje de mejora se
refleja en la tabla IV. Se recoge, por ejemplo, que las alucinaciones auditivas mejoraron en 110 de nuestros pacientes (103 ausentes y siete leves); las
alucinaciones visuales mejoraron en 91 casos (52 ausentes y 39 leves), y
permanecieron con alucinaciones moderadas 43 pacientes.
La evolucin de los sntomas psicticos segn las caractersticas basales
(variables continuas) se recoge en la tabla V, y de forma semejante ocurre con
el resto de los sntomas referidos (alucinaciones, delirio y otros Figs. 1 y 2).
Durante los seis meses del estudio, la quetiapina redujo la intensidad de
las alteraciones de la conducta y de los sntomas psicticos de los pacientes,
as como la puntuacin media total de los apartados considerados como
variables principales de eficacia (alucinaciones, ideas delirantes y agitacin). Consecuentemente, tambin se redujo de forma significativa la puntuacin en la subescala mental de la UPDRS (UPDRS1). No se encontr una
repercusin funcional ni empeoramiento en la subescala motora de la citada
UPDRS (UPDRS3 Figs. 3 y 4).
En general, en el anlisis por subgrupos no se observaron diferencias significativas en ninguna de las puntuaciones de eficacia en funcin de la edad,
el sexo, los aos de evolucin de la enfermedad o el tipo de EP (mixto, tremrico, rigidoacintico). S se encontraron diferencias significativas en funcin del estadio de Hoehn y Yahr del paciente, el tipo de agonista dopaminrgico utilizado y la puntuacin en la escala Schawb-England.

663

L.J. LPEZ DEL VAL, ET AL

Tabla IV. Evolucin de los sntomas psicticos segn las caractersticas


basales (variables cualitativas).
% (n) de mejora total
Sexo

0,39

Hombres

52,2 (70)

Mujeres

47,8 (64)

Tipo de EP

0,22

Mixto

64,2 (85)

Tremrico

16,4 (23)

Rigidoacintico

19,4 (26)

Escala Hoehn & Yahr


26,1 (35)

III

42,5 (57)

IV

31,3 (42)

Alucinaciones auditivas

Leves
Moderadas

0,094
76,8 (103)
5,2 (7)
10,4 (14)

Alucinaciones visuales

0,006

Ausentes

38,8 (52)

Leves

29,1 (39)

Moderadas

32,1 (43)

Delirio
Ausente

Figura 1. Alucinaciones y delirio: porcentaje de mejora a lo largo del seguimiento.


0,01

II

Ausentes

Figura 2. Evolucin de la intensidad de los sntomas (0: ausente; 4: grave); p < 0,001.
0,013

63,4 (85)

Leve

9,7 (13)

Moderado

15,6 (21)

Grave

11,1 (15)

Alucinaciones + delirio

< 0,001

Moderados

75,3 (101)

Graves

24,6 (33)
Figura 3. Evolucin del UPDRS1. Media (DE); p < 0,001.

Trastorno del sueo

0,027

Ausente

48,5 (65)

Leve

38,0 (51)

Moderado

13,4 (18)

Agonistas levodopa

< 0,001

Ninguno

11,1 (15)

Pergolide

28,3 (38)

Ropirinol

21,6 (29)

Pramipexole

38,8 (52)

664

Figura 4. Evolucin del UPDRS3. Media (DE).

REV NEUROL 2004; 39 (7): 661-667

I REUNIN DE ACTUALIZACIN EN PARKINSON

La quetiapina no empeor los sntomas motores de la EP, sino que, sorMejora


p
prendentemente, se observ una mejora significativa a corto plazo del rendiNula
Parcial
Total
miento motor. En la demencia con cuerEdad
71,63 (7,21)
73,54 (6,28)
69,33 (7,22)
0,072
pos de Lewy, Parsa [15] comunic que
la quetiapina mejoraba los sntomas
Aos de evolucin
13 (2,73)
13,96 (5,6)
11,67 (5,94)
0,291
psiquitricos sin empeorar la confusin
Schwab & England
65 (12,54)
62,88 (12,34)
72,88 (9,44)
0,003
ni los sntomas motores. Varias observaciones en series pequeas corroboran
Tiempo de alucinaciones
12,38 (5,8)
10,65 (4,43)
9,85 (6,56)
0,526
la eficacia de este frmaco como anti(meses)
psictico en pacientes con EP [16-18] y
Dosis de levodopa
718,75 (113,19)
807,69 (183,14)
745,45 (151,74)
0,235
la baja proporcin de stos en los que
se agravan las manifestaciones motoUPDRS1
9,25 (0,46)
8,12 (1,31)
6,64 (1,54)
0,000
ras. Un aspecto de importancia prctica
UPDRS3
31,75 (7,50)
33,65 (5,66)
30,06 (4,33)
0,041
an sin determinar es definir la dosis ptima de quetiapina en esta indicacin.
En el presente estudio no se identificaron indicios de SEP
Resultados de seguridad
mediante las valoraciones objetivas (subescala motora de la
El tratamiento con quetiapina fue bien tolerado, ya que los SEP experimenUPDRS). Probablemente, ste es uno de los puntos fuertes de
tados por los pacientes fueron escasos o nulos. En la evaluacin final a los
los AA frente a los antipsicticos clsicos, que en ocasiones se
seis meses ningn paciente experiment un incremento significativo de su
asocian a tasas de incidencia de SEP del 60% [19], aunque en
incapacidad motora basal. La variacin en la puntuacin media de las
algunos estudios abiertos con risperidona tambin se han regissubescalas mental y motora de la escala UPDRS se presenta en las figuras 1
trado tasas de SEP que oscilan entre el 50 y el 53% [20,21].
y 2, respectivamente. No se observ ninguna variacin significativa en la
Dosis medias de 40 mg/da de quetiapina usadas por otros autopuntuacin total de la subescala UPDRS3 con respecto al perodo basal, lo
que indica que el aumento de la incidencia de sntomas parkinsonianos fue
res [16] indujeron en algunos casos hipotensin ortosttica,
mnimo. S se registraron variaciones significativas en la puntuacin media
nuseas y cefalea y, adems, agravaron los sntomas de la enfertotal de la UPDRS1, hallazgo congruente con lo obtenido en el anlisis de la
medad en un 18% de los pacientes. Estos efectos indeseables no
variacin de las variables primarias y secundarias de eficacia.
fueron observados por nosotros. En nuestra serie, por tanto, no
No se registraron acontecimientos adversos ni cambios significativos en
se registraron variaciones significativas en las constantes vitales
las constantes vitales ni en los parmetros cardiovasculares. Ningn pacienni signos de hipotensin ortosttica. Esto contrasta con lo recote se retir del estudio por intolerancia al tratamiento.
gido en los estudios con antipsicticos clsicos [22-25].
Como en cualquier ensayo abierto, este estudio no est
DISCUSIN
exento de limitaciones. La ausencia de un brazo paralelo, bien
Los resultados de este estudio indican que la quetiapina, admi- con placebo, bien con otro principio activo, y el probable uso
nistrada durante un perodo de seis meses, mejora el control de no restringido de benzodiacepinas dificultan la valoracin glolas alteraciones del comportamiento y de los sntomas psicti- bal del efecto aislado de la quetiapina. Adems, en el estudio se
cos en pacientes con la EP. Tal y como indica el criterio de valo- utilizaron dosis flexibles del frmaco y se contempl la posibiracin principal de eficacia, consistente en la variacin de las lidad de incrementarla semanalmente, por lo que no se pudo
puntuaciones individuales de los apartados de agitacin/agresi- obtener ninguna indicacin de la relacin entre la dosis y la
vidad, alucinaciones e ideas delirantes, dichos sntomas se redu- respuesta. Por otro lado, el objetivo del estudio era comprobar
jeron de forma significativa en todos los tems explorados. Se la eficacia de la quetiapina en una poblacin bien definida de
observaron tambin reducciones significativas en la puntuacin pacientes, no analizar la curva de dosis y efecto.
global de alucinaciones e ideas delirantes, as como en el aparEn resumen, el estudio demuestra la eficacia y la seguridad
tado de trastornos del sueo y desinhibicin. Consecuentemen- de la quetiapina en la dosis nocturna inicial de 25 mg/da en el
te, dicha mejora tambin se objetiv en la subescala mental de control de las manifestaciones psicticas asociadas a la EP
la UPDRS (UPDRS1).
[26,27]. Dicha eficacia cubre todo el espectro de los sntomas
Tariot et al [13] realizaron un ensayo multicntrico y abierto, psicticos (agitacin/agresividad, alucinaciones visuales y
de 52 semanas de duracin, en 184 pacientes ancianos con una auditivas, ideas delirantes y desinhibicin) con una mejora aaedad media de 76,1 aos, para evaluar la seguridad y la eficacia dida en el control de los trastornos del sueo.
del uso a largo plazo de la quetiapina en la poblacin de anciaLa quetiapina mejora significativamente los trastornos del
nos. El estudio concluy que la quetiapina (dosis total media de pensamiento (delirio y/o alucinaciones) y disminuye la presen137,5 mg) era segura y eficaz en el tratamiento a largo plazo de cia de confusin, agitacin y trastornos del sueo en los pacienla psicosis debida a varias causas en poblaciones de ancianos.
tes con EP tratados con levodopa.
Juncos et al [14] realizaron un estudio abierto sobre el uso
Las variables asociadas con la mejora de los trastornos del
de la quetiapina en 40 pacientes (promedio de edad, 72,6 aos) pensamiento han sido el grado de EP, las subescalas mental y
con psicosis asociada a EP. Estos pacientes formaban parte de motora de la UPDRS y la intensidad de las alucinaciones visuaun ensayo ms extenso (n = 184) de un ao de duracin [13]. A les y el delirio.
estos pacientes se les someti a seguimiento durante un mximo
de un ao con una dosis media de 75 mg/da y la quetiapina fue Ziprasidona
eficaz para mejorar sus sntomas psicticos.
Se trata de un nuevo antipsictico que aporta una gran especifiTabla V. Evolucin de los sntomas psicticos segn las caractersticas basales (variables continuas).

REV NEUROL 2004; 39 (7): 661-667

665

L.J. LPEZ DEL VAL, ET AL

cidad de accin sobre los diferentes receptores cerebrales (Tabla I), con una respuesta ms eficaz en los sntomas conductuales y menos SEP. Se ha demostrado su eficacia en el tratamiento de los sntomas positivos, negativos, afectivos y cognitivos, y
en la gravedad de la esquizofrenia de forma global, en comparacin con un placebo, con haloperidol y/o con otros antipsicticos [28-30], as como una menor incidencia de SEP en comparacin con otros antisicticos [31] y de menos alteraciones del
movimiento que la risperidona [32].

Nuestra experiencia en el momento de redactar este trabajo,


se limita a 43 enfermos a los que se les ha administrado una
dosis entre 20 y 40 mg/da de ziprasidona, en los que ha controlado adecuadamente los episodios alucinatorios y los delirios
acompaantes de las psicosis parkinsonianas que presentaban.
No se han referido efectos secundarios en ninguno de nuestros enfermos, y nuestro prximo objetivo se encaminar a ampliar la serie de pacientes y presentar los resultados en prximas
reuniones cientficas.

BIBLIOGRAFA
1. Factor SA, Molho ES, Friedman JH. Risperidone in Parkinsons disease. Mov Disord 2001; 17: 221-5.
2. Gimnez-Roldn S, Mateo D, Navarro E, Gins MM. Efficacy and
safety of clozapine and olanzapine: an open-label study comparing two
groups of Parkinsons disease patients with dopaminergic-induced psychosis. Parkinsonism Rel Disord 2001; 7: 121-7.
3. Ros-Montalbn S, Arranz-Estvez FJ, Domnech-Bisn JR. Ziprasidona: eficacia clnica. Actas Esp Psiquiatr 2002; 30: 10-22.
4. Editorial. Clozapine. Lancet 1989; 2: 1430-2.
5. Tarsy D, Baldessarini RJ, Tarazi FL. Effects of newer antipsychotics
on extrapyramidal function. CNS Drugs 2002; 12: 23-45.
6. Poewe W. Psychosis in Parkinsons disease. Mov Disord 2003; 18
(Suppl 6): S80-7.
7. Lishman WA. Organic psychiatry. The psychological consequences of
cerebral disorder. Oxford: Blackwell Science; 1998.
8. Factor SA, Molgo ES, Podskalny GD, Brown D. Parkinsons disease:
drug-induced psychiatric states. Adv Neurol 1995; 65: 115-38.
9. Snchez-Ramos JR, Ortoll R, Paulson GW. Visual hallucinations associated with Parkinson disease. Arch Neurol 1996; 53: 1265-8.
10. Byerly MJ, Weber MT, Brooks DL, Snow LR, Worley MA, Lescouflair
E. Antipsychotic medications and the elderly: effects on cognition and
implications for use. Drugs Aging 2001: 18: 45-61.
11. Rabey JM, Bass H, Bonuccelli U, Brooks D, Klotz P, Korczyn AD, et
al. Evaluation of the Short Parkinsons Evaluation Scale: a new friendly scale for the evaluation of Parkinsons disease in clinical drug trials.
Clin Neuropharmacol 1997; 20: 322-37.
12. Cummings JL, Mega M, Gray K, Rosenberg-Thompson S, Carusi
DA, Gorbein J. The Neuropsychiatric Inventory: comprehensive
assessment of psychopathology in dementia. Neurology 1994; 44:
2308-14.
13. Tariot PN, Salzman C, Yeung PP, Pultz J, Rak IW. Long term use of
quetiapine in elderly patients with psychotic disorders. Clin Ther 2000;
22: 1068-84.
14. Juncos J, Yeung P, Sweitzer D, Arvanitis L, Nemeroff C. Quetiapine
improves psychotic symptoms associated with Parkinsons disease.
Schizophrenia Res 1999; 36: 283.
15. Tariot PN, Ismail MS. Use of quetiapine in elderly patients. J Clin Psychiatry 2002; 63 (Suppl 13): 21-6.
16. Fernndez HH, Friedman JH, Jacques C, Rosenfeld M. Quetiapine for
the treatment of drug-induced psychosis in Parkinsons disease. Mov
Disord 1999; 14: 484-7.
17. Fernndez HH. Quetiapine for L-dopa-induced psychosis in Parkinsons disease. Neurology 2000; 55: 899.
18. Wainer WJ, Minagas A, Shulman LM. Quetiapine for L-dopa-induced
psychosis in Parkinsons disease. Neurology 2000; 54: 1538.

19. Devanand DP, Marder K, Michaels KS, Sackeim HA, Bell K, Sullivan
MA, et al. A randomized, placebo-controlled dose-comparison trial of
haloperidol for psychosis and disruptive behaviours in Alzheimers
disease. Am J Psychiatry 1998; 155: 1512-20.
20. Herrmann N, Rivard MF, Flynn M, Ward C, Rabheru K, Campbell B.
Risperidone for the treatment of behavioral disturbances in dementia: a
case series. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1998; 10: 220-3.
21. Lavretsky H, Sultzer D. A structured trial of risperidone for the treatment of agitation in dementia. Am J Geriatr Psychiatry 1998; 6: 127-35.
22. Lawrence KR, Nasraway SA. Conduction disturbances associated with
administration of butyrophenone antipsychotics in the critically ill: a
review of the literature. Pharmacotherapy 1997; 17: 531-7.
23. Drici MD, Wang WX, Liu XK, Woosley RL, Flockhart DA. Prolongation of QT interval in isolated feline hearts by antipsychotic drugs. J
Clin Psychopharmacol 1998; 18: 477-81.
24. Reilly JG, Ayis SA, Ferrier IN, Jones SJ, Thomas SH. QTc-interval
abnormalities and psychotropic drug therapy in psychiatric patients.
Lancet 2000; 355: 1048-52.
25. Welch R, Chue P. Antipsychotic agents and QT changes. J Psychiatry
Neurosci 2000; 25: 154-60.
26. Lpez del Val LJ, Santos S, Casadevall T. Quetiapine in the treatment
of drug induced psychosis in patients with Parkinsons disease. Mov
Disord 2002; 17 (Suppl 5): S85.
27. Lpez del Val LJ, Santos-Lasaosa S, Casadevall-Codina T. Quetiapina
y enfermedad de Parkinson: efectos sobre los trastornos psiquitricos.
Neurologa 2002; 17: 537-8.
28. Psychopharmacological Drugs Advisory Comit (PDAC). FDA Background Document on Zeldox (PDAC0700.M01). Rockville, MD: Food
and Drugs Administration; 2000.
29. Daniel DG, Zimbroff DL, Potkin SG, Reeves KR, Harrigan EP, Lakshminarayanan M. Ziprasidone 80 mg/day and 160 mg/day in the
acute exacerbation of schizophrenia and schizoaffective disorder: a 6week placebo controlled trial. Neuropsychopharmacology 1999; 20:
491-505.
30. Simpson G, Potkin S, Leiden P. Benefits of Ziprasidone in stable outpatients with schizophrenia switched from conventional antipsychotics, olanzapine or risperidone. London: 13th European Congress of
Neuropsychopharmacology; 1999.
31. Hirsch S, Kissling W, Baml J, Power A, OConnor RJ. A 28 week
comparison of ziprasidone and Haloperidol in out patients with stable
schizophrenia. J Clin Psychiatry 2002; 63: 516-23.
32. Addington D, Pantelis C, Dineen M, Bemattia I, Romano SJ. Ziprasidone versus risperidone in schizophrenia: 52 weeks of comparative
data. San Francisco: 156th American Psychiatric Association (APA)
2003 Annual Meeting: New Research Abstracts; 2003.

QUETIAPINA Y ZIPRASIDONA EN EL TRATAMIENTO


DE LOS TRASTORNOS PSICTICOS DE LA ENFERMEDAD
DE PARKINSON
Resumen. Introduccin. La utilizacin de antipsicticos es una necesidad, muchas veces frecuente, en nuestra prctica clnica como
neurlogos. No slo en el tratamiento de los trastornos del comportamiento que acompaan a las demencias, sino tambin en los cuadros psicticos que en numerosas ocasiones se presentan en nuestros enfermos parkinsonianos o complican su evolucin. Pacientes y
mtodos. Tras valorar los numerosos efectos secundarios de los
antipsicticos tpicos, se inici un estudio prospectivo con un nuevo
antipsictico, la quetiapina, en el tratamiento de 134 pacientes con

QUETIAPINA E ZIPRASIDONA NO TRATAMENTO


DAS PERTURBAES PSICTICAS DA DOENA
DE PARKINSON
Resumo. Introduo. A utilizao de antipsicticos uma necessidade, muitas vezes frequente, na nossa prtica clnica como neurologistas. No apenas no tratamento das perturbaes do comportamento que acompanham as demncias, como tambm nos quadros
psicticos que se apresentam em numerosas ocasies ou complicam a evoluo dos nossos doentes parkinsnicos. Doentes e mtodos. Avaliando os numerosos efeitos secundrios dos antipsicticos
tpicos, inicia-se um estudo prospectivo com a utilizao de um
novo antipsictico, a quetiapina, no tratamento de 134 doentes com

666

REV NEUROL 2004; 39 (7): 661-667

I REUNIN DE ACTUALIZACIN EN PARKINSON

enfermedad de Parkinson que, en el transcurso de su evolucin, presentaban signos o sntomas de psicosis parkinsoniana. Se analizan
los resultados a los tres y a los seis meses. Simultneamente, se revis la eficacia de otro antipsictico, la ziprasidona, que desde el
punto de vista qumico rene un perfil adecuado a las necesidades
de nuestros pacientes. Se recogen en el momento de redactar este
artculo 43 casos de pacientes con enfermedad de Parkinson y psicosis parkinsoniana concomitante que han respondido adecuadamente al tratamiento sin efectos secundarios de ningn tipo. Resultados. La administracin de quetiapina en dosis de 25-50 mg/da
consigui una importante mejora en el control de los signos de psicosis parkinsoniana en nuestros pacientes. Lo mismo ocurri con la
administracin de 20-40 mg/da de ziprasidona. Se comprob la excelente tolerancia y la gran utilidad clnica de ambos frmacos en
el tratamiento de dicha entidad. Conclusiones. Tanto la quetiapina
como la ziprasidona son dos frmacos que pueden ser de gran utilidad en el tratamiento de las psicosis parkinsonianas, pues a su gran
eficacia clnica aaden un amplio perfil de seguridad y una carencia de efectos secundarios. [REV NEUROL 2004; 39: 661-7]
Palabras clave. Antipsicticos atpicos. Psicosis parkinsoniana. Quetiapina. Sntomas extrapiramidales. Ziprasidona.

REV NEUROL 2004; 39 (7): 661-667

doena de Parkinson, que no decorrer da sua evoluo apresentavam sinais ou sintomas de psicose parkinsoniana, e analisam-se os
resultados aos trs e aos seis meses. Simultaneamente, reviu-se a
eficcia de outro antipsictico, a ziprasidona, que sob o ponto de
vista qumico rene um perfil adequado s necessidades dos nossos
doentes. No momento de redigir este artigo, recolhem-se 43 casos
de doentes com doena de Parkinson e psicose parkinsoniana concomitante, que responderam adequadamente ao tratamento sem
efeitos secundrios de qualquer tipo. Resultados. A administrao
de quetiapina na dose de 25-50 mg/dia, conseguiu uma importante
melhoria no controlo dos sinais de psicose parkinsoniana nos nossos doentes. O mesmo ocorreu com a administrao de 20-40 mg/dia
de ziprasidona. Comprovou-se a excelente tolerncia e grande utilidade clnica de ambos os frmacos no tratamento da referida entidade. Concluses. A quetiapina e a ziprasidona so dois frmacos
que podem ser de grande utilidade no tratamento das psicoses parkinsonianas, e grande eficcia clnica adiciona-se um amplo perfil de segurana e uma carncia de efeitos secundrios. [REV NEUROL 2004; 39: 661-7]
Palavras chave. Antipsicticos atpicos. Psicose parkinsoniana. Quetiapina. Sintomas extrapiramidais. Ziprasidona.

667

También podría gustarte