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INTRODUCCIN
Una de las caractersticas de la nueva generacin de antipsicticos atpicos (AA) es su menor capacidad de inducir o agravar
sntomas extrapiramidales (SEP). Esta propiedad se relaciona
con la capacidad para bloquear los receptores D2 de la dopamina en el estriado.
Al analizar el espectro de los nuevos agentes antipsicticos,
sabemos que el perfil farmacolgico de la risperidona se aproxima
al de los neurolpticos clsicos [1], y la FDA la Direccin General
de Farmacia han informado recientemente (abril de 2003) del
aumento de la incidencia de eventos de tipo vascular cerebral en
los pacientes tratados con la misma; recomiendan que no se utilice
en trastornos de comportamiento relacionados con demencias.
La clozapina se patent en el decenio de 1960 y se utiliz
con xito en los aos 60 y 70, pero la agranulocitosis observada en el 2% de los pacientes oblig a su retirada del mercado
en 1975, aunque se reintrodujo en 1990 con la absoluta recomendacin de una vigilancia hematolgica. En el ao 1984 se
descubri la quetiapina, aprobada por la FDA en 1997. Apareci con un perfil clnico en el que destacaba su ausencia de
SEP. Tambin en esta poca se introdujo la olanzapina, que,
por las caractersticas de su unin a los receptores ya tiene un
perfil ms proclive a favorecer la aparicin de SEP; se sabe
que agrava las manifestaciones motoras en aproximadamente
el 50% de los pacientes con EP [2]. Y, finalmente, la ziprasidona, de reciente introduccin en el vademcum nacional, tiene
un perfil terico del que caben esperar pocos SEP [3]; carece
hoy da de estudios publicados en la poblacin anciana. Todas
las caractersticas derivadas de la unin a los diferentes receptores se reflejan en la tabla I.
El control hematolgico obligado que conlleva el uso de
clozapina limita notablemente su aplicacin, a pesar de que no
agrava el parkinsonismo [4]. La quetiapina es un neurolptico
atpico, cuya capacidad para bloquear los receptores D2 es similar al de la clozapina, y, a diferencia de sta, no exige controles
hematolgicos peridicos [5].
La aparicin de trastornos psicticos asociados a la enfermedad de Parkinson (EP) es relativamente frecuente [6-9]. Ms
del 60% de los cuadros psicticos se relaciona con el uso de la
medicacin antiparkinsoniana (pacientes con dosis altas de antiparkinsonianos, largo tiempo de consumo y deterioro cognitivo); suelen requerir la reduccin de la dosis y, en ocasiones, el
ingreso en el hospital o instituciones. Las manifestaciones clnicas varan, de menor a mayor gravedad y frecuencia, e incluyen
sueos vvidos, ilusiones, alucinosis visual benigna, alucinaciones amenazantes o molestas, delirio paranoide y delirio. El desarrollo de cuadros psicticos, por tanto, tiene un impacto muy
importante sobre el tratamiento del paciente, redunda negativamente en los cuidadores y afecta tanto a la calidad de la atencin al paciente como a la eleccin del tratamiento.
Las estrategias teraputicas para el control de las alteraciones de la conducta y los sntomas psicticos asociados a la EP
han incluido la administracin de ansiolticos, antidepresivos,
antiepilpticos y antipsicticos. La gran mayora de los estudios
sobre la eficacia de los antipsicticos en el control de los sntomas neuropsiquitricos se ha realizado con neurolpticos clsicos, como el haloperidol y la tioridacina. Sin embargo, la administracin de este tipo de frmacos provoca tambin una incidencia elevada de SEP.
En la bsqueda de nuevos frmacos que no produzcan efec-
661
D1
D2
D3
D4
H1
AcH
5-HT1
5-HT2
Clorpromacina
3+
3+
4+
4+
3+
3+
4+
++
4+
Pimozide
++
5+
4+
3+
3+
++
3+
Haloperidol
3+
5+
4+
5+
3+
Clozapina
3+
++
4+
4+
3+
3+
3+
++
4+
3+
3+
4+
4+
4+
4+
3+
++
4+
4+
++
4+
4+
3+
++
++
++
3+
3+
3+
5+
++
5+
3+
5+
4+
++
5+
Olanzapina
Quetiapina
La quetiapina tiene una mnima capacidad de Quetiapina
bloqueo sobre los receptores D2 y carece de la Ziprasidona
intensa actividad serotoninrgica para los receptores 5-HT2A de otros neurolpticos, y de la Risperidona
afinidad muscarnica M1; ello la convierte en
un frmaco idneo para pacientes con deterioro cognitivo y dficit de transmisin colinrgica [10].
Con las premisas establecidas en las lneas precedentes, nos
planteamos evaluar, en un estudio abierto y prospectivo, la eficacia de la quetiapina en el control de las manifestaciones psicticas asociadas a la EP.
PACIENTES Y MTODOS
Poblacin de pacientes
Se incluyeron pacientes, hombres y mujeres, valorados de forma consecutiva en la Unidad de Trastornos del Movimiento del Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa, de Zaragoza, que cumplan criterios diagnsticos de
EP, en quienes la enfermedad se haba complicado por psicosis relacionada
con la medicacin.
Se defini como psicosis un trastorno persistente de la percepcin, generalmente con alucinaciones visuales, con o sin autocrtica, o un trastorno del
pensamiento con sensorio claro. Para incluirse en el estudio los pacientes
deban tener una puntuacin de dos puntos o ms en cualquiera de los apartados de agitacin/agresividad, alucinaciones o ideas delirantes de la escala
NPI (del ingls, Neuropsychiatric Inventory) [11].
Se excluyeron todos los pacientes que tenan antecedentes de un trastorno del Eje I (DSM IV), como enfermedad de Alzheimer, esquizofrenia, trastorno bipolar, depresin grave o recurrente en los 12 meses previos al inicio
del estudio, as como a los que presentaban cualquier trastorno neurolgico
grave distinto de la EP que pudiera contribuir a la psicosis.
No se permiti el uso concomitante de frmacos que pudieran potenciar
las manifestaciones psicticas, como anticolinrgicos, y se plante la posibilidad de reducir la dosis, primero de agonistas y, eventualmente, de levodopa, en la medida que lo permitiera el estado motor. Asimismo, se excluyeron aquellos pacientes que haban usado frmacos antipsicticos o inhibidores de la acetilcolinesterasa.
Todos los pacientes o sus representantes autorizados firmaron un documento de consentimiento informado, tras conocer los objetivos de la nueva
medicacin y sus posibles efectos adversos. En la visita de seleccin inicial
se registr la historia clnica y se realiz una evaluacin psiquitrica, una
exploracin fsica y un electrocardiograma (ECG) para valorar el segmento QT. La exploracin fsica y el ECG se repitieron en la evaluacin final.
Se evaluaron las constantes vitales (presin arterial en decbito y en sedestacin, pulso, peso y temperatura corporal) y se realizaron pruebas clnicas
de laboratorio (bioqumica clnica, electrolitos y hematologa).
Diseo del estudio
Se realiz un estudio abierto de carcter prospectivo no comparativo, durante un perodo de seis meses. Los pacientes que cumplieron los criterios de
inclusin, y tras ser valorados de forma secuencial en la fase de seleccin
inicial, recibieron quetiapina en un intervalo de dosis flexible de 25, 50 o
75 mg/da. Independientemente de la puntuacin inicial en la escala NPI,
todos los pacientes recibieron un tratamiento uniforme con 25 mg/da (un
comprimido) en una dosis nocturna nica. Posteriormente, y segn el criterio del mdico, las dosis diarias se ajustaron con incrementos de un compri-
662
mido dentro del intervalo de dosis autorizado de 50-75 mg/da. Se permitieron incrementos de dosis cada siete das. Se poda reducir la dosis en cualquier momento, pero se indic la retirada del estudio de todo aquel paciente
que no tolerara la dosis mnima de 25 mg/da.
Evaluacin de la eficacia y seguimiento
La escala NPI evala de forma genrica la presencia de manifestaciones psiquitricas y alteraciones conductuales en pacientes con enfermedades orgnicas como la EP [11]. Un entrevistador cualificado obtiene las contestaciones
de cuidadores informados que se ocupan habitualmente del paciente, basadas
en las observaciones de la semana previa. Consta de 12 reas de comportamiento: ideas delirantes, alucinaciones, agitacin/agresividad, depresin, ansiedad, euforia, apata, desinhibicin, irritabilidad, comportamiento motor
aberrante, alteraciones nocturnas y trastornos alimentarios. La puntuacin de
cada apartado oscila entre 0 y 3 (0: ausente; 3: gran trastorno para el paciente
y dificultad de atencin para el cuidador).
Los valores basales se obtuvieron en la visita inicial. Los criterios de valoracin de eficacia, en funcin de la puntuacin obtenida en los diferentes
apartados de la escala NPI, se expresaron como la mejora adicional observada en los pacientes tras haber recibido tratamiento durante seis meses. Todos
los criterios de valoracin que se presentan aqu se definieron a priori.
El criterio de valoracin principal de la eficacia fue la variacin media,
desde el perodo basal hasta la visita final, de la puntuacin de los subapartados de la escala NPI de alucinaciones, ideas delirantes y agitacin.
El criterio de valoracin secundaria de la eficacia fue la variacin media,
desde el perodo basal hasta la evaluacin final, de la puntuacin total de
dos apartados de la escala NPI (alucinaciones e ideas delirantes) y la puntuacin de los apartados de dicha escala que analizan la presencia de desinhibicin y trastornos del sueo.
Adems, se evalu tambin la repercusin de la quetiapina en los sntomas motores de los pacientes y en la esfera mental mediante las subescalas
mental y motora de la escala UPDRS (del ingls Unified Parkinsons Disease Rating Scale), UPDRS1 y UPDRS3 respectivamente, la escala de SchwabEngland para actividades de la vida diaria y los estadios de Hoehn y Yahr,
de acuerdo con las normas establecidas [12]. Aquellos que experimentaban
oscilaciones en la respuesta se evaluaron en estado on.
El seguimiento de los pacientes se realiz a los tres y a los seis meses. Se
mantuvo estable la dosis cuya relacin beneficio/tolerancia resultaba ptima. A los seis meses se aplicaron nuevamente las escalas de medida y se dio
por concluido el perodo de observacin. La puntuacin de los distintos subapartados de la escala NPI considerados como variables principales se utiliz para clasificar a los pacientes en respondedores (reduccin del 50% o
mayor con respecto al perodo basal) o no respondedores. Del mismo modo,
se distingui entre pacientes totalmente respondedores (remisin completa
de los sntomas) y parcialmente respondedores.
Mtodos estadsticos
Las variables cualitativas se presentan con su distribucin de frecuencias. Las
variables cuantitativas se resumen con su media y desviacin estndar (DE),
junto a su intervalo de confianza al 95%. Se realiz un anlisis de la varianza
Sexo
Basal
3 meses
6 meses
Alucinaciones auditivas
2,14
1,97
1,89
< 0,001
Hombres
52,2 (70)
Alucinaciones visuales
2,90
1,75
1,35
< 0,001
Mujeres
47,8 (64)
Delirio
2,34
1,85
1,81
< 0,001
Desinhibicin
2,50
1,90
1,60
< 0,001
Agitacin
2,51
1,91
1,58
< 0,001
2,31
1,96
1,73
< 0,001
Edad (aos)
71,24 (7,05)
Tipo de EP
Mixto
64,2 (85)
Tremrico
16,4 (23)
0: ausente; 4: grave.
Rigidoacintico
19,4 (26)
Aos de evolucin de la
enfermedad de Parkinson
12,72 (5,56)
22,4 (31)
III
43,3 (58)
IV
34,3 (45)
68,06 (11,87)
10,46 (5,70)
Dosis de levodopa
766,42 ( 162,46)
Agonistas de levodopa
Resultados de eficacia
Ninguno
13,4 (18)
Pergolide
27,6 (37)
Ropinirol
20,8 (28)
Pramipexole
38,2 (51)
Otros antiparkinsonianos
Ninguno
Amantadine
69,4 (93)
5,9 (8)
IMAO
16,4 (22)
ICOMT
35,1 (47)
70 hombres), con una edad media de 71,24 aos (DE: 7,05). El tiempo
medio transcurrido desde el inicio del primer sntoma definitorio de la EP
hasta el comienzo del estudio era de 12,72 aos (DE: 5,56). Los datos
demogrficos de los pacientes incluidos se reflejan en la tabla II.
Todos los pacientes recibieron inicialmente una dosis nocturna de 25 mg
de quetiapina para garantizar la uniformidad del tratamiento en la visita inicial. La dosis media final fue de 46,64 mg/da. Los pacientes se encontraban
en un estadio de Hoehn y Yahr medio de III, en fase de respuesta ptima a la
medicacin antiparkinsoniana. No se incluy ningn paciente con un estadio I de Hoehn y Yahr.
El tiempo medio transcurrido desde el inicio de la enfermedad fue de 12,72
aos (DE: 5,56), y el tiempo medio de la evolucin de los sntomas psicticos
fue de 10,46 meses (DE: 5,70). Destaca un claro predominio de la forma mixta de la EP (64,2%) frente a la tremrica (16,4%) y la rigidoacintica (19,4%).
De forma global, podemos decir que entre los diferentes sntomas referidos
el delirio descendi desde el 35,8% de los pacientes al inicio del tratamiento hasta el 11,9% al final del seguimiento (p < 0,001), las alucinaciones
auditivas del 14,9 al 0% (p < 0,001), las visuales del 91 al 34,3% (p < 0,001)
y la agitacin del 56,7 al 9% (p < 0,001). La mejora de los pacientes tambin se reflej en la variacin de sus puntuaciones medias en los apartados
de trastornos del sueo y desinhibicin (variables secundarias de eficacia):
la desinhibicin disminuy del 73,1 al 13,4% (p < 0,001) y los trastornos
del sueo del 52,2 al 22,4% (p < 0,001).
En la tabla III se detallan las puntuaciones obtenidas en los diferentes
subapartados de la NPI considerados como variables primarias de eficacia,
as como las puntuaciones correspondientes a los subapartados de trastornos del sueo y desinhibicin (variables secundarias) en la visita basal, a los
tres meses y en la ltima evaluacin a los seis meses. La evolucin de los
sntomas psicticos segn las caractersticas y el porcentaje de mejora se
refleja en la tabla IV. Se recoge, por ejemplo, que las alucinaciones auditivas mejoraron en 110 de nuestros pacientes (103 ausentes y siete leves); las
alucinaciones visuales mejoraron en 91 casos (52 ausentes y 39 leves), y
permanecieron con alucinaciones moderadas 43 pacientes.
La evolucin de los sntomas psicticos segn las caractersticas basales
(variables continuas) se recoge en la tabla V, y de forma semejante ocurre con
el resto de los sntomas referidos (alucinaciones, delirio y otros Figs. 1 y 2).
Durante los seis meses del estudio, la quetiapina redujo la intensidad de
las alteraciones de la conducta y de los sntomas psicticos de los pacientes,
as como la puntuacin media total de los apartados considerados como
variables principales de eficacia (alucinaciones, ideas delirantes y agitacin). Consecuentemente, tambin se redujo de forma significativa la puntuacin en la subescala mental de la UPDRS (UPDRS1). No se encontr una
repercusin funcional ni empeoramiento en la subescala motora de la citada
UPDRS (UPDRS3 Figs. 3 y 4).
En general, en el anlisis por subgrupos no se observaron diferencias significativas en ninguna de las puntuaciones de eficacia en funcin de la edad,
el sexo, los aos de evolucin de la enfermedad o el tipo de EP (mixto, tremrico, rigidoacintico). S se encontraron diferencias significativas en funcin del estadio de Hoehn y Yahr del paciente, el tipo de agonista dopaminrgico utilizado y la puntuacin en la escala Schawb-England.
663
0,39
Hombres
52,2 (70)
Mujeres
47,8 (64)
Tipo de EP
0,22
Mixto
64,2 (85)
Tremrico
16,4 (23)
Rigidoacintico
19,4 (26)
III
42,5 (57)
IV
31,3 (42)
Alucinaciones auditivas
Leves
Moderadas
0,094
76,8 (103)
5,2 (7)
10,4 (14)
Alucinaciones visuales
0,006
Ausentes
38,8 (52)
Leves
29,1 (39)
Moderadas
32,1 (43)
Delirio
Ausente
II
Ausentes
Figura 2. Evolucin de la intensidad de los sntomas (0: ausente; 4: grave); p < 0,001.
0,013
63,4 (85)
Leve
9,7 (13)
Moderado
15,6 (21)
Grave
11,1 (15)
Alucinaciones + delirio
< 0,001
Moderados
75,3 (101)
Graves
24,6 (33)
Figura 3. Evolucin del UPDRS1. Media (DE); p < 0,001.
0,027
Ausente
48,5 (65)
Leve
38,0 (51)
Moderado
13,4 (18)
Agonistas levodopa
< 0,001
Ninguno
11,1 (15)
Pergolide
28,3 (38)
Ropirinol
21,6 (29)
Pramipexole
38,8 (52)
664
665
cidad de accin sobre los diferentes receptores cerebrales (Tabla I), con una respuesta ms eficaz en los sntomas conductuales y menos SEP. Se ha demostrado su eficacia en el tratamiento de los sntomas positivos, negativos, afectivos y cognitivos, y
en la gravedad de la esquizofrenia de forma global, en comparacin con un placebo, con haloperidol y/o con otros antipsicticos [28-30], as como una menor incidencia de SEP en comparacin con otros antisicticos [31] y de menos alteraciones del
movimiento que la risperidona [32].
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666
enfermedad de Parkinson que, en el transcurso de su evolucin, presentaban signos o sntomas de psicosis parkinsoniana. Se analizan
los resultados a los tres y a los seis meses. Simultneamente, se revis la eficacia de otro antipsictico, la ziprasidona, que desde el
punto de vista qumico rene un perfil adecuado a las necesidades
de nuestros pacientes. Se recogen en el momento de redactar este
artculo 43 casos de pacientes con enfermedad de Parkinson y psicosis parkinsoniana concomitante que han respondido adecuadamente al tratamiento sin efectos secundarios de ningn tipo. Resultados. La administracin de quetiapina en dosis de 25-50 mg/da
consigui una importante mejora en el control de los signos de psicosis parkinsoniana en nuestros pacientes. Lo mismo ocurri con la
administracin de 20-40 mg/da de ziprasidona. Se comprob la excelente tolerancia y la gran utilidad clnica de ambos frmacos en
el tratamiento de dicha entidad. Conclusiones. Tanto la quetiapina
como la ziprasidona son dos frmacos que pueden ser de gran utilidad en el tratamiento de las psicosis parkinsonianas, pues a su gran
eficacia clnica aaden un amplio perfil de seguridad y una carencia de efectos secundarios. [REV NEUROL 2004; 39: 661-7]
Palabras clave. Antipsicticos atpicos. Psicosis parkinsoniana. Quetiapina. Sntomas extrapiramidales. Ziprasidona.
doena de Parkinson, que no decorrer da sua evoluo apresentavam sinais ou sintomas de psicose parkinsoniana, e analisam-se os
resultados aos trs e aos seis meses. Simultaneamente, reviu-se a
eficcia de outro antipsictico, a ziprasidona, que sob o ponto de
vista qumico rene um perfil adequado s necessidades dos nossos
doentes. No momento de redigir este artigo, recolhem-se 43 casos
de doentes com doena de Parkinson e psicose parkinsoniana concomitante, que responderam adequadamente ao tratamento sem
efeitos secundrios de qualquer tipo. Resultados. A administrao
de quetiapina na dose de 25-50 mg/dia, conseguiu uma importante
melhoria no controlo dos sinais de psicose parkinsoniana nos nossos doentes. O mesmo ocorreu com a administrao de 20-40 mg/dia
de ziprasidona. Comprovou-se a excelente tolerncia e grande utilidade clnica de ambos os frmacos no tratamento da referida entidade. Concluses. A quetiapina e a ziprasidona so dois frmacos
que podem ser de grande utilidade no tratamento das psicoses parkinsonianas, e grande eficcia clnica adiciona-se um amplo perfil de segurana e uma carncia de efeitos secundrios. [REV NEUROL 2004; 39: 661-7]
Palavras chave. Antipsicticos atpicos. Psicose parkinsoniana. Quetiapina. Sintomas extrapiramidais. Ziprasidona.
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